CPSN/SNS-Rio- Uso Racional de Psicofarmacos- Ano 1, vol 1/Abril-Jun 20061 Uso Racional de Psicofrmacos Ano 1 vol 1/Abril-Jun 2006 2006 - O ano da promoo do Uso Racional de Benzodiazepnicos Contedo: Mecanismodeaoeefeitos dos benzodiazepnicos Paraquaisindicaesclnicas osbenzodiazepnicosso prescritos atualmente ? Efeitoscolateraiseriscosdo usoabusivode benzodiazepnicos Tempo de uso e dependnciaPor que os alguns mdicos so grandesprescritoresde benzodiazepnicos ? Responsaveis: Andra da Luz Carvalho, Psicloga, Sanitarista Gerente de Programas de Desospitalizaao e-mail: alcarvalho@rio.rj.gov.br Nilene Rangel da Costa, Farmacutica e-mail: milenecosta@rio.rj.gov.br Hugo Fagundes, Psiquiatra Coordenador de Programas de Saude Nental e-mail: hfagundes@rio.rj.gov.br Colaboraram nesta ediao: DimasSoaresGonalves,Psiquiatra,!NNiseda Silevira Ester Jablonski, Psiquiatra, CSN/SNS-Rio JacquesWeiskopf,Cardiologista,Assessoriade Controle de Doenas Crnicas/SNS-RioNarcosGago,Psiquiatra,CentroPsiquiatricoRio de Janeiro, SES-RJ RogrioRodrigues,Psiquiatra,GerenteNdico, !N Nise da Silveira Rondineli Nendes, Farmacutico,NAF/SNS-Rio vera Pepe, Ndica Sanitarista, Pesquisadora Ensp/DAPS/Fiocruz Cercade+00milhoesdepessoas, sofrematualmentededesordens mentaisoudeproblemaspsicossociais relacionadosaoabusodedrogasoude alcool|1|.Historicamente,ohomem utilizasubstanciasquimicasquegeram mudanasemseuniveldeconscincia ouqueproduzemreaoesfisicasou mentaistemporariamenteprazerosas. Atualmentesaopoucososindividuos quenaoutilizamalgumasubstancia paraestefim,principalmentequando consideramosassubstanciaslegale socialmenteaceitascomoacafeina,o tabaco e o alcool. Nestecontexto,oconsumode medicamentospsicotrpicosganha destaque.Osfarmacosbenzodia- zepinicos,emespecial,estaoentreos maisprescritosnomundo.Estima-se que50milhoesdepessoasfaamuso diariodestassubstanciasequeumem cada 10 adultos recebam prescrioes de benzodiazepinicos a cada ano, a maioria feita por mdicos generalistas |2|. NoBrasilestequadrosereproduz. Diversosestudosvmrelatandoouso indiscriminadodebenzodiazepinicos pelapopulaao,inclusivenacidadedo RiodeJaneiro,equeesteconsumo crescenteentremulhereseidosos|3|. Diantedarelevanciadestaquestao,a CoordenaaodeProgramasdeSaude NentaldaSNS/RiodeJaneiroelegeu comoumadesuasprioridadesparao Subsecretaria de Aes e Servios de Sade Coordenao de Programas de Sade Mental

CPSN/SNS-Rio- Uso Racional de Psicofarmacos- Ano 1, vol 1/Abril-Jun 20062 anode2006,apromoaodouso racional de benzodiazepinicos. Contando comaparceriadoProgramade Hipertensao, Saude da Nulher, Recursos Humanos,PromoaodaSaude, NedicinaAlternativa,Comunicaao SocialeNultimidiaeNucleode AssistnciaFarmacutica,pretende-se sensibilizartantoosprofissionaisde saudequantoosusuarios,sobrea importanciadousocorretodos benzodiazepinicosesobreosriscos inerentes a utilizaao inadequada destas substancias.Paraisso,seradivulgado materialinformativosobreotemae seraopromovidosseminarioscomo objetivodedifundiroconhecimento disponivelegerarsubsidiosparaa definiaodasestratgiasaserem adotadas. Assim,comentusiasmoque apresentamosoprimeironumerodo BoletimUsoRacionalde Psicofarmacos".Estaumapublicaao trimestral,quetrataradediversos tpicosdeinteresseparapromoaodo usoracionaldepsicofarmacos.Almde representarumafontedeinformaao paraosprofissionaisdesaude,este boletimtambmpretendeserumcanal dediscussaodetemasdeinteresseno