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Utilização da estimulação elétrica nervosa transcutânea durante
o
trabalho de parto: uma revisão literária
Elba Caroline Moraes Menezes¹
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia²
Pós-graduação em Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia –
Faculdade Ávila
Resumo
Este trabalho teve como objetivo averiguar a utilização da
Eletroestimulação Nervosa
Transcutânea (TENS) durante o trabalho de parto. A dor do
trabalho de parto é considerada
insuportável para a maioria das mulheres, o que as faz procurar
por alternativas, como a
cesariana ou o uso de anestesias, para evitar ou reduzir a dor.
A TENS é um recurso não
invasivo, não farmacológico, de fácil aplicação e baixo custo,
usado para o alivio da dor e
sua ação é fundamentada na teoria das comportas da dor. Também
foram pesquisados o tipo
de corrente utilizada, os parâmetros e o posicionamento dos
eletrodos. Foi realisada uma
revisão literária, no período entre Maio de 2011 e Maio de 2012,
onde foram selecionados
artigos científicos, revista e livros correlacionados com o
tema. Com a conclusão da pesquisa
pode-se verificar que a TENS pode ser mais um recurso utilizado
na assistência
fisioterapêutica durante o trabalho de parto, e a necessidade de
um maior número de
trabalhos científicos que possam favorecer a inserção tanto do
profissional quanto de suas
técnicas durante o processo de parturição. Palavras-chave:
Parto; Dor; Tens 1. Introdução
De acordo com Stephenson (2004), o início do trabalho de parto
acontece principalmente de
três maneiras: ruptura do saco amniótico, surgimento de
sangramento ou contrações que se
tornam cada vez mais fortes e rítmicas. O trabalho de parto é,
simplesmente, processo pelo
qual o útero expele o feto. O que dispara o início do trabalho é
desconhecido: algumas teorias
divergem sobre o tempo de vida da placenta predeterminado e
algum tipo de resposta de
alongamento iniciada conforme o tamanho do feto aumenta. Essa
ultima teoria não explica o
nascimento prematuro. Sabe-se que a ocitocina é secretada perto
do início do trabalho de
parto e que provoca contração uterina. As contrações tendem a se
tornar mais fortes, longas e
com intervalos menores quando o trabalho de parto progride de
modo normal e eficiente.
Segundo Kitchen (2003), a estimulação elétrica nervosa
transcutânea (TENS) é uma técnica
analgésica simples e não-invasiva usada extensivamente em locais
de atendimento à saúde por
fisioterapeutas. A TENS é usada principalmente para manejo
sintomático de dor aguda e dor
crônica de origem benigna. Na medicina, a TENS é a eletroterapia
mais frequentemente
utilizada para produzir alívio da dor. É popular por não ser
invasivo, ser fácil de administrar,
ter poucos efeitos colaterais ou interações medicamentosas. A
TENS é barata quando
comparado com as terapias medicamentosas.
Kahn (2001), afirma que o uso da TENS como uma forma de
analgesia para o parto está
crescendo rapidamente. A literatura, embora na maioria das vezes
seja estrangeira, fala muito
sobre esse procedimento e estimulou os pesquisadores americanos
a investigarem esse
método aparentemente seguro, não invasivo e sem drogas, de
proporcionar um parto
relativamente sem dor.
_______________________ ¹ Pós-graduanda em Uroginecologia,
Obstetrícia e Mastologia.
² Orientadora. Graduada em Fisioterapia. Especialista em
Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em
Bioética e Direito em Saúde.
mailto:[email protected]
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2. Fundamentação teórica
De acordo com Polden (2005), o trabalho de parto é dividido em
três estágios. O primeiro
estágio se diz completo quando a cérvix alcançou a dilatação
aproximada de dez centímetros
de diâmetro, de modo que o feto seja capaz de continuar descendo
até a vagina; este é o
estágio mais longo. O segundo estágio é marcado pela mudança no
tempo das contrações, que
se tornam mais forte e em períodos mais curtos, finalizando com
o nascimento do bebê. O
terceiro estágio é a passagem da placenta.
Ferreira (2011), constatou que com apenas uma única avaliação no
inicio do trabalho de parto,
dificilmente podemos diagnosticar se ele é verdadeiro ou falso.
A falta de diagnostico correto
torna-se fator de risco para cesariana. Os profissionais devem
estar atentos para evitar
admissões desnecessárias, evitando assim experiências negativas
de trabalho de parto. É
recomendável que em 1 ou 2 horas, após a admissão, a paciente
seja reavaliada. O trabalho de
parto verdadeiro é determinado da seguinte forma: de 2 a 3
contrações regulares em
10minutos, contrações fortes que dilatem o colo uterino e
dilatação cervical ≥ 3 cm com colo
fino e apagado. Um diagnostico claro diminui o uso de ocitocina,
estimulante de contração
uterina e analgésicos.
Stephenso (2004), relatam que em muitos mamíferos não humanos, o
início do trabalho de
parto tem como característica a diminuição na concentração do
estrogênio e progesterona. No
entanto, nos seres humanos, não há a diminuição desses hormônios
até que o trabalho de parto
esteja em andamento. Explica-se que haja inativação dos
receptores de progesterona (inibe a
contração).
Segundo Montenegro (2006), o início do trabalho de parto dá-se
com contrações dolorosas,
que começam com a ampliação da cérvice, e chega ao fim com sua
expansão completa, são
características da fase de dilatação. A fase de expulsão tem
início com o fim da fase de
dilatação e termina com a saída do bebê. Essa ultima fase tem
como característica contrações
mais vigorosas e com intervalos de tempo cada vez menor,
chegando a 5 contrações a cada 10
minutos, associada a movimentos repetitivos de vaivém que
precedem a vontade de expelir,
semelhante a vontade de evacuar. O parto dura em media de 14 a
20 horas.
