V 45 – N 4 OUT / NOV / DEZEMBRO – 2016 · supervisão geral ou chefia de um grupo de pesquisa não justifica autoria do ma-nuscrito. ... Estudos envolvendo seres humanos e animais

• Perfi l dos pacientes com nódulos de tireoide tratados em um Hospital de Referência

em Oncologia no Amazonas

• Epidemiologia do trauma maxilofacial num hospital terciário da cidade de Macapá

• Associação entre estado nutricional e qualidade de vida de pacientes com câncer

de cabeça e pescoço em cuidados paliativos

• Tratamento cirúrgico de macroglossia em paciente com síndrome de Down:

relato de caso

• Enfi sema tecidual odontogênico de face, faringe e pescoço - relato de caso e

revisão da literatura

• Carcinoma insular de tireóide - relato de caso e revisão da literatura

• Diagnóstico e tratamento cirúrgico de carcinoma de paratireoide atípico:

relato de caso

• Tumor Abrikossoff simulando tumor de glândula salivar: relato de caso

• Angiossarcomas de cabeça e pescoço: análise de dois casos e revisão bibliográfi ca

• O Impacto do uso de imunonutrientes na terapia nutricional de pacientes com

câncer de cabeça e pescoço: uma revisão da literatura

V O L U M E 45 – N Ú M E R O 4O U T / N O V / D E Z E M B R O – 2016

Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e PescoçoISSN 0100-2171 para a Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (impressa).

ISSN 1981-951X para a Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (online).Registrada sob o nº 2080 P 209/73 na Divisão de Censura e Diversões Públicas

do Departamento de Polícia FederalÓrgão ofi cial da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

e da Federação Latino-Americana de Sociedades de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO(DIRETORIA DO BIÊNIO 2015-2017)

Presidente: ........................................Dr. Fernando Walder (SP)1º Vice Presidente: ............................Dr. Luis Eduardo Barbalho de Mello (RN)2º Vice Presidente: ............................Dr. Marco Aurélio Vamondes Kulcsar (SP)3º Vice Presidente: ............................Dr. Alberto Mitsuyuki de Brito Kato (PA)4º Vice Presidente: ............................Dr. Achilles Alves de Levy Machado (DF)5º Vice Presidente: ............................Dr. Gabriel Manfro (SC)1º Secretário: ...................................Dr. José Guilherme Vartanian (SP)2º Secretário: ....................................Dr. Marcello Haddad Ribas (SP)3º Secretário: ....................................Dr. Fernando Danelon Leonhardt (SP)1º Tesoureiro: ....................................Dr. Leandro Luongo Matos (SP)2º Tesoureiro: ....................................Dra. Fatima Cristina Mendes de Matos (PE)3º Tesoureiro: ....................................Dra. Izabella Costa Santos (RJ)Diretor de Defesa Profi ssional: .........Dr. Marcelo Benedito Menezes (SP)

Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoçowww.sbccp.org.brRedação, assinaturas e administração: Av. Brigadeiro Luís Antonio, 278 - 6º andar - Sala 5 - Bela Vista - CEP 01318-901 - São Paulo - SP - Brasil - Tel./Fax: (11) 3107-9529 e-mail: [email protected] Gráfi co: Vagner Bertaco SeverinoImpressão: H. Máxima Produtora Editora e Gráfi ca - (11) 2372-5061A RBCCP é Distribuida gratuitamente aos sócios da SBCCP ou mediante assinatura anual de R$ 100,00; número avulso: R$ 35,00Periodicidade: Trimestral - Tiragem: 1.000 exemplares

É permitida a reprodução total ou parcial dos artigos desta revista, desde que citada a fonte.

CO-EDITORAndre Bandiera de Oliveira Santos - São Paulo / SP

EDITOR ADJUNTOAndré Lopes Carvalho - Barretos / SP

Hospital do Cancer

EDITORES ASSOCIADOSAbrão Rapoport - São Paulo / SP

Hospital Heliópolis

Fernando Luiz Dias – Rio de Janeiro / RJHospital do Cancer - INCA

Luiz Paulo Kowalski - São Paulo / SPHospital A.C. Camargo

Onivaldo Cervantes- São Paulo / SPHospital São Paulo - UNIFESP

CORPO EDITORIAL / EDITORIAL BOARD BRAZILAgrício Nubiato Crespo – UNICAMP – Campinas / SP, Alfi o José Tincani – UNICAMP – Campinas / SP, Alvaro Nagib Attalah – UNIFESP – São Paulo / SP, Ana Paula Brandão Barros – Hospital Heliópolis – São Paulo / SP, Antônio José Gonçalves – FCMSCSP - São Paulo / SP, Antônio Santos Martins – UNICAMP - Campinas / SP, Antônio Sérgio Fava – H.S.P.E. - São Paulo / SP, Carlos Neutzling Lehn – H.S.P.E. - São Paulo / SP, Cláudio Eduardo de Oliveira Cavalcanti – UFAL – Maceió - AL, Cláudio Roberto Cernea – USP - São Paulo / SP, Elisabete Carrara de Angelis – Hospital A.C. Camargo – São Paulo / SP, Fábio Luiz de Menezes Montenegro – USP - São Paulo / SP, Fátima Cristina Mendes de Matos – UFPe – Recife / PE, Flávio Carneiro Hojaij – UNIFESP - São Paulo / SP, Francisco Monteiro de Castro Júnior – UFC – Fortaleza / CE, Gerson Schullz Maahs – PUCRS - Porto Alegre / RS, Gilberto Vaz Teixeira - CECON - Florianópolis / SC, Gyl Henrique Albrecht Ramos – Hospital Erasto Gaertner - Curitiba / PR, Jacob Kligerman – INCA - Rio de Janeiro / RJ, Jorge Pinho Filho – Hospital Memorial São José - Recife / PE, José Antônio Pinto - Núcleo de Otorrinolaringologia - São Paulo / SP, José Carlos de Oliveira - Hospital Araujo Jorge - Goiânia / GO, José Francisco de Góis Filho – IAVC - São Paulo / SP, José Francisco de Sales Chagas – PUCCAMP – Campinas / SP, José Luiz Braga de Aquino – PUCCAMP – Campinas / SP, José Magrin – Hospital A.C. Camargo - São Paulo / SP, José Maria Porcaro Salles - UFMG - Belo Horizonte / MG, Jossi Ledo Kanda - Funda-ção ABC - São Paulo / SP, Julio Morais Besteiro – USP – São Paulo / SP, Lenine Garcia Brandão – USP - São Paulo / SP, Leonardo Haddad – UNIFESP - São Paulo / SP, Luiz Augusto do Nascimento – UNB – Brasília / DF, Marcelo Doria Durazzo – USP - São Paulo / SP, Marcílio Ferreira Marques Filho – U.E. Ilhéus – Itabuna / BA, Márcio Abrahão – UNIFESP - São Paulo / SP, Marcos Brasilino de Carvalho – Hospital Heliópolis - São Paulo / SP, Marcos Roberto Tavares – USP - São Paulo / SP, Mauro Becker Martins Vieira – Hospital Felício Rocho - Belo Horizonte / MG, Marcelo Miguel Hueb – UFTM – Uberaba / MG, Marcus Lessa – UFBA – Salvador / BA, Maria Beatriz Nogueira Pascoal – PUCCAMP – Campi-nas / SP, Mauro Marques Barbosa - INCA - Rio de Janeiro / RJ, Nédio Steffen –

PUCRS – Porto Alegre / RS, Orlando Parise Jr. – Hospital Sírio Libanês - São Paulo / SP, Paola Andrea Galbiatti Pedruzzi - Hospital Erasto Gaertner - Curitiba / PR, Pedro Michaluart Junior – USP - São Paulo / SP, Roberto de Araújo Lima – INCA - Rio de Janeiro / RJ, Rui Maciel – UNIFESP – São Paulo / SP, Rui Celso Martins Mamede – USP/RP - Ribeirão Preto / SP, Sérgio Luis de Miranda – UNISA – São Paulo / SP, Silvia Dornelles – UFRGS - Porto Alegre / RS, Silvia Regina Rogatto – UNESP – Botucatu / SP, Sylvio de Vasconcellos e Silva Neto - UFPe - Recife / PE.

CORPO EDITORIAL INTERNACIONAL / INTERNATIONAL EDITORIAL BOARDAbél González – Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires (Argentina); Ashok Shaha – Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York (Estados Unidos); Eugene N. Myers – Pittsburgh University, Pittsburgh (Estados Unidos); François Eschwege - Institut Gustave-Roussy, Villejuif (França); Jatin P. Shah - Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York (Estados Unidos); Jean Louis Lefebvre - Centre Oscar Lambret, Lille (França); Jonas T. Johnson – Pittsburgh Universi-ty, Pittsburgh (Estados Unidos); Jose Luis Novelli, Centro de Tiroides - Rosário (Argentina); Jose Saavedra – Soc. Peruana de Cirurgia, Lima (Peru); Juan Postigo Díaz - Cirugia de Cabeza y Cuello – Oncologia, Lima (Peru); Luis Soto Díaz - CEAT, Santiago (Chile); Manuel Montesinos – Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires (Argentina); Marcelo Figari – Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires (Argentina); Maria Paula Curado – IARC – Lyon / França, Osvaldo Gonzalez Aguilar – Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires (Argentina); Paul J. Donald – University of California - Davis Health System, Sacramento (Estados Unidos); Pedro Sanchez e Ingunza - INEN, Lima (Peru).

**** Indexada na Base de Dados Lilacs*****

CONSELHO CIENTÍFICO DA SBCCP (EX-PRESIDENTES)Abrão Rapoport (São Paulo), Alberto Rossetti Ferraz (São Paulo), Anói Castro Cordeiro (São Paulo), Cláudio Roberto Cernea (São Paulo), Emílson de Queiroz Freitas (Rio de Janeiro), Fernando Luiz Dias (Rio de Janeiro), Francisco Monteiro de Castro Jr. (Fortaleza), Jacob Kligerman (Rio de Janeiro), José Roberto Vasconcelos Podesta (Espírito Santo) Josias de Andrade Sobrinho (São Paulo), Lenine Garcia Brandão (São Paulo), Luiz Paulo Kowalski (São Paulo), Marcos Brasilino de Carvalho (São Paulo), Marcos Roberto Tavares (São Paulo), Maria Paula Curado (Goiânia), Mário Jorge Rosa de Noronha (Rio de Janeiro), Mauro Marques Barbosa (Rio de Janeiro), Onivaldo Cervantes (São Paulo), Ricardo Curioso (Natal), Roberto Araújo Lima (Rio de Janeiro) Rogério A. Dedivitis (Santos).

EX-EDITORES DA RBCCPAbrão Rapoport (1974-1986), Marcos Brasilino de Carvalho (1987-1989), Lenine Garcia Brandão (1989-1993), Fernando Luiz Dias (1994-1997), Fábio Luiz de Menezes Montenegro e Marcelo Doria Durazzo (1997-2001), Luiz Paulo Kowalski (2001-2003), Onivaldo Cervantes (2003-2005), Rogério Dedivitis (2005-2009), Geraldo Pereira Jotz e Rogério Dedivitis (2009-2013), Geraldo Pereira Jotz (2011-2013), Fábio Roberto Pinto (2014-2016).

EDITOR-CHEFEAlexandre Bezerra dos Santos - São Paulo / SP

ICESP/DCCPFMUSP

Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.45, nº 4, Outubro / Novembro / Dezembro 2016 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Normas para publicação

Orientação aos autoresA Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (ISSN 0100-2171),

órgão científico oficial da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e da Federação Latino-Americana de Sociedades de Cirurgia de Cabeça e Pes-coço, é um veículo multidisciplinar de publicação trimestral, em um único volume anual, com o objetivo de divulgar artigos originais de autores nacionais e estran-geiros, aprovados por pareceristas do Conselho Editorial, contendo informações clínicas e experimentais relacionadas com o segmento anatômico da cabeça e pescoço, interessando não só à Especialidade de Cirurgia de Cabeça e Pescoço como também às de Cirurgia Geral, Otorrinolaringologia, Cirurgia Crânio-Maxilo--Facial, Neurocirurgia e Ciências Básicas afins.

O endereço editorial é: Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Av. Brigadeiro Luís Antônio, 278 – 6º andar 01318-901 São Paulo SP. Telefax (11) 3107-9529.

Todos os manuscritos e comunicações editoriais devem ser en-viados on-line. Veja a Submissão de Manuscritos, abaixo. Visite o site: http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/ e http://www.sbccp.org.br

Política editorialTodos os artigos são revisados por dois revisores. O Conselho Editorial é

composto por especialistas, com publicações nas bases de dados, que recebem os textos de forma anônima e decidem por sua publicação. A aceitação é ba-seada na originalidade e significância do material apresentado. Somente serão submetidos à avaliação os trabalhos que estiverem dentro das normas para pu-blicação na Revista. A responsabilidade de conceitos ou asserções emitidos em trabalhos na Revista, bem como a exatidão das referências cabem inteiramente ao(s) autor(es). Não serão aceitos trabalhos já publicados ou simultaneamente enviados para avaliação em outros periódicos.

AutoriaTodas as pessoas designadas como autores devem responder pela autoria

do manuscrito e ter participado suficientemente do trabalho para assumir respon-sabilidade pública pelo seu conteúdo.

O crédito de autoria deve ser baseado apenas por contribuições substan-ciais durante: (a) concepção, planejamento, execução, análise e interpretação dos resultados; (b) redação e elaboração do artigo ou revisão de forma intelectu-almente importante; (c) aprovação final da versão a ser publicada.

A participação limitada somente à obtenção de fundos, coleta de dados, supervisão geral ou chefia de um grupo de pesquisa não justifica autoria do ma-nuscrito.

Os Editores podem solicitar justificativa para a inclusão de autores durante o processo de revisão do manuscrito, especialmente se o total de autores exceder seis.

Categorias dos artigosOs seguintes tipos de artigos são publicados:– Artigos Originais: a) introdução com objetivo; b) método; c) resultados; d) dis-cussão; e) conclusões; f) referências bibliográficas. As informações contidas em tabelas e figuras não devem ser repetidas no texto. Estudos envolvendo seres humanos e animais devem fazer referência ao número do protocolo de aprova-ção pelo respectivo Comitês de Ética em Pesquisa da instituição à qual está vin-culada a pesquisa. Artigos originais são definidos como relatórios de trabalho ori-ginal com contribuições significativas e válidas. Os leitores devem extrair de um artigo geral conclusões objetivas que vão ao encontro dos objetivos propostos. – Artigos de Revisão da Literatura: a) introdução; b) revisão de literatura; c) discus-são; d) comentários finais; e) referências bibliográficas. Artigos de revisão devem abranger a literatura existente e atual sobre um tópico específico. A revisão deve identificar, confrontar e discutir as diferenças de interpretação ou opinião. – Artigos de Atualização: a) introdução; b) revisão de um determinado tema; c) discussão; d) comentários finais; e) referências bibliográficas. O artigo de atu-alização é uma produção científica que explora um determinado tema, desen-volvido a partir de dados atuais disponíveis pelos autores. Tem por finalidade organizar um discurso explorando um assunto específico, com base em obras publicadas recentemente. – Artigos de Relato de Caso: a) introdução; b) revisão de literatura com diagnós-tico diferencial c) apresentação de caso clínico; d) discussão; e) comentários finais; f) referências bibliográficas. Relatos de caso deverão apresentar caracte-rísticas inusitadas ou cientificamente relevantes. Será dada prioridade a relatos de cunho multidisciplinar, interdisciplinar e/ou prático.

– Artigos de Opinião e Carta ao Editor: deverão ser feitos sob convite do Editor.

Preparação do manuscritoA Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço adota as recomen-

dações do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, conforme o site www.icmje.org (de outubro de 2007).

A Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Assim, somente serão aceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE. Os endereços estão disponíveis no site do ICMJE http://www.icmje.org. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo.

Abreviações devem ser apresentadas por extenso na primeira vez em que aparecem no texto, sendo indicadas imediatamente depois entre parênteses. De-vem ser consistentemente utilizadas no corpo do manuscrito.

Serão aceitos trabalhos em português, espanhol e inglês.Página do título. A página do título deve conter: (1) título em português e

em inglês, devendo ser conciso e explicativo e representando o conteúdo do trabalho; (2) nome completo de todos os autores, com o mais elevado título acadêmico e afiliação institucional de cada um; (3) instituição(ões) onde o ar-tigo foi desenvolvido; (4) nome, endereço completo, números de telefone/fax e endereço eletrônico (e-mail) do autor correspondente; o autor correspondente receberá toda correspondência relativa ao manuscrito, bem como a prova do artigo e solicitação de separatas; (5) congresso ou encontro onde o trabalho foi apresentado, se aplicável; e (6) patrocínios, assistência recebida e conflito de interesse, se aplicável.

Resumo e Abstract. Artigos originais devem ter um resumo em português e um abstract em inglês, cada um com 200 a 250 palavras. Devem ser apresenta-dos em páginas separadas, em um parágrafo único e estruturados nas seguintes partes: Introdução; Objetivo; Casuística (ou Material) e Método; Resultados; e Conclusão. Três ou mais descritores em português e key words em inglês, em seguida, respectivamente, ao resumo e ao abstract devem ser apresentados, conforme padronização nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) (http://www.bireme.br) e Medical Subject Headings do Index Medicus (MeSH).

Texto. Consulte “Categorias dos Artigos” para orientação sobre o tamanho do manuscrito. O texto deve ser claro e conciso. Recomenda-se subdividir os artigos originais em: Introdução; Métodos; Resultados; Discussão; e Conclusão. Use os nomes genéricos de drogas e equipamentos quando possível; cite os nomes do proprietário após a primeira menção. Identifique equipamentos pelo nome e local do fabricante.

Aspectos éticos. Todos os artigos devem mencionar claramente a apro-vação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do local onde o trabalho foi realiza-do ou equivalente, contendo o Consentimento Informado e com observação da Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196, de 10 de outubro de 1996 (http://www.datasus.gov.br/conselho/resolucoes.htm ou http://www.resodic.org.br/rede8119.html); da Declaração de Helsinki, revisada em 2000 - WMA (World Medical Association), 2000. Declaration of Helsinki. Edinburgh, Scotland: 52nd General Assembly-WMA. 13 October 2000 (http://www.wma.net) ; e das Normas Internacionais de Proteção aos Animais.

Agradecimentos. Registre agradecimento ao estatístico e qualquer outra pessoa que tenha contribuído para o trabalho e que não sejam co-autores, in-dicando os nomes e respectivas titulações acadêmicas e vínculo institucional.

Referências. Os autores são responsáveis pela exatidão, acurácia e for-mato das referências. Comece a listagem das referências em uma página sepa-rada, logo após os Agradecimentos. As referências são identificadas no texto, nas tabelas e legendas através de algarismos arábicos colocados na mesma linha do período, na forma sobrescrita. As referências devem ser numeradas de forma consecutiva na ordem em que são citadas pela primeira vez no trabalho, não na ordem alfabética nem na cronológica. Siga o formato detalhado no Uni-form Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (JAMA. 1997;277:927-34). Mencionar todos os autores. Cite dados não publicados, co-municações pessoais e manuscritos submetidos (mas ainda não aceitos) como notas de rodapé, no texto. Serão aceitas no máximo 30 referências para artigos originais, 50 para artigos de revisão ou de atualização e 15 para relatos de casos.

Exemplos de formas de referências: - em Revista: Alkureishi LW, Ross GL, MacDonald DG, Shoaib T, Gray H,

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.45, nº 4, Outubro / Novembro / Dezembro 2016

Robertson G, Soutar DS. Sentinel node in head and neck cancer: use of size criterion to upstage the no neck in head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck. 2007;29(2):95-103.

- livro: Carvalho MB. Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrino-laringologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.

- capítulo de livro: Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástricas e duodenais. In: Barroso FL, Vieira OM, editores. Abdome agudo não traumático - Novas propostas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Robe Editora; 1995. p. 201-220.

- tese e monografi a: Barros APB. Efetividade da comunicação oral, qualida-de de vida e depressão pós-faringolaringectomia e laringectomia total. [Disserta-ção]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.

- Material Eletrônico: Artigo: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg

Infect Dis [serial on the Internet]. 1995 jan/mar [cited 1996 jun 5]; 1(1):[24 telas]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.

Arquivo de Computador: Hemodynamics III: The ups and downs of hemo-dynamics [computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerized Educa-tional Systems; 1993.

Monografi a em formato eletrônico: CDI, Clinical dermatology illustrated [CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0 San Diego: CMEA; 1965.

Tabelas. As tabelas devem ser numeradas de forma consecutiva na ordem em que são citadas no texto. Devem ser colocadas em páginas separadas, logo após as Referências e numeradas na ordem em que elas são mencionadas no texto. Cada tabela deve ter um título conciso na parte superior e suas abreviações devem ser colocadas como notas de rodapé, escritas como Times New Roman 10.

Figuras. As fi guras devem ser numeradas de modo consecutivo de acordo com a primeira citação no texto. A lista de legendas das fi guras deve ser remetida em folha separada logo após as tabelas. Cada fi gura deve ter uma legenda na sua parte inferior. Cada fi gura será impressa em preto e branco, a não ser que seja selecionada pelo Editor ou haja uma solicitação por parte dos autores para reprodução a cores. Figuras a cores são estimuladas, porém, os autores serão responsáveis pelas despesas para reprodução a cores, caso sejam os solicitantes. As fi guras podem aparecer no website da Revista sem custo adicional. Para repro-dução de fi guras já publicadas deve ser reconhecida a fonte e os autores devem encaminhar cópia da autorização escrita do proprietário para reprodução. Fotos envolvendo seres humanos devem observar os cuidados de privacidade do indi-víduo. Caso contrário, os autores devem providenciar uma autorização por escrito do paciente ou de seu responsável. As fi guras devem ser submetidas no formato eletrônico, em formato TIF ou JPEG. As fi guras devem ser enviadas separada-mente na submissão eletrônica. Todas as fi guras devem ser referidas no texto, sendo numeradas consecutivamente por algarismo arábico. Cada fi gura deve ser acompanhada de uma legenda descritiva colocada após as referências.

Instruções para submissão on-line de manuscritos usando o sistema de gestão de publicações (sgp) Todo o processo de submissão deverá ser feito através do endereço de inter-net http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/, que dá acesso ao nosso Sistema de Gestão de Publicações (SGP), onde é feita a submissão do artigo pelos autores e a avaliação por revisores do corpo editorial, em um processo onde os nomes dos autores do artigo em questão não são demonstrados em nenhuma instância. Quando acessar este link, o sistema irá pedir seu nome de usuário e senha, caso já esteja cadastrado. Caso contrário clique no botão “Quero me cadastrar” e faça seu cadastro. Ou ainda, caso tenha esquecido sua senha, use o mecanismo para lembrar sua senha, que gerará automaticamente um e-mail contendo a mesma. O (s) autor (es) deve (m) manter uma cópia de todo o material enviado para publicação, pois os editores não se responsabilizam pelo extravio do material. O processo de submissão é composto de oito passos, listados abaixo: 1º - Informar Classifi cação (Original, Revisão, Atualização, Relato de Caso)2º - Envio de Imagens para o seu Artigo 3º - Cadastrar Co-autor (es)4º - Informar Título e Descritores 5º - Informar Resumo e Comentários 6º - Montar Manuscrito 7º - Transferência de Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Confl itos de Interesse 8º - Aprovação do (s) Autor (es)

Após a submissão, o sistema oferece a opção de salvar uma cópia de seu ma-nuscrito em formato PDF para seu controle. A Revista encoraja fortemente que os autores submetam eletronicamente ma-

nuscritos preparados em WordPerfect ou Microsoft Word, pois no passo “Montar Manuscrito”, será exibida uma tela que simula o Word, onde é possível “copiar e colar” de qualquer editor de texto, inclusive as tabelas. O texto deverá ser digitado em espaço duplo, sendo que as margens não devem ser defi nidas, pois o sistema SGP as defi nirá automaticamente. Regras para imagens e gráfi cos estão descritas abaixo. Submissão on-line passo a passo 1º Passo: Informar Classifi cação Escolha uma das quatro opções: Artigo Original, Artigo de Revisão, Artigo de Atualização ou Relato de Caso. 2º Passo: Envio de imagens para o seu artigo: As imagens deverão obrigatoriamente estar em formato JPG. Caso necessite alterar o formato de suas imagens entre na seção DOWNLOADS no SGP em: http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/naveg/downloads.asp e faça o download de algum dos programas freeware oferecidos para edição de imagens (requer senha de acesso). O sistema envia grupos de até cinco imagens por vez. Para submeter mais de cinco imagens, basta clicar no botão “Enviar mais imagens”. Logo após serão exibidas miniaturas das imagens, onde há um ícone (), que deverá ser clicado para editar o título e a legenda de cada imagem submetida. 3º Passo: Cadastrar Co-autor (es) Cadastre cada co-autor, informando nome completo, cargo e titulação obrigato-riamente. O CPF poderá ser informado posteriormente. A ordem dos co-autores pode ser alterada facilmente usando as “setas” exibidas na tela. 4º Passo: Informar Título e Descritore Informe o título do trabalho, em português e inglês, e as Descritore (Português) e Key words (Inglês), que deverão ter aproximadamente 2 a 6 palavras chaves pertinentes (ESTAS PALAVRAS DEVERÃO ESTAR CONTIDAS NO DECS E NO MESH que podem encontrados no SGP em todas as telas). 5º Passo: Informar Resumo e Comentários O Resumo/Abstract deverá obrigatoriamente conter no máximo 250 palavras cada. O autor deverá preencher os campos: Instituição, Nome e endereço para correspondência, suporte fi nanceiro (deverá ser provida qualquer informação sobre concessões ou outro apoio fi nanceiro) e a carta ao editor (opcional). Im-portante: o limite máximo aceito pelo sistema de submissão on-line para os re-sumos em português e inglês é de 250 palavras cada. O excedente será cortado automaticamente pelo sistema. 6º Passo: Montar Manuscrito Nesta tela é exibido um simulador do Word com todas as funcionalidades de for-matação de texto necessárias. Para inserir seu texto neste campo, simplesmente selecione todo seu trabalho e copie e cole no campo de montagem do manuscrito (artigo). Somente selecione textos e tabelas, pois as imagens já deverão ter sido enviadas no 1º passo e serão inseridas no fi nal do trabalho automaticamente. Importante: Nunca coloque neste campo os nomes de autores, co-autores, ou qualquer outra informação que possa identifi car onde o trabalho foi realizado. Tal exigência se deve ao fato de o processo de revisão transcorrer sem o conheci-mento destes dados pelo (s) revisor (es). A não observância deste detalhe fará com que seu trabalho seja devolvido como FORA DE PADRÃO para correções. 7º Passo: Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Confl itos de Interesse Neste passo é exibida a tela com o termo de Copyright e outra com a Declaração de confl itos de Interesse, onde os autores deverão clicar nos boxes apropriados. 8º Passo (Último passo): Aprovação do Autor Este é o último passo para completar a submissão do artigo. Nesta tela o autor terá a opção de visualizar seu trabalho no sistema e também pode salvar uma versão em PDF de seu trabalho recém submetido. Importante: O autor deverá clicar no link “APROVAR MANUSCRITO” para que seu trabalho seja encami-nhado à Secretaria da Revista da SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO para conferência e confi rmação.

DistribuiçãoA Revista é distribuída gratuitamente a todos os membros da Sociedade

Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, a bibliotecas da área de Saúde e mediante assinatura.

Normas para publicação


Instructions for authors

Instructions for authorsThe Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Brazilian

Journal of Head and Neck Surgery), ISSN 0100-2171 is the official scien-tific journal of the Brazilian Society for Head and Neck Surgery and the Latin American Federation of Societies for Head and Neck Surgery. It is a multidis-ciplinary journal published quarterly, forming a single volume per year, with the aim of disseminating original articles by Brazilian and foreign authors that have been approved for publication by the Editorial Board’s specialist reviewers. The articles published contain clinical and experimental information relating to the anatomical segment of the head and neck and are of interest not only to the specialty of Head and Neck Surgery but also to the specialties of General Sur-gery, Otorhinolaryngology, Cranio-maxillofacial Surgery and Neurosurgery and similar Basic Sciences.

