UTN/CTN Clavos tibiales sólido y canulado

UTN/CTNClavos tibiales sólido y canuladoTécnica quirúrgica

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356.590 Regla radiográfica para UTN/CTN

351.060 Aguja guía de � 4.0 mm

393.100 Mandril universal con mango en T

351.240 Gubia cilíndrica de apertura paraUTN/CTN y clavo universal intramedular

351.260 Vaina de protección hística, para ref. 351.240

356.490 Insertor-extractor para UTN/CTN y UHN

332.200 Martillo deslizante

321.160 Llave combinada de � 11.0 mm

356.542 Tornillo de conexión para UTN356.544 Tornillo de conexión para CTN

355.700 Vaina de protección hística 11.0/8.0

355.750 Trocar de � 8.0 mm

355.722 Guía de broca 8.0/3.2, azul357.711 Guía de broca 8.0/4.0, verde355.720 Guía de broca 8.0/3.2

315.330 Broca de � 3.2 mm, calibrada356.982 Broca de � 4.0 mm, calibrada

355.790 Medidor de profundidad para pernos de bloqueo, medición hasta 90 mm

314.240 Destornillador hexagonal pequeño, de � 2.5 mm, ranurado

314.750 Destornillador hexagonal grande, de � 3.5 mm, ranurado

314.280 Vaina de sujeción grande

356.521 Brazo direccional para arco de inserción para UTN/CTN

458.XXX Perno de bloqueo de � 3.9 mm, autorroscante, TAN

459.XXX Perno de bloqueo de � 4.9 mm, autorroscante, TAN

258.XXX Perno de bloqueo de � 3.9 mm, autorroscante, acero

458.110 Tornillo de cierre para UTN, prolongación de 15 mm, TAN

258.110 Tornillo de cierre para UTN, prolongación de 15 mm, acero

458.100 Tornillo de cierre para UTN, TAN258.100 Tornillo de cierre para UTN, acero458.120 Tornillo de cierre para CTN, TAN

47X.XXX UTN - Clavo tibial sólido, completo, con tornillo de cierre, TAN

27X.XXX UTN - Clavo tibial sólido, completo, con tornillo de cierre, acero

485.XXX CTN - Clavo tibial canulado, TAN

356.543 Tornillo de extracción para UTN/CTN

356.511 Arco de inserción para UTN/CTN

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511.750 Adaptador de anclaje rápido

511.701 COMPACT™ AIR DRIVE II

355.041 Varilla guía de � 3.0 mm,con punta plana, longitud 950 mm

356.530 Tuerca estriada para UTN

356.540 Tornillo de conexión para UTN

356.520 Arco de inserción de 45° para UTN

356.510 Arco de inserción para UTN

356.570 Pieza de conexión para UTN

356.580 Pieza de conexión con casquillo para UTN

356.560 Pieza de conexión para extraer el UTN

Sólo para UTN

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1SYNTHES

UTN/CTN Clavos tibiales sólido y canulado

Índice

Advertencia: Esta descripción de la técnica no es suficientepara su aplicación clínica inmediata. Se recomienda vivamenteel aprendizaje práctico junto a un cirujano experimentado.

Limpieza del instrumentalPara información detallada véase el capítulo «Limpieza, mantenimiento y esterilización de los instrumentos» en Séquin F, Texhammer R (1983) Instrumental AO, Manual de utilización y mantenimiento Madrid, Editorial AC: 219 y ss.

Control radiológico con intensificador de imágenes

Indicaciones y contraindicaciones 3

Indicaciones del enclavado tibial 4

Técnica quirúrgica 12

Extracción de los implantes 22

Optativo para el clavo UTN: montaje del 23conjunto de inserción

Implantes 10

Solapa posterior:Dimensiones de los implantes e instrumentos para el bloqueo proximal y distal

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2

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3SYNTHES


Indicaciones y contraindicaciones

Tanto el clavo tibial sólido UTN como el clavo tibial canuladoCTN están indicados para la osteosíntesis de las fracturas tibiales diafisarias. Por su diseño de corte anatómico, el clavoUTN se utiliza preferentemente para la técnica de enclavadotibial sin fresado, mientras que el clavo CTN, de corte circular,se utiliza preferentemente para la técnica de enclavado tibialcon fresado.

Indicaciones del clavo UTN

– Fracturas de tipo 42-A, 42-B y 42-C

– Todas las fracturas cerradas (grados 0 a 3 de Tscherne)

– Todas las fracturas abiertas (grado I a III de Gustilo)

Contraindicaciones del clavo UTN

– Infecciones

– Seudoartrosis

– Falta de unión

Indicaciones del clavo CTN

– Fracturas de tipo 42-A, 42-B y 42-C

– Fracturas cerradas de grado 0, 1 y 2 de Tscherne

– Fracturas abiertas de grado I, II y IIIA de Gustilo

– Seudoartrosis

– Falta de unión

Contraindicaciones del clavo CTN

– Infecciones

– Fracturas cerradas de tipo 3 de Tscherne

– Fracturas abiertas de tipo IIIB y IIIC de Gustilo

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4


Indicaciones del enclavado tibial1

En los últimos años ha aumentado notablemente el númerode implantes disponibles para la osteosíntesis tibial medianteenclavado intramedular. Los distintos implantes se diferencianen cuanto a diseño (ranurado o liso; sólido o canulado; diá-metro pequeño o grande; bloqueo estático o dinámico),material (acero o titanio), técnica quirúrgica (con fresado pro-gresivo, fresado único o sin fresado) y precio. Sus indicacionesrespectivas se solapan considerablemente entre sí.

