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Vanessa Olivieri de Oliveira Puga
ADAPTAÇÕES TRANSCULTURAIS E TESTES DE PROPRIEDADES DE
MEDIDA DE QUESTIONÁRIOS DESENVOLVIDOS EM PORTUGUÊS-
BRASILEIRO PARA PACIENTES COM DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO
DO OMBRO
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
SÃO PAULO
2011
ii
Vanessa Olivieri de Oliveira Puga
ADAPTAÇÕES TRANSCULTURAIS E TESTES DE PROPRIEDADES DE
MEDIDA DE QUESTIONÁRIOS DESENVOLVIDOS EM PORTUGUÊS-
BRASILEIRO PARA PACIENTES COM DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO
DO OMBRO
Defesa apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito para obtenção do título de Mestre, sob orientação do Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa e co-orientação do Prof. Dr. Alexandre Dias Lopes.
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
SÃO PAULO
2011
iii
Banca Examinadora
Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa ___________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Prof. Dr. Richard Eloin Liebano ___________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Prof. Dr. Arnaldo Hernandes ____________________________
Universidade de São Paulo
iv
DEDICATÓRIA
Dedico esta dissertação aos meus pais, Sandra Olivieri de Oliveira e Antonio Carlos de
Oliveira e ao meu avô Umberto Olivieri (in memoriam) que são os meus maiores
exemplos de luta, perseverança, honestidade e caráter.
Dedico também ao meu marido Rodrigo Sampaio Puga que sempre me ajudou muito
com conselhos, apoio, paciência e carinho e principalmente por ficar ao meu lado em
todas as minhas decisões.
v
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador Professor Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa pela oportunidade em
poder trabalhar sob sua orientação que foi oferecida sempre com muita competência,
comprometimento e respeito diante de minhas dificuldades. Pelas palavras de apoio e
incentivo e pelas cobranças que sempre vieram no momento certo. Será sempre um
exemplo que buscarei alcançar.
Ao meu co-orientador Professor Dr. Alexandre Dias Lopes pelas opiniões, sugestões e
críticas que auxiliaram muito no desenvolvimento e concretização deste trabalho.
À Lucíola Menezes Costa e aos meus colegas Maurício Oliveira Magalhães e Sílvia
Shiwa pela participação em algumas etapas sempre com sugestões pertinentes que
foram muito bem aproveitadas.
Ao meu ex-chefe e amigo Dr. Sérgio Augusto Xavier por ter cedido o espaço de sua
clínica para a realização da coleta de dados, disponibilizando os seus pacientes e pelo
seu incentivo sempre em todas as etapas da minha vida profissional.
Aos colegas Claudio Cotter e Camila da Costa Albanese por terem gentilmente cedido
suas clínicas e seus pacientes para a realização da coleta de dados e às colegas Paula
Prisco, Thaisa Helena, Débora Dinis e Sílvia Shiwa pela eficiente ajuda na coleta de
dados.
À professora Sandra Freitas e às amigas Adriana Recena e Fernanda Amaral Couto pela
ajuda nas etapas de tradução do trabalho.
vi
SUMÁRIO
Páginas Sumário........................................................................................................................vi Prefácio ..................................................................................................................... viii
Resumo ........................................................................................................................ x
Abstract .................................................................................................................... xii
Capítulo 1 - Introdução .............................................................................................. 1
1.1 Epidemiologia das disfunções musculoesqueléticas do ombro ....................... 2
1.2 Diagnóstico e prognóstico das disfunções do ombro ...................................... 3
1.3 Instrumentos de avaliação do ombro ............................................................... 4
1.4 Tradução e adaptação transcultural ................................................................. 6
1.5 Avaliação das propriedades de medida ........................................................... 7
1.6 Objetivos da dissertação .................................................................................. 8
1.7 Referências ...................................................................................................... 9
Capítulo 2 - Avaliação das adaptações transculturais e propriedades de medida
de questionários relacionados às disfunções do ombro em língua portuguesa:
uma revisão sistemática ........................................................................................... 14
Resumo ................................................................................................................ 16
Abstract ............................................................................................................... 17
Introdução ............................................................................................................ 18
Métodos ............................................................................................................... 19
Resultados. .......................................................................................................... 26
Discussão ............................................................................................................. 31
Conclusão.............................................................................................................36
Referências Bibliográficas................................................................................... 37
Apêndice 1 – Características clinimétricas dos questionários ............................. 41
vii
Capítulo 3 – Propriedades de medida de cinco questionários utilizados
para pacientes com disfunções do ombro ............................................................... 50
Resumo ................................................................................................................ 52
Introdução ............................................................................................................ 54
Métodos ............................................................................................................... 56
Resultados ........................................................................................................... 64
Discussão ............................................................................................................. 73
Referências Bibliográficas................................................................................... 79
Apêndice 2 – Instrumentos de coleta de dados ................................................... 84
Capítulo 4 – Conclusões. .......................................................................................... 94
4.1 - Resultados encontrados ............................................................................... 95
4.2 - Implicações clínicas .................................................................................... 96
4.3 - Recomendações para futuras investigações ................................................ 97
4.4 – Referências bibliográficas .......................................................................... 98
Anexo 1- Instruções para os autores – Revista Brasileira de Fisioterapia ........ 101
Anexo 2 – Documento de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa .............108
viii
PREFÁCIO
Essa dissertação de mestrado aborda tópicos relacionados a instrumentos de avaliação
da articulação do ombro que já foram traduzidos e adaptados para a língua portuguesa e
que já tiveram suas propriedades de medida testadas, além da tradução e adaptação do
Shoulder Pain and Disabilty Index (SPADI) e testes das propriedades de medida de
instrumentos específicos e genéricos utilizados para a população brasileira com
disfunções diversas na articulação do ombro.