The editorial address is: Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Av. Brigadeiro Luís Antônio, 278, 6º andar, 01318-901 São Paulo SP. Tel/fax: (55 11) 3107-9529.

All manuscripts and communications with the Editorial Board must be sent online. See Submission of Manuscripts, below. Visit the website: http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/ and http://www.sbccp.org.br

Editorial policyAll articles are appraised by two reviewers. The Editorial Board is com-

posed of specialists with published work in indexed journals who receive submissions anonymously and decide whether these texts should be pub-lished. Acceptance is based on the originality and significance of the material presented. Only studies that conform to the Journal’s publication standards will be submitted for appraisal. The responsibility for concepts or assertions put forward in studies in the Journal, and for the accuracy of references, lies entirely with the author(s). Studies that have already been published or that have simultaneously been sent for appraisal by other periodicals will not be accepted.

AuthorshipAll persons named as authors are responsible for the authorship of the man-

uscript and need to have participated in the study sufficiently for them to assume public responsibility for its content.

Authorship credit must be based only on substantial contributions during the stages of (a) conceptualization, planning, execution and results analysis and interpretation; (b) compilation and writing of the article or review in an intellectually meaningful manner; (c) final approval of the version to be published.

Participation that is limited only to fund-raising, data collection, general su-pervision or being the head of a research group does not justify authorship of the manuscript.

The Editors may request justification for author inclusion, during the manu-script review process, especially if the total number of authors exceeds six.

Article categoriesThe following types of article are published:

– Original articles: a) introduction with objective; b) method; c) results; d) discus-sion; e) conclusions; f)references. The information described in tables and graphs should not be repeated in the text. Studies involving human beings and animals should include the approval protocol number of the respective Ethics Committee on Research of the institution to which the research is affiliated. Original articles are defined as reports of an original work with valid and significative results. The readers should extract from it objective conclusions that are related to the propo-sed objectives.– Literature review articles: a) introduction; b) review of literature; c) discussion; d) final comments; e) bibliographical references. Literature review articles should include the updated literature regarding an specific topic. The revision should identify and compare and discuss the different opinions and interpretations.– Update articles: a) introduction; b) review of a particular topic, c) discussion; d) final comments, e) references. The article is an update of scientific production that exploresa particular theme, developed from current data available by the authors. Aims to organize a speech exploring a particular subject, based on recently published works.– Case report articles: a) introduction; b) review of literature with differential diag-nosis; c) case report; d) discussion; e) final comments; f) references. Case report articles should present unusual characteristics or scientific relevant ones. Priority

will be given to reports of multidisciplinary or interdisciplinary or practical appro-aches.– Opinion articles: Only by invitation from the Editorial Board.

Preparation of the manuscriptThe Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço adopts the

recommendations of the International Committee of Medical Journal Editors (IC-MJE), as laid out on the ICMJE website: www.icmje.org (October 2007).

The Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço supports the policies of the World Health Organization (WHO) and ICMJE regarding the reg-istration of clinical trials and it recognizes the importance of these initiatives for registering and internationally disseminating information on clinical studies, with open access. Thus, clinical research articles will only be accepted for publication if they have received an identification number from one of the Clinical Trial Regis-ters that have been validated in accordance with the criteria established by WHO and ICMJE. The addresses of these registers are available on the ICMJE website: http://www.icmje.org. The identification number should be stated at the end of the Abstract and abstract.

Abbreviations must be written out in full on the first occasion when they ap-pear in the text, such that the term is followed immediately by the abbreviation in parentheses. They must be used consistently in the body of the manuscript.

Studies will be accepted in Portuguese, Spanish and English.Title page. The title page must contain: (1) the title in Portuguese and Eng-

lish, which must be concise and explicative, representing the content of the study; (2) full names of all the authors, with their highest academic titles and institutional affiliations; (3) institution(s) where the article was developed; (4) name, full ad-dress, telephone/fax numbers and electronic address (e-mail) of the author for correspondence; this author will receive all correspondence relating to the manu-script, as well as the proof for the article and requests for reprints; (5) congress or meeting at which the study was presented, if applicable; and (6) sponsorship, assistance received and conflicts of interest, if applicable.

Abstract and Abstract. Original articles must have a Abstract in Portuguese and an abstract in English, which should each consist of 200 to 250 words. They must be presented on separate pages, each as a single paragraph and struc-tured into the following parts: Introduction; Objective; Sample (or Material) and Method; Results; and Conclusion. Three or more descriptors in Portuguese must be presented following the Abstract, and three or more key words in English fol-lowing the abstract, as standardized in the Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) (http://www.bireme.br) and Medical Subject Headings of the Index Me-dicus (MeSH).

Text. Consult “Article Categories” for instructions regarding the manuscript size. The text must be clear and concise. It is recommended that original articles should be subdivided into: Introduction; Methods; Results; Discussion; and Con-clusion. Use generic names for drugs and equipment whenever possible; cite the proprietary names after the first mention. Identify equipment by the name and the place of manufacture.

Ethical matters. All articles must clearly mention that approval was obtained from the Research Ethics Committee at the place where the study was devel-oped, or its equivalent; that informed consent procedures were adopted; and that due regard was given to Resolution no. 196 of the National Health Board (Conselho Nacional de Saúde), dated October 10, 1996 (http://www.datasus.gov.br/conselho/resolucoes.htm or http://www.resodic.org.br/rede8119.html); to the Declaration of Helsinki, as revised in 2000: World Medical Association (WMA), 2000. Declaration of Helsinki. Edinburgh, Scotland: 52nd General Assembly-WMA. October 13, 2000 (http://www.wma.net); and to the International Animal Protec-tion Standards.

Acknowledgements. Register acknowledgements to the statistician and any other persons who may have contributed towards the study but who are not co-authors, indicating the names and respective academic titles and institutional links.

References. The authors are responsible for the exactness, accuracy and format of the references. Start to list the references on a separate page, just after the Acknowledgements. References are identified in the text, tables and legends by means of Arabic numerals placed on the same line of the sentence, in superscript form. The references must be numbered consecutively in the or-der in which they are cited for the first time in the study, and not in alphabetical or chronological order. Follow the format detailed in the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (JAMA. 1997;277:927-34). Mention all authors. Cite unpublished data, personal communications and manu-scripts submitted (but not yet accepted), as footnotes in the text. There should be no more than 30 references for Original articles, 50 for Literature review or update articles and 15 for Case report articles.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.45, nº 4, Outubro / Novembro / Dezembro 2016

Examples of forms of references: - Journal: Alkureishi LW, Ross GL, MacDonald DG, Shoaib T, Gray H, Rob-

ertson G, Soutar DS. Sentinel node in head and neck cancer: use of size criterion to upstage the no neck in head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck. 2007;29(2):95-103.

- Book: Carvalho MB. Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrino-laringologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.

- Chapter of a book: Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástri-cas e duodenais. In: Barroso FL, Vieira OM, editores. Abdome agudo não trau-mático - Novas propostas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Robe Editora; 1995. p. 201-220.

- Thesis and monograph: Barros APB. Efetividade da comunicação oral, qualidade de vida e depressão pós-faringolaringectomia e laringectomia total. [Dissertation]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.

- Electronic material: Article: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg

Infect Dis [serial on the Internet]. 1995 Jan/Mar [cited 1996, Jun 5]; 1(1):[24 screens]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.

Computer file: Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerized Educational Sys-tems; 1993.

Monograph in electronic format: CDI, Clinical dermatology illustrated [CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0 San Diego: CMEA; 1965.

Tables. Tables must be placed on separate pages, just after the References, and must be numbered consecutively in the order in which they are cited in the text. Each table must have a concise title placed above it, and abbreviations used in the table must be defined as footnotes.

Figures. Figures must be numbered consecutively starting with the first cita-tion in the text. A list of figure legends must be placed on a separate page just after the tables. Each figure must have a legend appearing below it. All figures will be printed in black and white, unless selected for color reproduction by the Editor or there is a request for this from the authors. Figures in color are encouraged, but the authors will be responsible for the expenses relating to color reproduction if they are the party requesting this. The figures may appear on the Journal’s web-site without additional cost. If it is desired to reproduce figures that have already been published, the source must be acknowledged and the authors must forward a copy of the owner’s written authorization of this reproduction. Photographs in-volving human beings must give due regard to the individual’s privacy. Otherwise, the authors must provide written authorization from the patient or from the person responsible for this patient. Figures must be submitted in electronic format, as TIF or JPEG files. The figures must be sent separately in the electronic submis-sion. All figures must be referred to in the text and be numbered consecutively in Arabic numerals. Each figure must be accompanied by a descriptive legend that is placed after the references.

General instructions for on-line submission of manuscripts using the Manager Publication System (MPS)All the submission process should be done through the internet address http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/which gives access to our Manager Pu-blication System (MPS), where the submission of the article is done by the au-thors and the evaluation process is done by the reviewers of our editorial board in a process where the names of the authors are not displayed in any instance. When linked the system will ask for your user name and password in case you have already registered. On the contrary click on the link “Want to Register” and make your registration. In case you have forgotten your password, click on the appropriate link and the system will generate an automatic e-mail with the information. The author or authors should keep a copy of all submitted material for publication as the editor can not be held responsible for any lost material.The submission is an eight steps process as listed bellow: 1st Informing article classification (Original articles, Literature review articles, Update articles, Case report articles)2nd Sending images for your article 3rd Registering co-authors 4th Informing title and key-words 5th Informing Abstract and comments 6th Preparing Manuscript 7th Filling, signing and sending Copyright and Conflicts of Interest forms8th Author approval After submission, the system offers the option of saving a copy of your manuscript in PDF format for your control.

The journal strongly recommends that the authors submit their electronic manus-cripts written in Microsoft Word or Word Perfect. In the “Preparing Manuscript” step a screen that simulates the word processor will be displayed, where it is possible to “copy and paste”, including tables. Rules for images and graphs are descried below.

Step-by-step on-line submission1st Step: Informing article classification Chose one from the three options: Original Article, Revision Article, Update Article or Case Report. 2nd step: Sending images for your article Images must be in JPG format. If your images need format changing access the section DOWNLOADS in SGP (Manager Publication System) on http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/naveg/downloads.asp and download some freeware programs offered for image edition (password is required). The system accepts groups of five images at a time. In order to submit more than five images, click on “Send more images”. Soon after that it will be displayed miniatures of the images where there is an icon which must be clicked to edit the title and legend of each submitted image.3rd Step: Registering co-authors Register each author informing his/her full name, function and position; CPF number (for Brazilians) or any ID (in case of a foreigner) could be send later on. Co-authors sequence can be easily changed using the “arrows” displayed on the screen. 4th Step: Informing title and key-words Inform the manuscript title and keyword in your native language and in English, using from 2 to 6 related words. (THESE WORDS MUST BE PART OF DECS AND MESH), which can be found on MPS (Manager Publication System)on all of the screens. 5th Step: Informing Abstract and comments Abstract/Abstract must have 250 words at its maximum. The author should fill the following fields: Institution, Name and Mail Address, Financial Support (any other information on concessions or other type of financial support), and Letter to the Editor (optional). Important: The limit accepted by the on-line submission system for the summaries in native language and English is 250 words. The exceeding words will be automatically cut off by the system.6th Step: Preparing manuscript In this screen a Word simulator is displayed having all format text function nee-ded. In order to insert your text in this field, select your text and tables and copy and paste it on “Preparing Manuscript” field; Images should have already been sent on the 2nd step and they will be inserted automatically at the end of the work. Important: never fill these fields with the names of the authors, co-authors or any other information that can identify where the work was done. This is because the reviewer should not have access to this information. If this instruction is not follo-wed your work will return to you as OUT OF STANDARD in order to be correct. 7th Step: Filling, signing and sending Copyright and Conflicts of Interest formsIn this step the Copyright and Conflict of Interest terms are displayed, clicking on the appropriate boxes. 8th Step: Author approval This is the last step to complete your manuscript submission. In this step the au-thor will have an option to visualize his work in the system and will also be able to save a PDF version of the newly submitted work. Important: author should click on “ APPROVE MANUSCRIPT” to have it send to the office of the BRAZILIAN HEAD AND NECK SOCIETY Journal for control and confirmation.

DistributionThe Journal is distributed free of charge to all members of the Brazilian Soci-

ety for Head and Neck Surgery and to libraries within the field of healthcare, and is available on subscription.

Instructions for authors


Editorial

Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço Editorial - Volume 45 (4) – Outubro / Novembro / Dezembro – 2016

Prezados amigos da SBCCP, com prazer publicamos a última edição de 2016 da nossa

revista. Aguardando ansiosamente pelo Congresso Brasileiro, a ser realizado no ano que vem

na Cidade Maravilhosa. Agradeço mais uma vez aos Serviços formadores que contribuem com a

nossa revista, recentemente reconhecida e valorizada pela Comissão de Avaliação do Título de

Especialista de nossa especialidade. Os candidatos que publicaram artigo somaram pontos para

obtenção do Título.

Um abraço a todos

André Bandiera de Oliveira Santos

Co-Editor da Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço


Índice

Artigo OriginalPerfil dos pacientes com nódulos de tireoide tratados em um Hospital de Referência em Oncologia no Amazonas ....................................................................................................................................... 115Profile of patients with thyroid nodules treated in a Reference Hospital in Oncology at AmazonRaissa Barakatt de Figueiredo, Lia Mizobe Ono,Felipe Jezini III, Jefferson Moreira de Medeiros, Marco Antonio Cruz Rocha, Maria Carolina Coutinho Xavier Soares, Fábio Arruda Bindá.

Epidemiologia do trauma maxilofacial num hospital terciário da cidade de Macapá .................................... 121Epidemiology of maxillofacial trauma in a tertiary hospital of Macapá city Camila Fialho da Silva Neves de Araújo, Patricia Lenora dos Santos Braga.

Associação entre estado nutricional e qualidade de vida de pacientes com câncer de cabeça e pescoço em cuidados paliativos ......................................................................................................................... 126Association between nutritional status and quality of life of patients with head and neck cancer in palliative careRafaela Jardim Figueiredo, Roseani da Silva Andrade, Daiany do Socorro Mendes Pires.

Relato de CasoTratamento cirúrgico de macroglossia em paciente com síndrome de Down: relato de caso ..................... 132Surgical treatment of macroglossia in a patient with Down’s syndrome: a case reportJéssica Lourenço, André Luiz Monteiro dos Santos Marins, Paula Maria da Vitória Sobral Santos, Guilherme Souza Silva, Alexandre Andrade Sousa.

Enfisema tecidual odontogênico de face, faringe e pescoço - relato de caso e revisão da literatura.......... 136Odontogenic tissue emphysema of face, neck and pharynx - case report and literature review.Rubianne Ligório de Lima, Vinicius Ribas Fonseca, Diego Augusto Malucelli, Yara Amaral, Mariana Nagata Cavalheiro, Antônio Celso Nunes Nassif Filho.

Carcinoma insular de tireóide - relato de caso e revisão da literatura ............................................................ 139Insular Thyroid Carcinoma - A case report and literature reviewRaimundo Romilton Leal do Rosário, Bruno Rafael Kunz Bereza, Paula Brandalise Nunes, Tariane Friedrich Foiato, Vitor Arce Cathcart Ferreira, Marja Cristiane Reksidler.

Diagnóstico e tratamento cirúrgico de carcinoma de paratireoide atípico: relato de caso ........................... 142Diagnosis and surgical treatment of atypical parathyroid carcinoma: a case reportEmidiana Raquel Rodrigues de Souza Oliveira, Cláudia Isabel Silva Carlos, Sheila Maria da Conceição Costa, Thiago Demétrio Nogueira Costa e Silva.

Tumor Abrikossoff simulando tumor de glândula salivar: relato de caso ....................................................... 147Abrikossoff tumor simulating salivary gland tumor: Case ReportLysio França Filho, Sergio Luiz Coelho Negri, Isabela Souza de Paula, Joana Mendes Conegundes.

Angiossarcomas de cabeça e pescoço: análise de dois casos e revisão bibliográficaAngiossarcomas head and neck: two analysis cases and literature reviewJeise Gabriele Leal Vieira, Nilson Cardoso Paniagua Junior, Renan Bruno Silva Oliveira, Chrystiano de Campos Ferreira, Rodolfo Luís Korte.

Artigo de RevisãoO Impacto do uso de imunonutrientes na terapia nutricional de pacientes com câncer de cabeça e pescoço: uma revisão da literatura .................................................................................................... 154The impact of the use of immunonutrients on the nutritional therapy of patients with head and neck cancer: a review of the literatureTainá Teixeira Ortega.


Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.45, nº 4, p. 115-120, Outubro / Novembro / Dezembro 2016–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 115

Perfil dos pacientes com nódulos de tireoide tratados em um Hospital de Referência em Oncologia no Amazonas

Raissa Barakatt de Figueiredo 1

Lia Mizobe Ono 2

Felipe Jezini III 3

Jefferson Moreira de Medeiros 4

Marco Antonio Cruz Rocha 5

Maria Carolina Coutinho Xavier Soares 6

Fábio Arruda Bindá 7

1) Acadêmica de Medicina da Universidade Federal do Amazonas. Estudante.2) Doutora. Cirurgiã Dentista e Pesquisadora da Fundação Centro de Controle em Oncologia do Estado do Amazonas (FCECON).3) Médico Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Preceptor do serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Cirurgião de Cabeça e Pescoço da FCECON.4) Médico Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Cirurgião de Cabeça e Pescoço e Professor auxiliar da disciplina de Clínica Cirúrgica da Universidade do Estado do Amazonas (UEA).5) Médico Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Supervisor do Programa de Residência em Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Cirurgião de Cabeça e Pescoço da Fundação Centro de Controle em

Oncologia do Estado do Amazonas, Professor auxiliar da disciplina de Clínica Cirúrgica da UEA.6) Médica Cirurgiã de Cabeça e Pescoço. Cirurgiã de Cabeça e Pescoço e Professora auxiliar da disciplina de Clínica Cirúrgica da UEA.7) Médico Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Preceptor do serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Cirurgião de Cabeça e Pescoço da FCECON.

Instituição: Fundação Centro de Controle em Oncologia do Estado do Amazonas (FCECON). Manaus / AM – Brasil.

Correspondência: Raissa Barakatt de Figueiredo - Alameda Rio Negro, n. 44, conjunto Vila da Barra, Bairro Parque Dez, Manaus/AM, CEP: 69050-560; tel: (92)981102442/ (92)991126604; e-mail: [email protected]ção de Amparo a Pesquisa do Estado do Amazonas (FAPEAM)Artigo recebido em 01/06/2016; aceito para publicação em 20/04/2017; publicado online em 29/06/2016.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado do Amazonas (FAPEAM).

Artigo Original

Profile of patients with thyroid nodules treated in a Reference Hospital in Oncology at Amazon

RESuMO

Introdução: Os nódulos tireoidianos são uma condição clínica muito comum sendo, na sua maioria, benignos. O câncer de tireoide no gênero feminino é o 8º mais frequente no Brasil e no estado do Amazonas, excluindo câncer de pele não melanoma. Objetivo geral: Determinar o perfil epidemiológico dos pacientes com nódulos tireoidianos submetidos à tireoidectomia em um hospital de referência em oncologia da região norte. Material e métodos: Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo, cujos dados analisados são dos pacientes que se submeteram à tireoidectomia no período de março/2013 a fevereiro/2014. Resultados: O estudo é composto por 91 pacientes portadores de nódulos de tireóide submetidos à tireoidectomia, dos quais 82 são do gênero feminino. Dentre os 9 homens, 8 apresentaram nódulos malignos. A prevalência de nódulos malignos nos menores de 20 e maiores de 70 anos foram 100 e 80%, respectivamente. O resultado histopatológico revelou 39 nódulos benignos e 52 nódulos malignos; entre os malignos 59,6% foi carcinoma papilífero clássico. Vinte e dois pacientes tiveram suspeita de metástase em linfonodo regional no pós-operatório, e um ocorreu à distância. Conclusão: A taxa elevada de diagnósticos benignos em um Hospital de Referência em Oncologia se deve a restrição de serviços para tratamento de patologias tireodianas no Sistema Único de Saúde. A alta porcentagem de neoplasia maligna em lesões Bethesda I e II possivelmente deve-se a um viés de aferição. Estudos adicionais devem ser feitos para identificar os fatores relacionados ao alto índice de suspeita de metástases regionais encontrado neste estudo.

Descritores: Nódulo da Glândula Tireoide; Neoplasias da Glândula Tireoide; Tireoidectomia.

ABSTRACT

Background: Thyroid nodules are a common clinical condition and most of them are benign, but it does not exclude the occurrence of malignancy. Thyroid cancer is the 8th malignant disease among women, excluding nonmelanoma skin cancer, both in Brazil and in the Amazonas State. Objective: Determining the epidemiological profile of patients with thyroid nodules that underwent thyroidectomy. Material and methods: A retrospective cohort study was carried out with patients that underwent thyroidectomy between March 2013 and February 2014. Results: Ninety-one patients with thyroid nodules were studied, being 82 women. Among the 9 male patients 8 presented malignant disease. Histopathological results of the thyroidectomies showed 39 patients with benign disease and 52 with malignant disease. A high prevalence of malignant disease were found in patients of 20 years or less (100%) and in patients of 70 years or more (80%). Classic Thyroid Papillary Carcinoma was the most common among the malignancies (59,6%). Thyroid fine needle aspirated revealed a high percentage of Bethesda I (25.0%) and Bethesda II (36.0%). Neck lymph node suspectedmetastases were found in 22 patients and one presented distance metastasis. Conclusion: The high incidence of benign diagnosis in the oncology center is probably due to the lack of options for treatment of benign thyroid diseases in general hospitals in Manaus´ heath system.The high rate of Bethesda I and II probably occurred because of a calibration bias. Further studies are required to identify the causes of the high incidence of suspected neck metastasis found in the present study.

Key words: Thyroid Nodule; Thyroid Neoplasms; Thyroidectomy.

Código 765

INTRODuçãO

Os nódulos tireoidianos são bastante comuns na população geral e sua incidência tem aumentando cada

vez mais no Brasil e no mundo; isso em parte pode ser justificada pelo uso cada vez mais difundido da ultrassonografia, pois é um exame de imagem sensível para o diagnóstico e de baixo custo.1 A incidência de

116 �� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.45, nº 4, p. 115-120, Outubro / Novembro / Dezembro 2016

Perfil dos pacientes com nódulos de tireoide tratados em um Hospital de Referência em Oncologia no Amazonas. Figueiredo et al.

nódulos tireoidianos em áreas suficientes de iodo diagnosticados através da palpação do pescoço varia de 4-7% para as mulheres e 1% para homens, por outro lado, chega a 68% quando feito pelo método ultrassonográfico.2

Apesar de a maioria dos nódulos tireoidianos serem benignos, é sempre necessária a realização de uma propedêutica diagnóstica, em busca de um possível nódulo maligno, onde devem ser levados em conta os fatores de risco como: gênero masculino, idade menor que 20 anos e maior que 70 anos, história de exposição à radiação ionizante, história prévia de câncer na tireoide tratado com tireoidectomia parcial, história familiar de parente de primeiro grau com câncer de tireoide.2 A neoplasia maligna da tireoide tem maior incidência entre as mulheres, sendo no Brasil e no Amazonas o 8º câncer mais incidente neste gênero, exceto câncer de pele não melanoma.3 Contudo, quando o homem é portador de nódulo tireoidiano a probabilidade de este ser maligno é maior.4

A avaliação inicial dos nódulos tireoidianos deve ser a ultrassonografia e a dosagem do hormônio tireoestimulante (TSH). Caso seja identificado nódulo sólido com TSH suprimido é solicitado cintilografia, pois nódulos quentes não devem ser puncionados devido à baixa possibilidade de neoplasia. Em caso de nódulos sólidos com TSH normal ou elevado então é realizado a punção aspirativa por agulha fina (PAAF). O resultado desta última é dado através do sistema Bethesda que é uma classificação criada para padronizar os laudos citológicos.2

Em caso de nódulo unilateral menor de 4 cm com citologia indeterminada (Bethesda III) ou citologia insatisfatória (Bethesda I) mas com suspeita ultrassonográfica de malignidade deve ser realizado a tireoidectomia parcial (lobectomia). Se o laudo histopatológico for determinado neoplasia maligna o tratamento é complementado com a totalização da tireoidectomia. O tipo histológico presente em 95% dos casos é o carcinoma de células foliculares bem diferenciado, que engloba os carcinomas papilífero, folicular e de células de Hürthle.5 Esses pacientes evoluem com índice de mortalidade similar a população geral quando tratados adequadamente, com taxa de recidiva baixa e de óbito menor ainda.2

O perfil dos pacientes com nódulos tireoidianos no Amazonas ainda foi pouco explorado, conhecer este perfil auxilia no diagnóstico precoce e no tratamento destes. Este estudo teve como objetivo determinar o perfil dos pacientes com nódulos tireoidianos submetidos à tireoidectomia num hospital de referência em oncologia do Amazonas.

MéTODOS

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) com Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 31591714.2.0000.0004 e Parecer de número 727.280. Foram analisados 95

prontuários no Serviço de Arquivo Médico (SAME) da Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas (FCECON), no período de março de 2013 a fevereiro de 2014. Todos pacientes deste estudo eram portadores de nódulo tireoidiano e foram submetidos à tireoidectomia na FCECON, sendo todos maiores de idade. Os pacientes foram convidados durante atendimento ambulatorial a participar do estudo e os que concordaram assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A coleta de dados foi realizada através do preenchimento de um formulário de registro contendo as seguintes variáveis: gênero, idade, tamanho do nódulo,história familiar de câncer de tireoide, irradiação prévia, estadiamento, classificação Bethesda, tipo de cirurgia, tipo histopatológico, presença de linfonodos suspeitos no pós-operatório. Esses linfonodos foram detectados com cintilografia e ultrassonografia cervical com doppler.

A amostra final foi de 91 pacientes, o que garante um erro amostral não superior a 5% e confiabilidade de 95%, através do cálculo do tamanho de uma amostra aleatória simples para populações finitas, considerando o tamanho da população de 95, visto que este é o total de pacientes que em média são submetidos à tireoidectomia no período de um ano na FCECON.

Os dados então foram analisados pelo software Epi-Info versão 7.1.5 para Windows (www.cdc.org/epiinfo), tendo o nível de significância fixado nos testes estatísticos de 5%. Na análise das variáveis quantitativas, quando aceita a hipótese de normalidade e a igualdade das variâncias dos dados por meio dos testes respectivamente de Shapiro-Wilk e Bartlett’s, foram calculadas a média e o desvio padrão e aplicado o teste t – student, sendo que na rejeição da hipótese de normalidade, optou-se pela mediana e o teste não-paramétrico de Mann-Whitney. Na análise dos dados categóricos, foi aplicado o teste do qui-quadrado de Pearson, sendo que na impossibilidade de aplicar o teste de Pearson, optou-se pelo teste exato de Fisher.6, 7

RESulTADOS

A distribuição do gênero foi 90,1% feminino e 9,9% masculino. O intervalo de idade com maior frequência foi dos 45 a 70 anos de idade (53,8%), como mostra o Gráfico 1. O exame histopatológico evidenciou 42,9% de nódulos benignos e 57,1% de malignos, sendo o mais comum o carcinoma papilífero clássico (59,6%) seguido pelo carcinoma papilífero variante folicular (23,1%) como pode ser observado no Gráfico 2. Na Tabela 1 está esquematizada a relação entre alguns fatores de risco e o tipo de nódulo encontrado no pós-operatório; é observada a presença de malignidade em 88,9% dos nódulos nos homens, 100 e 80% dos nódulos nos menores de 20 e maiores de 70 anos, respectivamente. A mediana do tamanho dos nódulos benignos foi 1,7cm e malignos 1,95cm, demonstrado no Gráfico 3; os nódulos maiores que 4,0 cm ao ultrassom

apresentaram malignidade de 81,8%, como mostrado na Tabela 2. O estadiamento foi predominantemente grau I tanto clínico (73,5%) quanto patológico (67,4%), observado na Tabela 3. A relação entre a classificação Bethesda pré-operatório e o resultado histopatológico pós-operatório está descrita na Tabela 4; os nódulos malignos encontrados entre os Bethesda I foi 25%, Bethesda II foi 36,4%, Bethesda III foi 42,9%, Bethesda IV foi 48%, Bethesda V foi 81,2% e Bethesda VI foi 100%. Em relação ao tipo de tireoidectomia realizada, 15,4% foram parciais e 84,6% foram totais; na Tabela 5 é observado que 66,2% dos pacientes que realizaram tireoidectomia total apresentaram nódulo maligno no estudo histopatológico, enquanto entre as tireoidectomias



Gráfico 1. Distribuição segundo a frequência da idade do pacientes submetidos a tireoidectomia de março de 2013 a fevereiro de 2014 na FCECON, Manaus - AM.

