5533nr. 4 / 2010 • vol 9 Revista Românæ de Urologie

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

eeUretroplastia cu mucoasæ bucalæ în doi timpi pentruhipospadias multiplu operat øi complicat

C. Gîngu, S. Pætræøcoiu, M. Hârza, C. Chibelean, C. Surcel, D. Tica, C. Bæløanu, A. Dick, N. fiucæ*, Ileana Constantinescu**, I. Sinescu

Institutul Clinic de Uronefrologie øi Transplant Renal “Fundeni”, Bucureøti* Spitalul Clinic de Urgenflæ “Prof. Dr. Bagdasar-Arseni”, Bucureøti** Centrul de Imunogeneticæ øi Virusologie Fundeni,

Institutul Clinic Fundeni, Bucureøti

Corespondenflæ: Dr. Gîngu ConstantinCentrul de Chirurgie Urologicæ Dializæ øi Transplant Renal, Institutul Clinic Fundeni, BucureøtiØoseaua Fundeni nr. 258, sector 2, BucureøtiTel./fax: 021-300 75 70; E-mail: cgingu@gmail.com

Abstract

Introduction and Objectives. Complications after failed hypospadias surgery could be severe including anteriorurethral strictures with obstruction in urine and semen elimination, urethral fistula, urethral lithiasis, urethritis,recurrent UTI, the treatment of these cases being extremely difficult. The urethral reconstruction requires completeexcision of the scared local tissues and use of extragenital tissues for repair.Material and Methods. Between January 2003 and January 2009 we have performed 54 urethroplasties forhypospadias cripple. In 22 cases the urethral plate and local tissues were scarred, poor vascularized, infected or withhair growth and lithiasis requiring complete excision and two stage urethroplasty. All the cases had between 4-12failed operations (scrotal and prepuce flaps or Snodgrass operation). We used buccal mucosa harvested from thecheck for the first stage. After a minimum 6 months interval we performed the second stage – graft tubularization.Ventral or dorsal dartos flaps were mobilized for waterproofing the suture line.Results. The first stage complications were graft shrinkage or graft necrosis requiring partial re-grafting in 4 cases(18.2%). The second stage complications were skin necrosis with fistula and glans dehiscence in 6 cases (27.3%). Thesolving of these cases required another one, two, three or more operations. Final results after complicationmanagement were good from functional point of view, all patients voiding easily without postvoiding residual urine.The cosmetic results were good in 18 cases and satisfactory in 4 cases.Conclusions. Despite of a high rate of complications (~45%), in our experience the staged approach represents asalvage surgery with good functional and cosmetic outcome in the treatment of severe forms of hypospadiascripples. For the best results the patients must be referred to the centers experienced in urethral reconstructivesurgery.

Key words: hypospadias cripples, buccal mucosa, two stage repair

5544 Revista Românæ de Urologie nr. 4 / 2010 • vol 9

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

ee Introducere øi obiectiveHipospadiasul este o malformaflie congenitalæ ce

implicæ dezvoltarea incompletæ a uretrei având dreptconsecinflæ localizarea meatului uretral extern pe faflaventralæ a penisului, proximal de localizarea sa norma-læ. Meatul hipospad poate fi localizat oriunde între pe-rineu øi localizarea normalæ la vârful glandului penian.Proximal de gland, pe fafla ventralæ a corpului penian,tegumentul este subfliat, fin, lucios, cu aspect de mu-coasæ øi, în general, suplu, bine dezvoltat, elastic, ne-aderent øi neretractil. Aceastæ zonæ, ce se întinde de lavârful glandului pânæ la meatul hipospad, numitæ placæuretralæ, este consideratæ un vestigiu al plæcii embrio-nare omonime ræmasæ netubulizatæ. Placa uretralæ estematerialul ideal pentru reconstrucflia uretrei, deoareceaceastæ structuræ confline elementele constitutive aleuretrei naturale. Aceasta poate fi tubularizatæ într-unsingur timp: direct, printr-o incizie dorsalæ de relaxare(Snodgrass) sau augmentare dorsalæ - Snodgraft. În ca-zurile în care placa uretralæ este slab dezvoltatæ sau fi-broasæ, cauzatoare de încurbare penianæ este necesarærezecflia ei øi adaptarea unei tehnici de reconstrucflie îndoi timpi.