campodosmedicamentosutilizadosem saude mental. Durante o ano de 2006 o boletim se dedicaraatemasrelacionadosaos Benzodiazepinicos.Esteprimeiro numerotemcomoobjetivointroduzira problematicaenvolvendoouso inadequadodestassubstancias, apresentandodadoseinformaoescom o objetivo de levar os leitores a reflexao sobre o assunto. Mecanismo de ao e efeitos dos Benzodiazepnicos Osmedicamentospertencentesa classe teraputica dos benzodiazepinicos estaopresentesnapraticamdicaha aproximadamente+0anos.Oprimeiro compostodogrupodosbenzodia- zepinicos,oClordiazepxido,foi sintetizadoporacidenteem1961|+|. Ouando surgiram, receberam imediata e amplaaceitaaocomoumaalternativa seguraaosbarbituricoseoutros sedativosutilizadosanteriormentepara otratamentodostranstornos relacionadoscomaansiedade.!sto porqueapresentavammenorriscode causardepressaorespiratriaedo sistemanervosocentralemenor potencialparainduzirtoleranciae dependncia. Osbenzodiazepinicosexercemsua aaoaoligarem-seaoreceptor denominadoGABA(acidogama-aminobutirico),queumcomplexo proteicomediadorda principal atividade inibidoraneuronal.As5subunidades proteicasquecompoemoreceptor GABA formam um canal que atravessa a membranaplasmaticadoneurnioe peloqualpassamionscloreto.Ao ligarem-seaestereceptor,os benzodiazepinicosaumentamsua afinidadepeloneurotransmissorGABA,levandoaoaumentodafreqnciade aberturadocanaldeions.Oinfluxode ionscloretoparaaclulageraa hiperpolarizaaodamembrana plasmaticaneuronal,diminuindosua capacidade de excitaao |+|. Osprincipaisefeitosfarmacolgicos dosbenzodiazepinicossao:reduaoda ansiedadeedaagressao,sedaaoe induaodosono,reduaodotnus muscularecoordenaaoeaao anticonvulsivante.Dependendodo benzodiazepinico,algumasdestas CPSN/SNS-Rio- Uso Racional de Psicofarmacos- Ano 1, vol 1/Abril-Jun 20063 propriedades podem prevalecer sobre as demais. Para quais indicaes clnicas os benzodiazepnicos so prescritos atualmente? Osbenzodiazepinicossaoutilizados principalmentecomoansioliticose hipnticos.Saoindicadosparao tratamento do transtorno de panico, das fobiasedosquadrosdeagitaao associados a outras condioes psicticas esaoassubstanciasdeescolhaparao manejodaansiedadeedaagitaao aguda. UmapesquisarealizadapelaONS sobreautilizaaodebenzodiazepinicos em quatro paises, revelou que a maioria dosmdicosentrevistadosprescrevia estesmedicamentosparaasseguintes indicaoesclinicas:disturbiosdosono, ansiedade, depressao, dores nas costas, nervosismoetensao,convulsoes epilpticas,infartodomiocardio, sindromedeestresse,agressividade, angina pectoris, ttano, hipertireoidismo edoenaspsicossomaticas|1|.Nos paisesemdesenvolvimento,a prescriaodebenzodiazepinicosno tratamentodehipertensaoedores lombarescomum|5|.Almdisso, observa-sequemdicosdeclinicageral ouespecializadosemoutrasareas,que naoaneurologiaoupsiquiatria,sao responsaveispelagrandemaioriadas prescrioesdebenzodiazepinicos |2,5,6|. Opadraomaiscomumdesintomas naassistnciaprimariaqueinduzema prescriaodebenzodiazepinicos consideradocomodenatureza indiferenciada,compreendendouma combinaaodepreocupaoes excessivas,ansiedade,depressaoe insniaecertossintomasvegetativos, comofadiga,taquicardia,anorexia, diminuiaodalibido,entreoutros,que podemconfundirodiagnsticode transtornos do humor |/|. Estarealidadelevaao questionamentosobrequaiscritrios saoadotadosparaprescriaode benzodiazepinicoseseosriscos associadosasuautilizaaosao