UTUBRO 2019 Inclusão de Indicadores de Remoção para ... · de remoção para contraceptivos reversíveis de longa duração (MDL) nos registos nacionais de planeamento familiar

Inclusão de Indicadores de Remoção para Contraceptivos Reversíveis de Longa Duração nos registos nacionais de planeamento de Moçambique

OUTUBRO 2019

RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO | PROJECTO E2A

Sobre o E2A O Evidence to Action (E2A) é um projecto de referência global da USAID para aprimorar a provisão dos serviços de planeamento familiar e saúde reprodutiva. Desenvolvido para atender às necessidades de cuidados de saúde reprodutiva das raparigas, mulheres e comunidades carentes no mundo inteiro, o E2A fornece apoio, gera evidências e lidera um novo empenho para criar melhores práticas que possam ser expandidas e que sirvam para melhorar a qualidade dos serviços de planeamento familiar. O E2A é liderado pela Pathfinder International, em parceria com a ExpandNet, a IntraHealth International e PATH.

Contacto: 1015 15th St NW, Suite 1100 Washington, DC 20002, USA Tel.: +1 (202) 775-1977

e2aproject.org

A entidade cujo apoio possibilitou a publicação deste relatório foi o Escritório de População e Saúde Reprodutiva (Office of Population and Reproductive Health) do Bureau de Saúde Global (Bureau for Global Health) da Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (U.S. Agency for International Development), em conformidade com as disposições da subvenção (Award) No AID-OAA-A- 11-00024. As opiniões expressadas neste documento são opiniões do autor(es) e não reflectem necessariamente a visão da Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional.

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Índice

AGRADECIMENTOS ......................................................................................................................................... 3

ACRÓNIMOS ...................................................................................................................................................... 4

SUMÁRIO EXECUTIVO .................................................................................................................................... 5

HISTÓRICO .................................................................................................................................................................................................................... 5 JUSTIFICAÇÃO ............................................................................................................................................................................................................... 5 METODOLOGIA ............................................................................................................................................................................................................ 6 CONSTATAÇÕES .......................................................................................................................................................................................................... 8 CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES ....................................................................................................................................................................... 9

HISTÓRICO ...................................................................................................................................................... 10

CONTRACEPTIVOS REVERSÍVEIS DE ACÇÃO PROLONGADA ......................................................................................................................... 10 JUSTIFICAÇÃO ............................................................................................................................................................................................................ 11 MOÇAMBIQUE – ASPECTOS GERAIS ..................................................................................................................................................................... 12 PLANEAMENTO FAMILIAR EM MOÇAMBIQUE .................................................................................................................................................... 12 COMPROMISSO DE MOÇAMBIQUE PARA O PF2020 ...................................................................................................................................... 14 ATENDIMENTO DAS NECESSIDADES DE CONTRACEPTIVOS EM MOÇAMBIQUE COM IFPP ............................................................... 15

METODOLOGIA .............................................................................................................................................. 16

VISÃO GERAL .............................................................................................................................................................................................................. 16 MÉTODOS DE COLECTA DE DADOS .................................................................................................................................................................. 16 AMOSTRAGEM ........................................................................................................................................................................................................... 16 FERRAMENTAS DO ESTUDO: ADENDAS AOS REGISTOS DAS CONSULTAS DE SR/PF E FORMULÁRIO DE SUPERVISÃO ................ 19 ....................................................................................................................................................................................................................................... 20 TREINAMENTO E PRÉ-TESTE DE FERRAMENTAS ................................................................................................................................................ 21 COLECTA DE DADOS .............................................................................................................................................................................................. 22 GARANTIA DA QUALIDADE DOS DADOS .......................................................................................................................................................... 23 GESTÃO E ANÁLISE DE DADOS ............................................................................................................................................................................. 24 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS........................................................................................................................................................................................ 26 LIMITAÇÕES DO ESTUDO........................................................................................................................................................................................ 26

CONSTATAÇÕES ........................................................................................................................................... 27

VISÃO GERAL DAS UTENTES DE SR E PF ............................................................................................................................................................ 27 UTENTES DE REMOÇÃO DE MLD ........................................................................................................................................................................ 29 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS ..................................................................................................................................................................... 33 SERVIÇOS DE PLANEAMENTO FAMILIAR ............................................................................................................................................................. 36 AVALIAÇÃO DE PERCEPÇÕES DOS PROVEDORES DE SAÚDE SOBRE VIABILIDADE DE INDICADORES ADICIONAIS NOS REGISTOS

DE CONSULTAS DE SR/PF. ..................................................................................................................................................................................... 38

CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES ......................................................................................................... 40

PRINCIPAIS RESULTADOS ........................................................................................................................................................................................ 41

REFERÊNCIAS .................................................................................................................................................. 45

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AGRADECIMENTOS

O Projecto Evidence to Action (E2A) e o Programa de Planeamento Familiar Integrado (IFPP) agradecem o generoso apoio da Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID) na elaboração deste relatório e na realização do trabalho aqui descrito. Este estudo de avaliação surgiu de uma actividade conjunta do E2A e do IFPP, um projecto liderado pela Pathfinder International/Moçambique. As equipas do E2A e IFPP desenharam o estudo, analisaram e elaboraram o relatório e todos os aspectos relacionados com o trabalho de campo, inclusive a logística e o suporte administrativo foram apoiados pela equipa do IFPP em Moçambique.

Os autores do relatório de avaliação são Dra. Fariyal F. Fikree, Assessora Sênior de Pesquisa da PATH, Sra. Ana Jacinto, Oficial Sênior de Monitoria e Avaliação da Pathfinder International de Moçambique, e Dra. Adalgisa V. Ronda, Diretora de Serviços Clínicos do IFPP e Coordenadora Provincial em Nampula da Pathfinder International de Moçambique.

Agradecemos o apoio e dedicação dos colegas e funcionários das Direcções Provinciais de Saúde: Dra. Munira Abubakar Bin Abudou, Dr. Isidoro Neis (Nampula); Dr. Chico Farnela e Dra. Priscilla Filimone (Sofala), pelo apoio em todas as estapas do estudo. Um agradecimento especial é devido às equipas das Direcções Distritais de Saúde em ambas as províncias: Buzi – Assane Abdala e Helton Americano; Caia—Neusa Joel Casimiro, e Médico Chefe, Justino Américo António; Cidade da Beira—Fino Massalambane Chalimba e Médica Chefe, Cizalia Figueira; Moma—Batista João e Médico Chefe, Saide Félix Nacala Porto—Janet Antonio Chau e Médico Chefe, Ayton Semedo Bizarro; e Cidade de Nampula—Helder Rassolo (ex-diretor), Nilton Napoleão, e Médica Chefe, Minakumary Pratapsinh.

Agradecimentos especiais para todas as enfermeiras de saúde maternal e infantil de Búzi—Faustina Zacarias; Caia—Hauge Ussene; Cidade da Beira—Joana João Ferro; Moma—Júlia Lemos Muteque; Nacala Porto—Suzana Pius e Cidade de Nampula—Joice Chiueio, que trabalharam connosco e cujo apoio e dedicação foram essenciais para a realização deste estudo.

Destacamos com gratidão o trabalho e a dedicação de nossas equipas de estudo do IFPP em Sofala e Nampula: Sra. Janete Matias e Sra. Justina Zucule, em Sofala; e Sr. Alberto Manhiça e Sra. Nilza Ferrão, em Nampula, especialmente durante a colecta e entrada de dados e a supervisão do trabalho de campo.

No âmbito da Pathfinder International, vários indivíduos merecem menção especial pelo seu apoio no fornecimento de apoio técnico e administrativo na implementação do estudo. São eles: Dr. Riaz Mobaracaly, Director do projecto IFPP e Director Sênior do País, e Dr. Luc Vander Veken, Director Adjunto do projecto IFPP, ambos da Pathfinder International de Moçambique. Agradecemos especialmente ao Dr. Riaz Mobaracaly por sua análise extremamente abrangente e seus atenciosos comentários sobre o relatório.

No âmbito do E2A, gostaríamos de agradecer a Sra. Rita Badiani, Directora do Projeto E2A, e o Dr. Eric Ramirez-Ferrero, Director Técnico no E2A pela Pathfinder International. Estamos também gratos à Sra. Margo Young, consultora, e à Sra. Ilayda Orkanoy, Coordenadora de Comunicações do E2A na Pathfinder International, pelo apoio na edição e formatação do relatório final.

Finalmente, queremos agradecer à Sra. Patricia MacDonald, Assessora Técnica Sênior de PF/RH da USAID em Washington, D.C., e a Dra. Raquel Zaqueu, da USAID Moçambique, pelo apoio e feedback crítico para esta actividade e o relatório final.

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ACRÓNIMOS

TPC Taxa de Prevalência Contraceptiva

DHIS2 Distrito Health Information System 2 (Sistema de Informações de Saúde do Distrito 2)

E2A Evidence to Action Project (Projeto Evidência para Ação)

PF Planeamento Familiar

CS Centro de Saúde

SIS Sistema de Informações de Gestão de Saúde

PS Provedor de Saúde

IDH Índice de Desenvolvimento Humano

IFPP Programa de Planeamento Familiar Integrado

DIU Dispositivo Intrauterino

MLD Métodos de Longa Duração

TPCm Taxa de Prevalência de Contraceptiva Moderna

MISAU Ministério da Saúde

PSI Population Services International

SR Saúde Reprodutiva

USAID U.S. Agency for International Development

MIF Mulheres em Idade Fértil

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SUMÁRIO EXECUTIVO

O Projecto Evidence to Action (E2A) é um projecto de referência global da USAID para aprimorar a provisão de serviços de planeamento familiar e saúde reprodutiva. Como membro da Task Force para Remoção de Implantes e líder do subgrupo de dados, o E2A realizou um estudo em colaboração com o Projecto de Planeamento Familiar Integrado (IFPP) para testar a viabilidade da inclusão de seis indicadores de remoção para contraceptivos reversíveis de longa duração (MDL) nos registos nacionais de planeamento familiar e no sistema de informação de saúde para Monitoria e Avaliação de Moçambique.

Histórico A adopção de implantes vem aumentando rapidamente desde 2012, refletindo uma demanda crescente de utentes, investimentos de doadores e reduções nos preços oferecidos pelos fabricantes. Com o aumento do número de inserções de implantes, surgiu uma preocupação de que a onda iminente de remoções necessárias pode não corresponder à capacidade de prover os serviços necessários e à disponibilidade de dados fiáveis sobre as remoções de implantes para apoiar este esforço. Este aumento excepcional de inserções de implantes resultará num aumento equivalente de remoções em cerca de três a cinco anos (Implanon® e Jadelle®, respectivamente segundo a validade de cada um), pois todos os implantes inseridos devem ser removidos por provedores qualificados e competentes num local próximo e, de preferência, em data anterior à data de validade da eficácia do produto. A maioria dos países monitora cuidadosamente a adopção de MLD seja com o Sistema Distrital de Informações de Saúde (DHIS2) ou com a utilização de outros mecanismos de monitoramento de desempenho. Contudo, muito poucos países monitoram as remoções de forma rotineira e um número ainda menor monitora os motivos para a remoção do implante, descontinuidade e troca de método. Esta lacuna na monitoria dificulta a compreensão sobre a qualidade de atendimento na oferta dos serviços de planeamento familiar (PF) prestados pelos ministérios, gestores de programas e profissionais de saúde.

Justificação Para responder à constatação global da demanda iminente por serviços de remoção de implantes e agravada pela insegurança de dados fiáveis de remoções de implantes, o Grupo de Operações do Programa de Acesso a Implantes estabeleceu uma parceria com a Jhpiego para apoiar duas reuniões de consultoria técnica sobre a remoção de implantes. No final de 2015, o grupo lançou uma Task force sobre Remoção de Implantes para reunir os parceiros de implementação e os doadores com vista a identificar as melhores práticas existentes e chamar atenção para as lacunas em pesquisa e em programação para acções futuras.

A task force propôs um subgrupo de dados, liderado pelo E2A, para melhorar a utilização de dados, harmonizar os dados rotineiros de cada país e levantar dados que actualmente são colectados por projetos/iniciativas diferentes promovendo, assim, uma melhor compreensão sobre a remoção de implantes.

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Neste contexto da recolha de dados rotineiros do Sistema de Informações sobre Gestão de Saúde, o subgrupo de dados advocou a favor de colecta, reporte e análise de seis indicadores relevantes de remoção de implantes para monitorar os problemas com as remoções de MLD no âmbito dos sistemas

nacionais de informação de saúde de PF.

1. Motivo para a visita da utente—remoções de dispositivos intrauterinos (DIU) e implantesincluídos como opção;

2. Motivo para obter a remoção;3. Tempo decorrido desde a inserção;4. Resultado da remoção (removido; não removido/utente aconselhada; não

removido/utente encaminhada para remoção);5. Motivos para encaminhamento (se o resultado for “Não removido/utente encaminhada

para remoção”);6. Resultado da visita da utente (remoção incluída como opção).

O E2A, em colaboração com o IFPP, conduziu um estudo para testar e documentar a viabilidade de introduzir os seis indicadores de remoção recomendados nos registos nacionais das consultas de SR/PF e no SISMA (Sistema de Informação de Saúde para Monitoria e Avaliação) de Moçambique. As constatações deste estudo contribuirão para a base de conhecimentos pré-existentes em Moçambique e para o cenário global sobre viabilidade da inclusão destes seis indicadores de remoção nos registos nacionais de PF e nos SIS. Apresentamos abaixo um resumo das constatações, cujos detalhes também constam deste relatório.

Metodologia Este estudo utilizou métodos mistos de colecta de dados. Os dados quantitativos foram extraídos das adendas realizadas ao registo das consultas de SR/PF para remoções normais e difíceis, enquanto os dados qualitativos foram captados através de entrevistas com provedores de saúde durante as visitas mensais de supervisão. O estudo foi realizado nas províncias de Nampula e Sofala, onde o IFPP implementa o programa de PF. Estas províncias foram seleccionadas com base na viabilidade e praticabilidade para acompanhamento diario da equipa do IFPP ao estudo. O estudo utilizou uma estratégia de amostragem de multi-etapas para selecionar 17 unidades sanitárias entre as 399 unidades sanitárias das províncias (Nampula=237 e Sofala=162), alinhando os centros de saúde (CS) com seus respectivos hospitais distritais para encaminhamentos/referências, conforme explicado com detalhes neste relatório. Além disso, representantes das direcções provinciais de saúde recomendaram a inclusão de um CS de cada capital provincial, gerando assim uma amostra final de 19 unidades sanitárias (Sofala=10; Nampula=9). Foi assegurado as devidas aprovações éticas junto aos comités de ética nos Estados Unidos e em Moçambique.