Secundamento, o terceiro período do parto, também chamado
decedura e delivramento, é o estagio da parturição que se
processa
após o desprendimento do feto, e se caracteriza pelo
descolamento e
dequitação ou dequitadura, pela descida e pela expulsão ou
desprendimento da placenta e de suas pareias para fora das
vias
genitais (REZENDE, 2002).
Ferreira (2011), afirma que o parto é um processo fisiológico
onde o útero, através de
contrações, expulsa o bebê. A mulher nesse momento necessita de
atenção adequada, está se
torna indispensável para garantir um parto com segurança e bem
estar. A equipe de saúde
deve estar preparada, transmitindo tranquilidade, segurança e
respeitando o significado deste
momento para gestante, seu companheiro e familiares.
A escolha do tipo de parto, vaginal (normal) ou cirúrgico
(cesárea ou
cesariana), é assunto complexo e polêmico. A cesariana,
outrora
considerada um procedimento de exceção, indicada em situações
de
risco de vida para a gestante e/ou feto, é na atualidade um
procedimento cirúrgico na maioria das vezes programado, sem
a
identificação médica de nenhum risco definido, cuja escolha
é
frequentemente atribuída à gestante (MANDARINO, 2009).
De acordo com Polden (2005), cada mulher tem sua maneira de
encarar o parto. Há aquelas
que decidem pelo parto normal, que decidem usar apenas de suas
forças para trazer seu filho
ao mundo. Outras, em nossa realidade a grande maioria, que
decidem usufruir toda tecnologia
a conforto oferecia pela programação de um parto cesariano. Os
profissionais de saúde devem
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estar a par de todas as técnicas que podem vir a ser escolhida
pela gestante, porem não podem
interferia de forma alguma na sua escolha. Toda mãe tem o
direito de ser aconselhada e de
poder escolher qual método julga mais apropriado para o
nascimento do seu filho e sua
decisão deve ser acatada, desde que não provoque nenhum tipo de
dano a sua saúde ou a do
bebê.
Mandarino (2009), relata que é de 10% a 15% a taxa ideal de
cesariana estabelecida pela
Organização Mundial de Saúde (OMS). Contudo, o que se tem
observado são taxas universais
em geral superiores, mesmo em países desenvolvidos. O número de
cesarianas no Brasil
supera os 35% em geral, e se considerarmos o setor privado o
número ultrapassa os 70%. No
Brasil nenhum estado apresenta valores dentro dos parâmetros de
normalidade da OMS. O
estado de São Paulo tem a maior taxa de cesariana (53%),
realizadas pelo Sistema Único de
Saúde (SUS), e o Amapá a menor (23,42%), proporcionalmente. Isto
tem colocado o Brasil
em destaque mundialmente.
A mulher em trabalho de parto e parto precisa receber um
cuidado
humanizado e seguro, garantindo-lhe os benefícios dos
avanços
científicos, mas, principalmente, permitindo e despertando a
parturiente para o exercício da cidadania, resgatando sua
liberdade de
escolha no trabalho de parto e parto (CARRARO, 2008).
Segundo Ferreira (2011), a humanização do trabalho de parto tem
a mulher como foco desse
processo. Portanto o fisioterapeuta e as técnicas administradas
por ele para o alivio da dor são
muito bem-vindas. A fisioterapia tem como objetivo aliviar a
dor, reduzir o tempo de trabalho
de parto e colaborar para um processo de nascimento mais
harmonioso. O fisioterapeuta tem
maior atuação no primeiro estagio do parto, com o objetivo de
diminuir o tempo de dilatação.
Somente após delicada avaliação é que pode ter inicio o
atendimento fisioterapêutico.
É desaconselhável a assistência ao parto em domicilio, por
ser
aleatória, cheia de riscos imanentes e incapaz de preencher, ou
falta de
recursos imediatos, os objetivos básicos da Obstetrícia:
amparar, com
razoável segurança a vida materna e a do concepto. Os
cuidados
reclamados hoje pela parturiente só podem ser prestados em
maternidades bem organizadas, com aparelhamento moderno, nas
quais seja possível resolver, com urgência extremada, distocias
e
acidentes, amiúde interpostos na caprichosa evolução dos
casos
obstétricos (REZENDE, 2002).
Carraro (2008), constatou que a hospitalização do trabalho de
parto diminuiu as taxas de
mortalidade materna e neonatal, tornando o cuidado à mulher
durante o parto, um foco de
grande medicalização. Porém, o parto modificou-se de maneira
discreta, permanecendo a
parturiente sem conhecimento, o que a amedronta. Durante o
processo de nascimento a
gestante se entrega a equipe de saúde, que é formada, na maior
parte das vezes, por
desconhecidos, impedindo-a de vivenciar ativamente esse momento.
É de suma importância
apoiar doutrinas que se destinam a naturalização e participação
da mãe nesse momento de
suma importância, mas em um contexto de assistência
especializada.
Mazzali (2008), afirma que há algum tempo, os obstetras vem
buscando meios de controlar a
dor ou mesmo minorá-la. Ainda hoje, o trabalho de parto é visto
como um momento de
angústia, medo e fantasia por parte das gestantes. Apesar de
toda evolução cientifica e da
substituição dos partos domiciliares pelos hospitalares, as
mulheres, no momento de dar a luz,
ainda se sentem conturbadas e pouco preparadas para vivenciar
essa situação.
De acordo com Davim (2009), a maioria dos profissionais que
trabalham em maternidades vê
na dor sentida pelas parturientes um sofrimento sem solução. É
importante que esses
profissionais partilhem do mundo pessoal do individuo com dor,
para então entender o que
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essa pessoa está sentindo. Eles desempenham papel importante no
processo de parturição e
podem colocar seu conhecimento a serviço do bem estar da
mulher.
Ardila apud Nunes (2007), constatou que a dor é uma sensação
subjetiva e ao mesmo tempo
um padrão de respostas dados a um estímulo doloroso. A dor é
incomunicável. É uma
experiência única, pessoal, impossível de ser compreendida por
quem não a está
experimentando.