Obiectivele tratamentului chirurgical pot fi sinteti-zate în: redresarea penisului (corectarea curburii, de-flectarea), uretroplastia (reconstrucflia segmentului ab-sent al uretrei), meatoplastia (plastia meatului øi plasa-rea lui la vârful glandului), glanduloplastia (refacereaunui gland conic, simetric øi închis ventral), plastia pre-puflului (refacerea circularæ a prepuflului cu gland deca-lotabil), acoperirea tegumentaræ esteticæ a penisului,plastia scrotalæ (redarea aspectului normal, testicule înscrot) øi asigurarea normalitæflii funcflionale øi cosmeti-ce satisfæcætoare pentru pacient.

Complicafliile dupæ hipospadiasul multiplu operatsunt redutabile incluzând stricturi de uretræ anterioaræ,fistulæ uretralæ, litiazæ uretralæ, uretrite, infecflii urinarerecurente, tratamentul unor astfel de cazuri fiind deo-sebit de dificil. În aceste situaflii placa uretralæ practicnu existæ, flesuturile adiacente fiind de slabæ calitate,ischemice, infectate sau fibrotice.

În aceste cazuri este necesaræ excizia completæ a plæ-cii uretrale øi a flesuturilor cicatriciale øi ischemice infec-tate cu fire de pær sau calculi intrauretrali øi utilizarea deflesuturi extragenitale pentru reconstrucflia uretralæ.

Material øi metodæÎn perioada ianuarie 2003 – ianuarie 2009 am prac-

ticat 54 de uretroplastii pentru complicaflii dupæ

hipospadias multiplu operat, complicat. În 22 de cazuriplaca uretralæ øi flesuturile locale au fost cicatriciale,slab vascularizate, infectate sau au prezentat fire de pærøi litiazæ secundaræ necesitând excizia completæ a aces-tora øi reconstrucflie uretralæ în doi timpi. Toate cazurileau prezentat între 4-12 operaflii reconstructive eøuate(lambouri scrotale sau prepufliale, operaflii Snodgrass).

Am utilizat mucoasa bucalæ recoltatæ de la nivelulobrajilor pentru primul timp. Dupæ o perioadæ de mi-nim 6 luni am realizat al doilea timp operator, ce constæpractic în tubularizarea grefei. Lambourile ventrale saudorsale de tunicæ dartos au fost mobilizate pentru asecuriza øi impermeabiliza linia de suturæ.

Redæm în cele ce urmeazæ aspecte tehnice ale exci-ziei uretrale øi uretroplastiei în doi timpi cu grefæ demucoasæ bucalæ.

Timpul 1Pacientul intubat naso-traheal este aøezat pe masa

operatorie în poziflie de supinaflie sau litotomie în cazulîn care avem de-a face cu hipospadias proximal. fiesu-turile locale, cicatriciale, slab vascularizate, infectate saucare prezintæ fire de pær øi litiazæ secundaræ sunt ex-cizate complet. O erecflie artificialæ cu tourniquet la ba-za penisului øi injectare de ser fiziologic este practicatæpentru evaluarea eventualei încurbæri ventrale restante.

În cazuistica noastræ, în majoritatea cazurilor, peni-sul fusese redresat prin operaflii anterioare, în 3 cazuricu persistenfla încurbærii ventrale, redresarea fæcându-se în timpul al 2-lea prin tehnica Nesbit modificatæ.Glandul penian este apoi incizat profund, rezultând unpat de grefare format din albugineea ventralæ a corpilorcavernoøi, tunica dartos øi flesutul spongios glandular.

Am utilizat mucoasa bucalæ recoltatæ de la nivelulobrajilor pentru primul timp.

Grefa sau grefele recoltate trebuie sa aibæ atat olungime cât øi o læflime corespunzætoare astfel încât sæpermitæ tubularizarea ulterioaræ. Lungimea grefei tre-buie sæ acopere defectul uretral færæ a fi întinderea ei.Læflimea grefei trebuie sæ fie adaptatæ la calibrul uretreice dorim a fi reconstruitæ în funcflie de vârsta øi dimen-siunile penisului pacientului. Clasic, læflimea minimæeste de 2,5 cm pentru un pacient de vârstæ adultæ, ogrefæ de læflime sub 2 cm punând probleme mari în mo-mentul tubularizærii din timpul al doilea chiar la copil.