Os registos das consultas de SR/PF documentam especificamente cada método moderno aceite, desagregado por tipo de método e salientando o Implanon NXT® e Jadelle® para os implantes e DIU Cu-T para DIUs. É importante observar que a inclusão dos DIUs no estudo clusão foi o facto de que DIUs são um componente integral do programa de MLD do país e como tal deveria constar de um estudo holístico sobre remoções. A adenda aos registos das consultas de SR/PF (remoções normais) apresentado como

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parte deste estudo incluiu os seis indicadores de remoção de implantes, que são denominados “conjunto de indicadores de remoção de MLD” para efeito deste relatório. Estes incluem:

1. Motivo da visita da utente;2. Motivos para a remoção;3. Tempo decorrido desde a inserção;4. Resultado da remoção;5. Justificativa para o encaminhamento;6. Resultados da visita da utente.

Uma segunda adenda aos registos das consultas de SR/PF para remoções difíceis, também apresentado como parte deste estudo, abrange o conjunto de indicadores de “remoção difícil” de MLD:

• Justificativa para o encaminhamento;• Data da remoção;• Resultado da remoção;• Estado da usuária para o PF após a visita;

A adenda aos registos das consultas de SR/PF (remoções normais) foi usado nas 19 unidades sanitárias selecionadas, enquanto que a adenda aos registos das consultas de SR/PF (remoções difíceis) foi introduzido apenas nos hospitais distritais (n=6) e centrais (n=2). Ambas as adendas incluíram idade, paridade e estado civil no momento da visita. O formulário de supervisão incluiu perguntas sobre a percepção de benefícios e dificuldades encontradas durante o preenchimento das adendas de registo das consultas de SR/PF, assim como a quantidade de tempo gasto no registro do conjunto de indicadores. A colecta de dados ocorreu durante um período de seis meses, de 21 de Novembro de 2018 a 20 de Maio de 2019, em alinhamento com o mês estatistico do MISAU. Um total de 795 clientes de remoção (Nampula=336; Sofala=459) foram registados na adenda de registo das consultas de SR/PFe 64 visitas de supervisão (Nampula=33; Sofala=31) foram realizadas nas 18 unidades sanitárias durante o período de colecta de dados.

A equipa de estudo de campo se deparou com alguns desafios para colectar os dados em sete unidades sanitárias em Sofala durante vários períodos ao longo dos seis meses do trabalho. A equipa não conseguiu alcançar um dos CS devido a condições precárias das vias de acesso. Além disso, o trabalho foi interrompido por um período de três semanas (15 de março a 10 de abril) após o Ciclone Idai ter afectado seis diferentes CS. Apesar destes desafios, a equipa conseguiu documentar 795 remoções de MLD, número suficiente para avaliar a utilidade da inclusão das seis colunas adicionais de indicadores de remoção de MLD como parte do sistema rotineiro de informação de saúde.

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Constatações Este relatório contém resultados quantitativos pormenorizados das adendas ao registo das consultas de SR/PF e constatações qualitativas resultantes do formulário de supervisão , que inclui as seguintes principais constatações:

• Os CS urbanos têm um volume de utentes maior do que os CS rurais para os serviços de saúdereprodutiva (SR) e PF independentemente das faixas etárias das mulheres em idade fértil (MIF) eurbano/Rural. No total, quase 71% das iniciadoras de PF procuraram serviços SR/PF nos CS, commais iniciadoras de PF em CS urbanos (n=16.043) do que em CS rurais (n=13.840). No entanto, aproporção entre iniciadoras de PF e população de MIFs das áreas de abrangência é similar tantosem CS urbanos como em CS rurais (26,6% urbanos versus 27,8% rurais).

• Um total de 795 utentes procuraram os serviços PF para remoção. Uma proporção considerável(14,1%) resolveu não fazer a remoção após a sessão inicial de aconselhamento oferecido a todasas utentes de remoção, em conformidade com as diretrizes de remoção de MLD. Uma proporçãoainda maior (83,5%) de utentes teve remoções bem-sucedidas. Entre as restantes (n=19, 2,4%), 10utentes foram categorizados como remoção difícel mas com remoção realizada na mesmainstalação; cinco foram categorizados como remoções incompletas; e quatro (DIU=3; Implante=1)foram referidas.

• Quase 55% das 661 utentes procuraram serviços de remoção dentro do período de dois anos. As

remoções com método prestes a expirar (n=68; 10,3%) foram significativamente mais baixas.

Aproximadamente 7% de todas as remoções foram categorizadas como tardias, - mais frequentes

para o Jadelle (n=44) do que para o Implanon NXT (n=1).

• Os três motivos mais frequentes para remoção foram efeitos adversos (33,9%), desejo deengravidar (27,7%) e prestes a expirar/expirado (12,5%).

• Perto de 43% das utentes de remoção eram mulheres com menos de 25 anos, 44% nunca haviamsido casadas ou viviam maritalmente, e 38% tinham três ou mais filhos. A paridade influenciou aspercepções de motivos e a duração do uso. As mulheres multíparas foram as que menosprocuraram remoções MLD devido ao desejo de engravidar (15,6%), enquanto que os relatosmais frequentes de efeitos adversos vieram de mulheres nulíparas (31,3%).

• De acordo com as diretrizes de remoção de MLD, a provisão de aconselhamento e serviços PF éoferecida a todas as utentes após as remoções bem-sucedidas. O aconselhamento e oferta deserviços PF (sessão PF após a remoção) revelou um padrão misto de oferta de serviço e deresultados. A maior parte foi aconselhada e aceitou um método (n=232), sendo mais frequente aescolha de um método de curta duração (n=186). Um número considerável descontinuou o

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método (n=197), ou não recebeu aconselhamento (n=188), e a maioria (n=127) revelou desejo de engravidar.

• Os provedores de saúde perceberam na sua marioria que as colunas adicionais para remoção de

MLD na adenda de remoções normais são úteis e não exigem esforço no registro. A percepção de

utilidade se mostrou relacionada com a documentação do número e intervalo de tempo das

remoções, reconhecimento dos motivos para a remoção, e impressões sobre a qualidade dos

serviços. Um dos provedores observou: “Mostra que a retenção do método poderia ser maior se a

provedora de saúde fizesse um aconselhamento adequado na inserção […e nas…] visitas subsequentes

e proporcionasse uma gestão adequada dos efeitos adversos”. O desafio mais significativo reportado

foi como determinar a data da inserção.

• Quatro utentes foram encaminhadas para remoções difíceis, mas o seguimento dessas utentespara as unidades sanitárias de referência foi um desafio e não foi possivel avaliar os resultados dasremoções.

Conclusões e recomendações Os resultados deste estudo sugerem que a inclusão das colunas adicionais no registo nacional da consulta de SR/PF para monitorar as remoções de MLD é útil e não sobrecarrega o trabalho dos provedores de saúde. A equipa de avaliação recomenda adicionar quatro colunas com uma descrição clara e concisa dos códigos e instruções para o registro, observando que o registo actual de PF já inclui o motivo para a visita da utente, com a opção de registo da remoção de MLD.

As colunas adicionais propostas são:

1. Motivo para obter a remoção;2. Método removido, de acordo com o tipo de MLD;3. Resultado da remoção:

a. não houve remoção (utente aconselhada);b. remoção (sem dificuldade, com alguma dificuldade, incompleta, com muita dificuldade);

4. Motivos para o encaminhamento:a. nenhum provedor treinado disponível;b. ausência de equipamentos/consumíveis, implante não palpável;c. fios do DIU não visíveis;d. remoção incompleta;e. remoção complicada (necessidade de equipamentos/especialista);f. utente solicitou encaminhamento.

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No entanto, a equipa do estudo recomenda excluir o seguimento das remoções difíceis e/ou incompletas para poder determinar o resultado das remoções difíceis.

Para auxiliar na execução desta recomendação, a equipa do estudo propõe a participação activa e ampla de diversos actores, tanto do sector público como de parceiros de implementação, aos diferentes níveis (nacional e provincial), em discussões técnicas sobre justificação, utilidade e viabilidade da inclusão deste conjunto de indicadores com o intuito de reforçar os ambiciosos programas de MLD/PF de Moçambique e analisar particularmente as implicações programáticas da inclusão deste conjunto de indicadores de remoção para previsão do volume de remoções, verificar a qualidade dos serviços prestados.

Finalmente, as coznclusões do estudo sugerem o fortalecimento das actividades de aconselhamento PF e provisão dos serviços PF durante as visitas de supervisão, programas de formação avançada em técnicas de aconselhamento, incluindo a abordagem de aconselhamento balanceado, estudo das intenções reprodutivas, expansão de conhecimentos dos efeitos adversos, e uma maior consciencialização sobre percepções equivocadas para minimizar as remoções antecipadas e maximizar a retenção dos MLD.

HISTÓRICO

Contraceptivos reversíveis de acção prolongada Uma revisão recente de pesquisas nacionais disponíveis mostrou que o uso de implantes está aumentar rapidamente e que esse aumento se mostra distribuído equitativamente em diversos países da África subsaariana e em todas as categorias sócio-demográficas.1 Durante o período analisado (2003-2017), a taxa de prevalência de contraceptivos de implantes (TPC) subiu substancialmente, de 1,1% para mais de 7%, aproximadamente. 1 Os dados PMA2020 de países como o Niger2, com uma taxa contraceptiva de implantes de 16,7% apesar de uma taxa relativamente baixa de prevalência de contraceptivos modernos (TPC) de 15,2%, serve de exemplo da contribuição cada vez mais acentuada dos implantes para a TPC (PMA 2020 R4 2017). Portanto, se a demanda continuar a crescer, será de máxima importância garantir um acesso uniforme e confiável aos servicos de inserção e remoção, inclusive remoções difíceis. Outro factor crítico para um programa abrangente e bem-sucedido de implantes será o de compromissos financeiros sustentáveis e de longo prazo com base em um enquadramento de saúde reprodutiva (SR) baseada em direitos3 e cobertura universal saúde. 4

Christofield e Lacoste5 constataram o rápido aumento da inserção de implantes desde 2012, refletindo demanda por parte das utentes, investimentos feitos por doadores e reduções de preço oferecidos pelos fabricantes. O aumento da inserção de implantes,evidência questões de falta de capacitação para prover os serviços e escassez de dados fiavéis sobre remoções de implantes para responder a uma iminente onda de remoções necessárias. Esse aumento excepcional de inserções resultará em um aumento equivalente de remoções em cerda de três à cinco anos (Implanon® e Jadelle®, respectivamente segundo a validade de cada um), pois todos os implantes inseridos devem ser removidos por provedores qualificados e competentes.

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Enquanto a maioria dos países monitora cuidadosamente a adopção de MLD, seja com o Sistema Distrital de Informações de Saúde (DHIS2) ou utilizando outros mecanismos de monitoramento de desempenho, poucos países monitoram as remoções de maneira rotineira e um número ainda menor regista os motivos para a remoção, descontinuidade e troca de método6. Esta escassez de informações de monitoria rotineira dificulta uma visão holística da qualidade dos serviços que permitiriam aos ministérios e gestores de programas de monitorar mais efectivamente o desempenho dos serviços de PF.

Provedores de saúde qualificados, incluindo aqueles capazes de realizar remoções normais ou difíceis nem sempre estão disponiveis. Muitos provedores que concluem a formação baseada em competências encontram um volume baixo de utentes ao chegar em suas unidades de saúde de alocação,resultando em pouca experiência prática ou mesmo inexistente, dificultando a retenção dos níveis de especialização desses provedores. Essa limitação de experiência prática é ainda mais evidente quando falamos de remoções difíceis. Por exemplo, dados de PMA20207 recolhidos durante a quinta ronda de recolha de dados na Etiópia, realizada entre Março e Abril de 2017, mostram que 7,2% das usuárias actuais de implantes tentaram, mas sem sucesso ter o seu implante removido. É imperativo, portanto, constatar que um serviço inadequado de remoção pode impedir que uma mulher exerça seu direito de escolha contraceptiva voluntária e cumprimento das suas intenções reprodutivas, seja qual for sua idade, paridade ou estado civil.

Justificação Para responder ao reconhecimento global da iminente e alta demanda por serviços de remoção de implantes e agravada pela preocupação sobre dados fiáveis sobre remoções, o Grupo de Operações do Programa de Acesso a Implantes estabeleceu uma parceria com a Jhpiego para apoiar duas reuniões de

consultoria técnica sobre remoção de implantes. No final de 2015, o grupo criou uma task force Remoção de Implantes para reunir os parceiros implementadores e doadores com vista a identificar melhores práticas existentes e chamar atenção para as lacunas em pesquisa e em programação para acções futuras.5 A task force propôs um subgrupo de dados, liderado pelo E2A, para melhorar a utilização dos dados, harmonizar os dados de rotina de cada país e pesquisar que dados são actualmente colectados pelos vários projetos/iniciativas, de forma a melhorar a compreensão sobre a remoção de implantes. No contexto da recolha de dados rotineitos do SIS, o subgrupo advocou em favor da colecta, reporte e análise de seis indicadores relevantes para a remoção de implantes para monitorar a remoção de implantes através dos SIS nacionais:

1. Motivo para a visita da utente [remoção de dispositivos intrauterinos (DIU) e implantesincluídos como opcionais];

2. Motivo para obter a remoção;3. Tempo decorrido desde a inserção;4. Resultado da remoção (removido; não removido/utente aconselhada; não

removido/utente encaminhada para remoção);5. Motivos para o encaminhamento (se o resultado for “removido/utente encaminhada para

remoção”);

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6. Resultado da visita da utente (remoção incluída como opção).

O E2A, como projecto de referência global da USAID para aprimorar a provisão de serviços de planeamento familiar e saúde reprodutiva, membro da task force de Remoção de Implantes e líder de seu subgrupo de dados, decidiu realizar um estudo para testar e documentar a viabilidade da inclusão dos seis indicadores mencionadas acima no contexto do país.

