VANDERLEI SOARES MOYAVANDERLEI SOARES MOYADiretor Técnico do GNACS – Componente Estadual de Auditoria –

SES São PauloEspecialista em Gestão da Atenção à Saúde

NOVEMBRO DE 2014

A U D ITO R IA

A U D IT O R IA N A S A Ú D E

A U D IT O R IA E M S A Ú D E E x em p lo : l in h a d e c u id a d o.

A rt. 3 º . O S U S é c o n s titu íd o p e la co n ju g a çã o d a s a çõ e s e s e rv iç o s d e p ro m o ç ã o , p ro te ç ã o e re c u p e ra ç ã o d a s a ú d e e x e c u ta d o s p e lo s e n te s fe d e ra t iv o s , d e fo rm a d i r e t a o u i n d i r e t a , m e d i a n t e a p a rtic ip a çã o c o m p le m e n ta r d a in ic ia t iv a p r iv a d a , s e n d o o rg a n iz a d o d e fo rm a re g io n a liz a d a e h ie ra rq u iz a d a .

As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado.

Ministério da Saúde, 2010 – portaria nº4.279, de 30/12/2010.

Redes Regionais de Atenção à Saúde - RRAS

A s re d e s d e a te n ç ã o s ã o c o m p o s ta s p o r R e d e s T e m á tic a s .

R e d e s T e m á tic a s : p o n to s d e a te n çã o a r t icu la d o s e n tre s i, c o m o b je t iv o d e p ro m o v e r a in te g ra lid a d e d a a te n ç ã o à s a ú d e .

Rede cegonha : Portaria GM 1459 de 2011 Rede de atenção psicosocial : Portaria GM 3088

de 2011 Rede de atenção às urgências e emergências

Portaria GM1.600 de 2011 Rede de atenção às doenças e condições

crônicas. Portaria GM 252 de 2013 Rede de cuidado a pessoa com deficiência : Portaria GM 793 de 2012

A implantação da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas se dará por meio da organização e operacionalização de linhas de cuidado específicas, considerando os agravos de maior magnitude.

O enfoque da RAS será em quatro temas: as doenças renocardiovasculares (hipertensão arterial

sistêmica, Diabetes mellitus e insuficiência renal crônica), a obesidade, o câncer as doenças respiratórias

É a imagem que expressa os fluxos assistenciais seguros e garantidos ao usuário que atendem às suas necessidades de saúde (caminho que o usuário faz por dentro de uma rede de saúde).

Visa a integralidade na assistência á saúde, unificando ações preventivas, curativas e de reabilitação; proporcionando o acesso a todos os recursos tecnológicos que o usuário necessita, desde visitas domiciliares até os de alta complexidade hospitalar.

EIXO : CÂNCER

LINHA DE CUIDADO - Câncer de mama - Câncer do colo uterino

Implica na organização de um conjunto de ações e serviços de saúde, estruturados com base em critérios epidemiológicos e de regionalização para dar conta dos desafios atuais onde os quadros relativos aos cânceres de mama e colo do útero são de alta relevância epidemiológica e social.

SERVIÇOS

AÇÕES

SISTEMA

REDES DE ATENÇÃO

FINANCIA

MENTO

Consiste no pagamento dos valores apurados por intermédio dos sistemas de registro de informações de produção dos serviços realizados pelo prestador.

Depende da apresentação de FATURA referente a serviços realizados conforme programação.

Pagamento é realizado conforme valor apurado.

O p a g a m e n to p o r p ro d u ç ã o d e s e rv iç o s ( F A T U R A ) é a p e n a s u m a d a s fo rm a s d e re m u n e ra r o s s e rv iç o s d e a s s is tê n c ia à s a ú d e .

O S U S te m e v o lu íd o e c o n c re t iz a -s e c o m o p o lí t ic a d e s a ú d e , c o m n o v a s fo rm a s d e f in a n c ia m e n to à a s s is tê n c ia .

T A B E L A /F A T U R A C O N T R A T U A L IZ A Ç Ã O ( m e ta s ) IN C R E M E N T O S IN C E N T IV O S ( “ re d e s ” ) “F IL A N T R O P IA ” ( C E B A S -S A U D E )

Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o Incentivo de Qualificação da Gestão Hospitalar (IGH), de que trata a Portaria nº 3.410/GM/MS, de 30 de dezembro de 2013, que estabelece as diretrizes para a contratualização de hospitais no âmbito do SUS, em consonância com a Política Nacional de Atenção Hospitalar /PNHOSP (Portaria nº 3.390/GM/MS, de 30 de dezembro de 2013).

