Valdiro J. Cardoso Jr setembro/2010. Doença Arterial Coronariana (DAC) crônica Tem como principal causa a doença aterosclerótica (90%), porém pode ser

Valdiro J. Cardoso Jr setembro/2010

Doença Arterial Coronariana (DAC) crônica

Tem como principal causa a doença aterosclerótica (90%), porém pode serdecorrentes de mal formações congênitas e arterites/vasculites de diferentes etiologias

Formas de manifestação

Angina Estável (> 50%) Angina de Prinzmetal ou vasoespástica Isquemia silenciosa Cardiopatia Isquêmica Dilatada

Diagnóstico diferencial da DAC crônica

CardiovascularEstenose aórtica, cardiomiopatia hieprtrófica, HAS, espasmo coronário, dissecção aorta, pericardite

Pulmonar Embolia, pleurite, pneumonia, pneumotórax

GastrointestinalEsofagite, espasmo esôfago, gastrite, úlcera péptica, pancreatite, colecistite, hepatopatias

Tórax Osteocondrites, Herpes zoster, fraturas

Psíquicas Distúrbios de ansiedade, pânico, depressão

Progressão da aterosclerose

Vaso normal

Aterosclerose

Repouso Stress

Angina

Alteração do ECG

Disfunção sistólica

Disfunção diastólica

Alterações metabólicas

Perfusão heterogênea

CASCATA ISQUÊMICA

Sequência de eventos isquêmicos

Etapas na abordagem do paciente com dor torácica

1) Classificação da dor torácica2) Estimativa da probabilidade de DAC3) Avaliação da apresentação clínica da DAC4) Estimativa da graduação da angina5) Avaliação das condições que podem causar

ou exacerbar isquemia6) Estratificação de risco de eventos

cardiovasculares em pacientes com angina

Classificação clínica da dor torácica

Angina típica (definitiva):

1) Desconforto ou dor retroesternal;2) desencadeada pelo exercício ou estresse emocional;3) e aliviada com o repouso ou uso de nitroglicerinaAngina atípica (provável):Presença de somente dois dos fatores acima

Dor torácica não cardíaca:

Presença de somente um ou nenhum dos fatores acima.

Há uma situação definida como “equivalente isquêmico ou anginoso” que é caracterizada pela presença de dispnéia desproporcional ao esforço e/ou sudorese fria em pacientes idosos, com disautonomia, diabetes, já revascularizados ou transplantados.

1) Classificação clínica da dor

Probabilidade de DAC em pacientes sintomáticos de baixo risco e alto risco. (Duke Database) Idade (anos) Dor não anginosa Angina atípica Angina típica Homem Mulher Homem Mulher Homem Mulher - + - + - + - + - + - +

35 3 - 35 1 - 19 8 - 59 2 - 39 30 - 88 10 – 78

45 9 - 47 2 - 22 21 -70 5 - 43 51 - 92 20 -79

55 23 - 59 4 - 25 45 -79 10 - 47 80 - 95 38 – 82

65 49 - 69 9 - 29 71 -86 20 - 51 93 - 97 56 - 84

O sinal - representa baixo risco (sem diabetes, tabagismo ou hiperlipidemia) O sinal + representa alto risco (diabetes,tabagismo e hiperlipidemia). Ambos os grupos tem ECG de repouso normais.

Modificado de Gibbons e cols. 2002. ACC/AHA Practice Guidelines.

2) Estimativa da probabilidade de DAC

3) Avaliação da apresentação clínica

A angina estável é desencadeada pelo esforço, no decorrer de semanas, mantém suas características estáveis (intensidade, grau de esforço, duração, fator de melhora), sem apresentar piora evolutiva

Angina Instável: três principais apresentações

Angina em repouso Usualmente com duração maior que 20min, ocorrendo há cerca de uma semana.

Angina de aparecimento Com, pelo menos, gravidade CCSC* III erecente com início há 2 meses.

Angina em crescendo Angina previamente diagnosticada, que seou acelerada apresenta mais freqüente, com episódios de maior duração, ou com limiar menor.

*CCSC significa Classificação da Sociedade Canadense de Cardiologia

Graduação da angina de peito, segundo a Sociedade de Cardiologia Canadense

Classe I - Atividade física habitual, como caminhar, subir escadas, nãoprovoca angina. Angina ocorre com esforços físicos prolongados e intensos.