Moçambique – aspectos gerais Moçambique, um país de baixa renda localizado na região sudeste da África.Ocupa o 180o lugar entre os 189 países classificados no índice de desenvolvimento humano (HDI), posicionando o país na categoria baixa em termos de desenvolvimento humano.8 Durante os últimos 27 anos (1990–2017), a posição de Moçambique no índice HDI subiu de 0,209 para 0,437 (quase 110%), com um aumento de 16,0 anos na expectativa de vida ao nascer e um índice de escolaridade médio de 2,7 anos. Durante esse período, o país teve um crescimento populacional rápido, passando de 13,2 milhões (1990) para 28,86 milhões (2017) de habitantes, com a maior parte da população (perto de 67%) vivendo em zonas rurais.9 O país tem 11 províncias e as duas mais populosas são Nampula (21,2% do total da população), no norte, e Zambézia (17,7 do total da população), na região central do país.9

Planeamento familiar em Moçambique Nos últimos 12 anos, Moçambique obteve avanços significativos na adopção de contraceptivos e sua TPC moderna subiu de 14,2% em 200310 para 25,3% em 201511. A taxa global de fecundidade diminuiu de maneira mais lenta, de 5,5 (2003)10 para 5,33 (2015)11, com a ressalva de que esses dados ocultam as diferenças significativas entre as zonas urbanas e as zonas rurais.a Durante o mesmo período, a demanda não satisfeita de planeamento familiar aumentou de 18,0% para 29%, evidenciando a necessidade de ter programas mais robustos de provisão de serviços de planeamento familiar. O mais recente levantamento demográfico11 mostra uma TPCm de 25,3%, sendo os implantes o terceiro método mais usado entre todas as mulheres em idade reprodutiva com idades compreendidas de 15 a 49 anos: 2% relataram uso de implantes, seguidos de pílulas orais (6%) e injectáveis (13%). Os 4,3% restantes relataram preservativos , amenorreia lactacional, DIU e laqueação tubária. Observa-se uma diferença substancial na combinação de métodos entre mulheres casadas e não-casadas: quase 70% das mulheres casadas que utilizam métodos modernos optam por métodos hormonais, enquanto que as mulheres não-casadas usam preservativos (50,3%).11 É importante observar que, como um todo, esse progresso oculta variações regionais importantes em termos de indicadores de saúde reprodutiva. Por exemplo, a pesquisa IMASIDA de 2015

a Urbano-Rural: 4,4-6,1/200310 e 3,6–6,1/201511

Figura 1: Mapa de Moçambique

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relata uma TPC de 16,9% e 14,4%, respectivamente, entre mulheres em união em Nampula e Sofala.11 (Figura 2)

Figura 2: Tendências em necessidades não satisfeitas, percentagem de demanda satisfeita e taxa de prevalência de contraceptivos, Moçambique como um todo, e províncias de Nampula e Sofala, 2003–2017

Fontes de dados:• IDS 2003: Instituto Nacional de Estatística/Moçambique, Ministério da Saúde/Moçambique, e MEASURE DHS+/ORC Macro. 2005. Levantamento

Demográfico e de Saúde de Moçambique 2003. Calverton, Maryland, USA: Instituto Nacional de Estatística / Moçambique, Ministério da Saúde /

Moçambique, e MEASURE DHS +/ORC Macro.

• IDS 2011: Ministério da Saúde (MISAU), Instituto Nacional de Estatística (INE) e ICF International (ICFI). Inquérito Demográfico e de Saúde de

Moçambique 2011. Calverton, Maryland, USA: MISAU, INE e ICFI

• IMASIDA 2015: Inquérito de Indicadores de Imunização, Malária e HIV/SIDA em Moçambique (IMASIDA) 2015. Disponível em

https://mz.usembassy.gov/wp-content/uploads/sites/182/2017/06/IMASIDA-2016_Relatorio-de-Indicadores-Basicos-for-Web.pdf

• IFPP 2017: Programa Integrado de Planejamento Familiar (IFPP): Relatório de Estudo de Base – Estudo baseado em população para avaliar

saberes, atitudes e práticas relativas a planejamento familiar nas Províncias de Nampula e Sofala, em Moçambique. Pathfinder International,

N’weti, Abt Associates, e Population Services International (PSI). Agosto de 2017.

0

10

20

30

40

50

60

70

Unmet Need (%) % DemandSatisfied

CPR

Nacional

DHS 2003 DHS 2011 IMASIDA 2015

0204060


CPR

Nampula

DHS 2003 DHS 2011 IMASIDA 2015 IFPP 2017

Necessidade não satisfeita (%)

Demanda Satisfeita (%)

TPC

0

20

40

60

80


CPR

Sofala

DHS 2003 DHS 2011 IMASIDA 2015 IFPP 2017



TPC



TPC


14

Compromisso de Moçambique para o PF2020 Moçambique assumiu o seu compromisso no PF2020 na cimeira de Londres sobre Planeamento Familiar em 2014, actualizado posteriormente na cimeira de Londres 2017. Esse compromisso incluiu promessas específicas financeiras, programáticas, e de provisão de serviços, com o objetivos de aumentar o acesso aos métodos de longa duração e permanentes de 1% a 5% até 2015; e aumentar a TPC de 12% em 2008 para 26% em 2015, e para 34% em 2020.12

A inserção de implantes só teve início no país em 2013 em centros de saúde; embora logo no ano seguinte, em 2014, o Ministério da Saúde (MISAU) decidiu incluir inserção de implantes e referências para o DIU como parte das suas actividades de sensibilização durante as Semanas Nacionais de Saúde daMulher e da Criança. Em 2015, 1,7% das mulheres com idades de 15 a 49 anos estavam a usar um implante,13 refletindo o compromisso do Governo de Moçambique com a cimeira de PF de Londres, cobertura universal de saúde e SR, reforçada pelo programa de redução de preços para implantes.14 No decorrer dos seis anos anteriores, o volume anual de inserções MLD aumentou acentuadamente, passando de aproximadamente 32.000 em 2013 para 324.000 em 2018, agregando um total de 1,6 milhões de inserções em 2018 (ver Tabela 1). Devido a este número crescente de usuárias de implantes, o nível de necessidades não satisfeitas e a demanda total por planeamento familiar, os serviços de remoção de implantes serão uma necessidade cada vez maior que o MISAU deverá responder, incluindo a adição dos indicadores de remoção de implantes relevantes nos registos nacionais das consultas de SR/PF e no SISMA de Moçambique, fortalecendo a capacidade técnica dos provedores de para remover os dispositivos, e aumentar a disponibilidade de insumos e consumíveis utilizados na remoções de implantes.

Tabela 1: Inserções anuais e cumulativas de MLD entre MIF nas províncias de Sofala e Nampula e em Moçambique como um todo, Janeiro 2013-Dezembro 2018

Observação: O Implanon NXT® foi introduzido nacionalmente em 2017 (ultimo trimestre do ano); o programa de formação nas províncias de Sofala e Nampula foi implementado em 2018 (primeiro trimestre).

Medida 2013 2014 2015 2016 2017 2018 SOFALA

No anual de inserções 1.128 7.614 16.509 25.104 55.237 75.268 No cumulativo de inserções 1.128 8.742 25.251 50.355 105.592 180.860

No. de MIF 461.349 475.335 489.988 505.216 520.904 582.370 Proporção entre inserções

cumulativas e MIF 0,002 0,019 0,053 0,104 0,212 0,325

NAMPULA No anual de inserções 2.411 6.125 21.155 20.433 64.485 68.345

No cumulativo de inserções 2.411 8.536 29.691 50.124 114.609 182.954

No de MIF 1.152.390 1.184.371 1.216.195 1.248.146 1.280.520 1.599.661 Proporção entre inserções


MOÇAMBIQUE No anual de inserções 32.327 64.451 100.233 118.225 288.547 324.072

No cumulativo de inserções 32.327 96.778 164.684 218.518 406.832 730.904

No de MIF 5.902.713 6.079.274 6.260.172 6.44.945 6.637.330 6.835.221 Proporção entre inserções


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Atendimento das Necessidades de Contraceptivos em Moçambique com IFPPO Programa Integrado de Planeamento Familiar (IFPP) é um acordo cooperativo com duração de cinco anos, financiado pela USAID/Moçambique e implementado pela Pathfinder International, N’weti, Abt Associates e Population Services International (PSI). Nos distritos com apoio do projecto, a meta do IFPP é aumentar a TPCm, gerar novas usuárias de contraceptivos, e produzir uma combinação mais diversificada e eficaz de métodos. A cobertura geográfica do IFPP inclui duas províncias (Nampula, com 5,8 milhões de habitantes, e Sofala, com 2,3 milhões de habitantes). O projecto está a ser implementado em 36 distritos (23 em Nampula e 13 em Sofala), e em 399 unidades sanitárias (237 em Nampula e 162 em Sofala). O estudo de linha base do projeto15 de 2017, forneceu valores para os indicadores principais de saúde reprodutiva, destacando diferenças substanciais entre as duas províncias. Por exemplo, em 2017, a TPCm foi 19% e 38,1%, com os implantes a contribuir em 2,1% e 9% em Nampula e Sofala, respectivamente (Ver Tabela 2).

Tabela 2: Uso de contraceptivos, combinação de métodos, necessidade não satisfeita, e demanda satisfeita entre mulheres em idade reprodutiva (MIF) em Nampula (n=802) e Sofala (n=512), estudo de linha de base IFPP, Agosto de 2017*

Planeamento Familiar Nampula % Sofala %A

TPCm 19,0 38,1 Tipo de método MAL** Preservativo Contraceptivos orais Injetáveis DIU Implantes Laqueação tubária

0,9 0,7 3,9 11,6 0,9 2,1 0,2

2,3 4,4 5,1 18,4 0,8 9,0 0,1

Necessidade não satisfeita de Planeamento Familiar

22,7 18,0

Demanda satisfeita 47,4 67,7

*IFPP Relatório de Estudo de Linha de Base – Pesquisa baseada na população para avaliar conhecimentos, atitudes e práticas relativas aplaneamento familiar nas Províncias de Nampula e Sofala, em Moçambique. Pathfinder International, N’weti, Abt Associates, e Population Services International (PSI). Agosto de 2017 **MAL = Método Amenorreia Lactacional

Desde o inicio do IFPP, nas 399 unidades sanitárias apoiadas, foram formados 3.685 provedores de saúde (PS) em um pacote compreensivo de formação em SR/PF que inclui inserção e remoção de MLD e gestão de complicações de DIUs e implantes. Até Março de 2019, 97% de todas as unidades sanitárias tinham pelo menos um PS treinado e 48% tinham todos os seus PS elegíveis treinados em PF nas 399 unidades sanitárias apoiadas pelo IFPP. Durante um período de 2 anos (Abril de 2017 a Março de 2019), foram documentadas 266.995 inserções de implantes e 8.987 remoções, o que indica uma demanda alta e crescente por remoções, entre três a cinco anos dependendo do tipo de implante.

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Apesar dos indicadores de SR nas províncias do IFPP terem melhorado de modo marcante nos últimos anos, é importante ressaltar a provisão de serviços de qualidade de PF/SR , inclusive a inserção e remoção de implantes. Alguns estudos documentam que os serviços de qualidade de PF/SR , não só aumentam a eficácia de método, mas também têm em atenção os direitos em saúde reprodutiva das mulheres e atraem mais utentes para o uso de métodos.16-17 Os elementos determinantes da qualidade do atendimento que incluem profissionais de saúde treinados e tecnicamente competentes e a provisão de um pacote de aconselhamento e serviços (incluindo os serviços de inserção e remoção de MLD e seguimento) prestados no mesmo local, são essenciais para manter a satisfação das utentes e incentivar o uso continuado no futuro, que é a meta máxima do IFPP.

Esta meta é partilhada pelo E2A, que tenciona utilizar os resultados deste estudo para estruturar uma base de conhecimentos, tanto em Moçambique como globalmente, sobre a viabilidade da inclusão destes indicadores de remoção nos registos nacionais da consulta de SR/PF e no SISMA com vistas a monitorar e aumentar a qualidade dos serviços de planeamento familiar.

METODOLOGIA

Visão geral O objetivo do estudo de viabilidade foi determinar se a inclusão dos seis indicadores de remoção de implantes recomendados (identificados acima) nos registos nacionais da consulta de SR/PF poderia ser útil na monitoria do desempenho da remoção de implantes. A equipa de estudo identificou as seguintes áreas prioritárias de investigação: duração do uso, motivos para a remoção, e estado para o PF após a remoção. Além disso, a equipa tinha interesse em determinar o tempo extra necessário para registar os indicadores adicionais durante o trabalho de registo nos livros de registo, assim como as percepções das vantagens e dos desafios.

Métodos de Colecta de Dados O estudo usou métodos quantitativos de recolha dos dados extraidos da adenda as registo das consultas de SR/PF e do SISMA . Além disso, colectou dados qualitativos dos provedores de saúde sobre a inclusão do conjunto de indicadores de remoção e o tempo adicional exigido para fazer o registo nos livros de registo. Esta informação foi recolhida durante as visitas mensais de supervisão. O estudo foi conduzido em Nampula e Sofala, que são duas províncias de Moçambique onde o IFPP implementa um programa de PF. Estas províncias foram seleccionadas com base em factores viabilidade e practicalidade, possibilitando um acompanhamento da gestão diária do estudo pela equipa do projecto IFPP.

Amostragem O sistema de provisão de cuidado em saúde de Nampula e Sofala (hospitais centrais, distritais e CS) constituíram a base primária para a amostragem em cada província. Como mostra a Tabela 3, Nampula e Sofala contam com 237 e 162 unidades sanitárias, respectivamente. O IFPP apoia todas as 399 unidades sanitárias.

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Tabela 3: Unidades sanitárias que constituem a base primária amostral , Nampula e Sofala

Tipo de unidade sanitária Nampula Sofala

Hospitais de referência 1 1 Hospitais centrais 1 1 Hospitais distritais 7 5 Centros de Saúde* 229 157 TOTAL 237 162

*Centros de Saúde tipos 1 e 2 e postos de saúde

O estudo utilizou uma estratégia de amostragem de multi-etapas para seleccionar os distritos e os CS em cada província. Numa primeira etapa, a equipa do estudo analisou os dados do SISMA e extraiu o número de utentes que tiveram uma remoção nos CS (Tipos 1 e 2), hospitais distritais e hospital central referentes a um período de 15 meses (Janeiro de 2017 a Março de 2018) nas 399 unidades sanitárias. Em seguida, a equipa seleccionou os hospitais distritais que reportaram remoções (5 em Sofala e 6 em Nampula) e alinhou cada hospital com os seus respectivos CS (61 em Sofala e 182 em Nampula) localizados na área de abrangência de cada hospitais (Ver Amostragem: Estágio 1 – Figura 3).