Silva (2011), relata que a dor é considerada uma sensação
subjetiva, tendo relação com as
experiências já vivenciadas pelo indivíduo e no inicio do
trabalho de parto ela representa um
importante sinal. Deve-se então considerar adaptações e métodos
de alívio, na tentativa de
apoiar e encorajar as gestantes, não associando a dor do parto
ao medo, ao perigo e
sofrimento. Uma vez que, para grande maioria das mulheres, a dor
do parto é considerada
insuportável, torna-se a experiência mais dolorosa de suas
vidas.
Segundo Rezende (2002), durante as primeiras contrações o medo
determina forte tensão o
que gera a impressão de dor, criando-se assim a tríade:
medo-tensão-dor. A dor aumenta o
medo; esse intensifica a tensão e a dor, criando assim um
circulo vicioso que pode levar a
verdadeiro terror e pânico.
Ferreira (2011), constatou que as técnicas fisioterapêuticas
desviam a atenção do estimulo
doloroso, quebrando assim o clico ‘’medo, tensão e dor’’
descrito na década de 1940 por Dick
Read. A Organização Mundial de Saúde e o Programa de Humanização
do Parto e
Nascimento do Ministério da Saúde preconizam que a mulher
participe da forma ativa do
trabalho de parto, a atuação do fisioterapeuta contribui nesse
processo. Existem varias
técnicas que podem ser utilizadas pelo fisioterapeuta, cabe a
ele optar pela mais adequada
para cada fase e paciente.
Ruano (2007), afirma que o medo de sentir dor é muito difundido
pelas mulheres nos dias
atuais. Em algumas, a dor do parto é bastante intensa, sofrida,
desgastante e aterrorizante, o
que as faz tentar driblar esta dor optando pela analgesia e
cesárea, que poderiam aliviar o
sofrimento. Com isto, a cesariana tornou-se freqüentemente
solicitada e praticada na
obstetrícia moderna, o que, para muitos, acarretou em um
problema de saúde coletiva.
De acordo com Ferreira (2011), estudos mostram que a dor do
prato pode ser considerada
insuportável para maioria das mulheres. A dor pode causar varias
alterações, como:
hiperventilação materna, podendo causar hipoxemia e
desaceleração dos batimentos cardíacos
do feto; aumento do debito cardíaco materno; aumento dos níveis
de epinefrina,
norepinefrina, cortisol e ACTH; modificações gastrointestinais;
e acidose metabólica materna.
Em 1933, Read publicou um livro sobre “parto Natural”, refundido
em
1944 com o nome de “Parto sem medo”. Em sua teoria a dor do
parto
não existe, o sofrimento referido pela mulher civilizada é fruto
do
medo que lhe foi incutido desde a infância, exacerbado durante
a
gestação por informações pessimistas e falsas (REZENDE,
2002).
Segundo Guyton (2002), a dor no início do trabalho de parto tem
característica de uma cólica,
é provavelmente causada pela hipóxia do músculo uterino
decorrente da compressão dos
vasos sanguíneos do útero. Durante a segunda fase do parto a dor
é muito mais intensa,
provocada pelo estiramento cervical, perineal e de estruturas do
próprio canal vaginal. Essa
dor é conduzida até a medula espinhal e ao cérebro por meio dos
nervos somáticos, e não
pelos nervos sensitivos viscerais.
Davim (2007), constatou que a dor do parto varia de acordo com
sua evolução. A dor visceral,
vinda das contrações do útero e da dilatação cervical, que é
transmitida via fibras aferentes
simpáticas, é a dor do primeiro estágio. A dor desse estagio é
transmitida por fibras viscerais
aferentes A delta e C, que se originam na parte lateral e no
fundo do útero, chegando a medula
espinhal no nível de T10-L1, através do plexo hipogástrico e
aórtico. No segundo estagio do
prato a dor é advinda do corpo do útero, da continuidade da
distensão da cérvice até chegar a
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sua dilatação total, da pressão exercida pelo feto sobre a
pelve, do estiramento da fáscia e
tecidos subcutâneos do canal do parto, da distensão do períneo e
pressão nos músculos do
assoalho pélvico. Nesse momento a dor será transmitida pelo
nervo pudendo na altura das
vértebras S2, S3 e S4, e tem características somáticas. No
primeiro estagio a dor é mal
localizada e difusa, enquanto no segundo é intensa e bem
localizada.
Almeida (2005), afirma que existem várias escalas para avaliação
de dor como a escala
analógica visual (Visual Analogue Scale – VAS), as escalas
numéricas, as escaldas de
categorias de expressões verbais e de representação gráfica não
numérica (de faces, copos,
cores, dentre outros). Elas são unidimensionais e não avaliam
outras variáveis (padrão
cultural, experiências pregressas, significado das situações,
personalidade, atenção, emoções,
contingência de reforço) que modificam a expressão de dor. A VAS
é uma escala de fácil
compreensão ao paciente. É provida de instruções claras e
conceitos simples, permitindo
aplicação rápida com intervenção mínima.
De acordo com Davim (2009), tanto, é de fundamental importância
que as mulheres podem
fazer uso de métodos farmacológicos e não farmacológicos, no
alivio da dor, incluindo o
apoio de profissionais de saúde, companheiros (as) e familiares,
antes e durante o trabalho de
parto.
Com respaldo das instituições governamentais, tendo em vista
os
benefícios destas terapias não medicamentosas, deveria se
esperar que
os profissionais atuantes nos processos de cuidado à
parturiente
oferecessem e utilizassem com frequência tais métodos.
Contudo,
observa-se no cotidiano da prática assistencial que estes
cuidados
estão ocorrendo de forma tímida no setor privado, onde
prevalecem as
intervenções cirúrgicas, constatado pelo índice de cesarianas, e
no
setor público pela pouca aplicabilidade das tecnologias leves
(SILVA,
2011).