É composta por quatro capítulos que podem ser lidos de forma independente e cada
capítulo possui sua própria lista de referências bibliográficas. O Programa de Mestrado
em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo permite a inclusão de artigos
publicados, aceitos ou submetidos para publicação a serem incluídos em seu formato de
publicação ou submissão no corpo do exemplar da dissertação.
O capítulo 1 apresenta uma contextualização sobre os tópicos que serão abordados nessa
dissertação. O capítulo 2 tem como objetivo revisar sistematicamente os instrumentos
de avaliação de disfunções do ombro que foram adaptados transculturalmente para o
português-brasileiro e que tiveram suas propriedades de medida testadas. Este capítulo
está formatado segundo as normas da Revista Brasileira de Fisioterapia, na qual o artigo
foi aceito para publicação. O capítulo 3 tem como objetivos realizar a tradução e
adaptação do questionário SPADI para a língua portuguesa, além de avaliar as
propriedades de medida do SPADI e dos instrumentos Quick Disabilities of the Arm
Shoulder and Hand, Pain Numerical Rating Scale, Patient-Specific Functional Scale e
Global Perceived Effect que foram previamente adaptados para a língua portuguesa.
Este capítulo está em preparação para a submissão para o periódico Rheumatology. O
ix
capítulo 4 apresenta a conclusão da dissertação, discutindo os resultados principais, as
implicações clínicas e para a pesquisa, assim como sugestões para estudos futuros.
Uma cópia das instruções para os autores da Revista Brasileira de Fisioterapia está
apresentada como anexo. O estudo apresentado no capítulo 2 não necessitou de
aprovação ética e o estudo apresentado no capítulo 3 foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo (número 13506638).
x
RESUMO
Contextualização: Não existe um instrumento de avaliação ideal para avaliar todas as
disfunções do ombro. A partir dos anos 80, foram desenvolvidos vários instrumentos
que avaliam a articulação do ombro de forma geral ou avaliam uma patologia
específica, sendo que a maioria deles foi desenvolvida em inglês. Para que um
instrumento possa ser utilizado no Brasil é recomendada a tradução, adaptação cultural
e a realização de testes que avaliem suas propriedades de medida. Existem questionários
específicos para avaliar disfunções do ombro que já foram traduzidos e adaptados para a
língua portuguesa e que tiveram algumas de suas propriedades de medida testadas,
porém ainda não existe um documento que sintetiza toda a informação sobre estes
questionários. Também não se sabe qual o melhor instrumento a ser utilizado na prática
clínica ou em pesquisas científicas.
Objetivos: Realizar uma revisão sistemática de todos os instrumentos que avaliam
disfunções no ombro que foram traduzidos/adaptados para a língua portuguesa; avaliar
os procedimentos de tradução, adaptação transcultural e das propriedades de medida
desses instrumentos que foram adaptados; traduzir e adaptar o questionário SPADI
(Shoulder Pain and Disability Index); e testar as propriedades de medida das versões em
português-brasileiro dos questionários SPADI, QuickDASH (Quick Disabilities of the
Arm, Shoulder and Hand) , PSFS (Patient Specific Functional Scale), Pain NRS (Pain
Numerical Rating Scale) e GPE (Global Perceived Effect).