En el cuadro siguiente, elaborado por el grupo de expertospara huesos largos (LBEG) de la Comisión Técnica de la AO-ASIF (AOTK), se ofrece una visión de conjunto sobre lasindicaciones de los clavos tibiales de SYNTHES.

Implantes

Todos los clavos intramedulares para la tibia

Clavo universal tibial de la AO-ASIFSin bloqueo, técnica de enclavado con fresado

Clavo universal tibial de la AO-ASIFCon bloqueo, técnica de enclavado con fresado

UTN Clavo tibial sólido, aceroCon bloqueo, técnica de enclavado sin fresado

UTN Clavo tibial sólido, aleación de titanio (TAN)Con bloqueo, técnica de enclavado sin fresado

CTN Clavo tibial canulado, aleación de titanio (TAN)Con bloqueo, técnica de enclavado con fresado

1 Krettek C et al (2000) Nailing Indications. In: Colton C, Fernández A, Holz U, Kellam J, Murphy WM, Ochsner P, AO/ASIF Principles of Fracture Management. Thieme, Stuttgart-New York

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5SYNTHES

Indicaciones Contraindicaciones

– Fracturas diafisarias – Fracturas metafisarias que permitan la inserción de pernos

de bloqueo para conseguir una osteosíntesis estable

– Fracturas con estabilidad longitudinal y antirrotatoria (42-A1y 42-A2 de la clasificación de la AO-ASIF) en el tercio medio dela tibia

– Seudoartrosis y falta de unión con estabilidad longitudinal y antirrotatoria

– Todas las fracturas (tipos 42-A, 42-B y 42-C) en los tres quintoscentrales de la tibia

– Fracturas cerradas de grado 0, 1 y 2 de Tscherne– Fracturas abiertas de grado I, II y IIIA de Gustilo– Seudoartrosis y falta de unión

– Fracturas cerradas y abiertas de tipo 42-A, 42-B y 42-C– Fracturas cerradas de grados 0 a 3 de Tscherne– Fracturas abiertas de grados I a III de Gustilo– Cambio de modalidad terapéutica tras un fijador externo

– Las mismas indicaciones que el clavo UTN de acero– Ventajas del UTN de TAN con respecto al UTN de acero

– Posiblemente menor riesgo de infección– Menor riesgo de fatiga del material– Mayor elasticidad– Mayor biocompatibilidad

– Las mismas indicaciones que el clavo universal tibial con bloqueo

– Preferible en situaciones en las que puede resultar ventajoso utilizar una varilla guía y un clavo intramedular de aleación de titanio

– Contaminación importante– Infección– Fracturas metafisarias que no permiten fijar suficientemente

los pernos de bloqueo (hueso débil) u obtener una osteosíntesisestable

– Fracturas sin estabilidad longitudinal y antirrotatoria (tipos 42-A3, 42-B y 42-C)

– Fracturas en los tercios proximal y distal de la tibia– Fracturas cerradas de grado 3 de Tscherne– Fracturas abiertas de grados IIIB y IIIC de Gustilo– Situaciones con elevado riesgo de infección

– Fracturas cerradas de grado 3 de Tscherne– Fracturas abiertas de grados IIIB y IIIC de Gustilo– Situaciones con elevado riesgo de infección

– Seudoartrosis– Falta de unión

– Seudoartrosis– Falta de unión

– Fracturas cerradas de grado 3 de Tscherne– Fracturas abiertas de grados IIIB y IIIC de Gustilo– Situaciones con elevado riesgo de infección

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6

Localización(esquema de la pág. 7)

3–5

3–5

2

Protocolo de bloqueo1

Tipo de fractura (segmento 42)

Todas las de tipo A3,Tipos B2, B3 y C2 con imbricación segura

Todas las de tipo A1, A2 y B1Tipos B2, B3 y C2 con imbricación inseguraTodas las de tipo C1 y C3

Todas las de tipo A, B y C

Protocolo de carga1

Tipo de fractura(segmento 42)

Todas las de tipo A3 y C2Tipos B2 y B3 conimbricación segura

Todas las de tipo A1, A2 y B1Tipos B2 y B3 conimbricación insegura

Todas las de tipo C1 y C3


3–4

2 ó 5

3

2–5

Bloqueo

Debe efectuarse en primer lugar el bloqueo distal. Antes deproceder al bloqueo proximal es preciso comprobar la reduc-ción de la fractura, por si fuera necesario corregir la diástasisde los fragmentos efectuando la técnica de contragolpe.