Classe II - Discreta limitação para atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar ou subir escadas rapidamente, caminhar em aclives, caminhar ou subir escadas após refeições, ou no frio, ou ao vento, ou sob estresse emocional, ou apenas durante poucas horas após o despertar. A angina ocorre após caminhar dois quarteirões planos ou subir mais de um lance de escada em condições normais.

Classe III - Limitação com atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar um quarteirão plano ou subir um lance de escada.

Classe IV - Incapacidade de realizar qualquer atividade habitual sem desconforto - os sintomas anginosos podem estar presentes no repouso.

4) Estimativa da graduação da angina

5) Avaliação das condições que podem causar ou exacerbar a isquemia

Consumo aumentado de oxigênio Oferta diminuída de oxigênio

Causas não cardíacas► Anemia ► Doença pulmonar obstrutiva crônica► Hipoxemia ► Hipertensão pulmonar► Hipertermia ► Fibrose pulmonar intersticial► Hipertireoidismo ► Apnéia do sono obstrutiva► Toxidade simpatomimética ► Doenças falciformes (ex: uso de cocaína)► Hipertensão ► Hiperviscosidade► Ansiedade ► Policitemia► Fístula arteriovenosa ► Leucemia► Pneumonia ► Trombocitose► Asma ► Hipergamaglobulinemia

Causas cardíacas► Cardiomiopatia hipertrófica ► Taquicardia ventricular► Estenose aórtica ► Taquicardia supraventricular► Cardiomiopatia dilatada

6) Estratificação de risco de eventos cardiovasculares

Paciente Idade, sexo masculino, IAM prévio, fatores de risco para DAC

História Clínica Angina classes III e IV da CCS

Exame FísicoB3, B4, ritmo de galope, sopro de IM, bradicardia, hipotensão, arritmias ventriculares complexas, cardiomegalia e congestão pulmonar

Resposta ao tratamento Angina refratária ao tratamento clínico

Testes não invasivos Disfunção ventricular

Avaliação Fatores prognósticos

Avaliação Laboratorial

Teste Ergométrico Cintilografia do miocárdio com MIBI e com Tálio Ecocardiograma de stress com esforço ou drogas (dipiridamol ou dobutamina) Tomografia computadorizada coronária Ressonância nuclear magnética cardíaca Tomografia por emissão de pósitrons (PET scan) Cineangiocoronariografia

Teste Ergométrico

Exercício → ↑ Débito → ↑ trabalho do → ↑ consumo → ↑ Fluxo coronário físico cardíaco coração de O2

Aterosclerose → Isquemia miocárdica → Alterações → Alterações no ECG → DOR significativa metabólicas

Indicações do TE na DAC

Diagnóstico Avaliação terapêutica (medicamentosa, revasc. cirúrgica, angioplastia) Reabilitação / Desempenho cardiovascular ao esforço Determinação prognóstica

Teste Ergométrico

Cintilografia do Miocárdio

Método não invasivo indicado na avaliação de doença coronariana isquêmica nos casos em que o TE está contra-indicado (Tc-MIBI), para avaliação da viabilidade miocárdica (Tálio ou glicose marcada com flúor 18) e da função ventricular (GATED).

Fase de repouso o radiofármaco injetado preenche de forma homogênea todo o miocárdio com irrigação normal pois a relação oferta/consumo de O2 está adequada e mostrará “falhas” onde existe lesão coronária grave com fibrose (IAM prévio).Fase de stress o radiofármaco é novamente injetado e devido desproporção entre a oferta/consumo por obstrução coronária ele não atinge determinada área do miocárdio mostrando “falhas” no mesmo território em relação à fase de repouso ou mantendo as mesmas “falhas” já observadas em caso de fibrose.

O uso do Tálio é importante para avaliação da viabilidade pois para ser captado pela célula depende de uma membrana celular íntegra e de mecanismos ativos que denotam integridade da função celular e que está temporariamente prejudicada pela isquemia.

Cintilografia do Miocárdio com MIBI

Ecocardiograma de stress

Pode ser feito com exercício em bicicleta ergométrica ou com auxílio de drogas (dobutamina, dipiridamol e atropina) que aumentam a contratilidade miocárdica e o consumo de O2. Quando uma parede torna-se isquêmica ela apresenta alterações da contratilidade segmentar. O uso de baixas doses de dobutamina também serve para avaliar viabilidade miocárdica.