Na segunda etapa da amostragem selecionou os CS que reportaram cinco ou mais remoções em um ou mais meses, reduzindo o número total de CS e de distritos por província (Ver Amostragem: Estágio 2, Figura 3). Na terceira e última etapa da amostragem, a equipa selecionou dois CS por distrito que reportaram o número mais alto de remoções em qualquer mês. O total das unidades sanitárias selecionadas foi de 17 (9 em Sofala e 8 em Nampula). Por recomendação dos participantes do MISAU, nomeadamente as direcções provinciais de saúde foi também incluido um CS da capital provincial, adicionando assim mais dois CS à amostra, totalizando 19 unidades sanitárias (10 em Sofala e 9 em Nampula) (Ver Figura 3).

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Figura 3: Fluxograma ilustrando o total de hospitais (provinciais e distritais) e centros de saúde em Nampula e Sofala (primeira fila) e, em cascata, os hospitais (provinciais e distritais) e centros de saúde seleccionados na amostra (quinta fila)

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Ferramentas do estudo: adendas aos registos das consultas de SR/PF e formulário de supervisão Os livros de registos das consultas de SR/PF de Moçambique documentam especificamente cada método moderno, desagregado por tipo de método b e destacando Implanon NXT® e Jadelle® para os implantes e os DIUs são Cu-T. Além disso, eles documentam a data do serviço prestado, as continuadoras de PF, as descontinuadoras de PF e o método removido. É importante observar que a inclusão de DIUs no estudo ocorreu por recomendação de representantes do MISAU. Estes consideram que o DIU é um componente integral do programa de MLD de Moçambique e que era natural, que ele constasse de um estudo holístico sobre remoções. O cartão da consulta de PF (registro de cada utente) inclui a data da inserção MLD e o resultado da remoção. Resumos diários e mensais da consulta de SR/PF são preenchidos em cada unidade sanitária. Depois cada unidade sanitária envia a sua cópia em papel do resumo mensal para o núcleo provincial de estatistica localizada na direcção distrital de saúde, onde elas são posteriomente digitadas no DHIS2 SISMA e, subsequentemente, transmitidas electronicamente para o núcleo provincial de estatística, localizado nas direcções provinciais de saúde.

A adenda ao registo das consultas de SR/PF (remoções normais) introduzido pelo estudo incluiu os seis indicadores recomendados de remoção de implantes denominados (para efeito deste estudo) “conjunto de indicadores de remoção MLD” refletindo, assim, a inclusão de DIUs (Ver Caixa 1), como se segue:

1. Motivo para a visita da utente; 2. Motivos para obter a remoção; 3. Tempo decorrido desde a inserção; 4. Resultado da remoção; 5. Motivos para o encaminhamento; 6. Resultado da visita da utente.

O estudo introduziu também uma segunda adenda ao registo das consultas de SR/PF, para contemplar as remoções difíceis. Esta adenda, denominada “conjunto de indicadores para remoções difíceis de MLD” listava: motivo para o encaminhamento, data da remoção, resultado da remoção e estado da usuária para o PF após a visita. Ambas as adendas ao registo das consultas de SR/PF incluíram idade, paridade e estado civil no momento da visita. A adenda ao registo das consultas de SR/PF (remoções normais) foi utilizado nas 19 unidades sanitárias seleccionadas, enquanto que a adenda ao registo das consultas de SR/PF (remoções difíceis) foi usado somente nos hospitais distritais (n=6) e centrais (n=2). [Ver Apêndice A.I – Apêndice de registo de Planeamento Familiar (Remoções Normais) e Apêndice A.II – Apêndice de registo de Planeamento Familiar (Remoções Difíceis)].

Para a componente qualitativa, o formulário de supervisão incluiu perguntas para os provedores de saúde sobre as percepções das vantagens e desafios encontrados no preenchimento das adendas e o tempo

b Tipo de método: cada método tem uma coluna separada no livro de registo da consulta de SR/PF, formulários de relatórios resumidos diários e mensais

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gasto para registrar o conjunto de seis indicadores de remoções normais (Ver Apêndice A.III – formulário para Supervisão ).

Caixa 1: Conjunto de Indicadores de Remoção de MLD Os seis indicadores a seguir, sugeridos pelo subgrupo de dados da task force de Remoção de Implantes, foram incluídos nas adendas aos registos nacionais de SR/PF para remoções normais.

Motivo para a visita da utente: a remoção de MLD foi uma das opções das utentes que procuraram os serviços de planeamento familiar/saúde reprodutiva.

Motivos para obter a remoção: várias categorias foram listadas fora do prazo, mudança de método, desejo de engravidar, sangramento vaginal, secreção vaginal, dor no braço, dor nas costas, dor de cabeça, oposição da família, actividade sexual infrequente, redução do prazer sexual e interferência com processos naturais do corpo. O estudo incluiu, também, instruções específicas para respostas múltiplas.

Tempo decorrido desde a inserção: Duas colunas separadas para inserir data de inserção e data de remoção bem-sucedida.

Resultado da remoção: diversas opções foram enumeradas: método não removido, método não removido mas utente referida, e método removido. Essa última categoria incluiu um conjunto de opções de remoção (sem dificuldade, incompleta, com dificuldade, e com dificuldades significativas) para captar os vários possíveis resultados durante o processo de remoção.

Motivos para encaminhamento/referência: Várias categorias foram enumeradas: indisponibilidade de provedor treinado, indisponibilidade de equipamento/consumíveis, implante não palpável, fio do DIU não visível, remoção incompleta, remoção complicada, e pedido de encaminhamento/referência feito pela utente. Instruções específicas para as respostas múltiplas também foram incluidas.

Resultado da visita da utente: refletindo o resultado da visita: método não removido/método removido, inclusive o estado da usuária para o PF após a remoção:

• Método não removido: as opções incluíram não removido ou utente encaminhada/referida

para remoção difícil

• Método removido: desagregado pelo status de usuária para o PF após a remoção:

Removido – utente não-usuária PF: as opções foram utente não aconselhada, utente

aconselhada apenas, utente aconselhada e encaminhada/referida, e utente rejeitou

Removido – utente usuária PF: as opções foram MLD, métodos de curta duração, e

laqueação tubária

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Treinamento e pré-teste de ferramentas As equipas de estudo de campo (um oficial sênior e três oficiais) dos escritórios provinciais do IFPP em Nampula e Sofala, respectivamente, participaram de um workshop de formação de dois dias, conduzido pelo E2A e Pathfinder/Moçambique (Ver Apêndice B: Equipas do Estudo de Campo). A formação foi desenvolvida para cumprir os seguintes objetivos:

• Desenvolver uma compreensão unificada sobre os objectivos do estudo, inclusive os principais elementos de interesse;

• Obter familiaridade com os instrumentos de colecta de dados, saber relacionar os instrumentos com os objectivos do estudo, e fazer revisões dos instrumentos conforme necessário;

• Analisar os procedimentos do estudo, inclusive a utilização dos instrumentos para o trabalho de campo;

• Desenvolver uma compreensão unificada sobre as questões éticas e de confidencialidade relacionadas à realização do estudo;

• Desenvolver uma compreensão unificada sobre os papéis e responsabilidades das equipas do estudo;

• Conduzir a preparação do teste-piloto das ferramentas de colecta de dados;

• Compartilhar informações e aprender uns com os outros sobre a melhor maneira de conduzir o estudo.

A adenda ao registo das consultas de SR/PF e o formulário de supervisão foram pré-testados no segundo dia da formação para determinar a clareza, o fluxo e a adequação cultural das perguntas. O pré-teste foi realizado em duas unidades sanitárias (peri-ubana e urbana) em Maputo. Durante a pré-testagem, a adenda ao registo das consultas de SR/PF e o formulário de supervisão foram utilizados durante o intervalo de tempo de três horas. Cada equipa de estudo teve a oportunidade de ler a adenda ao registo das consultas

de SR/PF para remoções normais, preencher e aplicar o formulário de supervisão ao final das três horas. Com base nas observações feitas durante o pré-teste, a equipa do estudo reviu e fez as modificações necessárias na adenda aos registos das consultas de SR/PF. A adenda ao registo das consultas de SR/PF e o formulário de supervisão, uma vez finalizados, foram revistos mais uma vez e traduzidos para o português.

Provedores de saúde e equipas técnicas a participarem de uma sessão de formação | Foto: Pathfinder Moçambique

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Posteriormente, cada equipa de estudo conduziu uma formação reduzida, com duração de 1 dia, em cada uma das provincias do IFPP. Os participantes foram os provedores de saúde (n=47) das unidades sanitárias seleccionadas e 12 técnicos da DPS (Ver Apêndice C – Participantes da formação Reduzida). O programa incluiu exercícios sobre as adendas ao registo das consultas de SR/PF (para remoções normais e difíceis), realizados em pequenos grupos. Logo de seguida foi realizado um piloto com duração de duas semanas, de 12 a 20 de novembro de 2018, para diluir quaisquer dúvidas sobre registro de dados e melhorar a qualidade dos dados. As questões identificadas durante esse período de duas semanas foram discutidas e resolvidas pelo respectivo membro da equipa de estudo durante as visitas programadas de supervisão.

Colecta de dados O final do piloto coincidiu com o inicio do mês estatistico do MISAU, e a colecta de dados das adendas ao registo das consultas de SR/PF para remoções normais e difíceis iniciou. O estudo alinhou a recolha dos dados para corresponder ao mês estatistico do MISAU: o primeiro mês correspondeu ao período de 21 de Novembro a 20 de Dezembro, e assim por diante. A colecta de dados durou seis meses: de 21 de Novembro de 2018 até 20 de Maio de 2019. Esse período é referido neste documento como Dezembro de 2018 até Maio de 2019 (Ver Tabela 4).

Rotineiramente, logo após cada fecho do mês estatistico, membro(s) júnior da equipa de estudo visitava cada unidade sanitária para examinar as adendas ao registo das consultas de SR/PF do mês anterior para remoções normais e difíceis, juntamente com o provedor de saúde de serviço, caso fosse necessário. Estes encontros eram oportunidades de digitalizar as respectivas páginas da adenda ao registo das consultas de SR/PF e esclarecer qualquer dúvidas sobre a qualidade dos dados. O membro sênior da equipa de estudo do IFPP aplicava o formulário de supervisão com o provedor de saúde. Após obter o consentimento informado do provedor de saúde, o formulario era aplicado. Cada entrevista durava entre 5 a 10 minutos e era conduzida em português.

Os dados relevantes (idade, paridade, estado civil, conjunto de indicadores para remoção normal e difícil de MLD) descritos anteriormente eram extraídos dessas páginas, digitalizadas e transferidos para o Excel para garantir uma digitação padronizada e uniformidade dos dados de todas as unidades sanitárias do estudo.

A equipa de estudo encontrou alguns desafios durante a colecta dos dados. Um deles foi a impossibilidade de alcançar uma das unidades sanitárias (centro de saúde Grujda, no distrito de Buzi) durante o período de seis meses, pois o local permaneceu inacessível devido a fortes chuvas e consequentes problemas logísticos. Isso reduziu a amostra do estudo para 18 unidades sanitárias. Outro desafio foi a uniformidade do volume de utentes. Sete instalações relataram utentes de remoção de MLD em todos os meses, o que não ocorreu com as outras onze. Além disso, o Ciclone Idai causou uma interrupção na colecta dos dados em seis locais de estudo em Sofala por mais de três semanas (15 de Março até 10 de Abril de 2019). Mesmo assim, um total de 795 (Nampula=336, Sofala=459) utentes de remoção foram registadas na adenda de registo das consultas de SR/PF em 18 unidades sanitárias durante os seis meses do período de colecta de dados. Quanto aos desafios referentes à colecta de dados qualitativos, estavam previstas visitas mensais de supervisão durante os seis meses do estudo nas 18 unidades sanitárias (n=108 visitas

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supervisão), o que nem sempre foi possível devido a questões logísticas e outros desafios de acessibilidade. Um total de 64 visitas de supervisão (Nampula=33; Sofala=31) foram realizadas durante os seis meses do período do estudo.

Tabela 4: Número de visitas de utentes para remoção de MLD por mês, Nampula e Sofala; Dezembro de 2018 a Maio de 2019

Utentes de remoção de MLD Visitas de utentes de remoção de MLD Dezembro Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Total

Categoria Hospitais centrais (n=2) 12 13 8 8 3 17 61 Hospitais distritais (n=4) 20 28 30 12 27 32 149 Centros de saúde urbanos (n=4) 91 74 118 61 47 83 474 Centros de saúde rurais (n=8) 23 15 23 14 16 20 111 TOTAL (n=18) 146 130 179 95 93 152 795 MLD* Jadelle 111 101 133 62 65 121 593 Implanon NXT 2 3 5 4 5 2 21 DIU Cu-T 9 8 16 7 13 14 67 Método não removido 24 18 24 21 10 15 112 TOTAL 146 130 178 94 93 152 793

*Informação em falta: 2

Garantia da qualidade dos dados A equipa de estudo adoptou várias medidas para o controle de qualidade e para garantir que os dados fossem de alta qualidade. Estas incluem:

• Formação sobre os objetivos do estudo; • Revisão e esclarecimentos de problemas de dados nos encontros com os provedores de saúde de

serviço • Realização de supervisão utilizando o formulário e fazendo as perguntas necessárias • Digitalização das páginas relevantes dos registos das consultas de SR/PF e adendas do estudo • Digitação dos dados das páginas digitalizadas para a base en excel e sua codificação

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Todo o processo de supervisão foi realizado em português, formulários traduzido, e revisto pelas pesquisadoras sêniores do IFPP, que também reviram e verificaram os dados inseridos nas bases em Excel. Subsequentemente, os formulários de supervisão e a base de dados foram enviadas ao E2A para uma segunda ronda de verificação de garantia de qualidade.