Por lo general, los clavos tibiales deben fijarse mediante blo-queo tanto proximal como distal.

Las fracturas con estabilidad longitudinal y antirrotatoria pue-den fijarse con el clavo universal tibial y bloqueo solamenteproximal o distal.

En las fracturas con estabilidad longitudinal pero no antirrota-toria puede efectuarse un bloqueo dinámico primario.

Las fracturas sin estabilidad longitudinal ni antirrotatoriadeben fijarse mediante bloqueo estático tanto proximal comodistal.

En las situaciones con dificultad o imposibilidad para determi-nar el grado de estabilidad debe optarse siempre por la formade bloqueo más restrictiva.

1 Krettek C et al (1994) Aktueller Stand der operativen Technik für die unaufgebohrte Nagelung von Tibiaschaftfrakturen mit dem UTN Unfallchirurg 97: 575–599

Carga

A la hora de decidir el calendario de carga deben tenerseen cuenta el tipo de fractura, su localización, el estado de laspartes blandas y la calidad del tejido óseo.

Se parte siempre de una situación inicial de carga parcial dela tibia fracturada (contacto plantar o 15 kg). Debe evitarse ladescarga completa.

La posibilidad de aumentar la carga dependerá del tipo defractura, la localización de la fractura, el estado de las partesblandas, la calidad del tejido óseo y la presencia o ausenciade dolor a la carga.

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7SYNTHES

Tipo de bloqueo proximal

dinámico

dinámico y estático

dinámico, estático y oblicuo

Dolor a la carga

Sí

No

Parcial

Sí

No

Carga inicial

15–20 kg

1⁄2 peso corporal

15–20 kg

15–20 kg

1⁄2 peso corporal

15–20 kg

UTN/CTN Clavos tibiales sólido y canuladoIndicaciones del enclavado tibial

Aumento de la carga

Cuando desaparezca el dolor o se confirme la formación del callo de fractura;a más tardar, al cabo de 6 semanas

Progresión hacia la carga plena en tanto no aparezca dolor

Confirmación radiológica del callo de fractura, pero no antes de 12 semanas

Cuando desaparezca el dolor

Progresión hacia la carga plena en tanto no aparezca dolor ni se produzcanluxaciones (controles radiológicos periódicos)

Según la evolución clínica y radiológica, pero no antes de 12 semanas

1

2

3

4

5

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8

Dinamización e injerto óseo

En las técnicas de enclavado tibial, puede ser importante la dinamización (retirada de los pernos de bloqueo estáticosproximales) durante la consolidación de la fractura.

La dinamización estará indicada cuando en la operación nohaya podido evitarse la diástasis de los fragmentos y cuandola formación del callo no se compruebe radiológicamente.

En caso de pérdida de sustancia ósea puede plantearse la posibilidad de recurrir al injerto.

Tanto la posibilidad de dinamización como el injerto óseo deben plantearse entre la 6ª y la 8ª semanas después de haberinsertado el clavo tibial.

Protocolo de dinamización1

Tipo de fractura(segmento 42)

Todas las de tipo A3Tipos B2, B3 y C2con imbricación segura

Todas las de tipo A1,A2 y B1Tipos B2, B3 y C2con imbricación insegura

Todas las de tipo C1 y C3


3–4

5

2

3–5

2

3–5

2

1 Krettek C et al (1994) Aktueller Stand der operativen Technik für die unaufgebohrte Nagelung von Tibiaschaftfrakturen mit dem UTN Unfallchirurg 97: 575–599

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9SYNTHES

UTN/CTN Clavos tibiales sólido y canuladoIndicaciones del enclavado tibial

Tipo de dinamización

Proximal

Proximal

Distal

Proximal

Distal

Proximal

Distal

Momentode la dinamización

Dinamización primaria

Dinamización primaria

6 semanas

6–8 semanas

6–8 semanas

Según la evolución radiológica

Según la evolución radiológica

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10


Implantes

Clavos

Diámetro

Longitud

Posibilidades de bloqueo

Curvatura

Sección transversal

8.0, 9.0 mm 10.0 mm 10.0, 11.0, 12.0, 13.0 mm 255, 270, 285, 300, 315, 330, (véase UTN) 345, 360, 380, 400, 420 mm

Proximal (véase UTN)– estático oblicuo a 45º en dirección AP – dinámico en dirección ML– estático en dirección ML en el

orificio dinámico – estático en dirección ML

Distal (véase UTN)– estático en dirección ML – estático en dirección AP – estático en dirección ML

9°; 1⁄3 del extremo proximal (véase UTN)

Anatómico circular (� 11.0, 12.0 y 13.0 mm con ranuras longitudinales)

Pernos de bloqueo

Material

Diámetro

Longitud

Referencia (sin prolongación)

TAN TAN TAN 3.9 mm 4.9 mm 4.9 mm

20–80 mm 26–100 mm 26–100 mm 458.200– 459.260– 459.260– 458.800 459.960 459.960

Tornillos de cierre

Material

Referencia (sin prolongación)