Tomografia computadorizada coronáriaRessonância nuclear magnética cardíacaTomografia por emissão de pósitrons

Ressonância nuclear magnética

Cineangiocoronariografia

É um exame invasivo que tem por finalidade identificar quais as artérias comprometidas pela aterosclerose e quantificar o grau de obstrução.É possível através da angioplastia proceder a desobstrução da artéria doente.Graus de obstrução: < 40% - discreta ; 40 – 69% - moderada ; > 70% - grave

Cineangiocoronariografia

Tratamento Medicamentoso da DAC crônica

Graus de Recomendação

I) Definitivamente recomendada Sempre aceitável e segura (evidência excelente) Definitivamente útil Eficácia e efetividade comprovadas

II) Aceitável Aceitável e segura, clinicamente útil, ainda não confirmado definitivamente IIa) Evidência muito boa Considerado tratamento de escolha IIb) Evidência razoável Considerado tratamento opcional ou alternativo

III) Inaceitável Clinicamente sem utilidade.Pode ser prejudicial

Nivéis de evidência

A - Dados derivados de múltiplos estudos randomizados, envolvendo grande número de pacientes.B - Dados derivados de um número limitado de estudos randomizados que incluíram pequeno número de pacientes, de análise cuidadosa de estudos não-randomizados ou registros de observação.C - Base primária para a recomendação sustentada por um consenso de especialistas



Prevenção de infarto do miocárdio e óbito

AAS Clopidogrel / Ticlopidina Estatinas Betabloqueadores IECA e BRA II

Redução dos sintomas e de isquemia miocárdica

Betabloqueadores Antagonistas dos canais de cálcio Nitratos Trimetazidina

Prevenção de óbito e IAM

AAS

Inibe a cicloxigenase e a síntese de tromboxane A2 que é fundamental para agregação plaquetária. Reduz a incidência de novos eventos ateroscleróticos e deve ser usado em todos os pacientes com angina, IAM, pós-AVC-I, pós-RM.Grau I nível A

Antiagregantes plaquetários

Clopidogrel / Ticlopidina

Bloqueiam os receptores plaquetários de ADP, reduzem os níveis de fibrinogênio e bloqueiam parcialmente os receptores da glicoproteína IIb/IIIaClopidogrel é grau I nível B e a Ticlopidina grau II nível B na contra-indicação do AAS e após ACTP por no mínimo 30 dias e até 1 anoAtenção com a ticlopidina pois pode provocar trombocitopenia, neutropenia e púrpura trombocitopênica

Hipolipemiantes

As estatinas agem reduzindo os níveis de LDL colesterol e aumentando os de HDL colesterol, tem ação estabilizadora sobre a placa ateromatosa, reduzindo o processo inflamatório e o seu tamanho. Os níveis desejados de LDL<100 mg/dl, HDL>40 mg/dl, colest. total<200 mg/dl e triglicerídeos<150 mg/dl. Sinvastatina, atorvastatina, rosuvastatina, pravastatina, fluvastatina De rotina para LDL>129 é grau I nível A e LDL>100 e < 129 é grau I nível B A associação com ezetimibe também é benéfica

Betabloqueadores

Bloqueiam a atividade simpática no miocárdio e ↓ a FC, ↓ o consumo de O2, ↓ força de contração, ↓ a PA e ↓ arritmias fatais. Previnem re-infarto e melhora a sobrevida de infartados. Propranolol, Atenolol, Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol, Pindolol, Nadolol. Estão indicados em todos os pacientes com DAC e IAM prévio – grau I nível A


Inibidores da ECA e BRA II

Atuam melhorando o perfil hemodinâmico, a perfusão miocárdica e estabilizam a placa. Captopril, Enalapril, Ramipril, Lisinopril, Perindopril, Trandolapril. Losartan, Candesartan, Valsartan, Telmisartan Em DAC com disfunção do VE e/ou DM são grau I nível A e em todos os pacientes com DAC são grau IIa nível B