Gráfico 2. Distribuição segundo a frequência do tipo histopatológico entre os nódulos malignos dos pacientes submetidos a tireoidectomia de março de 2013 a fevereiro de 2014 na FCECON, Manaus - AM. Gráfico 3. Distribuição segundo a mediana entre o tamanho do

nódulo encontrado no ultrassom no pré-operatório em relação ao resultado histopatológico pós-operatório nos pacientes submetidos a tireoidectomia de março/2013 a fevereiro/2014 na FCECON.

Tabela 1. Distribuição segundo a frequência do histopatológico em relação ao gênero, idade, histórico familiar, irradiação prévia e outro câncer primário nos pacientes submetidos a tireoidectomia de março de 2013 a fevereiro de 2014 na FCECON, Manaus – AM.

HistopatológicoVariáveis (n=91) Benigno Maligno

fi % fi % total pGênero 0,072*

Feminino 38 46,3 44 53,7 82Masculino 1 11,1 8 88,9 9

Idade 0,517**<20 - - 3 100,0 3

20 |--- 45 15 44,1 19 55,9 3445 |--- 70 23 46,9 26 53,1 49

= 70 1 20,0 4 80,0 5Média + Dp 48,7 + 11,7 46,8 + 14,9

Histórico Familiar 0,340*Sim 3 27,3 8 72,7 11Não 36 45,0 44 55,0 80

Irradiação prévia 0,997*Sim 1 33,3 2 66,7 3Não 38 43,2 50 56,8 88

Outro câncer primário 0,999*Sim 2 40,0 3 60 5Não 37 43,0 49 57 86

* Teste exato de Fisher; ** Teste t – student para comparação das médias; fi = frquência absoluta simples.

Tabela 2. Distribuição segundo o tamanho do nódulo encontrado no ultrassom no pré-operatório em relação ao resultado histopatológico pós-operatório nos pacientes submetidos a tireoidectomia de março de 2013 a fevereiro de 2014 na FCECON, Manaus - AM.

HistopatológicoTamanho do Nódulo (cm)

Benigno Maligno

fi % fi % Total= 2 21 45,6 25 54,4 46

2 --| 4 14 50,0 14 50,0 28> 4 2 18,2 9 81,8 11

Total 37 43,5 48 56,5 85

p = 0,179 (Teste do qui-quadrado de Pearson); fi = frquência absoluta simples.

Tabela 3. Distribuição segundo a frequência do estadiamento clínico e patológico dos pacientes submetidos a tireoidectomia de março de 2013 a fevereiro de 2014 na FCECON, Manaus - AM.

Variáveis fi %Estadiamento Clínico

I 36 73,5II 2 4,1III 5 10,2

IV A 5 10,2IV B 1 2,0

Estadiamento patológicoI 33 67,3II 2 4,1III 5 10,2

IV A 7 14,3IV B 2 4,1

fi = frequência absoluta simples.

Tabela 4. Distribuição segundo a classificação Bethesda pré-operatória com o resultado histopatológico pós-operatório nos pacientes submetidos a tireoidectomia de março de 2013 a fevereiro de 2014 na FCECON, Manaus - AM.

HistopatológicoPAAF / Bethesda Benigno Maligno

fi % fi % TotalBethesda 1 12 75,0 4 25,0 16Bethesda 2 7 63,6 4 36,4 11Bethesda 3 4 57,1 3 42,9 7Bethesda 4 13 52,0 12 48,0 25Bethesda 5 3 18,8 13 81,2 16Bethesda 6 - - 16 100,0 16

Total 39 42,9 52 57,1 91fi = frquência absoluta simples; não é possível aplicar a estatística de teste devido as restrições do qui-quadrado e teste exato de Fisher.6

Tabela 5. Distribuição segundo o tipo de cirurgia e a frequência do resultado histopatológico pós-operatório nos pacientes submetidos a tireoidectomia de março de 2013 a fevereiro de 2014 na FCECON, Manaus - AM.

HistopatológicoVariáveis

(n=91) Benigno Maligno

fi % fi % Total pTipo de cirurgia <0,001*Tireoidectomia

parcial 13 92,9 1 7,1 14

Tireoidectomia total 26 33,8 51 66,2 77

* Teste exato de Fisher; fi = frquência absoluta simples; valor de p em negrito itálico indica diferença estatística ao nível de 5% de significância.

parciais 7,1% apresentaram esse resultado. Metade dos pacientes com câncer de tireoide apresentoususpeita de metástases em linfonodo regional e, somente um a distância, em pulmão.

DISCuSSãO

O estudo é composto por 91 pacientes portadores de nódulo de tireoide submetidos à tireoidectomia, cuja prevalência do gênero feminino é 90,1%, e do gênero masculino 9,9%. A predominância dos casos entre mulheres é encontrada em inúmeros estudos nacionais e internacionais como Cibas et al.8, Haberal et al.9, Gul et al.10, Bann et al.11, Neta et al.12, Fano et al.13

Estudos como Rosário et al.2, Ward et al.4, Projeto Diretrizes14 apontam o gênero masculino como um fator

de risco para nódulos malignos. O atual estudo registrou que entre as mulheres 53,7% dos nódulos eram malignos, e entre os homens esse valor correspondeu a 88,9%; essa maior proporção de malignidade entre os nódulos no gênero masculino também é observado no estudo de Kikuchi et al.15. Segundo Rosário et al.2a faixa etária menor que 20 e maior de 70 anos é fator de risco para nódulos malignos; nesse estudo os menores de 20 anos tiveram 100% de nódulos malignos e os maiores de 70 tiveram 80%. A média de idade foi de 47,6 anos (± 13,6), valor aproximado aos encontrados por Cibas et al.8, Haberal et al.9, Gul et al.10, Fano et al.13, Daltrozo et al.16. Em relação à história familiar de câncer de tireoide e irradiação prévia, os dados foram similares entre os diferentes nódulos, não podendo estabelecer uma relação de risco. Porém, Rosário et al.2 e Ward et



al.4 consideram história familiar positiva e exposição a radiação ionizante como fatores de risco.

O estadiamento tanto clínico como patológico predominou o grau I, assim como descrito por Fano et al.13 e Haberal et al.9. A análise pós-operatório dos nódulos revelou 57,1% malignos e 42,9% benignos; a predominância de nódulos malignos é discordante de muitos estudos como Haberal et al.9, Gul et al.10, Kikuchi et al.15, Carpi et al.17. Esses dados discordantes são justificados pelo fato da FCECON ser referência em neoplasias malignas, apesar de também realizar cirurgias benignas, em patologias de tireoide, devido ao grande volume de pacientes na rede pública e o déficit de cirurgiões de cabeça e pescoço em hospitais públicos que fazem atendimento somente de patologias benignas. O tipo histológico mais comum de câncer de tireoide foi o carcinoma papilífero (92,3%); estudos como Haberal et al.9, Bann et al.11, Fano et al.13, Kikuchi et al.15, Daltrozo et al.16, Carpi et al.17, Mack et al.18, Guignard et al.19, apontam o carcinoma papilífero como o tipo histológico predominante. Nesse estudo não houve nenhum caso de carcinoma folicular, contudo o estudo de Haberal et al.9 evidenciou 6,3% de carcinoma folicular, assim como Bann et al.11, 7,6%, Kikuchi et al.15, 10,5%, Fano et al.13, 11,2%, Mack et al.18, 12% e Guignard et al.19, 13,2%, respectivamente. Nessa amostra a porcentagem de carcinoma papilífero variante esclerosante (n = 1) foi de 2% entre os carcinomas papilíferos (n = 38) em concordância com Fukushima et al.20(0,7% a 5,3%) e Pillai et al.21 (0,7 a 6,6%). Para os carcinomas papilíferos de células altas (n = 4) que dentre os carcinomas papilíferos foi de 10,5% encontramos resultados semelhantes nos trabalhos de Oh et al.22 (4 a 17%) e Axelsson et al.23 (13%).

O atual estudo apresentou-se divergente quanto à classificação Bethesda mais prevalente entre os nódulos de tireóide (Tabela 6). A prevalência de Bethesda I nesse estudo foi 17,6%, em Gul et al.10foi 2,3%, e em Cibas, Ali24 foi 5,4%. A prevalência de Bethesda II nesse estudo foi 12%, em Haberal et al.9 foi 65,3%, em Gul et al.10

foi 88%, e em Cibas, Ali24 foi 27,8%. A prevalência de Bethesda III nesse estudo foi 7,7%, em Haberal et al.9

foi 4,2%, em Gul et al.10 foi 1,9%, e em Cibas, Ali24 foi 25,9%. A prevalência de Bethesda IV nesse estudo foi 27,5%, em Haberal et al.9 foi 3,1%, em Gul et al.10 foi 1%, e em Cibas, Ali24 foi 17,1%. A prevalência de Bethesda V

Tabela 6. Classificação Bethesda em diferentes estudos.

Classificação Bethesda Atual estudo Haberal et al Gut et al Cibas & AliI 17,60% - 2,30% 5,40%II 12,00% 65,30% 88,00% 27,80%III 7,70% 4,20% 1,90% 25,90%IV 27,50% 3,10% 1,00% 17,10%V 17,60% 11,20% 3,40% 11,10%VI 17,60% 16,20% 3,30% 12,60%

nesse estudo foi 17,6%, em Haberal et al.9 foi 11,2%, em Gul et al.10 foi 3,4%, e em Cibas, Ali24 foi 11,1%. E por fim, a prevalência de Bethesda VI nesse estudo foi 17,6%, em Haberal et al.9 foi 16,2%, em Gul et al.10 foi 3,3%, e em Cibas, Ali24 foi 12,6%. As maiores prevalências nesse estudo foram de Bethesda IV-VI, diferente dos outros estudos que foi de Bethesda II. Tal resultado de é devido o hospital onde foi desenvolvido o estudo ser a referência estadual para tratamento oncológico.

Ao fazer uma correlação entre a classificação Bethesda pré-operatória e o resultado histopatológico pós-operatório, Cibas, Ali24 relaciona o Bethesda I (não diagnóstico/insatisfatório) com risco de 1–4% de malignidade, Bethesta II (benigno) com risco de 0–3%, Bethesda III (atípia ou lesão folicular de significado indeterminado) com risco de 5–15%, Bethesda IV (neoplasia folicular ou suspeita de neoplasia folicular) com risco de 15–30%, Bethesda V (suspeita de malignidade) com risco de 60–75%, e Bethesda IV (maligno) com risco de 97–99%. Nesse estudo, entre os Bethesda I, 25% foram malignos na análise histopatológica pós-operatório; entre os Bethesda II, 36,4% foram malignos; entre os Bethesda III, 42,9% foram malignos; entre os Bethesda IV, 48% foram malignos; entre os Bethesda V, 81,2% foram malignos; entre os Bethesda VI, 100% foram malignos, mostrando uma diferença expressiva em relação à literatura, principalmente em relação aos Bethesda I, II e III. Vale destacar que as punções aspirativas por agulha fina (PAAF) de tireoide em sua maioria foram realizadas em serviços privados, assim como as análises histopatológicas, pelo fato de não existir um serviço de patologia na rede pública do estado do Amazonas, capaz de absorver a demanda necessária.

Entre os portadores de câncer de tireóide 50% tiveram acometimento apenas da glândula, 47,8% tiveram suspeita de metástase em linfonodos regionais no pós-operatório, e 2,2% com metástase em órgão à distância (pulmão), correspondendo a um único paciente com diagnóstico de carcinoma medular. Comparando com outras publicações, Bann et al.11 encontrou aproximadamente 74% com acometimento somente da glândula, 21% com metástase regional e 4,9% com metástase a distância; segundo o estudo de Ward et al.4, entre os cânceres de tireoide 19,1% apresentaram metástases. O atual estudo mostra discrepância em relação à literatura sobre a incidência de metástases



linfonodais; vale ressaltar que o esvaziamento de nível VI não foi realizado de princípio, mas apenas quando confirmado positividade do linfonodo antes da cirurgia pelo citopatológico (PAAF) ou em caso de re-operacão quando suspeita de metástase no seguimento através da elevação da tireoglobulina e detecção do linfonodo por cintilografia e ultrassonográfica cervical com doppler.

CONCluSõES

A taxa elevada de diagnósticos benignos em um Hospital de Referência em Oncologia se deve ao encaminhamento para tratamento oriundo do Sistema Único de Saúde (SUS), que se encontra com restrição de serviços para tratamento de patologias tireoidianas.

A porcentagem aumentada de neoplasia maligna em lesões Bethesda I e II possivelmente deve-se a um viés de aferição da técnica de punção dos nódulos, bem como pouca experiência do patologista com a classificação citológica Bethesda.

Estudos adicionais devem ser feitos para identificar os fatores relacionados ao alto índice de suspeita de metástases regionais encontrado neste estudo, quando comparados a outros estudos.

AgRADECIMENTOS

LucianaBotinelly MendonçaFujimoto – Médica patologista, Doutora, vinculada a Universidade Federal do Amazonas (UFAM).

Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado do Amazonas (FAPEAM)

REFERêNCIAS

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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.45, nº 4, p. 121-125, Outubro / Novembro / Dezembro 2016 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––121

Epidemiologia do trauma maxilofacial num hospital terciário da cidade de Macapá

Camila Fialho da Silva Neves de Araújo 1 Patricia Lenora dos Santos Braga 2

1) Graduada em Odontologia (Residente em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial - Hospital de Urgências de Goiânia - SES/GO).2) Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial ABO/GO (Cirurgiã Buco-Maxilo-Facial no Hospital de Clínicas Alberto Lima.

Instituição: Hospital de Clínicas Dr. Alberto Lima. Goiania / GO – Brasil.

Correspondência: Camila Fialho da Silva Neves de Araújo - Rua 107, Qd: F32, Lt: 45, Nº 339, APTO 14 - Setor Sul - Goiânia / GO – Brasil - CEP: 74.085-060 – Telefone: (+55 62) 98230-2772 - E-mail: [email protected] Artigo recebido em 01/06/2016; aceito para publicação em 20/04/2017; publicado online em 29/06/2016.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Artigo Original

Epidemiology of maxillofacial trauma in a tertiary hospital of Macapá city

RESuMO

O trauma é a principal causa de óbito entre adultos jovens e representa um grande e crescente desafio socioeconômico ao Brasil. Os acidentes e a violência configuram um problema de saúde pública de grande magnitude e transcendência, que tem provocado forte impacto na morbidade e na mortalidade da população. O trauma maxilofacial é notável, por levar a graves consequências sociais, emocionais e funcionais, com a possibilidade de deformidades permanentes. O amplo conhecimento da etiologia, da incidência de trauma no complexo maxilomandibular e o traçar de um perfil epidemiológico regional são de grande importância não apenas para estabelecer um protocolo no atendimento inicial e verificar a demanda de serviço na região, mas também para observar o comportamento da população ao longo dos anos, sugerindo mudanças no padrão de atendimento e orientando regras para futuras normas de prevenção que acompanham esse dinamismo da sociedade. O Território Federal do Amapá tornou-se um estado através da constituição de 05 de outubro de 1988. Na condição de estado novo, depara-se com poucas pesquisas relacionadas a análises quantitativas e qualitativas das atividades regionais, principalmente em saúde. Este estudo propõe-se a avaliar estatisticamente os traumas maxilofaciais que necessitaram de tratamento cirúrgico especializado entre os anos de 2008 a 2012, atendidos pelo serviço de cirurgia e traumatologia maxilofacial (CTBMF) do Hospital de Clinicas Dr. Alberto Lima (HCAL) em Macapá / AP.

Descritores: Epidemiologia Descritiva; Fraturas Maxilomandibulares; Fraturas Zigomáticas.

ABSTRACT

The trauma is the leading cause of death among young adults and represents a large and growing economic challenge to Brazil. Accidents and violence constitute a public health problem of great magnitude and transcendence, which has caused strong impact on morbidity and mortality of the population. Oral and maxillofacial trauma is notable, per lead to severe social, emotional and functional consequences, with the possibility of permanent deformities. The extensive knowledge of the etiology, incidence of trauma in maxilomandibular complex and the trace of a regional epidemiological profile is of great importance not only to establish a protocol in the initial care and check the service demand in the region, but also to observe the behavior of population over the years, suggesting changes in the standard of care and guiding rules for future prevention standards that accompany this dynamism of society. The Federal Territory of Amapá became a state through the constitution of October 5, 1988. As a new state, there is little research related to quantitative and qualitative analyzes of regional activities, especially in health. This study aims to statistically evaluate the maxillofacial trauma that required specialized surgical treatment between 2008 to 2012, treated by the service of oral and maxillofacial surgery (OMS) of the Hospital de Clínicas Dr. Alberto Lima (HCAL) in Macapá / AP.

Key words: Mandibular Injuries; Facial Injuries; Epidemiology.

Código 814

INTRODuçãO

Os acidentes e a violência no Brasil configuram um problema de saúde pública de grande magnitude e transcendência, que tem provocado forte impacto na morbidade e na mortalidade da população. Atualmente a associação álcool, drogas, direção de veículos e aumento da violência está cada vez mais presente na etiologia do trauma maxilofacial, inclusive, aumentando a complexidade do mesmo1.

O trauma maxilofacial é notável, por levar a graves consequências sociais, emocionais e funcionais, com a possibilidade de deformidades permanentes. Uma agressão localizada na face não envolve apenas tecidos moles e ossos, mas também, por extensão, pode provocar traumatismo crânio-encefálico (TCE), lesões oculares e fraturas dentárias2.

O amplo conhecimento da etiologia, da incidência de trauma no complexo maxilomandibular e o traçar de um perfil epidemiológico regional são de grande importância

Epidemiologia do trauma maxilofacial num hospital terciário da cidade de Macapá. Araújo et al.

para a verificação da demanda de serviço na região e para observar o comportamento da população ao longo dos anos, sugerindo e orientando regras para futuras normas de prevenção que acompanham esse dinamismo da sociedade3, 4, 5.

O Território Federal do Amapá tornou-se um estado através da constituição de 05 de outubro de 1988. Na condição de estado novo, depara-se com poucas pesquisas relacionadas a análises quantitativas e qualitativas das atividades regionais, principalmente em saúde.

Segundo o DATASUS em 2012, o HCAL, localizado no município de Macapá – AP dispõe apenas de um leito para o atendimento da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) e dessa forma, atende não só a demanda estadual como também a de municípios paraenses adjacentes.

Por tudo isso, surge à necessidade e importância do conhecimento da causa, da gravidade e da distribuição temporal deste tipo de trauma no estado do Amapá, para determinação de prioridades de atendimento e consolidação de métodos preventivos das fraturas maxilofaciais, uma vez que não existe, até o momento, a realização de nenhum estudo sobre o assunto no estado.

Este trabalho avalia de forma retrospectiva a conjuntura epidemiológica do dos traumas maxilofaciais tratados cirurgicamente no Hospital de Clinicas Dr. Alberto Lima (HCAL), entre os anos de 2008 e 2012, levando em consideração as características intrínsecas a esse evento, tais como, etiologia, sítio anatômico fraturado, faixas etárias e o gênero.

MATERIAl E MéTODOS

Os dados foram levantados a partir de prontuários clínicos dispostos e organizados no serviço de arquivo médico e estatística (SAME) do HCAL, sendo estes selecionados segundo os critérios de inclusão e exclusão.

O levantamento foi executado por apenas um pesquisador, dispensando com isso, a calibragem de pesquisadores. O registro e a tabulação das informações foram realizados em software Excel (Microsoft), versão 2010 para organização e posterior submissão à análise estatística. Todo o processamento estatístico foi realizado no software BioEstat versão 5.3.

Os critérios de inclusão na pesquisa foram pacientes que se submeteram a tratamento cirúrgico, sob anestesia geral, para correção de fratura facial no Hospital de Clinicas Dr. Alberto Lima no período de janeiro de 2008 a dezembro de 2012; Presença de prontuário preenchido e conservado no SAME do HCAL, contendo as mínimas informações necessárias para o levantamento, sendo elas: etiologia, sítio anatômico fraturado, idade e gênero do paciente.

Os critérios de exclusão da pesquisa foram pacientes que receberam tratamento não cirúrgico; Pacientes que se submeteram a tratamento cirúrgico em outro hospital; Pacientes que não possuíam prontuário preenchido e conservado no SAME do HCAL.

O universo da pesquisa era composto por 411 pacientes que após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão geraram uma amostra de 159 pacientes.

Para a análise estatística e correlação dos dados e resultados, estratificou-se a amostra segundo critérios.

Gênero: Masculino e Feminino. Idade: Os pacientes foram divididos em grupos

etários seguindo a seguinte sequência: 18 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos e maior ou igual a 60 anos.

Etiologia: Agressão física, acidente de trânsito, acidente de trabalho, acidente desportivo, projétil de arma de fogo (PAF), ferimento por arma branca (FAB) e queda.

Sítios Anatômicos: Região frontal ou temporal, região orbital, região nasorbitoetimoidal; ossos próprios nasais; complexo zigomático; região maxilar; região mandibular e fratura do tipo Le Fort I, Le Fort II ou Le Fort III.

RESulTADOS

A amostra foi classificada com relação ao gênero e dividida entre os grupos: Masculino e Feminino.

Foi observado predomínio altamente significante (p-valor < 0.0001) do sexo masculino (89,4%) durante o período da pesquisa, mantendo uma diferença entre os gêneros durantes todos os anos, entretanto demonstrando p-valor = 0.8975, não significante (Tabela 1).

A distribuição da etiologia dos casos apresentou real variação conforme o passar dos anos (2008 a 2012), pois o p-valor = 0.0447 é estatisticamente significante.

A análise de resíduos indica que as seguintes etiologias apresentaram tendência estatisticamente significante: Agressão Física (41%) no ano 2008 e Acidente de Trânsito (65,4%) no ano 2010. Durante o período total da pesquisa a etiologia com maior frequência foi Acidentes de Trânsito (44,7%) a qual apresenta tendência estatisticamente significante (p-valor < 0.0001) (Tabela 02).

A distribuição da faixa etária dos pacientes acometidos por fraturas faciais não apresentou real

Tabela 1. Distribuição anual por gêneros dos pacientes com fraturas maxilofaciais que receberam tratamento cirúrgico no HCAL, no período de 2008 a 2012.

Gênero

Ano Masculino Feminino Total do ano

n % n %2008 35 89,7 04 10,3 392009 24 82,8 05 17,2 292010 22 84,6 04 15,4 262011 22 81,5 05 18,5 272012 32 84,2 06 15,8 38Geral 135 84,9 24 15,1 159

*p-valor=0.8975, Qui-quadrado


Tabela 4. Distribuição anual dos sítios anatômicos envolvidos em fraturas maxilofaciais tratadas cirurgicamente no HCAL, no período de 2008 a 2012.

Sítio Anatômico2008 2009 2010 2011 2012 Geral

n % n % n % n % n % n %Frontal 0 0,0 0 0,0 01 3,6 01 3,6 01 2,3 03 1,7Órbita 02 4,8 02 6,1 0 0,0 02 7,1 0 0,0 06 3,4OPN 0 0,0 0 0,0 01 3,6 0 0,0 02 4,7 03 1,7

Zigoma 17 40,5 20 60,6 09 32,1 10 35,7 16 37,2 72 41,4Maxila 0 0,0 0 0,0 01 3,6 0 0,0 0 0,0 01 0,6

Mandíbula 18 42,9 09 27,3 16 57,1 15 53,6 21 48,8 79 45,4Le Fort I 02 4,8 01 3,0 0 0,0 0 0,0 02 4,7 05 2,9Le Fort II 03 7,1 01 3,0 0 0,0 0 0,0 01 2,3 05 2,9

Total do ano 42 100,0 33 100,0 28 100,0 28 100,0 43 100,0 174 100,0*p-valor=0.3051, Coeficiente de Contingência C

Tabela 3. Distribuição anual da faixa etária de pacientes acometidos por fraturas maxilofaciais tratados cirurgicamente no HCAL, no período de 2008 a 2012.

Idade2008 2009 2010 2011 2012 Geral

n % n % n % n % n % n %18 a 29 anos 19 48,7 16 55,2 11 42,3 15 55,6 27 71,1 88 55,330 a 39 anos 10 25,6 09 31,0 10 38,5 06 22,2 04 10,4 39 24,540 a 49 anos 07 17,9 04 13,8 03 11,5 05 18,5 05 13,2 24 15,150 a 59 anos 02 5,2 0 0,0 02 7,7 0 0,0 02 5,3 06 3,8> a 60 anos 01 2,6 0 0,0 0 0,0 01 3,7 0 0,0 02 1,3Total do ano 39 100,0 29 100,0 26 100,0 27 100,0 38 100,0 159 100,0

*p-valor=0.0464, Coeficiente de Contingência C

Tabela 2. Distribuição anual referente às etiologias dos traumas maxilofaciais tratados cirurgicamente no HCAL, no período de 2008 a 2012.

Etiologia2008 2009 2010 2011 2012 Geral

n % n % n % n % n % n %Agressão Fisíca 16 41,0 05 17,2 07 26,9 06 22,2 11 28,9 45 28,3

A. Trânsito 10 25,6 13 44,8 17 65,4 14 51,9 17 44,7 71 44,7A. Trabalho 0 0,0 02 6,9 0 0,0 0 0,0 01 2,7 03 1,9

A. Desportivo 02 5,2 05 17,3 0 0,0 04 14,8 03 7,9 14 8,8PAF 05 12,8 0 0,0 01 3,8 0 0,0 03 7,9 09 5,6FAB 02 5,1 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 02 1,3

Queda 04 10,3 04 13,8 01 3,9 03 11,1 03 7,9 15 9,4Total do ano 39 100,0 29 100,0 26 100,0 27 100,0 38 100,0 159 100,0

*p-valor=0.0447, Coeficiente de Contingência C


variação conforme o passar dos anos, durante o período total da pesquisa, pois o p-valor = 0.4464 não é significante.

Durante o tempo em destaque (2008 a 2012) grande parte dos indivíduos encontrava-se na 3ª década de vida (18 - 29 anos) (55,3%). De forma geral, foi encontrada uma idade média de 30,9 anos (Tabela 3).

A distribuição proporcional dos casos conforme o sítio anatômico não apresentou real variação no intervalo dos anos de 2008 a 2012, pois o p-valor = 0.3051 não é significante.

Durante o período total da pesquisa o sítio anatômico com maior frequência de trauma foi a mandíbula (45.4%) a qual apresenta tendência estatisticamente significante (p-valor < 0.0001) (Tabela 4).

DISCuSSãO

O HCAL não dispõe de sistema informatizado e unificado de informações o que em muito dificultou a realização deste trabalho. Todas as informações levantadas no SAME foram coletadas de livros de


registro ou prontuários manualmente preenchidos pelos funcionários.

A informatização dos processos aceleraria a troca de informação entre servidores e gestores, auxiliaria na obtenção de dados mais coesos, promoveria a possibilidade da instituição de objetivos, metas e indicadores claramente definidos e diminuiria falhas de preenchimento documental.