Referencia (con prolongación de 15 mm)

TAN TAN TAN

458.100 458.100 458.120 458.110 458.110 –

azul verde verde

azul verde verde

azul azul verde

* TAN: Ti Al6 Nb7

Clavo tibial sólido Clavo tibial canulado UTN TAN* CTN TAN*

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11SYNTHES

8.0, 9.0 mm

(véase UTN)

(véase UTN)

(véase UTN)

(véase UTN)

Anatómico

Acero

3.9 mm

20–80 mm

258.200–258.800

Acero

258.100 258.110

UTN TAN CTN TAN UTN AceroClavo tibial sólido UTN Acero

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12

Para el éxito de la operación son imprescindibles los siguientesrequisitos: planificación quirúrgica minuciosa, clasificación precisa de la fractura y elección de los implantes adecuados.

La decisión de utilizar un clavo UTN o un clavo CTN dependefundamentalmente de la gama de indicaciones de cada clavo(véanse las páginas 3 a 5). En los casos en que se solapanlas indicaciones de ambos clavos tibiales –fracturas cerradas degrados 0 a 2 y fracturas abiertas de grados I a IIIA–, el factordecisivo es la estabilidad inicial de la fractura y el correspon-diente grado de estabilidad que debe aportar la osteosíntesis.En caso de fracturas inestables y mayor necesidad de obteneruna osteosíntesis muy estable debe utilizarse el clavo UTNde � 10.0 mm o un clavo CTN; estos clavos se bloquean conpernos de � 4.9 mm, que proporcionan mayor estabilidad.Los clavos UTN de � 8.0 mm y � 9.0 mm se bloquean conpernos de � 3.9 mm.

1Colocación del paciente

El paciente debe colocarse en decúbito supino con la rodilla dela extremidad lesionada en flexión de 70º a 90º. Para facilitarla reducción de la fractura y la posterior estabilización dela fractura reducida puede colocarse un sujetapiernas bajo la rodilla. Disponga el arco del intensificador de imágenes de talmodo que permita obtener imágenes de la tibia en todasu longitud, tanto en proyección anteroposterior como lateral.

Alternativa

Colocación del paciente en una mesa de tracción: esta alter -nativa limita las posibilidades de tratamiento de las lesiones departes blandas.

2Reducción de la fractura

Siempre que sea posible, reduzca la fractura de forma cerradabajo control radiológico. En determinadas ocasionespueden emplearse el distractor grande (394.350) o el fijadorPinless (186.310) para facilitar la reducción.


Técnica quirúrgica

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8

13SYNTHES

3Determinación de la longitud del clavo

La determinación de la longitud del clavo puede efectuarse an-tes o después de desinfectar la pierna lesionada.

Coloque el intensificador de imágenes para obtener una pro-yección anteroposterior de la tibia proximal (posición 1).Con ayuda de unas pinzas largas, sostenga la regla radiográ-fica para UTN y CTN (356.590) de forma paralela a la diáfisistibial, sobre la cara externa de la pierna, de modo que el extremo proximal de la regla se sitúe a la altura del punto pre-visto de inserción del clavo. Acto seguido, realice una marcasobre la piel en el lugar correspondiente.

Desplace el intensificador de imágenes hacia la tibia distal (posición 2), vuelva a colocar el extremo proximal de la reglaradiográfica en la marca cutánea y obtenga una proyección lateral de la tibia distal. Tras comprobar que la fractura está re-ducida, anote la longitud correcta del clavo tibial con ayudade la regla visible en la imagen radioscópica.

Nota: Al determinar la longitud del clavo debe tenerse encuenta la posibilidad de dinamización inmediata o posterior,que obliga a escoger un clavo más corto. El perno de bloqueointroducido a través del orificio dinámico no puede despla-zarse más de 8 mm en sentido distal.

4Determinación del diámetro del clavo

El diámetro adecuado del clavo tibial puede determinarse gra-cias a las marcas cuadrangulares de la regla radiográfica,que se colocan sobre el istmo. Debe utilizarse un clavo del diá-metro correspondiente a la marca cuadrangular de mayor tamaño con la que resulte visible a ambos lados el límite entrela cavidad medular y el hueso cortical (en el ejemplo: 8 mm).

Recuerde que en la técnica de enclavado con fresado el diáme-tro de la última fresa de la cavidad medular debe ser 1 mmmayor que el diámetro del clavo tibial.

5Incisión cutánea

Efectúe una incisión pararrotuliana medial o una incisióntransligamentaria (a través del ligamento rotuliano).

255

13

8

9

10

11

12

270

285

300

315

330

345

360

380

400

420

Posición 1

Posición 2

cortical diámetro del clavo cortical

Alternativas

– Determinación de la longitud del clavo con el procedimientodescrito, pero en la pierna sana, antes de colocar el campoestéril.

– Utilización de una radiografía y plantillas radiográficas de pla-nificación preoperatoria.