Ferreira (2011), relata que sendo diagnosticado o trabalho de
parto, a dor deve ser avaliada,
podendo trazes danos a mãe e/ou feto. Existem três métodos de
tratamento da dor:
farmacológicos sistêmicos, farmacológicos regionais e
não-farmacológicos. Este ultimo deve
ser valorizado pois não tem efeitos colaterais, podem ser
associados, diminui o consumo de
anestésico sistêmico, retarda o inicio de técnicas
farmacológicas regionais e a paciente e seu
companheiro podem participar do parto de forma ativa.
Camano (2005), constatou que o alivio da dor proporciona
conforto materno e controle do
estresse. Para controlar a dor encontram-se os métodos
não-farmacológicos, a analgesia
sistêmica e os bloqueios regionais. As técnicas de analgesia
mais utilizadas são a peridural
continua, no duplo bloqueio (associação raquiperidural) e a
raquianestasia.
Ferreira (2011), afirma que a analgesia farmacológica mais
conhecida é a peridural, que
provoca grande alivio para gestante. Porém, sua administração
tem sido responsabilizada por
efitos adversos como hipotensão materna secundaria ao bloqueio
simpático e relaxamento dos
músculos do assoalho pélvico e abdominais, provocando
dificuldade na rotação interna do
polo cefálico fetal dentro do canal de parto e o aumento no
tempo expulsão do bebê,
favorecendo o aumento das taxas de parto fórcipes.
A gravidez impõem profundas alterações fisiológicas que
podem
comprometer a segurança da parturiente durante a anestesia e
as
intervenções obstétricas. Nesse contexto aumenta a toxicidade
aos
anestésicos locais e diminui o sucesso das manobras de
reanimação
(CAMANO, 2005).
Segundo Davim (2007), mesmo que cada mulher responda a dor do
parto de forma diferente,
as técnicas não-farmacologias podem ajudar a reduzir a sensação
dolorosa. Para que se possa
agir de maneira adequada é preciso entender o tipo de dor
sentida durante o parto, os fatores
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físicos e psicológicos que influenciam nessa percepção e como a
observação do padrão
comportamental podem esclarecer a resposta de uma parturiente à
dor. É de relevante
importância adequação da atuação dos profissionais de saúde na
assistência as parturientes,
visando melhorar as relações interpessoais entre
profissional-parturiente-família, favorecendo
assim um processo parturitivo menos doloroso e tenso.
Davim (2009), relata que é de grande importância que as
gestantes possam fazer uso de
métodos farmacológicos e não-farmacológicos para o alívio da
dor, incluindo a apoio das
pessoas que estão ao seu redor. Os métodos não-farmacológicos,
também considerados não
invasivos, podem reduzir a sensação dolorosa, diminuindo assim a
necessidade da utilização
de métodos farmacológicos, melhorando a experiência vivida
durante o parto.
De acordo com Camano (2005), entre os métodos não farmacológicos
podemos citar a
psicoprofiláticas, a hipnose, a acupuntura e a estimulação
elétrica transcutânea. Elas auxiliam
na analgesia, porem são insuficientes para bloquear toda
estimulação nociva do parto, quando
utilizados de forma isolada.
Segundo Nelson (2003), o primeiro relato de uso da eletricidade
para o alívio da dor aparece
no Compositiones Medicae, escrito em 46 d.C. por Scribonis
Largus, um médico romano. Um
peixe-torpedo vivo (também chamado de enguia elétrica) foi usado
para anestesiar a parte
afetada do corpo.
De acordo com Kitchen (2003), o desenvolvimento de geradores
eletrostáticos no século
XVII aumentou o uso da eletricidade na medicina, embora sua
popularidade tenha declinado
no século XIX e início do século XX devido a resultados clínicos
variáveis e ao
desenvolvimento de tratamentos alternativos.
Nelson (2003), relata que em 1967, Wall e Sweet testaram a
hipótese central da teoria das
comportas para o controle da dor. Eles relataram a abolição
temporária da dor crônica por
meio da estimulação elétrica de nervos periféricos, usando
eletrodos sobre a superfície da
pele. Essa técnica tornou-se logo conhecida como estimulação
elétrica nervosa transcutânea
(TENS). Para o tratamento de dores agudas a TENS tem sido
utilizada nas salas de
emergência, durante procedimentos cirúrgicos menores,
pós-operatório, durante o trabalho de
parto, lesões medulares agudas e nas lesões desportivas.
Kitchen (2003), afirma que Shealy, Mortimer e Reswick (1967)
encontraram que a
estimulação elétrica das colunas dorsais, que formam a via de
transmissão central dos
aferentes periféricos de diâmetro largo, também produzia alívio
da dor. Por definição,
qualquer dispositivo de estimulação que emita correntes
elétricas através da superfície intacta
da pele é TENS.
Segundo Bisschop (2001), as correntes fornecidas foram definidas
por Mannheimer et al.,
sendo por esse motivo é conservado o nome original. As
aplicações são principalmente
antálgicas, mas a utilização com finalidade exitomotora é
possível no que se refere aos
músculos não denervados.
O TENS é um recurso não-farmacológico para o alívio da dor aguda
e
crônica, baseado na Teoria das Comportas, que consiste na
aplicação
de eletrodos percutâneos que emitem uma corrente elétrica com
forma
de onda tipicamente bifásica, simétrica ou assimétrica com o
objetivo
de excitar as fibras nervosas, com mínimos efeitos adversos para
o
paciente (CANESIN, 2010).
Ferreira (2007), contatou que a estimulação elétrica nervosa
transcutânea apresenta, como
principal efeito, a analgesia. Apesar de não estar completamente
elucidado seu mecanismo
fisiológico de ação, é postulado que o estimulo elétrico através
da pele inibiria as
transmissões dos impulsos dolorosos através da medula espinhal,
bem como a liberação de
opiácios endógenos, como endorfinas, pelo cérebro ou medula
espinhal.
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De acordo com Silverthorn (2003), os sinais aferentes para a dor
são carreados a partir de dois
tipos de fibras. A dor rápida, descrita como aguda e localizada,
é transmitida rapidamente por
fibras Aδ (A-delta). A dor lenta, descrita como difusa e
espalhada, é levada por fibras C.