Grefele de mucoasæ bucalæ sunt plasate la nivelulcorpilor cavernoøi øi pe dartosul adiacent. Uretra proxi-malæ sænætoasæ este suturatæ la tegument creîndu-se ouretrostomie cutanatæ la diferite niveluri în funcflie delungimea defectului uretral øi prin care pacientul va

5555nr. 4 / 2010 • vol 9 Revista Românæ de Urologie

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

eeurina pânæ la timpul al doilea. Se monteazæ o sondæuretralæ Foley de calibru adecvat uretrei pacientului.Pentru a facilita priza grefei trebuie utilizate fire de fixa-re a acesteia pe patul de grefare, pe toatæ suprafafla.Pansamentul este usor compresiv øi constæ dintr-ocompresæ umedæ, rulatæ øi aplicatæ peste patul grefat,eventual solidarizatæ cu fire de marginile ariei grefate,penisul øi cateterul uretral fiind, de asemenea, solidari-zate de tegumentul regiunii hipogastrice, pentru a fa-cilita priza grefei.

Timpul 2Timpul al doilea este realizat de regulæ dupæ 6 luni,

interval necesar pentru maturarea grefelor øi a flesutu-rilor învecinate, care trebuie sæ fie suple øi bine vascula-rizate, permiflând mobilizarea marginilor øi tubulariza-rea neouretrei cu riscuri cât mai mici de ischemie. În ca-zul în care se înregistreazæ necrozæ sau retracflie impor-tantæ a grefei cu o calitate precaræ a plæcii uretrale re-construite se recurge la regrefare, astfel încât uretro-plastia se poate realiza în trei, patru sau mai mulfli timpioperatori.

În condifliile unui platou uretral de bunæ calitate, sepracticæ o incizie circumferenflialæ la marginea grefeisub forma literei ”U” de la nivelul locului uretrostomieipânæ la nivelul glandului dezvoltând douæ aripi glan-dulare. Incizia este urmatæ de mobilizarea marginilorgrefei øi flesutului de suport – dartos sau spongios glan-dular. Neouretra este tubularizatæ pe un cateter Foleysau multiperforat calibru 10-16 Ch. Sutura este inver-santæ cu material absorbabil 5x0. Se mobilizeazæ unlambou de tunicæ dartos fie de pe fafla dorsalæ a tegu-mentului penian – transpus ventral, fie de la nivel ven-tro-lateral ce este fixat astfel încât sæ acopere linia desuturæ creînd suport vascular øi mecanic cu rol în pre-venirea fistulelor. Aripile glandulare sunt suturate ven-tral obflinându-se o reconstrucflie a glandului øi unmeat uretral cu aspect vertical în vârf. Tegumentulpenian este suturat în funcflie de rezervele disponibileastfel încât sæ nu realizæm o torsiune în ax a penisului

Aspect iniflial

Uretrareconstruitæ în intervenfliileanterioare din tegumentscrotal,prezentândsupuraflie øi litiazæsecundaræ pe firele de pær

Grefæ demucoasæbucalæprelucratæ pe back table

Grefæ demucoasæ

bucalæ plasatæla nivelul

corpilorcavernoøi øi

glanduluidupæ excizia

flesuturilor deslabæ calitate

5566 Revista Românæ de Urologie nr. 4 / 2010 • vol 9

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

ee dupæ vindecare. Cateterul uretral este menflinut între14-21 de zile. Este recomandatæ inserarea unui tub decistostomie ce reprezintæ o mæsuræ de siguranflæ pen-tru drenajul eficient al urinei chiar în condifliile în care,stentarea se face cu o sondæ Foley.

RezultateComplicafliile primului timp au fost retracflia grefei

sau necroza acesteia necesitând regrefare parflialæ în 4cazuri (18,2%). Aceasta s-a realizat folosind mucoasæde pe buza inferioaræ în 2 cazuri sau recoltare repetatæde pe obraz în 2 cazuri. Complicafliile timpului doi aufost: necroza cutanatæ cu fistulæ øi dehiscenflæ de glandîn 6 cazuri (27,3%). Rezolvarea acestor cazuri a necesi-tat una, doua, trei sau chiar mai multe intervenflii chi-rurgicale. Dacæ ne referim la corecflia hipospadiasuluiproximal, fistulele apar în 21% din cazuri în ciuda lam-boului barieræ de dartos (Snodgrass, Lorenzo).

