Uso de fármacos e dispositivosinalatórios para o manejo da

AsmaDaniel Ramos AthouguiaCRF MG 14.796

Conteúdo

Princípios da Asma Medicamentos usados no manejo da Asma Dispositivos inalatórios usados no manejo da

Asma

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Asma: Definição

Doença inflamatória crônica,caracterizada por hiperresponsividadedas vias aéreas inferiores e porlimitação variável ao fluxo aéreo,reversível espontaneamente ou comtratamento.

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Manifestação clínica

Episódios recorrentes de sibilância,dispnéia, aperto no peito e tosse,particularmente à noite e pela manhãao despertar.

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Causas

Interação entre genética, exposiçãoambiental a alérgenos e irritantes,mudança brusca de temperatura eoutros fatores.

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Epidemiologia da Asma

Causa de 350.000internações anuais no Brasil

4a causa de internaçõespelo SUS

Prevalência mundial emadolescentes: 13,7%No Brasil: 20%

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Asma intermitente

1. Sintomas menos de 1 x semana2. Crises de curta duração3. Sintomas noturnos máximo 2 vezes

por mês4. Provas de função pulmonar normal

no período entre as crises

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Asma persistente leve

1. Sintomas menos de uma vez ao dia2. Sintomas noturnos entre 2 a 3 vezes

por mês3. Provas de função pulmonar normal

entre as crises

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Asma persistente moderada

1. Sintomas diários2. Crises podem afetar as atividades

diárias ou do sono3. Sintomas noturnos uma vez por

semana4. PFE OU VEF entre 60 a 80% do

esperadoIV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Asma persistente grave

1. Sintomas diários2. Crises frequêntes3. Sintomas noturnos frequêntes

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Dpoc e Asma

DPOC ASMA Iinflamação neutrofílica Inflamação eosinofílica Início após 40 anos Início geralmente na infância Antecedentes de atopias ausentes Antecedentes de atopias presentes História familiar de asma ausente História familiar de asma presente Tabagismo superior a 20 anos Tabagismo ausente Melhora variável com tratamento Melhora acentuada com tratamento Corticóide inalatório Broncodilatadores e corticóide Obstrução pode ser parcialmente reversível Obstrução é reversível espontaneamente

ou com tratamento Fatores de risco Poluição do ar ambiente Trabalhadores expostos a cádmio, Fator de risco genético e Tabagismo Deficiência grave de alfa 1 fumaça química específica

antitripsina Hiperreatividade das vias respiratórias é

um fator de risco para DPOC

Controle da Asma – principal metado tratamento

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Meta do tratamento

Sintomas noturnos Despertares noturnos Necessidade de medicamentos de resgate Limitação de atividade PFE E VEF Exacerbação Revisão

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Conhecimento: um dos princípios dotratamento

Asmáticos e familiares devem ser orientadossobre:– a doença,– como eliminar ou controlar fatores desencadeantes,– diferenças entre tratamento sintomático e de manutenção

Asma persistente moderada e grave devemter plano de ação escrito para uso emexacerbações.

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Fármacos utilizados no tratamentoda Asma

Broncodilatadores – fármacos de alívio– Agonistas dos receptores β-adrenérgicos– Antagonistas dos receptores muscarínicos– Xantinas– Antagonistas do receptor cistenil-leucotrienos

Agentes antiinflamatórios – fármacos de controle– Glicocorticóides– Cromoglicato e Nedocromil sódico

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Síntese de prostaglandinas eleucotrienos

Agonistas dos receptores β-adrenérgicos

Principais efeitos:– dilatar brônquios por ação nos rec. β2-adrenérgicos dos

músculos lisos,– inibir liberação de mediadores de mastócitos e do TNF-alfa,– aumentar eliminação de muco por ação sobre os cílios

Duas categorias:– Ação curta: salbutamol, fenoterol e terbutalina. Por via

inalatória, início ação é 30 min. e duração 4-6 horas.– Ação prolongada: salmeterol, e formoterol. Duração de

ação: 12 horas.