Métodos: Foram realizadas buscas sistematizadas nas bases de dados eletrônicas
MEDLINE, EMBASE, CINAHL, SCIELO e LILACS para identificar os estudos
relevantes. Foram extraídos os dados referentes à tradução, adaptação cultural e às
propriedades de medida, e em seguida os instrumentos foram avaliados de acordo com
xi
as respectivas diretrizes. As propriedades de medida dos questionários SPADI,
QuickDASH, PSFS, Pain NRS e GPE foram testadas em 100 pacientes com disfunções
musculoesqueléticas no ombro que responderam os instrumentos em três ocasiões: ao
início do tratamento, 24/48 horas e 4 semanas após o início do tratamento. Foram
testadas as seguintes propriedades de medida: consistência interna, reprodutibilidade,
validade do construto, efeitos de teto e piso e responsividade.
Resultados: Foram encontrados 7 instrumentos traduzidos/adaptados para o português-
brasileiro (DASH, ASORS, UCLA, PSS, ASES, WORC e SPADI). A maioria destes
instrumentos foi adaptada para a língua portuguesa de acordo com as recomendações
das diretrizes de tradução e adaptação transcultural. Porém, as propriedades de medida
desses mesmos instrumentos foram realizadas de forma incompleta na maioria dos
casos. Os instrumentos SPADI, QuickDASH, Pain NRS, PSFS e GPE apresentaram
valores adequados de consistência interna. A reprodutibilidade dos instrumentos variou
entre substancial e excelente. A validade do construto dos instrumentos variou entre
fraca e boa. Todos os instrumentos apresentaram níveis aceitáveis de responsividade
interna e externa e não foram detectados efeitos de teto e piso.
Conclusão: A maioria dos instrumentos que foi adaptada para o português-brasileiro
não teve suas propriedades de medida testadas adequadamente. As versões em
português-brasileiro dos questionários SPADI, QuickDASH, Pain NRS, PSFS e GPE
são instrumentos reprodutíveis, válidos e responsivos para avaliação de pacientes com
disfunções no ombro. Recomendamos que as escalas Pain NRS, GPE e PSFS devam ser
utilizadas em conjunto com questionários específicos de ombro (como o SPADI e o
Quick DASH).
xii
ABSTRACT
Background: There is no gold standard for assessing shoulder disability in the general
population. Since the 1980’s, several instruments were developed to evaluate disability
for general or specific shoulder conditions. Being most of them developed in English. In
order to a measurement tool be used in Brazil it is recommended the process of
translation and cross-cultural adaptation as well testing their measurement properties.
There are specific questionnaires that were developed for assessing shoulder disability
that have been translated and cross-culturally adapted into Portuguese and had some of
their measurement properties tested. However there is no document available that
summarizes all the information about these questionnaires. It is also unclear which of
the available instruments is the best for using in clinical practice or in research.
Objectives: Our primary objective was to identify all available cross-cultural
adaptations into Brazilian-Portuguese of shoulder disability questionnaires and also to
evaluate the quality of the cross-cultural adaptation procedures as well as the
measurement properties testing that has occurred for each adaptation. Secondly we
aimed to translate and cross-culturally adapt the SPADI (Shoulder Pain and Disability
Index) into Brazilian-Portuguese and to assess the measurement properties of the
Brazilian-Portuguese versions of the SPADI, QuickDASH (Quick Disabilities of the
Arm, Shoulder and Hand) , PSFS (Patient Specific Functional Scale), Pain NRS (Pain
Numerical Rating Scale) e GPE (Global Perceived Effect).
Methods: Searches on MEDLINE, EMBASE, CINAHL, SCIELO e LILACS databases
were used to identify relevant studies. Data on the quality of the cross-adaptation
procedures and measurement properties testing were evaluated using the current
guidelines.The measurement properties of SPADI, QuickDASH, PSFS, Pain NRS and
xiii
GPE were tested in 100 patients with shoulder musculoskeletal conditions who
answered the questionnaires at three time-points: at baseline, 24/48 hours and 4 weeks
after baseline. The following measurement properties were assessed: internal
consistency, reproducibility, construct validity, responsiveness and ceiling and floor
effects.
Results: Seven different questionnaires adapted into Brazilian-Portuguese (DASH,
WORC, SPADI, PSS, ASORS, ASES and UCLA) were indentified. Most of the studies
performed the cross-cultural adaptation procedures following the recommendations
from the guidelines. However none of the questionnaires were fully tested for their
measurement properties. The instruments SPADI, QuickDASH, Pain NRS, PSFS and
GPE showed adequate internal consistency. The reproducibility of the instruments
ranged from substantial and excellent. The construct validity estimates ranged between
poor and good. All instruments showed acceptable levels of internal and external
responsiveness. Ceilling and floor effects were not detected.