Pesquisadora sênior do IFPP conduz visita de supervisão | Foto: Pathfinder Moçambique

Gestão e análise de dados Os membros das equipas sênior de estudo em campo em Nampula e Sofala examinaram as bases de dados em Excel de Nampula e Sofala. As bases de dados limpas foram transferidas para o SPSS (IBM SPSS Statistics 25) para a devida análise. Tabelas de frequência foram geradas para cada província com a distribuição agregada de seis meses para número de remoções, duração entre inserção e remoção, motivos para remoção, resultado de remoções, encaminhamentos/referências e status da usuária PF após a remoção. Foi realizada uma análise estatística bivariada para avaliar a relação de idade e paridade com número de remoções, motivo para remoção e status de usuária PF. As informações do formulario de supervisão foram analisadas para determinar o tempo gasto no registro do conjunto de indicadores de remoção e também analisadas tematicamente para apurar as percepções de vantagens e desafios encontrados durante o preenchimento dos registros.

A duração de uso do MLD foi calculada como o intervalo de tempo (em meses) entre a data da inserção e a data da remoção registrada como dd/mm/aaa. Quando não havia registro de dia nem de mês para a data da inserção, o grupo anotava “15” para o dia (n=15) e “6” para o mês (n=5) e “sem informação” quando não havia registro do ano, resultando em 19 registros sem informação. Os dados sobre o indicador duração de uso foram então classificados em seis categorias amplas, a depender do período de eficácia para Implanon NXT (3 anos), Jadelle (5 anos) e DIU (10 a 12 anos) e, subsequentemente agregados conforme indicado abaixo:

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Implanon NXT 1. Muito antecipada:<3 meses 2. Antecipada: 3 a 5 meses 3. Meio do prazo antecipada: 6 a 18 meses 4. Meio do prazo: 18 a 35 meses 5. Prestes a expirar: 36 meses 6. Expirado: >36 meses

Jadelle

1. Muito antecipada:<6 meses 2. Antecipada: 6 a 11 meses 3. Meio do prazo antecipada: 12 a 23 meses 4. Meio do prazo: 24 a 47 meses 5. Prestes a expirar: 48 a 60 meses 6. Expirado: >60 meses

DIU Cu-T

1. Muito antecipada:<12 meses 2. Antecipada:1 a < dois anos 3. Meio do prazo antecipada: 2 a <4 anos 4. Meio do prazo: 4 a 9 anos 5. Prestes a expirar: 10 a 12 anos

Os motivos para remoção foram examinados e recodificados de acordo com as seguintes categorias, com a ressalva de que às vezes a utente apresentava mais de um motivo para obter remoções de MLD:

• Efeitos adversos: sangramento vaginal, dor de cabeça, secreção vaginal, interferência com processo natural do corpo;

• Concepções equivocadas: incômodo no braço, dor nas costas; • Normas sociais: oposição do marido/sogros; oposição da mãe; • Desejo de engravidar; • Prestes a expirar; expirado; • Falha do método; • Troca de método; • Outros.

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Considerações éticas O E2A obteve aprovação dos devidos comités de ética nos Estados Unidos e Moçambique. Em Moçambique, o protocolo foi submetido ao Comitê Nacional de Bioética para a Saúde do Ministério da Saúde, Moçambique IRB #00002657, número de registro 88/CNBS/2018. Nos Estados Unidos, o protocolo foi submetido ao PATH. Uma vez obtidas as aprovações, tiveram início a formação e a colecta de dados. O estudo não contemplou nenhum tipo de procedimento invasivo ou médico. Durante a formação do pessoal em campo, uma das ênfases foi a importância de se obter consentimento informado e evitar qualquer tipo de coerção. A formação também enfatizou a necessidade de se manter a completa confidencialidade dos provedores de saúde. Os técnicos de pesquisa do IFPP que aplicaram o formulário de supervisão também aplicaram o formulário de consentimento informado. Antes de iniciar o formulário, o provedor de saúde era assegurado da sua confidencialidade e de que sua participação no estudo era completamente voluntária e de que não haveria penalidade alguma se ele/ela se recusasse a participar. Os participantes tiveram sempre a oportunidade de fazer perguntas antes de se concluir o processo de consentimento informado.

Limitações do estudo Identificamos três limitações principais referentes ao desenho, métodos e abordagem utilizados neste estudo.

• Durante a colecta de dados, o acesso a uma das unidades de saúde na província de Sofala foi acentuadamente reduzido devido a chuvas fortes que danificaram as principais vias de acesso à unidade sanitária. A colecta de dados prosseguiu normalmente nos outros 18 locais do estudo, apesar do ciclone Idai, ter afectado seis locais de Sofala durante um período aproximado de três semanas (15 de Março a 10 de Abril de 2019). Mesmo com esses desafios, o estudo conseguiu documentar, no período de seis meses, um total de 795 remoções de MLD, o que constitui un número razoável para avaliar a utilidade da inclusão de seis colunas adicionais de indicadores de remoção de MLD nos registos nacionais das consultas de SR/PF e SISMA.

• Durante os seis meses do estudo, quatro remoções difíceis foram encaminhadas/referidas para um hospital de referência e documentadas na adenda do registo das consultas de SR/PF (remoções normais). Apesar do acompanhamento cuidadoso realizado pela equipa do estudo, não foi possível localizar as utentes de remoções difíceis nas unidades sanitárias de referência, pois não havia sistema para rastreio pelo número de registro médico e/ou formulário de referência. Além disso, o número total de remoções difíceis que exigiram o encaminhamento durante o período de seis meses, como mostra a adenda registos das consultas de SR/PF(remoções normais), é menos de 1%.

27

• O processo de obtenção dos motivos para as remoções pode ter resultado em superestimativa

ou subestimativa dos motivos específicos. Por exemplo, uma percentagem de quase 30% de

utentes reportou “prestes a expirar/ expirado” como motivo para solicitar a remoção, enquanto

que no indicador ‘duração de uso’ mostrou 17,1% de utentes reportando prestes a

expirar/expirado (n=113; prestes a expirar=68; expirado=45). A equipa de estudo recomenda que

se questione mais os motivos para se tentar eliminar os viezes de provedores de saúde e das

utentes ao induzir e ao documentar motivos para remoções.

Apesar destas limitações, a equipa acredita que o estudo gerou informações suficientes para responder a todas as perguntas pertinentes sobre viabilidade de indicadores adicionais nos registos de consultas de SR/PF.

CONSTATAÇÕES

O presente estudo introduziu seis indicadores de remoções de MLD aos registos nacionais das consultas de SR/PF e avaliou as percepções dos provedores de saúde sobre as vantagens e desafios do registro deste conjunto adicional de indicadores de remoção. As constatações do estudo seguem abaixo.

Esta secção está dividida em cinco subsecções:

1. Visão geral do volume de utentes de SR, volume de utentes de PF e uso de métodos durante os seis meses do estudo;

2. Motivo para a visita da utente, motivo para obter a remoção, resultado da remoção, motivos para fazer o encaminhamento e duração do uso;

3. Estudo das características demográficas das utentes de remoção de MLD; 4. Descrição dos serviços PF oferecidos e uso de PF; 5. Análise das percepções dos provedores de saúde sobre a viabilidade da inclusão do conjunto de

indicadores de remoção de MLD;

Visão geral das utentes de SR e PF A Tabela apresenta um resumo do volume de utentes de SR nos hospitais centrais (n=2), hospitais distritais (n=4) e CS urbanos (n=4) e rurais (n=8). Estes dados, extraídos do SISMA resumo mensal de consultas de SR/PF que inclui as utentes que foram atendidas nas consulta de SR/PF bem como nos serviços de integração de PF proporcionando assim uma visão abrangente do volume de utentes de SR e PF para cada unidade sanitária.

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A Tabela 5 mostra:

• Durante os seis meses do estudo, um total de 63.444 consultas SR/PF foram registadas, com menos registos de consultas em Nampula (44%) do que em Sofala (56%).

• Durante o mesmo período, 71.027 consultas PF para iniciar (iniciadoras) ou para continuar (continuadoras) um método contraceptivo foram registadas. O volume de utentes de PF é comparável ao volume de utentes de SR (44% para Nampula e 56% para Sofala), apesar da quantidade de consultas PF ser relativamente superior, refletindo o número total de utentes de PF que receberam um método de PF através da integração do PF nos outros serviçosc.

• Quase 60% das utentes de PF eram iniciadoras quer iniciando um método pela primeira vez ou mudando para um outro método. O método de PF preferido foi o injectável (48%), seguido de pilulas (33%) e os implantes (16%). As utentes de Nampula preferem mais o injectável (64%) e menos os implantes (10%), enquanto que em Sofala a preferência por métodos teve variações (37% preferiram os injectáveis e 20% preferiram os implantes).

Como é esperado, a população de MIFs nas areas de abrangência dos CS, foi maior nos CS urbanos (n=60.204) do que nos CS HCs rurais (n=49.729). Em números absolutos, os CS urbanos atendem mais utentes para consultas de SR e PF do que os CS rurais. A proporção entre as utentes SR/PF e PF que procuram os serviços e a população de MIFs foi mais alta nos CS urbanos (SR/PF=57,5%; PF=55,7%) do que nos CS rurais (SR/PF=35,3%; PF=38,1%). As visitas de SR/PF nos CS urbanos aconteceram com mais frequência em Nampula (59%) do que em Sofala (51%), apesar de ao nivel provincial estas diferenças não terem sido observados nas consultas SR/PF nos hospitais. (Ver Apêndice D: População por área de abrangência).

• De maneira geral, quase 71% de iniciadoras procuraram os serviços SR/PF nos CS, sendo maior nos CS urbanos (n=16.043) do que nos CS rurais (n=13.840). No entanto, a proporção entre iniciadoras de PF e população MIF nas areas de abrangência das US é similar nos CS urbanos e rurais (26,6% urbanos e 27,8% rurais) (Ver Apêndice D: População por área de abrangência).

c Outros serviços de integração do PF: imunização, serviços de HIV e TARV, pré-natal, consultas externas

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Tabela 5: Distribuição percentual de visitas de utentes de saúde reprodutiva e de planeamento familiar, Nampula e Sofala; Dezembro de 2018 a Maio de 2019

Visitas de utentes SR e PF Nampula Sofala TOTAL

n % n % N % Visitas SR/PF Hospital central 647 2,0 1.046 3,0 1.693 3,0 Hospitais distritais 4.270 15,0 5.271 15,0 9.541 15,0 Centros de saúde urbanos 16.576 59,0 18.069 51,0 34.645 55,0 Centros de saúde rurais 6.636 24,0 10.929 31,0 17.565 28,0 Utentes PF* Hospital central 1.475 5,0 955 2,0 2.430 3,0 Hospitais distritais 5.778 18,0 10.358 26,0 16.136 23,0 Centros de saúde urbanos 16.095 51,0 17.412 44,0 33.507 47,0 Centros de saúde rurais 7.949 25,0 11.005 28,0 18.954 27,0 Iniciadoras PF** Hospital central 757 5,0 675 3,0 1.432 3,0 Hospital distrital 3.604 22,0 7.279 28,0 10.883 26,0 Centros de saúde urbanos 6.218 38,0 9.825 38,0 16.043 38,0 Centros de saúde rurais 5.770 35,0 8.070 31,0 13.840 33,0 Tipo de método Contraceptivos orais 3.771 23,0 10.060 39,0 13.831 33,0 Injectáveis 10.502 64,0 9.572 37,0 20.074 48,0 DIU 504 3,0 1.074 4,0 1.578 4,0 Implantes 1.554 10,0 5.144 20,0 6.698 16,0 Laqueação tubária 11 0,1 1 0,0 12 0,0

*Total de utentes PF: Iniciadoras e continuadoras **Iniciadoras de PF (incluindo as que mudam de método)

Utentes de remoção de MLD Esta secção descreve os resultados relativos ao conjunto de indicadores de remoção entre todas as utentes de remoções (n=795) e avalia a duração do uso e o MLD removido entre as 689 utentes com uma remoção bem-sucedidas (Ver Tabela 6).

• 795 utentes acederam às 18 unidades sanitárias do estudo durante o período de seis meses com a finalidade primordial de obter a remoção de um MLD (336 em Nampula e 459 em Sofala);

• Os provedores de saúde, incluindo os obstetras, são treinados para oferecer serviços PF incluindo remoções, e são distribuídos pelos hospitais centrais e distritais e CS. As unidades sanitárias mais procuradas nas duas províncias foram os CS urbanos (59,6%), seguidos dos hospitais distritais (18,7%) e rurais (14,2%). Os hospitais centrais das duas províncias servem de locais de referência e atendem menos utentes de SR/PF incluindo utentes para remoção (7,7%);

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• As três percepções mais frequentes de motivos para obter uma remoção foram método prestes a expirar/expirado (29,5%), seguido de efeitos adversosd (25,8%) e desejo de engravidar (22,9%). Algumas diferenças pequenas e sem relevância estatística foram notadas entre as províncias: em Nampula, os efeitos adversos (29,4%) foram o motivo mais frequente, seguido de prestes a expirar/ expirado (28,2%) e desejo de engravidar (17,8%). Em Sofala, prestes a expirar/expirado (30,5%) foi o motivo mais frequente, seguido de desejo de engravidar (26.7%) e efeitos adversos (23.1%). Concepções equivocadas (56%) e normas sociais (3,2%) também influenciaram a decisão de remoção. Concepções equivocas foram citadas com mais frequência por utentes de remoção de MLD em Nampula (9,8%, n=32) do que em Sofala (n=11, 2,5%);

• Em conformidade com as diretrizes de remoção de MLD, as utentes interessadas em remoções são inicialmente aconselhadas, respeitando os motivos para a remoção (denominada “sessão inicial de aconselhamento dirigido” para efeito deste relatório) e, subsequentemente, aconselhadas após a remoção bem sucedida. (denominada “sessão PF pós-remoção” para este relatório). É interessante observar que entre as 177 utentes interessadas em fazer a remoção com o motivo de engravidar, 7 utentes removeram e mudaram de método para um de curta duração e 11 mudaram de ideia e resolveram não fazer a remoção após a sessão inicial de aconselhamento dirigido;

• Entre as 795 mulheres interessadas em fazer a remoção, 112 (14,1%) desistiram da remoção após a sessão inicial de aconselhamento dirigido e 664 (83,5%) tiveram remoção bem-sucedidas e sem dificuldades. As restantes utentes (n=19), tiveram remoções difíceis mas bem-sucedidas e feitas na mesma unidade sanitária (n=10), remoções incompletas (n=5) ou referidas (n=4). Não houve registro de casos de remoções significativamente difíceis na adenda de registo das consultas de SR/PF (remoções normais). As remoções de MLD mais frequentes foram implantes (Jadelle,® n=591, Implanon NXT,® n=21).e O número de remoções de DIUs foi significativamente mais baixo (n=67), espelhando a distribuição do uso de MLD;