Rezultatele finale dupæ managementul complicaflii-lor au fost bune din perspectiva funcflionalæ, toti pacien-flii urinând facil, færæ a pezenta reziduu vezical postmic-flional. Rezultatele cosmetice au fost bune øi foarte buneîn 18 cazuri øi satisfacatoare în patru.

Aspect la 6 lunidupæintervenfliaprimaræ

Timpul 2 –inciziacircumferen-flialæ a grefei øi dezvoltareaaripilorglandulare

Retubulari-zareaneouretrei pe cateteruretrovezical

Aspect final

a, b, c, d). Lambou de dartos dezvoltat dorsal øi transpus ventral

5577nr. 4 / 2010 • vol 9 Revista Românæ de Urologie

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

eeDiscufliiDeøi simplu la prima vedere, comparativ cu trata-

mentul altor afecfliuni care pot ameninfla direct øi ime-diat viafla, chirurgia hipospadiasului s-a dovedit a fi ex-trem de dificilæ existând descrise peste 300 de proce-duri în literaturæ, cu o ratæ a complicafliilor apreciabilæ.

Încercærile repetate de reparare chirurgicalæ a hipo-spadiasului pot læsa penisul cicatricial, hipovascular,deformat øi scurt. Pentru aceste situaflii, Stecker în 1981a folosit pentru prima oaræ termenul adaptat ulterior înliteratura anglo-saxonæ de “hypospadias cripples”, ceinclude acest amalgam de fistule, infecflii, stricturi øicicatrici tegumentare cu posibilitæfli extrem de limitatede reconstrucflie (12).

Datoritæ procentului mare de eøec la distanflæ, înspecial la vârsta adultæ, a procedurilor într-un timp utili-zând lambouri tubularizate tegumentare (pânæ la 90%)(13) a dus la dezvoltarea tehnicilor în doi timpi maisigure øi cu rezultate superioare funcflional øi estetic.

Istoric, Johanson øi colab. (1953) sunt primii care audescris øi dezvoltat tehnica uretroplastiei în doi timpiadresatæ stricturilor uretrale. Aceasta se bazeazæ peincizia øi rezecflia flesuturilor cicatriceale sau infectate øimarsupializarea uretrei stricturate urmate în timpsecundar dupæ vindecarea localæ (minim 6 luni) de re-tubularizarea uretrei utilizând flesuturile adiacente –pielea perinealæ, scrotalæ sau penianæ.

Utilizarea frecventæ a tegumentului penian scrotalsau perineal, pe lîngæ avantajul unei cantitæfli mari deflesut disponibil are dezavantaje majore decurgând dincreøterea pærului intraluminal øi adaptarea necores-punzætoare la mediul umed øi la efectul iritativ al urinii.

Consecutiv, într-un mare numær de cazuri se dez-voltæ calculi pe firele de pær, apare o infecflie urinaræcronicæ, relaxare, balonizare a tegumentului folositrezultând formare de diverticuli uretrali, abcese peri-uretrale, fistule urinare, fibrozæ localæ cu recidiva stric-turii, toate fiind traduse într-o calitate a vieflii nesatisfæ-cætoare.

Ulterior, in uretroplastiile în doi timpi, tegumentulscrotal øi perineal a fost înlocuit cu grefe de flesuturiepiteliale færæ pær incluzând grefa de piele liberæ despi-catæ sau grefe toatæ grosimea de tegument prepuflial,piele retroauricularæ sau grefa de mucoasæ bucalæ.

Popularizarea reconstrucfliei în doi timpi a hipospa-diasului îi revine lui Aivar Bracka, care a publicat în 1995rezultatele a 600 de cazuri operate de la mijlocul anilor’80 (14,15).

Avantajele acestei tehnici sunt reprezentate de re-zultatele funcflionale øi estetice superioare tehnicilor

utilizând lambouri tegumentare cât øi de versatilitateafoarte mare putând fi aplicatæ practic în toate cazurilede hipospadias primar sau reoperat øi complicat(16,17,18).