consideradosdeformaadequadano momento da decisao mdica. Efeitos colaterais e riscos do uso abusivo de benzodiazepnicos Devidoarelativaseguranados benzodiazepinicosfrenteaos barbituricoseoutrossedativos,os efeitoscolateraiseosriscosdasua utilizaaoaindahojesao freqentemente subestimados. Osbenzodiazepinicosforam amplamenteprescritosparatranstornos de ansiedade durante os anos /0, como umaopaoseguraedebaixa toxicidade.Porm,janofinaldesta dcadacomeavaaserdetectado potencialdeusonocivoeriscode dependnciaentreosusuariosdestas substancias |2|. DentreOsprincipaisefeitos colateraisdosbenzodiazepinicospode-seressaltar:adiminuiaodaatividade psicomotora,oprejuizodamemria, tonteiraezumbidosereaaoparadoxal (excitaao,agressividadeedesinibiao). Naomenosimportanteorisco desenvolvimentodetoleranciae dependncia. Auchewskietal(200+)verificaram queoriscodedesenvolvimentode dependnciainduzidapor benzodiazepinicoserapossivelmente subestimadopelosmdicosprescritores incluidosemseuestudo|8|.Os pesquisadoresestudaramaorientaao CPSN/SNS-Rio- Uso Racional de Psicofarmacos- Ano 1, vol 1/Abril-Jun 2006+ mdicasobreosefeitoscolateraisdos benzodiazepinicos.Foramentrevistados 120 pacientes que procuraram farmacias emCuritibaparacomprar benzodiazepinicos,comnfasena orientaaosobreostrstiposprincipais deefeitoscolaterais:interaaocomo alcool,diminuiaodaatividade psicomotora e risco de dependncia. Os resultadosmostraramque81dos entrevistadosreceberamalguma orientaao.Destes,85foram orientados sobre nao ingerir alcool, +6 sobrecuidadosaodirigireoperar maquinase31sobreoriscode dependncia.Estesachadosmostram queamaiorpreocupaaodosmdicos estavarelacionadaaoconsumode alcool,provavelmenteporseruma interaaoquepodeserfatal.Poroutro lado,oelevadonumerodepacientes quefaziamusodebenzodiazepinicoha maisdeumano(61)eapouca orientaaosobreotempodeusodo medicamentopodemindicara subestimaao por parte dos prescritores quantoaumapossiveldependncia induzida pelos benzodiazepinicos. Aorientaaomdicaquantoaouso dosbenzodiazepinicosmuito importanteparaminimizaraincidncia deefeitoscolaterais|8|.Ospacientes devemseralertadossobreaocorrncia dedficitdeatenaoesobreosriscos aodirigirveiculosouoperarmaquinas, sobreoriscodaingestaoconcomitante dealcool,interaaoquepodelevara depressaorespiratriagraveeletal, bemcomosobreoriscode desenvolvimento de dependncia. Tempo de uso e dependncia Adosediariaeotempodeuso continuadodosbenzodiazepinicossao fatores importantes para a instalaao de umquadrodedependncia.Apartirdo terceiromsdeusoat12meseso riscodedependnciaaumentade10 a 15 e por mais de 12 meses, o riscoaumenta entre 25 e +0 |8|. Aocontrariodoqueseobserva atualmente(altaincidnciadeusode benzodiazepinicosporperiodosmaiores que 1 ano), os benzodiazepinicos devem serutilizadosporperiodoscurtosde tempo.Ousoprolongadodestas substancias, por mais de + a 6 semanas podelevaraodesenvolvimentode toleranciaedependncia.Almdisso,a literaturademonstrasuabaixa efetividadenotratamentodequadros deansiedadeaps+mesesdeuso continuo |9|. Ousoprolongadodebenzodia- zepinicoseseuabusotmsrias conseqnciasparaoorganismo, induzindoaprejuizospersistentesnas funoescognitivasepsicomotoras. Estudosdemonstramumaumentonas taxasdeacidentes,quedasefraturas entreidososqueutilizambenzodia- zepinicos por periodos prolongados e ha evidnciasdequedosesteraputicas podemprejudicarsuasfunoes cognitivas mesmo aps a interrupao