Kahn (2001), relata que com a TENS, uma corrente elétrica é
aplicada às terminações
nervosas na pele, as quais viajam até o cérebro através de
fibras nervosas seletivas (i.e., fibras
A) ou por processadores de informações espaciais
proprioceptivos. Essas fibras devem passar
por um segmento da medula espinhal, a substância gelatinosa, que
contém células
especializadas envolvidas na transmissão neural. As células T
também servem como junções
de transmissão para que essas fibras conduzam sensações
ascendentes de dor até o tálamo, ou
o “centro da dor” do cérebro.
Kitchen (2003), descreveu que as fibras nervosas de diâmetro
largo, como as Aβ e Aα, têm
baixo limiar de ativação por estímulos elétricos quando
comparadas com as fibras
equivalentes de diâmetro pequeno Aδ e C. A amplitude de corrente
necessária para excitar
uma fibra nervosa declina com o aumento da duração de pulso e
com o aumento da freqüência
de pulso.
Segundo Kahn (2001), as pequenas fibras C têm uma velocidade de
transmissão
consideravelmente menor que a das fibras A, assim o sinal ao
longo das fibras A normalmente
alcançam o cérebro antes da transmissão das fibras C. Ambas
devem passar pelas mesmas
células T da medula espinhal. Se a célula T é considerada como
uma comporta, é concebível
que uma sobrecarga de transmissão das fibras A possa bloquear a
transmissão mais lenta das
fibras C.
Ferreira apud Ribas (2008), relata que para a obtenção de
resultados satisfatórios, com a
utilização da TENS, é preciso que os eletrodos sejam
posicionados, adequados e acoplados
em áreas anatômicas e fisiologicamente relacionadas à dor.
De acordo com Nelson (2003), os sistemas de estimulação elétrica
nervosa transcutânea são
normalmente comercializadas na forma de um “kit” consistindo da
unidade de TENS, uma
fonte de energia, cabos, eletrodos, manual de instruções, maleta
e, eventualmente gel para uso
com eletrodos e fita adesiva.
Kitchen (2003), constatou que os principais tipos de TENS
descritos na literatura são TENS
convencional, TENS acupuntura e TENS breve-intensa. Atualmente,
a TENS convencional
continua sendo o método mais comumente utilizado para emitir
correntes na prática clínica.
Maciel (2008), afirma que a TENS de alta freqüência e baixa
duração de pulso é conhecida
como TENS convencional, promove um tipo de estimulação tátil
capaz de ativar as fibras de
grosso calibre e diminuir a sensação dolorosa. Sua ação pode ser
explicada pela teoria da
comporta da dor e seu efeito analgésico é local, realizando-se
no segmento medular
correspondente ao dermátomo estimulado. O conhecimento geral da
TENS tem acentuado o
seu uso na administração da dor neurogênica e pode ser analisada
a mais comum e importante
forma de eletroanalgesia.
Kitchen (2003), relata que a meta da TENS convencional é ativar
seletivamente fibras Aβ de
diâmetro largo sem ativar concorrentemente fibras de pequeno
diâmetro Aδ e C ou eferentes
musculares.
Segundo Nelson (2003), o modo convencional é geralmente
caracterizado por uma alta
freqüência e por uma baixa amplitude de estimulação.
De acordo com Bisschop (2001), as fibras nervosas de condução
rápida são estimuladas de
forma contínua com freqüência situada entre 50 e 150 Hz, com
durações de impulso entre
0,04 e 0,2 ms. A intensidade não deve provocar contrações
musculares, mas deve causar
percepções parestésicas não desagradáveis na zona álgica.
Kitchen (2003), afirma que a maioria dos comentaristas acredita
que a TENS acupuntura deve
ser definida como a indução de contrações musculares fásicas,
porém não-dolorosas, nos
miótomos relacionados com a origem da dor.
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Nelson (2003), constatou que este modo é caracterizado por uma
alta amplitude e por uma
baixa freqüência de estímulo. A freqüência de estimulação é
menor que 10 pps, mais
comumente na faixa de 1 a 4 pps. A duração de pulso varia
normalmente de 100 a 300 µs, a
qual pode ser de média a máxima no ajuste do controle.
De acordo com Kirchen (2003), a meta da TENS breve-intensa é
ativar aferentes cutâneos Aδ
de pequeno diâmetro, emitindo a TENS sobre os nervos periféricos
que se originam no local
da dor em uma intensidade que seja apenas tolerável para o
paciente.
Segundo Nelson (2003), a amplitude é ajustada para produzir
contração muscular, com os
ajustes mais altos levando a contrações musculares tetânicas
desconfortáveis e os ajustes mais
baixos causando fasciculações musculares não ritmadas. Qualquer
um dos ajustes deve
também produzir uma sensação de parestesia.
Bisschop (2001), relata que os pulsos são de duração bastante
grande (0,15 a 0,5), com
freqüência que pode ser escolhida entre 50 e 150 Hz. A
intensidade corresponde ao limiar da
dor, à pré-dor (pré-pain). Os eletrodos são colocados no local
da dor ou ligeiramente acima da
zona álgica.
Nelson (2003), contatou que o TENS burst tem sido utilizado em
uma tentativa de aumentar a
receptividade do paciente à estimulação de alta amplitude, pois
alguns pacientes tiveram
dificuldades em tolerar as “pancadas” de estimulação muscular
produzidas pelo modo de
baixa freqüência/ alta intensidade (TENS acupuntura). Esse modo
é caracterizado por altas
frequências da onda portadora, por exemplo, 60 a 100 pps
moduladas em trens de pulso de
baixa frequência (0,5 a 4 pps). A duração de pulso pode variar
de 50 até 200 µs.