Redução dos sintomas e da isquemia miocárdica

Antagonistas dos canais de cálcio

Inibem a entrada de cálcio intracelular na musculatura lisa dos vasos e miócitos com vasodilatação coronária e periférica, ↓ da FC, ↓ da contratilidade com consequente redução da demanda de O2 e aumento da oferta. Di-hidropirimidínicos (Nifedipina, Amlodipina, Nicardipina, Manidipina) – são potentes vasodilatadores e com menor efeito adverso na contratilidade e na condução AV, podendo ser usados em caso de ICC. Fenilalquilamina (Verapamil) – são grandes depressores da contratilidade, da condução AV e do automatismo do nó sinusal e menos potentes para causar vasodilatação. Benzodiazepínico (Diltiazen) – efeito intermediário entre os dois anteriores, sendo mais evidente seu efeito vasodilatador coronário e menos pronunciada a vasodilatação periférica e a depressão miocárdica. Estão indicados em associação ou em substituição aos betabloqueadores. Na angina espástica são grau I nível B Di-hidropirimidínicos de ação prolongada são grau I nível B Diltiazen é grau IIb nível B (atenção para bradicardia quando em associação) Nifedipina é grau III nível B


Nitratos

Vasodilatadores com ação no endotélio, ↑ a perfusão miocárdica e ↓ demanda de O2.Tratam o vasoespasmo, melhoram a tolerância ao esforço e ↑ o tempo necessário para o aparecimento da angina.São reservados para os casos de refratariedade da angina e deve ser lembrado o “interval free” de 8 horas para que os níveis de NO do endotélio sejam recuperados.Dinitrato de isossorbida, mononitrato de isossorbida, propatilnitrato, nitroglicerina.Nas crises de angina as preparações SL e spray são grau I nível CPreparações de ação prolongada + betabloqueadores são grau I nível BPreparações de ação prolongada na intolerância aos betabloqueadores são grau IIa nível B

Tem sua ação e benefícios já citados e são grau I nível B quando usados com intenção de reduzir sintomas e isquemia

Betabloqueadores


Trimetazidina

Agente metabólico anti-isquêmico sem efeito hemodinâmico e que tem sua ação voltada para preservação das membranas celulares, preservação dos níveis de ATP e fosfocreatina, ↓ acidose, ↓ sobrecarga de cálcio, ↓ dos radicais livres induzidos pela isquemia. Não interferem na FC e na PA. Devem ser usados em pacientes que continuam sintomáticos apesar da terapia otimizada. Em associação com outros anti-anginosos é grau IIa nível B Como terapia única ou associada à nitratos, na intolerância aos betabloqueadores e BCC são grau IIb nível C

Estratégia de investigação e tratamento invasivos

Baseados na avaliação clínica e principalmente laboratorial quem são os pacientes de alto risco para evoluir com IAM e óbito?Em quem devemos realizar coronariografia?Quem deve ser selecionado para angioplastia ou cirurgia?

Resultados de testes não invasivos e risco anual de morte

alto risco (> 3% morte / ano) Disfunção ventrículo esquerdo em repouso grave (FE < 0,35) Escore de risco elevado ao teste ergométrico (Escore de Duke = - 10) Disfunção ventricular esquerda grave ao teste de imagem com estresse (< 0.35) Grandes defeitos de perfusão durante teste de imagem com estresse Múltiplos defeitos de perfusão de tamanho moderado durante teste de imagem com estresse Grandes defeitos fixos de perfusão com dilatação do ventrículo esquerdo ou aumento na captação pulmonar, usando a angiografia com radionuclídeos com tálio Moderados defeitos com dilatação do ventrículo esquerdo ou aumento na captação pulmonar durante teste de imagem com estresse, utilizando o tálio Defeitos em mais de 2 segmentos com baixa freqüência cardíaca (< 120 bpm) ou com baixa dose de dobutamina (= 10 μg/kg/min) durante teste do ecocardiograma com estresse Evidência de isquemia extensa durante ecocardiograma com estresse

Resultados de testes não invasivos e risco anual de morte

Moderado risco (1 a 3% morte/ano) Leve a moderada disfunção ventricular esquerda em repouso (FE 0.49 a 0.35) Risco intermediário no teste ergométrico ( Escore de Duke entre 4 e – 10) Moderados defeitos de perfusão sem dilatação ventricular esquerda ou captação pulmonar durante teste de imagem com estresse Defeitos de perfusão limitados, envolvendo = 2 segmentos e com doses de dobutamina > 10 μg/kg/min durante teste de ecocardiograma com estresse