Observamos predomínio altamente significante (p-valor < 0.0001) do sexo masculino (89,4%) na amostra. Atribuímos isto ao fato de que os homens representam a maioria da população economicamente ativa, ostentam maior abuso de álcool e drogas, praticam mais esportes de contato, estão envolvidos na maioria dos acidentes de trânsito, e, portanto, estão mais expostos aos fatores responsáveis por lesões faciais.

Acreditamos, assim como Ykeda et al.6, que isto se deve ao fato de que a maior incidência neste gênero pode estar ligada a fatores culturais e sociais, considerando-se que os homens representam a maioria da população economicamente ativa, ostentam maior abuso de álcool e drogas, praticam mais esportes de contato, estão envolvidos na maioria dos acidentes de trânsito, e, portanto, estão mais expostos aos fatores responsáveis por lesões faciais.

Ressaltamos o estudo de Adsett7 que assegura que a literatura é unânime em afirmar que incidência de fraturas maxilofaciais, em sua maioria, ocorre no gênero masculino.

Todavia, ainda que tenha ocorrido o predomínio estatisticamente significativo do sexo masculino durante todo o período do estudo, não foi observada a ocorrência de diferença absoluta e relativa na incidência entre os gêneros, masculino e feminino, durantes os anos.

Houve real variação com o passar dos anos na distribuição etiológica dos casos, pois o p-valor = 0.0447 é estatisticamente significante. A análise de resíduos indicou que Agressão Física (41%) no ano 2008 e Acidente de Trânsito (65,4%) no ano 2010, apresentaram tendência estatisticamente significante.

Ao mesmo tempo, Acidentes de Trânsito e Agressão Física apresentaram-se, respectivamente, como etiologias de maior frequência durante todos os anos. Durante o período total da pesquisa a etiologia com maior frequência foi Acidentes de Trânsito representando 44,7% do total do amostra expondo tendência estatisticamente significante (p-valor < 0.0001).

Tal resultado foi similar ao encontrado por Brasileiro, Passeri5; Maliska, Lima Junior, Gil8; Gassner4; Khitab et al.10 e Paes et al.11.

Embora tenha ocorrido um decréscimo na incidência de acidentes de trânsito a partir no ano de 2010, atribuímos a elevada incidência de fraturas faciais aos acidentes de trânsito em nosso país devido à falta do uso obrigatório do cinto de segurança, ao excesso de velocidade, a imprudência dos motoristas, a associação de álcool e direção, a condução por menores de idade e as más condições das estradas e veículos.

De forma geral foi encontrada uma idade média de 30,9 anos. A 3ª década de vida engloba a maior parte dos indivíduos com idade variando entre 18 – 29 anos, representando 55,3% da amostra, entretanto não apresentou real variação conforme o passar dos anos, pois o p-valor = 0.4464 não é significante.

Atemos a 3ª década de vida uma maior prevalência de trauma maxilofacial, onde tal fato pode ser explicado por ser nesta faixa etária que as pessoas são econômica e socialmente mais produtivas, além de estarem sujeitas a mais situações de risco e serem mais inconsequentes.

É também nesta fase da vida que ocorre o maior índice de violência interpessoal, quedas (por alteração transitória de consciência e coordenação, devido ao uso de álcool e drogas), violência doméstica, acidentes automobilísticos e ciclísticos, acidentes desportivos e ferimentos por arma de fogo.

Não foram observados dados relativos à pacientes com idade inferior a 18 anos, pois pacientes nesta faixa etária ficam internados em um hospital pediátrico, uma vez que o Hospital de Clínica Dr. Alberto Lima não disponibiliza leitos infantis, além de não contar com equipe médica pediátrica.

Resultados semelhantes foram encontrados por Paes et al.11; Cavalcante et al.12; Furtado et al.13; Pereira et al.14; Brasileiro, Passeri5; Chrcanovic et al.15 e Silva, Nascimento, Machado16 em seus estudo realizados no Brasil e por outros autores no mundo, como Devadiga, Prasad17 na Índia e Ogundipe, Afolabi, Adebayo18 na Nigéria.

Concordamos com Gassner4 e Furtado et al.13

quando afirmam que na 3ª década de vida encontra-se a maior prevalência de trauma maxilofacial e que isto pode ser explicado por ser nesta faixa etária que as pessoas são economicamente e socialmente mais ativas, além de estarem mais sujeitas a mais situações de risco e serem mais inconsequentes.

Wulkan et al.19 salientam que na faixa envolvida entre 20 a 29 anos, encontra-se a população predominantemente mais produtiva, sendo a faixa etária de maior acometimento do trauma maxilofacial, por motivos como maior índice de violência interpessoal, quedas (por alteração transitória de consciência e coordenação, devido ao uso de álcool e drogas), violência doméstica, acidentes automobilísticos e ciclísticos, acidentes desportivos e ferimentos por arma de fogo.

Explicamos a baixa incidência de casos no grupo 50 a 59 anos e ≥ 60 anos ao fato de que em crianças e idosos, as fraturas faciais estão normalmente associadas com quedas dentro de casa ou com jogos e brincadeiras20. Em nosso levantamento o índice de quedas foi inferior a 10% da amostra.

A amostra apresentou picos sendo 18 anos a idade mínima e 62 anos a idade máxima. De forma geral, foi encontrada uma idade média de 30,9 anos.

Dentre o numero total da amostra de 159 pacientes foram observados 174 fraturas maxilofaciais. Isto ocorre já que em alguns casos, um mesmo paciente apresentou mais de um sítio anatômico acometido por fratura.



5. Brasileiro BF, Passeri LA. Epidemiological analysis of maxillofacial fractures in Brazil: A 5-year prospective study. Oral Surg, Oral Med, Oral Pat, Oral Rad, and End. 2006; 102; 28-34.6. Ykeda RBA et al. Epidemiological profile of 277 patients with facial fractures treated at the emergency room at the ENT Department of Hospital do Trabalhador in Curitiba/PR, in 2010. International Archives of Otorhinolaryngology. 2012; 16(4); 437-44.7. Adsett LA. Patterns and trends in facial fractures in New Zealand. 2011 [S.l.]; Wellington; 249 p.8. Maliska MCS, Lima Junior SM, Gil JN. Analysis of 185 maxillofacial fractures in the state of Santa Catarina, Brazil. Braz Oral Res 2009; 23(3); 268-74.9. Shahim FN, Cameron P, Mcneil JJ. Maxillofacial trauma in major trauma patients. Austr Dent Jour. 2006 set; 51(3); 225-30.10. Khitab U et al. Occurrence and characteristics of maxillofacial injuries – a study. Paki Oral & Dent Jou. 2010 jun; 30 (1); 57-61.11. Paes JV et al. Retrospective study of prevalence of face fractures in southern Brazil. Indi Jou Res 2012; 23(1); 80-6.12. Cavalcante, JR et al. Epidemiological study of patients with facial trauma treated at the Antônio Targino Hospital - Campina Grande/ Paraiba. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology13. . V. 75, n. 5, p. 628-633, 2009. 14. Furtado, LM et al.Retrospective analysis of maxillofacial fractures: a 7-year study of 748 patients. International Journal of Dentistry. V. 8, n. 4, p. 177-182, out/dez, 2009.15. Pereira, MD et al. Trauma craniofacial: perfil epidemiológico de 1223 fraturas atendidas entre 1999 e 2005 no Hospital São Paulo - UNIFESP-EPM. Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial. V. 11, n. 2, p. 47-50, 2008.16. Chrcanovic, BR et al. Facial fractures: a 1-year retrospective study in a hospital in Belo Horizonte. Brazilian Oral Research. V. 18, n. 4, p. 322-328, 2004.17. Silva, JJ; Nascimento, MMM; Machado, RA. Perfil dos traumatismos maxilofaciais no serviço de CTBMF do Hospital da Restauração � Recife - PE. International Journal of Dentistry. V. 2, n.2, p. 244-249, jul/dez 2003.18. Devadiga, A; Prasad, KSV. Epidemiology of Maxillofacial Fractures and Concomitant Injuries in a Craniofacial Unit: A Retrospective Study. The Internet Journal of Epidemiology. V. 5, n. 2, 2008.19. Ogundipe, OK; Afolabi; AO; Adebayo, O. Maxillofacial fractures in Owo, South Western Nigeria. A 4 year retrospective review of pattern and treatment outcome. Dentistry. V. 2, n.4, 2012.20. Wulkan, M; Parreira Jr, JG; Botter, DA. Epidemiologia do Trauma Facial. Revista da Associação Médica Brasileira. V. 51, n. 5, p. 290-295, 2005.21. Montovani, JC et al. Etiologia e incidência das fraturas faciais em adultos e crianças: experiência em 513 casos. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. V. 72, n. 2, p. 235-241, 2006.22. Carvalho, MF et al. Princípios de Atendimento Hospitalar em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. V.10, n.4, p. 79-84, out./dez.. 2010.23. Momeni, H; Shahnaseri, S; Hamzeheil, Z. Distribution assessment of maxillofacial fractures in trauma admitted patients in Yazd hospitals: An Epidemiologic study. Dental Research Journal. V. 5, n. 5, p. 80-83, 2011.24. Barros, TEP de et al. Facial trauma in the largest city in Latin America, São Paulo, 15 years after the enactment of the compulsory seat belt law. CLINICS. V. 65, n.10, p. 1043-1047, 2010. 25. Mendonça, JCG; Crivelli, DMB. Tratamento de fratura cominutiva do complexo zigomático com utilização de fio de aço: relato de caso. Revista Brasileira de Cabeça e Pescoço, v. 41, n. 2, p. 93-95, abr/maio/jun, 2012.

Os sítios anatômicos com acometimento de fratura foram separados em: Região frontal, Região orbital, OPN, Complexo zigomático; Região maxilar; Região mandibular e Fratura do tipo Le Fort I ou Le Fort II.

Constavam ainda na ficha de levantamento outros sítios como: Região NOE, Fratura Le Fort III e Fratura Panfacial, mas por apresentarem quantidade nula de casos foram excluídas da análise.

A distribuição proporcional dos casos conforme o sítio anatômico não apresentou real variação no intervalo dos anos de 2008 a 2012. Durante o período total da pesquisa o sítio anatômico com maior frequência foi a mandíbula (45.4%).

Resultado equivalente foi encontrado por Chrcanovic et al.15 com a incidência de fratura mandibular em 40% dos casos, Brasileiro, Passeri5 com 41,3% dos casos, Furtado et al.13 com 48,9% dos casos e Carvalho et al.21 com 44,2% dos casos, constituindo uma relação entre levantamentos brasileiros.

Resultado muito superior foi encontrado por Momeni, Shahnaseri, Hamzeheil22, sendo as fraturas de mandibula representantes de 79% dos casos. Isto pode ser explicado pelo alto índice de acidentes motociclisticos, que segundo Barros et al.23 não só causavam mais hospitalizações como também são mais caros de se tratar.

Em segundo lugar identificamos o Complexo Zigomático (41,4%) como o mais frequente. Mendonça; Crivelli24 afirma que o osso zigomático, por seus contornos e sua posição projetada na face, é altamente susceptível a traumatismos.

CONCluSãO

Indicamos então o perfil epidemiológico dos pacientes vítimas de fraturas faciais tratados cirurgicamente no Hospital de Clínicas Dr. Alberto Lima como sendo do gênero masculino, vítimas de acidente de trânsito, apresentando fratura mandibular, estando na 3ª década de vida.

REFERêNCIAS

1. Brasileiro BF et al. Avaliação de traumatismos faciais por acidentes motociclísticos em Ara caju/SE. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac. 2010 abr./jun; 10(2): 97-104.2. Mulligan JM. Oral and maxillofacial trauma. Crozer-Keystone Health System. 2010. Upland. 35p3. Batista, AM et al. Risck factors associated with facial fractures. Braz. Oral Res. 2012 mar/abr; 26(2): 119-25.4. Gassner R et al. Cranio-maxillofacial trauma: a 10 year review of 9543 cases with 21067 injuries. Jou Cran-Maxil Surg. 2003 fev; 31(1); 51-61.




Associação entre estado nutricional e qualidade de vida de pacientes com câncer de cabeça e pescoço em cuidados paliativos

Rafaela Jardim Figueiredo 1 Roseani da Silva Andrade 2

Daiany do Socorro Mendes Pires 3

1) Especialista. Nutricionista residente em oncologia cuidados paliativos.2) Mestre em Neurociências e Biologia Celular. Docente da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal do Pará. Belém (PA), Brasil. 3) Especialista em Nutrição Humana. Tutora da Residência em Oncologia - cuidados paliativos do Hospital Ophir Loyola. Belém (PA), Brasil.

Instituição: Artigo foi desenvolvido como parte do Trabalho de Conclusão de Curso para grau de especialista na Residência Multidisciplinar da Universidade do Estado do Pará.Correspondência: Rafaela Jardim Figueiredo - Cj. Cidade Nova II, We 12,nº 382, apt 301 – Coqueiro - Ananindeua / PA – Brasil - CEP: 67130-150 - Telefone: (+55 91) 99358-3753 / 98253-0433. E-mail: [email protected] recebido em 25/01/2017; aceito para publicação em 15/02/2017; publicado online em 30/06/2017.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Artigo Original

Association between nutritional status and quality of life of patients with head and neck cancer in palliative care

RESuMO

Introdução: O câncer de cabeça e pescoço é o quinto tipo de câncer mais comum em todo o mundo, entre todas as neoplasias. Pacientes com câncer, diagnosticados em estágio avançado, necessitam de cuidados paliativos que possam melhorar a qualidade de vida destes. Objetivo: Verificar a associação entre o estado nutricional e a qualidade de vida de pacientes com câncer de cabeça e pescoço em cuidados paliativos. Material e método: Trata-se de um estudo analítico longitudinal, quantitativo e qualitativo, prospectivo, realizado pela associação entre a qualidade de vida, pelo questionário Quality of life Questionnaire Core 15 Palliative, e a avaliação do estado nutricional. Resultados: Dos 20 pacientes da amostra, a maioria foi do sexo masculino com faixa etária acima de 60 anos. As localizações do cânceres mais frequentes foram os de laringe e de mandíbula. O perfil sociodemográfico indicou baixo grau de escolaridade, renda familiar de um a dois salários mínimos, sendo a maioria oriunda da região rural. Quando avaliada a associação entre o estado nutricional e a qualidade de vida, prega cutânea triciptal e Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Próprio Paciente apontaram maior significância para os domínios do questionário. Conclusão: Houve diferença significativa da qualidade de vida dos pacientes entre o primeiro e o segundo momento apenas para o domínio Perda de apetite, indicando melhora do apetite após dez dias de internação.

Descritores: Avaliação Nutricional; Qualidade de Vida; Neoplasias de Cabeça e Pescoço.

ABSTRACT

Introduction: The head and neck cancer is the fifth most common type of cancer worldwide, of all cancers. Cancer patients diagnosed at an advanced stage, need palliative care that can improve the quality of life of these. Objective: To investigate the association between nutritional status and quality of life of patients with head and neck cancer in palliative care. Methodology: This was a longitudinal study analytical, quantitative and qualitative, prospective, conducted by the association between, the questionnaire Quality of Life Questionnaire Core 15 Palliative, and evaluation of nutritional status. Results: Of the 20 patients in the study, most were males aged over 60 years. The most frequent cancer sites were the larynx and jaw. The sociodemographic profile indicated a low level of education, family income of one to two minimum wages, with the majority coming from the countryside. When evaluated the association between nutritional status and quality of life, triceps skinfold thickness and Subjective Global Assessment Produced by the Patient Self indicated increased significance for the domains of the questionnaire. Conclusion: There was significant difference in QOL of patients between the first and the second time just for the loss domain appetite, suggesting better appetite after ten days of hospitalization.

Key words: Nutrition Assessment; Quality of Life; Head and Neck Neoplasms.

INTRODuçãO

O câncer de cabeça e pescoço é o quinto tipo de câncer mais comum em todo o mundo, entre todas as neoplasias1. Uma categoria diversificada de tumores compõe o “câncer de cabeça e pescoço”, sendo subdivididas de acordo com os vários tipos de estruturas anatômicas, incluindo os ossos craniofaciais, tecidos moles, glândulas salivares, da pele e da membrana da

mucosa; sendo também, frequentemente designado para os tumores da tireóide, pois representa o grupo das neoplasias localizadas no trato aerodigestivo superior2.

Quando estas neoplasias localizadas na cabeça e pescoço são tratadas ainda na fase inicial da doença, a taxa de sobrevida aumenta e a qualidade de vida (QV) destes pacientes é maior, uma vez que os tratamentos utilizados, sejam eles, a cirurgia, a quimioterapia e a radioterapia, costumam ser menos mutilantes e

Código 825

Associação entre estado nutricional e qualidade de vida de pacientes com câncer de cabeça e pescoço em cuidados paliativos. Figueiredo et al.


invasivos3. Porém, na maioria das vezes, a doença é diagnosticada em fase avançada, onde tais tratamentos causam danos irreversíveis que prejudicam tanto a fala, como também a mastigação e a deglutição dos alimentos, levando-os a ter ingesta alimentar reduzida4. Assim, estes pacientes têm perda de peso acelerada e encontram-se frequentemente desnutridos5.

Pacientes com câncer, diagnosticados tardiamente em estágio avançado, necessitam de cuidados paliativos que possam diminuir a dor e controlar os sintomas decorrentes da doença, com o objetivo de investir na melhora da QV dos mesmos6. A qualidade de vida, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) é a percepção do indivíduo em relação a sua posição de vida, dentro de seu contexto cultural e do sistema de valores em que se encontra, a partir de seus objetivos, interesses, padrões e expectativas de vida7, e os cuidados paliativos são embasados na assistência ativa e total do profissional de saúde, dispensada aos portadores de doenças que ameacem a vida, com o intuito de priorizar a prevenção e o alívio dos sintomas decorrentes da doença8.

A qualidade de vida deve ser considerada durante todas as fases do tratamento de um paciente com câncer, uma vez que vários sintomas e problemas relacionados ao câncer e ao seu tratamento podem afetá-los, trazendo muitas dificuldades como as limitações na vida diária e perda da autoestima9.

Assim, este estudo teve como Objetivo verificar a associação entre o estado nutricional e a qualidade de vida de pacientes com câncer de cabeça e pescoço em cuidados paliativos internados em um hospital de referência na cidade de Belém-Pa.

MéTODOS

Tratou-se de um estudo descritivo e analítico, prospectivo, de natureza quantitativa e qualitativa, realizado pela associação entre o estado nutricional e a qualidade de vida dos pacientes, no período de julho a novembro de 2014, em um hospital de referência em oncologia na Cidade de Belém-PA. Fizeram parte do estudo, pacientes de ambos os sexos, com idade acima de 18 anos, internados na Clínica de Cuidados Paliativos Oncológicos - CCPO, do hospital para melhora clínica e paliação dos sintomas decorrentes do câncer, com diagnóstico confirmado de neoplasia de cabeça e pescoço em estadiamento avançado ou terminal. Foram excluídos os pacientes menores de 18 anos, com localização da doença que não fosse de cabeça e pescoço, e os que não aceitaram participar da pesquisa.

Para a caracterização da amostra, foi aplicado um protocolo padronizado contendo dados sociodemográficos e perfil clínico referentes à doença.

O diagnóstico do estado nutricional foi dado através de método subjetivo, pela aplicação, em até 48 horas da internação, do protocolo de Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Próprio Paciente10 (ASG-PPP),

questionário nutricional específico para pacientes com câncer. Neste questionário foi realizada a soma das pontuações obtidas através das alternativas preenchidas pelo paciente e pelo pesquisador responsável por aplicar o protocolo, sendo que a interpretação do diagnóstico foi feita através da seguinte forma: a classificação A indicava paciente “Bem nutrido ou Anabólico”, a classificação B indicava “Desnutrição Moderada ou Suspeita de Desnutrição” e a classificação C representava “Desnutrição Grave”. A avaliação nutricional objetiva foi realizada por meio de variáveis antropométricas como o cálculo do Índice de Massa Corpórea (IMC) com classificação segundo os padrões da OMS11, da Circunferência Braquial (CB) e da Prega Cutânea Triciptal (PCT), classificados de acordo com os parâmetros de Frisancho12. Os dados antropométricos foram unidos em grupos denominados algum Grau de desnutrição (inclusos os desnutridos graves, moderados e leves), Eutrofia e Sobrepeso.

A avaliação da QV foi realizada por meio da aplicação do questionário Quality of Life Questionnaire Core PAL15, específico para pacientes com câncer em cuidados paliativos. Este protocolo foi originalmente desenvolvido na língua inglesa, se encontra traduzido para a língua portuguesa do Brasil pela Organização Européia para Pesquisa e Tratamento do Câncer e foi validado no Brasil em tese de mestrado de Enfermagem da Universidade de Guarulhos-SP13. O questionário da avaliação da QV é composto por 15 itens, sendo que os três primeiros itens são perguntas sobre função física, do quarto até a décimo quarto item, são perguntas relacionadas a sintomas (fadiga, dor, náuseas, vômito, diarreia, constipação intestinal), referidas durante a última semana e, por fim, uma escala do estado geral de saúde. A apresentação final foi projetada para a avaliação da QV dos pacientes em uma escala de escore de 0 a 100 pontos, sendo que a interpretação da QV foi medida da seguinte maneira: quanto mais próximo o escore médio estivesse de zero, melhor seria a qualidade de vida e quanto mais próximo de cem por cento, pior a qualidade de vida, para cada domínio do questionário.

Tanto o protocolo de QV, quanto as variáveis antropométricas, foram verificados em dois momentos: na internação hospitalar (momento 1) e após dez dias de internação (momento 2). O referido tempo foi escolhido como prazo mínimo para que se pudesse observar, se haveria ou não, alguma alteração do estado nutricional e da QV entre esses dois momentos distintos.

As variáveis quantitativas foram apresentadas por medidas de tendência central e de variação. As variáveis qualitativas foram apresentadas por distribuições de frequências absolutas e relativas. A comparação entre as variáveis qualitativas foi realizada pelo teste do Qui-quadrado. A comparação dos domínios antes e após dez dias foi realizada pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas e a associação entre o estado nutricional e a qualidade de vida foi realizada pelo teste t de Student. Foi previamente fixado o nível de significância de 5%

(p< 0,05), para rejeição da hipótese de nulidade. O processamento estatístico foi realizado nos softwares GrafTable versão 2.0 e BioEstat versão 5.3. As tabelas e gráficos foram formatados utilizando-se o programa Excel 2010. O estudo foi constituído de 20 pacientes que atenderam aos critérios de inclusão, e que assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido conforme determina a Resolução 466∕12 (MS/CNS), sobre as novas Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos.

Para a conformidade dos aspectos éticos, este estudo foi cadastrado na Plataforma Brasil e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital, gerando o registro de número 612.662.

RESulTADOS

O presente estudo observou que dos 20 pacientes, 75% (15) era do sexo masculino com média de idade foi de 55 anos [DP: ± 11,45], numa faixa etária que variou entre 37 a 74 anos, sendo que a faixa etária predominante foi a de pacientes acima de 60 anos com 40%(8).

Quanto às características sociodemográficas, observou-se que quanto ao nível de escolaridade, metade da amostra não concluiu o nível fundamental, a renda familiar predominante foi a de 1 a 2 salários mínimos com 55% (11), 40% (8) dos pacientes relataram como ocupação a de lavrador sendo que 75% (15) destes era procedente da região rural do Estado.

Sobre a localização dos tumores de cabeça e pescoço, os mais frequentes foram os laringe e mandíbula, ambos com 20%, representando 40% da amostra; seguido pelos tuomores de maxilar, palato duro e cervical, cada um com 10% da amostra; e 30% referentes a outras localizações. Destes, 75% dos pacientes estavam em estadiamento IV e 25%, estadiamento III.

No que tange aos fatores de risco externos envolvidos no desenvolvimento de neoplasia maligna de cabeça e pescoço, o estudo observou que 75% (15) da amostra era tabagista e 45% (9) referiu etilismo.

Analisando o estado nutricional segundo a ASG-PPP notou-se que 85% (17) apresentou desnutrição ou suspeita de desnutrição, sendo que 65% (13) foi classificado como desnutrido grave.

A Figura 1 apresenta a análise descritiva da avaliação do estado nutricional, pelas técnicas antropométricas (IMC, CB e PCT), realizada tanto na internação hospitalar quanto após dez dias. Houve aumento da desnutrição em 5% no segundo momento da pesquisa para o IMC e a CB. Quanto à PCT, este foi o único parâmetro que apresentou redução da depleção em 10% após dez dias de internação, porém foi o parâmetro que apresentou maior grau de desnutrição no primeiro e no segundo momento.

A Figura 2 apresenta a avaliação da QV segundo o protocolo QLQ-C 15 PAL, no momento da internação e após dez dias. Quando comparado os dois momentos, apenas o quesito Perda de apetite mostrou redução

estatisticamente significativa (p-valor = 0,0093), indicando melhora do apetite após dez dias.

Para a verificação da associação entre o estado nutricional e a qualidade de vida dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço em cuidados paliativos, todos os parâmetros nutricionais analisados (IMC, CB, PCT e ASG-PPP) foram associados ao questionário de QV respondido pelos pacientes no segundo momento da pesquisa com o intuito de observar o possível efeito da intervenção nutricional empregada desde a internação hospitalar. Quando realizada a associação entre a QV e o estado nutricional encontrado pelo IMC, este não apresentou diferença significativa para nenhum dos domínios do questionário de QV.

Quando analisada a associação do estado nutricional, dado pela CB, com o questionário QV, como mostra a Tabela 1, observou-se que o domínio Função física foi o único que apresentou significância (p = 0,0344).

A Tabela 2, apresenta a associação entre o estado nutricional, avaliado pela PCT, com o questionário de QV. Pode-se notar que cinco domínios apresentaram diferença significativa para o estado nutricional.

Figura 1. Percentual dos parâmetros nutricionais antropométricos de pacientes com câncer de cabeça e pescoço em cuidados paliativos. gD: grau de desnutrição; Int: internação hospitalar; 10d: após dez dias de internação.

Figura 2. Média e Desvio padrão da Qualidade de vida (QLQ-C 15 PAL) de pacientes com câncer de cabeça e pescoço em cuidados paliativos. Int: internação hospitalar; 10d: após dez dias de internação.



Quando associado o estado nutricional, analisado pela ASG-PPP, Tabela 03, ao questionário de QV, observou-se que todos os domínios do questionário apresentaram diferença estatística significativa para o estado nutricional.

DISCuSSãO

O presente estudo observou que 75% dos pacientes era do sexo masculino com predominância de faixa etária acima de 60 anos. Semelhante resultado foi encontrado em estudo realizado com 81 pacientes com câncer de cabeça e pescoço, no qual cerca de 77, 8% dos pacientes era do sexo masculino e a média de idade foi 61,48 anos14. As características sociodemográficas dos pacientes pontuou que metade da amostra não concluiu o nível fundamental, a renda familiar predominante foi de 1 a 2 salários mínimos, a ocupação mais frequente foi a de lavrador. Em trabalho sobre a qualidade de vida de pacientes com neoplasia do trato aerodigestivo superior, observou-se que 67,4% também não haviam concluído ensino fundamental, resultado análogo ao do presente estudo15.

Das neoplasias que acometem a região da cabeça e pescoço o câncer de laringe é um dos mais comuns, correspondendo a cerca de 25% dos tumores malignos desta região16. Em estudo com 380 doentes de cabeça e pescoço realizado em Instituto de oncologia do Porto observou-se que o câncer de laringe foi o mais frequente representando 25% da amostra17.

Tabela 1. Avaliação da Qualidade de vida (QLQ-C 15 PAL) conforme o estado nutricional dado pela Circunferência Braquial (CB) de pacientes com câncer de cabeça e pescoço em cuidados paliativos.