Estabelece os CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE

Art. 7º O valor do IGH corresponderá, no mínimo, a 50% (cinquenta por cento) da série histórica de referência da produção total da Média Complexidade Ambulatorial e Hospitalar do hospital contratualizado...

§ 1º Para os hospitais públicos ou privados sem fins lucrativos, certificados como HE, nos termos da legislação vigente, o IGH será de 60% da série histórica da produção prevista no "caput".

§ 2º Para os hospitais constituídos como pessoa jurídica de direito privado sem fins lucrativos e habilitados como Hospital 100% (cem por cento) SUS, nos termos da Portaria nº 929/GM/MS, de 10 de maio de 2012, o IGH será de 70% da série histórica da produção prevista no "caput".

§ 3 º P a ra o s h o s p ita is c o n s t itu íd o s c om o p e s s o a ju r íd ic a d e d ire ito p r iv a d o s e m f in s lu c ra t iv o s e h a b ilita d o s c o m o H E e c o m o H o s p ita l 1 0 0 % S U S , n o s te rm o s d o s § § 1 º e 2 º d o "c a p u t" , o IG H s e rá d e 8 0% d a s é r ie h is tó r ic a d a p ro d u ç ã o p re v is ta n o "c a p u t" .

§ 4 º S e rã o e x c lu íd o s d o c á lc u lo d o IG H o s v a lo re s re fe re n te s a to d o s o s p ro c e d im e n to s d e M é d ia C o m p le x id a d e re m u n e ra d o s p o r m e io d o F u n d o d e A ç õ e s E s tra té g ic a s e C o m p e n s a ç ã o (F A E C ) .

Classificação por portes dos hospitais habilitados na alta complexidade em oncologia, de acordo com a respectiva produção anual de procedimentos cirúrgicos de câncer nas média e alta complexidades.

I - Porte A : 1.000 ou mais procedimentos/ano; II - Porte B : de 600 a 999 procedimentos/ano; III - Porte C : menos de 600 procedimentos/ano.

Outras condições para os anos seguintes, baseadas em aumento da produção para manter a classificação.

Fica estabelecido que, para os hospitais definidos como de portes A e B, será concedido um incremento de 20% sobre o valor do SH e do SP dos procedimentos do

Grupo 04 - Procedimentos Cirúrgicos Subgrupo 16 - Cirurgia em Oncologia.

R e c o m e n d a ç õ e s u t iliz a d o s n o â m b ito d o s s e rv iç o s e c o m o fo c o n a s d o e n ç a s , s is te m a tic a m e n te d e s e n v o lv id a s c o m o o b je t iv o d e o r ie n ta ç ã o d e m é d ic o s e p a c ie n te s a c e rc a d e c u id a d o s d e s a ú d e a p ro p r ia d o s e m c irc u n s tâ n c ia s c lín ic a s e s p e c íf ic a s .

S IG T A P /S U S = tra d u z id o p o r c o m p a tib ilid a d e s e o p e ra c io n a liz a d o a tra v é s d e c r ít ic a s n o s is te m a d e c a p ta ç ã o e p ro c e s s a m e n to

N a p rá t ic a , d e fin e o q u e p o d e o u n ã o p o d e .

sigtap.datasus.gov.br

PO R T A R IA N º 3 .5 3 6 D E 2 D E S E T EM B R O D E 1 9 9 8 - d e f in e

a s n o rm a s d e a u to r iz a ç ã o e a c o d if ic a ç ã o d o s p ro c e d im e n to s d e q u im io te ra p ia e ra d io te ra p ia n o â m b ito d o S U S

Dose por superfície corpórea

Aplicação em ciclos regulares

Planejamento terapêutico define total de meses

Custo total dividido por média mensal

Mudança de esquema terapêutico envolve novo planejamento

Apesar de o tratamento ser feito de forma contínua ou por ciclos, a tabela de procedimentos do SUS refere-se a um valor médio mensal de um esquema terapêutico, e não ao valor diário ou de um ciclo, seja ele aplicado em que intervalo for.

Isto significa que o valor total do tratamento é dividido pelo número de meses em que ele é feito e o resultado desta divisão é a quantia a ser ressarcida a cada mês independentemente de quantos ciclos sejam feitos no mês.