• Quatro utentes (DIUs=3; Implantes=1) foram encaminhadas/referidas para remoções difíceis. Os motivos para o encaminhamento incluíram fio do DIU não visível, indisponibilidade de equipamento/consumíveis e remoção excessivamente complicada/implante não palpável. A adenda ao registo de consultas de SR/PF (remoções difíceis) utilizado nos hospitais distritais e centrais para monitorar os encaminhamentos e remoções bem-sucedidas não registrou nenhuma remoção difícil, inclusive no caso das referências dos CS urbanos e rurais;

• A equipa de estudo calculou a duração de uso entre as 661 mulheres com um MLD removidos,

nas 18 unidades sanitárias analisadas. Como já foi mencionado, os dados foram classificados em

seis categorias amplas, a depender do período de eficácia para o Jadelle (n=576), Implanon NXT

d Efeitos adversos: sangramento vaginal, dor de cabeça, secreção vaginal, interferência com processo natural do corpo e A inserção de Implanon NXT teve início em 2018 (primeiro trimestre)

31

(n=19) e DIU (n=66). De modo geral, a duração de uso foi enviezada para as remoções dentro

dos primeiros dois anos (n=363; 54,9%), com menos remoções com validade prestes a expirar

(n=68; 10,3%). Entre as usuárias de Jadelle, houve uma proporção quase igual de usuárias que

usavam no intervalo de até um ano (n=145; 25,2%) e no intervalo de até dois anos (12–23 meses;

n=168; 29,2%). Por outro lado, uma quantidade muito maior de usuárias de Jadelle procuraram

remove-lo nos primeiros seis meses após ainserção (n=82; 14,2%) do que no segundo intervalo de

seis meses (n=63; 10,9%). As usuárias deDIU que quiseram remover após 12–23 meses foram

menos numerosas (n=15; 22,7%) do que as inseriram no primeiro ano (n=21; 31,8%). É

importante notar que 6,8% de todas as remoções foram categorizadas como tardias – com mais

frequência para o Jadelle (n=44) do que para o Implanon NXT (n=1). As unidades sanitárias de

Nampula registraram um número maior de remoções muito antecipadas (n=62; 21,2%)

comparando com Sofala (n=47; 12,8%). É importante ressaltar que das 6,8% remoções que foram

categorizadas como tardias, quase todas foram de Jadelle (Nampula: n=22; Sofala: n=22). (ver

Tabela 7)

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Tabela 6: Distribuição percentual de utentes para remoções MLD (n=795) e MLD removidos com êxito (n=679), Nampula e Sofala; Dezembro de 2018 a Maio de 2019

Utentes de remoção de MLD Nampula Sofala TOTAL

N % n % N % Unidade Sanitária (n=795) Hospital central 32 9,5 29 6.3 61 7.7 Hospital distrital 35 10,4 114 24,8 149 18,7 Centro de saúde urbano 227 67,6 247 53,8 474 59,6 Centro de saúde rural 42 12,5 69 15,0 111 14,2 Motivos para remoção* Prestes a expirar/ expirado 92 28,2 136 30,5 228 29,5 Efeitos adversos** 96 29,4 103 23,1 199 25,8 Desejo de engravidar 58 17,8 119 26,7 177 22,9 Troca de método 29 8,9 32 7,2 61 7,9 Concepções equivocadas*** 32 9,8 11 2,5 43 5,6 Normas sociais**** 6 1,8 19 4,3 23 3,2 Falha do método 5 1,5 8 1,8 13 1,7 Outros 8 2,5 18 4,0 26 3,4 Resultado da remoção (n=795) Não removido 38 11,3 74 16,1 112 14,1 Removido: sem dificuldades 294 87,5 370 80,6 664 83,5 Removido: com dificuldades 4 1,2 6 1,3 10 1,3 Removido: incompleto 0 0,0 5 1,1 5 0,6 Removido: dificuldade significativa 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Não removido: utente encaminhada 0 0,0 4 0,9 4 0,5 Remoções bem-sucedidas (n=679) Método removido (n=681) Implantes: Jadelle® and Implanon NXT®) 261 87,5 353 92,1 614 90,4 DIUs 37 12,4 30 7,8 67 9,8 Duração do uso, meses (n=661) Muito antecipada 62 21,2 47 12,8 109 16,5 Antecipada 36 12,3 47 12,8 83 12,5 Antecipada meio do prazo 77 26,3 114 31,0 191 28,9 Meio do prazo 65 22,2 100 27,2 165 25,0 Prestes a expirar 31 10,6 37 10,1 68 10,3 Expirado 22 7,5 23 6,3 45 6,8

*Opção múltiplas respostas **Efeitos adversos: Sangramento vaginal, secreção vaginal, dor de cabeça, interferência com processo natural do corpo ***Concepções equivocadas: Incômodo/dor no braço, dor nas costas ****Normas sociais: Oposição marido/sogros; oposição da mãe Informações faltando Nampula: Duração do uso=4; Sofala: Resultado da remoção= 2. Duração do uso =21

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Tabela 7: Distribuição percentual de utentes para remoção de Implanon NXT, Jadelle e DIU Cu-T (n=661) e duração de uso, Nampula e Sofala; Dezembro de 2018 a Maio de 2019

Duração do uso, meses Nampula Sofala TOTAL

N % N % N % Implanon NXT (n=19) Muito antecipada 4 44,4 2 20,0 6 31,6 Antecipada 3 33,3 2 20,0 5 26,3 Antecipada meio do prazo 1 11,1 2 20,0 3 15,8 Meio do prazo 1 11,1 3 30,0 4 21,1 Prestes a expirar 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Expirado 0 0,0 1 10,0 1 5,3 Jadelle (n= 576) Muito antecipada 42 17,0 40 12,2 82 14,2 Antecipada 27 10,9 36 10,9 63 10,9 Antecipada meio do prazo 68 27,5 100 30,4 168 29,2 Meio do prazo 59 23,9 94 28,6 153 26,6 Prestes a expirar 29 11,7 37 11,2 66 11,5 Expirado 22 8,9 22 6,7 44 7,6 Cu-T DIU (n=66) Muito antecipada 16 43,2 5 17,2 21 31,8 Antecipada 6 16,2 9 31,0 15 22,7 Antecipada meio do prazo 8 21,6 12 41,4 20 30,3 Meio do prazo 5 13,5 3 10,3 8 12,1 Prestes a expirar 2 5,4 0 0,0 2 3,0

Características demográficas Esta secção descreve as características demográficas (idade, paridade e estado civil) de todas as utentes de remoção, assim como do subconjunto de 112 clientes que preferiram não remover.

A Tabela 8 mostra o seguinte:

• Durante o período do estudo, um total de 795 utentes (Nampula n=336; Sofala n=459) procurou os serviços em algum dos 18 locais do estudo com a intenção de remover implantes ou DIUs;

• 42,6% das 791 utentes de remoção tinham menos de 25 anos, com diferenças mínimas de idade entre Nampula (41,5%) e Sofala (43,6%);

• Do total, 43,9% eram casadas e 43,8% eram solteiras. No entanto, foram registradas diferenças significativas entre o estado civil e o nível provincial: Nampula - 26,3% casadas e 59,1% solteiras ; e Sofala com 56,9% de casadas e 32,6% solteiras (valor de p ≤0.000).

• Quanto à paridade, metade das utentes que obtiveram uma remoção tinham de um a dois filhos – quase 58% em Sofala e 43% em Nampula. Do total, 11,2% eram nulíparas; com diferenças não significativas para a paridade ao nível provincial (Nampula:17,8 %; e Sofala: 6,8 %).

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Tabela 8: Distribuição percentual de características demográficas das 795 utentes de remoção, Nampula e Sofala; Dezembro 2018 a Maio 2019

Utentes de remoção Nampula Sofala TOTAL

N % N % N % Idade em anos (n=791) ≤19 46 13,7 52 11,4 98 12,4 20 – 24 93 27,8 147 32,2 240 30,2 25 – 29 94 28,1 121 26,5 215 27,2 30 – 34 51 15,2 71 15,6 122 15,4 ≥35 51 15,2 65 14,3 116 14,7 Estado civil (n=792) Casada 88 26,3 260 56,9 348 43,9 Vivendo em união 40 11,9 36 7,9 76 9,6 Divorciada/separada/viúva 9 2,7 12 2,6 21 2,6 Solteira 198 59,1 149 32,6 347 43,8 Paridade (n=794) Nulíparas 58 17,8 31 6,8 89 11,2 1 – 2 143 42,6 264 57,6 407 51,3 3+ 135 40,2 163 35,6 298 37,5

Informações em falta Nampula: Idade = 1; Estado civil = 1 Sofala: Idade = 3; Estado civil = 2, Paridade = 1

A Tabela 9 descreve as características demográficas do subconjunto de mulheres que receberam aconselhamento MLD após o aconselhamento inicial dirigido.

• As 112 (14,1%) utentes (n=795) que procuraram o serviço de remoção de MLD mudaram de ideias após receber o aconselhamento inicial fornecido pelo provedor de saúde;

• Mais da metade (55,4%) tinha menos de 25 anos, com diferenças não significativas ao nível provincial (Nampula: 41,2%; e Sofala 62,1%);

• A maioria das utentes era casada (47,3%); um número um pouco menor eram solteiras (41.1%). No entanto, isso ocultou diferenças estatisticamente significativas ao nível provincial: em Nampula 21,1% eram casadas, enquanto que um número significativamente mais alto era de solteiras (55,3%); em Sofala, 60,8% eram casadas e 33,8% eram solteiras (p-value ≤ 0.000).

• Quanto a paridade, quase 60% das utentes tinham de um a dois filhos, com diferenças estatisticamente significativas no nível provincial (Nampula: 42,1%; e Sofala 64.9%; valor de p ≤ 0.01).

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Tabela 9: Distribuição percentual de características demográficas das 112 mulheres que mantiveram implantes ou DIUs após o aconselhamento inicial para percepção de efeitos adversos, Nampula e Sofala; Dezembro 2018 a Maio 2019

Características demográficas

Nampula Sofala TOTAL

N % n % n % Idade (n=112) ≤19 8 21,1 18 24,3 26 23,3 20 – 24 8 21,1 28 37,8 36 32,1 25 – 29 8 21,1 15 20,3 23 20,5 30-34 8 21,1 6 8,1 14 12,5 ≥35 6 15,8 7 9,5 13 11,6 Estado civil (n=112) Casada 8 21,1 45 60,8 53 47,3 Vivendo em união 8 21,1 2 2,7 10 8,9 Divorciada/separada/viúva 1 2,6 2 2,7 3 2,7 Solteira 21 55,3 25 33,8 46 41,1 Paridade (n=112) Nulíparas 8 21,1 4 5,4 12 10,7 1 – 2 16 42,1 48 64,9 64 57,1 3+ 14 36,8 22 29,7 36 32,1

A relação entre a paridade e as razões apresentadas para a remoção, a duração de uso e o estado civil são mostradas na Tabela 10 e indicam o seguinte:

• Conforme apresentado anteriormente, os três maiores motivos para obter uma remoção são, método prestes a expirar/expirado, efeitos adversos, e desejo de engravidar. A equipa de estudo notou que a paridade influenciou a percepção sobre o motivo para obter uma remoção. As mulheres multíparas foram as que menos procuraram a remoção de MLD por desejo de engravidar (15,6%), comparadas com mulheres nulíparas (26,5%) ou mulheres com um ou dois filhos (27,6%). Por outro lado, os efeitos adversos foram reportados com mais frequência por mulheres nulíparas (31,3%), enquanto que o motivo método prestes a expirar/expirado foi mencionado com maior frequência por mulheres multíparas (35,5%).

• Quanto à duração de uso, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na paridade: 39,7% das mulheres nulíparas procuraram remoções nas categorias de tempo de uso muito antecipada ou antecipada, seguido de mulheres com um a dois filhos (31,4%) e de mulheres multíparas (23,1%), ressaltando a importância do aconselhamento diferencialpara atender às necessidades das utentes tendo em consideração o espaçamento saudável das gravidezes (valor de p ≤0.002).

• O estado civil mostrou estar relacionado com a paridade, apesar das diferenças não serem estatisticamente significativas. Mulheres nulíparas (75,8%) eram mais frequentemente solteiras do que mulheres com um ou dois filhos (44,6%) ou multíparas (32,4%).

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Tabela 10: Distribuição percentual dos motivos para remoção, duração de uso e estado civil por paridade, Nampula e Sofala; Dezembro de 2018 a Maio 2019

Variáveis Nulíparas Paridade 1 -2 Paridade 3+

n % n % n % Motivos para remoção (n=771) Prestes a expirar/ expirado 21 25,3 104 26,1 102 35,5 Efeitos adversos 26 31,3 100 25,1 73 25,3 Concepções equivocadas 5 6,0 18 4,5 20 6,9 Normas sociais 3 3,6 14 3,5 8 2,8 Desejo de engravidar 22 26,5 110 27,6 45 15,6 Falha do método 0 0,0 8 2,0 5 1,7 Troca de método 4 4,8 28 7,0 29 10,0 Outros 2 2,4 17 4,3 7 2,4 Duração do uso em meses (n=660) Muito antecipada 24 32,9 60 18,1 25 9,8 Antecipada 5 6,8 44 13,3 34 13,3 Antecipada meio do prazo 22 30,1 98 29,5 73 28,6 Meio do prazo 14 19,2 82 24,7 66 25,9 Prestes a expirar 3 4,1 30 9,0 35 13,7 Expirado 5 6,8 18 5,4 22 8,6 Estado civil (n=793) Casada 16 17,6 191 47,0 141 47,6 Vivendo junto 6 6,6 30 7,4 42 14,2 Divorciada/Viúva 0 0,0 4 1,0 17 5,7 Solteira 69 75,8 181 44,6 96 32,4

Serviços de Planeamento Familiar Os serviços de planeamento familiar, de acordo com as diretrizes de remoção MLD, são oferecidos a todas as utentes que procuram uma remoção de um MLD (aconselhamento e provisão de serviços). Esses serviços enfatizam inicialmente nos motivos mencionados para a remoção durante a “sessão inicial de aconselhamento”. Uma outra sessão, a “sessão PF após a remoção”, é realizada após cada remoção bem-sucedida. Esta secção do estudo descreve o aconselhamento de planeamento familiar e os serviços oferecidos às 781 utentes (informações faltando=14) que procuraram o serviço para remoções. A Tabela 11 mostra o seguinte:

• Houve variação no aconselhamento em PF oferecido e na aceitação de um método após a

remoção . Perto de um terço (n=233; 29,8%) aceitou um método, com os contraceptivos de curta

duração sendo os mais comuns (n=186; 24,1%). Um número relativamente pequeno optou por

continuar com o MLD. Contudo, muitas mulheres (n=188; 24,1%) não foram aconselhadas.