Qualidade Estado nutricional conforme a CB

de Vida Eutrofia GD

QLQ-C 15 Média D Padrão Média D Padrão p-valor

F Física 24.1 39.4 68.3 39.7 0.0344*

F Emoc. 8.3 13.9 29.8 27.9 0.0594

QV Glob. 30.6 35.6 45.2 35.5 0.2836

Dor 33.3 42.2 46.4 29.4 0.3429

Fadiga 25.0 25.3 36.9 20.9 0.2836

Dispnéia 27.8 39.0 26.2 29.8 0.9015

Insônia 33.3 51.6 50.0 34.0 0.4095

P. Apetite 0.0 0.0 19.0 31.3 0.2160

Náusea 11.1 27.2 19.0 25.2 0.4579

Constip. 33.3 42.2 28.6 38.9 0.8046Fonte: Protocolo de Pesquisa.gD.: Grau de desnutrição; F. Física: função física; F. Emoc.: Função emocional; QV glob.: Qualidade de Vida Global; P. Apetite: perda de apetite; Constip: constipação.Comparação Eutrofia x Grau de Desnutrição pelo Teste t de Student.

Tabela 2. Avaliação da Qualidade de vida (QLQ-C 15 PAL) conforme o estado nutricional dado pela Prega Cutânea Triciptal (PCT) de pacientes com câncer de cabeça e pescoço em cuidados paliativos.

Qualidade Estado nutricional conforme a PCT

de Vida Eutrofia GD


F Física 0.0 0.0 64.7 40.1 <0.001*

F Emoc. 22.2 25.5 23.5 27.0 0.0635

QV Glob. 38.9 53.6 41.2 33.4 0.9211

Dor 27.8 48.1 45.1 31.0 0.4177

Fadiga 16.7 28.9 36.3 20.6 0.1659

Dispnéia 0.0 0.0 31.4 32.2 0.0011*

Insônia 22.2 38.5 49.0 39.3 0.2896

P. Apetite 0.0 0.0 15.7 29.1 0.0413*

Náusea 0.0 0.0 19.6 26.5 0.0076*

Constip. 0.0 0.0 35.3 39.9 0.0022*Fonte: Protocolo de Pesquisa.gD.: Grau de desnutrição; F. Física: função física; F. Emoc.: Função emocional; QV glob.: Qualidade de Vida Global; P. Apetite: perda de apetite; Constip: constipação.Comparação Eutrofia x Grau de Desnutrição pelo Teste t de Student.

Tabela 3. Avaliação da Qualidade de vida (QLQ-C 15 PAL) conforme o estado nutricional dado pela Avaliação Subjetiva Global produzida pelo próprio paciente (ASG-PPP) de pacientes com câncer de cabeça e pescoço em cuidados paliativos.

QualidadeDe Vida

Estado Nutricional conforme a ASG -PPP

Eutrofia GD


F Física 0.0 0.0 64.7 40.1 <0.0001*

F Emoc. 5.6 9.6 26.5 27.0 0.0379*

QV Glob. 11.1 9.6 46.1 35.6 0.0047*

Dor 0.0 0.0 50.0 30.0 <0.0001*

Fadiga 5.6 9.6 38.2 20.2 0.0147*

Dispnéia 0.0 0.0 31.4 32.2 0.0010*

Insônia 0.0 0.0 52.9 37.4 <0.0001*

P. Apetite 0.0 0.0 15.7 29.1 0.0413*

Náusea 0.0 0.0 19.6 26.5 0.0076*

Constip. 0.0 0.0 35.3 39.9 0.0022*Fonte: Protocolo de Pesquisa. gD.: Grau de desnutrição; F. Física: função física; F. Emoc.: Função emocional; P. Apetite: perda de apetite; QV glob.: Qualidade de Vida Global; Constip: constipação. Comparação Eutrofia x GD pelo Teste t de Student



Dentre os fatores de risco externos, envolvidos no desenvolvimento de tumores de cabeça e pescoço, o tabagismo e o elitismo são os mais mencionados na literatura, aumentando em até trinta vezes a probabilidade de uma pessoa desenvolver câncer nesta região quando consumidos em associação3.

A ASG-PPP por se tratar de um instrumento que avalia os riscos nutricionais através de uma abordagem simples e não invasiva, analisando alterações do peso corporal, mudanças na ingestão alimentar, presença de sintomas gastrointestinais, alterações da capacidade funcional e o grau de catabolismo ocasionado pela doença ou por cirurgia torna-se um método que antecipa risco nutricional evitando perda de tempo pelo profissional nutricionista18, justificando no presente estudo o alto percentual de desnutrição encontrado no momento da internação.

Pesquisa com pacientes assistidos em casa de acolhimento à pacientes oncológicos, mostrou que os pacientes com câncer cabeça e pescoço foram um dos que mais tiveram associação com a desnutrição19. Da mesma forma, nos pacientes do presente estudo, observou-se que para quase todos os parâmetros nutricionais analisados (com exceção do IMC), os pacientes foram diagnosticados com valores acima de 50% para algum grau de desnutrição, especialmente o parâmetro nutricional PCT.

No presente estudo, notou-se variações dos parâmetros nutricionais entre o primeiro e o segundo momento, onde houve aumento da desnutrição para o IMC e a CB e diminuição da depleção para a PCT após dez dias. Em um estudo que acompanhou pacientes com câncer de cabeça e pescoço em nível ambulatorial, por 30 dias, observou que os pacientes também apresentaram variações no seu estado nutricional. Alguns inicialmente tiveram piora e depois melhora, outros mantiveram suas condições e alguns apenas pioraram os parâmetros nutricionais o que leva a necessidade de um acompanhamento nutricional persistente e com constantes intervenções20.

A avaliação da QV dos dois momentos, apontou que os domínios com maiores escores foram os de Função física, QV global, Insônia e Dor indicando pior QV para tais domínios. Em outro estudo comparativo sobre QV de pacientes com câncer de cabeça e pescoço, no qual foi aplicado outro protocolo para pacientes com câncer, o EORTC QLQ C-30, foi encontrado diferença nos escores entre os dois momentos investigados com diferença significativa nos domínios Insônia e Dor21. A dor é um dos sintomas mais presentes em pacientes com neoplasias de cabeça e pescoço e pode estar relacionada ao tratamento agressivo e muitas vezes mutilador empregado. Tais alterações, mesmo anos após o término do tratamento, podem gerar consequências que afetam profundamente a qualidade de vida das pessoas acometidas, pois normalmente ocorre alteração irreversível da autoimagem e da funcionalidade22.

A ASG-PPP é considerada por vários autores, uma das avaliações subjetivas que detectam, com

maior precisão, pacientes desnutridos hospitalizados em comparação a outros métodos de avaliação nutricional23. Nas associações entre estado nutricional com questionário de QV, observou-se que os parâmetros nutricionais obtidos pela PCT e ASG-PPP foram os que apresentaram maior diferença significativa para os domínios do questionário de QV, sendo que a ASG-PPP mostrou significância estatística para todos os domínios do questionário.

Em outra pesquisa com pacientes com câncer de cabeça e pescoço observou que aqueles que realizaram as três formas de terapêutica antineoplásica associadas (cirurgia, radioterapia e quimioterapia) tiveram uma QV menor, sendo que o instrumento utilizado apontou as dificuldades físicas dos pacientes como as mais predominantes, representadas pela dificuldades diárias de carregar bolsas de compras, alimentar-se sem ajuda, vestir-se sozinho e necessidade de ficar numa cama ou uma cadeira durante o dia15. No presente estudo, dos pacientes internados, 35% haviam realizado quimioterapia e radioterapia, ambos, antes da internação, fato este que pode ter influenciado no aumento dos escores dos domínios do questionário de QV dos pacientes em especial para a funcionalidade.

Além disso, os pacientes com doença avançada cursam com sinais e sintomas como náuseas, vômitos, alteração no paladar, saciedade precoce, anorexia, caquexia, fraqueza, alterações do sono e dispnéia. Esse quadro é de relevância clínica, uma vez que leva à menor ingestão de alimentos, resultando em efeitos consideráveis, na medida em que agrava o quadro clínico e prejudica a qualidade de vida. Tais sintomas limitam a escolha e o consumo de alimentos, por isso têm um importante impacto no estado nutricional24.

Assim, um doente com câncer de cabeça e pescoço sofre modificações multidimensionais, ocasionados pela heterogeneidade dos tratamentos empregados que podem interferir diretamente na qualidade de vida destes pacientes e que justificam os escores mais elevados encontrados17. Na amostra estudada observou-se a presença de todos estes fatores que, juntos englobam o tratamento antineoplásico dos indivíduos e podem justificar a queda da qualidade de vida.

Avaliar a qualidade de vida de pacientes com câncer de cabeça e pescoço tem sido assunto bastante abordado pelos meios científicos, como demonstrou uma revisão de literatura sobre qualidade de vida de pacientes oncológicos, em que constatou que o maior número de produções científicas encontrado foram as de QV de pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Esse estudo atribuiu o resultado encontrado às cirurgias mutiladoras e estéticas envolvidas durante o tratamento oncológico como principais questionamentos indagados nestes pacientes25. Dessa forma, conhecer quais os sintomas que podem estar relacionados significativamente aos parâmetros nutricionais analisados, pode ser instrumento valioso na prática do profissional nutricionista, uma vez que nestes pacientes, além da própria localização do



tumor e dos tratamentos realizados, os vários aspectos relacionados à qualidade de vida podem interferir negativamente no estado nutricional do público alvo

CONCluSãO

Na associação entre o estado nutricional e a QV, os diagnósticos observados pelos parâmetros PCT e ASG-PPP apontaram maior diferença significativa para os domínios do questionário de QV dos pacientes, sendo a ASG-PPP o parâmetro nutricional que apresentou significância para todos os domínios do questionário.

Houve diferença significativa da qualidade de vida dos pacientes entre o primeiro e o segundo momento apenas para o domínio Perda de apetite, indicando melhora do apetite após dez dia de internação, no entanto também houve melhora não significativa para os parâmetros, qualidade de vida global, dispneia, náusea e constipação no segundo momento.

Pelos achados do presente estudo, cabe ressaltar que analisar a qualidade de vida (QV) de pacientes com câncer de cabeça e pescoço em cuidados paliativos é instrumento relevante para a avaliação do estado nutricional, uma vez que alterações no bem estar físico, social, espiritual e emocional indicam associação com o estado nutricional dos pacientes.

Deve-se considerar a necessidade de realização de estudos futuros utilizando o questionário de QV, com maior tamanho amostral de pacientes, para determinar melhor suporte e orientação nutricional levando em consideração a elaboração de um protocolo de intervenção nutricional, cujo intuito não se resuma apenas em melhorar parâmetros nutricionais, mas também proporcionar melhor controle de sintomas a fim proporcionar subsídios para aumento do bem estar dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço em fase final de vida.

AgRADECIMENTOS

Agradecemos a honrosa participação do nutricionista Kaio José Ferreira Bentes Bico pela sua participação na coleta de dados e do Estatístico Alex de Assis Santos dos Santos pela análise estatística do projeto.

REFERêNCIAS

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Tratamento cirúrgico de macroglossia em paciente com síndrome de Down: Relato de caso

Jéssica Lourenço 1 André Luiz Monteiro dos Santos Marins 1

Paula Maria da Vitória Sobral Santos 1 Guilherme Souza Silva 2

Alexandre Andrade Sousa 3

1) Discente do curso de medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Unifenas – BH.2) Mestre em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da UFMG. Docente do curso de medicina. Membro do Grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Alfa de Gastroenterologia do HC/

UFMG.3) Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da UFMG. Docente do curso de medicina da UFMG. Membro do Grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Alfa de Gastroenterologia

do HC/UFMG.

Instituição: Universidade José do Rosário Vellano - UNIFENAS-BH. Belo Horizonte / MG – Brasil.

Correspondência: Jéssica Lourenço - Rua Líbano, 66 - Bairro Itapoã - Belo Horizonte / MG – Brasil - CEP: 31710-030 - Tel:( +55 31) 9861 8492 - Email: [email protected] Artigo recebido em 10/02/2016; aceito para publicação em 01/02/2017; publicado online em 30/06/2017.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Relato de Caso

Surgical treatment of macroglossia in a patient with Down’s syndrome: a case report

RESuMO

A macroglossia é afecção rara, oriunda de alterações volumétricas e morfológicas da língua. Essas alterações podem causar deformidades dental e músculo esqueléticas, problemas de mastigação, instabilidade ortodôntica, dificuldades respiratória, problemas de fonação e sensação gustatória. Pode ser causada por malformação congênita ou doenças adquiridas. Relataremos um caso de macroglossia em paciente com Síndrome de Down submetido à glossectomia parcial central pela técnica de Key Hole. As técnicas cirúrgicas descritas para o tratamento da macroglossia podem ser divididas em glossectomia ao longo da linha mediana e glossectomia periférica. Elas consistem mutuamente em excisão de uma parte do tecido seguido por sutura das margens de excisão. A técnica de Key Hole objetiva preservação do feixe neurovascular lingual e de papilas gustativas filiformes resultando em pós-operatório satisfatório do ponto de vista estético-funcional.

Descritores: Macroglossia; Doenças da Língua; Síndrome de Down.

ABSTRACT

The macroglossia is a rare, coming changes volumetric and morphological of the language. These changes can cause deformities dental and skeletal muscle, chewing problems, orthodontic instability, respiratory difficulties, speech problems and gustatory sensation. Can be caused by malformation congenital or diseases acquired. We report a case of macroglossia in a patient with Down Syndrome submitted to the central part glossectomy the Key Hole technique. Surgical techniques described for the treatment of macroglossia can be divided into glossectomy along the median line and peripheral glossectomy. They consist of one another in the excision of a portion of the tissue followed by suture of excision margins. The Key Hole technical objective preservation of the bundle neurovascular lingual and taste filiform resulting in satisfactory postoperative aesthetic and functional point of view.

Key words: Macroglossia; Tongue Diseases; Down Syndrome.

Código 754

INTRODuçãO

A língua é composta por músculos estriados extrínsecos e intrínsecos, permitindo que a mesma assuma inúmeros formatos e posições. Situa-se parcialmente na cavidade bucal e parcialmente na porção oral da faringe, inferiormente, está presa pelo assoalho. Ocupa a maior parte da cavidade oral quando a boca é fechada. Está diretamente relacionada a diversas funções como formação de palavras, paladar, mastigação, limpeza oral, deglutição, articulação e principalmente compressão do alimento para parte oral da faringe durante a deglutição 1,2.

A macroglossia é afecção rara resultante de alterações morfológicas e volumétricas da língua.

Essas alterações podem causar deformidades dentais e músculo esqueléticas, problemas de mastigação, instabilidade ortodôntica, dificuldades respiratória, problemas de fonação e sensação gustatória. Podem ser causadas por malformação congênita ou doenças adquiridas. As principais causas de macroglossia são hemangioma, linfangioma, mixedema, acromegalia, amiloidose, cistos benignos, síndrome de Pierre Robin, sífilis terciária, doença de von Gierke, síndrome de Hurler, síndrome de Down e actinomicose 3-7.

A macroglossia é classificada por Myer em generalizada ou localizada baseando-se no tamanho do acometimento, sendo as causas de origem congênita, inflamatória, traumática e neoplásica. Vogel classifica em macroglossia verdadeira ou relativa, com base na

132�� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.45, nº 4, p. 132-135, Outubro / Novembro / Dezembro 2016

Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.45, nº 4, p. 132-135, Outubro / Novembro / Dezembro 2016 ��133

Tratamento cirúrgico de Macroglossia em paciente com Síndrome de Down: Relato de caso. Lourenço et al.

etiologia, sendo que a primeira se refere a distúrbios primários e a seguinte refere-se a distúrbios secundários como a amiloidose4-6.

O diagnóstico da macroglossia é realizado em crianças com deformidade da mordida, mau alinhamento ou prognatismo mandibular causado por uma língua grande ou em período pós-operatório. Esse diagnóstico é conclusivo se houver extravasamento do ápice lingual ou a borda lingual sobre ou fora da dentição 6.

O presente relato descreve um caso de glossectomia parcial utilizando a técnica de Key Hole em um paciente com Sindrome de Dowm.

RElATO DO CASO

FTMM, masculino, 31 anos, faioderma, portador de Síndrome de Down, realizou atendimento no Ambulatório de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais com queixas de traumas repetidos na língua por mordedura. Ao exame físico apresentava aumento do comprimento e da largura da língua, interpondo-se aos dentes, causando interferência na fonação e dificuldade na mastigação.

Em 24/02/2015, sob anestesia geral, o paciente foi submetido à glossectomia parcial, com ressecção central, conforme a técnica de Key Hole. Nessa técnica há uma variante modificada com associação entre o projeto de Pichler, Edgerton e Kole que objetiva a preservação do feixe neurovascular e de papilas gustativas3. Inicialmente, o paciente foi submetido à anestesia geral, e a porção anterior da língua foi tracionada para o exterior da cavidade bucal por meio de dois fios. (Figura 1) Após a demarcação dos planos de incisão em forma de estrela, foi realizada a diérese com ressecção do tecido lingual em excesso. (Figuras 2 e 3). Em seguida, foi realizada a rafia dos planos utilizando-se fios absorvíveis Vicryl® (Figura 4). O procedimento ocorreu sem intercorrências, com resultado pós-operatório considerado satisfatório,

Figura 1. Observar dimensões da língua.

Figura 2. Excisão do excesso de tecido lingual.

Figura 3. Espécies resseccionadas.

tanto sob o aspecto do volume da língua, que passou a se manter totalmente dentro da cavidade oral, como sob o aspecto estético (Figura 5).

DISCuSSãO

A literatura relata que o tratamento mais utilizado da macroglossia é a glossectomia parcial, que é realizada quando os efeitos desejados não podem ser adquiridos por meio do tratamento conservador. As intervenções cirúrgicas na macroglossia iniciaram sem uma compreensão da causa e seguiu-se com formas rudimentares de ressecção até o fim do século XIX. Com a compreensão da neuroanatomia da língua, inervação, vascularização e manejo muscular após o procedimento cirúrgico, a abordagem da cirurgia passou por uma rápida evolução. 8,9

As técnicas cirúrgicas se desenvolveram a partir do conhecimento da embriogênese. 10 A língua é constituída por segmento anterior e segmento posterior que irão se fundir para formar o sulco terminal, em forma de V. 11 Essa disposição dos segmentos proporciona o direcionamento na ressecção cirúrgica, reduzindo, dessa forma, as chances de complicações e consequências funcionais. 3

As técnicas cirúrgicas descritas para o tratamento da macroglossia podem ser divididas em: glossectomia ao longo da linha mediana e glossectomia periférica. Elas consistem mutuamente em excisão de uma parte do tecido seguido por sutura das margens de excisão. 12

O principio do tratamento cirúrgico da macroglossia é propiciar uma língua funcional em termos de aspecto e função. Os métodos cirúrgicos primitivos consistiam em redução das extensões da língua em comprimento e largura. Técnicas de Butlin, Ensin, Harris, Blair, Hendrick, Edgerton, Dinman, Grabb e Gupta eram destinadas a redução do comprimento e largura da língua. Houve modificações de Krunchinsky, Mixter e Harda que propuseram a preservação da ponta da língua devido à sensação de paladar e para melhorar a dicção. Procedimentos avançados como “buraco de fechadura”, propostos por Kole’s, Davalbhatka e Heggies visavam preservar a função e reduzir volume tridimensional6, 13,14

Quando a redução mínima é necessária, escolhe-se a excisão periférica como método mais efetivo. Em situações de acometimento dos dois terços anteriores da língua, a exérese da ponta da língua deve ser considerada, devendo-se informar à família os possíveis comprometimentos. Quando há comprometimento do comprimento, ressecções na base oferecem a melhor opção cirúrgica. Ressecções combinadas


são necessárias quando há envolvimento das três dimensões. 6,13-16 No caso relatado optou-se pela ressecção central com associação entre as técnicas de Pichler, Edgerton e Kole, por alterarem tanto a largura quanto o comprimento. As indicações para o tratamento cirúrgico incluem: massa da língua considerável, impressões dentárias na periferia da língua, capacidade de extensão da língua para o queixo ou ponta do nariz, problemas na fala ou psicológicos.9,17,18

A glossectomia pode gerar intercorrências cirúrgicas inerentes à técnica. Uma possível intercorrência é lesão às artérias linguais, entretanto, o risco para desenvolvimento de necrose da língua é raro, devido ao rico suprimento sanguíneo colateral e anastomoses. Complicações como obstrução das vias aéreas superiores, parestesia da língua, disfunção motora por trauma ao nervo hipoglosso, perda da gustação, hipomobilidade lingual, problemas mastigatórios e fonatórios podem ocorrer. 12,16,19 Grande parte dos pacientes com macroglossia tem história prévia de obstrução de vias aéreas, sendo indicado, nesses casos, a traquestomia.13

A fala pode ser afetada pela redução da língua, no entanto, essa complicação geralmente é corrigida em algumas semanas. É rara a necessidade de intervenção de terapia para restituição de fala normal. A literatura afirma que melhorias da fala têm sido apontadas como um dos principais efeitos benéficos da glossectomia.17,18

Riscos potenciais consequentes à cirurgia como diminuição na motilidade da língua por fibrose, lesão dos ductos das glândulas salivares e alterações no posicionamento do osso hioide devem ser considerados.9,14,19 A abordagem ao paciente com macroglossia deve ser integralizada. O acompanhamento com o profissional fonoaudiólogo e fisioterapeuta é

Figura 4. Rafia. Figura 5. Visualização da língua posteriormente ao arco dentário.


fundamental para amenizar ou inibir o aparecimento de complicações posteriores.

CONSIDERAçõES FINAIS

A redução da língua pela glossectomia parcial, com ressecção central, conforme a técnica de Key Hole demonstrou bons resultados no caso apresentado, assim como as intervenções similares descritas pela literatura. A utilização de fios para tração da porção anterior da língua contribuiu para realização da técnica cirúrgica, facilitando a realização das incisões e mantendo a língua estável durante todo procedimento. O feixe neurovascular e de papilas gustativas foram preservados e a função gustativa não apresentou modificações. Dessa forma, a indicação cirúrgica para o paciente foi individualizada respeitando a funcionalidade da língua.

REFERêNCIAS

1. Moore KL, Persaud TVN: The Developing Human: Clinically Oriented Embryology, 7th ed. 2. Bastian RMA. Língua da origem às funções. Porto Alegre. 2001. 3. Cymrot M, et al. Glossectomia subtotal pela técnica de ressecção lingual em orifício de fechadura modificada como tratamento de macroglossia verdadeira. Rev Bras Cir Plást. 2012; 27(1):165-9. 4. Costa SAP, et al. Surgical Treatment of Congenital True Macroglossia. Surgical Treatment of Congenital True Macroglossia. Case Reports in Dentistry. 2013:1-5. 5. Lee KJ, et al. Princípios de otorrinolaringologia: Cirurgia de cabeça e pescoço. 9.ed. Porto alegre: AMGH, 2010. p.540, 790.

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Enfisema tecidual odontogênico de face, faringe e pescoço - relato de caso e revisão da literatura

Rubianne Ligório de Lima 1 Vinicius Ribas Fonseca 2

Diego Augusto Malucelli 3 Yara Amaral 4

Mariana Nagata Cavalheiro 5 Antônio Celso Nunes Nassif Filho 6

1) Graduação. Pesquisadora do Centro de Estudos Lauro Grein Filho.2) Doutor em cirurgia. Preceptor Geral da Especialização de Otorrinolaringologia Otorrinos - Hospital do Hospital da Cruz Vermelha Brasileira - Filial do Paraná. Professor Titular de

Otorrinolaringologia da Universidade Positivo. Professor Adjunto do Mestrado e Doutorado.3) Mestre em distúrbios da comunicação. Preceptor de Faringoestomatologia da Especialização de Otorrinolaringologia Otorrinos - Hospital da Cruz Vermelha Brasileira - Filial do Paraná.4) Médica Otorrinolaringologista. Pesquisadora do Centro de Estudos Lauro Grein Filho.5) Médica. Especializando do 3º ano da Otorrinos - Hospital da Cruz Vermelha Brasileira - Filial do Paraná.6) Doutor em cirurgia. Preceptor Chefe do Serviço de Especialização em Otorrinolaringologia do Hospital Cruz Vermelha e Professor Titular de Otorrinolaringologia da Pontifícia Universidade

Católica do Paraná.

Instituição: Hospital da Cruz Vermelha Brasileira Filial do Paraná. Curitiba / PR – Brasil.

Correspondência: Rubianne Ligório de Lima - Rua Alberto Potier, 50, bloco 2A Apto 33 – Bairro: Boa Vista – CEP: 82.560-480 – Curitiba / PR – Brasil - E-mail: [email protected] recebido em 29/03/2016; aceito para publicação em 02/02/2017; publicado online em 30/06/2017.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Relato de Caso

Odontogenic tissue emphysema of face, neck and pharynx - case report and literature review

RESuMO

Introdução: O enfisema tecidual é caracterizado pela presença de ar em partes moles, com acometimento em tecido subcutâneo. Geralmente não apresenta repercussões clínicas com complicações, mas pode predizer condições mais graves como um pneumotórax. A formação de enfisema subcutâneo após procedimento subcutâneo ou tecidual, não é comum, mas tem aumentado sua prevalência após a introdução de equipamentos e procedimentos com jatos de ar na cavidade oral. Objetivo: Relatar um caso de enfisema subcutâneo e tecidual após procedimento dentário, revisar a literatura e realizar atualização terapêutica, desta cada vez mais frequente patologia. Apesar de infrequente, o enfisema subcutâneo após procedimentos odontológicos, tem sido cada vez mais frequentes. Os sintomas variam, podendo ser quase imediatos a até minutos ou horas após a conclusão do procedimento. Conclusões: Apesar de infrequente, o enfisema subcutâneo após procedimentos odontológicos, deve ser sempre diagnosticado rapidamente com as observações e pesquisa de sinais de sua variante o enfisema tecidual, pois este pode oferecer risco de morrer ao paciente.

Descritores: Enfisema Subcutâneo; Enfisema; Odontologia.

ABSTRACT

Introduction: Tecidual emphysema is characterized by the presence of air in the soft tissues, especially in subcutaneous tissue. Usually has no clinical consequences with complications, but can predict more serious conditions such as pneumothorax. The formation of subcutaneous emphysema after dental procedure is not common, but its prevalence has increased after the introduction of equipment and procedures using air jets in the oral cavity. Objective: To report a case of subcutaneous emphysema after dental procedure, review the literature and perform a treatment update, of this pathology.

Key words: Subcutaneous Emphysema; Emphysema; Dentistry.

Código 764

INTRODuçãO

O enfisema subcutâneo é a presença de ar em partes moles, principalmente tecido subcutâneo. É comumente encontrado na parede torácica, face e pescoço, mas pode ser encontrado em outras partes do corpo e até mesmo em planos mais profundos como mediastino e retroperitônio. Geralmente não apresenta repercussões clínicas, mas pode sugerir a presença de um pneumotórax ou perfuração de vísceras ocas, o que neste caso tem uma maior gravidade.1 Este relato de caso tem como objetivo relatar um episódio de paciente com enfisema

subcutâneo em face, pescoço e tórax, após profilaxia e limpeza dentária com uso de jato pressurizado com água não esterilizada e bicarbonato, estando com mucosa e dentes íntegros.