Apariflia tehnicilor înrudite dar într-un timp “tubula-rised incised plate” popularizatæ de Snodgrass (19) saumodificarea snodgraft publicatæ de Hynes øi Malone(20) a redus din din indicafliile tehnicii Bracka.

Tehnica în doi timpi îøi pæstreazæ importanfla în ca-zurile dificile de hipospadias primar cu atroofia plæciiuretrale øi încurbare penianæ severæ sau în cazuriledificile de “hypospadias cripples”.

Un alt subiect de discuflie se referæ la materialul fo-losit pentru grefare. Schreiter øi Noll în 1989 au descrisutilizarea grefei de piele subflire recoltate de pe coapsesau fese, care este extinsæ printr-un sistem de incizii(mesh graft) în raport de 1:1,5 øi fixatæ în jurul uretreimarsupializate, rezultând o mare cantitate de flesut færæpær ce poate fi utilizatæ în timp secundar pentru tubu-larizarea uretrei.

Dezavantajele acestei tehnici sunt reprezentate degradul mare de retracflie a grefei subfliri de piele, uneoripânæ la 50% øi creøterea de flesut de granulaflie cicatricialprin inciziile practicate în grefæ. Din aceste motive,autorii anglosaxoni nu utilizeazæ sau chiar contraindicæacest tip de uretroplastie, utilizând grefe toatæ grosimea.

Grefele toatæ grosimea utilizate curent sunt: pielede la nivelul prepuflului sau tecii penisului (de regulænedisponibilæ în cazurile complexe ce necesitæ recon-strucflie în doi timpi), piele retroauricularæ sau mucoasæbucalæ.

Tehnica iniflialæ a lui Bracka a folosit grefa de pre-pufl, în special suprafafla internæ a acestuia, mai apro-piatæ de propietæflile unei mucoase adaptate la mediulumed.

Burger øi colaboratorii în 1992 (21) au fost primii careau raportat utilizarea grefei de mucoasæ bucalæ în chi-rurgia hipospadiasului.

În majoritatea cazurilor de “hypospadias cripples”,tegumentul penian nu mai este disponibil fiind nece-saræ utilizarea de flesut extragenital pentru reconstruc-flia uretrei.

Calitæflile mucoasei bucale – rezistenflæ mecanicæ øila infecflii, adaptarea perfectæ la mediul umed øi prizaexcelentæ în paralel cu morbiditatea redusæ la locul derecoltare au impus-o chirurgia uretralæ, reprezentândøi pentru noi prima opfliune în reconstrucflia cazurilorde “hypospadias cripples”.

Principalele complicaflii dupæ reconstrucflia cazu-rilor de hipospadias multiplu operat øi complicat sunt

5588 Revista Românæ de Urologie nr. 4 / 2010 • vol 9

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

ee reprezentate de fistúlele uretrale. În majoritatea studii-lor procentul este între 5 øi 20% dar se adreseazæ uneicazuistici în care majoritatea cazurilor sunt de hipospa-dias primar (22,23,24).

Când fistula apare, rezolvarea ei chirurgicalæ estetemporizatæ øi ideal corecflia se face dupæ cel puflin 6luni de la intervenflia iniflialæ.

În experienfla noastræ, în cazul în care avem un lam-bou de tunicæ dartos viabil øi de bunæ calitate, interpusîntre tegument øi uretra un interval de 3-4 sæptæmânide drenaj prin cistostomie suprapubianæ este suficientpentru a închide fistulele de dimensiuni mici, evitândtemporizarea de lungæ duratæ a rezolværii unui astfel decaz. Aceastæ strategie permite reducerea edemului øirezolvarea inflamafliei locale. Traiectul fistulos esteexcizat, urmat de mobilizarea flesuturilor locale pentrua putea acoperi defectul cu un strat de tunicæ dartos.Uretra este închisæ per primam cu un al doilea strat dedartos deasupra având grijæ sæ nu suprapunem liniilede suturæ. Pielea este închisæ în manieræ subcuticularæ.Utilizând aceastæ tehnicæ rata de vindecare a fistulelormici este de 90%.