Diagnóstico Estadiamento Planejamento terapêutico : finalidade

exceto quando houver protocolo ou diretriz publicados, inexiste regra que estabeleça que um determinado medicamento ou esquema terapêutico seja correspondente a procedimento de 1ª, 2ª ou 3ª linha quimioterapia na tabela do SUS.

Cabe exclusivamente ao corpo clínico do serviço de saúde credenciado e habilitado a prerrogativa e a responsabilidade pela prescrição.

Art. 1º - Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, as Diretrizes para o tratamento da Leucemia Mielóide Crônica do adulto.

Linha e fase : % máximos permitidos = auditoriaFase : crônica, de transformação ou blástica,

1ª linha = IMATINIBE

Distribuído em “espécie” para cada serviço, tendo como base os pacientes que estão em tratamento de “1ª linha” em qualquer fase. (APAC)

Protocolo de uso do trastuzumab (fornecido em espécie) na quimioterapia do câncer de mama HER-2 positivo inicial e localmente avançado.

Estabelece as normas que devem ser observadas de autorização e codificação dos respectivos procedimentos

Mecanismos de monitoramento e de avaliação de resultados.

• Tempo máximo

• Valor mensal, inclui:

• Consulta médica• Medicamentos antitumorais* (antineoplásicos), exceto o trastuzumabe;• Medicamentos utilizados em concomitância à quimioterapia: antieméticos , antidopaminérgicos, anti-histamínicos, corticóides e

antagonistas do receptor HT3 , analgésicos, antiinflamatórios, diuréticos, antagonistas dos receptores H2 e outros;

• Soluções em geral: soros glicosado e fisiológico, ringer, eletrólitos e outros;• Material em geral : equipos, luvas, escalpes, seringas, agulhas, dispositivos

de microgotejamento, máscaras, aventais e outros;• Impressos;• Capela de fluxo laminar;• Limpeza e manutenção do serviço.

PLANEJAMENTO DE RADIOTERAPIA * avaliação do tumor, localização, extensão metodologia

DOSE DO CAMPO/DIA – 180 a 200 cGyvaria de 1 a 6 campos/diaTempo : 4 a 5 semanas

DOSE TOTAL – segue os protocolos em geral dose terapêutica/dose tóxica

Conta hospitalar apresentada em meio magnético (1992)

Transcrição dos dados da internação para processamento utilizando regras específicas definidas no Manual SIH/SUS e suas tabelas.

NORMATIZAÇÃO : controle parcial através de regras do sistema.

AIH :-Principal-Especial-Secundário

BPA consolidado BPA individual APAC principal APAC secundário

PM : tempo médio de permanência MN : idade mínima para o procedimento MX : idade máxima para o procedimento PTO : pontos correspondentes aos SP SEXO Outros : CID, CBO, quantidade, habilitação,

classificação, incrementos, leitos. VALOR : SH, SP ambulatorial, hospitalar.

“ A AIH é emitida visando solucionar o problema da assistência hospitalar do paciente”Nova AIH para pacientes internados que tem AIH emitida.

AIH clínica vs AIH cirurgia

AIH cirurgia vs AIH clinica

AIH cirurgia vs AIH cirurgia

AIH clinica vs AIH clinica

ENCERRAMENTO ADMINISTRATIVO

Lançado por dia e pode ser realizado por hospitais habilitados ou não para alta complexidade, e pode ser seguido do procedimento...

03.04.10.002-1 – Tratamento clínico do paciente oncológico decorrente de complicação aguda ou crônica devido a neoplasia maligna ou ao seu tratamento, inclusive a progressão tumoral ou complicação progressiva.

Mais de um procedimento principal em uma mesma AIH.

OBRIGATÓRIO O LANÇAMENTO DE PELO MENOS DOIS PROCEDIMENTOS PRINCIPAIS DIFERENTES NAS LINHAS DOS REALIZADOS.

S ã o a to s c irú rg ic o s s e m v ín c u lo d e c o n tin u id a d e , in te rd e p e n d ê n c ia o u c o m p le m e n ta r id a d e , d e v id o s a d ife re n te s d o e n ç a s, e p ra t ic a d o s s o b o m e s m o a to a n e s té s ic o .

M á x im o : 5

S ã o a to s c irú rg ic o s c o m v ín c u lo d e c o n tin u id a d e , in te rd e p e n d ê n c ia e c o m p le m e n ta r id a d e , d e v id o s à m e s m a d o e n ç a , e p ra t ic a d o s s o b o m e s m o a to a n e s té s ic o .