Destas, a maioria (n=127) desejava engravidar;

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• Os resultados do estudo ilustram diferencas não estatisticamente significativas ao nível provincial. Em Nampula, entre as 302 mulheres que fizeram a remoção, 13.7% não foram aconselhadas, 42,0% aceitaram, e 28,9% rejeitaram um método PF. Por outro lado, em Sofala (n=371), um número superior não foi aconselhado (n=142, 32,0%) entretanto (20,7%) aceitaram um método.

Tabela 11: Distribuição percentual de 673 utentes de remoção MLD às quais foram oferecidos serviços de planeamento familiar, Nampula e Sofala; Dezembro de 2018 a Maio 2019

Serviços de planeamento familiar Nampula Sofala TOTAL

n % n % n % Serviços PF oferecidos após a remoção Não aconselhada 46 13,7 142 31,9 188 24,1

Aconselhada apenas 16 4,8 36 8,1 52 6,7 Aceitou um método 141 42,0 92 20,7 233 29,8 Encaminhada para um método 2 0,6 1 0,2 3 0,4 Rejeitou um método 97 28,9 100 22,5 197 25,2 Estado para o PF após a remoção Não-usuária 193 57,8 349 79,3 542 70,0 MLD (Continuadoras) 18 5,4 21 4,8 39 5,0 MCD (Troca de método) 116 34,7 70 15,9 186 24,0 Laqueação tubária (Troca de método) 7 2,1 0 0,0 7 0,9

Os provedores de saúde de PF são treinados em oferecer um aconselhamento dirigido para lidar com questões relativas a efeitos adversos, principalmente o sangramento vaginal, que é um efeito comum de qualquer método hormonal. Foi analisada a relação entre sangramento vaginal e estado para o PF. Conforme já mencionado, o sangramento vaginal foi reportado por 166 utentes de remoção. Destas, 44 utentes resolveram não removero método e 61 trocaram para outro método hormonal (31 para pílulas orais, 27 para injectáveis) (Ver Tabela 12).

Tabela 12: Distribuição percentual de status de planeamento familiar entre as 166 utentes de remoção de MLD que solicitaram a remoção devido ao sangramento vaginal, Nampula e Sofala; Dezembro 2018 a Maio de 2018

Serviços de planeamento familiar

Nampula Sofala Total

n % n % n % Não removido (continuadoras) 14 17,5 30 34,9 44 26,5

Serviços PF após a remoção Aconselhada apenas 3 3,8 2 2,3 5 3,0 Aceitou um método 34 42,5 29 33,7 63 38,0 Encaminhada para um método 1 1,3 0 0,0 1 0,6

Rejeitou um método 28 35,0 25 29,1 53 31,9 Estado para o PF após a remoção

Não-usuária 45 56,3 57 66,3 102 61,4 MLD (Continuadoras) 2 2,5 1 1,2 3 1,8 MCD (Troca de método) 33 41,3 28 32,6 61 36,7 Laqueação tubária (Troca de método) 0 0,0 0 0,0 0 0,0

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Avaliação de percepções dos provedores de saúde sobre viabilidade de indicadores adicionais nos registos de consultas de SR/PF. As visitas de supervisão de rotina incluem uma análise e discussão de dados referente a cada unidade sanitária, seguidos de uma retroinformação com o objectivo de elaborar um plano de acção para sanar as lacunas identificadas em termos de oferta ou qualidade dos serviços. Estes planos são transmitidos para a Direcção Dsitrital de Saúde, para que as ações sejam adequadamente seguidas. Nas 18 unidades sanitárias do estudo, a equipa conduziu 64 visitas de supervisão durante o período de 6 meses. Além da supervisão rotineira, a equipa também analisou e forneceu retroinformação sobre o registo à adenda do mês anterior e identificou e solucionou problemas relacionados com remoções. Esta secção descreve as percepções dos provedores de saúde sobre o nível de dificuldade, tempo adicional requerido para registrar as informações necessárias, vantagens e esforço dispendido, além de recomendações para incluir ou excluir qualquer um dos seis indicadores de remoção. A Tabela 13 mostra as seguintes constatações:

• Durante a implementação do estudo (Dezembro de 2018 a Maio de 2019), foram realizadas 64visitas de supervisão (33 em Nampula e 31 em Sofala). Em cada visita o oficial sênior da equipa deestudo aplicava o formulário de supervisão com o provedor de saúde dos hospitais central edistritais, e dos CS urbanos e rurais seleccionados.

• Facilidade no registo: De maneira geral, os provedores de saúde não reportaram nenhumdesafio no registo das informações necessárias na adenda ao resgisto às consultas de SR/PF(remoções normais). Os provedores explicaram que a clareza e orientação dadas durante aformação e na adenda fizeram ultrapassar qualquer desafio encontrado no trabalho inicial deregistro. Com o tempo e a crescente familiaridade dos provedores com os códigos, os desafiosdiminuíram muito:

“Fácil de preencher com a ajuda dos códigos.” —Centro de saúde urbano, Nampula

“No início,… foi difícil mas depois da explicação ficou fácil.” —Hospital distrital,Nampula

“Sim, […eles…] são fáceis porque agora eu já estou acostumado … com o formato e códigos do registro…” —Centro de saúde urbano, Nampula

• Tempo necessário: Dos 64 contactos de supervisão, muitos provedores de saúde reportaramter preenchido o conjunto de seis indicadores em dois minutos (9 em Nampula e 20 em Sofala)ou em três a cinco minutos (17 em Nampula e 8 em Sofala). Muito poucos relataram de seis anove minutos (6 em Nampula e 0 em Sofala).

• Percepção de vantagens: Algumas das percepções sobre as vantagens da inclusão dosindicadores: Melhor entendimento dos motivos para remoção e da qualidade dos serviços de PFoferecidos, e documentação do número de remoções.

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Percepção de carga de trabalho: De modo geral, os provedores de saúde reportaram que o preenchimento dos indicadores adicionais de remoção não deu trabalho algum (Nampula=32, Sofala=31). Já a apuração de duração do uso foi desafiante em alguns casos, pois era difícil determinar as datas de inserção.

“Todos os campos [colunas na adenda do registo das consultas de SR/PF (remoções normais)] foram fáceis [para anotar as informações requisitadas]” —Centro de saúde rural, Sofala

“O campo para data da inserção [é difícil de registrar com precisão] quando a mulher se esquece de trazer o cartão PF.” —Centro de saúde urbano, Nampula

“Sim, os campos são fáceis porque já estamos acostumados com eles.” —Centro de saúde urbano, Nampula

• Indicadores (inclusão/exclusão): De maneira geral, os provedores de saúde não recomendaram excluir nenhum dos seis indicadores de remoção (Nampula=32, Sofala=31). Mesmo assim, alguns sugeriram indicadores adicionais. Por exemplo, um dos provedores de um centro de saúde urbano em Nampula disse “deveria haver um campo para registrar o método que a mulher deseja remover quando ela muda de ideia depois do aconselhamento.” Outros sugeriram indicadores referentes ao estado para o HIV e motivo para trocar de método. É importante observar que o estado para o HIV é incluído nos formulários de consulta SR/PF

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Tabela 13: Número de visitas de supervisão conduzidas, facilidade no preenchimento, tempo gasto, percepções de vantagens e carga de trabalho para registrar, Nampula e Sofala, Dezembro 2018 a Maio de 2018

Variáveis Nampula Sofala TOTAL

N n N

Número de visitas 33 31 64 Hospital central 4 6 9 Hospitais distritais 8 4 12 Centros de saúde urbanos 12 6 18 Centros de saúde rurais 9 15 24 Facilidade no preenchimento Sem problemas 27 31 58 Dificuldades 3 0 3 Tempo necessário (minutos) ≤2 9 20 29 3 – 5 17 8 25 6 – 9 5 0 5 Carga de trabalho para o registro Nenhuma 32 31 63 Aumentou a Carga 1 0 1 Vantagens do Registro Nenhuma vantagem 0 0 0 Vantagens 5 8 13

Informação em falta: Nampula: Facilidade no preenchimento = 1; Tempo necessário = 1; Vantagens = 28 Sofala: Vantagens = 23; Tempo necessário = 3

Conclusões e recomendações O objectivo primordial deste estudo foi o de determinar a utilidade de incluir seis indicadores de remoção MLD nos registos nacionais das consultas de SR/PF e nos formulários de registro do SISMA mantidos em todas as unidades sanitárias, conforme sugerido pela task force de remoção de MLD. O estudo se empenhou para identificar o volume de remoções de MLD nos CS e hospitais distritais e central; e para desagregar essas informações em termos de momento, motivos para remoção, serviços PF após a remoção oferecidos, e estado da usuária para o PF. Além disso, o estudo determinou o número e o monitoramento dos encaminhamentos/referências para as remoções difíceis formando, assim, uma imagem holística de remoções normais e difíceis a partir dos registos das consultas de SR/PF e SISMA.

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Principais Resultados

• A demanda por serviços SR/PF é mais alta nos CS urbanos, como observado pelo númeroabsoluto de utentes das consultas SR/PF. Quase 71% das iniciadoras procuraram os CS, comproporção mais alta para os CS urbanos (n=16.043) do que para os CS rurais (n=13.840). Noentanto, a proporção entre iniciadoras e a população MIF das areas de abrangência é similar emtodos os CS (26,6% urbanos, 27,8% rurais);

• Durante o período de estudo de seis meses, 795 utentes de MLD procuraram os serviços PFpara remoção. Uma proporção considerável (14,1%) decidiu não remover após a sessão inicial deaconselhamento oferecida a todas as utentes que pretendiam uma remoção, em conformidadecom as diretrizes de remoção de MLD. Do total, 83,5% foram remoções bem-sucedidas. Asrestantes (n=19) foram categorizadas como difíceis, mas removidas na mesma unidade sanitáriao(n=10), incompletas (n=5) ou referidas (n=4). Quase 60% das 679 utentes procuraram remover ométodo dentro dos primeiros dois anos. Um número significativamente menor (10,1%) reportoumétodo prestes a expirar/ expirado;

• Quatro utentes (DIU=3; Implantes=1) foram encaminhadas/referidas para remoções difíceis e oprincipal motivo para o encaminhamento/referência foi fio do DIU não visível. Houveram desafioscom o seguimento das remoções encaminhadas ou incompletas para unidades de referência;

• Os três motivos mais reportados para realizar uma remoção foram efeitos adversos (33,9%),desejo de engravidar (27,7%), e método prestes a expirar/ expirado (12,5%);

• Mulheres com menos de 25 anos constituíram quase 43% das utentes de remoção. Entre estas,44% nunca haviam sido casadas , e 32% tinham três ou mais filhos. A paridade influenciou osmotivos e duração de uso. As mulheres multíparas foram as que menos alegaram desejo deengravidar (15,6%) ao procurar a remoçõão de MLD. O motivo mais mencionado pelas nulíparasforam efeitos adversos (31,3%);

• De acordo com as diretrizes de remoção de MLD, o aconselhamento e a oferta de serviços de PF

são oferecidos a todas as utentes após uma remoção bem-sucedidas. Este aconselhamento e

oferta de serviços de PF (sessão PF após a remoção) mostrou um padrão misto de oferta e

resultado. Enquanto um número substancial (n=232) foi aconselhado e aceitou um método (sendo

o de curta duração o mais frequente), um número considerável (n=188) não recebeu

aconselhamento. A maioria destas utentes (n=127) mencionou o desejo de engravidar;

42

• A percepção da esmagadora maioria de provedores de saúde foi que as colunas adicionais de indicadores para remoção de MLD no registo nacional das consultas de SR/PF foi útil e não exigiu esforço para o registro. As percepções sobre a utilidade se referem à documentação do número de remoções e da altura escolhida para obter a remoção, reconhecimento dos motivos para remoção, e percepções relativas à qualidade dos serviços. Um provedor de saúde observou, “Mostra que se o provedor de saúde fizesse aconselhamento adequado na inserção, visitas subsequentes e gestão adequada de efeitos adversos, a retenção no método poderia ser mais alta”. O desafio mais significativo reportado foi a determinação da data de inserção.

Conclusões Os desafios para registrar as informações nas adendas do registo das consultas de SR/PF incluem a duração de uso e seguimento das remoções difíceis. Registar a duração de uso, embora percebido como útil, apresentou dificuldades principalmente devido às mulheres que não traziam seus cartões PF, necessários para validar a duração de uso. Mesmo assim, a determinação correta da duração de uso, nos casos em que ela foi possível, realmente serviu para esclarecer percepções equivocadas sobre o uso depois do prazo de eficácia ter passado. Não foi possível fazer o seguimento das utentes encaminhadas/referidas por causa de dificuldades na remoção (n=4) para as unidades sanitárias de referência, ou remoções incompletas (n=5) para avaliar os resultados destas remoções.

Remoções difíceis foram muito raras (menos de 3%). Entre estas, muitas (n=10; 1,5%) foram removidas na mesma unidade. Não houve nenhum caso registrado de remoções significativamente difíceis na adenda de remoções normais do registo da consulta de SR/PF.

Em relação à remoção de MLD, a oferta de aconselhamento e serviços rotineiros de planeamento familiar é oferecida em três momentos de contacto: pré-inserção, sessão inicial de aconselhamento, e sessão de PF após a remoção. O nosso estudo identificou a necessidade de uma formação e/ou de refrescamento em aconselhamento em PF nesses momentos de contacto. Isso incluiu uma análise adequada do desejo de engravidar num período de dois anos, especialmente entre as mulheres nulíparas (pré-inserção); aconselhamento balanceado para incentivar decisões bem-informadas; e abordagens reforçadas de aconselhamento, especialmente para os efeitos adversos e percepções equivocadas. Um ponto especialmente importante é a necessidade de aumentar a conscientização dos provedores de saúde sobre o sangramento vaginal como um efeito adverso conhecido dos métodos hormonais com um aconselhamento adequado em cada um dos três momentos de contacto.