Conclusion: Most of the shoulder disability questionnaires adapted into Brazilian-
Portuguese were either inadequately tested or not tested at all. The Brazilian versions of
the SPADI, QuickDASH, Pain NRS, PSFS e GPE were reproducible, valid and
responsive for assessing patients with shoulder disability. We recommend that the Pain
NRS, PSFS and GPE scales should be used together with shoulder-specific
questionnaires (such as the SPADI and QuickDASH).
1
Capítulo 1
Introdução
2
1.1 Epidemiologia das disfunções musculoesqueléticas do ombro
As disfunções musculoesqueléticas da articulação do ombro podem ocasionar dor e
limitação dos movimentos e por consequência podem afetar as atividades da vida diária,
atividades profissionais e esportivas3, 4. Além disso, a dor no ombro influencia
negativamente os padrões de sono, além de afetar também a capacidade de concentração
e o humor5. Indivíduos com dor no ombro apresentaram um escore substancialmente
inferior aos valores normativos de qualidade de vida (mensurados pelo questionário SF
– 36) para as dimensões física, social, emocional e dor6, 7.
Apesar de não haver estudos sobre a prevalência de dor e disfunções no ombro na
população brasileira, vários estudos de outros países apresentam estimativas de
prevalência anual variando entre 5 e 47% 5, 8-10. As disfunções do ombro são
responsáveis por 1,2% de todas as consultas médicas anuais na Austrália, sendo a
terceira causa de dor musculoesquelética mais comum, após a dor lombar e cervical8.
Na Holanda, a incidência de disfunções do ombro foi estimada entre 12 e 25 para cada
1000 pacientes registrados por ano4, 11. Um estudo realizado na Inglaterra relatou que a
prevalência de dor no ombro na população geral varia de 70 a 260 a cada 1000 pessoas5.
Na Noruega, um estudo reportou uma incidência de 7% de disfunções do ombro no
período de um ano, esse estudo também observou uma prevalência de 50% nos últimos
doze meses e 10% em algum momento da vida12. Esses dados confirmam a alta
prevalência de disfunções do ombro e consequentemente um alto investimento no
tratamento desses pacientes. Por exemplo, em 2000 os Estados Unidos gastaram cerca
de 7 bilhões de dólares com o tratamento das disfunções do ombro13.
3
1.2 Diagnóstico e prognóstico das disfunções do ombro
A fisiopatologia e a etiologia das disfunções de ombro são pouco conhecidas, embora as
associações com a obesidade, idade, sexo feminino, carga de trabalho físico e fatores
psicossociais têm sido propostas como possíveis fatores de risco para o
desenvolvimento das disfunções do dessa articulação4. Essas disfunções podem ser
classificadas de acordo com o processo patológico (como, por exemplo, tendinites,
tendinoses e rupturas), pela localização anatômica (como, por exemplo, disfunção do
manguito rotador, síndrome da dor subacromial), pelo mecanismo da lesão (como, por
exemplo, síndrome do impacto) e pela etiologia (como, por exemplo, lesão por esforço
repetitivo)14.
As principais patologias que causam dor e disfunção na articulação do ombro são as
lesões do manguito rotador, tendinopatias, fraturas, instabilidades, artroses e capsulite
adesiva (ombro congelado)15, 16. As disfunções mais encontradas nos pacientes com
afecções no ombro são as disfunções do manguito rotador, acometendo 44 a 65% das
queixas de dor no ombro e podem acometer indivíduos de qualquer faixa etária
(principalmente adultos jovens e idosos), sedentários ou atletas17.
Vários estudos referem que apenas cerca de 50% de todos os novos episódios de
queixas relacionadas ao ombro apresentam recuperação completa dentro de 6 meses,
sendo que depois de 1 ano esta proporção aumenta para 60%18-21. Porém, sabe-se que os
pacientes com disfunções agudas, subagudas ou crônicas apresentam diferentes
características, um curso diferente dos sintomas, e possivelmente diferentes resultados
após 6 meses. Os resultados de um estudo de coorte prospectivo que investigou o curso
dos sintomas de dor no ombro decorrente de disfunções musculoesqueléticas durante os
primeiros 6 meses depois da primeira consulta demonstraram uma redução média da dor
4
em 70% entre os pacientes com sintomas agudos, 54% entre os pacientes com sintomas
subagudos e 44% em pacientes com sintomas crônicos4. Uma revisão sistemática que
avaliou o prognóstico de pacientes com disfunções de ombro concluiu que trabalhadores
com idade entre 45 e 54 anos, com altos níveis de dor e incapacidade no início dos
sintomas e com longa duração dos sintomas são aqueles que apresentam o pior
prognóstico22.