RElATO DE CASO

D.S., 33 anos, feminino, hígida, sem quaisquer alterações dentárias, ao realizar tratamento de limpeza dentária de rotina, com água e bicarbonato, iniciou com desconforto em hemiface esquerda, durante o procedimento, associado a edema súbito em região


Enfisema tecidual odontogênico de face, faringe e pescoço - relato de caso e revisão da literatura. Lima et al.

malar ipsilateral. (Figura 1) Procurou a emergência de um hospital, sendo avaliada pela equipe de otorrinolaringologia. A cada hora piorava o edema, a queixa de odinofagia e discreta otalgia. Negava dispneia, febre, mal estar, alteração visual ou nasal. Negava comorbidades ou uso de qualquer medicamento. Ao exame em bom estado geral, eupneia, acianótica, corada. Exame otorrinolaringológico normal, exceto pela oroscopia, onde havia abaulamento discreto de palato mole e de mucosa jugal a esquerda. Não havia qualquer porta de entrada em gengiva porém o ducto parotídeo estava patente e com saída de saliva. Edema com palpação aerada, sugestiva de enfisema subcutâneo, em região malar, temporal, palpebral, submandibular e cervical, à esquerda. Realizado radiografia torácica (AP e perfil) e hemograma sem alterações a tomografia computadorizada de pescoço e tórax evidenciou enfisema subcutâneo facial e cervical à esquerda, em planos profundos e superficiais, com desvio da coluna aérea para a direita, atingindo tuba auditiva esquerda e espaço retrofaríngeo, alcançando, em menor amplitude, região torácica alta. Optou-se por regime de internamento com medicação endovenosa (clindamicina 600mg 8/8 horas, ceftriaxona 1g ao dia, hidrocortisona 500 mg 8/8 horas), além de medidas posturais como manter-se sentada. Após 3 dias de internação, a paciente evolui bem (Figuras 2 e 3), com importante diminuição do edema em face, recebendo alta hospitalar.

DISCuSSãO

O surgimento de enfisema subcutâneo após procedimentos odontológicos, apesar de infrequente, tem se tornado mais prevalente, devido ao uso rotineiro de instrumentos instiladores de ar em alta pressão nos tratamentos e profilaxias odontológicas.2 O jato pressurizado de ar-água-bicarbonato quando aplicado ao tecido conectivo da gengiva para expor o dente tem


Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Enfisema tecidual odontogênico de face, faringe e pescoço - relato de caso e revisão da literatura. Lima et al.

o potencial de dissecar a fáscia e se espalhar através dos tecidos moles da face, pescoço e região torácica anterior. Os sintomas surgem dentro da primeira hora após o procedimento. Ainda que não seja comum, casos de enfisema subcutâneo odontogênico, existem relatos na literatura de situações semelhantes.3

É possível que o aumento da pressão intra-oral criada produza uma canalização do ar no sistema ductal da glândula parótida e culmine em um quadro de enfisema subcutâneo, mecanismo suspeitado para a paciente em questão. Mesmo que o paciente não apresente sinais flogísticos a antibioticoprofilaxia é recomendada devido a introdução de ar e água não esterilizada.3

Shovelton classificou o enfisema subcutâneo associado a procedimentos dentários em quatro categorias com relação à causa: (1) provocado por ações por parte do paciente, (2) por ar forçado diretamente nos tecidos, (3) por procedimentos prolongados, e (4) por causa indefinida. 4

Wakoh et al., classificaram o enfisema em duas formas. Uma delas é o enfisema subcutâneo, no qual há invasão de ar no tecido conectivo, imediatamente abaixo da derme. A outra forma é o enfisema do espaço tecidual, onde ocorre a passagem e coleção de ar entre os espaços teciduais ou planos fasciais. O grau de difusão de ar dentro dos tecidos é variável, podendo permanecer próximo ao local da penetração e resultar em inchaço local e crepitação. Difusão adicional de ar ao longo dos planos fasciais é possível, causando inflação dos espaços fasciais.5 Em casos extremos, relata-se a passagem de ar do espaço mastigatório para os espaços parafaríngeo e retrofaríngeo, penetrando no mediastino. Se o ar contém microrganismos, sérias infecções podem ocorrer, por está razão, todo o paciente com enfisema fascial subcutâneo deve ser examinado por um médico. 6,7,8

O diagnóstico do enfisema subcutâneo é baseado no exame clínico e nos estudos de imagem. Clinicamente, ocorre repentina instalação de um aumento de volume e crepitação, além de alterações na anatomia, com eritema, edema e/ou envolvimento de nódulos linfáticos. 9

O enfisema subcutâneo por si só é inócuo, resolvendo-se espontaneamente dentro de alguns dias (entre uma e duas semanas) sendo o tratamento paliativo, recomendando-se calor úmido na região


e massagens, várias vezes ao dia, com o objetivo de eliminar este aumento de volume. 8,10 Prescrevem-se analgésicos e antiinflamatórios, e se após alguns dias houver sinais de infecção secundária, antibióticos. 10 Já outros autores sugerem o uso imediato de antibiótico, mantendo também, o tratamento conservador. 11

O enfisema tecidual (como a do caso relatado) pode levar a dissecção dos espaços cervicais até o mediastino o que pode acarretar em um pneumotórax colocando em risco a vida do paciente, neste caso merece atenção para sinais de comprometimento respiratório, devendo o paciente está em ambiente controlado.

CONSIDERAçõES FINAIS

Apesar de infrequente, o enfisema subcutâneo após procedimentos odontológicos, deve ser sempre diagnosticado rapidamente com a observações e pesquisa de sinais de sua variante o enfisema tecidual, pois este pode oferecer risco de morrer ao paciente.

REFERêNCIAS

1. http://www.medscape.com/viewarticle/583492_4 . Acessado em 02/05/2014 ás 19: 252. Vidal CAG, Pizarro CAV,Arriagada AA. Subcutaneous emphysema secondary to dental treatment: case report. Med Oral Cir Bucal 2007; 12:E76-8.3. Silva TP e col.Enfisema subcutâneo odontogênico de seio maxilar de adulto. ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia - Vol. 28 (3: 107-8 2010).4. Shovelton DS. Surgical emphysema as a complication of dental operations. Br Dental J. 1957; 102:125-9.5. Wakoh M, Saitou C, Kitagawa H, Suga K, Ushioda T, Kuroyanagi K. Computed tomography of emphysema following tooth extraction. Dentomaxilo Radiol. 2000;29:201-8.6. Chen RS, Chen TH. Extensive spread of subcutaneous emphysema following an operative procedure. Operat Dent 1986;11:155-8., como o envolvimento do mediastino. 7. Hollinshead WH. Fascia and fascial spaces of the head and neck – Anatomy for surgeons. Volume 1 –The head and neck. 2ª ed. New York: Hoebral Medical Division of Harper & Row; 1968. p.306-30.8. Wakoh M, Saitou C, Kitagawa H, Suga K, Ushioda T,Kuroyanagi K. Computed tomography of emphysema following tooth extraction. DentomaxiloRadiol. 2000;29:201-8.9. Kaufman E, Leviner E, Galili D, Garfunkel A.Subcutaneous air emphysema – a rare condition. J Oral Med. 1984;39:47-50.10. Silveira JOL, Beltrão GC. Exodontia. 1ª ed. Porto Alegre: Editora Médica Missau; 1998.11. Guest PG, Henderson S. Surgical emphysema of the mediastinum as a consequence of attempted extraction of a third molar tooth using an air turbine drill. Br Dent J. 1991;171: 283.


Carcinoma insular de tireóide - relato de caso e revisão da literatura

Raimundo Romilton Leal do Rosário 1 Bruno Rafael Kunz Bereza 1

Paula Brandalise Nunes 2 Tariane Friedrich Foiato 1

Vitor Arce Cathcart Ferreira 1 Marja Cristiane Reksidler 3

1) Cirurgião (ã) Geral. Residente de Cancerologia Cirúrgica.2) Acadêmica de Medicina – UFPR.3) Cirurgiã Oncológica. Médica e Preceptora do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Erasto Gaertner - Curitiba/PR.

Instituição: Hospital Erasto Gaertner. Curitiba / PR – Brasil.

Correspondência: Bruno Rafael Kunz Bereza - Rua Schiller, 57 - Apto 1.201 - Bairro Cristo Rei - Curitiba / PR - Brasil - CEP 80050-260 - E-mail: [email protected] recebido em 29/03/2016; aceito para publicação em 02/02/2017; publicado online em 30/06/2017.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: Financiamento Próprio.Declaração de Conflito de Interesses: Nada a declarar.

Relato de Caso

Insular thyroid carcinoma - a case report and literature review

RESuMO

Introdução: Os carcinomas pouco diferenciados da tireóide representam um grupo de neoplasias que apresentam um comportamento agressivo em comparação com os carcinomas mais comuns desse órgão. O carcinoma insular da tireóide (CIT), que tem um padrão característico histológico de ilhas de células tumorais, apresenta particularidades de prognóstico e de tratamento. Relato de Caso: Uma mulher de 75 anos com uma evolução de 8 meses de crescimento progressivo da tireóide. Sem evidências de metástases regionais ou distantes no diagnóstico inicial. A paciente foi operada em nosso departamento, com histologia e imuno-histoquímica revelando um CIT. Discussão: O CIT tem uma incidência variável na literatura - 0,3% a 8% - e mostra um prognóstico pobre em comparação com carcinoma bem diferenciado da tireóide (CBT). Devido ao seu padrão patológico, o diagnóstico definitivo é feito por meio de exame histológico de tumor excisado. Ocorre mais mulheres, na sétima década de vida. A apresentação típica é uma massa cervical anterior, de crescimento progressivo, que é frequentemente associada com linfadenopatia regional. Metástase nodal precoce ocorre nesta neoplasias, porém metástase hematogênica para pulmões e ossos são comuns, também. Tal como no tratamento de outros carcinomas da tireóide, a cirurgia é o pilar do tratamento desta patologia. A recorrência da CIT ultrapassa o índice de outras variantes de CBT. Conclusão: O CIT é subtipo raro de câncer da tireóide com um comportamento agressivo e uma apresentação inicial pior. Isso pode justificar o mau prognóstico. A cirurgia é a melhor opção de tratamento, e deve ser sempre recomendado quando as lesões são passíveis de serem ressecadas. A taxa de sobrevida é menor em comparação com CBT.

Descritores: Glândula Tireoide; Neoplasias da Glândula Tireoide; Neoplasias de Cabeça e Pescoço.

ABSTRACT

Introduction: The poorly-differentiated carcinomas of the thyroid represent a group of neoplasms that present an aggressive behavior compared with the most common cancers of that organ. The insular thyroid carcinoma (ITC), which has a histological characteristic pattern of isles of tumor cells presents self-prognostic and treatment particularities. Case Report: A 75-year old woman with a presentation of 8-month progressive thyroid growth. There are no evidences of regional or distant metastasis at the initial diagnostic. The patient was operated in our department, and the histology and immunochemistry revealed an ITC. Discussion: The ITC has a variable incidence in literature - 0.3% to 8% - and shows a poor-prognostic compared to well-differentiated thyroid carcinomas (WDTC). Because of its pathologic pattern, the definitive diagnostic is made by histological examination of the excised tumor. It occurs more in 60-year old women. The typical presentation is an anterior cervical mass with progressive growth, which is often associated with regional lymphadenopathy. Early nodal metastasis occurs in this neoplasms, but hematogenic metastasis to lungs and bones are common, as well. As in the treatment of other thyroid carcinomas, surgery is likely the pillar of the treatment of this pathology. The recurrence of the ITC exceeds the index of other variants WDTC. Conclusion: The ITC is uncommon subtype of thyroid cancer with an aggressive behavior and a worse initial presentation. This may justify the poor prognosis. Surgery is the best choice of treatment, and it must be always recommended when the lesions are passive to be resected. The survival rate is poorer than compared to WDTC.

Key words: Thyroid Gland; Thyroid Neoplasms; Head and Neck Neoplasms.

INTRODuçãO

Dentre as neoplasias malignas endócrinas, os carcinomas de tireoide são as mais comuns. E a grande maioria desses carcinomas são dos tipos bem

diferenciados, estes correspondem a cerca de 90% dos casos. A Organização Mundial da Saúde (WHO) classifica os carcinomas pouco diferenciados de tireoide como tumores com origem morfológica e biológica nas células foliculares, com características intermediárias

Código 767

aos tumores bem diferenciados (papilífero e folicular) e ao anaplásico.1

O subtipo em questão nessa revisão trata-se de um subtipo de carcinoma pouco diferenciado de tireóide, o subtipo insular. Para este carcinoma o estudo anatomo-patológico define o diagnóstico, com achado de células tumorais agrupadas em ilhas, de onde o nome de carcinoma “insular” de tireoide.

As pesquisas revelam algumas características importantes desse tipo histológico de carcinoma de tireoide, como comportamento mais agressivo, maior incidência de recorrência local, metástases nodais precoces e maior incidência de metástases regionais e a distância – estas frequentemente para ossos e pulmões.

O objetivo deste trabalho é relatar o caso de uma paciente que desenvolveu esse subtipo de carcinoma de tireoide e revisar a literatura sobre essa patologia.

RElATO DE CASO

OMD, 75 anos, sexo feminino, apresentando quadro de aumento de volume de glândula tireoide com evolução de cerca de 8 meses, associado a sintoma de dor local apenas. Ao exame, apresentava massa cervical anterior em topografia de tireoide, medindo cerca de 12 x 9 cm, com volume maior à direita. Não apresentava linfonodomegalias regionais palpáveis. Laringoscopia sem evidência de acometimento de nervos laríngeos recorrentes, ou abaulamento/infiltração de laringe ou traqueia proximal. Apresentava comorbidade de HAS, gastrite e escoliose. Exames pré-operatórios mostraram função tireoidiana normal, com TSH = 1,46, T4 livre = 7,19 e tireoglobulina = 930. Realizada PAAF da tireoide, com laudo de bócio coloide. Tomografias pré-operatórias mostraram volumosa massa heterogênea, medindo 100 x 70 mm, no lobo direito da tireoide, invadindo o mediastino e determinando compressão e deslocamento da traqueia para a esquerda. Não foram observadas linfonodomegalias cervicais nas tomografias (Figura 1).

A paciente foi submetida à cirurgia de tireoidectomia total com preservação dos nervos laríngeos recorrentes bilaterais. Não foi evidenciada linfonodomegalia cervical ou central durante a cirurgia. A peça pesava 308 gramas, com lobo direito apresentando múltiplos abaulamentos e lesão esbranquiçada. O tumor apresentou medida de 9,5 cm. O exame anatomopatológico mostrou células em grupamentos em formato de ilhas, com núcleos redondos, escuros e citoplasma escasso - laudo de neoplasia pouco diferenciada (Figuras 2 e 3). Realizado estudo imuno-histoquímico com evidência de HMBE-1 positivo multifocal.

DISCuSSãO

O câncer de tireoide do tipo histológico insular é um carcinoma de células pouco diferenciadas e apresenta características mais agressivas que os carcinomas papilífero e folicular, os mais comuns.

Carcinoma insular de tireóide - relato de caso e revisão da literatura. Rosário et al.


Figura 1. Tomografia evidenciando massa volumosa em lobo direito da tireoide com compressão e deslocamento da traqueia para a esquerda.

Figura 2. Com baixa magnitude, a histologia revela aglomerados celulares, pouco diferenciados, com padrão em ilhas.

Figura 3. Com maior magnitude, as células apresentam núcleos arredondados, escuros e citoplasma esparso.


Citado pela primeira vez em 1907 por Langhans2, e descrito histologicamente por Carcangiu et. al3 em 1983, o padrão insular tem incidência bem variável nos trabalhos, com relatos de 0,3%12 a 4-8%1 dos casos de malignidades da glândula tireoide. Estudos têm mostrado que o carcinoma insular surge das células epiteliais foliculares, com características biológicas distintas e comumente produzem tireoglobulina e concentram radio-iodo1. A histologia é caracterizada por células tumorais uniformes com núcleos hipercromáticos ovais ou arredondados, organizadas em um aglomerado contendo um número variado de pequenos folículos. Há ainda atividade mitótica de diferentes graus (>3/10 por CGA – característica importante), invasão da cápsula e de vasos, e frequentes focos de necrose.3 4. Pelo padrão de achado histológico, o diagnóstico deve ser firmado com a excisão do tumor.

A idade dos pacientes no momento do diagnóstico é bastante variável, predominando indivíduos em torno dos 60 anos e do sexo feminino5. Alguns estudos apontam como fatores de risco deficiência de iodo6, bócio endêmico 7 e exposição à radiação.8 Sua apresentação clínica mais comum consiste em uma massa no pescoço9,10 podendo haver sintomas como linfadenopatia1,11 e rouquidão.11 O tamanho médio do tumor subtipo insular é de cerca de 5 cm5,9,10, medida que supera a de carcinomas bem diferenciados da tireoide.10 Comumente o tumor apresenta extensão extra-capsular. As metástases de carcinoma insular ocorrem principalmente para linfonodos regionais3,5, e têm incidência tão alta quanto 61,9% dos casos.12 Metástases hematogênicas são mais comuns para pulmões e ossos3,9 e acontecem mais do que em carcinomas papilíferos e foliculares.

Assim como para os outros tipos histológicos de câncer de tireoide, o pilar do tratamento é a cirurgia. O padrão mínimo aceito para esse câncer é a tireoidectomia total5,10,11, com exploração das cadeias centrais trans-operatória, se não houver evidência de doença metastática linfonodal pré-operatória. Alguns autores 5,10 sugerem que a linfadenectomia seja realizada apenas quando houver evidência de metástases para linfonodos. A dissecção profilática das cadeias linfonodais laterais, ou seja, sem evidencia clínica ou radiológica de acometimento dessas cadeias, não deve ser realizada. Mesmo sem um consenso em relação à eficácia no aumento da sobrevida, a iodoterapia é muito utilizada como tratamento pós-operatório. Lai et al.11 não encontrou vínculo entre o tratamento com iodo radioativo e o aumento da sobrevida dos pacientes, diferente do estudo de Kazaure, Roman, and Sosa5 em que isso ocorreu, inclusive em pacientes com metástases distantes. A radioterapia não levou ao aumento da sobrevida dos pacientes.5,11 O índice de recidiva do câncer de tireoide insular supera o das variantes folicular e papilífera3,6,

1 e, mesmo com maiores índices de cirurgia e terapia com radiação, a sobrevida é menor. 6 A sobrevida em 5 anos para o CIT é de 72,6%, menor que a sobrevida do

CPT, que é de 97,2%.12 Alguns autores sugerem que o tratamento cirúrgico é o maior modificador de sobrevida. Mesmo as pacientes submetidas à cirurgia de debulking se beneficiam com melhora da sobrevida.12.

CONCluSãO

O carcinoma insular de tireoide é pouco comum e apresenta características mais agressivas que a maioria dos cânceres de tireoide. Tem apresentação inicial com grandes massas na tireoide, muitas vezes associada à linfadenopatia cervical. Esse comportamento pode justificar o prognóstico pior.

O tratamento cirúrgico representa o melhor tratamento para a patologia, sendo indicado sempre que houver possibilidade de ressecção das lesões. A sobrevida é consideravelmente menor quando comparada aos subtipos bem diferenciados.

CONTRIBuIçõES

Os autores participaram da concepção e planejamento do projeto de pesquisa; da obtenção e análise dos dados; da redação e revisão crítica do artigo. Agradecemos a contribuição da Dra. Juliana Elisabeth Jung, responsável pelo setor de anatomia patológica do Hospital Erasto Gaertner.

REFERêNCIAS

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Carcinoma insular de tireóide - relato de caso e revisão da literatura. Rosário et al.

Diagnóstico e tratamento cirúrgico de carcinoma de paratireoide atípico: relato de caso

Emidiana Raquel Rodrigues de Souza Oliveira 1 Cláudia Isabel Silva Carlos 1

Sheila Maria da Conceição Costa 1 Thiago Demétrio Nogueira Costa e Silva 2

1) Estudante. Acadêmica do curso de Medicina da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN).2 Especialista. Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Professor efetivo de Cirurgia do curso de Medicina da Universidade Federal Rural do Semi-Árido

(UFERSA).

Instituição: UERN - Universidade do Estado do Rio Grande do Norte - Curso de Medicina. Mossoró / RN - Brasil.

Correspondência: Emidiana Oliveira - Rua Artur Bernardes, 1207 - Barrocas, Mossoró / RN - Brasil - CEP: 59621-210 - Telefone: (84) 98843-4038 - E-mail: [email protected] recebido em 29/02/2016; aceito para publicação em 29/06/2017; publicado online em 30/06/2017.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: Financiamento Próprio.

Relato de Caso

Diagnosis and surgical treatment of atypical parathyroid carcinoma: a case report

RESuMO

Introdução: O carcinoma de paratireoide é uma situação clínica rara, correspondente a menos de 1% dos casos de hiperparatiroidismo primário. Os sinais e sintomas comuns são o comprometimento ósseo, renal e a hipercalcemia, que, na maioria das vezes, possui evolução clínica evidente e dramática. Objetivo: Descrever e discutir um caso de carcinoma de paratireoide que se manifestou de forma atípica, sem nenhuma outra sintomatologia além do nódulo na região cervical. Relato de caso: Paciente do sexo masculino, 29 anos, procurou o médico após perceber um nódulo na região cervical. Inicialmente a suspeita, baseada no ultrassom cervical e exame clínico, foi de neoplasia maligna da tireoide. Somente após cirurgia e estudo imuno-histoquímico do nódulo, foi possível confirmar o carcinoma. A conduta adotada foi a realização de nova cirurgia com tireoidectomia parcial direita em monobloco com linfadenectomia cervical do nível II ao VI ipsilateral. O carcinoma de paratireoide já havia sido ressecado em cirurgia anterior. Paciente evoluiu com hipotireoidismo, sendo realizada a reposição hormonal com levotiroxina 75 mcg. No seguimento, os exames clínico e complementar não evidenciaram persistência ou recidiva. Conclusão: Este relato traz um caso atípico de carcinoma de paratireoide e alerta os profissionais da importância de se considerar este diagnóstico em casos semelhantes, realizando um diagnóstico diferencial e mais abrangente.

Descritores: Glândulas Paratireoides; Neoplasias das Paratireoides; Carcinoma.

ABSTRACT

Introduction: Parathyroid carcinoma is a rare clinical situation, corresponding to less than 1% of the cases of primary hyperparathyroidism. The common signs and symptoms are bone and kidney damage and hypercalcemia, which, in most cases, has clear and dramatic clinical improvement. Objective: To describe and discuss a parathyroid carcinoma case manifested atypically, without any other symptoms besides the node in the cervical area. Case report: A male patient, 29 years old, sought medical help after noticing a node in the neck. Initially the possible diagnosis, based on cervical ultrasound and clinical examination, was thyroid cancer. Only after surgery and immunohistochemical study of the node, the carcinoma was confirmed. The adopted approach was the execution of a new surgery with right hemithyroidectomy in mono block and cervical lymphadenectomy from level II to ipsilateral VI. The carcinoma parathyroid had already been resected in the previous surgery. The patient developed hypothyroidism, thus applying the hormone replacement with levothyroxine 75 mcg. Moreover, the clinical and complementary exams showed no persistence or recurrence. Conclusion: This report brings an atypical case of parathyroid carcinoma and alert the professionals to the importance of considering this diagnosis in similar cases, performing a differential and wider diagnosis.

Key words: Parathyroid Glands; Parathyroid Neoplasms; Carcinoma.

Código 760

INTRODuçãO

O carcinoma de paratireoide é uma neoplasia rara, descrita, pela primeira vez em 1904, por Quevain 1,2. Até 2001, o número de casos reportados na literatura científica não passou de 500. A etiologia dessa patologia ainda é desconhecida, contudo houve relatos de ocorrência em pacientes com adenoma, glândula paratireoide hiperplásica e hiperparatiroidismo secundário à doença celíaca 3.

Normalmente, possui crescimento lento 2,4, progressivo e com alto grau de recidiva. Além disso, ocorre geralmente em indivíduos de 40 a 50 anos, acometendo, de forma igual, ambos os sexos. Apresenta-se como um caso típico de hiperparatiroidismo primário sintomático, com manifestações clínicas relacionadas ao excesso de secreção de paratormônio (PTH) causado pelo tumor 2,3,5, tais como comprometimento ósseo e renal, sendo que, na maioria das vezes, sua evolução



Diagnóstico e tratamento cirúrgico de carcinoma de paratireoide atípico: relato de caso. Oliveira et al.

clínica é evidente e dramática2,4,5. Dos pacientes com hiperparatiroidismo primário, o carcinoma corresponde a menos de 1% dos casos2,5.

O diagnóstico é difícil2, tendo em vista que há um desafio clínico entre a diferenciação do hiperparatireoidismo benigno e o quadro maligno, devido à coincidência dos sintomas3,5. Microscopicamente, a principal dificuldade é pela diferenciação com o adenoma de paratireoide1,6. Características celulares como pleomorfismo nuclear, hipercromatismo, células tumorais livres nos vasos sanguíneos, núcleos bizarros, mitose e células gigantes, que são encontradas no carcinoma, podem ser encontradas em até 25% dos adenomas1. Assim, muitas vezes as suspeitas diagnosticas se inclinam para os adenomas.

Nessa ótica, tal discussão se torna importante, tendo em vista que a abordagem clínica, extensão da operação e tomada de decisões no tratamento, são muito diferentes em cada uma das doenças. No carcinoma, a ressecção em bloco do tumor ou glândula afetada parece ser a melhor opção. Além disso, a retirada, incluindo o lobo tireoidiano acometido, oferece um prognóstico favorável4,6.

Levando em consideração a raridade da patologia e a importância de reconhecer tal quadro clínico, este trabalho trata de um relato de caso, cujo objetivo é descrever e discutir o diagnóstico diferencial e a conduta adotada em um paciente com carcinoma de paratireoide, atendido no Centro de Oncologia e Hematologia de Mossoró (COHM), no Rio Grande do Norte (RN), no ano de 2005.

RElATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 29 anos, pardo, notou em 2005 nódulo em região cervical anterior direita ao fazer a barba. Menos de uma semana depois, procurou o posto de saúde, onde foi atendido por um clínico geral, que solicitou exames sanguíneos, ultrassonografia (USG) da tireoide e o encaminhou a um serviço oncológico.

Na consulta inicial, no serviço de cirurgia de cabeça e pescoço, três meses após a percepção do nódulo pelo paciente, foi identificado massa paratraqueal direta medindo 4 cm, fibroelástica, imóvel à deglutição e indolor. O paciente negava outras queixas e comorbidades. Não foram encontradas alterações na laringoscopia indireta. A USG mostrou cisto heterogêneo junto ao polo inferior do lobo direito da tireoide, medindo 3,5 x 2,6 cm, de contorno regular e reforço acústico posterior, com conteúdo anecoico e heterogêneo, de etiologia desconhecida. Foram solicitados, então, Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) do nódulo, Tomografia Computadorizada (TC) da região cervical e Radiografia (RX) de tórax.

Um mês depois, paciente retornou com exames. A PAAF mostrou-se inconclusiva, devido à escassez de células foliculares. A TC (Figura 1) indicou presença de cisto de conteúdo espesso no polo inferior do lobo tireoidiano direito, de contornos bem definidos

e regulares, medindo 3,23 cm x 2,13 cm, com baixo coeficiente de atenuação e septo fino, causando suave compressão na parede lateral da traqueia. O RX de tórax encontrava-se sem alterações. A conduta escolhida foi a tireoidectomia parcial direita com exame de congelação intraoperatório devido à suspeita de malignidade.

A cirurgia precisou ser remarcada duas vezes devido à greve dos anestesiologistas que prestam serviço ao município, ocorrendo seis meses após sua indicação. Durante o procedimento cirúrgico, mudou-se a conduta, uma vez que a tireoide apresentava aspecto normal, com presença de lesão nodular justaposta ao polo inferior do lobo direito com aspecto sugestivo de paratireoide. A congelação intraoperatória resultou como benigna. O anatomopatológico da lesão indicou adenoma de paratireoide, no entanto foi sugerido um estudo imuno-histoquímico para diagnóstico diferencial com neoplasia maligna de tireoide. O estudo imuno-histoquímico indicou presença de citoqueratinas AE1+AE3, CAM 5.2, cromogranina, p27, PTH e sinaptofisina na amostra coletada, chegando à conclusão de que se tratava de um carcinoma de paratireoide. A conduta adotada, três meses após a primeira ressecção, foi a tireoidectomia parcial direita associada ao esvaziamento cervical dos níveis II a VI ipsilateral. Foram identificadas as três paratireoides restantes com aspecto normal. O paciente obteve alta um dia após o procedimento, recebendo acompanhamento mensal no primeiro ano pós-cirúrgico.

