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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE
PORTO ALEGRE - UFCSPA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA
MESTRADO EM HEPATOLOGIA
UTILIZAÇÃO DE MEIO DE CONTRASTE ORAL NEGATIVO PARA COLANGIORRESSONÂNCIA: UM ESTUDO MULTICÊNTRICO
Juliana Ávila Duarte
Porto Alegre
2008
Livros Grátis
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JULIANA ÁVILA DUARTE
UTILIZAÇÃO DE MEIO DE CONTRASTE ORAL NEGATIVO PARA
COLANGIORRESSONÂNCIA: UM ESTUDO MULTICÊNTRICO
Orientador: Prof. Dr. Cláudio Augusto Marroni
Porto Alegre
2008
Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso
de Pós-Graduação em Medicina: Hepatologia da
Universidade Federal de Ciências da Saúde de
Porto Alegre.
Ficha Catalográfica
Ruth Oliveira CRB10/501 Bibliotecária
C812u Duarte, Juliana Ávila
Utilização de meio de contraste oral negativo paracolangiorressonância: um estudo multicêntrico / Juliana Ávila Duarteorient. Cláudio Augusto Marroni - Porto Alegre: UFCSPA, 2008.
67 fls.; il.; tab.
Dissertação (Mestrado) Universidade Federal de Ciências da Saúdede Porto Alegre. Programa de Pós-Graduação em Medicina. Área deconcentração: Hepatologia.
1 Colangiopancreatografia por ressonância magnética. 2. Gadolínio DPTA. 3. Suco de abacaxi. 4. Meio de contraste oral negativo. IMarroni, Cláudio Augusto. II. Título.
CDD 6l6.075 4837CDU 537.635 : 6l6.37
ii
Aos meus pais, Wolmir Lourenço Duarte e
Moema Ávila Duarte, incentivadores
incansáveis de tudo o que eu faço e peças
fundamentais de todas as minhas conquistas.
Ao meu avô, César Augusto da Costa Ávila,
(in memoriam) que sempre me inspirou pelo
seu legado acadêmico.
iii
Agradecimentos
• Ao meu orientador, Prof. Dr. Cláudio Augusto Marroni, que tornou possível a
realização deste trabalho, pelo seu rigor científico e perfeccionismo. Agradeço,
sobretudo, pelos ensinamentos em pesquisa científica, pela paciência e estímulo
constante. A ele, a minha mais profunda gratidão.
• Ao Prof. Dr. Álvaro Porto Alegre Furtado, chefe do serviço de radiologia do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre, que sempre me apoiou e incentivou
integralmente em todos os momentos. Sem seu apoio certamente esse projeto
não teria se concretizado.
• Ao Dr. Eduardo Pitrez, que sempre me apoiou como chefe do setor de
Ressonância Magnética do HCPA e como colega.
• Aos colegas de profissão, Drs. José Francisco Vieira, Juliano Adams Pérez e Roberto Campos Pellanda, por todo o tempo dispensado e pela disposição na
participação do trabalho.
• Ao amigo e colega de profissão, Dr. Carlos Kalin Kalakun, pelo apoio constante
e exemplo de dedicação, luta, amor pela profissão e busca eterna pelo
aperfeiçoamento científico.
• À professora Ana Maria Ponzio que me auxiliou muito no início deste projeto.
• Aos funcionários e colegas da Ressonância Clínica de Canoas e aos do setor de
Ressonância Magnética do Hospital Moinhos de Vento, especialmente aos que
participaram diretamente deste trabalho, oferecendo apoio e possibilitando a
iv
utilização de recursos para a produção científica. Agradeço pela luta,
colaboração, dedicação e carinho dispensados durante a realização deste projeto.
• Aos estatísticos, Vânia Hirakata, Mathias Bressel, Daniela Benzano Bumaguin e
Dr. Mário Bernardes Wagner, agradeço pelo excelente trabalho realizado.
• Ao Prof. Dr. Ângelo Mattos, pelos ensinamentos e apoio.
• À amiga e colega, Dra. Fernanda Branco de Araújo, pelo apoio desde o início
deste trabalho e pelo exemplo de dedicação e luta.
• Às biólogas e pesquisadoras, Silvia Bona e Graziella Rodrigues, meu
reconhecimento pela incansável dedicação, pelas sugestões e pela sua
experiência em pesquisa, que foram fundamentais para o término desta
dissertação.
• Aos meus irmãos, Marcelo Ávila Duarte e Luciana Ávila Duarte, minha cunhada
Marta Spies, meus sobrinhos, Wolmir Neto e Henrique, e demais familiares que,
direta ou indiretamente, me apoiaram e incentivaram para a conclusão deste
trabalho, meu carinho e reconhecimento.
• Ao meu namorado Dr. João Paulo Stein Ferreira, cujo carinho, compreensão e
incentivo foram fundamentais para a finalização deste trabalho.
• Aos amigos que me apoiaram na luta pela conquista da vitória nessa etapa da
minha vida, em especial, às minhas queridas colegas Dras. Caroline Aleixo e Nina
Stein e à Beatriz Burlamaque além do reconhecimento, gratidão pela companhia e
respeito.
v
“A mente que se abre a uma nova idéia jamais volta ao seu tamanho original”.
(A. Einstein)
vi
Sumário
Lista de abreviaturas e símbolos...................................................................... vii Lista de Tabelas ................................................................................................. ix Lista de Figuras.................................................................................................. x RESUMO.............................................................................................................. xiiiABSTRACT......................................................................... ................................ xv 1 - INTRODUÇÂO................................................................................................ 01 1.1 - Aspectos históricos................................................................................ 01 1.2 - Conceituação e justificativa.................................................................... 02 1.3 - Aquisição de imagens de CPRM............................................................ 06 1.3.1 - CPRM com a utilização de apnéia.............................................. 06 1.3.2 - CPRM sem a utilização de apnéia.............................................. 08 1.3.3 - CPRM com meio de contraste positivo....................................... 08 1.3.4 - CPRM com meio de contraste negativo...................................... 09 1.4 - Anatomia dos ductos biliares................................................................. 12 2 - OBJETIVOS................................................................................................... 17 2.1 - Geral....................................................................................................... 17 2.2 - Específicos ............................................................................................ 17 3 - PACIENTES E MÉTODOS............................................................................. 18 3.1 - Características dos pacientes................................................................ 18 3.2 - Critérios de exclusão.............................................................................. 19 3.3 - Características do meio de contraste oral negativo............................... 19 3.3.1 - Gadolínio DTPA........................................................................... 20 3.4 - Características dos aparelhos de RM.................................................... 20 3.5 - Obtenção e análise das imagens de CPRM........................................... 21 3.6 - Escore aplicado às imagens de CPRM.................................................. 22 3.7 - Aspectos éticos...................................................................................... 23 3.8 - Análise estatística.................................................................................. 24 4 - RESULTADOS................................................................................................ 25 5 - DISCUSSÃO................................................................................................... 32 6 - CONCLUSÃO................................................................................................. 39 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................... 40 ANEXOS............................................................................................................... 49
vii
Lista de Abreviaturas e Símbolos
% Porcentagem CD Compact Disccm Centímetros
CPRM Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética CPRE Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica CTPH Colangiografia Transparieto-hepática C/R Contraste/RuídoCONEP Comitê Nacional de Ética em Pesquisas DC Ducto ColédocoDCIS Ducto CísticoDHC Ducto Hepático ComumDH / VBI Ductos Hepáticos Direito e Esquerdo / Ductos Intra-Hepáticos DW Ducto de WirsungEE Ecoendoscopia
FOV Field of View / Campo de VisãoGd-DTPA Gadolínio - DTPAGPPG/ HCPA
Grupo de Pesquisa e Pós-Graduação/ Hospital de Clínicas de Porto Alegre
HASTE Half Fourier Acquisition Single Shot Turbo Spin-Echo HMV Hospital Moinhos de Ventomm Milímetros Mn Manganês mg/L Miligrama / Litro mL Mililitro ms Milissegundos
M/F Masculino / Femininomg/Kg Miligrama / quilogramaMIP Máxima Intensidade de Projeção mT/m Mili tesla / metroPDDC Porção Distal do Ducto ColédocoR1 Radiologista 1R2 Radiologista 2R3 Radiologista 3RM Ressonância Magnética RARE Half-Fourier Rapid Acquisition With Relaxation Enhancement RCC Ressonância Clínica Canoas
viii
s Segundos S/R Sinal / RuídoT1 Tempo de Relaxamento Longitudinal T2 Tempo de Relaxamento Transversal
TC Tomografia ComputadorizadaTSE Turbo Spin-EcoTR Tempo de RepetiçãoTE Tempo de EcoT/m/s Tesla / metro/ segundos T Tesla UFCSPA Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
ix
Lista de Tabelas
Tabela 1 Características dos pacientes......................................................... 18
Tabela 2 Média individual dos escores atribuídos pelos radiologistas na
avaliação das imagens das seis variáveis antes e após o uso do
contraste oral negativo..................................................................
25
Tabela 3 Média dos escores do radiologista (R1) às imagens das
estruturas analisadas antes e após o uso do contraste oral
negativo..........................................................................................
26
Tabela 4 Média dos escores do radiologista (R2) às imagens das
estruturas analisadas antes e após o uso do contraste oral
negativo..........................................................................................
26
Tabela 5 Média dos escores do radiologista (R3) às imagens das
estruturas analisadas antes e após o uso do contraste oral
negativo..........................................................................................
27
Tabela 6 Média da soma dos escores das imagens das estruturas
analisadas antes e após o uso do meio de contraste oral negativo
atribuídos pelos três radiologistas..................................................
27
Tabela 7 Média dos escores das imagens das estruturas analisadas antes
e após a ingestão do meio de contraste oral negativo..................
28
Tabela 8 Correlação das médias dos escores atribuídos pelos três
radiologistas antes do uso do meio de contraste oral negativo.....
29
Tabela 9 Correlação das médias dos escores atribuídos pelos três
radiologistas após o uso do meio de contraste oral negativo........
30
x
Lista de Figuras
Figura 1 (A) Ilustração demonstrando a sobreposição do tubo digestivo e,
em (B) imagem de CPRM, demonstrando a sobreposição do
duodeno.........................................................................................
10
Figura 2 Imagem ilustrativa demonstrando as relações anatômicas entre
o tubo digestivo alto e as vias biliares............................................
13
Figura 3 Desenho esquemático da vesícula biliar e dos ductos biliares
extra-hepáticos, seccionada...........................................................
14
Figura 4 Ilustração da sobreposição do duodeno às vias biliares extra-
hepáticas (A), a sobreposição do duodeno em outro ângulo (B) e
sobreposição com transparência do duodeno demonstrando a
complexa anatomia da região que envolve o ducto colédoco
distal (C).........................................................................................
15
Figura 5 Diferença das médias dos escores das estruturas visibilizadas
antes e após o uso do meio de contraste oral negativo nos
diferentes serviços.........................................................................
