Vol. 37 - Nº 2 - Abril-Junho 2013 | 153

Uso do voriconazol oral no tratamento da endoftalmite fúngica endógena bilateral:

caso clínico

Audrey Sampaio1, Pinto Ferreira2

1Interna do internato complementar de oftalmologia do Centro Hospitalar Lisboa Central2Médico assistente graduado de oftalmologia do Centro Hospitalar Lisboa Central, departamento de Uveítes

RESUMO

Os autores descrevem um caso de endoftalmite fúngica bilateral, presumida por Candida, após cirurgia abdominal (hemicolectomia por divertículos) complicada por fístula enterocutanea e utilização de cateteres intravenosos. O doente foi submetido a tratamento com voriconazol oral, com bom resultado anatómico e funcional. São descritos os aspectos clínicos da endoftalmite I~QJLFD��H�D�RSomR�WHUDSpXWLFD�GR�XVR�GR�YRULFRQD]RO�RUDO��FRP�UHVXOWDGR�H¿FD]�VHP�D�QHFHVVLGD-de de vitrectomia e/ou injecções intra-vítreas.

Palavras-chaveEndoftalmite endógena, candida, voriconazol, complicações pós-operatórias.

ABSTRACT

The authors describe a case of bilateral endogenous fungal endophthalmitis, presumed by Candi-GD�DIWHU�DEGRPLQDO�VXUJHU\��KHPLFROHFWRP\��FRPSOLFDWHG�E\�HQWHURFXWDQHRXV�¿VWXOD�DQG�XVH�RI�LQWUDYHQRXV�FDWKHWHUV��7KH�SDWLHQW�XQGHUZHQW�WUHDWPHQW�ZLWK�RUDO�YRULFRQD]ROH��ZLWK�JRRG�DQDWR-mical and functional results. The clinical features are described of fungal endophthalmitis, and WKH�WKHUDSHXWLF�RSWLRQ�RI�XVLQJ�RUDO�YRULFRQD]ROH�ZLWK�HIIHFWLYH�UHVXOWV�ZLWKRXW�WKH�QHHG�IRU�YLWUHF-tomy and/or intra-vitreous injections.

Key-wordsFungal endophthalmitis, candida, voriconazole, eye infections

Oftalmologia - Vol. 37: pp.153-156

Comunicações Curtas e Casos Clínicos

INTRODUÇÃO

A endoftalmite endógena é uma grave infecção intra--ocular, que resulta da disseminação hematogénica dos microorganismos, provenientes de focos infecciosos dis-tantes. É uma condição relativamente rara, respondendo por cerca de 2 a 8% de todos os casos de endoftalmites. Os fungos são os agentes mais comuns na endoftalmite endó-gena, sendo a Candida albicans a espécie mais frequente1. O acometimento ocular na infecção fúngica sistémica tem

VLGR�UHSRUWDGR�HP�IUHTXrQFLDV�YDULiYHLV�GH���D����1,2,3. São conhecidos diversos factores de risco para esta patologia, GHQWUH�HOHV��GRHQoDV�FU{QLFDV�FRP�GHELOLGDGH�RUJkQLFD��GLD-betes mellitus, prematuridade, cirurgias de grande porte, especialmente abdominais, uso de drogas ilícitas, nutrição parenteral, uso de cateteres intravenosos, bem como anti-bioterapia prolongada e terapia imunossupressora4. Nas ~OWLPDV�GpFDGDV�WrP�VH�REVHUYDGR�XP�DXPHQWR�QRV�FDVRV��devido a grande difusão da antibioterapia bem como das terapias imunossupressoras.

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Durante muitas décadas o tratamento de eleição para a candidemia e endoftalmite fúngica foi a anfotericina B, no HQWDQWR�QRV�~OWLPRV�DQRV�GLYHUVRV�RXWURV�IiUPDFRV�WrP�VXU-JLGR�FRPR�RSomR�WHUDSrXWLFD��FRP�PHOKRUHV�UHVXOWDGRV�DQD-tómicos e funcionais, bem como menores efeitos colaterais.

RELATO DE CASO

'RHQWH�GR�VH[R�PDVFXOLQR�����DQRV��UDoD�EUDQFD��UHFRU-UHX�DR�VHUYLoR�GH�XUJrQFLD�SRU�GLPLQXLomR�JUDGXDO�GD�DFXL-dade visual bilateral, associada à moscas volantes, desde há ��PrV��5HIHULD�DLQGD�OLJHLUD�GRU�2'(�

Como antecedentes pessoais relevantes referiu ter sido submetido à cirurgia abdominal há 45 dias, hemicolectomia por divertículos. A cirurgia foi complicada por fístula ente-rocutânea, o que levou o doente a novo internamento, onde esteve sob antibioterapia prolongada, nutrição parenteral e cateter intravenoso.