Três meses depois, paciente retornou com exames solicitados em consultas anteriores. A cintilografia de corpo inteiro não indicou evidências de metástases. Além disso, apresentou quadro de hipotireoidismo, sendo prescrito levotiroxina 75mcg ao dia e indicado acompanhamento clínico.

O primeiro relato de níveis PTH e cálcio (Ca) sérico ocorreu oito meses após a cirurgia (PTH: 108 pg/ml, VR: 16 a 87 pg/ml; Ca sérico: 9,4 mg/dl, VR: 8,5 a 10,2 mg/dl), sendo solicitados exames para pesquisar possível persistência da doença. Quatorze meses depois, os níveis de PTH e Ca sérico continuaram levemente elevados (PTH: 108 pg/ml; Ca sérico: 10,8 mg/dl), voltando ao normal (PTH: 48 pg/ml) dezenove meses depois. Os exames solicitados para avaliar

Figura 1. Tomografia Computadorizada da região cervical. Data:16/12/2005. Fonte: Modificada do artigo de Maciel 15.


persistência da doença encontravam-se sem alterações: a TC indicava aspecto normal da região e ausência de lesões expansivas, a cintilografia não demostrou sinais de metástase. Os hormônios da tireoide ficaram dentro da normalidade com a prescrição de levotiroxina 75 mcg. Até o momento, o paciente não apresenta indicativos de recidiva.

DISCuSSãO

A suspeita pré-operatória do carcinoma de paratireoide deve surgir através de achados clínicos como a presença de massa cervical palpável, presente em até 76% dos casos, paralisia de prega vocal ou presença de metástase regional ou à distância1, 2. Ressalta-se que metástase à distância é considerada um evento tardio da doença, podendo ocorrer nos ossos, pulmões, fígado e pâncreas7.

A presença do PTH alto (muitas vezes superior a 500 ng/L) e Ca sérico elevado (em geral superior a 14,0 mg/dL)2,5 também são indicativos da doença. O hiperparatireoidismo e a hipercalcemia são bastante presentes no carcinoma1,5,6. Os sinais e sintomas gerais relacionados à hipercalcemia são a anorexia, perda de peso, polidipsia e distúrbios psiquiátricos, além de sintomas musculoesqueléticos, geniturinários e gastrintestinais2,5. Ressalta-se que o percentual de casos assintomáticos chega apenas a 7%8.

No paciente em questão, o exame de USG relata um cisto anecoico e com contorno regular. Não traz dados sobre a presença ou não de microcalcificações, além de não conseguir mostrar a real localização do nódulo, já que se trata de um nódulo na paratireoide. Em virtude de não ter sido realizada a USG com Doppler, não foi possível obter dados sobre a vascularização, que é uma característica importante no conjunto de preditores da malignidade do nódulo. Mediante o resultado inconclusivo da USG, foi realizada a PAAF guiada por USG. Este exame deve ser evitado no carcinoma de paratireoide devido ao risco de disseminação local1.

Em decorrência da dificuldade no diagnóstico, acarretado pela diversidade de características patológicas destes tumores e similaridade com lesões benignas, a confirmação pode ocorrer, algumas vezes, apenas no intraoperatório ou no pós-operatório por meio de investigação histológica1,2,4. Na literatura, foi observado que 86% dos pacientes não recebem nenhum diagnóstico de carcinoma no intraoperatório9, contudo alguns achados podem indicar presença de carcinoma da paratireoide, tais como nódulo com tamanho superior a 1,5 cm, aderente ao tecido adjacente, invasão do lobo tireoidiano ipsilateral e da musculatura cervical7. Outros autores ainda acrescentam o aspecto lobulado, consistência endurecida e coloração acinzentada do nódulo9. A Tabela 1 mostra patologias para o diagnóstico diferencial do carcinoma de paratireoide.

No relato em questão, houve dificuldade no diagnóstico. Inicialmente, a suspeita foi de carcinoma

de tireoide (devido à localização do nódulo) e, posteriormente, após exame anatomopatológico, foi de adenoma de paratireoide, sendo que este último se aproximou mais do diagnóstico final, tendo em vista as semelhanças do adenoma e do carcinoma10. Em nenhum momento foi cogitada a hipótese do carcinoma de paratireoide, o qual só foi confirmado após realização de imuno-histoquímica1,5. Isso pode ter sido consequência da ausência de solicitação de exames referentes à função paratireoideana, que devem ser sempre pedidos na presença de nódulos cervicais, os quais podem indicar várias doenças (Tabela 1), inclusive carcinoma de paratireoide2; bem como da baixa qualidade da USG, que não proporcionou muitos detalhes sobre a massa palpável.

Em relação à conduta terapêutica, esta deve ser pautada na cirurgia com a ressecção do tumor, por isso é importante a suspeita da malignidade para que o cirurgião possa programar sua intervenção de maneira correta. Assim, trabalhos indicam a retirada do tumor ou da glândula afetada (em monobloco), com tireoidectomia parcial ipsilateral e linfonodos da região, além de inspeção glanglionar, e das outras glândulas paratireoides4,5,6. Alguns autores sugerem o uso de radioterapia em alguns casos como complemento do tratamento cirúrgico, que pode evitar o aparecimento de metástases5.

No presente caso, foi realizada a tireoidectomia parcial ipsilateral ao nódulo, juntamente com o esvaziamento cervical (níveis II a VI). Entretanto, o esvaziamento cervical só deve ser realizado na presença de metástase cervical2. Alguns trabalhos alegam que a linfadenectomia da região paratraqueal (esvaziamento nível VI) que acompanha a ressecção em bloco pode se justificar. No entanto, a linfadenectomia eletiva de linfonodos regionais diferente do nível VI não é recomendada, pois metástases linfáticas são incomuns, e nenhum benefício terapêutico foi estabelecido10.

O acompanhamento desses pacientes deve ser cuidadoso e a longo prazo (Figura 2); pois, no pós-operatório, é comum os pacientes apresentarem uma hipocalcemia severa, devido à queda importante dos níveis de PTH em virtude da manipulação cirúrgica, ressecção, comprometimento ou lesão do pedículo

Tabela 1. Patologias para diagnóstico diferencial do Carcinoma de Paratireoide.Patologias para diagnóstico diferencial do Carcinoma de ParatireoideAdenoma de ParatireoideCisto de ParatireoideCisto TireoglossoFibrose Local Pós-CirúrgicaLinfonodo Reacional ou Suspeito para MalignidadeLaringoceleNódulo Tireoidiano BenignoNódulo Tireoidiano Maligno



vascular das paratireoides. Essa queda será menos expressiva mediante a preservação parcial das glândulas e tenderá a voltar ao normal mediante a recuperação das glândulas remanescentes11. A hipocalcemia pode ocorrer de forma transitória após cirurgia tireoidiana em até 83% dos casos13, a qual, após o período de 6 meses, é considerada definitiva15.

Assim, este seguimento deve incluir estudos bioquímicos adequados, dosando níveis séricos de cálcio e de PTH, com intervalos de 4 a 6 meses. É importante salientar que um aumento de PTH é sugestivo de persistência, por isso tais condutas no acompanhamento são essenciais para o prognóstico do paciente. Caso ocorra, estudos de imagem apropriados devem ser realizados para localizar o remanescente tumoral e observar se o mesmo é ressecável. Essa avaliação deve incluir USG cervical, TC ou ressonância magnética. O valor de imagem PET no seguimento permanece indefinida neste momento5.

O prognóstico dessa neoplasia incomum é variável. Sabe-se que o reconhecimento precoce e ressecção completa na cirurgia levam a um prognóstico melhor. A recidiva já foi relatada em até 3 anos, embora tenham sido citados intervalos de até 20 anos. Em 5 anos, a sobrevida varia de 40 a 86% dos casos3. Estudos relatam uma sobrevivência de 10 anos em cerca de 49% dos pacientes1. Já a mortalidade geral é de cerca de 29%1,8.

CONCluSãO

Assim, o caso apresentado foi de um carcinoma de paratireoide atípico, o qual não manifestou os sinais e sintomas clínicos mais comuns, que, segundo a literatura, são evidentes na maioria dos pacientes. Além disso, a

patologia se desenvolveu em um indivíduo fora da idade usual. Desse modo, o relato alerta os profissionais da importância de se considerar o mesmo diagnóstico em casos semelhantes, como diagnóstico diferencial, no intuito de realizar um atendimento mais abrangente e eficaz.

AgRADECIMENTOS

Agradecemos ao Dr. Fábio Luiz de Menezes Montenegro, Dr. Sérgio Samir Arap e Dr. Climério Pereira do Nascimento Júnior pelos ensinamentos.

REFERêNCIAS

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Figura 2 - Fluxograma do seguimento clínico no pós-operatório. Fonte: Criado a partir dos trabalhos de Cordeiro et al.4, Vieira et al.5 e Montenegro et al.6.



10. Rosário PW, Ward LS, Carvalho GA, Graf H, Maciel RM, Maciel LMZ, et al. Nódulo tireoidiano e câncer diferenciado de tireoide: atualização do consenso brasileiro. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013; 57(4):240-64.11. Sousa AA, Salles JMP, Soares JMA, Moraes GMM, Carvalho JR, Savassi-Rocha PR. Fatores preditores para hipocalcemia pós-tireoidectomia Predictors factors for post-thyroidectomy hypocalcaemia. Rev Col Bras Cir. 2012; 39(6):476-482;12. Sakorafa GH, Stafyla V, Bramis C, Kotsifopoulos N, Kolettis T, Kassaras G. Incidental parathyroidectomy during thyroid surgery: an underappreciated complication of thyroidectomy. World J Surg. 2005; 29(12):1539-43.

13. Araújo Filho VJF, Machado MTAS, Sondermann A, Carlucci Jr Do, Moysés RA, Ferraz AR. Hipocalcemia e hipoparatireoidismo clínico após tireoidectomia total. Rev Col Bras Cir. 2004;31(4):233-5.14. Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, Menck HR. Two hundred eighty-six cases of parathyroid carcinoma treated in the U.S. between 1985–1995: a National Cancer Data Base Report. The American College of Surgeons Commission on Cancer and the American Cancer Society. Cancer. 1999;86:538–544. 15. Maciel RMB. Carcinoma diferenciado da tiróide (Papilífero e Folicular): diagnóstico e conduta. Arq Bras Endocrinol Metab. 1998;42(4):299-305.



Tumor Abrikossoff simulando tumor de glândula salivar: relato de caso

Lysio França Filho 1 Sergio Luiz Coelho Negri 2 Isabela Souza de Paula 3

Joana Mendes Conegundes 4`

1) Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Instituto Mario Penna e Hospital Felício Rocho. Membro Titular do CBCCP.2) Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Instituto Mario Penna e Hospital Felício Rocho. Coordenador da Residência e Especialização de Cirurgia de Cabeça e

Pescoço do Instituto Mario Penna. Membro Titular do CBCCP.3) Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Cirurgiã de Cirurgia de Cabeça e Pescoço no Hospital da Baleia. Membro Associado do CBCCP.4) Cirurgiã de Cabeça e Pescoço. Cirurgiã de Cabeça e Pescoço no Hospital da Baleia e Hospital Felicio Rocho. Membro Titular do CBCCP.

Instituição: Instituto Mario Penna. Belo Horizonte / MG – Brasil.

Correspondência: Isabela Souza de Paula - Rua São Gotardo 420/101, Santa Tereza, Belo Horizonte MG. CEP 31010400 Tel: (31) 34813868, Cel: (31) 999230023. [email protected] Artigo recebido em 01/06/2016; aceito para publicação em 02/02/2017; publicado online em 30/06/2017.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: Financiamento Próprio.

Relato de Caso

Abrikossoff tumor simulating salivary gland tumor: case report

RESuMO

Intodução: O tumor de células granulares, também conhecido como tumor de Abrikossoff, é uma neoplasia benigna e rara dos tecidos moles de origem incerta, o dorso e borda lateral de língua são os sítios mais comuns. Essa entidade apresenta evolução lenta e caracteriza-se pelo aparecimento de lesão endurecida e bem delimitada, a conduta deve restringir-se a ressecção completa da lesão com margens amplas. Objetivo: O presente artigo visa descrever o caso em uma jovem cuja localização da lesão era submucosa, dificultando o diagnostico pré operatório e definição terapêutica. A paciente encontra-se em acompanhamento ambulatorial, sem sinais de recidiva de doença. Relato de Caso: Paciente SEMB, feminino, 25 anos, com lesão indolor em região lateral da língua de 8 meses de evolução. Ao exame apresentava lesão nodular submucosa de 2cm, palpação cervical não apresentou linfonodomegalias. Optado pela realização de biópsia excisional com margens cirúrgicas livres, apresentando no córion alterações compatíveis com tumor de células granulares. A imuno-histoquímica mostrou expressão de proteínas S-100 e CD68 consistentes com o diagnóstico de tumor de células granulares. Conclusão: Observamos no caso acima que, após avaliar morbidade pós operatória e definição de conduta cirúrgica, a decisão de ressecção do tumor com margens amplas, mesmo sem diagnóstico prévio, se mostrou como a melhor opção.

Descritores: Tumor de Células Granulares; Neoplasias Bucais; Neoplasias de Cabeça e Pescoço.

ABSTRACT

Intoduction: The granular cell tumor, also known as Abrikossoff tumor is a benign and rare soft tissue neoplasm of uncertain origin, most common at the back and lateral border of tongue. This entity has slow evolution and is characterized by the appearance of hardened and well-defined mass. The conduct should be restricted to the complete ressection of the lesion with wide margins. Objective: This article aims to describe the case of a young woman whose tumor location was submucosal, making the preoperative diagnosis and therapeutic setting difficult. The patient is being followed and without recurrence. Case Report: SEMB, female, 25 years old, with painless lesions in lateral tongue with 8 months of evolution. The physical exam showed submucosal nodular lesion of 2cm, cervical palpation showed no lymph node enlargement. Opted for performing excisional biopsy with free surgical margins. The corium changes were consistent with granular cell tumor. Immunohistochemichal exam showed expression of CD68 and S-100 protein, consistent with the diagnosis of granular cell tumors. Conclusion: We observed that in the above case, after evaluating postoperative morbidity and definition of surgical approach, tumor resection decision with wide margins, even without a previous diagnosis, was the best option.

Key words: Granular Cell Tumor; Mouth Neoplasms; Head and Neck Neoplasms.

INTRODuçãO

O tumor de células granulares, também conhecido como mioblastoma de células granulares, ou simplesmente tumor de Abrikossoff é um tumor benigno, pouco comum. Foi descrito inicialmente em 1926 por Alexei Ivanovich Abrikossoff, um patologista russo, representa 0.019% to 0.03% das neoplasias humanas1, sendo mais prevalente em mulheres, na porporção de 3:1, entre 40 e 60 anos e na raça negra. Pode acometer todo

o corpo, porém é mais comum na cavidade oral2. Normalmente apresenta-se como lesão única, mas é possível o aparecimento de lesões multifocais.

Sua origem é controversa, inicialmente acreditava-se que o tumor de Abrikossoff fosse de origem muscular, porém com o advento da imuno-histoquímica hoje aceita-se que sua origem seja neural, devido à expressão de neuromarcadores como a proteína S-100 2.

Código 778

RElATO DE CASO

Paciente SEMB, feminino, 25 anos, com relato de aumento de volume em região lateral esquerda da língua com crescimento progressivo em 8 meses de evolução. Nega comorbidades, emagrecimento, tabagismo ou etilismo.

Procurou cirurgião de cabeça e pescoço para avaliação. Ao exame identificado lesão nodular submucosa no terço posterior da Língua oral a esquerda, não ulcerada, com cerca de 2 cm de diâmentro, sem dor ou sangramento associados. (Figura 1) Não foram palpáveis nódulos cervicais.

Devido à característica sumucosa da lesão definiu-se por biópsia excisional da mesma. Paciente foi então encaminhada para ressecção em cunha da lesão -glossectomia parcial - com fechamento primário e teve alta, sem intercorrências em primeiro dia de pós operatório.

O material, enviado inicialmente para estudo anatomo-patológico em hematoxicilina eosina, revelou fragmento de tecido medindo 1,8 X 1,5 X 1,4 cm, com margens cirúrgicas livres, apresentando no córion alterações compatíveis com tumor de células granulares. A imuno-histoquímica mostrou expressão de proteínas S-100 e CD68 consistentes com o diagnóstico de tumor de células granulares (Figura 2). A paciente encontra-se em bom estado geral, sem efeitos adversos do tratamento, sem sinais de recidiva até a presente data e mantendo acompanhamento ambulatorial trimestral.

DISCuSSãO

O tumor de Abrikossoff é um tumor benigno raro de origem ainda muito controversa, apesar da expressão do marcador S-100 em exame imuno-histoquímico indicando uma possível origem neural.

As lesões se apresentam tipicamente como uma massa inflamatória assintomática de aproximadamente 2 cm de diâmetro e de superfície avermelhada, o que leva alguns a relacionarem seu aparecimento a traumas. Esse tipo de apresentação pode confundir o médico cirurgião e entrar no diagnóstico diferencial de tumor de glândulas salivares menores.

Existem centenas de glândulas salivares menores no trato aerodigestivo superior. Os tumores de glândulas salivares menores seguem o estadiamento do órgão e origem. Seu tratamento é prioritariamente cirúrgico.

O tumor de Abrikossoff na grande maioria das vezes -98% - é uma patologia benigna e a excisão cirúrgica da lesão é o tratamento de escolha. No presente caso foi optado por excisão ampla do nódulo mesmo sem o diagnóstico prévio devido à natureza submucosa da lesão, o que dificulta a biópsia por punção com pinça saca-bocado.

CONCluSãO

Observamos no caso acima que, após avaliar morbidade pós operatória e definição de conduta cirúrgica, a decisão de ressecção do tumor com margens amplas, mesmo sem diagnóstico prévio, se mostrou como a melhor opção. A paciente mantem um nível de qualidade de vida satisfatório e livre da doença.

Devemos lembrar dessa entidade no dia a dia, para melhor condução do caso. O diagnóstico diferencial com tumores Ed glândula salivar menor devem estar presentes e a ressecção com margens satisftórias é importante, tendo em vista a alta taxa de recidiva local dos tumores de Abrikossoff quando ressecados de forma incompleta.

REFERENCIAS

1. Barbieri M, Musizzano1 Y, Boggio M, Carcuscia C. Granular cell tumour of the tongue in a 14-year-old boy. ACTA otorhinolaryngologica italica 2011;31:186-1892. Curra M, Martins MD, Sant’ana Filho M, Martins MAT, Munerato MC. Tumor de células granulares: relato de dois casos. RPG Rev Pós Grad 2011;18(4):266-83. Daniels JSM. Granular cell tumour of tongue: A case report. The Saudi Dental Journal , Volume 21 , Issue 2 , 75 - 78 4. Collins BM, Jones AC. Multiple Granular Cell Tumors of the Oral Cavity: Report of a case and Review of the Literature. J Oral Maxillofac Surg 1995;53:707-11.5. Eguia A, Uribarri A, Escoda CG, Crovetto MA, Martínez-Conde R, Manuel R. Granular cell tumor: report of 8 intraoral cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006; 11:E425-8.Figura 1. Lesão submucosa em borda lateral esquerda da língua.

Figura 2. Lesão caracterizada pela proliferação de células poligonais de citoplasma amplo. Imuno-histoquímica revela expressão de proteínaS-100 e CD68.


Tumor Abrikossoff simulando tumor de glândula salivar: Relato de Caso. França Filho et al.


Angiossarcomas de cabeça e pescoço: análise de dois casos e revisão bibliográfica

Jeise Gabriele Leal Vieira 1 Nilson Cardoso Paniagua Junior 2

Renan Bruno Silva Oliveira 1 Chrystiano de Campos Ferreira 3

Rodolfo Luís Korte 4

1) Graduanda em Medicina na Universidade Federal de Rondônia. Acadêmica do curso de medicina da Universidade Federal de Rondônia.2) Graduando do curso de medicina das Faculdades Integradas Aparício Carvalho – FIMCA. 3) Mestrado em Ensino em Ciências da Saúde Universidade Federal de Rondônia, UNIR. Cirurgião de cabeça e pescoço do Hospital do câncer de Barretos - Porto Velho, Professor da

Universidade Federal de Rondônia.4) Doutorado em Ciências. Biologia da Relação Patógeno-Hospedeiro. Universidade de São Paulo, USP, Brasil. Cirurgião plástico Hospital do câncer de Barretos - Porto Velho, Professor Adjunto

da Universidade Federal de Rondônia.

Instituição: UNIR- Fundação Universidade Federal de Rondônia.Correspondência: Jeise Gabriele Leal Vieira - Rua Padre Angelo Cerri, 2714 - Porto Velho / RO - Brasil - CEP 76803-865 - Telelefone: (+55 69) 98162-9192 - Email: [email protected] recebido em 05/07/2016; aceito para publicação em 06/07/2017; publicado online em 30/06/2017.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: Financiamento Próprio.

Relato de Caso

Angiossarcomas head and neck: two analysis cases and literature review

RESuMO

Introdução: Os angiossarcomas fazem parte de um grupo de neoplasias malignas de linhagem mesenquimal, raros, com alto grau de malignidade, com origem nas células do endotélio vascular representando cerca de 1% dos sarcomas de partes moles, correspondem a menos de 0,1% dos canceres de cabeça e pescoço. Vale lembrar que aproximadamente 50% desse tipo de câncer ocorre nesta região. Revisão bibliográfica e diagnóstico diferencial: É caracterizado clinicamente pelo aparecimento de placas eritêmato-violáceas que evoluem para necrose, rápido crescimento e prognóstico reservado. Esse tumor maligno faz diagnóstico diferencial com carcinoma espinocelular, linfomas e sarcomas em geral. Relatos de caso: Caso 1 - J.S., masculino, 56 anos, com história de tumoração em seio maxilar esquerdo estendendo-se à região zigomática e infraorbitária. Biopsia revelou angiossarcoma e feito o estadiamento em T2bN0M. Realizou quimioterapia neoadjuvante e cirurgia. Caso 2 - G.C.R, masculino, 76 anos, com história de tumoração em hemiface esquerda. Biopsia revelou angiossarcoma de alto grau e estadiado em T2bN0M0. Realizou maxilectomia total com exenteração orbitária. Discussão: De acordo com os relatos na literatura e o que se pode observar nesses dois casos, é que o uso de quimioterapia neoadjuvante ajuda a aumentar a sobrevida livre de doença. Comentários finais: A compreensão desses casos raros de angiossarcomas é importante para a prática diária do cirurgião de cabeça e pescoço.

Descritores: Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Sarcoma; Neoplasias Cutâneas, angiossarcomas, cabeça e pescoço.

ABSTRACT

Introduction: Angiosarcomas are part of a group of rare malignant tumors of mesenchymal origin which present a high level of malignancy and originate from vascular endothelial cells. These tumors comprise about 1% of soft tissue sarcomas and less than 0.1% of head and neck cancers. It’s worth mentioning that about 50% of this cancer occurs in the head and neck region. literature review and differential diagnosis: It is clinically characterized by the appearance of erythematous purplish plaques that evolve into necrosis and present a rapid growth and guarded prognosis. This malignant tumor makes differential diagnosis with squamous cell carcinoma, lymphomas and sarcomas in general. Cases report: Case 1 - J.C., male, 56 years old, with story of tumor in left maxillary sinus extending to the zygomatic and infraorbital region. Biopsy revealed angiosarcoma and the staging was T2bN0M0. Performed neoadjuvant chemotherapy and surgery. Case 2 - G.C.R, male, 76 years old, with story of tumor in left-face. Biopsy revealed high-grade angiosarcoma and stages in T2bN0M0. Performed total maxillectomy with orbital exenteration. Discussion: According to reports in the literature and our cases, the use of neoadjuvant chemotherapy helps increase disease-free survival. Final comments: The understanding of these rare cases of angiosarcoma is important for the daily practice of head and neck surgeons.

Key words: Sarcoma; Head and Neck Neoplasms; Skin Neoplasms, angiosarcomas, head and neck.

INTRODuçãO

O angiossarcoma é um tumor maligno cujas células possuem características morfológicas e funcionais similares ao endotélio normal, podendo variar desde tumores altamente diferenciados, que se assemelham a hemangiomas, até aqueles em que o grau de anaplasia torna difícil a diferenciação com carcinomas ou

melanomas5. Ele representa cerca de 2% dos sarcomas, sendo, portanto, considerado um tumor raro. O angiossarcoma representa 50% dos casos de indivíduos do sexo masculino acima dos 50 anos e que apresentam como sítio primário o couro cabeludo, podendo afetar outros tecidos. São tumores agressivos, com margens cirúrgicas pouco definidas, apresentando altas taxas de recorrência local e metástases1, 5, 7.

Código 791

REVISãO DE BIBlIOgRAFIA E DIAgNóSTICOS DIFERENCIAIS

Esta neoplasia acomete a pele de três formas distintas: (1) angiossarcoma cutâneo associado à linfedema crônico, também conhecido como linfangiossarcoma, (2) angiossarcoma cutâneo induzido por radiação e (3) angiossarcoma cutâneo propriamente dito, não associado à linfedema ou radioterapia5. Até o momento não foi possível determinar quando o angiossarcoma apresenta diferenciação linfática ou vascular, mesmo nos casos em que se desenvolvem sobre membros com linfedema crônico, o qual tem sido descrito classicamente como linfangiossarcoma. Por essa razão o termo angiossarcoma vem sendo utilizado para descrever todo sarcoma que mostra diferenciação endotelial, não importando se a lesão tenha origem do endotélio linfático ou vascular5. Os principais marcadores imuno-histoquímicos são vimentina, antígeno do fator VIII, CD34, CD31, BNH9 e citoqueratina.

A exposição excessiva aos raios ultravioletas tem sido atribuída como fator de risco para o desenvolvimento dessa neoplasia, muito embora alguns contra argumentam dizendo que o angiossarcoma cutâneo seja extremamente raro entre os indivíduos cronicamente expostos ao Sol e que outras áreas anatômicas igualmente expostas ao sol apresentem menos recorrência 3, 7, 9.

Clinicamente, o angiossarcoma manifesta-se como máculas, pápulas, placas ou nódulos eritematosos mal definidos, com crescimento rápido e expansivo e, em alguns casos, assemelha-se a hematomas. As lesões habitualmente são equimóticas e edematosas, podendo ulcerar durante a sua evolução. A maioria dos pacientes apresenta história de um a três meses de evolução, com dor, ulceração e sangramento.

Como esse tipo de neoplasia é raro, não existem estudos prospectivos randomizados analisando pacientes com o mesmo estadiamento e que permitam uma padronização terapêutica. Portanto, pode-se apenas recomendar que tratamento seja conduzido por uma equipe multidisciplinar e individualizado de acordo com a extensão da lesão, a localização anatômica e o consentimento do paciente. No caso das lesões iniciais, pode-se adotar a cirurgia de forma isolada ou em combinação com radioterapia. A retirada cirúrgica com margens adequadas em lesões maiores nem sempre é possível e apresentando altas taxas de recidiva

Em casos de tumores irressecáveis, pode-se lançar mão de doxorrubicina intra-arterial ou sistêmica2. Em quase todos os casos a cirurgia deve ser combinada com radioterapia (RT) pré ou pós-operatória, trazendo melhor controle local, funcional e estético8. Quimioterapia (QT) adjuvante isolada ou concomitante à RT não mostrou benefício de sobrevida global, apenas melhor controle local e sobrevida livre de doença9. Estudos têm avaliado QT neoadjuvante no intuito de permitir cirurgias menos mutilantes, porém ainda sem resultados relevantes,

devendo ser restrita a pacientes com tumores de alto grau. Os esquemas utilizados contêm ifosfamida e doxorrubicina, em conjunto ou isoladas2.

Apesar das remissões clínicas alcançadas com os tratamentos propostos, o prognóstico do angiossarcoma é reservado, com alta taxa de recorrência local, 84% em cinco anos, e tendência à disseminação sistêmica por via hematogênica. A maioria dos pacientes morre devido à doença, com metástases pulmonar, cardíaca ou cerebral. As taxas de sobrevida em cinco anos estão compreendidas entre 10 e 35%5, 10.