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14

6

7

Determinación del punto de inserción e inserción de laaguja guía

El punto de inserción del clavo queda ligeramente distal conrespecto a la meseta tibial y algo lateralizado, por debajo deltubérculo intercondíleo lateral y exactamente en la prolonga-ción del borde anterior de la tibia.

Introduzca y fije bien la aguja guía (351.060) en el mandriluni versal con mango en T (393.100); a continuación, pinche laaguja guía con una ligera inclinación de 9º con respecto al ejediafisario. Sostenga junto a la pierna un clavo tibial estéril(UTN o CTN) con su porción distal paralela a la diáfisis tibial. Elextremo proximal del clavo, angulado, proporciona el ángulodefinitivo de inserción para la aguja guía.

Introduzca la aguja guía unos 8–10 cm y obtenga sendas imá-genes de control con el intensificador de imágenes en proyec-ción anteroposterior y lateral.

Apertura de la cavidad medular

Deslice la vaina de protección hística (351.260) y la gubia ci-líndrica de apertura para UTN y CTN (351.240) sobre la agujaguía. Abra la cavidad medular hasta unos 8–10 cm de pro -fundidad. Retire la aguja guía, la gubia cilíndrica de apertura yla vaina de protección.

En algunas situaciones puede estar indicado el fresado. Si elclavo tibial se va a implantar sin fresado, pase directamente alpunto 9 (pág. 16).

Nota: Dado que la cavidad medular una vez fresada presentauna sección de corte circular, para la técnica de enclavadocon fresado se recomienda el clavo CTN, también de corte cir-cular. Los clavos UTN, de corte anatómico, se implantan por logeneral sin fresado previo.

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15SYNTHES

UTN/CTN Clavos tibiales sólido y canuladoTécnica quirúrgica

8Fresado de la cavidad medular (optativo)

Compruebe la reducción de la fractura con ayuda del intensi -ficador de imágenes.

A Inserción de la guía de fresado

Introduzca la guía de fresado (351.710) en la cavidad medular.

B Fresado

Comenzando con la fresa de menor diámetro (9.0 mm), pro-ceda a fresar la cavidad medular con fresas de diámetro cadavez mayor, en incrementos de 0.5 mm. Las pinzas de sujeción(351.780) sirven como indicador de rotación de la guía de fre-sado, angulada. Las fresas deben hacerse avanzar aplicandomovimientos suaves de avance y retroceso, sin forzarlas nunca.El fresado debe proseguirse hasta que el diámetro de la cavidad medular sea 1.0 mm mayor que el diámetro del clavo.

Si se va a insertar un clavo sólido (UTN), extraiga la guía de fresado.

C Cambio de la guía de fresado por una varilla guía (para los clavos canulados CTN)

Una vez retirados los instrumentos de fresado, introduzca eltubo medular (355.010) en la cavidad medular ya fresada, deslizándolo sobre la guía de fresado. A continuación, retire laguía de fresado e introduzca una varilla guía de � 3.0 mm conpunta plana (355.041) a través del tubo medular. Finalmente,extraiga éste dejando insertada la varilla guía, que habrá deservir para introducir sobre ella el clavo canulado.

Nota: No puede usarse la varilla guía de � 3.0 mm (355.040)porque sus extremos engrosados no pasan por la canulacióndel tornillo de conexión para CTN (356.544).

A B C

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16

9Montaje del arco de inserción sobre el clavo

El arco de inserción para UTN y CTN (356.511) debe situarsede tal modo que su mango quede orientado en sentido ante-rior y su boca se ajuste perfectamente al extremo proximal delclavo tibial. Fije el arco de inserción al clavo con el tornillode conexión para UTN (356.542) o el tornillo de conexión paraCTN (356.544), según corresponda. Con la llave combinadade � 11.0 mm (321.160) o el destornillador hexagonal grande(314.750), apriete bien el tornillo de conexión, pero sin forzarlo.

Enrosque el insertor-extractor para UTN y CTN (356.490) sobreel arco de inserción.

Nota: El brazo direccional (356.521) no es necesario para im-plantar los clavos tibiales.

En la página 23 se describe con detalle el montaje del con-junto de inserción con la pieza de conexión.

10Inserción del clavo

Introduzca el clavo imprimiéndole suaves movimientos girato-rios hasta llegar a la curvatura. Siga avanzándolo sin rotación.Si se trata de un clavo canulado (CTN), introdúzcalo en la cavidad medular deslizándolo por encima de la varilla guía. Elpaso de la punta del clavo a través de la línea de fracturadebe supervisarse con ayuda del intensificador de imágenes.

Si fuera necesario, introduzca el clavo golpeando suavementecon el martillo diapasón (332.200) sobre el insertor-extractor,hasta que quede hundido entre 1 y 5 mm con respecto a lasuperficie ósea. ¡No golpee nunca directamente sobre el arcode inserción! Si el clavo UTN no pudiera hacerse avanzar ni siquiera golpeando suavemente con el martillo diapasón, extráigalo y sustitúyalo por otro de menor diámetro, o bienrecurra a la técnica con fresado (véase el punto 8).