29
Figura 6 Casos ilustrativos demonstrando a diferença da visibilização dos
ductos biliares antes (A,C,E) e após a utilização do meio de
contraste oral negativo (B,D,F)......................................................
30
xiii
RESUMO
Objetivo: Avaliar a eficácia do suco de abacaxi com Gadolínio-DTPA como
meio de contraste oral negativo para a colangiopancreatografia por ressonância
magnética (CPRM).
Pacientes e métodos: Foi realizado um estudo multicêntrico em três
instituições, nas quais foram avaliados 71 pacientes que realizaram o exame de
CPRM. Os pacientes eram examinados anteriormente e posteriormente ao ato de
ingestão de 180 ml do meio de contraste oral negativo. Foram obtidos escores,
quanto à qualidade das imagens, em seis locais da árvore biliar. Três radiologistas
cegados para o experimento fizeram a leitura das imagens, e os escores obtidos
foram submetidos à análise estatística.
Resultados: Não houve nenhuma reação adversa e nem queixas sobre o
sabor do meio de contraste. O teste t de Student mostrou diferença estatisticamente
significativa entre as imagens anteriormente e posteriormente à utilização do meio
de contraste (p<0,001) para os três radiologistas (R1, R2 e R3). A melhora dos
escores foi de 0,89 para o R1, 0,86 para o R2 e 0,67 para o R3. A média dos
escores dos radiologistas antes da ingestão do meio de contraste foi de 2,49 ± 0,42
(R1), 2,62 ± 0,32 (R2) e 2,22 ± 0,46 (R3). Posteriormente à ingestão, as médias
foram de 3,38 ± 0,62 (R1), 3,48 ± 0,55 (R2) e 2,89 ± 0,69 (R3). O índice de
correlação de Pearson foi fraco entre os radiologistas R1 e R3 e entre o R2 e R3,
antes da ingestão do meio de contraste; passou para moderado, após a utilização do
meio de contraste. Os ductos que apresentaram maior aumento nos escores foram
os ductos colédoco, ducto de Wirsung, porção distal do ducto colédoco e o ducto
cístico. Os escores do HMV foram os que aumentaram menos após o uso do meio
de contraste oral negativo em relação aos ductos de Wirsung e para o ducto
hepático comum.
xiv
Conclusão: A ingestão de 180 ml da solução do suco de abacaxi com
Gadolínio-DTPA eliminou de forma eficaz o sinal do tubo digestivo nas imagens de
CPRM, havendo melhora significativa nos índices de visibilização dos ductos
(p<0,001) avaliados pelos três radiologistas. Todos os pacientes ingeriram-no com
facilidade e acharam o sabor agradável. Sugerimos que o meio de contraste do suco
de abacaxi com Gadolínio-DTPA constitui um meio de contraste oral negativo
eficiente para a CPRM.
xv
ABSTRACT
Purpose: The aim of our study was to evaluate the use of pineapple juice (PJ)
solution with gadolinium as a oral negative contrast agent for magnetic resonance
cholangiopancreatography (MRCP).
Patients and Materials: A multicentric study with three institutions and 71
patients who underwent MRCP. The subjects were examined before and after
administration of 180 ml of PJ with gadolinium. Image quality scores were obtained
before and after contrast ingestion in six different sites of the biliary tree. Three
blinded radiologists evaluated the films and a statistical analysis was made.
Results: No adverse reaction was reported after ingestion of PJ/gadolinium
solution. There were no complaints about the taste or amount of the solution.
Student´s t test showed significant threshold: the image quality improved statistically
(p<0.001) for the three radiologists (R1, R2 and R3). The score improvement for R1
was 0.89; for R2 0.86 and for R3 0.67 after ingestion of the solution. The radiologists
mean before PJ ingestion was 2,49 ± 0,42 (R1); 2,62 ± 0,32 (R2); and 2,22 ± 0,46
(R3) (mean±standard deviation). After ingestion the improvement was: 3,38 ± 0,62
(R1); 3,48 ± 0,55 (R2) and 2,89 ± 0,69 (R3). Pearson´s correlation was poor between
R1 and R3 and between R2 and R3 before ingestion of PJ/gadolinium, and after
ingestion of negative contrast medium it was found a moderate correlation. The best
scores were found for coledocal duct, Wirsung, distal coledocal duct and the cystic
duct. The HMV´s scores were the lowest between the hospitals mainly for Wirsung
duct and common hepatic duct.
Conclusion: Ingestion of 180 ml of PJ/gadolinium solution eliminated
efficiently the gastroduodenal SI in MRCP, improving significantly the rates of
complete visualization of the pancreatobiliary ducts (P<0.01) for the three
xvi
radiologists. All patients easily ingested the contrast solution and found the solution
palatable. PJ/gadolinium constituted an efficient negative oral contrast agent for
MRCP.
1 INTRODUÇÃO
1.1 - Aspectos Históricos
A primeira descrição da utilidade da ressonância magnética (RM) em detectar
dilatação das vias biliares foi publicada por Dooms et al.,1986, com imagens axiais
de RM convencional spin-echo ponderadas em T2 (Tempo de relaxamento
transversal)[1]. Wallner et al., 1991, descreveram a técnica de
colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), introduzida como um
método não invasivo para a avaliação da árvore biliar [2]. A CPRM se tornou uma
alternativa não invasiva à colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
no estudo dos ductos biliares e pancreáticos, sem riscos ao paciente e de alta
acurácia diagnóstica [3-6]. As primeiras seqüências de colangiopancreatografia por
ressonância magnética eram muito demoradas, o que impedia a realização de
aquisições rápidas, determinando menor resolução espacial e de artefatos de
movimentos. Problemas inerentes dos estudos por imagem do abdômen, como a
peristalse intestinal, artefatos de respiração, batimentos cardíacos e de fluxo
sangüíneo, dificultaram a ampla utilização clínica da RM para o estudo do abdômen [6, 7].
Diversas modificações na técnica da CPRM foram descritas e aprimoraram as
seqüências de CPRM que geram imagens de alta qualidade das vias biliares e
pancreáticas [8-22]. Uma das novas seqüências é a RARE (half-Fourier rapid
acquisition with relaxation enhancement) que permite a aquisição rápida das
imagens (13 imagens em 18-20 segundos de apnéia) e reduz os artefatos de
respiração, bem como artefatos de susceptibilidade, como gases de alças intestinais
e de clips metálicos [8,20-22].
1 Introdução
2
O desenvolvimento de técnicas rápidas tem estimulado a pesquisa de meios
de contraste intraluminais para melhorar ainda mais a qualidade das imagens do
abdômen [23].
1.2 - Conceituação e Justificativa
As imagens dos ductos biliares e pancreáticos são avaliadas rotineiramente
por técnicas não invasivas como ultra-som, tomografia computadorizada e
ressonância magnética convencional, com acurácia diagnóstica variável e limitação
das imagens da anatomia do ducto pancreático e da árvore biliar seccional, que não
permitem a avaliação direta delas [24,25].
Atualmente, o papel da colangiografia intravenosa é muito limitado pela
opacificação incompleta da árvore biliar em cerca de 30-40% dos casos e pelo alto
número de reações adversas ao contraste intravenoso [26,27]. A colangiografia por TC
representou um avanço técnico, pois combina as vantagens da TC (reconstruções
multiplanares) com o estudo colangiográfico. Essa modalidade, assim como a
colangiografia intravenosa, possui limitação em pacientes com suspeita de doenças
das vias biliares com níveis de bilirrubina elevados, pois o fígado fica impossibilitado
de extrair ou excretar o agente de contraste no sistema biliar [28].
As técnicas invasivas, como a CPRE e CTPH oferecem imagens projecionais
da árvore biliar pela introdução do meio de contraste, sendo mais acuradas e
precisas. As principais vantagens são imagens de alta resolução e a possibilidade
terapêutica no mesmo momento do diagnóstico. Algumas limitações técnicas podem
levar ao insucesso da CPRE, e complicações podem ocorrer em um número elevado
de pacientes (hiperamilasemia assintomática em 70% dos casos, pancreatite pós
CPRE em cerca de 0,5% e colangite em 1%), com mortalidade de,
aproximadamente, 1% [29-32].
A colangiografia transparieto-hepática (CTPH) possui o mesmo papel
diagnóstico e terapêutico da CPRE, porém é mais invasiva e mais arriscada (a
incidência de sepse é em torno de 1,4% dos casos) além de ser mais onerosa.
1 Introdução
3
Recentemente, devido ao surgimento de técnicas rápidas com alta qualidade
nas imagens de RM de abdômen, foi possível o desenvolvimento da CPRM, gerando
novo interesse na RM para a avaliação das doenças pancreatobiliares. A
implementação de bobinas de corpo com arranjo de fase permite imagens de alta
qualidade com apnéia e excelente resolução espacial [6].
A CPRM é uma técnica diagnóstica não invasiva que permite a visibilização
dos ductos biliares com imagens semelhantes às obtidas com a CPRE, mas sem a
necessidade de utilizar meio de contraste intravenoso ou qualquer intervenção nas
vias biliares [2,10]. Essa técnica combina os benefícios das imagens de RM
convencional do abdômen com as imagens projecionais da CPRM, que podem ser
realizadas num mesmo momento [33,34].
A RM provou ser um excelente método de imagem não invasivo, de alta
acurácia, sem a necessidade do uso de radiação ionizante e, em muitos casos, sem
a necessidade de administração de meio de contraste intravenoso. É relativamente
operador independente e sem risco de morbi/mortalidade [34].
O meio de contraste oral mais comumente utilizado para realização de RM é o
quelato de Gadolínio-DTPA (Gd-DTPA), que apresenta boa tolerabilidade pelos
pacientes e é considerado seguro, principalmente para pacientes pacientes com
história de reações alérgicas aos meios de contraste iodados. As limitações da RM
relacionam-se a pacientes com claustrofobia, marcapasso cardíaco ou com aerobilia
difusa, geralmente secundária à papilotomia prévia [34], circunstâncias nas quais a
CPRE é superior à CPRM, como exame de eleição para detecção de litíase biliar [28].
Outras limitações da CPRM são os cálculos biliares menores do que 4 mm e
pequenas lesões expansivas pancreáticas e periampulares, melhor diagnosticados
com a ecoendoscopia (EE) [35]. Além disso, faz-se necessária a opacificação de
alças intestinais, assim como a tomografia computadorizada (TC), com o uso de
meios de contraste orais, para diferenciar colapso, alças contendo líquido, órgãos
intra-abdominais e lesões intra-abdominais [6].
A CPRM demonstrou eficácia de 96 a 100% para detecção da obstrução da
via biliar e cerca de 90% para detecção da sua causa [36,37]. Ela demonstra com
clareza os ductos biliares proximais à obstrução, geralmente de difícil acesso pela
1 Introdução
4
CPRE. Nesses casos, a CPRM representa um importante exame que pode atuar
como guia da CPRE [12,38-40].