Esse tipo de neoplasia faz diagnóstico diferencial com carcinoma espinocelular, linfomas e sarcomas em geral.

O objetivo deste trabalho é de fazer uma revisão de literatura sobre os angiossarcomas e relatar dois casos com evoluções distintas atendidos no hospital de câncer de Barretos – Unidade Porto Velho.

RElATOS DOS CASOS

Caso 1J.S, 56 anos, masculino, pardo, ex tabagista há 10

anos, natural de Manaus - AM, residente em Porto Velho -RO, funcionário público, atendido em julho de 2012, com história de tumoração em face há alguns meses. Ao exame foi identificado tumoração ocupando todo o seio maxilar esquerdo estendendo-se à região zigomática e infraorbitária, com pele íntegra, a lesão ulcerava todo o palato duro à esquerda, não ultrapassando a linha média (Figura 1 ). Sem histórico de dor ou quaisquer outros sintomas. Nega tabagismo, etilismo e exposição freqüente ao sol.

Figura 1. Caso 1 – Aspecto pré operatório.

Angiossarcomas de cabeça e pescoço: análise de dois casos e revisão bibliográfica. Vieira et al.


Biópsia evidenciou angiossarcoma de baixo grau de malignidade. Tomografia computadorizada de face evidenciou presença de lesão expansiva hipervascular com centro necrótico medindo aproximadamente 7,5x7,3x9,2 cm na sua maior extensão com epicentro na região maxilar esquerda destruindo todas as paredes do seio maxilar, invadindo o assoalho da órbita, destruindo parte do palato duro, a porção alveolar anterior esquerda do maxilar, invadindo o espaço mastigador esquerdo, infiltrando os músculos pterigóideos medial e lateral, o músculo temporal e os músculos superficiais da hemiface esquerda, destruindo as lâminas pterigóideas do esfenóide, sem sinais de invasão intracraniana ou linfonodomegalias (Figura 2). O tumor foi estadiado na época como sarcoma de partes moles, T2b N0 M0 Estadiamento III.

Submetido à quimioterapia neoadjuvante iniciada em 09/12, não apresentou melhora clinica com 2 ciclos de quimioterapia com taxol (paclitaxel) semanal. Optado por tratamento cirúrgico com maxilectomia total à esquerda com exenteração orbitária e reconstrução com retalho de couro cabeludo (Figura 3). Exame anatomopatológico evidenciando angiossarcoma de baixo grau, com margens livres. O tratamento foi complementado com radioterapia adjuvante com taxol (paclitaxel) semanal. Atualmente o paciente encontra-se com 3 anos de seguimento sem sinais de doença em atividade. O acompanhamento está sendo realizado no ambulatório de cabeça e pescoço do HCB- Porto Velho. Atualmente acompanhamento semestral com última consulta em janeiro de 2016.

Caso 2G.C.R, masculino, 76 anos, tabagista, natural e

residente de Buritis - RO. Atendido em agosto de 2015,

com história de tumoração em hemiface à esquerda há 4 meses. Ao exame físico apresentava tumoração ulcerada em hemiface à esquerda medindo 10x10 cm, friável, tomando completamente região de espaço orbitário, arco zigomático, maxila e terço superior do ascendente da mandíbula (Figura 4).

Biópsia evidenciou angiossarcoma de alto grau. A tomografia computadorizada de face indicou lesão expansiva à esquerda, estendendo se à região palpebral

Figura 2. Caso 1 – Aspecto pré operatório. Figura 3. Caso 1 – Reconstrução da TC de face.

Figura 4. Caso 1 – Aspecto pós operatório.



inferior ipsilateral, medindo cerca de 5,7x2,1x5, sem invasão das estruturas ósseas adjacentes. Estadiado como sarcoma de partes moles, T2bN0M0 alto grau, estadiamento III.

Submetido à maxilectomia total com exenteração orbitária em outubro de 2015, reconstrução com retalho de couro cabeludo (Figura 5), exame evidenciou angiossarcoma de alto grau, margem de assoalho da órbita focalmente comprometida. Foi realizado radioterapia complementar, sendo contraindicada a quimioterapia devido à falta de condições clínicas do paciente. Em fevereiro de 2016, o paciente evoluiu com linfonodomegalia metastática em nível II de 2x2 cm além de múltiplas imagens pulmonares compatíveis por implantes secundários. Embora a quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante tivesse sido contraindicada devido ao mesmo ter um desempenho status limítrofe, foi optado por quimioterapia paliativa com taxol (paclitaxel) semanal. Hoje o paciente encontra-se em seguimento com doença, mas estável, com 6 meses de seguimento. Última consulta em 02 de abril de 2016.

DISCuSSãO

Ambos os pacientes tinham estadiamento semelhantes: T2b N0 M0, ou seja, tumores maiores que 5 centímetros com invasão de estruturas profundas, sem linfonodomegalias cervicais ao diagnóstico e sem metástases.

São fatores de pior prognóstico: atraso no diagnóstico devido a clínica inicial inespecífica e rápida evolução do tumor, maior acometimento de idosos, mais propensos a comorbidades, e alto grau histológico típico e agressividade desse tumor.

Os angiossarcomas cutâneos são tratados com cirurgia seguida de radioterapia. Quimioterapia neoadjuvante isolada ou concomitante à radioterapia não

mostrou benefício de sobrevida global, mas apresentou melhor controle local e tempo desobrevida sem recidiva da doença maior. Estudos têm avaliado QT neoadjuvante com o objetivo de diminuir o tumor e permitir cirurgias menos mutilantes e agressivas. Essa terapêutica só é indicada em pacientes que apresentam tumor de alto grau, ou seja, com alto risco de metástase.

O primeiro caso, conforme relatos na literatura6, 11, foi submetido à QT neoadjuvante por apresentar resultados significativos em pacientes relativamente jovens (<65 anos), com tumores grandes (principalmente > 10cm), de histologia favorável à QT, cuja citorredução pré-operatória do tumor primário poderia facilitar a cirurgia. O resultado da quimioterapia nesse paciente não foi o esperado, não ocorreu diminuição do tumor, optando-se por maxilectomia com exenteração orbitária. As margens cirúrgicas da maxilectomia foram negativas. O tempo livre de doença neste paciente foi de quatro anos. O segundo caso não foi submetido à quimioterapia e o paciente apresentou uma recidiva precoce em cinco meses.

Correlacionando à análise retrospectiva feita por S. R. Grobmyer et al com o objetivo de mostrar relação entre quimioterapia neoadjuvante e os resultados em pacientes com sarcomas de extremidades de alto grau, 356 pacientes participaram do estudo, onde 74 deles foram submetidos a quimioterapia neoadjuvante e 282 submetidos apenas à cirurgia. A sobrevida livre de doença por 3 anos foi de 62% para pacientes com tumores maiores que 10cm e 83% para pacientes que receberam a quimioterapia neoadjuvante11.

COMENTáRIOS FINAIS

Nos dois casos apresentados, ambos com fatores indicativos semelhantes de se realizar quimioterapia no pré-operatório e sendo realizado apenas no primeiro caso. Embora o primeiro caso houve progressão em

Figura 5. Caso 2 – Aspecto pré operatório. Figura 6. Caso 2 – Aspecto pós operatório.



vigência de QT neoadjuvante, acreditamos que o uso de QT neoadjuvante tenha relação com o melhor prognóstico do mesmo. Considerando o prognostico reservado, com alta taxa de recorrência local, 84% em cinco anos, e tendência à disseminação sistêmica, a associação com QT neoadjuvante deve ser considerada como possível benefício na delimitação de margens cirúrgicas e controle locoregional juntamente com as outras modalidades de tratamento. Apontando necessidade de estudos posteriores com maior número de pacientes e tentativa de padronização de um protocolo especifica para tratamento de angiossarcomas cutâneos.

REFERêNCIAS

1. Abrahamson TG, Stone MS, Piette WW. Cutaneousangiosarcoma. AdvDermatol. 2001; 17:279-99.2. Budd, GT. Management of angiosarcoma. CurrOncol Rep. 2002 Nov;4(6):515-9.3. Colini, P, Casanova, M, Meazza, C, Ferrari, A. Cutaneous angiossarcoma in a patient with xeroderma pigmentosum. PediatrHematolOncol. 2004;21:23-6.

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O Impacto do uso de imunonutrientes na terapia nutricional de pacientes com câncer de cabeça e pescoço: uma revisão da literatura

Tainá Teixeira Ortega1

1) Pós-Graduacao Lato Sensu. Nutricionista Clínico.

Instituição: Ganep Nutrição Humana. São Paulo / SP – Brasil.

Correspondência: Tainá Teixeira Ortega - Rua Barata Ribeiro, 360 - Apto 703 - Bela Vista - São Paulo / SP – Brasil – CEP: 01308-000 – E-mail: [email protected] recebido em 01/02/2017; aceito para publicação em 06/07/2017; publicado online em 30/06/2017.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: Financiamento Próprio.

Artigo de Revisão

The impact of the use of immunonutrients on the nutritional therapy of patients with head and neck cancer: a review of the literature

RESuMO

A utilização de imunonutrientes na terapia nutricional de pacientes com câncer tem demonstrado efeitos promissores nas cirurgias eletivas de grande porte do trato gastrintestinal e no contexto de atenuar e/ou prevenir os efeitos colaterais oriundos do tratamento radioterápico e quimioterápico. Esta revisão sintetiza as mais recentes evidências da imunonutrição em pacientes com câncer de cabeça e pescoço independentemente do tratamento antineoplásico proposto. Um levantamento bibliográfico dos últimos cinco anos foi realizado nas bases de dados LILACS, PUBMED, SCOPUS e EMBASE utilizando como estratégia de busca “neoplasias de cabeça e pescoço”, “imunologia”, “suplementos nutricionais” e “terapia nutricional”, sendo selecionados somente ensaios clínicos randomizados que atendiam ao propósito da pesquisa. Cinco estudos foram incluídos, quatro avaliaram o uso de fórmulas enriquecidas com imunonutrientes, sendo dois em cirurgias eletivas e dois em radioquimioterapia. Apenas um estudo avaliou a suplementação isolado de um micronutriente imunomodulador em radioterapia exclusiva. Nos pacientes elegidos para cirurgia, os resultados não obtiveram diferenças estatísticas para os desfechos de complicações no pós-operatório e no tempo de hospitalização. Na radioquimioterapia, houve melhora na condição inflamatória, estado nutricional e capacidade funcional dos pacientes. A suplementação isolada de sulfato de zinco não proporcionou benefícios imunológicos e de sobrevida durante a radioterapia. O número limitado de estudos que contextualizam o assunto impossibilita conclusões definitivas sobre o real impacto do uso de imunonutrientes em pacientes com câncer de cabeça e pescoço.

Descritores: Alergia e Imunologia; Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Suplementos Dietéticos; Terapia Nutricional.

ABSTRACT

The use of immunonutrients in the nutritional therapy of cancer patients has shown promising effects on large elective gastrointestinal surgeries and in the context of attenuating and / or preventing side effects from radiotherapeutic and chemotherapeutic treatment. This review synthesizes the latest evidence of immunonutrition in patients with head and neck cancer regardless of the proposed antineoplastic treatment. A bibliographic survey of the last five years was carried out in the databases LILACS, PUBMED, SCOPUS and EMBASE using as search strategy “head and neck neoplasias”, “immunology”, “nutritional supplements” and “nutritional therapy”, being selected only randomized clinical trials that served the purpose of the study. Five studies were included, four evaluated the use of formulas enriched with immunonutrients, two in elective surgeries and two in radiochemotherapy. Only one study evaluated the isolated supplementation of an immunomodulatory micronutrient in exclusive radiotherapy. In the patients selected for surgery, the results did not obtain statistical differences for the outcomes of postoperative complications and the time of hospitalization. In radiochemotherapy, there was an improvement in the inflammatory condition, nutritional status and functional capacity of the patients. Isolated zinc sulfate supplementation did not provide immunological and survival benefits during radiotherapy. The limited number of studies that contextualize the subject makes impossible to define certain conclusions about the real impact of the use of immunonutrients in patients with head and neck cancer.

Key words: Head and Neck Neoplasms; Allergy and Immunology; Dietary Supplements; Nutrition Therapy.

INTRODuçãO

O câncer de cabeça e pescoço designa diferentes tumores malignos que podem acometer a região da face, fossa nasais, seios paranasais, boca, faringe, laringe, tireoide, glândulas salivares e tecidos moles do pescoço.

É o quinto tipo de câncer mais comum1, no Brasil, a estimativa de casos novos para 2016/2017 segundo levantamento do Instituto Nacional do Câncer (INCA)2

em relação ao câncer de cavidade oral é de 11.140 para o sexo masculino e de 4.350 para o feminino. Para o câncer de laringe é esperada uma incidência de 6.360

Código 826



em homens e 990 em mulheres. Já para o câncer de tireoide é estimado 1.090 casos no sexo masculino e 5.870 para o feminino.

O tabagismo, o alcoolismo e o papiloma vírus humano (HPV) são importantes fatores de risco para o desenvolvimento da doença(1). Os pacientes que cursam com câncer de cabeça e pescoço têm um risco nutricional aumentado tendo em vista os hábitos alimentares prévios, oriundos do consumo abusivo de álcool e tabaco e, ainda, pelo impacto provocado na ingesta alimentar decorrente da localização do tumor ou do tratamento no qual será submetido que pode ocasionar disfagia, odinofagia, trismo, mucosite, xerostomia e alterações do paladar.

Os tratamentos indicados podem ser cirurgia e radioterapia nas neoplasias precoces e pode também, ser combinada quimioterapia quando houver neoplasia avançada, seja qual for a modalidade, todas afetam diretamente ou indiretamente o estado nutricional do paciente3.

Sendo assim, a triagem e consequente avaliação nutricional são de extrema importância e devem ser realizadas o mais precocemente possível a fim de ser traçada a melhor estratégia nutricional mediante as condições clínicas e nutricionais apresentadas pelo paciente.

A utilização de nutrientes imunomoduladores tem sido empregada como uma terapia adjunta no propósito de minimizar ou evitar alguns possíveis efeitos adversos de uma radio ou quimioterapia ou, também, como preparo imunológico aos pacientes candidatos a cirurgia eletiva de cabeça e pescoço. Os efeitos descritos na literatura englobam a redução da severidade da mucosite e estomatite3,4, nas taxas de infecções, tempo de hospitalização, taxa de resposta inflamatória e de imunossupressão5-9.

O uso de fórmula imunomoduladoras em cirurgias eletivas do trato gastrintestinal superior possui grau de recomendação A no último Guidelines da European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)10, lançado no ano de 2016. E os benefícios de suplementos ou dietas entrais imunomoduladoras em cirurgias oncológicas eletivas de grande porte também são comprovados no Consenso Nacional de Nutrição Oncológica de 201511, contudo a indicação da imunonutrição especificamente no paciente com câncer de cabeça e pescoço e as respectivas vantagens, seja no tratamento clínico com radioterapia e quimioterapia ou no tratamento cirúrgico, ainda não estão bem definidas.

OBJETIVO

Esta revisão sintetizou os achados científicos mais recentes do impacto do uso de imunonutrientes em pacientes com câncer de cabeça e pescoço independente do tratamento proposto.

MéTODOS

Foi realizada uma revisão nas bases de dados LILACS, PUBMED, SCOPUS e EMBASE sendo

utilizadas as seguintes palavras-chave: neoplasias de cabeça e pescoço (head and neck neoplasms), imunologia (imunology), suplementos nutricionais (dietary supplements) e terapia nutricional (nutrition therapy). Após análise critica dos resumos, foram selecionados somente ensaios clínicos randomizados e controlados publicados nos últimos cinco anos e que atendiam ao objetivo desta revisão.

RESulTADOS

A busca inicial nas bases de dados identificou dez ensaios clínicos, após novo rastreamento por meio da leitura completa dos textos e conforme o propósito desta revisão foram elegidos cinco ensaios clínicos randomizados e controlados (Figura 1). Nas bases de dados da LILACS e EMBASE não foram encontrados trabalhos com o delineamento proposto e com até cinco anos de publicação. No PUBMED o levantamento resultou em sete estudos, houve exclusão de cinco por elegerem somente pacientes com câncer de esôfago e dois desses estudos também não utilizaram fórmula imunomoduladora. Na base de dados da SCOPUS houve um total de quatro trabalhos, sendo que um já havia sido selecionado pelo PUBMED, resultando portanto em mais quatro estudos para compor a amostra total.

Quatro dos trabalhos elegidos abordaram o impacto do uso de fórmulas imunomoduladoras, enriquecidas com arginina, nucletídeos e ácidos graxos eicosapentaenoico (EPA) e o docosaexaenoico (DHA) em dois desfechos, no tratamento cirúrgico e na radioquimioterapia. Apenas um trabalho utilizou a suplementação via oral isolada com comprimido de sulfato de zinco no tratamento exclusivo com radioterapia. Na Tabela 1 é possível verificar um resumo de cada um dos trabalhos elegidos.

Talvas et al (2015)12 e Vasson et al (2014)13 foram estudos multicêntricos, controlados, randomizados e duplo cego que utilizaram fórmula enteral imunomoduladora em paciente com câncer de cabeça e pescoço e câncer de esôfago sob tratamento com radioquimioterapia. Ambos os estudos tinham a intenção inicial de avaliar a ocorrência de mucosite no curso do tratamento, contudo devido dificuldades no recrutamento de indivíduos para alcançar uma amostra mais representativa, os autores modificaram os seus respectivos objetivos.

Talvas et al (2015)12 avaliaram o estímulo da função e do metabolismo de células imunológicas, por meio da dosagem de marcadores da expressão gênica, no início e ao fim da radioquimioterapia. A imunonutrição mostrou uma melhora da capacidade funcional da população estudada, possivelmente por uma melhor adaptação do organismo frente a inflamação sistêmica e ao estresse oxidativo induzidos pelo tratamento.

O trabalho de Vasson et at (2014)13 coletaram parâmetros antropométricos, índice de risco nutricional, albumina sérica, capacidade antioxidante do plasma e capacidade funcional dos pacientes no início e no final do tratamento. O uso da fórmula enteral imunomoduladora

O Impacto do uso de imunonutrientes na terapia nutricional de pacientes com câncer de cabeça e pescoço: uma revisão da literatura. Tainá et al.

Tabela 1. Característica dos ensaios clínicos randomizados que utilizaram Imunonutrição em paciente com Câncer de Cabeça e Pescoço.

Estudo Grupo Intervenção (n)

Grupo Controle (n)

Análises Tratamento Duração Resultados

Talvas et al, 2015 (12)

n= 15 fórmula enteral imunomoduladora (mínimo de 1500mL/dia)

n= 13 fórmula enteral padrão(mínimo de 1500mL/dia)

Dosagem de hemograma completo, células natural killer, linfócitos e subpopulações

Radioquimioterapia

5 dias antes do início e até o final (5-7 semanas)

Redução da inflamação sistêmica e aumento da capacidade antioxidante

Sangthawan et al, 2015 (16)

n=36 150 mg sulfato de zinco/dia

n=36 150 mg placebo/dia

Dosagem de zinco, cobre, hemograma completo, linfócitos T e subpopulações

Radioterapia Diariamente (5-7 semanas)

Não houve aumento dos linfócitos e da sobrevida

Vasson et al, 2014 (13)

n= 15 fórmula enteral imunomoduladora (mínimo de 1500mL/dia)

n= 13 fórmula enteral padrão(mínimo de 1500mL/dia)

Medidas para avaliar estado nutricional, escore de funcionalidade, sintomas clínicos, exames de hemograma, glicose, proteínas totais, ureia, creatinina, ácido úrico, alfa 1 glicoproteína, PCR, albumina, bilirrubinas e transtiretina

Radioquimioterapia

5 dias antes do início e até o final (5-7 semanas)

Prevenção da deterioração do estado nutricional e da capacidade funcional, particularmente em pacientes desnutridos.

Falawee et al, 2014 (14)

1. n= 68 fórmula imunomoduladora no pré e fórmula padrão no pós-operatório2. n= 73 fórmula imunomoduladora no perioperatório1 e 2: Dose pré (via oral)= 3 sachês/dia.Dose pós (via enteral)= dia 1 500 mL; dia 2 1000 mL; dia 3 1500 mL

n= 64 fórmula enteral padrãono perioperatórioDose pré (via oral)= 3 sachês/dia.Dose pós (via enteral)= dia 1 500 mL; dia 2 1000 mL; dia 3 1500 mL

Complicações infecciosas, infecção de sítio cirúrgico e tempo de permanência intra-hospitalar

Cirurgia eletiva

7 dias no pré-operatório e 7 a 15 dias no pós-operatório

Não houve diferença em relação a complicações infecciosas e tempo de permanência hospitalar

Turnock et al, 2013 (15)

n= 4 fórmula imunomoduladora no perioperatório Dose pré (via oral)= 3 sachês/diaDose pós (via enteral)= até atingir 25-30 Kcal/Kg

n=4 fórmula padrão somente no pós-operatório, sem suplementação oral no pré-operatório.Dose pós (via enteral)= até atingir 25-30 Kcal/Kg

Dosagem de marcadores inflamatórios, antioxidantes e anti-inflamatórios, complicações no pós-operatório e tempo de permanência intra-hospitalar

Cirurgia eletiva

5 dias no pré-operatório e 5 dias no pós-operatório

Houve diferença apenas no marcador anti-inflamatório, sem diferença para os demais marcadores e desfechos

preveniu a deterioração do estado nutricional e da capacidade funcional, particularmente nos pacientes desnutridos.

Dois estudos avaliaram a utilização da imunonutrição em pacientes com câncer de cabeça e pescoço candidatos a cirurgia eletiva. Falawee et al (2014)(14) conduziram um estudo fase III prospectivo, multicêntrico, placebo controlado, randomizado e duplo cego, onde pacientes com neoplasia maligna orofaríngea e faringolaríngea foram alocados em três diferentes grupos, um recebendo fórmula padrão sem imunonutrientes, o outro fórmula

com imunonutrientes no pré-operatório e fórmula padrão no pós-operatório e, por fim, um último grupo que recebeu no perioperatório exclusivamente fórmula enriquecida com imunonutrientes. O intuito foi avaliar os desfechos de complicações infecciosas, infecção no sítio cirúrgico e tempo de permanência hospitalar. Os resultados obtidos não demonstraram diferenças estatísticas entre os grupos em nenhum dos desfechos analisados.

Um trabalho prospectivo, randomizado, controlado e não duplo cego(15) elegeu somente pacientes eutróficos com câncer de cabeça e pescoço submetidos a tratamento



cirúrgico para receberem fórmula imunomoduladora no perioperatório ou fórmula padrão no pós operatório, sem suplementação no período pré-operatório. Foram dosados marcadores anti-inflamatórios, inflamatórios e da função imune, além de avaliados desfechos de complicações e tempo de permanência hospitalar no pós-operatório. Observou-se melhora significativa na taxa de razão entre EPA e DHA com ácido araquidônico no período pós-operatório. Contudo, não houveram diferenças estatísticas entre os grupos no que diz respeito aos marcadores inflamatórios. Quanto a taxa de complicações e o tempo de permanência hospitalar foram maiores numericamente no grupo que recebeu a fórmula enteral padrão, mas não houve diferença estatística superior.

A suplementação oral com sulfato de zinco em pacientes com câncer de cabeça e pescoço em radioterapia exclusiva foi analisada em um estudo randomizado, placebo controlado e duplo cego(16), cuja hipótese partiu de que a deficiência de zinco e a radioterapia via apoptose celular contribuem para a redução das células imunológicas.

Sendo assim, testaram uma dose de 50 mg, ofertada três vezes ao dia junto com as refeições, no primeiro dia do tratamento e diariamente até completá-lo. Foram avaliados linfócitos T circulantes e suas subpopulações, taxa de sobrevida global, de sobrevida livre de progressão e os possíveis efeitos adversos (náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia) da suplementação. Os níveis de zinco aumentaram significativamente após a intervenção, no entanto não ocorreu aumento significativo do número absoluto de linfócitos T, bem como não ocorreu o aumento da sobrevida global e da sobrevida livre de progressão da doença. Sintomas clínicos que pudessem indicar toxicidade da suplementação também não foram relatados.

DISCuSSãO

A utilização de imunonutrientes no tratamento clínico de radioterapia concomitante com quimioterapia demonstrou resultados positivos relacionados a capacidade funcional, estado nutricional e parâmetros inflamatórios. A melhora da inflamação também foi verificada em um estudo piloto de fase II, prospectivo e não controlado, bem como uma menor incidência de mucosite aguda grave. Os autores desse estudo colocaram que a inflamação possui um importante papel na patogênese da mucosite, portanto a redução dos marcadores inflamatórios possivelmente contribuem em graus menos severos das lesões orais (17). Embora os trabalhos incluídos em nossa revisão possuírem um delineamento superior, o n das respectivas amostras não obtiveram poder estatístico suficiente para avaliarem a ocorrência da mucosite.

A suplementação isolada de glutamina também em pacientes com câncer de cabeça e pescoço sob tratamento radioterápico e quimioterápico parece

ser efetiva na prevenção de mucosite grave (3,18). No entanto, a suplementação de sulfato de zinco na mesma população, porém realizando radioterapia exclusiva, não conseguiu proporcionar benefícios significativos no grau da mucosite oral e faringite radioinduzidos (19).

No contexto dos pacientes cirúrgicos, o tempo de permanência hospitalar e a taxa de complicações no pós-operatório não obtiveram diferenças estatísticas. Ao contrário do que foi encontrado em duas revisões sistemáticas recentes (6, 20), sendo uma delas com meta-análise, cuja imunonutrição utilizada foi exclusivamente fórmula enteral enriquecida de arginina. Estudo de Felekis et al (21) verificou uma menor taxa de infecções de feridas em indivíduos que receberam fórmula com imunonutrientes no periopertório. Ainda, estudo de Rowan et al (22) apontou uma menor taxa de fístulas pós-operatórias, bem como um tempo de permanência hospitalar .

Uma revisão realizada por Prasad et al (23) cita que o zinco, imunonutriente avaliado isoladamente por um dos estudos de nossa amostra, é capaz de melhorar o sistema imunológico e, ainda, detém de outras funções, contudo a suplementação com o zinco não conseguiu comprovar melhora da resposta imune e da sobrevida global e livre de progressão de doença. Com relação aos diferentes desfechos de sobrevida, um ensaio clínico controlado, randomizado e duplo-cego realizado com pacientes portadores de câncer avançado de nasofaringe e suplementados com 75mg de sulfato de zinco durante a radioquimioterapia, mostrou melhora da recorrência tumoral e da sobrevida global, mas não obteve resultados favoráveis na taxa de sobrevida livre de progressão da doença, provavelmente devido ao estadio avançado do tumor.

A principal limitação desta revisão é o pequeno número de estudos de alta qualidade publicados recentemente envolvendo pacientes com câncer de cabeça e pescoço e imunonutriçao no decorrer do tratamento proposto.

Em geral, há um maior volume de estudos que utilizaram fórmulas prontas para consumo, seja via oral ou enteral, enriquecidas com arginina, nucleotídeos, EPA e DHA na literatura, principalmente avaliando desfechos no paciente cirúrgico. Já no tratamento clínico com radio e/ou quimioterapia, o uso da imunonutrição é variado, existindo trabalhos utilizando nutrientes isolados ou combinados e analisando diferentes desfechos. Em ambos os cenários os resultados encontrados ainda não estão bem elucidados.

CONCluSãO

Os achados desta revisão parecem suportar efeitos positivos do uso de imunonutientes no estado nutricional, capacidade funcional e, principalmente, na resposta inflamatória dos pacientes em radioquimioterapia. Contudo, a escassez de estudos que contextualizam o assunto impossibilita conclusões definitivas sobre



o real impacto da imunonutrição em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Sendo assim, sugere-se a realização de mais estudos bem delineados, porém com maior tamanho amostral envolvendo essa população a fim de tornar mais claro o benefício da utilização dos imunonutrientes no tratamento clínico e cirúrgico.

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