Kitchen (2003), afirma que no uso da TENS em obstetrícia
aplica-se os eletrodos em áreas da
medula espinhal que correspondem à entrada dos aferentes
nociceptivos associados com o
primeiro e o segundo estagio do parto. Segundo Baracho 2007, os
eletrodos devem ser
posicionados na região paravertebral, um par a nível de T10 a L1
(corresponde a inervação do
útero e cérvix) e outro a nível de S2 a S4 (corresponde a
inervação do canal do parto e
assoalho pélvico).
Dois pares de eletrodos localizados bilateralmente nos pontos de
acupuntura Li4(ponto médio
entre o primeiro e o segundo osso do carpo, na região dorsal da
mão) e Sp6 (5 cm acima do
maléolo medial) (MARQUES, 2011).
Kahn (2001), relata que dentre os parâmetros a frequência deve
ser alta (80 a 120 Hz), a
largura de pulso deve ser media (150 µs), a amplitude deve ser
confortável porem baixa
aumentando de acordo com as contrações.
De acordo com Ferreira (2011), existem muitos estudos na
literatura a respeito da utilização
da TENS, no entanto, a aceitação da técnica pelas gestantes é
variável. Foi realizada uma
revisão sistemática da Cochrane envolvendo 19 estudos e 1671
gestantes, com relação ao
posicionamento dos eletrodos. Em 15 estudos os eletrodos foram
posicionados na região
lombar, 2 em pontos de acupuntura e em mais 2 no crânio. A
técnica não provocou nenhum
efeito adverso, melhorou o sintoma doloroso quando utilizada em
pontos de acupuntura, nos
demais estudos não reduziu significativamente a dor. Concluiu-se
que é importante manter
esse recurso disponível para as gestantes poderem optar pela sua
aplicação.
Baracho (2007), constatou que muitas maternidades não dispõem do
serviço da fisioterapia,
em virtude disso, os profissionais que acompanham as gestantes
no período pré-natal devem
orientá-las sobre os procedimentos durante o trabalho de parto.
Para o controle da dor podem
ser utilizadas medidas farmacológicas e não- farmacológicas, com
a TENS.
Segundo estudos realizados, o uso da TENS no trabalho de parto
atua
eficientemente no alivio da dor, podendo também reduzir a
duração da
fase de dilatação e a dose de anestésico farmacológico, alem de
não de
na trazer prejuízo materno fetal (MARQUES, 2011).
-
9
O uso de corrente elétrica para produzir bloqueio periódico
seletivo (anódino) tem referencias
favoráveis no parto. Usam-se eletrodos bipolares e as fibras
nervosas serão bloqueadas pelo
breve fluxo de corrente oriunda do anódio (REZENDE, 2002).
Mazzali (2008), afirma que o TENS é utilizado nas gestantes em
trabalho de parto, gerando
uma analgesia local diminuindo o incomodo da dor. Os eletrodos
são posicionados no lugar
de maior concentração de dor, que é a região lombo-sacral. O uso
de drogas farmacológicas
para o alivio da dor, como a anestesia peridural e raquidiana,
são retardadas com a utilização
da TENS.
Segundo Marques (2011), a falta de estudos científicos sofre a
utilização da TENS em outras
fases da gestação, restringe a utilização da técnica ao trabalho
de parto. Durante o parto a
TENS pode ser aplicada de forma continua ou apenas durante as
contrações, a própria
gestante pode acionar o aparelho manualmente, mas apenas nos
modelos que possuem essa
função. 3. Metodologia
Este trabalho trata-se de uma revisão bibliográfica onde a
coleta de dados foi realizada no
periode entre Maio de 2011 e Maio de 2012, na qual foram
utilizados livros da Universidade
Federal de Roraima e da Faculdade Cathedral. Os artigos
científicos selecionados foram
coletados dos bancos de dados da Bireme, Scielo, Lilacs e Google
Acadêmico, e de revistas
cientificas. As referências bibliográficas datam de 2001 à
2011.
A busca nos bancos de dados foi realisada através das
palavras-chave: TENS, Eletroterapia,
Trabalho de Parto, Dor, Alivio da Dor, Medo da Dor. Foram
selecionados trabalhos que
correlacionassem o trabalho de parto com a dor relatada pelas
parturientes, a utilização de
TENS para o alívio das dores agudas e crônicas, técnicas
fisioterapêuticas utilizadas para o
alivio da dor, e a relação entre o medo da dor e o parto.
O principal motivo para escolha do objeto de pesquisa foi a
falta de trabalhos científicos que
demonstrem a efetividade da utilização da técnica nas gestantes
em trabalho de parto normal,
tendo em vista que a TENS em um recurso fisioterapêutico de
fácil aplicação, não-invasivo,
não-farmacológico e de baixo custo.
4. Discussão
Esse estudo teve como finalidade investigar o efeito da
utilização da TENS na diminuição do
processo álgico de pacientes em trabalho de parto. De acordo com
os dados coletados, os
resultados se mostraram positivos, confirmando o que foi
descrito por Ferreira (2007), que
afirma que a estimulação neuromuscular transcutânea apresenta,
como principal efeito, a
analgesia.
As mulheres precisam ser bem instruídas durante o pré-natal
quanto ao tipo de parto que pode
vir a ser realizado e quais serão os primeiros sinais do inicio
desse trabalho de parto. De
acordo com Rezende (2002) durante as primeiras contrações o medo
determina forte tensão o
que gera a impressão de dor, criando-se assim a tríade:
medo-tensão-dor. A dor aumenta o
medo; esse intensifica a tensão e a dor, criando assim um
circulo vicioso que pode levar a
verdadeiro terror e pânico.
Ruano (2007) relata que o medo de sentir dor é muito difundido
pelas mulheres nos dias
atuais. Em algumas, a dor do parto é bastante intensa, sofrida,
desgastante e aterrorizante, o
que as faz tentar driblar esta dor optando pela analgesia e
cesárea, que poderiam aliviar o
sofrimento.
Podemos considerar o medo da dor umas das causas que vem
desencadeado o grande aumento
nas taxas de cesariana mundialmente, banalizando o procedimento.