Retire la varilla guía y compruebe si el tornillo de conexión sigue bien apretado, pues puede haberse aflojado al golpearcon el martillo.

Nota: El brazo direccional de bloqueo proximal no debemontarse sobre el arco de inserción hasta haber insertado ple-namente el clavo tibial. De lo contrario, podría aflojarse du-rante el proceso de inserción del clavo.

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12Incisión cutánea

Tras determinar sobre la piel el punto de incisión, practiqueun pequeño corte con el bisturí.

17SYNTHES

11Bloqueo distal

Se recomienda comenzar por el bloqueo distal, pues permiteutilizar la técnica de contragolpe para corregir una posiblediástasis de los fragmentos. Para ello es preciso que el clavo tibial se haya insertado hasta la profundidad necesaria.

Para el bloqueo distal deben usarse siempre como mínimo dospernos de bloqueo, con el fin de garantizar la suficiente esta-bilidad.

El perno de bloqueo se introduce por lo general desde la caramedial de la pierna. A ser posible, el bloqueo del clavo tibialUTN o CTN se efectúa con la pierna en extensión. Esta posi-ción permite neutralizar la acción deformante del cuádricepssobre el fragmento proximal y facilita el control de rotacióndel eje tibial antes de efectuar el bloqueo.

Nota: En la mayoría de los casos, antes de extender la arti -culación de la rodilla es preciso retirar el insertor-extractor paraUTN y CTN (pero no el arco de inserción, que debe seguir co-nectado al clavo).

A continuación se explica el procedimiento de bloqueo distalcon ayuda del adaptador radiotransparente (511.300).

Centrado de la imagen

Compruebe la reducción de la fractura, la alineación de losfragmentos y la longitud de la extremidad inferior.

El arco del intensificador de imágenes debe alinearse con elorificio distal del clavo tibial, de tal modo que aparezca en laimagen como un círculo perfecto.

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18

13Perforación

Monte una broca (de � 3.2 mm [511.414] para los pernosde � 3.9 mm; de � 4.0 mm [511.432] para los pernos de� 4.9 mm) en el adaptador radiotransparente y, bajo controlradiológico, insértela hasta el hueso, a través de la incisión cutánea.

Gire el adaptador radiotransparente hasta que la punta de labroca quede perfectamente centrada sobre el orificio de blo-queo. La broca debe llenar casi por completo el círculo clarocorrespondiente al orificio de bloqueo. Manteniendo la brocaen esta posición, proceda a perforar ambas corticales hastaque la punta de la broca asome apenas por la corticalopuesta.

14Determinación de la longitud e inserción de los pernosde bloqueo

La longitud adecuada de los pernos de bloqueo se calculaañadiendo 2 mm a la cifra determinada con el medidor deprofundidad para pernos de bloqueo (355.790).

Los pernos de bloqueo se insertan con el destornillador hexa-gonal correspondiente.

En caso de diástasis de los fragmentos se efectúa la técnicade contragolpe tras la inserción del segundo perno de blo-queo.

Alternativa

Para insertar los pernos de bloqueo distal puede utilizarsetambién el dispositivo de bloqueo distal DAD para UTN y CTN(185.115).

Si no se dispone ni del adaptador radiotransparente ni del dispositivo de bloqueo distal DAD, la inserción de los pernosde bloqueo se efectuará mediante la técnica tradicional detanteo. En este caso debe utilizarse una broca de � 3.2 mm(315.330) para los pernos de � 3.9 mm y una broca de� 4.0 mm (356.982) para los pernos de � 4.9 mm.

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19SYNTHES

Bloqueo proximal

Los orificios redondos de bloqueo estático presentes en los extremos distal y proximal de los clavos UTN y CTN garantizantanto su estabilidad axial como su estabilidad antirrotatoria.

Por lo general debe insertarse también un perno de bloqueoen el orificio de bloqueo dinámico, con el fin de ofrecer poste-riormente la posibilidad de dinamización secundaria. En lasfracturas estables de tipo A3, B2, B3 y C2 (según la clasifica-ción de la AO/ASIF) puede estar indicada la dinamización pri-maria cuando el contacto entre los dos fragmentos principalesimpide el acortamiento de la tibia.

Nota: En las fracturas fijadas con bloqueo estático primarioestá indicada la dinamización secundaria si no se forma el callode fractura o en caso de diástasis de los fragmentos. Esta dina-mización secundaria se efectúa normalmente retirando los per-nos proximales de bloqueo estático al cabo de 6 a 8 semanasde la intervención, según el grado de estabilidad de la fracturay la formación del callo.

15

STAT2

DYNAM

OBLIQ

OBL

IQ

STAT1

STAT2

DYNAM

STAT1


El brazo direccional permite las siguientes posibilidadesde bloqueo proximal:

– Bloqueo estático: a Bloqueo estático (STAT1), dinámico (DYNAM) y oblicuo

(OBLIQ, optativo) para las fracturas diafisarias en los terciosmedio e inferior.

b Bloqueo estático (STAT2) y oblicuo (OBLIQ) para las fracturasdiafisarias altas; esta modalidad de bloqueo no admite ladinamización secundaria controlada.

c Bloqueo dinámico (DYNAM) y oblicuo (OBLIQ) para las frac-turas diafisarias altas con posibilidad de dinamización poste-rior.