Dehiscenfla glandului poate fi provocatæ de: infecfliepostoperatorie, vascularizaflia precaræ sau suturi în ten-siune. Corecflia necesitæ reanastomoza aripilor sænæ-toase de gland într-o manieræ tension-free.

În studiul nostru, rata de complicaflii a fost relativ ri-dicatæ având în vedere complexitatea cazurilor øi curvade învæflare, rezultatele finale fiind bune atât din punctde vedere funcflional cât øi estetic.

ConcluziiÎn ciuda ratei mari a complicafliilor (~45%), în

experienfla noastræ abordul stadial utilizând grefa demucoasæ bucalæ reprezintæ o chirurgie de salvare curezultate finale bune atât funcflionale cât øi cosmeticeal acestor forme deosebit de severe de hipospadiasmultiplu operat øi complicat. Pentru a obfline cele maibune rezultate øi a evita ajungerea la complicaflii seve-re, pacienflii trebuie sæ fie referifli unor centre cu expe-rienflæ în chirurgia reconstructivæ uretralæ.

Bibliografie:1. Dessanti A, Scanu AM, Dettori G, Caccia G: Labial mucosa

and combined labial-bladder mucosa free graft for urethralreconstruction. J Pediatr Surg 1995;30:1554-1556.

2. Dessanti A, Rigamonti W, Merulla V, Falchetti D and CacciaG: Autologus buccal mucosa graft for hypospadias repair: aninitial report. J Urol 147: 1081-1084, 1992.

3. Gîngu C, Hârza M, Pætræøcoiu S, Øtefan B, Zogas V, CerempeiV, Stoica R, Tica D, Sinescu I - Hypospadias cripple – dorsalbuccal mucosa onlay graft urethroplasty. The 17th Video-Uro-logy World Congress, Bucureøti, 22-24.06.2006, Revista Ro-mânæ de Urologie, 2006, vol.1, supliment, p.56.

4. Gîngu C, Pætræøcoiu S, Chibelean C, Zogas V, Øtefan B, Ce-rempei V, Surcel C, Tica D and Sinescu I – Meatal and anteriorurethra buccal mucosa onlay graft urethroplasties - EAU 6th

Central European Meeting, Praga, 15-16.09.2006 EuropeanUrology Meetings, nr.51, vol.1, nr.1.

5. Gîngu C, Pætræøcoiu S, Chibelean C, Zogas V, Øtefan B, Cerem-pei V, Tica D, Surcel C and Sinescu I - Meatal and anteriorurethra buccal mucosa onlay graft urethroplasties – The 22nd

Annual EAU Congress, Berlin, 21-24.03.2004 and EuropeanUrology Supplements, Volume 6, Issue 2, nr.463, March 2007.

6. Gîngu C, Pætræøcoiu S, Zogas V, Øtefan B, Sinescu I - Meataland anterior urethra buccal mucosa onlay graft urethroplas-ties - The IVth International Meeting on Reconstructive Uro-logy, Hamburg, 9-11 martie 2006.

7. Duckett JW, Coplen D, Ewalt D, Baskin LS. Buccal mucosalurethral replacement. J Urol 1995;153:1660-1663.

8. Watanabe K, Ogawa A, Kiyono M. Reconstruction of the urethraJ meatus with buccal mucosa graft. Urol Int 1995;55:29-31.

9. Barbagli G, De Angelis M, Palminteri E, Lazzeri M. Failed hypo-spadias repair presenting in adults. Eur Urol 2006;49:887-95.

10. Manzoni G, Bracka A, Palminteri E, Marrocco G. Hypospadiassurgery: when, what and by whom? BJU Int 2004;94:1188-95.

11. Manzoni G. Hypospadias Repair Failures: Lessons Learned,European Urology 49 (2006) 772-773.

12. Retik AB, Keating M, Mandell J. Complications of hypospadiasrepair. Urol Clin North Am 1988;15:223e36.

13. Bracka A. A long-term view of hypospadias. Br J Plast Surg1989;42:251-5.

14. Bracka A. Hypospadias repair: The two-stage alternative. Br JUrol 1995;76:31-41.

15. Bracka A. A versatile two-stage hypospadias repair. Br J PlastSurg 1995;48:345-52.

16. Manzoni G, Bracka A, Palmiteri E, Marrocco G. Hypospadiassurgery: When, what and by whom. BJU Int 2004;94:1188-95.

17. Titley OG, Bracka A. A 5-year audit of trainees experience andoutcomes with two-stage hypospadias surgery. Br J Plast Surg1998;51:370-5.