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Antagonistas dos receptoresmuscarínicos

Principais compostos: IPRATRÓPIO E TIOTRÓPIO Relaxam a constrição brônquica causada por

estimulação parassimpática (asma por estímulosirritantes e asma alérgica)

Nas exacerbações graves de asma:– em associação com β2adrenérgico de curta ação– ou isolado no caso de efeitos colaterais como taquicardia e

arritmia cardíaca

Ef. Adversos: secura mucosa oral, glaucoma,retenção urinária

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Xantinas

Principais: Teofilina e teofilina-etilenodiamina(aminofilina)

Broncodilatador com propriedades antiinflamatórias Administradas por:

– via oral (quando não há resposta por agonistas β-adrenérgicos)

– EV (na asma aguda grave)

Não administradas por inalação Estreita faixa de segurança Responsável por muitas interações farmacológicas

indesejáveis (ex. Anticoncepcionais orais, ciprofloxacina)

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Antagonistas do receptor cistenil-leucotrienos: Montelucaste e Zafirlucaste

Todos os leucotrienos atuam sobre o mesmoreceptor

Os antagonistas inibem a ação fisiológica dosleucotrienos, assim:– Inibem asma por exercício e por alérgeno– Relaxam vias aéreas na asma leve

Úteis como aditivos para agonista β2 ouagonista β2 + corticosteróide

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Glicocorticóides

Deve-se considerá-los para pacientes que necessitam debroncodilatadores regulares

É frequente o uso combinado com β2-agonistas

Casos de sintomas graves ou obstrução grave do fluxo de ar:via oral

– Após melhora clínica, redução da dose oral e início de viainalatória

Em casos de sintomas leves: início com via inalatória

Efeitos colaterais:– Sistêmicos: habituais no uso de altas doses– Locais (candidíase e disfonia): observados independente de dose.

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Corticosteróides inalatórios (CI)

Principal alternativa na manutenção,profilaxia e como antiinflamatório

Principais resultados:– ↓ frequência e gravidade das crises,

hospitalizações– Melhora qualidade de vida e função pulmonar– ↓ Hiperresponsividade brônquica– ↓ broncoconstrição induzida por exercício

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Glicocorticóides orais

Indicados nos casos agudos sem respostapor β2agonistas de curta duração

Indicados nos tratamentos das exacerbaçõesgraves da asma– No domicílio para pacientes em tratamento com

CI– Na alta e após exacerbação grave por 5 a 10 dias

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Mecanismo de ação

Cromoglicato e Nedocromil

De modo profilático reduzem respostasasmáticas e diminui responsividadebrônquica

Efeito antiinflamatório fraco, menor que emdoses baixas de CI

Não têm ação em todos os pacientes (emcrianças há maior probabilidade)

Via inalatória, apenas 10% são absorvidos

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Vias de Administração

Vias: oral, injetável e inalatória

Inalatória - vantagens– Ação direta permite atingir

efeito com doses menores (30 xmenos)

– Baixa biodisponibilidadesistêmica, ↓ r.a.

– Início rápido de ação

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Técnica InalatóriaImportante para efetividade do tratamento

Exige conhecimento e habilidades dos usuários +família + profissionais

Utilização incorreta resulta em menor disponibilidadenas vias aéreas inferiores → pobre controle dadoença

Falhas:– Podem chegar a 50% entre usuários– Há desconhecimento entre profissionais

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Aerossol

Conceito: suspensão de partículas respiráveisem meio gasoso

Tamanhos variáveis Respiráveis quando mais da metade têm

diâmetro entre 1 e 5 micra Deposição pulmonar média → 10%

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Deposição pulmonar

Por Impactação– vias aéreas superiores, brônquios principais e suas

bifurcações– partículas maiores que 5 micras– ▲ tamanho, ▲ velocidade, ▲ quantidade

Por Sedimentação– brônquios distais e de pequeno calibre– partículas entre 1 e 5 micras– ▲ tamanho, ▼ velocidade, ▲ quantidade

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Deposição pulmonar

Como Onde Quais

Por ImpactaçãoDiretamente proporcional ao tamanhoDiretamente proporcional à velocidade

vias aéreassuperiores,brônquiosprincipais e suasbifurcações

partículasmaiores que 5micras

Por Sedimentação (gravidade)Diretamente proporcional ao tamanhoInversamente proporcional à velocidade

brônquios distaise de pequenocalibre

partículasentre 1 e 5micras

Partículas menores que 1 micra são exaladas na expiração

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Outros fatores que afetam adeposição

Forma de Respiração– Fluxo inspiratório ideal: entre 30 e 100L/min– Volume inspirado

Características anatômicas Técnica correta de uso dos dispositivos

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Dispositivos inalatórios

– Aerossol dosimetrado “bombinha”– Inaladores de pó– Nebulizadores

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Aerossol Dosimetrado

Aerossol dosimetrado (AD)