Nega outras doenças concomitantes.

$R�H[DPH�RIWDOPROyJLFR�$FXLGDGH�YLVXDO�FRUULJLGD�2'(�GH�������¬�ELRPLFURV-

FRSLD� DSUHVHQWDYD� TXHUDWLWH� HVWULDGD� 2'(�� W\QGDOO� ������ODE, TODE 20mmHg. Pseudofaquia bilateral.

)XQGRVFRSLD�� 2'� YLWULWH� �������� FRP� ÀRFXODo}HV�vítreas, com difícil visualização das estruturas retinianas. 2(�YLWULWH��������YiULRV�IRFRV�GH�FRULRUHWLQLWH��FRP�DVSHFWR�em manchas de algodão, sendo a maior localizada junto à arcada temporal inferior, e algumas hemorragias intrarreti-nianas. (Figura 1)

Perante o caráter indolente da infecção, associado ao quadro clínico fundoscópico sugestivo de endoftalmite fúngica, mais os fatores de risco para esta patologia, pro-pusemos o diagnóstico de endoftalmite endógena fúngica. O doente foi internado, e antes da instituição da terapéu-tica foram realizadas hemoculturas e urinocultura, as quais foram negativas. Ao pesquisar o prontuário do doente, YHUL¿FDPRV�XPD�FXOWXUD�SRVLWLYD�SDUD�&DQGLGD�DOELFDQV�GD�ponta do cateter, a qual, na altura não foi valorizada. Diante das lesões características mais a cultura positiva, foi então realizado o diagnóstico presuntivo de endoftalmite endó-gena por Candida.

O doente recusou o tratamento com injecções intra--vítreas bem como a possibilidade de vitrectomia diagnós-tica, pelo que foi decidido então tratá-lo com voriconazol oral, o qual apresenta uma boa disponibilidade oral, bem como intra-vítrea.

Iniciou-se o tratamento com dose de ataque de 400mg de 12/12h, seguido de 200mg de 12/12h, com melhoria

substancial após 5 dias, apresentando MAVODE 5/10 e redução da vitrite. Manteve-se o tratamento por 3 semanas, após esse período os meios encontravam-se transparen-tes, com resolução da coriorretinite. A função hepática foi PRQLWRUL]DGD�UHJXODUPHQWH��)RL�UHDOL]DGR�DQJLRJUD¿D�DSyV�2 meses que demonstrou não haver lesões em atividade. A MAVC era de 10/10 ODE. (Figura 2)

DISCUSSÃO

Embora as endoftalmites fúngicas endógenas sejam raras dentre as causas de infecção intra-ocular, constituem uma patologia de grande importância clínica devido ao seu potencial devastador. A Candida albicans, a principal causa de endoftalmites fúngicas, é um habitante normal do trato gastrointestinal e regiões mucocutaneas, e o seu cres-cimento é normalmente inibido pelas bactérias intestinais. $�DQWLELRWHUDSLD�SURORQJDGD�FRQGX]LUi�D�DOWHUDo}HV�GD�ÀRUD�intestinal, propiciando a proliferação destes microorganis-mos e sua disseminação hematogénica. E o fato de ser um

Fig. 1 | 9LWULWH�2'(��FRP�GL¿FLO�YLVXDOL]DomR�GDV�HVWUXWXUDV� UH-tinianas.

Audrey Sampaio, Pinto Ferreira

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habitante natural do corpo humano, muitas vezes leva a que culturas positivas para este microorganismo sejam desva-lorizadas, julgando-se tratar de contaminação, o que pode levar ao atraso do diagnóstico.