18. Ferro F, Zaccara A, Spagnoli A, Lucchetti MC, CapitanucciML, Villa M. Skin graft for 2-stage treatment of severe hypo-spadias: Back to the future? J Urol 2002;168:1730-3.

19. Snodgrass W. Tubularized incised plate urethroplasty for dis-tal hypospadias. J Urol 1994;151:464-5.

20. Hayes MC, Malone PS. The use of a dorsal buccal mucosalgraft with urethral plate incision (Snodgrass) for hypospadiassalvage. BJU Int 1999;83:508-9.

21. Burger RA, Muller SC, El-Damanhoury H, et al. The buccalmucosal graft for urethral reconstruction: a preliminary report.J Urol 1992;147:662e4.

22. Bracka A. The role of two stage repair in modern hypospadia-logy. Indian J Urol 2008;24:210e8.

23. Snodgrass WT, Lorenzo A. Tubularized-incised plate urethe-roplasty for hypospadias reoperation. BJU Int 2002;89:98e100.

24. Snodgrass W, Elmore J. Initial experience with staged buccalgraft (Bracka) hypospadias reoperations. J Urol 2004;172:1720e4.

5599nr. 4 / 2010 • vol 9 Revista Românæ de Urologie

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

ee

Rezumat

Introducere øi obiective. Complicafliile dupæ eøecul operafliilor pentru hipospadias sunt redutabile incluzând stric-turi de uretræ anterioaræ, fistulæ uretralæ, litiazæ uretralæ, uretrite, infecflii urinare recurente, tratamentul unor astfel decazuri fiind deosebit de dificil. Reconstrucflia uretralæ necesita excizia completæ a flesuturilor cicatriciale øi utilizareaflesuturilor extragenitale.Material øi metodæ. În perioada ianuarie 2003 – ianuarie 2009 am practicat 54 de uretroplastii pentru hipospadiasmultiplu operat øi complicat. În 22 de cazuri placa uretralæ øi flesuturile locale au fost cicatriciale, slab vascularizate,infectate sau au prezentat fire de pær øi litiazæ secundaræ necesitând excizia completæ a acestora øi reconstrucflie ure-tralæ în doi timpi. Toate cazurile au prezentat între 4-12 operaflii reconstructive eøuate (lambouri scrotale sau prepu-fliale, operaflii Snodgrass). Am utilizat mucoasæ bucalæ recoltatæ de la nivelul obrajilor pentru primul timp. Dupæ o pe-rioadæ de minim 6 luni am realizat al doilea timp operator, ce constæ practic în tubularizarea grefei. Lambouri ventralesau dorsale de tunicæ dartos au fost mobilizate pentru a securiza øi impermeabiliza linia de suturæ.Rezultate. Complicafliile primului timp au fost retracflia grefei sau necroza acesteia necesitând regrefare parflialæ în 4cazuri (18,2%). Complicafliile timpului doi au fost: necroza cutanatæ, cu fistulæ øi dehiscenflæ de gland în 6 cazuri (27,3%).Rezolvarea acestor cazuri necesitæ una, douæ, trei sau chiar mai multe intervenflii chirurgicale. Rezultatele finale dupæmanagementul complicafliilor au fost bune din perspectiva funcflionalæ; tofli pacienflii urinând facil, færæ a prezentareziduu vezical postmicflional. Rezultatele cosmetice au fost bune øi foarte bune în 18 cazuri øi satisfæcætoare în 4.Concluzii. În ciuda ratei mari a complicafliilor (~45%), în experienfla noastræ abordul stadial reprezintæ o chirurgie desalvare cu rezultate finale bune atât funcflionale cât øi cosmetice al acestor forme deosebit de severe de hipospadiasmultiplu operat øi complicat. Pentru a obfline cele mai bune rezultate øi a evita ajungerea la complicaflii severe, pa-cienflii trebuie sæ fie referifli unor centre cu experienflæ în chirurgie reconstructivæ.

Cuvinte cheie: hipospadias complicat, mucoasæ bucalæ, operaflie în doi timpi