1.3 Instrumentos de avaliação do ombro
A avaliação do ombro usualmente consiste em realizar um exame físico que inclui a
inspeção e palpação das estruturas envolvidas na articulação do ombro, a mensuração de
medidas objetivas como a amplitude de movimento e o grau de força muscular, além de
testes específicos que auxiliam a identificar as estruturas acometidas e um possível
diagnóstico. Estas medidas clínicas auxiliam os profissionais a diagnosticar e observar
mudanças clínicas ao longo do tempo. Entretanto elas não refletem necessariamente a
qualidade de vida do paciente, a satisfação com o tratamento e a capacidade de realizar
atividas diárias23, 24.
Atualmente os instrumentos de avaliação estão sendo amplamente utilizados e abordam
o impacto da condição na qualidade de vida do paciente24, 25. Esses instrumentos podem
ser genéricos ou específicos15. Existem instrumentos específicos para a articulação do
ombro que avaliam qualquer disfunção relacionada à articulação do ombro ou uma
disfunção específica (como, por exemplo, instabilidades, lesões do manguito rotador).
Alguns instrumentos são de auto-avaliação e outros são dependentes do avaliador pois
também utilizam medidas objetivas15. Alguns exemplos de instrumentos de auto-
avaliação são o SPADI26 (Shoulder Pain and Disability Index), o DASH27 (Disabilities
of the Arm, Shoulder and Hand) e o SST28 (Simple Shoulder Test) e de instrumentos que
5
utilizam medidas objetivas são o UCLA29 (University of California Los Angeles
Shoulder Rating Scale), Constant Score30 e o ASES31 (American Shoulder and Elbow
Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form).
Os instrumentos genéricos oferecem um retrato geral da saúde ao longo de condições
diversas e podem ser utilizados para qualquer região do corpo. Podem ser citados como
instrumentos genéricos as escalas PSFS (Escala Específica Funcional do Paciente -
Patient Specific Functional Scale)2, 32-34, Pain NRS (Escala Númerica da Dor - Pain
Numerical Rating Scale)2, 34, 35 e a GPE (Escala de Percepção do Efeito Global - Global
Perceived Effect)2, 35. Estas escalas globais, além de serem utilizadas para qualquer
segmento corporal, podem ser utilizadas na avaliação das disfunções do ombro ou
podem complementar os instrumentos específicos desta articulação2, 33-36.
Existem vários instrumentos desenvolvidos para avaliar as disfunções do ombro e
detectar mudanças clínicas ao longo do tempo. Uma revisão sistemática identificou 38
instrumentos desenvolvidos para mensurar disfunções no ombro37. Os instrumentos
mais antigos geralmente combinavam medidas objetivas e subjetivas e a maioria dos
instrumentos mais recentes são de auto-avaliação, apresentando maior praticidade na
aplicação do questionário, além de possuírem melhores propriedades de medida quando
comparados a instrumentos mais antigos37.Visto que existem condições diversas da
articulação do ombro e que foram desenvolvidos vários instrumentos para tais
condições, não existe um instrumento ideal para avaliar diferentes níveis de
incapacidade associados à articulação do ombro na população geral37, 38.
Outra revisão sistemática38 que identificou questionários relacionados às disfunções do
ombro e avaliou a qualidade de suas propriedades de medida, constatou que os
questionários mais citados na literatura internacional são o DASH27 (Disability of the
6
Arm, Shoulder and Hand Questionnaire), SPADI26 (The Shoulder Pain and Disability
Index) e ASES31 (American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder
Assesment Form). Além disso, esses questionários foram os que apresentaram uma
maior quantidade de estudos relacionados às propriedades de medida desses
instrumentos. Apesar do DASH ter sido o questionário que apresentou melhores
classificações para as suas propriedades de medida, os estudos apresentaram limitações
relacionadas ao delineamento, tamanho da amostra ou na avaliação da sua
dimensionalidade38.
A maioria dos instrumentos de avaliação da articulação do ombro foi desenvolvida em
inglês37, 38, para que possam ser utilizados no Brasil é recomendada a tradução,
adaptação cultural e a realização de testes que avaliem suas propriedades de medida39,
40. Existem instrumentos que já foram traduzidos e adaptados culturalmente para a
língua portuguesa e que tiveram algumas de suas propriedades de medida testadas,
porém não existe um documento que sintetize esta informação e que qualifique como
foram realizados os processos de tradução/adaptação desses instrumentos, assim como
os testes das propriedades de medida. O capítulo 2 dessa dissertação apresenta uma
revisão sistemática que sumariza esses pontos supracitados.