M á x im o : 3

04.15.02.003-4 - OUTROS PROCEDIMENTOS COM CIRURGIAS SEQUENCIAIS

“É PERMITINDO O REGISTRO DE PROCEDIMENTOS SEQÜENCIAIS AINDA NÃO FORMALIZADOS EM PORTARIAS TÉCNICAS ESPECÍFICAS E CUJAS CONCOMITÂNCIAS NÃO ESTEJAM CONTEMPLADOS NA PORTARIA SAS Nº. 723/2007” ( SIGTAP)

São atos cirúrgicos com vínculo de continuidade, interdependência e complementaridade, devidos à mesma neoplasia, praticados sob o mesmo ato anestésico. 

Máximo : 5

04.15.02.005-0

A portaria exclui, inclui e altera vários procedimentos da tabela relacionados à oncologia

1° procedimento 100% 2° procedimento 75% 3° procedimento 50% 4° procedimento 50% 5° procedimento 50%

Relacionado ao SH SP = 100%

0416030076 - GLOSSECTOMIA TOTAL EM ONCOLOGIA 0416020151- Linfadenectomia radical cervical unilateral em oncologia

0416020160 - Linfadenectomia radical modificada cervical unilateral em oncologia

0416020178 - Linfadenectomia cervical supraomo-hioidea unilateral em oncologia

0416080081 - Reconstrucao c/ retalho miocutaneo (qualquer parte) em oncologia

0416080090 - Reconstrucao por microcirurgia (qualquer parte) em oncologia

0416030254 - Laringectomia parcial em oncologia

Retalho é um fragmento de tecido que tem irrigação própria ou seja uma artéria e 2 veias pelo menos.

O retalho miocutâneo é um fragmento de pele, gordura e músculo com irrigação própria todos unidos . O retalho miocutâneo pode ser usado para fechar feridas em qualquer parte do corpo .

Inclusive em ferimentos causados pela retirada de um tumor ( cirurgia oncologia) por exemplo.

Reconstrução após ressecção extensa em oncologia realizada por meio de um retalho composto de tecido muscular e pele, contendo a vascularização e inervação. Excludente com qualquer outro procedimento de reconstrução. Quando em caso de reconstrução de mama pode admitir como material, excludentemente: ou 0702080039 - Protese mamaria de silicone ou 0702080012 - Expansor tecidual

C431Melanoma maligno da pálpebra, incluindo as comissuras palpebraisC432Melanoma maligno da orelha e do conduto auditivo externoC433Melanoma maligno de outras partes e partes não especificadas da faceC434Melanoma maligno do couro cabeludo e do pescoçoC435Melanoma maligno do troncoC436Melanoma maligno do membro superior, incluindo ombroC437Melanoma maligno do membro inferior, incluindo quadrilC438Melanoma maligno invasivo da peleC441Neoplasia maligna da pele da pálpebra, incluindo o cantoC442Neoplasia maligna da pele da orelha e do conduto auditivo externoC443Neoplasia maligna da pele de outras partes e de partes não especificadas da faceC444Neoplasia maligna da pele do couro cabeludo e do pescoçoC445Neoplasia maligna da pele do troncoC446Neoplasia maligna da pele do membro superior, incluindo ombroC447Neoplasia maligna da pele do membro inferior, incluindo quadrilC448Neoplasia maligna da pele com lesão invasivaC490Neoplasia maligna do tecido conjuntivo e tecidos moles da cabeça, face e pescoçoC491Neoplasia maligna do tecido conjuntivo e tecidos moles dos membros superiores, incluindo ombroC492Neoplasia maligna do tecido conjuntivo e tecidos moles dos membros inferiores, incluindo quadrilC494Neoplasia maligna do tecido conjuntivo e tecidos moles do abdomeC495Neoplasia maligna do tecido conjuntivo e tecidos moles da pelveC496Neoplasia maligna do tecido conjuntivo e tecidos moles do troncoC498Neoplasia maligna do tecido conjuntivo e dos tecidos moles com lesão invasivaD030Melanoma in situ do lábioD031Melanoma in situ da pálpebra, incluindo o cantoD032Melanoma in situ da orelha e do conduto auditivo externoD033Melanoma in situ de outras partes, e de partes não especificadas da faceD034Melanoma in situ do couro cabeludo e do pescoçoD035Melanoma in situ do ...