As colunas adicionais para remoção de MLD no registo nacional das consultas de SR/PF foram percebidas como úteis e fáceis de preencher, com relatos gerais de dois minutos para preencher as informações adicionais necessárias. Os provedores também perceberam como são úteis os indicadores adicionais que documentaram o número de remoções e o momento escolhido para obter a remoção, motivos para obter a remoção, e percepções sobre a qualidade dos serviços de PF. Um provedor de serviço observou: “Mostra que se o provedor de saúde fizesse um aconselhamento adequado na inserção, visitas subsequentes e gestão adequada de efeitos advsersos, a retenção no método poderia ser melhor”. O desafio mais significativo reportado foi a determinação da data de inserção. Essas constatações, no entanto, devem

43

ser interpretadas com cuidado, pois elas representam as percepções dos provedores de saúde registadas durante visitas mensais de supervisãoe não observações registadas durante a remoção.

Recomendações Os resultados deste estudo sugerem que a inclusão das colunas adicionais no registo nacional da consulta de SR/PF para documentar os dados sobre as remoções de MLD é útil e não aumenta significativamente a carga de trabalho dos provedores de saúde. Recomendamos incluir as seguintes colunas com uma descrição clara e concisa dos indicadores, suas categorias e instruções para o registro, observando que o registo das consultas de SR/PF actual já inclui o motivo para a visita da utente com a opção de registo da remoção de MLD. As colunas adicionais propostas para o registo são as seguintes:

1. Motivo para obter a remoção; 2. Método removido, por tipo de MLD; 3. Resultado da remoção: Não removido (utente aconselhada); removido (sem dificuldade, com

dificuldade, incompleta, dificuldade significativa); 4. Motivos para o encaminhamento: Indisponibilidade de provedor treinado, indisponibilidade de

equipamento/consumíveis, implante não palpável, fio do DIU não visível, remoção incompleta, remoção complicada (necessidade de equipamento/especialização adicional), cliente solicitou encaminhamento.

A equipa de estudo considerou particularmente importante incluir o motivo para remoção e o resultado da remoção no SISMA para permitir a monitoria das barreiras sociais que influenciam a adopção dos MLD, e a determinação se os efeitos adversos estão sendo levados em conta com eficiência pelos provedores. Além disso, a inclusão destes indicadores promoverá discussões e análises mensais em cada unidade sanitária, inclusive o cálculo da duração de uso por tipo de MLD e desempenho do provedor de saúde. Isso permitirá o desenvolvimento de planos de acção reforçados para lidar com as lacunas identificadas na remoção dos MLD. No entanto, a equipa do estudo recomenda excluir o seguimento das remoções difíceis e/ou incompletas, observando que no momento as remoções normais não estão sendo bem tratadas. Consequentemente, o seguimento das remoções difíceis e a organização dos locais de referência das remoções difíceis que são seguidas com eficiência para o seguimento no SISMA será mais trabalhoso. Por outro lado, a saber razão dos motivos para a referência proporciona informações úteis sobre qualidade do atendimento para remoção de MLD. Por exemplo, a indisponibilidade de equipamento/consumíveis ou de provedor treinado alerta a unidade de saúde para tomar as medidas apropriadas.

Engajar as partes interessadas em discussões técnicas sobre a fundamentação, utilidade e facilidade de incluir as colunas adicionais com o intuito de fortalecer o ambicioso programa PF de Moçambique, particularmente as implicações programáticas da inclusão do conjunto de indicadores de remoção para a previsãor do volume de remoções e verificar a qualidade do serviço prestado. É também importante engajar uma ampla faixa de actores do sector público e de parceiros de implementação aos diferentes níveis (nacional e provincial) nessas discussões técnicas.

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Desenvolver um cronograma para lançar os registos das consultas de SR/PF revistos, inicialmente tendo em consideração unidades sanitárias com uma demanda razoavelmente alta por serviços PF e um grupo de formadores em MLD, para formar os provedores de saúde.

A qualidade do aconselhamento e dos serviços PF precisa ser reforçada, com sessões de refrescamento focadas, incluindo formação em serviço direcionadas para as dificuldades/lacunas, especialmente sobre técnicas de aconselhamento, aconselhamento balanceado, conhecimento sobre efeitos adversos, e percepções equivocadas, para minimizar as remoções antecipadas de MLD.

45

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a2. Viven

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3. Divorciad

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4. Viuva

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ento

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Métod

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to F

amilia

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1. Preservativo feminino

2. Pilula

3. In

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el4. Con

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epçã

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ergê

ncia

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6. Im

plan

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Nom

e do

prov

edor

Nom

e da

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referência

Mês:___

____

____

___

Estado

civil

Estado

Civil:

1. Casad

a2. Viven

do em união

3. Divorciad

a/sepa

rada

4. Viuva

5. Solteira

Resulta

doda

remoção

:1. Rem

ovido sem dificuldad

e2. Rem

ovido com dificuldad

e3. Rem

ovido ‐m

uita dificuldad

e(ciru

rgia)

Razão qu

e originou

a re

ferência:

1. Referida ‐prov

edor treina

do não

disp

onivel

2. Referida ‐n

ão te

m equ

ipam

ento

3. Referida ‐Implan

te não

palpa

vel

4. Referida ‐fio

s do DIU não

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5. Referida ‐rem

oção

incompleta

6. Referida ‐rem

oção

muito com

plicad

a

Métod

o de

Plane

amen

to Fam

iliar a

usar:

1. Preservativo feminino

2. Pilu

la3. In

jectavel

4. Con

tracep

ção em

ergê

ncia

5. DIU

6. Im

plan

te Ja

dele

7. Im

plan

te Im

plan

on

Data se in

serção

:1. Cop

iar a

data do

cartao de

PF

2. Se nã

o tem cartão pe

rgun

tar à

utente e escrever o m

ês e ano

3. Se nã

o se lembra, pergu

ntar à qua

ntos m

eses fo

i

Plan

eamen

to Fam

iliar:

1. Não

remov

ido ‐a

conselha

do2. Não

remov

ido ‐referido

3. Não

foi aconselha

do para PF

4. Aconselha

do

5. Aconselha

do e aceito

u um

métod

o6. Aconselha

do e re

ferid

o pa

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étod

o7. Aconselha

do m

as re

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48

Apêndice A. III: Formulário para Supervisão

Meu nome é _____________ e sou oficial de Monitoria e Avaliação do Projecto de Planeamento Familiar Integrado da Pathfinder International. Como parte do Estudo de Remoção de Implantes, estamos incluindo uma breve formulário para que possamos compreender a facilidade e/ou dificuldade que você pode ter enfrentado ao preencher a adenda ao registo das consultas de PF para as remoções normais.

Solicitamos a sua participação como provedor(a) responsável pelas remoções de implantes nesta unidade sanitária. O formulário levará cerca de cinco a dez minutos. Não existem respostas certas ou erradas. Nós estaremos a tirar notas. A sua participação é voluntária e não é obrigatória. será penalizado se preferir não participar. Além disso, se aceitar participar, podes interromper a qualquer momento sem nenhuma penalização. Faremos todo o possível para proteger as informações que nos deres ao responder a este formulário. Não pediremos o teu nome e no relatório não será incluido o teu nome.

Declaração de consentimento: Declaro que li/ouvi as informações acima e que recebi respostas para todas as perguntas que eu tinha. Aceito em fazer parte e responder a este formulario.

Seu nome (letra de imprensa) _____________________________

Consentimento escrito obtido: SIM NÃO

49

FORMULÁRIO DE SUPERVISÃO 1. Durante o último mês, realizaram-se ______remoções de implantes nesta unidade de saúde. Como foi o processo de remoção dos implantes. Quantos removeu? Teve dificuldades? Referiu? Se referiu para onde referiu e porquê? 2. O registo que adicionamos para a remoção dos implantes tem 6 campos importantes para se compreender as razões para a remoção dos implantes.

i. Data da inserção do implante ii. Data da remoção iii. Razão para a visita iv. Razão para a remocão v. Resultado vi. Razão para referência

[Oficial de M&A: Por favor mostrar o registo com os 6 campos) No que diz respeito a estes 6 campos, na sua opinião:

a. Considera que estes campos são fáceis de completar? b. Quanto tempo a mais é que levou para preencher estes campos? c. Quais foram os desafios que teve em preencher estes 6 campos? E os benefícios? d. Houve algum campo em que teve dificuldades a preencher? Se sim, descreva as razões porque foi

difícil preencher? e. Existe algum campo que sugeriria mudar? Se sim qual é porquê?

f. Existem alguns campos que sugeriria que fossem adicionados? Se sim, quais e porquê? g.

Notas finais:

• Essas eram as perguntas que tínhamos para hoje. • Favor me avisar se você tiver qualquer outra informação, problema, questão ou pergunta. • Novamente, obrigado por sua participação!

Apêndice B: Equipas do Estudo em Campo

Nampula Dr. Adalgisa V. Ronda (Equipa Sênior do Estudo) Sr. Alberto Manhica Sr. Abdul Faquira

50

Sra. Nilza Ferrao

Sofala Sra. Ana Jacinto (Equipa Sênior do Estudo) Sra. Janete Matias Sr. Severino Ngole Sra. Justina Zucule Apêndice C: Formação Reduzida: Lista de formados (Nampula e Sofala)

CATEGORIA NOME DESIGNAÇÃO Província de Sofala

Graciana de Jesus Pita Direcção provincial de Saúde Muanda Fernando Pinho Direcção provincial de Saúde Maria Almija Direcção provincial de Saúde

Distrito: Buzi/Sofala

Heiton Americano DDSMAS Faustina Azarias DDSMAS Lina Ivete Duvane Hospital distrital Jacinta Mateus Vasco Hospital distrital Luisa Filipe Chiambiro Hospital distrital Hercia Medina Texeira CS Guara Guara - Centro de Saúde Luisa Filipe Chiambiro CS Guara Guara - Centro de Saúde Virginia Biute Maconha CS Rio Buzi - Centro de Saúde Ivone Faustino CS Chissinguana - Centro de Saúde Rainha Fernando Chibae CS Gruja - Centro de Saúde

Distrito: Caia/Sofala

Natalia Benjamim Hospital distrital Justino Americo Hospital distrital Hauage Ussene Hospital distrital Inês Vilanculos Hospital distrital Zaida Penina Hospital distrital Isaura Francisco Hospital distrital Chana Francisco Feche Hospital distrital Alaica de Celestino Hospital distrital Helena Comissario CS Sena - Centro de Saúde Diolinda Castigo Meque CS Sena - Centro de Saúde Ana Mafuta Chirairo CS Sena - Centro de Saúde Edna Octavio CS Deve - Centro de Saúde

Distrito: Beira City/Sofala

Marta Damiao Hospital central Beira Rosalina Isabel Hospital central Beira Luciana Campira Hospital central Beira Lucinda Buzica Jaime Hospital central Beira Lurdes Possir Hospital central Beira Heldo Hospital central Beira Pita Tomas Hospital central Beira Cizalia Figueira DDSMAS

51

Joana Ferro DDSMAS Edna Chirindza CS Munhava - Centro de Saúde Justica Teofilo CS Munhava - Centro de Saúde Olga Manjate CS Munhava - Centro de Saúde Euridice CS Munhava - Centro de Saúde

Província de Nampula

Ausentina Biombo Direcção provincial de Saúde Florentino Rosário Direcção provincial de Saúde Barata Direcção provincial de Saúde Rosemer Félix Direcção provincial de Saúde

Distrito: Moma/Nampula

Pedro Benjamin DDSMAS Ancha Alves Assane DDSMAS Maria de Lurdes Simões DDSMAS Saide Félix Issufo Hospital distrital Argentina Fiel Hospital distrital Maria de Lurdes Simões CS Chalaua - Centro de Saúde Saide Rodrigues Rocha CS Chalaua - Centro de Saúde Razia Amade CS Chalaua - Centro de Saúde Lucinda da Gloria CS Micane - Centro de Saúde Joaozinho Oliveira CS Micane - Centro de Saúde

Distrito: Nacala Porto/Nampula

Ayrton Semedo DDSMAS Fatima Cobre DDSMAS Inocencia Lazaro Hospital distrital Iyara Mongo CS Urbano - Centro de Saúde Sabina John CS Urbano - Centro de Saúde Calton de Jesus CS Murrupelane - Centro de Saúde Lurdes Augusto CS Murrupelane - Centro de Saúde Livra Ismael CS Akumi - Centro de Saúde Amelia Liace CS Akumi - Centro de Saúde

Distrito: Nampula/Nampula

Joyce Chiueio DDSMAS Firosa Suale DDSMAS Judite Adriano DDSMAS Calisto Ferreira Nampula - Centro de Saúde Muapenda Combo Nampula - Centro de Saúde Helena Basilio Adamo Nampula - Centro de Saúde Herminia de Jesus CS 25 de Setembro - Centro de

Saúde Ligia Caleane CS 25 de Setembro - Centro de

Saúde Justina Sulí CS 25 de Setembro - Centro de

Saúde

52

Apêndice D: População por area de abrangência: centros de saúde urbanos e rurais de Nampula e Sofala

Província Unidade sanitária População de abrangência

MIF

Sofala CS Chissinguana (Buzi) * 16.394 4.082 CS Guara Guara (Buzi) * 18.262 4.547 CSRio Buzi (Buzi) * 7.885 1.963 CS Deve (Caia)* 6.642 1.654 CS Sena (Caia)* 40.710 10.137 CS Munhava (Beira) ** 72.963 18.168

Nampula CS Micane (Moma)* 23.556 4.593 CS Chalaua (Moma)* 96.107 18.740 CS Nacala Porto (Nacala Porto)** 72.206 14.369 CS Akumi (Nacala Porto)** 32.868 6.409 CS Murrupulane (Nacala Porto)* 44.136 8.606 CS 25 Setembro (Cidade de Nampula)**

109.019 21.258

Sofala CS urbanos 72.963 18.168 CS rurais 89.893 22.383 Nampula CS urbanos 214.093 42.036 CS rurais 140.243 27.346 TOTAL CS urbanos 287.056 60.204 HCS rurais 230.136 49.729

CS Centro de Saúde

*CS rurais **CS urbanos

EVIDENCE TO ACTION PROJECT

1015 15th St NW, Suite 1100Washington, DC 20002, USAPhone: +1 (202) 775-1977Fax: +1 (202) 775-1998/1988

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UTUBRO 2019 Inclusão de Indicadores de Remoção para ... · de remoção para contraceptivos reversíveis de longa duração (MDL) nos registos nacionais de planeamento familiar