1.4 Tradução e adaptação transcultural
Para se utilizar um questionário desenvolvido em outra língua, tanto na prática clínica
quanto em pesquisas, é necessário realizar o processo de tradução e adaptação cultural à
língua nativa39. Este processo é importante para resolver as diferenças de costumes,
linguagem e percepção de saúde entre países e culturas diferentes, permitindo
comparações entre diferentes populações e troca de informações através de barreiras
lingüísticas e culturais39. Há um trabalho substancial envolvido no desenvolvimento e
7
validação de um questionário, portanto adaptar um questionário já existente tende a ser
mais eficiente do que desenvolver um novo39.
O processo de tradução e adaptação transcultural é mais complexo do que uma simples
tradução para a língua nativa. Existem diretrizes que auxiliam a realizar de maneira
adequada este processo para que seja possível atingir a equivalência com a versão
original, no que diz respeito à linguagem (equivalência semântica e idiomática),
experiências da vida diária e formas de pensar41-43.
1.5 Avaliação das propriedades de medida
As propriedades de medida são critérios de qualidade relacionados a instrumentos de
avaliação40. Esses critérios são necessários para determinar a qualidade metodológica
dos estudos de desenvolvimento e avaliação dos questionários40. Existem diretrizes que
auxiliam a realizar os testes das propriedades de medida de maneira adequada para que
seja possível determinar qual é o melhor instrumento de avaliação40.
As propriedades de medida são a Consistência Interna, a Validade, a Reprodutibilidade,
a Responsividade e os Efeitos de Teto e Piso39. A Consistência Interna é uma medida de
homogeneidade de um instrumento e indica o grau em que os itens de um determinado
instrumento estão correlacionados, medindo assim o mesmo construto. A Validade
indica se o instrumento está avaliando o construto que se propôs a medir, e pode ser
medida pela Validade do Critério (quando há um “padrão ouro”) ou pela Validade do
Construto (quando não há um padrão ouro para comparação). A Reprodutibilidade é a
capacidade de determinado teste obter resultados semelhantes em indivíduos estáveis e
pode ser avaliada pela confiabilidade (erro relativo da medida) e pela concordância (erro
absoluto da medida). A Responsividade é a capacidade do questionário em detectar
8
mudanças clínicas ao longo do tempo e os Efeitos de Teto e Piso se referem ao número
de entrevistados que alcançaram o máximo ou o mínimo escore possível39, 40.
Quando uma adaptação transcultural de um questionário é realizada, assume-se que as
propriedades de medida originais serão mantidas39. Porém, esta premissa nem sempre é
verdadeira já que podem haver diferenças culturais entre populações distintas. Sendo
assim, faz-se necessário testar as propriedades de medida mesmo que estas já tenham
sido testadas no questionário original, além de avaliar se o questionário adaptado retém
as propriedades de medida da versão original39. O capítulo 3 dessa dissertação testou a
Consistência interna, a Validade do Construto, a Reprodutibilidade (Confiabilidade e
Concordância), a Responsividade e os Efeitos de Teto e Piso dos questionários SPADI,
QuickDASH, PSFS, Pain NRS e GPE que foram traduzidos e adaptados para a língua
portuguesa.
1.6 Objetivos da dissertação
Esta dissertação tem como objetivo abordar dois tópicos relevantes relacionados a
instrumentos de avaliação da articulação do ombro, como:
1. Realizar uma revisão sistemática de todos os instrumentos que avaliam dor e
incapacidade no ombro que foram traduzidos/adaptados para a língua portuguesa
e avaliar os procedimentos de tradução, adaptação cultural e de suas
propriedades de medida (capítulo 2).
2. Traduzir e adaptar transculturalmente o questionário SPADI e testar as
propriedades de medida das versões em português-brasileiro dos
questionários/escalas: SPADI, QuickDASH, PSFS, Pain NRS e GPE (capítulo
3).
9
1.7 Referências
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Capítulo 2
Avaliação das adaptações transculturais e propriedades de medida de
questionários relacionados às disfunções do ombro em língua
portuguesa: uma revisão sistemática
14
Avaliação das adaptações transculturais e propriedades de medida de
questionários relacionados às disfunções do ombro em língua
portuguesa: uma revisão sistemática
Assessment of cross-cultural adaptations and measurement
properties of self-report outcome measures relevant to shoulder
disability in Portuguese: a systematic review
Título Resumido: Revisão sistemática questionários ombro
Running title: Systematic review of shoulder questionnaires
Autores: Vanessa Olivieri de Oliveira Puga1, Alexandre Dias Lopes1,
Leonardo Oliveira Pena Costa1,2*
1Programa de Mestrado em Fisioterapia - Universidade Cidade de São Paulo
2Musculoskeletal Division – The George Institute for Global Health
* Autor Correspondente: Rua Cesário Galeno 448/475, CEP 03071-000, Tatuapé,
São Paulo/SP, (11) 2178 1564, [email protected]
15
Resumo:
Objetivos: Avaliar os procedimentos de tradução/adaptação cultural e das propriedades
de medida de questionários que avaliam dor e disfunções no ombro que já foram
traduzidos/adaptados para a língua portuguesa.