Mandarino (2009), afirma
que a cesariana, outrora considerada um procedimento de exceção,
indicada em situações de
risco de vida para a gestante e/ou feto, é na atualidade um
procedimento cirúrgico na maioria
-
10
das vezes programado, sem a identificação médica de nenhum risco
definido, cuja escolha é
frequentemente atribuída à gestante.
Segundo Polden (2005), toda mãe tem o direito de ser aconselhada
e de poder escolher qual
método julga mais apropriado para o nascimento do seu filho e
sua decisão deve ser acatada,
desde que não provoque nenhum tipo de dano a sua saúde ou a do
bebê.
De acordo com Ferreira (2011), estudos mostram que a dor do
prato pode ser considerada
insuportável para maioria das mulheres. A dor pode causar varias
alterações, como:
hiperventilação materna, podendo causar hipoxemia e
desaceleração dos batimentos cardíacos
do feto; aumento do debito cardíaco materno; aumento dos níveis
de epinefrina,
norepinefrina, cortisol e ACTH; modificações gastrointestinais;
e acidose metabólica materna.
As mulheres não necessitam passar por processos tão traumáticos
e que possam proporcione
tanta dor e risco tanto para sua vida quanto para a vida do seu
bebê. Precisam ser amparadas e
respeitadas no seu momento mais intimo, tendo o direito de ser
assistida por uma equipe
multidisciplinar que trabalhe em prol do seu bem estar físico e
mental.
A fisioterapia dispõe de técnicas que podem auxiliar no alivio
da dor da parturiente, como
afirma Ferreira (2011), que existem varias técnicas que podem
ser utilizadas pelo
fisioterapeuta, cabe a ele optar pela mais adequada para cada
fase e paciente. A TENS é uma
delas, no entanto existe a necessidade de ter esse profissional
incluso na equipe de saúde
responsável pelo atendimento a gestante na hora do parto, o que
não é visto na maioria das
maternidades, como contatou Baracho (2007), muitas maternidades
não dispõem do serviço
da fisioterapia.
Davim (2009), relata que é de grande importância que as
gestantes possam fazer uso de
métodos farmacológicos e não-farmacológicos para o alívio da
dor.
Porém a utilização de métodos farmacológicos como as anestesias
peridural e raquianestesia
podem provocar reações indesejadas desfavorecendo a evolução do
trabalho de parto, como
foi contatado por Ferrira (2011), que sua administração tem sido
responsabilizada por efitos
adversos como hipotensão materna secundaria ao bloqueio
simpático e relaxamento dos
músculos do assoalho pélvico e abdominais, provocando
dificuldade na rotação interna do
polo cefálico fetal dentro do canal de parto e o aumento no
tempo expulsão do bebê,
favorecendo o aumento das taxas de parto fórcipes.
De acordo com Davim (2009), os métodos não-farmacológicos,
também considerados não
invasivos, podem reduzir a sensação dolorosa, diminuindo assim a
necessidade da utilização
de métodos farmacológicos, melhorando a experiência vivida
durante o parto.
A TENS é um método não farmacológico, de baixo custo, que não
necessita de procedimento
invasivo e de fácil aplicação, que tem sua ação fundamentada na
teoria das comportas da dor,
como afirma Nelson (2003), que em 1967, Wall e Sweet testaram a
hipótese central da teoria
das comportas para o controle da dor. Eles relataram a abolição
temporária da dor crônica por
meio da estimulação elétrica de nervos periféricos, usando
eletrodos sobre a superfície da
pele.
Kahn (2001) e Kitchen (2001) relatam que fibras nervosas de
diâmetro largo, como as Aβ e
Aα, têm baixo limiar de ativação por estímulos elétricos quando
comparadas com as fibras
equivalentes de diâmetro pequeno Aδ e C. Ambas devem passar
pelas mesmas células T da
medula espinhal. Se a célula T é considerada como uma comporta é
concebível que uma
sobrecarga de transmissão das fibras A possa bloquear a
transmissão mais lenta das fibras C. 5. Conclusão
De acordo com as referências pesquisadas a utilização da TENS
durante o trabalho de parto,
com o intuito de proporcionar um maior relaxamento e assim
favorecer a ocorrência de um
parto menos doloroso, mostrou-se positiva.
-
11
A aplicação da TENS mostrou ser de baixo custo, fácil aplicação
e segura, por ser uma
técnica não invasiva, o que pode vir a favorecer sua implantação
e utilização dentro das
maternidades pelo fisioterapeuta, quando inserido na equipe.
Um ponto a ser considerado é a falta de profissionais
fisioterapeutas dentro da equipe de
saúde que presta atendimento a essas parturientes. A
fisioterapia dispõe de varias técnicas de
relaxamento e respiração que associadas ao uso da TENS podem
otimizar o efeito da mesma,
aumentando a possibilidade de um trabalho de parto menos
traumático.
A positividade da pesquisa vem apontar a TENS como mais uma
sugestão fisioterapêutica de
incremento para assistência as mulheres durante o trabalho de
parto. Contudo, é preciso
ressaltar a necessidade de um maior número de pesquisas, em
especial experimentais, que
possam vir a reforçar a efetividade da técnica.
Referências bibliográficas
ALMEIDA,Nilza A. M.; SOUZA, Joaquim T. de; BACHION, Maria M.;
SILVEIRA, Nusa
de A.; Utilização de técnica de respiração e relaxamento para
alívio de dor e ansiedade
no processo de parturição. Rev Latino-am Enfermagem. v. 13. n.
1. janeiro-fevereiro. São
Paulo – SP, 2005.
BARACHO, Elza. Fisioterapia aplicada à obstetrícia,
uroginecologia e aspectos da
mastologia. 4 ed. rev. e ampliada. Guanabara Koogan – Rio de
Janeiro- RJ, 2007.
BISSCHOP, Guy de; BISSCHOP, Eric de; COMMANDRÉ, Francisque.
Eletrofisioterapia.
1. ed. Livraria Santos Editora Ltda. 2001.