É fundamental importância a avaliação oftalmológica nos doentes com fungemia, para um diagnóstico precoce a ¿P�GH�VH�PHOKRUDU�R�SURJQyVWLFR�YLVXDO��

Os achados oftalmológicos característicos são turvação visual, dor, sendo esta menos intensa que nas endoftalmi-tes bacterianas e fotofobia. Miodesopsias são frequentes. A lesão característica por Candida é a lesão branca, única RX�P~OWLSOD��SRXFR�GH¿QLGD�� HQYROYHQGR�FRUyLGH�H� UHWLQD��por vezes circundadas por hemorragias intra-retinianas, levando ao aspecto das “manchas de Roth”, e geralmente localizadas no polo posterior. As opacidades vítreas são tipicamente branco-amarelas com aspecto de colar de péro-ODV�� 2� DWLQJLPHQWR� ELODWHUDO� RFRUUH� HP� DSUR[LPDGDPHQWH�em 25% dos casos. Após o processo de cicatrização as lesões coriorretinianas podem evoluir com neovasculari-zação, membranas epirretinianas, tracção vítreo-retiniana e descolamento de retina5.

O tratamento dependerá se a infecção é sistémica ou localizada. O tratamento sistémico esta indicado nos casos de candidíase associada à coriorretinite sem opacidades vítreas. Nos casos de opacidades vítreas moderadas a gra-ves, preconiza-se o uso de injecções intra-vítreas de anti--fúngico, bem como o recurso à vitrectomia via pars plana. No entanto, nestes casos se houver associação com candi-demia esta indicado a associação com tratamento sistémico.

1RV�~OWLPRV�DQRV�RV�LPLGD]ROHV�H�WULD]ROHV�WrP�VXUJLGR�FRPR� RSo}HV� WHUDSrXWLFDV� j� DQIRWHULFLQD�%� QR� WUDWDPHQWR�GHVWDV�SDWRORJLDV��FRP�PHQRU�WR[LFLGDGH��PHOKRU�WROHUDELOL-GDGH�H�VmR�H¿FD]HV�FRQWUD�GLYHUVDV�HVSpFLHV�GH�IXQJRV��1R�entanto a penetração vítrea, após administração sistémica era insatisfatória com a maiora deles. Uma recente alter-nativa é o voriconazol6,7, um triazol, de segunda geração,

GHULYDGR� GR� ÀXFRQD]RO�� FRP� ���� GH� ELRGLVSRQLELOLGDGH�oral e largo espectro de ação. Hariprasad et al8, reporta-ram boa penetração intra-ocular, seja no humor aquoso ou vítreo, após administração oral, com concentrações inibi-tórias mínimas satisfatórias para a maioria dos fungos em ROKRV�QmR�LQÀDPDGRV��$�GRVH�SUHFRQL]DGD�p�GH����PJ�GH�12/12h, como dose de ataque, seguida de 200mg de 12/12h. A dose para injecção intra-vítrea é de 100µg/0,1ml, e con-FHQWUDo}HV�¿QDLV� LQWUD�YtWUHD� GH� ���J�PO�� QmR� GHPRQVWUD-UDP�DOWHUDo}HV�HOHFWURUUHWLQRJUi¿FDV�KLVWROyJLFDV�HP�UDWRV9. 1HVWH� FDVR� HP� HVSHFt¿FR� HVWH� DQWL�I~QJLFR� GHPRQVWURX�H[FHOHQWH�HIHFWLYLGDGH��FRP�ERP�UHVXOWDGR�IXQFLRQDO�H�DQD-tómico, após administração oral, sem necessidade de injec-ção intra-vítrea e vitrectomia.

Por se tratar de uma patologia com potencial oftalmo-lógico devastador, o seu diagnóstico deve ser precoce, com DOWR�JUDX�GH�VXVSHLomR�QRV�GRHQWHV�GH�ULVFR��D�¿P�GH�VH�WHQ-tar conseguir um melhor prognóstico visual. O voriconazol VXUJH�FRPR�XPD�DOWHUQDWLYD�H¿FD]��FRP�PHOKRU�WROHUDELOL-GDGH�H�PHQRU�WR[LFLGDGH��SRU�YH]HV�FRPR�WDPEpP�GHVFULWR�neste caso, sem recurso a procedimentos mais invasivos10.

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Fig. 2 | OD com cicatriz coriorretiniana, após 2 meses. OE pequenas cicatrizes coriorretinianas, após 2 meses.

8VR�GR�YRULFRQD]RO�RUDO�QR�WUDWDPHQWR�GD�HQGRIWDOPLWH�I~QJLFD�HQGyJHQD�ELODWHUDO��FDVR�FOtQLFR

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Trabalho apresentado no 52º Congresso da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia.

Todos os autores declaram não terem conflito de interesses

CONTACTOaudreysampaio@gmail.comAlameda Santo António dos Capuchos, Departamento de Oftalmologia1169-050 Lisboa

Audrey Sampaio, Pinto Ferreira

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