Métodos: Foram realizadas buscas sistematizadas nas bases de dados eletrônicas
MEDLINE, EMBASE, CINAHL, SCIELO e LILACS para identificar os estudos
relevantes. Foram extraídos os dados referentes à tradução e adaptação cultural, além
dos dados das propriedades de medida de cada estudo. Todos os estudos foram
analisados quanto a sua respectiva qualidade metodológica de acordo com as diretrizes
para adaptação cultural e de propriedades de medida.
Resultados: Um total de 876 estudos foi identificado nas buscas, e destes apenas 11
foram considerados elegíveis, sendo que estes estudos adaptaram e/ou testaram sete
instrumentos diferentes (DASH, WORC, SPADI, PSS, ASORS, ASES e UCLA). A
maioria dos estudos cumpriu adequadamente as recomendações das diretrizes de
adaptação transcultural. Dois dos sete questionários não foram testados para nenhuma
propriedade de medida (PSS e ASES) e apenas dois questionários (WORC e DASH)
foram testados para praticamente todas as propriedades de medida, porém nem todas
foram testadas adequadamente. Nenhum questionário testou por completo todas as
propriedades de medida.
Conclusões: Os processos de tradução e adaptação transcultural foram realizados de
maneira adequada para a maioria dos instrumentos, porém a maioria dos instrumentos
não teve suas propriedades de medida testadas adequadamente. Recomenda-se que
somente instrumentos testados para suas respectivas propriedades de medida sejam
utilizados na prática clínica, assim como em pesquisas.
Palavras-Chave: Questionários, Tradução (produto), Estudos de validação, Ombro.
16
Abstract:
Objectives: To evaluate the quality of the cross-cultural adaptation procedures as well
as the clinimetric testing of the shoulder disability questionnaires available in
Portuguese that has occurred for each adaptation.
Methods: Systematic literature searches on MEDLINE, EMBASE, CINAHL, SCIELO
and LILACS were performed to identify relevant studies. Data on the quality of the
adaptation procedures and clinimetric testing were extracted. All studies were evaluated
according to the current guidelines for cross-cultural adaptation and measurement
properties.
Results: Seven different questionnaires adapted into Brazilian-Portuguese (DASH,
WORC, SPADI, PSS, ASORS, ASES and UCLA) were indentified from eleven studies.
Most of the studies performed the cross-cultural adaptation procedures following the
recommendations from the guidelines. From a total of seven instruments, two were not
tested for any clinimetric property (PSS and ASES) and two questionnaires (DASH and
WORC) were evaluated for almost all properties. None of the questionnaires were fully
tested for their measurement properties.
Conclusions: Although most of the shoulder disability questionnaires have been
properly adapted into Brazilian-Portuguese, some of them were either inadequately
tested or not tested at all. It is recommended that only tested instruments can be used in
clinical practice, as well as in research.
Keywords: Questionnaire, Translation, Validation studies, Shoulder
17
Introdução
A dor na articulação do ombro é considerada a terceira condição musculoesquelética
mais comum encontrada na prática médica, seguida da dor lombar e dor cervical, sendo
que a prevalência de distúrbios do ombro varia entre 5% e 47% na população em
geral1,2. As disfunções da articulação do ombro são encontradas com freqüência em
trabalhadores e atletas que são expostos a movimentos repetitivos e esforços excessivos,
porém alguns estudos também reportam uma alta prevalência deste problema em idosos
e em indivíduos sedentários2-4.
Os métodos de avaliação das lesões musculoesqueléticas têm sido modificados nos
últimos anos5. Ao invés da avaliação ser feita somente de acordo com o exame físico,
que inclui testes de força muscular, mobilidade articular e avaliação dos exames de
imagem, a avaliação pode ser acompanhada por questionários ou escalas6,7. Os
questionários são amplamente utilizados para coletar informações de importantes
desfechos clínicos como a intensidade da dor, os níveis de qualidade de vida do
paciente, a satisfação com o tratamento e a incapacidade de realizar atividades
diárias1,8,9.