– Bloqueo dinámico: a Bloqueo dinámico (DYNAM) para las fracturas estables de los

tipos A3, B2, B3 y C2 que admiten la dinamización primaria.

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Montaje del brazo direccional e inserción del conjuntode perforación

Para el bloqueo transversal, monte el brazo direccional(356.521) sobre el arco de inserción orientándolo de tal modoque permita introducir los pernos de bloqueo en direcciónmedial-lateral.

Fije el brazo direccional al arco de inserción con el tornillo ne-gro con muelle. Revise la conexión entre el arco de inserción yel clavo; si se hubiera aflojado, apriete el tornillo de conexión.Compruebe también si la fractura sigue reducida; en casocontrario, recurra a la técnica de contragolpe para corregir ladiástasis de los fragmentos.

Introduzca el conjunto de trocar de dos piezas (vaina de pro-tección hística 11.0/8.0 [357.118] y trocar de � 8.0 mm[355.750]) por el orificio deseado del brazo direccional y, através de una pequeña incisión cutánea, insértelo hasta llegara la tibia. Acto seguido, retire el trocar e inserte la guía debroca del tamaño correspondiente al diámetro del perno o labroca que vaya a utilizar (véase la tabla de correspondenciasen la solapa posterior).

16Perforación de la tibia y determinación de la longituddel perno de bloqueo

Con la broca de � 3.2 mm (para los pernos de � 3.9 mm)o la broca de � 4.0 mm (para los pernos de � 4.9 mm), per-fore ambas corticales hasta que la punta de la broca asomeapenas por la cortical opuesta. La longitud idónea del pernode bloqueo puede leerse directamente en las marcas de labroca calibrada o con ayuda del medidor de profundidad; eneste último caso deben añadirse 2 mm a la longitud indicada,para que el perno de bloqueo penetre bien en la corticalopuesta.

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21SYNTHES

18Inserción del tornillo de cierre

Retire el tornillo de conexión e inserte el tornillo de cierre correspondiente, a través del arco de inserción, en el extremoproximal del clavo tibial. Este tornillo de cierre protege larosca interna del clavo frente a la penetración de los tejidosadyacentes y facilita la posterior extracción del clavo tibial. Eltornillo de cierre puede insertarse también después de haberretirado el arco de inserción.

Si se ha insertado y bloqueado demasiado profundamente unclavo UTN demasiado corto y no está previsto una dinamiza-ción secundaria, puede utilizarse el tornillo de cierre para UTNcon 15 mm de prolongación (458.110 [TAN] ó 258.110[acero]).

Nota: Si se utiliza el arco de inserción para UTN y CTN es im-posible que el clavo UTN se inserte demasiado profunda-mente. En estos casos se desaconseja la inserción de un torni-llo de cierre con prolongación, para evitar irritaciones delligamento rotuliano.

17Inserción de los pernos de bloqueo

Con ayuda del destornillador hexagonal correspondiente, introduzca el primer perno de bloqueo a través de la vaina deprotección hística hasta que la cabeza del perno asiente sobrela primera cortical. La punta del perno de bloqueo no debe sobresalir más de 2 mm de la cortical lateral.

Repita el mismo procedimiento para insertar los demás pernosde bloqueo.

Bloqueo diagonal (optativo)

El perno de bloqueo diagonal se inserta desde anteromedial oanterolateral, dependiendo del caso. Según corresponda,el brazo direccional se monta sobre el arco de inserción en sentido medial o lateral, y se fija con el tornillo negro conmuelle.

Inserte el perno de bloqueo diagonal según se indica en lospuntos 15 a 17.


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1Montaje de los instrumentos de extracción

Tras retirar todos los tejidos que hayan podido penetrar en elhexágono interno del tornillo de cierre y los pernos de blo-queo, proceda a extraer el tornillo de cierre y todos los pernos de bloqueo, menos uno, con ayuda del destornillador hexagonal correspondiente y la vaina de sujeción (314.280).

Antes de extraer el último perno de bloqueo es preciso ator -nillar en el extremo proximal del clavo tibial el tornillo de extracción para UTN y CTN (356.543), y apretarlo bien, con elfin de evitar que el clavo pueda girar o deslizarse en sentidoposterior bajo la meseta tibial. Si se utiliza el tornillo de conexión para UTN (356.540) es obligatorio usar la pieza deconexión para extraer el UTN (356.560).

Si se trata de un clavo CTN, es necesario extraer los pernosde los orificios diagonal y dinámico antes de insertar el tornillode extracción, pues de lo contrario quedarían bloqueados.

Monte el insertor-extractor para UTN y CTN (356.490) sobre eltornillo de extracción.