Baixo risco (< 1% morte/ano) Escore baixo ao teste ergométrico (Escore de Duke > 4) Teste normal ou pequenos defeitos de perfusão em repouso ou em teste de imagem com estresse Contração miocárdica normal ou nenhuma mudança em limitada porção do miocárdio durante teste do ecocardiograma com estresse



Recomendações para angiografia coronariana com ventriculografia em pacientes com angina estável, de acordo com ACC/AHA GuidelinesGrau/Recomendações

I • Angina estável (CCS III ou IV) a despeito do tratamento clínico (B)• Alto risco em testes não invasivos, independentemente da angina (B)• Angina e sobreviventes de parada cardíaca ou arritmia ventricular grave (B)• Angina e sintomas/sinais de insuficiência cardíaca congestiva (C)

IIa • Diagnóstico incerto após testes não invasivos, nos quais o benefício de um diagnóstico preciso supera os riscos e custos da cinecoronariografia (C) • Impossibilidade de se submeter a testes não invasivos por incapacidade física, doença ou obesidade (C) • Profissões de risco, que requerem um diagnóstico preciso (C) • Pacientes com informações prognósticas inadequadas após testes não invasivos (C)IIb • Múltiplas internações por dor torácica, em que o diagnóstico definitivo é julgado necessário (C)III • Comorbidades significativas, em que o risco da angiografia supera os benefícios do procedimento (C) • Angina estável (CCS I ou II) que responde ao tratamento medicamentoso e sem evidências de isquemia em testes não invasivos (C) • Preferência por evitar a revascularização (C)


Classes e níveis de evidência comparativas entreangioplastia coronariana e tratamento cirúrgico

Pacientes com lesão em um vaso (uniarteriais)

Características do paciente Cirurgia Angioplastia

Com sintomas, apesar do tratamento I/A I/Amédico otimizado*Assintomático, com grande área isquêmica I/A I/Bou com disfunção do VE**Obstrução proximal de artéria interventricular IIa/A IIa/Aanterior (DA)Assintomático, sem área isquêmica, sem disfun- III/C III/Cção do VE e sem obstrução proximal de DA

(*) independente da presença de isquemia e/ou viabilidade miocárdica;(**) implica ter viabilidade miocárdica


Classes e níveis de evidência comparativos entre angioplastia coronariana e tratamento cirúrgico

Pacientes com lesão em dois vasos (biarteriais)


Com obstrução proximal de DA independente I/B I/Bda presença de isquemiaCom obstrução de DA na presença de I/A I/Aisquemia e/ou de disfunção do VE*Sem obstrução de DA, com grande área de I/B I/Bisquemia e/ou de disfunção do VE*Sem obstrução de DA, com moderada área IIa/B IIa/Bde isquemia e/ ou de disfunção do VE*

(*) implica ter viabilidade miocárdica


Classes e níveis de evidência comparativos entre angioplastia coronariana e tratamento cirúrgico

Pacientes com situações especiais


Tronco CE não protegido (>50%) I/A III/CTronco CE protegido (>50%) IIa/C I/CTronco CE (>50%) em pacientes sem - IIa/Cpossibilidade cirúrgica*Angina limitante/refratária** I/C I/CEstenose 50% a 70% s/ isquemia III/B III/Be/ou disfunção VE**

(*) DPOC/IRC/câncer/sem enxerto; (**) Independente do nº de artérias

Obrigado pela

atenção

Paciente masculino, 65 anos, com HAS, DM, refere dispnéia moderada, de início recente ao caminhar meio quarteirão para ir à padaria, necessitando parar durante o percurso para “recuperar o fôlego”.1- Como investigar tal sintoma?

O teste ergométrico solicitado foi POSITIVO e o ecocardigrama mostrou hipocinesia de toda a parede anterior do VE com disfunção contrátil global discreta.2- Qual a sua conduta frente ao caso?

O paciente se recusou a fazer cateterismo proposto pois tem medo de morrer no exame.3- Qual(is) as drogas (ou classes medicamentosas) obrigatórias para uso neste caso?

Após iniciar as medicações houve melhora da dispnéia ao esforço, mas passou a apresentar intensa dor em ambos os mmii ao fazer o mesmo trajeto.4- O que pode estar acontecendo? Como proceder?

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Valdiro J. Cardoso Jr setembro/2010. Doença Arterial Coronariana (DAC) crônica Tem como principal causa a doença aterosclerótica (90%), porém pode ser