A CPRM apresenta algumas desvantagens em comparação com a
colangiografia direta, pois possui resolução espacial inferior [34]. A imagem de
somação das reconstruções pode ocultar pequenos cálculos [37]. Novas técnicas com
a utilização de meios de contraste para a CPRM, específicos para os hepatócitos,
que são excretados na bile, podem ser úteis para avaliar disfunção do parênquima
hepático quando excretados na via biliar [41,42].
Essa técnica é um procedimento passivo em que se visibilizam os ductos
biliares no seu estado de repouso e, portanto, demonstra-os de forma mais acurada
no seu calibre original, ao passo que na CPRE os ductos biliares estão sob pressão
de injeção do contraste. Nesta, alguns segmentos ductais podem ficar mais
distendidos do que o normal, pela necessidade de o operador demonstrar
adequadamente estenoses ou estreitamentos, ou de subestimar alguns segmentos
pelo cuidado em evitar colangites ou pancreatites [4].
A comparação entre a acurácia da CPRM e da CPRE foi avaliada por Tamura
et al., (2006) em relação ao ducto pancreático, em pacientes com pancreatite
crônica, corroborando com dados da literatura [43]. Em diversos estudos, a CPRM e a
CPRE apresentaram a mesma acurácia no diagnóstico de cálculos biliares [16,35,44-46],
entretanto, a CPRM foi superior à CPRE no diagnóstico de litíase intra-hepática [46].
Mesmo em situações em que a CPRE está indicada para drenagem paliativa
da via biliar, a CPRM pode ser útil. O principal exemplo consiste no
colangiocarcinoma da confluência dos hepáticos (tumor de Klatskin), onde a
drenagem endoscópica é tecnicamente difícil, não raramente incompleta, levando à
colangite de difícil tratamento [35]. Assim, através da CPRM, Zidi et al. (2000)
classificaram corretamente 16 dos 20 colangiocarcinomas hilares (80%), conforme a
classificação de Bismuth, nos quais a CPRE foi realizada após a CPRM, sem o
conhecimento do seu resultado. Seis desses pacientes (30%) foram drenados
inadequadamente e evoluíram com colangite [47]. Utilizando-se deste conhecimento,
Hintze et al., 1997, orientaram a drenagem biliar por via endoscópica em 35
pacientes, baseando-se nos achados da CPRM. Procuraram contrastar e drenar um
1 Introdução
5
único lobo. A resolução da icterícia ocorreu em 86%, e apenas 6% evoluíram para
colangite [45]. Essas observações justificam a realização de estudos comparativos.
A acurácia da RM para o estudo das vias biliares não se repete para a
visibilização dos ductos pancreáticos. Assim, novos métodos, tais como a
pancreatorressonância dinâmica, feita com a administração intravenosa de
secretina, melhoram a visibilização dos ductos pancreáticos [18, 35, 48].
A CPRE é considerada padrão de referência para o estudo da árvore biliar e
do ducto pancreático. A acurácia diagnóstica da CPRM é comparável à da CPRE na
avaliação da coledocolitíase [8,9,11,12,19,21], na obstrução biliar por neoplasia maligna [10,11,18], na avaliação das variantes anatômicas das vias biliares e do ducto
pancreático [13,14,17] e nas doenças do ducto pancreático [17,18,22]. Diferentemente da
CPRE, a CPRM pode ser realizada de forma rápida, sem necessidade de utilização
de instrumentos e evita as complicações da CPRE, que incluem pancreatite, sepse,
perfuração e hemorragia [38].
As vantagens da CPRM sobre as demais técnicas relacionam-se a não ser
invasiva, não requerer anestesia, não ser operador dependente, ter alto padrão de
imagens, não necessitar de meio de contraste intraductal ou intravenoso, não utilizar
radiação ionizante, visibilizar os ductos proximais a uma obstrução, ser realizada
com sucesso na presença de anastomoses biliodigestivas, medir a espessura da
parede ductal e avaliar doença extraductal em conjunto com a RM convencional.
A grande vantagem da CPRE é possibilitar a realização do diagnóstico e da
terapêutica no mesmo momento, como um procedimento seguro. Entretanto, a não
canulização do ducto biliar comum ocorre de 3-10%, a morbidade pode ser de 8% e
a mortalidade em torno de 1% [49-51]. Por todos esses motivos, em algumas
instituições, a CPRM está se tornando gradualmente a modalidade preferencial na
investigação das vias biliares e a CPRE, reservada para fins terapêuticos [38].
O ultra-som, pelo seu baixo custo e boa resolução, ainda é a primeira
modalidade de investigação de imagens das vias biliares, principalmente na
colelitíase, que representa 90% das doenças da vesícula biliar.
1 Introdução
6
Como a CPRM é derivada da RM convencional, na sua leitura, é possível
realizar RM, angioRM e CPRM ao mesmo tempo, obtendo-se informações sobre
lesões neoplásicas ou císticas, presença de linfonodos, comprometimento de
grandes vasos. Nesses parâmetros, a CPRM e a TC helicoidal são equivalentes [35].
As imagens de CPRM são realizadas com seqüências de pulso que geram
imagens sensíveis à água (longo trem de ecos e seqüências fortemente pesadas em
T2), fazendo com que a bile fique com alto sinal, ou seja, se torne “branca”,
permitindo a adequada avaliação dos ductos biliares e o mesmo ocorre com suco
pancreático e os ductos pancreáticos.
Por ser uma técnica de RM ponderada em T2 pesado, as imagens são
obtidas dos líquidos que estão em movimento lento “estacionários” (ex: bile, suco
gástrico, urina no sistema coletor e ureter). Os ductos biliares e o ducto pancreático
aparecem hiperintensos e os tecidos de fundo (fígado, pâncreas, gordura do
retroperitônio, sangue com circulação rápida) ficam escuros, permitindo ótima
visibilização das vias biliares.
Independentemente da seqüência de pulso utilizada, as imagens de CPRM
são imagens fortemente pesadas em T2, permitindo que em uma única imagem,
seja possível analisar a anatomia das vias biliares e do ducto pancreático de forma
semelhante à CPRE.
A mais recente modificação dessa técnica foi o surgimento das aquisições
volumétricas 3 “D”, que permitem resolução espacial com melhora da qualidade das
imagens dos ductos biliares e pancreáticos. Essas seqüências são analisadas para a
utilização clínica e já estão incluídas na rotina dos exames de CPRM [52,53].
1.3 - Aquisição de Imagens de CPRM
1.3.1 - CPRM com a utilização de apnéia
Diversos autores exploraram a possibilidade de melhorar a técnica com
utilização de apnéia para CPRM. Takehara et al.,1994, propuseram a técnica de
turbo spin echo (TSE) com apnéia, bobina de superfície e campo de visão pequenos
1 Introdução
7
para melhorar a relação sinal/ruído (S/R) e a resolução espacial [54]. As maiores
limitações são os longos períodos de apnéia (44s), com suporte extra de oxigênio
nos pacientes idosos, segmentação das imagens, dificuldades na avaliação do
pâncreas nos pacientes obesos, pois o órgão fica muito profundo e longe da
superfície das bobinas. Na série de Guibaud et al., 1994, eram realizadas
seqüências com apnéia de mais de um minuto, e os pacientes hiperventilavam com
100% de oxigênio dez minutos antes da realização do exame [55].
A técnica com apnéia mais rápida, com menor tempo de aquisição (18 s),
utilizando-se a seqüência com o tempo de inversão rápido para se obter uma melhor
relação contraste/ruído (C/R), também foi proposta [56].
Mais recentemente, novas técnicas têm sido desenvolvidas, baseando-se nas
seqüências TSE modificadas, como a RARE (half-Fourier rapid acquisition with
relaxation enhancement) e HASTE (half-Fourier single shot turbo spin-echo). Essas
técnicas permitem a obtenção de imagens colangiográficas com um período bem curto
de apnéia, com a vantagem de evitar artefatos de movimento (relacionados à
peristalse, respiração e movimentos voluntários) e possibilitam o estudo em pacientes
não colaborativos.
No trabalho de Laubenberger et al., 1995, a técnica de aquisição single-shot
RARE possibilitou que em um único corte espesso se tomasse todo o volume da
imagem com 4s de apnéia. A principal desvantagem dessa técnica é a
impossibilidade do pós-processamento da imagem, porque não há imagem de
aquisição para se avaliar [57]. O impacto desse fator deve ser avaliado no diagnóstico
de pequenos cálculos e de pequenas lesões.
Estudos realizados por Sananes et al., 1995, demonstraram a possibilidade
de realização da técnica multislice CPRM com a seqüência HASTE, com cerca de 2s
de apnéia por corte, combinando as vantagens da aquisição em apnéia e a técnica
multislice [19,58].
Outras técnicas foram exploradas, mas não estão comercialmente disponíveis
no momento [59,60].
1 Introdução
8
1.3.2 - CPRM sem a utilização de apnéia
O motivo para investigar o uso de técnicas sem o uso de apnéia é que a
maioria dos pacientes são idosos e não colaborativos, portanto, não conseguem
apneia por mais do que 20s, tempo necessário para a maioria das técnicas de
apnéia.
As seqüências sem apnéia são TSE e foram primeiramente propostas por
Meakem et al.,1995 [61], e Outwater, 1995 [62]. Tanto a técnica 2 “D” quanto a 3 “D”
foram desenvolvidas por Reinhold et al., 1995, e Macaulay et al., 1995, que
exploraram as vantagens potenciais da técnica TSE 2 “D”, cuja principal limitação é
a espessura do corte (no mínimo, de 3 mm) devido a restrições de gradiente [15,63]. A
técnica TSE 3 “D”, usada por Barish et al., 1995, com aparelho de 1,5 T [9] e por
Pavone et al., 1996, com um aparelho de 0,5 T pode superar essas limitações [64]. O
uso das aquisições 3 “D” melhora a S/R e a resolução espacial, além de reduzir os
artefatos. A resolução praticamente isotrópica permite a utilização da técnica de
máxima intensidade de projeção (MIP) e reconstruções em qualquer plano, bem
como a realização de reformatações multiplanares [65].
Outros avanços técnicos que atualmente têm utilizado bobinas “phase-array”
permitem a obtenção de imagens com cortes mais finos, reduzem artefatos de
susceptibilidade de movimento e aumentam a relação sinal/ruído [13,20,54,62].
1.3.3 - CPRM com meio de contraste positivo
Os meios de contraste positivos gastrointestinais aumentam o sinal
intraluminal pelo efeito paramagnético de redução do T1 (Tempo de relaxamento
longitudinal) dos tecidos vizinhos ou pela redução do relaxamento do T1 intrínseco.
Atualmente, muitas substâncias têm a capacidade de aumentar a intensidade de
sinal pela presença de metais pesados como o Gd-DTPA, manganês, ferro e cobre [6].