Inalador pressurizado com doses medidas “spray” ou “bombinha”

Cilindrometálico

Válvuladosificadora

Envoltório plástico“cachimbo”

Disponibilidade

Broncodilatadores: fenoterol, salbutamol,salmeterol, br. Ipratrópio e associações

Corticosteróides: beclometasona,budesonida, flunisolida, ciclesonida efluticasona

Cromoglicato Associações de broncodilatadores com

corticóides

Técnica de uso

1. Retirar tampa e agitar vigorosamente2. Usuário deve estar de pé ou c/ tronco reto3. Segurar formando um L em distância de

5cm4. Inclinar cabeça para tráz5. Expirar o máximo de ar (não no

dispositivo)6. Pressionar o cilindro e começar inspiração

lenta e profunda7. Prender respiração por 10 segundos

Técnica de uso – principais cuidados

Sempre um jato de cada vez Entre um jato e outro deve-se aguardar 30 seg. Agitar a cada novo jato (se suspensão) Posição em L evita saída do propelente sem o

fármaco Após término: escovar dentes ou gargarejar com

água Língua deve estar na base da boca Até adquirir confiança fazer a técnica na frente do

espelho

Espaçador

Diminui velocidade Permite evaporação do

propelente Permite impactação

partículas maiores nassuas paredes

Maior deposição nas viasaéreas inferiores

Facilitam o uso do aerossol Reduz r.a. local

Cuidados no uso com espaçadorbocal

Pode-se agitar o AD antes ou depois deacoplar ao espaçador

Ao acionar o AD no espaçador deve-se iniciarinspiração imediatamente

Espaçador com Máscara

Indicado para crianças menores de 6 anos, idosos esituações de crise

Usuário de pé ou tronco reto Escolher máscara com tamanho compatível Acoplar ao rosto para evitar vazamentos Respiração por 20 a 30 segundos Ao final limpar a face, além da boca Em casos de não cooperação administrar nas

crianças dormindo – cabeça e pescoço inclinadospara frente

Espaçadores

Volumes apropriados ao tamanho dopaciente– 250 a 500mL → até 3 anos– 500 a 1000mL → acima de 3 anos

Baixa carga eletrostática– Ideais: espaçadores metálicos ou com material antiestático– Para espaçadores plásticos: lavar com detergente neutro e

deixar secar sem enxugar.

Espaçadores

Válvulas unidirecionais – evitam mistura dear expirado com o medicamento

Adaptadores permitem acoplar aos diferentesmodelos de AD

De fabricação caseira:– Estudos consideram viáveis para crise aguda

(broncodilatadores)– Não há estudos que recomendam para anti-inflamatórios

Inaladores de Pó Seco

Inaladores de pó seco (IP)

Medicamento em forma de pó Não há propelente (ecologicamente correto) Aerossol formado na inspiração de ar pelo

usuário Fluxo inspiratório ideal: 30L/min Disponíveis em 6 apresentações Armazenar em local seco

Inaladores de pó seco (IP)

Doses individuais em cápsulas perfuradas– Aerolizer– Respimat

Múltiplas doses– Turbuhaler– Pulvinal– Novolizer

Várias doses isoladas dentro de dispositivo– Diskus

Princípio básico

Fazer o acionamento* – que disponibiliza a dosecorreta na forma de pó

Usuário de pé ou tronco reto Expirar o máximo de ar para fora Colocar bocal entre os dentes e fechar lábios Inclinar cabeça levemente para trás Inspirar rápido e profundo Prender respiração por 10 segundos Escovar dentes ou gargarejar com água

* Segundo técnica de cada apresentação

Aerolizer

Cápsula de gelatina libera doseindividual

Disponível em refil com 15, 30 ou60 doses*

Vida útil (média)*: 90 dias poisocorre desgaste das garras

Mais eficiente com fluxos altos(120L/min)

* Depende do fabricante

Aerolizer

Pressionando os botões laterais doinalador a cápsula é perfurada

Ao inspirar ouve-se o som devibração da cápsula dentro dacâmara

Limpeza do bocal e câmara: apóscada uso com pano seco

Disponível para: formoterol,beclometasona, budesonida,fluticasona e formoterol+budesonida