do medicamento |3|. Por que os alguns mdicos so grandes prescritores de benzodiazepnicos ? Algunsestudosreferemdiversos fatoresquelevamaprescriao inadequadadebenzodiazepinicos.Um estudorealizadonaNoruegaem1996 |10|,tentouresponderaquestaosobre por que alguns mdicos generalistas sao grandesprescritoresdebenzodia- zepinicos. A maioria dos mdicos relatou queapraticadeprescreverbenzodia- zepinicosumadastarefasmais solicitadasedesconfortaveisque exercem,jaquedealgumaformatm CPSN/SNS-Rio- Uso Racional de Psicofarmacos- Ano 1, vol 1/Abril-Jun 20065 umsentimentodeestarempraticando algoilicito.Parajustificarohabitode prescriao,elestransferema responsabilidadeparafatoresexternos, comooutrosmdicos,pacientesefalta derecursos.Dentreasjustificativas citadas estao: pacientes ja chegaram ao consultriofazendousodestas substanciasreceitadasporoutros mdicos,naoquereminterferirno direitodeescolhadopaciente,acham adequadodarumalento"avidado paciente,alegamquenaoharegras explicitasquantoaprescriao continuadadebenzodiazepinicos. Algunsrelataramquemaistrabalhoso mudarohabitoeoutrosquetm dificuldadesemnegarareceitamdica paraopacientequeoprocura.Foi mencionadotambmohabitode repetiao de receitas sem o contato com o paciente. Estesresultadossaointeressantes pois apesar do estudo ter acontecido em umpaiscomcaracteristicassignificati- vamentediferentesdoBrasil,apratica sugerequeosfatoresidentificados podemserfacilmenteinferidospara nossa realidade. Consideraes finais Adecisaodetratarumapessoa ansiosacomumbenzodiazepinicodeve sertomadacomcautela.necessario consideraroutraspossiveisabordagens teraputicas que poderiam ser adotadas comsucessoeponderarosriscos inerentes a utilizaao destas substancias emrelaaoaseusbeneficios teraputicos.Causasclinicasde ansiedadecomodisfunoes tireoideanas,cafeinismoereaoesa outrosmedicamentosdevemser excluidas. Opacientedeveserorientadode forma correta e adequada. O periodo de utilizaaonaodeveserlongo,eo pacientedeveseravaliado freqentemente. Aoescolherumtratamentocomum benzodiazepinico, deve-se ter em mente queousoprolongadodestasdrogas (maior que 12 meses) tem complicaoes potenciais, como efeitos colaterais, risco dedependnciaecustosscio-econmicos,comoporexemplo:maior risco de acidentes (domstico, trafego e ocupacional),maiorriscodeoverdose emcombinaaocomoutrasdrogas, riscoaumentadodetentativasde suicidio,riscodeatitudesanti-sociais, reduaodacapacidadedetrabalho, desemprego,aumentodocustocom internaoes, consultas e exames |2|. imprescindivel que os profissionais desaudeeosgestorespossamjuntos buscaralternativasparaaquestaodo usocorretodosbenzodiazepinicos,de forma a evitar srias implicaoes para a assistnciaemsaudenomunicipio. Apenaspormeiodeumtrabalho conjuntoserapossivelmodificaresta realidade. Gostaramos de saber a sua opinio sobre este informativo e receber sugestes sobre temas de interesse. Entre em contato conosco: alcarvalho@rio.rj.gov.br milenecosta@rio.rj.gov.br CPSN/SNS-Rio- Uso Racional de Psicofarmacos- Ano 1, vol 1/Abril-Jun 20066 Referncias Bibliogrficas: |1|WHO(WorldHealthOrganization), Asburdenofmentaldisorderlooms large,countriesreportlackofmental healthprogrammes",Genebra,2001. Disponivel em: http://www.who.int/ |2| - NASTASY, H. et al, Diretriz: Abuso edependnciadoBenzodiazepinicos, AssociaaoBrasileiradePsiquiatria", 2002. 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