Recentemente, meios de contraste que são capturados e excretados pelos
hepatócitos entraram em fase de avaliação para a comercialização. Esses meios de
contraste são excretados na bile e podem ser utilizados em estudos por imagem da
1 Introdução
9
árvore biliar. Os agentes, atualmente aprovados nos Estados Unidos, são o
gadobenato dimeglumínico (MultiHance; Bracco Diagnostics Inc) e o mangafodipir
trisodium (Teslascan, Amersham GE Healthcare, Piscataway, NJ). O gadobenato
dimeglumínico foi aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) para a
avaliação do sistema nervoso central, mas não é autorizado para o estudo das vias
biliares, a não ser em pesquisas controladas. Esses dois meios de contraste
possuem utilidade no pré e pós transplante de fígado, na avaliação da anatomia
biliar pré transplante e na detecção de complicações pós-transplante [66-73].
As imagens de CPRM com cortes finos e grossos são amplamente utilizadas
para a avaliação das vias biliares antes das cirurgias laparoscópicas e também na
avaliação dos doadores para transplantes intervivos. A experiência do grupo do
Hospital Clinic de Barcelona, nesses casos, foi ruim na avaliação dos ductos biliares
não dilatados, sendo importante a utilização do mangafodipir trisodium [71], pois a
injeção intravenosa desse meio de contraste secretado pela bile permite redução do
T1, aumenta a intensidade de sinal da bile nas seqüências ponderadas em T1 e
possibilita a melhor avaliação da anatomia dos ductos biliares não obstruídos nos
candidatos doadores de fígado. Esses meios de contraste são também úteis para
avaliar a complexa anatomia do sítio das anastomoses entero-biliares que não são
acessíveis com a CPRE [74].
O maior problema em técnicas com uso de meios de contrastes especiais é a
necessidade de boa função hepática para a excreção do agente de contraste a fim
de obter ótima imagem das vias biliares. Além disso, o mangafodipir trisodium já não
está mais disponível nos Estados Unidos.
1.3.4 - CPRM com meio de contraste negativo
O jejum é recomendado para a realização da CPRM a fim de eliminar o sinal
do trato gastrointestinal. Diversos agentes de contraste, portanto, têm sido utilizados
com diferentes mecanismos para o delineamento intraluminal.
Os meios de contraste negativos utilizam as propriedades paramagnéticas
intrínsecas dos íons de metais pesados de algumas substâncias que, expostas a um
1 Introdução
10
campo magnético externo, como meios de contrastes paramagnéticos, causarão
aumento no campo magnético local do tecido no qual serão expostas, reduzindo o
T1 e o T2, o que interfere na intensidade de sinal e, conseqüentemente, no contraste
da RM. O aumento da concentração de substâncias paramagnéticas, como o
manganês, aumenta a intensidade de sinal em T1 e reduz a intensidade de sinal em
T2 [78]. Exemplos de agentes negativos são aqueles baseados nos
perfluorocarbonos, partículas superparamagnéticas, sulfato de bário ou o ar [7]. Uma
variedade de meios de contraste naturais tem sido descritos como meios de
contraste intraluminais [75,76]. Existem também meios de contraste bifásicos (positivos
nas seqüências ponderadas em T1 e negativos nas seqüências ponderadas em T2),
sendo que a maioria é à base de manganês (Mn) [77,78].
Pela natureza de projeção das imagens de CPRM, todos os líquidos
estacionários apresentarão sinal elevado (hiperintensidade de sinal), ou seja, os
líquidos no interior do estômago e do duodeno irão se sobrepor às imagens dos
ductos biliares e do ducto pancreático, dificultando a adequada análise deles (Figura
1). Para reduzir essa interferência de sinal do tubo digestivo, preconiza-se a
realização de jejum e, se possível, a utilização de um meio de contraste negativo,
administrado por via oral [16,23].
Figura 1: (A) Ilustração demonstrando a sobreposição do tubo digestivo e, em (B) imagem de CPRM demonstrando a sobreposição do duodeno. (fonte: gettyimages.com)
A B
1 Introdução
11
Diversos trabalhos têm utilizado meios de contrastes que suprimam o sinal do
tubo digestório [6,23,79]. O meio de contraste oral ideal para RM deve ser de boa
aceitação pelo paciente, ter distribuição uniforme no lúmen do trato digestório, não
diluir ao longo do trajeto, não ser tóxico, não estimular peristaltismo e ter custo
aceitável [6].
Já existem meios de contraste negativo, comercializados com partículas
superparamagnéticas, que são de custo elevado e paladar desagradável. A
utilização de gadolínio diluído em água, leite, chás ou em suco de frutas tende a
contornar esses dois problemas. Para atingir uma concentração eficiente de
manganês de 19mg/L a 30 mg/L (77-81), utilizam-se 400 a 600 mL de suco de mirtilo.
O açaí, que é uma fruta da Amazônia, também pode ser utilizado satisfatoriamente,
como meio de contraste intraluminal, reduzindo o tempo de relaxamento T1 e T2 [6].
Espinosa et al., 2006, destacaram o abacaxi, entre outras frutas analisadas in
vitro, como a fruta com maior concentração de manganês [79].
Coppens et al., 2005, demonstraram in vitro e in vivo, por meio de análises
quantitativas e qualitativas, o efeito de supressão de sinal do tubo digestivo com
meio de contraste negativo utilizando o suco de abacaxi com gadolínio [80]. Na
análise quantitativa, foi medida a perda de sinal no estômago e no duodeno, sendo
de 96% ± 5% e 90% ± 16%, respectivamente, demonstrando ser altamente efetivo
como meio de contraste negativo.
O uso de Ferriseltz® como meio de contraste, à base de citrato de amônio e
ferro foi misturado ao leite, tornando-o mais palatável aos pacientes, mas
apresentando efeitos colaterais, como diarréia, após o exame [22].
O Lumiren® (Guerbert) é meio de contraste negativo, composto por
suspensão de cristais de óxido de ferro, superparamagnéticos, revestidos por
silicone, e com elevada suscetibilidade magnética. Galvão et al., 2002,
apresentaram, em seus estudos, efeitos colaterais como náuseas (27%), cólicas
(20%), azia e parestesia labial (14%) e cerca de 63% dos pacientes fizeram
referência a gosto muito ruim [81].
1 Introdução
12
O uso de Gd-DTPA também foi utilizado como meio de contraste oral negativo
para CPRM, sendo que Chan et al., 2000, encontraram resultados satisfatórios [82].
1.4 - Anatomia dos Ductos Biliares
A bile é secretada pelas células hepáticas para os canalículos biliares, os
menores ramos do sistema de ductos intra-hepático. A maioria dos canalículos
drenam para pequenos canais biliares interlobulares, que se unem a outros para
formar ductos progressivamente maiores. Finalmente, são formados ductos
hepáticos que emergem da “porta hepática”. O ducto hepático direito drena o lobo
direito do fígado e o ducto hepático esquerdo drena o lobo esquerdo. As áreas do
fígado drenadas pelos ductos hepáticos são as mesmas supridas pelos ramos direito
e esquerdo da artéria hepática e veia porta. Logo após deixar a ”porta hepática”, os
ductos hepáticos direito e esquerdo unem-se para formar o ducto hepático comum,
podendo existir ductos acessórios, como também pode ocorrer a presença de ductos
aberrantes, condutos biliares que saem diretamente do lobo hepático direito para a
vesícula biliar [83,84].
O ducto hepático comum, com cerca de 4 cm de comprimento, segue para
baixo e para a direita, entre as lâminas do omento menor. Recebe pelo lado direito e
em ângulo agudo o ducto cístico da vesícula biliar para formar o ducto colédoco
(ducto biliar comum). Este grande ducto possui 8 a 10 cm de comprimento e 5 a 6
mm de diâmetro [81].
O ducto colédoco corre na borda livre do omento menor juntamente com a
artéria hepática e a veia porta. Segue para baixo, adiante do forame omental, onde
está na frente da margem direita da veia porta e à direita da artéria hepática. O ducto
colédoco passa atrás da parte superior do duodeno e da cabeça do pâncreas,
ocupando um sulco na parte posterior da cabeça ou nela incluído. À medida que
passa por trás do duodeno, o ducto colédoco situa-se à direita da artéria
gastroduodenal. No lado esquerdo da porção descendente do duodeno, o ducto
colédoco entra em contato com o ducto pancreático e ambos correm obliquamente
através da parede do duodeno, onde geralmente se unem para formar a ampola
1 Introdução
13
hepatopancreática. A estreita extremidade distal da ampola abre-se para a porção
descendente do duodeno no ápice da papila maior, 8 a 10 cm do piloro.
O músculo circular, ao redor da extremidade distal do ducto colédoco, é
espessado para formar o esfíncter coledociano, uma bainha muscular que circunda o
ducto colédoco imediatamente antes e depois de penetrar na parede duodenal.
Como mencionado anteriormente, há também um esfíncter hepatopancreático. Este
esfíncter controla a passagem de bile e suco pancreático para o duodeno. Quando o
esfíncter do ducto colédoco se contrai, a bile não pode entrar na ampola e/ou no
duodeno; portanto ela reflui e segue, ao longo do ducto cístico, até a vesícula biliar,
para concentração e armazenamento [83].
O ducto cístico tem 2 a 4 cm de comprimento e junta-se ao ducto hepático em
posições anterior, laterais direita ou esquerda e posterior, em ângulos geralmente
agudos (Figura 2). Essa junção pode ocorrer próximo ao hilo hepático (junção alta)
ou distal ao hilo hepático (junção baixa) [84].
Figura 2: Imagem ilustrativa demonstrando as relações anatômicas entre o tubo digestivo alto e as vias biliares. (fonte: www.hepfoundation.org.nz/liver.html).
A túnica mucosa do ducto cístico forma uma prega espiral com um centro de
músculo liso. Essa prega é contínua com a prega espiral do colo da vesícula biliar
(válvula de Heister) [84]. À medida que se espirala ao longo do ducto cístico adquire o
1 Introdução
14
aspecto de uma válvula espiral. A prega espiral mantém o ducto cístico
constantemente aberto, de forma que a bile possa passar facilmente à vesícula biliar
quando o ducto colédoco está fechado pelo seu esfíncter e, pelo esfíncter da
ampola, para que a bile possa passar em direção oposta, para o duodeno, quando a
vesícula biliar se contrai [83].
A anatomia das vias biliares é variável e o padrão convencional dos seus
ramos hepáticos direito e esquerdo e ducto hepático comum está presente em 57%
a 60% da população normal [71]. (Figura 3).
A confluência biliar ocorre no hilo, fora do parênquima hepático, formando o
ducto hepático comum. Essa junção clássica é encontrada em, aproximadamente,
56% dos indivíduos, com muitas variantes anatômicas. [85].
Figura 3: Desenho esquemático da vesícula biliar e dos ductos biliares extra-hepáticos, seccionada. (Fonte: Netter,1999)
Os ductos biliares extra-hepáticos são compostos por segmentos originários
dos ductos hepáticos direito e esquerdo, que se juntam para formar a confluência
1 Introdução
15
biliar e o colédoco, o qual drena no duodeno. O aparelho biliar acessório
compreende a vesícula biliar e o ducto cístico [85].
A confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo ocorre à direita no hilo
hepático, ao longo e anteriormente à veia porta direita, onde se posiciona
superiormente e medialmente, à esquerda do tronco portal principal [85].