* Depende do fabricante

Turbuhaler

Múltiplas doses Frascos com 60, 100 ou 200 doses Fármaco em forma micronizada

em um depósito Disco giratório dosificador Disponível: terbutalina, formoterol,

budesonida e formoterol+budesonida

Turbuhaler

Pulvinal

Multiplas doses Não tem marcador de dose Inalador transparente permite

ver redução do nível do pó Frascos com 100 doses Disponível: beclometasona e

salbutamol

Novolizer

Multiplas doses Presença de pó na cavidade oral e sensação de

sabor doce (lactose) confirma administração da dose Tem marcador de doses Dispositivo tem vida útil de 1 ano Cada refil tem 200 doses Fluxo ideal: 90L/min Disponível para budesonida

Novolizer

Bocal

Refil

Diskus

Contém 60 doses embaladasindividualmente em umblister de alumínio

Tem marcador de dose(de 60 a zero)

Disponível para: salmeterol,fluticasona e associaçõesdestes.

Respimat

Névoa sem propelente

Confirmação de administração

Para Novolizer e Pulvinal – presença de póna cavidade oral e sensação de sabor doce(lactose)

Outros dispositivos: o pó é fino, sem cheiroou gosto

Cápsulas (Handihaler e Aerolizer) – abririnalador e chegar se está vazia. Se não,repetir até todo o pó ser inalado.

Nebulizadores

Nebulizadores

Proporcionam fragmentação de soluções oususpensões de fármacos em pequeniníssimas gotaspara serem inaladas

Principal indicação: exacerbações graves e nãoadaptação a outros métodos, p.ex. crianças menoresde 3 anos e idosos debilitados

2 tipos:NJ ou a jatoNU ou ultrassônicos

Nebulizadores a jato (NJ)

Contém um reservatório onde é colocada asolução a ser nebulizada (medicamento + sol.fisiológica).

Fluxo de ar produzido pelo compressor formao aerossol a ser inalado.

Nebulizadores Ultrassônicos (NU)

Um transdutor de cristal cria vibrações quefracionam o líquido formando os aerossóis

Não pode ser usado para suspensões decorticosteróides – devido à liberação de calor

Não faz barulho Tem um reservatório de água para evitar

superaquecimento

Características dos nebulizadores

Volume total idealentre 3 e 5 mL para atingir adequadamenteos pulmões e não demandar tempo excessivo

Fluxo– 6 a 8 L/min para que seja eficaz– Deve produzir no mínimo 50% de partículas

menores que 5 micra

Características dos nebulizadores

Volume residual– Geralmente entre 0,5 a 1,5 mL– Recomenda-se que o volume inicial seja pelo

menos o dobro do residual

Tempo usual: 10 min– Se estiver prolongado pode ser sinal de

ineficiência do aparelho

Principais cuidados no uso denebulizadores

Respirar pela boca lentamente Máscaras

– indicadas para crianças ou debilitados– parte dos aerossóis impactam no rosto e nariz– quando acontece má adaptação pode-se perder

até 85%

Principais cuidados no uso denebulizadores

Usuário de pé ou tronco reto (exceto quandohá tubo extensor)

Manter olhos fechados Ao final limpar a face, escovar dentes ou

enxaguar a boca Sempre examinar o filtro de ar para

substituição se estiver escuro ou comsujidades

Educação em Asma

Junto aos medicamentos constitui um dospilares do tratamento

Aumenta a Adesão ao tratamento

Principais causas de dificuldades deadesão

Ligadas ao paciente:

Interrupção da medicação na ausência de sintomas Uso incorreto da medicação inalatória Complexidade dos esquemas terapêuticos Suspensão da medicação devido a efeitos indesejáveis Falha no reconhecimento da exacerbação dos sintomas

Referências

Frade, J.C. Técnicas de Uso de Dispositivos Inalatórios BeloHorizonte: FIOCRUZ/Centro de Pesquisa RenéRachou/Laboratório de Educação em Saúde, 2005

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia/Alergia eImunopatologia/Pediatria. IV Diretrizes Brasileiras para oManejo da Asma. J Bras Pneumol., 2006

Katzung, B.G. Farmacologia: Básica & Clínica 9a ed. Rio deJaneiro: Guanabara Koogan, 2005.

Rang, H.P. Farmacologia 5a ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004www.asmasobcontrole.com.brwww.nsam.com.brwww.flumax.com.brwww.paraquenaolhefalteoar.com.br

Obrigado!danielrathouguia@gmail.com