CAMANO,Luiz; SOUZA, Eduardo de; SASS, Nelson; MATTAR, Rosiane;
Guia de
medicina, obstetrícia. – Editora Manole – Barueri –SP, 2005.
CANESIN, Kariny F.; AMARAL, Waldemar N. do.; Atuação
fisioterapêutica para
diminuição do tempo do trabalho de parto: revisão de literatura.
Femina – Agosto, 2010;
vol. 38, n° 8.
CARRARO, Telma E.; KNOBE, Roxana; FRELLO, Ariane T.; GREGÓRIO,
Vitoria R. P.;
GRÜDTNER, Dalva I.; RADÜNZ, Vera; MEINCKE, Sonia M. K.; O papel
da equipe de
saúde no cuidado e conforto no trabalho de parto e parto:
opinião de puérperas. Texto
contexto – enferm. v.17 n.3 Florianópolis jul./set. 2008.
DAVIM, Rejane M. B.; TORRES, Gilson de V.; DANTAS, Janmilli da
C.; Efetividade de
estratégias não farmacológicas no alívio da dor de parturientes
no trabalho de parto.
Rev Esc Enferm USP – 2009; vol. 43, n°2, pag. 438-45.
DAVIM, Rejane M. B.; TORRES, Gilson de V.; MELO, Eva S. de.;
Estratégias não
farmacológicas no alívio da dor durante o trabalho de parto:
pré-teste de um
instrumento. Rev. Latino-am Enfermagem – 2007 nov/dez; vol. 15,
n°6.
FERREIRA, Cristine H. J.; Fisioterapia na saúde da mulher:
teoria e prática. – 1.ed. –Rio
de Janeiro : Editora Guanabara Koogan, 2011.
-
12
FERREIRA, Cristine H. J.; SILVA, Ana C. S.; Abordagem
fisioterapêutica na dor pós
operatória: a eletroestimulação nervosa trancutânea (ENT). Rev.
Col. Bras. Cir., Rio de
Janeiro. v. 34, n.2, Mar-Abr, 2007.
GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica.
10. ed. – Guanabara
Koogan – Rio de Janeiro, RJ, 2002.
KAHN, Joseph. Princípios e prática de eletroterapia. 4. ed. –
Editora Santos – São Paulo –
SP, 2001.
KITCHEN, Sheila. Eletroterapia: prática baseada em evidências.
2. ed – Editora Manole –
Barueri-SP, 2003.
MACIEL, A. C. C.; CÂMARA, S. M. A.. Influência da estimulação
elétrica nervosa
transcutânea (TENS) associada ao alongamento muscular no ganho
de flexibilidade.
Ver. Brás. Fisioterapia, vol. 12, n° 5, set-out, de 2008.
MANDARINO, Natália R.; CHEIN, Maria B. da C.; JÚNIOR, Francisco
das C. M.; BRITO,
Luciane M. O.; LAMY, Zeni C.; NINA, Vinícius J. da S.; MOCHEL,
Elba G.; NETO, José
A. de F.; Aspectos relacionados à escolha de parto: um estudo
comparativo entre uma
maternidade pública e outra privada, em São Luís, Maranhão,
Brasil. Cad. Saúde
Pública – Rio de Janeiro, vol. 25, n°7, pag. 1587- 1596, jul,
2009.
MARQUES, Andréa de A.; SILVA, Marcela P. P. e; AMARAL, Maria T.
P. do; Tratado de
fisioterapia em saúde de mulher. – São Paulo : Roca, 2011.
MAZZALI, Luciana; GONÇALVES, Ronald N.; Analise do tratamento
fisioterapêutico na
diminuição da dor durante o trabalho de parto normal. Ensaio e
Ciência: C. Biológicas,
Agrárias e da Saúde – vol. XLL, n°1, Ano 2008, pag. 7-17.
MONTENEGRO, Rezende. Obstetrícia fundamental. 10. ed. – Rio de
Janeiro: Guanabara
Koogan, 2006.
NELSON, Roger M.; HAYES, Karen W.; CURRIER, Dean P.;
Eletroterapia clinica. 3. ed. –
Barueri, SP: Manole, 2003.
NUNES, Sonia; VARGENS, Octavio M. da C.; A crioterapia como
estratégia para alívio
da dor no trabalho de parto: um estudo exploratório. R Enferm
UERJ, Rio de Janeiro,
2007 jul/set; vol. 15, n°3, pag. 337-42.
POLDEN, Margaret; MANTLE, Jill. Fisioterapia em ginecologia e
obstetrícia. 2.
Reimpressão. Livraria Santos Editora Ltda, 2005.
REZENDE, Jorge de; Obstetrícia. 9. ed – Editora Guanabara – Rio
de Janeiro – RJ, 2002.
-
13
RIBAS, Edjane W.; JÚNIOR, Geraldo F. M. S.; Alguns recursos
fisioterapêuticos
utilizados para o alívio do processo doloroso durante o trabalho
de parto normal: uma
breve revisão. Faculdade Cathedral de Ensino Superior, Boa Vista
– RR, 2008.
RUANO, Rodrigo; PROHASKA, Cecília; TAVARES, Ana L.; ZUGAIB,
Marcelo. Dor do
parto: sofrimento ou necessidade?. Rev.Assoc. Med. Bras. v. 53.
n. 8, 2007.
SILVA, Eveline F. da; STRAPASSON, Maria R.; FISCHER, Ana C. dos
S. Métodos não
farmacológicos de alívio da dor durante trabalho de parto e
parto. R. Enferm. UFSM
2011 Mai/Ago; vol. 1, n°2, pag. 261-271.
SILVERTHORN, Dee U. Fisiologia humana: uma abordagem integrada.
2. ed. – Barueri,
SP: Manole, 2003.
STEPHENSON, Rebecca G.; O’CONNOR, Linda J.; Fisioterapia
aplicada à ginecologia e
obstetrícia. 2. ed – Editora Manole – Barueri – SP, 2004.