A vesícula biliar, de um modo geral, encontra-se na porção ínfero-anterior do
fígado, no lobo direito, e projeta-se à parede abdominal anterior no nível da nona
costela direita e linha hemiclavicular direita. No colo da vesícula biliar, pode existir
uma saculação chamada de infundíbulo da vesícula biliar (bolsa de Hartmann), a
qual pode predispor à formação de cálculos nesta região [84] (Figura 4).
A área delimitada pelos ductos cístico e hepático comum e pela borda do hilo
hepático é chamada trígono cistohepático (triângulo de Calot). Neste trígono há
componentes importantes do pedículo hepático que, uma vez identificados
erroneamente, num procedimento cirúrgico, podem trazer graves repercussões pós-
operatórias como estenoses biliares, hemorragias e trombose hepática [84].
Figura 4: Ilustração da sobreposição do duodeno às vias biliares extra-hepáticas (A), a sobreposição do duodeno em outro ângulo (B) e sobreposição com transparência do duodeno demonstrando a complexa anatomia da região que envolve o ducto colédoco distal (C).(fonte: gettyimages.com)
Tendo em vista essas considerações anatômicas e a necessidade de um
exame com imagem de qualidade e confiável, procuramos através deste estudo
desenvolver uma metodologia simples para acompanhar as alterações anatômicas.
As vantagens da CPRM, que ocupa importante papel na avaliação das doenças de
A B C
1 Introdução
16
vias biliares, promovem interesse na realização deste estudo para avaliar o emprego
do suco de abacaxi comercializado com pequena quantidade de Gd-DTPA como
meio de contraste oral negativo, com a possibilidade de melhorar a visibilização das
estruturas biliares.
2 - OBJETIVOS
2.1 - Geral
Avaliar o efeito do uso do suco de abacaxi comercializado, adicionado com
Gd-DTPA, como meio de contraste oral negativo, na CPRM.
2.2 - Específicos
- Avaliar a diferença na qualidade das imagens de CPRM, visibilizada pelos
três radiologistas (R1, R2 e R3), cegados para o protocolo de pesquisa, antes e após
o uso do suco de abacaxi como meio de contraste oral negativo.
- Comparar a diferença na qualidade das imagens de CPRM, obtidas nos
ductos hepáticos direito e esquerdo, ducto hepático comum, ducto cístico, colédoco,
porção distal do colédoco e no ducto de Wirsung, antes e após o uso do suco de
abacaxi como meio de contraste oral negativo.
- Avaliar a diferença na qualidade das imagens de CPRM, obtidas nos
diferentes aparelhos das instituições em estudo, antes e após o uso do suco de
abacaxi como meio de contraste oral negativo.
3 - PACIENTES E MÉTODOS
Este trabalho é um estudo transversal, prospectivo, multicêntrico, realizado
simultaneamente em três instituições: Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA),
Hospital Moinhos de Vento (HMV) e Ressonância Clínica em Canoas (RCC).
A seleção dos pacientes incluiu todos os que realizaram o exame de CPRM
nessas instituições, entre agosto de 2005 e dezembro de 2006, e que assinaram o
termo de consentimento informado (Anexo A) de livre e espontânea vontade.
3.1 - Características dos Pacientes
Foram incluídos 71 pacientes, 33 provenientes do HCPA (46,47%), 19 do
HMV (26,76%) e 19 da RCC (26,76%); 31 estavam internados (43,66%) e 40 eram
ambulatoriais (56,33%); 46 eram do gênero feminino (64,78%) e 25 masculinos
(35,22%); a média de idade foi de 45 anos (18 a 75 anos) Tabela 1.
Tabela 1 - Características dos pacientes
PACIENTES
HCPA n=33
HMV n=19
RCC n=19
Gênero (M/F) 13 / 20 10 / 9 2 / 17 Idade 20 a 70 25 a 65 19 a 71 Internados 20 / 13 6 / 13 3 / 16
3 Pacientes e Métodos
19
Cada paciente era o seu próprio controle, pois, na comparação das
imagens de CPRM, foram efetuados dois estudos, um, antes da ingestão do
composto e outro, dez minutos após a ingestão dele. O composto refere-se a 180
mL de suco de abacaxi industrializado e comercializado, misturado com 1 mL de Gd-
DTPA, em jejum prévio de quatro horas.
O suco de abacaxi com Gd-DTPA era administrado, via oral, por canudo de
plástico, estando o paciente em decúbito dorsal, já na mesa de exame, logo após
CPRM, sem o meio de contraste negativo.
3.2 - Critérios de exclusão
Foram excluídos da análise os exames que possuíam baixa qualidade ou que
dificultassem a análise adequada das vias biliares.
3.3 - Características do meio de contraste oral negativo
Foi realizada análise de espectrofotometria de duas amostras do suco de
abacaxi, utilizado no estudo como meio de contraste oral negativo, para a dosagem
da concentração de manganês. As amostras não continham glúten.
Amostra 1 - Maguary®
• Identificação: Suco integral e concentrado de abacaxi
• Marca: Maguary®
• Composição: Água potável, aromatizante, aroma idêntico ao abacaxi,
acidulante, ácido cítrico, conservantes, benzoato de sódio, metabissulfito de
sódio, estabilizante, goma gelama e citrato de sódio.
• Validade: 05/06/2008
• Lote: 70810011-A
• Concentração de Manganês: 14,08 mg/kg
3 Pacientes e Métodos
20
Amostra 2 - Maguary®
• Identificação: Suco integral e concentrado de abacaxi
• Marca: Maguary®
• Água potável, aromatizante, aroma idêntico ao abacaxi, acidulante, ácido
cítrico, conservantes, benzoato de sódio, metabissulfito de sódio,
estabilizante, goma gelama e citrato de sódio.
• Validade: 07/07/2008
• Lote: 70810011-B
• Concentração de Manganês: 14,97 mg/kg
3.3.1 - Gadolínio DTPA
Utilizou-se para este estudo o Gd-DTPA da Bayer Schering Pharma® e da
Guerbet®.
O Gd-DTPA (GD+3) é um íon metálico paramagnético que reduz o tempo de
relaxamento T1 e T2. Devido à toxicidade de sua forma iônica, ele é usado como um
quelato, ou seja, moléculas orgânicas grandes (complexo ligante) formam um
complexo estável ao seu redor. O quelato reduz a chance de toxicidade. A
freqüência de reações adversas é baixa. Os meios de contraste paramagnéticos são
largamente utilizados sendo considerados seguros, e eliminados rapidamente em
pacientes com função renal normal, entretanto, em pacientes com insuficiência renal,
a meia-vida é prolongada e possíveis efeitos colaterais podem ocorrer.
3.4 - Características dos aparelhos de RM
Os exames de CPRM foram realizados em três aparelhos diferentes de RM.
Nos exames realizados na RCC, utilizou-se um aparelho de 0,5 T Gyroscan Intera
NT, com “slew rate” (taxa subida) de 120 T/m/s e pico de amplitude de gradiente de
27 mT/m (Philips Medical Systems, Best, Netherlands), utilizando-se bobina
envolvente BWA dedicada a abdômen (Philips Medical Systems, Netherlands).
3 Pacientes e Métodos
21
Foram utilizados outros dois aparelhos de ressonância magnética de
1,5 T. No HMV, utilizou-se o Avanto com “slew rate “de 200 T/m/s e pico de
amplitude de gradiente de 45 mT/m (Siemens, Erlangen, Germany) e no HCPA, o
Achieva, com “slew rate “de 120 T/m/s e pico de amplitude de gradiente de 33 mT/m
(Philips Medical Systems, Best, Netherlands). Nesses aparelhos, foram utilizadas
bobinas de torso “body matrix” com quatro canais tipo “phased-array” (arranjo de
bobina em fase), com técnica Grappa e Sense, respectivamente.
3.5 - Obtenção e análise das imagens de CPRM
As imagens de CPRM foram adquiridas com seqüências rápidas, utilizando-se
apnéia, com espessura de cortes grossos e também seqüências com sincronismo
respiratório, tanto nos pacientes hígidos quanto nos pacientes sem condições de
realizarem as seqüências com técnica em apnéia devido ao seu estado clínico
debilitado.
As seqüências de CPRM com técnica de apnéia 2 “D” single-shot TSE foram
adquiridas na ponderação T2 no plano coronal com aquisição de cerca de nove
imagens radiais, com TR=8000 ms e TE=900 ms, com espessura de corte de 40mm,
FOV=250 mm, matriz = 171 X 256, tempo de aquisição de cada imagem cerca de
dois segundos.
As seqüências com sincronismo respiratório eram volumétricas (MRCP 3D
Sense), sem espaçamento, ponderadas em T2, com técnica multislice, com
realização de 120 cortes com espessura de 0,8 mm, TR=1151 ms, TE=650ms,
Matriz= 512X512 e o tempo variando de acordo com a freqüência respiratória de
cada paciente.
Também foram adquiridas imagens de RM convencional ponderadas em T2,
sem e com supressão de gordura, nos planos coronal e axial, TR=2031ms, TE=80
ms, espessura= 7mm, Matriz= 512 X 512, e seqüências ponderadas em T1, com
supressão de gordura nos planos axial e coronal, dinâmicas durante a injeção de 10
mL de meio de contraste paramagnético Gd-DTPA endovenoso com TR=4,0 ms,
3 Pacientes e Métodos
22
TE=1,9ms, espessura de corte= 8 mm, Matriz= 512 X 512 nos casos com
suspeita de neoplasia ou de processo inflamatório.
Após a ingestão do suco de abacaxi como meio de contraste oral negativo,
foram realizadas seqüências de RM convencionais complementares ao diagnóstico
e, nos casos de pesquisa de neoplasia ou de processo inflamatório, seqüências
dinâmicas ponderadas em T1 com supressão de gordura antes, durante e após a
injeção do agente paramagnético Gd-DTPA, por via endovenosa para, melhor
avaliação diagnóstica.
Após a obtenção das amostras, as imagens de cada exame foram
selecionadas aleatoriamente e organizadas em forma de apresentação de slides no
Power Point, contendo a numeração de 1 a 71, apresentadas no Anexo B.
Cada slide continha duas imagens selecionadas da CRPM, de boa qualidade
técnica, que permitiam a visibilização das vias biliares, antes e após a administração
do meio de contraste oral negativo de suco de abacaxi com Gd-DTPA.
Tais imagens foram gravadas em CD (Anexo B) e impressas (Anexo C). Cada
página continha duas imagens (antes e após o uso do meio de contraste) e espaços
para o escore da avaliação de cada variável. Esse material foi entregue aos três
médicos radiologistas (R1, R2 e R3) cegados para o protocolo de pesquisa, entre si,
juntamente com a ficha que continha os critérios de avaliação a serem utilizados na
análise das imagens (Anexo D).
Não foi fornecido aos avaliadores nenhum dado clínico dos pacientes ou da
origem das imagens onde o exame foi realizado. O três médicos radiologistas têm
experiência em RM e CPRM e trabalham em hospitais universitários, porém não
participaram da realização dos exames do estudo.