Nota: La presencia de tejido óseo neoformado en el orificiodinámico puede dificultar o impedir el montaje del tornillode extracción. Es preciso retirarlo antes con ayuda de un clavode Steinmann introducido a través del extremo proximaldel clavo tibial y con sumo cuidado, para no dañar la rosca in-terna del clavo.


Extracción de los implantes

2Extracción del clavo

Tras retirar el último perno de bloqueo, extraiga el clavo tibialgolpeando suavemente con el martillo diapasón (332.200) sobre el insertor-extractor.

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23SYNTHES


Optativo para el clavo UTN

Montaje del conjunto de inserción con la pieza de conexión para UTN

Una vez montado el conjunto de inserción, se atornilla al ex-tremo proximal del clavo UTN y sirve para controlar su inser-ción.

Introduzca el tornillo de conexión (A) (356.540) a través delarco de inserción (B) (356.510) y una de las piezas de conexión(C1 o C2) (356.580 ó 356.570), para atornillarlo al extremoproximal del clavo UTN. Compruebe que la pieza de conexión(C1 o C2) encaja bien en el arco de inserción (B).

Las piezas de conexión (C1 y C2) garantizan la estabilidad anti-rrotatoria de la conexión entre el arco de inserción y el clavoUTN. Si se prevé que el conjunto de inserción vaya a soportarfuerzas importantes durante la inserción del clavo y la reduc-ción de la fractura, es preferible utilizar la pieza de conexióncon casquillo cuadrangular (C1) (356.580). Si el clavo UTN va ainsertarse profundamente con vistas a una dinamización primaria o secundaria de la fractura, debe utilizarse la pieza deconexión C2 (356.570), cuyo diámetro exterior corresponde ala anchura de la cabeza del clavo UTN.

Para la inserción del clavo y su bloqueo proximal, el arco de inserción (B) debe colocarse de tal modo que su mango quedeorientado en sentido medial. Apriete bien el conjunto de inserción con la llave combinada de � 11.0 mm (321.160) ycompruebe que todo el montaje queda bien firme, pero sinforzar las roscas. Atornille el insertor-extractor para UTN y CTN(D) (356.490) al extremo proximal del tornillo de conexión (A).

Montaje e inserción del clavo UTN: véase la página 16.

Montaje del arco de inserción de 45°

El arco de inserción de 45º para UTN (E) (356.520) puede montarse sobre el arco de inserción normal después de haberinsertado el clavo UTN, sin necesidad de desmontar todo elconjunto de inserción:

Retire el insertor-extractor. Coloque el arco de inserción de 45ºcon la orientación deseada y fíjelo con la tuerca estriada (F)(356.530). Inserte los pernos de bloqueo siguiendo el procedi-miento habitual.

D

A

B

C2C1

F

E

Sujeto a modificaciones.

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UTN CTN UTN TAN TAN Acero

Clavo � 8.0 mm � 9.0 mm � 10.0 mm � 10.0–13.0 mm � 8.0 mm � 9.0 mm (478.XXX) (479.XXX) (476.XXX) (485.XXX) (278.XXX) (279.XXX)

Perno � 3.9 mm � 3.9 mm � 4.9 mm � 4.9 mm � 3.9 mm � 3.9 mm (458.XXX) (458.XXX) (459.XXX) (459.XXX) (258.XXX) (258.XXX)

Broca � 3.2 mm � 3.2 mm � 4.0 mm � 4.0 mm � 3.2 mm � 3.2 mm (315.330) (315.330) (356.982) (356.982) (315.330) (315.330)

Vaina de protección (355.700) (355.700) (355.700) (355.700) (355.700) (355.700)hística

Trocar (355.750) (355.750) (355.750) (355.750) (355.750) (355.750)

Guía de broca (355.722) (355.722) (355.711) (355.711) (355.720) (355.720)

Destornillador (314.750) (314.750) (314.750) (314.750) (314.240) (314.240)

UTN CTN UTN TAN TAN Acero

Clavo � 8.0 mm � 9.0 mm � 10.0 mm � 10.0–13.0 mm � 8.0 mm � 9.0 mm (478.XXX) (479.XXX) (476.XXX) (485.XXX) (278.XXX) (279.XXX)

Perno � 3.9 mm � 3.9 mm � 4.9 mm � 4.9 mm � 3.9 mm � 3.9 mm (458.XXX) (458.XXX) (459.XXX) (459.XXX) (258.XXX) (258.XXX)

Broca para el � 3.2 mm � 3.2 mm � 4.0 mm � 4.0 mm � 3.2 mm � 3.2 mmadaptador radio- (511.414) (511.414) (511.432) (511.432) (511.414) (511.414)transparente

Destornillador (314.750) (314.750) (314.750) (314.750) (314.240) (314.240)

Bloqueo proximal de los clavos UTN y CTN

Bloqueo distal de los clavos UTN y CTN

Dimensiones de los implantes e instrumentospara el bloqueo proximal y distal

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Suje

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UTN/CTN Clavos tibiales sólido y canulado