-> O DETALHE 39 PERMITE QUE ALGUNS PROCEDIMENTOS PRINCIPAIS SEJAM INFORMADOS MESMO NÃO ESTANDO NA COMPATIBILIDADE DO SIGTAP

-> PROCEDIMENTOS DO GRUPO 04 SUBGRUPO 16 NÃO

PODEM SER APRESENTADOS EM AIH DE TRATAMENTO COM CIRURGIAS MULTIPLAS E OUTROS PROCEDIMENTOS COM CIRURGIAS SEQUENCIAIS

ATENTAR PARA O ANEXO 3 DA PORTARIA: COMPATIBILIDADES/COORRELAÇÕES POSSÍVEIS PARA OS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ONCOLÓGICOS

• 04.10.01.011-1 - SETORECTOMIA / QUADRANTECTOMIA

• 02.01.01.056-9 - BIOPSIA/EXERESE DE NODULO DE MAMA = QUALQUER PROCEDIMENTO CIRURGICO DA MAMA COM FINALIDADE DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA, QUANDO SE TRATAR DE LESOES NÃO PALPAVEIS OU PALPÁVEIS DE ATE 3 (TRES) CM NO SEU MAIOR DIAMETRO COM DIAGNOSTICO CLINICO, RADIOLOGICO, ULTRA-SONOGRAFICO, CITOLOGICO OU HISTOPATOLOGICO DE LESAO BENIGNA OU MALÍGNA. INCLUI A NODULECTOMIA.

• Sugestão : abrir AIH com o principal  03.01.06.007-0 - DIAGNOSTICO E/OU ATENDIMENTO DE URGENCIA EM CLINICA CIRURGICA e lançar a nodulectomia e a anestesia como procedimentos especiais.

04.10.01.009-0 - PLÁSTICA MAMÁRIA RECONSTRUTIVA - POS MASTECTOMIA C/ IMPLANTE DE PROTESE

ou 0702080039 - Prótese mamária de silicone ou 0702080012 - Expansor tecidual

04.10.01.007-3 - PLÁSTICA MAMÁRIA FEMININA NAO ESTÉTICA

Existe uma regra condionada incluída no SIGTAP no procedimento 04.15.02.005-0 que é a 0003 – “Condiciona a rejeição da AIH”. Esta regra significa que se na mesma competência houver duplicidade de AIH e uma delas for com o o procedimento 04.15.02.005-0, a AIH com a primeira data de alta será a única aprovada no SIHD.

BLOQUEIO : para análise pelo gestor.

Duplicidade : paciente Mesmo CNS para pacientes diferentes Agravo ( não é bloqueio ) Solicitação de liberação de crítica:- Faixa etária : idade maior ou menor- Permanência menor que a mínima- Quantidade máxima permitida- Mais de uma crítica na mesma AIH- Paciente sem CNS ou telefone- CBO

XACERTO NA REGRA DE CBO PARA PROCEDIMENTO DE MEDIA COMPLEXIDADE: SISTEMA PERMITIRÁ QUE OS MÉDICOS E CIRURGIÕES DENTISTAS REALIZEM QUALQUER PROCEDIMENTO DE MÉDIA COMPLEXIDADE, EVITANDO O BLOQUEIO DA AIH

PréProcessamento

da AIH

PRÉ APROVADA

BLOQUEADA

DuplicidadeNomeCNS

sequenciais

solicitaçãode liberação

agravos

outras

Análiseauditor

LIBERADA

BLOQUEADA

CANCELADA

Proces.FINAL

REJEITADA APROVADAPRESTADORCORRIGIR

A auditoria clínica é uma disciplina mais ou menos recente, tendo sido introduzida, de forma mais sistemática, como parte de programas de qualidade, nos países desenvolvidos, a partir dos anos 80. Ela é focada nos pacientes e desenvolve-se num ambiente cultural de melhoria da eficácia clínica com o objetivo de otimizar os resultados clínicos para os usuários dos serviços de saúde.

Assim, a visão contemporânea de auditoria clínica distancia-se, radicalmente, de um enfoque anterior de uma cultura fiscalista ou policialesca, voltada para o controle de recursos, enfocada nos aspectos contábeis e financeiros dos serviços de saúde e numa atitude de punição.

Mendes e Shimazaki

vsmoya@saude.sp.gov.br