3.6 - Escore aplicado às imagens de CPRM
Na análise das imagens de CPRM, obtidas antes e após a ingestão do meio
de contraste oral negativo, os três radiologistas selecionados pela sua experiência
3 Pacientes e Métodos
23
em RM e que não fizeram parte da realização dos exames, classificaram a
qualidade das imagens de acordo com o escore abaixo, que varia de 1 a 4:
1 - A hiperintensidade de sinal do estômago/duodeno impossibilita a análise das
estruturas;
2 - A hiperintensidade de sinal do estômago/duodeno dificulta parcialmente a
análise das estruturas;
3 - A hiperintensidade de sinal do estômago/duodeno não dificulta a análise das
estruturas;
4 - Não há hiperintensidade de sinal no estômago ou no duodeno.
Os escores foram aplicados nas imagens de CPRM obtidas das estruturas
abaixo, listadas:
1 - Ductos hepáticos direito e esquerdo e/ou ductos intra-hepáticos (DH/VBI);
2 - Ducto hepático comum (DHC);
3 - Ducto cístico (DCIS);
4 - Colédoco (DC);
5 - Porção distal do colédoco (PDDC);
6 - Ducto de Wirsung (DW).
3.7 - Aspectos Éticos
O termo de consentimento informado, contendo minucioso detalhamento
sobre a natureza e objetivo do estudo, foi apresentado a todos os pacientes e aceito
antes da realização do exame de CPRM (Anexo A). Este estudo foi aprovado pela
comissão de ética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (protocolo 06-460
HCPA/GPPG) e pelo comitê de ética e pesquisa da UFCSPA.
Todo o procedimento corresponde às normas éticas, legais e regulatórias das
instituições e do CONEP.
3 Pacientes e Métodos
24
3.8 - Análise Estatística
O cálculo amostral foi de 36 pacientes, considerando taxa de visibilização
completa de 60%, pré-uso do meio de contraste e, 91%, após uso do meio de
contraste, com 95% de confiança e poder de 80%. A análise estatística foi realizada
no software SPSS statistical (Versão 13.0 Windows; Chicago, IL).
Realizou-se uma análise descritiva, através de cálculo de média dos escores,
desvio padrão, freqüência e percentual. Posteriormente, foi realizada uma análise de
comparações pelo teste t de Student de amostras emparelhadas para avaliar a
melhoria da qualidade das imagens de CPRM antes e após a ingestão do suco meio
de contraste oral negativo.
Para comparar as médias da variação dos escores das imagens de cada
hospital, foi realizado o teste ANOVA seguido pelo teste post Hoc de Tuckey para
comparações múltiplas. Foi calculado o coeficiente de correlação de Pearson entre
as medidas dos radiologistas, e utilizou-se um nível de significância de 5%.
4 - RESULTADOS
De acordo com o relato dos pacientes, o Gd-DTPA não alterou o sabor do
suco de abacaxi, e o volume de 180 mL foi fácil de ingerir. Não ocorreu nenhuma
reação adversa após a ingestão do meio de contraste.
A Tabela 2 apresenta a média individual dos escores atribuídos pelos três
radiologistas após a análise das imagens das seis variáveis estudadas, obtidas pelo
exame de CPRM nos três centros de coleta. Pode-se notar que houve um aumento
significativo dos escores para os três radiologistas, quando comparamos os
resultados do momento posterior aos do anterior à ingestão do meio de contraste
oral negativo.
O radiologista 1 (R1) e o radiologista 2 (R2) apresentaram escores
significativamente maiores do que o radiologista 3 (R3) (p= 0,013).
Tabela 2: Média individual dos escores atribuídos pelos radiologistas na avaliação das imagens das seis variáveis antes e após o uso do contraste oral negativo.
Os resultados acima são expressos como a média ± desvio padrão. *= teste t de Student para amostras emparelhadas; **= teste ANOVA na comparação dos deltas.
Radiologistas Sem meio de contraste
Com meio de contraste
Diferença P
R1 2,49 ±0,42 3,38 ± 0,62 0,89 <0,001* R2 2,62 ± 0,32 3,48 ± 0,55 0,86 <0,001* R3 2,22 ± 0,46 2,89 ± 0,69 0,67 <0,001*
p<0,013**
4 Resultados
26
As Tabelas 3, 4 e 5 apresentam a média individual dos escores atribuídos
pelo R1, R2 e R3, respectivamente, às imagens obtidas através de CPRM das
diferentes estruturas analisadas nos três centros estudados, antes e após o uso do
meio de contraste oral negativo.
Tabela 3: Média dos escores do radiologista (R1) às imagens das estruturas analisadas antes e após o uso do contraste oral negativo.
Variáveis
analisadas (R1)Sem meio de
contraste Com meio de
Contraste Diferença p
DH/VBI 2,94 ± 0,29 3,46 ± 0,53 0,52 < 0,001 DHC 2,75 ± 0,55 3,46 ± 0,53 0,72 < 0,001 DCIS 2,34 ± 0,88 3,39 ± 0,67 1,05 < 0,001 DC 2,21 ± 0,77 3,32 ± 0,73 1,11 < 0,001 PDDC 2,44 ± 0,75 3,33 ± 0,72 0,89 < 0,001 DW 2,16 ± 0,75 3,31 ± 0,73 1,16 < 0,001
Os resultados acima são expressos como a média ± desvio padrão. Teste t de Student para amostras emparelhadas.
Tabela 4: Média dos escores do radiologista (R2) às imagens das estruturas analisadas antes e após o uso do contraste oral negativo.
Variáveis
analisadas (R2) Sem meio de
contraste Com meio de
contraste Diferença
p
DH/VBI 2,97 ± 0,24 3,52 ± 0,50 0,55 <0,001 DHC 2,79 ± 0,48 3,52 ± 0,50 0,73 <0,001 DCIS 2,28 ± 0,81 3,50 ± 0,58 1,22 <0,001 DC 2,57 ± 0,53 3,47 ± 0,58 0,90 <0,001
PDDC 2,57 ± 0,61 3,45 ± 0,63 0,88 <0,001 DW 2,48 ± 0,53 3,44 ± 0,65 0,96 <0,001
Os resultados acima são expressos como a média ± desvio padrão. Teste t de Student para amostras emparelhadas.
4 Resultados
27
Tabela 5: Média dos escores do radiologista (R3) às imagens das estruturas analisadas antes e após o uso do contraste oral negativo.
Variáveis
analisadas (R3) Sem meio de
contraste Com meio de
contraste Diferença p
DH/VBI 2,49 ± 0,61 2,94 ± 0,81 0,45 <0,001 DHC 2,57 ± 0,63 3,06 ± 0,81 0,49 <0,001 DCIS 2,11 ± 0,87 2,57 ± 1,10 0,46 <0,001 DC 2,24 ± 0,68 3,24 ± 0,68 1,00 <0,001 PDDC 2,06 ± 0,81 3,11 ± 0,85 1,05 <0,001 DW 1,60 ± 0,73 2,29 ± 1,13 0,69 <0,001 Os resultados acima são expressos como a média ± desvio padrão. Teste t de Student para amostras emparelhadas.
A Tabela 6 apresenta a média da soma dos escores atribuídos pelos três
radiologistas às imagens obtidas nos três centros onde foi aplicado o estudo, para
cada variável analisada.
Tabela 6: Média da soma dos escores das imagens das estruturas analisadas antes e após o uso do meio de contraste oral negativo atribuídos pelos três radiologistas.
Variáveis
analisadas Sem meio de
contraste Com meio de
contraste Diferença p
DH/VBI 2,80 ± 0,26 3,31 ± 0,47 0,51 <0,001 DHC 2,70 ± 0,41 3,35 ± 0,47 0,65 <0,001 DCIS 2,15 ± 0,73 2,95 ± 0,95 0,80 <0,001 DC 2,33 ± 0,54 3,35 ± 0,53 1,02 <0,001 PDDC 2,36 ± 0,54 3,31 ± 0,59 0,95 <0,001 DW 2,10 ± 0,51 3,05 ± 0,65 0,96 <0,001
Os resultados acima são expressos como a média ± desvio padrão. Teste t de Student para amostras emparelhadas.
Observa-se que a média dos escores atribuídos pelos três radiologistas na
amostra de qualidade das imagens obtidas por CPRM nas diferentes estruturas,
antes do uso do meio de contraste aproxima-se ao escore 2, onde a
hiperintensidade de sinal do estômago/duodeno dificulta parcialmente a análise das
estruturas. As imagens analisadas, após a administração do meio de contraste oral
negativo determinam a média dos três radiologistas, aproximando-se do escore 3,
4 Resultados
28
onde a hiperintensidade de sinal do estômago/duodeno não dificulta a análise das
estruturas.
A Tabela 7 apresenta a média dos escores das imagens das estruturas
analisadas por CPRM, antes e após a ingestão do meio de contraste oral negativo,
em cada instituição do estudo.
Tabela 7: Média dos escores das imagens das estruturas analisadas antes e após a ingestão do meio de contraste oral negativo.
Os resultados acima são expressos como a média ± desvio padrão. P[1] “t” de Student para amostras emparelhadas; P[2] ANOVA; Letras-índice não coincidentes representam diferenças estatisticamente significativas ao teste de Post-Hoc de Tukey. Todos os escores foram iguais entre as clínicas no início (sem o meio de contraste).
Houve melhora dos escores após o uso do meio de contraste oral negativo
em todas as instituições. O HMV aumentou em menor proporção a pontuação no
escore após o uso do meio de contraste oral negativo na análise do ducto hepático
comum e ducto de Wirsung em relação às demais instituições.
Variáveis analisadas
Local N Sem meio de contraste
Com meio de contraste
Diferença P[1]
1-HCPA 33 2,80 ± 0,31 3,33 ± 0,47 0,54 <0,001 2-HMV 19 2,79 ± 0,17 3,12 ± 0,45 0,33 <0,001 3-RCC 19 2,82± 0,26 3,46 ± 0,46 0,63 <0,001
DH/VBI P[2]= 0,079
1-HCPA 33 2,61 ± 0,49 3,36 ± 0,45 0,75(ª) <0,001 2-HMV 19 2,79 ± 0,30 3,13 ± 0,48 0,34(b) <0,002 3-RCC 19 2,79 ± 0,32 3,56 ± 0,40 0,77(ª) <0,001
DHC P[2]= 0,023
1-HCPA 33 2,03 ± 0,76 2,82 ± 1,06 0,78 <0,001 2-HMV 19 2,06 ± 0,71 2,65 ± 0,94 0,59 <0,001 3-RCC 19 2,46 ± 0,64 3,48 ± 0,43 1,02 <0,001
DCIS P[2]= 0,242
1-HCPA 33 2,30 ± 0,59 3,32 ± 0,54 1,03 <0,001 2-HMV 19 2,35 ± 0,41 3,13 ± 0,52 0,78 <0,001 3-RCC 19 2,37 ± 0,59 3,63 ± 0,40 1,26 <0,001
DC P[2]= 0,081
1-HCPA 33 2,38 ± 0,56 3,24 ± 0,68 0,86 <0,001 2-HMV 19 2,21 ± 0,60 3,11 ± 0,48 0,90 <0,001 3-RCC 19 2,48 ± 0,42 3,63 ± 0,41 1,15 <0,001
PDDC P[2]= 0,275
1-HCPA 33 2,07 ± 0,53 3,12 ± 0,69 1,06 (ª) <0,001 2-HMV 19 2,10 ± 0,44 2,75 ± 0,55 0,65 (b) <0,001 3-RCC 19 2,16 ± 0,55 3,25 ± 0,59 1,09(ª) <0,001
DW P[2]=0,043
4 Resultados
29
Na Figura 5, encontram-se representadas, em forma de gráfico, as
informações apresentadas na Tabela 7.
Por meio do gráfico, pode-se observar que as imagens obtidas pelo aparelho
de RM localizado no Hospital Moinhos de Vento apresentam menor pontuação no
escore na análise do DHC e DW (a inclinação da reta que une as médias antes e
após o uso do meio de contraste oral negativo é menos acentuada).
Figura 5: Diferença das médias dos escores das estruturas visibilizadas antes e após o uso do meio de contraste oral negativo nos diferentes serviços.
As Tabelas 8 e 9 apresentam os índices de correlação dos radiologistas antes
e após o uso do meio de contraste oral negativo.
Tabela 8: Correlação das médias dos escores atribuídos pelos três radiologistas antes do uso do meio de contraste oral negativo.
**= Correlação significativa com p<0,01 *= Correlação significativa com p<0,05
Local R1 R2 R3 Correlação de Pearson 1 0,474** 0,305**
R1 N 71 71 71 Correlação de Pearson 0,474** 1 0,284*
R2 N 71 71 71 Correlação de Pearson 0,305** 0,284* 1
R3 N 71 71 71
4 Resultados
30
Tabela 9: Correlação das médias dos escores atribuídos pelos três radiologistas após o uso do meio de contraste oral negativo.
**= Correlação significativa com p<0,01 *= Correlação significativa com p<0,05
Figura 6: Casos ilustrativos demonstrando a diferença da visibilização dos ductos biliares antes (A,C,E) e após a utilização do meio de contraste oral negativo (B,D,F).
Local R1 R2 R3 Correlação de Pearson 1 0,566** 0,478**
R1 N 71 71 71 Correlação de Pearson 0,566** 1 0,434**
R2| N 71 71 71 Correlação de Pearson 0,478** 0,434** 1
R3 N 71 71 71
4 Resultados
31
Na figura 6A, o ducto colédoco está parcialmente encoberto pelo sinal do
líquido no interior da primeira porção do duodeno e o ducto de Wirsung, pelo
estômago; nas figuras 6C e 6E a visibilização dos ductos hepático comum e cístico
também está dificultada pela sobreposição de alça duodenal. As figuras 6B, 6D e 6F
demonstram claramente a melhora na identificação das vias biliares após a ingestão
do meio de contraste oral negativo.
5 - DISCUSSÃO
Este estudo foi realizado pela necessidade de obtenção de imagens de boa
qualidade que permitam avaliação diagnóstica satisfatória das vias pancreato-
biliares pela CPRM que se assemelhem às imagens de CPRE.
Os líquidos localizados no estômago e no interior do duodeno podem se
sobrepor aos ductos biliares e pancreáticos e dificultar a sua visibilização nas
imagens de CPRM. Para minimizar esse problema, solicita-se que os pacientes
submetidos ao exame de CPRM façam jejum prévio de, aproximadamente, quatro
horas, e administra-se meio de contraste oral negativo antes do exame [86-88]
Neste trabalho, sugerimos aos pacientes a ingestão de suco de abacaxi
comercializado e adicionado ao Gd-DTPA, permitindo uma efetiva eliminação de
sinal do tubo digestivo sobre as vias biliares e ducto pancreático nas seqüências de
CPRM no presente estudo.
Diversos trabalhos utilizaram meios de contraste exógenos, artificiais e
naturais, administrados por via oral para permitir melhor visibilização das vias
biliares. Os artificiais são feitos de partículas magnéticas macroscópicas e os
naturais podem ser suco ou polpa de fruta, água ou chá [79]. Coppens et al., 2005,
relatam que a substância responsável pela alteração de sinal causada pelos meios
de contraste naturais é o manganês. Entre sucos de frutas, o suco de abacaxi
apresenta maior quantidade de manganês [80].
O Ferumoxsil (Lumiren®) é um meio de contraste oral negativo artificial com
partículas superparamagnéticas de óxido de ferro, quando exposto a um campo
5 Discussão
33
magnético externo, induz campos magnéticos microscópicos que perturbam a
homogeneidade do campo e produzem defasagem dos spins, com redução do
tempo de relaxamento em T2, resultando numa imagem escura. O Ferumoxsil,
também oblitera o sinal dos líquidos do TGI, tornando-os escuros,
independentemente da seqüência de pulso utilizada [89].
Os agentes de contraste oral artificial são pouco tolerados pelos pacientes,
pois determinam efeitos adversos como manchas nos dentes, irritação gástrica,
vômitos, diarréia e constipação [6,79]. Esses efeitos adversos não são verificados na
utilização de meios de contraste oral natural, como em suco de mirtilo, amora,
abacaxi, açaí, água e chá [6].
O suco de mirtilo é um agente de contraste natural que, em concentrações
apropriadas, tem demonstrado ser um meio de contraste negativo efetivo e bem
tolerado pelos pacientes. Suprime de forma satisfatória o sinal dos líquidos do
estômago e do duodeno nas imagens ponderadas em T2, pelas suas propriedades
paramagnéticas, devido à presença de alto conteúdo de manganês, com redução
dos tempos de recuperação de T1 e de T2, e age como agente de contraste oral
negativo nas seqüências ponderadas em T2 e, positivo, nas seqüências ponderadas
em T1 [89]. O suco de mirtilo na sua forma natural é de comercialização limitada, o
que o torna relativamente caro, dificultando o seu uso na prática clínica.
O açaí é outro agente natural que também possui efeito paramagnético, reduz
o tempo de relaxamento em T1 e T2, aumenta a intensidade de sinal dos líquidos
nas seqüências ponderadas em T1 e T2, propriedade que se deve à presença e à
concentração do manganês [6].
No trabalho de Espinosa et al., 2006, a amora foi usada como meio de
contraste oral negativo. Foram analisadas e comparadas as características de vários
produtos naturais como ameixa, mirtilo, abacaxi, beterraba e uva, constatando-se
que o abacaxi é a fruta com maior concentração de manganês, e a amora silvestre,
a fruta que possui maior conteúdo de ferro. A amora foi a fruta que apresentou maior
contraste negativo, porém, assim como o açaí e o mirtilo, não é de grande consumo
e utilização no nosso meio, o que as torna menos acessíveis e mais onerosas no
uso rotineiro da prática clínica nos exames de CPRM [79].
5 Discussão
34
No presente estudo, o uso do suco de abacaxi com Gd-DTPA, como meio de
contraste oral negativo, foi eficiente e conveniente para o exame de CPRM. Não
sendo referida reação adversa ao seu uso, foi bem tolerado, pois a pequena
quantidade de gadolínio não modificou o seu sabor, fatos também descritos por
Coppens et al., 2005 [80]. O suco de abacaxi é amplamente comercializado no nosso
meio, ao contrário dos outros agentes de contraste oral negativo citados
anteriormente, é palatável e possui baixo custo, ideal para ser utilizado na prática
clínica.
Todos os 71 pacientes apreciaram o sabor do composto, inclusive alguns
mostraram-se mais entusiasmados e menos ansiosos para a realização do exame,
pois estavam em jejum de, pelo menos, quatro horas e, na maioria das vezes,
chegavam aos serviços ansiosos pelo fato de terem de “entrar no aparelho” e pelos
eventuais resultados do exame.
A pequena quantidade de Gd-DTPA utilizada no composto com o suco de
abacaxi é facilmente reprodutível, pois se utiliza suco de abacaxi comercializado, o
que torna a mistura extremamente econômica, cerca de dez vezes menos onerosa
do que o meio de contraste oral negativo Lumirem, comercializado no Brasil.
Uma das explicações da ação do suco de abacaxi com a pequena quantidade
de Gd-DTPA pode ser o sinergismo já demonstrado previamente entre partículas
magnéticas e o Gd-DTPA [90].
Uma interação similar entre o gadolínio e o manganês foi sugerida no estudo
de Coppens et al., 2005, pela grande influência da concentração de manganês nos
valores de T2 dos testes in vitro realizados com o suco de abacaxi [80].
O efeito da modificação de sinal, tanto no tempo de relaxamento T1 quanto
em T2, após a ingestão do meio de contraste oral negativo já foi explicado
previamente pelo componente dipolo-dipolo da equação de Solomon-Bloembergen [91]. De acordo com essa equação, o efeito do meio de contraste no tempo de
relaxamento do tecido tem correlação linear com a concentração do meio de
contraste.
5 Discussão
35
Outra forma de explicar o comportamento bifásico do meio de contraste é pelo
TE [92]. TEs curtos determinam encurtamento dos tempos T1, reduzindo o
encurtamento do tempo T2. Por outro lado, os longos TE aumentam o encurtamento
dos tempos T2 e de seus efeitos, reduzindo os tempos T1. Isso já foi comprovado
ser o caso da CPRM aplicando longos TEs efetivos em seqüências ponderadas em
T2 pesado [93]. O Gd-DTPA foi escolhido pela segurança da sua administração por
via oral, demonstrada previamente [94] e documentada em vários estudos de RM da
motilidade e esvaziamento gástrico [95,96], trânsito intestinal e colônico [97],
gastrografia tridimensional [98] e colonografia com marcador fecal [100]. Não existem
relatos de sua toxicidade ou de interação medicamentosa pelo suco de abacaxi na
literatura [89].
Outros estudos demonstraram que o uso do gadolínio com o suco de abacaxi
não apresentou reações adversas [80], e foi demonstrado que o Gd-DTPA
administrado por via oral é excretado 99,2% nas fezes e não é absorvido [100].
Publicações em cujos experimentos utilizaram-se meios de contraste natural,
administrados por via oral, contendo manganês, demonstraram que o nível sérico de
manganês não se alterou após a ingestão do contraste e que a quantidade de
manganês absorvido, quando ingerido por via oral, foi de 3-4% [88].
Coppens et al., 2005, demonstraram que o suco de abacaxi comercializado
contém concentração de manganês entre 9,3 mg/L e12,7mg/L o que é eficaz para a
eliminação do sinal do tubo digestivo. Outros trabalhos que utilizaram suco de
abacaxi “feito em casa” tiveram concentração de manganês duas a três vezes
maiores (27,6 mg/L), o que demonstra diversidade muito grande nos produtos
utilizados, pois a quantidade de íons de manganês pode variar muito de acordo com
o solo onde foi cultivado e a maneira como foi preparado. A utilização de um produto
comercializado, preferencialmente por uma única “marca”, padroniza o procedimento [80].
No presente estudo, foi constatada melhora estatisticamente significativa na
qualidade das imagens de CPRM após a ingestão do meio de contraste oral
negativo, tanto no geral, quanto nas estruturas analisadas pelos três radiologistas
cegados, o que foi concordante com a literatura [80,88,97].
5 Discussão
36
Observou-se, no entanto, correlação fraca dos escores atribuídos às imagens
de CPRM antes da ingestão do meio de contraste oral negativo entre o R1 e o R3 e,
entre o R2 e o R3. Isso provavelmente se deve ao fato de que a análise das
imagens trata de uma informação subjetiva. Mesmo se estabelecendo escores
numéricos bem definidos como no presente estudo, a informação pode variar de
acordo com a experiência, opinião, local e contexto no qual as imagens foram
analisadas pelos radiologistas. Houve, no entanto, discreta melhora nos índices de
correlação após o uso do meio de contraste oral negativo, passando a ser moderada
entre os três radiologistas.
Os três radiologistas, apesar de terem formação em RM, trabalharem em
hospitais universitários e realizarem leitura de exames de RM de corpo e CPRM nas
suas atividades diárias, diferem entre si quanto aos anos de experiência. O R1 e o
R2 têm dez anos de formação em imaginologia, e o R3, aproximadamente trinta
anos de formação. Esse fato poderia explicar a correlação fraca entre os escores
atribuídos às imagens de CPRM em relação ao R3, sendo que os índices de
visibilização do R3 foram os mais baixos, possivelmente por ser o mais experiente e,
conseqϋentemente, o mais rigoroso em sua análise.
O presente estudo demonstrou que 181 mL do composto de suco de abacaxi
comercializado, com apenas 1 mL de Gd-DTPA, permitiu melhor avaliação das
imagens de CPRM nas variáveis analisadas pelos três radiologistas. Houve
visibilidade maior e aumento estatisticamente significativo dos escores, eliminação
parcial e, em vários casos, completa do hipersinal do tubo digestivo, o que auxiliou
na visibilização das estruturas da árvore biliar e do ducto pancreático principal. O
escore da qualidade das imagens aumentou de forma estatisticamente significativa
após o uso do meio de contraste oral negativo.
Observa-se, no entanto, que os ductos que apresentaram maior aumento nos
escores foram na ordem decrescente: ducto colédoco, ducto de Wirsung, porção
distal do ducto colédoco, ducto cístico, ducto hepático comum e vias biliares intra-
hepáticas / ductos hepáticos direito e esquerdo. Os quatro primeiros ductos não
diferiram estatisticamente entre si, o ducto hepático comum ocupa posição
intermediária e as vias biliares intra-hepáticas / ductos hepáticos direito e esquerdo
diferiram dos demais.
5 Discussão
37
Os ductos que apresentaram maiores índices de aumento dos escores de
visibilização após a ingestão do meio de contraste oral negativo apresentam calibres
semelhantes e pequenos. Geralmente são os ductos que apresentam maiores
dificuldades de visibilização pelos radiologistas quando fazem a interpretação de
imagens de CPRM. Isso costuma ocorrer especialmente em relação ao ducto de
Wirsung, que obteve o maior delta, a porção distal do ducto colédoco e o ducto
cístico.
Esses valores encontrados estão de acordo com o que já era esperado pelas
modificações que o meio de contraste ocasiona nas imagens. Isso pode ser
explicado por um fenômeno que reflete o aumento da participação total do sinal
proveniente dos ductos na formação da imagem daquela fatia, após a ingestão do
suco de abacaxi com Gd-DTPA, e não deve ser considerado apenas um realce dos
ductos, porque a relação sinal/ruído dos ductos bilio-pancreáticos não aumenta
significativamente após a ingestão do meio de contraste. Essa hiperintensidade de
sinal relativa é devida à pré-amplificação do sinal, que resulta da compressão da
variação dinâmica (dynamic range) ou efeito de escalonamento [101], o que é
intrínseco do processamento eletrônico da ressonância magnética.
No nosso estudo, houve aumento dos escores após o uso do meio de
contraste oral negativo, o que foi avaliado pelos deltas (diferença), sendo
estatisticamente demonstrável pela avaliação radiológica nos três centros de
ressonância magnética, o que é compatível com outros trabalhos previamente
publicados que estudaram um meio de contraste oral à base de manganês em
quatro tipos de campos magnéticos (0,2 T; 0,5 T; 1,0 T e 1,5 T) sendo que, em todos
os aparelhos com diferentes campos magnéticos, houve uma redução dos tempos
de T1 e de T2, sendo a resolução de contraste pior nos campos magnéticos mais
baixos, o que era esperado [88].
Não houve diferença estatisticamente significativa quanto à melhoria da
qualidade das imagens entre as três instituições quanto aos ductos hepáticos / vias
biliares intra-hepáticas, ducto cístico, ducto colédoco e porção distal do ducto
colédoco. Notou-se, no entanto, diferença limítrofe nas vias biliares intra-hepáticas /
ductos hepáticos principais e no ducto colédoco.
5 Discussão
38
Houve diferença estatisticamente significativa entre o HMV e as demais
instituições nos ductos hepático comum e no ducto de Wirsung. O HMV apresentou
menor índice de aumento dos escores após a utilização do meio de contraste
negativo nessas duas variáveis. Isso pode ser explicado por esses ductos serem
mais facilmente identificados nas imagens iniciais, e pelo HMV possuir o melhor
aparelho. Na análise estatística, não houve diferença significativa quanto aos
escores sem o meio de contraste oral negativo nas três instituições.
O meio de contraste oral negativo, utilizado no nosso trabalho, melhorou a
qualidade das imagens de CPRM nos três centros de imagem visibilizadas pelos três
radiologistas que avaliaram os exames de CPRM, independentemente do campo
magnético dos aparelhos. Mostrou-se também com ampla aceitabilidade pelos
pacientes, além de apresentar baixo custo.
6 - CONCLUSÃO
O meio de contraste com suco de abacaxi e Gd-DTPA demonstrou ser
excelente opção como meio de contraste oral negativo para a realização de CPRM.
Houve diferença estatisticamente significativa na qualidade das imagens de
CPRM, visibilizadas pelos três radiologistas cegados, após ingestão do meio de
contraste oral negativo.
Os radiologistas apresentaram correlação fraca e moderada quanto aos
valores dos escores atribuídos à visibilização das imagens antes e após o uso do
meio de contraste oral negativo.
As imagens analisadas apresentaram melhora significativa quanto à
visibilização dos ductos, após a ingestão do meio de contraste oral negativo, nas três
instituições onde foi realizado o estudo.
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ANEXOS
ANEXO A - Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Gostaria de convidar o Sr.(a) a participar do projeto de pesquisa, no qual utilizaremos os dados e as imagens do seu exame com o objetivo de avaliar a eficácia do suco de abacaxi com mínima quantidade de meio de contraste gadolínio administrado por via oral em exames de colangiorressonância. Na primeira parte do seu exame, serão obtidas imagens de colangiorressonância sem a necessidade de injetar contraste ou de ingerir qualquer substância. Na segunda parte, caso deseje participar, as imagens serão obtidas após tomar o suco de abacaxi, o que determinará acréssimo de dez (10) minutos no tempo do seu exame. Esse composto não tem riscos para a sua saúde e é eliminado completamente pelas fezes.
O Sr.(a) foi selecionado porque realizará o exame de colangiorressonância. Seus dados pessoais não serão divulgados em nenhum momento, e somente o pesquisador responsável terá acesso a eles.
A sua participação é voluntária e, mesmo que opte por não participar, o seu exame será realizado com a mesma qualidade. Isso não influenciará no resultado, tendo plena liberdade de retirar o seu consentimento em qualquer momento, sem nenhum tipo de penalidade. A participação no estudo não traz nenhum risco adicional ao seu exame. Estarei disponível para responder a qualquer dúvida ou informação relacionada ao projeto de pesquisa. Eu,____________________________________, RG________________, DECLARO, para fins de participação no projeto de pesquisa, na condição de voluntário, que fui devidamente esclarecido da participação no Projeto de Pesquisa intitulado: UTILIZAÇÃO DE MEIO DE CONTRASTE ORAL NEGATIVO PARA COLANGIORRESSONÂNCIA: UM ESTUDO MULTICÊNTRICO. DECLARO, outrossim, que após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e entendido o que me foi explicado, consinto, voluntariamente, participar desta pesquisa. Pesquisador responsável : Dr. ÁLVARO PORTO ALEGRE FURTADO Telefone (51) 21017622 ou Dra. JULIANA AVILA DUARTE Telefone: (51) 91229909
Porto Alegre,___ /___/____.
________________________________ _____________________ Assinatura do Pesquisador Responsável Assinatura do Participante
Anexos
50
ANEXO B – CD com todas as imagens
Anexos
51
ANEXO C – Ficha de avaliação das imagens
IMAGEM ILUSTRATIVA DA FICHA DE AVALIAÇÃO ENTREGUE AOS RADIOLOGISTAS
VARIAVÉIS ANALISADAS ESCORES ATRIBUÍDOS ANTES APÓS
1) Ducto hepático direito e esquerdo e/ou ductos intra-hepáticos
2) Ducto hepático comum 3) Ducto cístico 4) Colédoco 5) Porção distal do colédoco 6) Ducto de Wirsung
Imagem antes do uso do meio de contraste.
Imagem após o uso do meio de contraste.
Anexos
52
ANEXO D - Critérios de avaliação
UTILIZAÇÃO DE MEIO DE CONTRASTE ORAL NEGATIVO PARA COLANGIORRESSONÂNCIA: UM ESTUDO MULTICÊNTRICO
Aos colegas que irão participar do estudo:
São 71 casos de colangiorressonância pré e pós administração por via oral de 180 mL de suco de abacaxi com 1 mL de gadolínio, utilizado neste trabalho como meio de contraste oral negativo.
A avaliação deverá ser aplicada as seguintes variáveis:
1 - Ductos hepáticos direito e esquerdo e/ou ductos intra-hepáticos (DH/VBI);
2 - Ducto hepático comum (DHC);
3 - Ducto cístico (DCIS);
4 - Colédoco (DC);
5 - Porção distal do colédoco (PDDC);
6 - Ducto de Wirsung (DW).
O resultado da avaliação de cada uma das variáveis será expresso conforme a
escala abaixo, que varia de 1 a 4:
a) Escore 1 onde a hiperintensidade de sinal do estômago/duodeno impossibilita a análise das estruturas;
b) Escore 2, a hiperintensidade de sinal do estômago/duodeno dificulta parcialmente a análise das estruturas;
c) Escore 3, onde a hiperintensidade de sinal do estômago/duodeno não dificulta a análise das estruturas;
d) Escore 4, onde não há hiperintensidade de sinal no estômago ou no duodeno.
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