Existem vários instrumentos para avaliar pacientes com disfunções no ombro e detectar
mudanças em seu quadro clínico ao longo do tempo, porém a maioria deles foi
desenvolvida na língua inglesa9,10. Para que estes instrumentos sejam utilizados no
Brasil é recomendada a tradução, adaptação cultural, assim como a realização de testes
que avaliem as propriedades de medida destes instrumentos, como consistência interna,
reprodutibilidade, validade e responsividade11-13. O processo de tradução e adaptação é
necessário para que seja possível testar se há equivalência com a versão original,
18
resolvendo as diferenças de costumes, linguagem e percepção da saúde entre países e
culturas diferentes13. Faz-se necessário testar as propriedades de medida mesmo que
estas já tenham sido testadas no questionário original, já que podem haver diferenças
culturais entre populações distintas, gerando interpretações diferentes e
consequentemente, informações diferentes. Além disso, faz-se necessário avaliar se o
questionário adaptado retém as propriedades de medida da versão original12. Existem
diretrizes que auxiliam a realizar de maneira adequada tanto a tradução e adaptação
transcultural11, quanto os testes das propriedades de medida11-13.
Existem questionários específicos para avaliar disfunções do ombro que já foram
traduzidos e adaptados para a língua portuguesa e que tiveram algumas de suas
propriedades de medida testadas, porém ainda não existe um documento que sintetiza
toda a informação sobre estes questionários. Sendo assim, através de uma revisão
sistemática para identificar todos estes instrumentos, os objetivos deste estudo foram:
1) descrever e avaliar os procedimentos de tradução e adaptação cultural desses
instrumentos; e 2) descrever e avaliar as propriedades de medida que foram testadas em
cada um dos estudos.
Métodos
Seleção dos estudos
Para identificar os instrumentos que avaliam dor e incapacidade no ombro na língua
portuguesa foram realizadas buscas sistematizadas em cinco bases de dados eletrônicas
(MEDLINE via OVID, EMBASE, CINAHL via EBSCO, SCIELO e LILACS). Os
termos de busca e os operadores (AND, OR ou NOT) utilizados nas bases MEDLINE,
EMBASE, CINAHL e SCIELO foram: (shoulder OR impingement OR rotator cuff OR
19
arm OR upper limb OR instability OR upper extremity) AND (questionnaire OR index
OR scale OR score OR assessment OR evaluation OR self report OR inventory) AND
(Brazil OR Brasil OR Portuguese OR Brazilian Portuguese OR Brazilian). Os termos
de busca utilizados na base LILACS foram: (ombro OR manguito rotador OR membro
superior OR instabilidade) AND (questionário OR escala OR índice OR instrumento
OR escore OR avaliação) AND (Brasil OR português OR português brasileiro). As
buscas não foram limitadas por língua ou data de publicação. A última busca foi
realizada em abril de 2011.
Critérios de Inclusão
Foram incluídos no estudo somente instrumentos que foram desenvolvidos para
avaliação das disfunções da articulação do ombro, podendo ser combinado com
disfunções de outras articulações do membro superior, que foram submetidos a qualquer
procedimento de tradução e/ou adaptação para a língua portuguesa. Os instrumentos de
auto-avaliação e instrumentos dependentes do avaliador que utilizaram medidas
objetivas, como força e amplitude de movimento também foram incluídos nessa revisão.
Apenas estudos que foram publicados em textos completos foram incluídos, e foram
excluídos textos advindos de teses/dissertações, resumos de congressos e livros.
Extração de dados e avaliação da qualidade metodológica dos estudos elegíveis
Foram extraídos os dados referentes à tradução e adaptação cultural com o objetivo de
avaliar como foram realizados os procedimentos de tradução e adaptação cultural, além
dos dados referentes às propriedades de medida de cada estudo, incluindo o tamanho
amostral, os dados referentes à reprodutibilidade (confiabilidade e concordância),
20
responsividade e seus intervalos de medidas, consistência interna e validade do
construto, como pode ser visto no Apêndice online.
Posteriormente, cada estudo foi classificado em relação ao método de tradução e
adaptação cultural de acordo com as Diretrizes de Adaptação Transcultural de
Questionários11. O processo de tradução e adaptação inclui a tradução inicial, a síntese
das traduções, a retro-tradução, a revisão de um comitê de especialistas e o teste da
versão pré-final. A qualidade de cada etapa foi classificada como positiva (+) quando o
procedimento realizado estava de acordo com o critério de qualidade adotado; duvidosa
(?) quando o método foi realizado de forma questionável; negativa (-) quando o
procedimento foi realizado corretamente, porém com número insuficiente de tradutores
e/ou retro-tradutores; ou nula (0) quando não havia informações suficientes para
qualificar cada etapa (Tabela 1).
21
Tabela 1 Diretrizes para os procedimentos de adaptação transcultural de questionários24
(adaptado por Menezes-Costa 200930).
Etapa Descrição Critérios de qualidade Tradução Dois (ou mais) tradutores devem
traduzir o questionário de forma independente. Preferencialmente a língua nativa dos tradutores deve ser a língua-alvo da tradução.
+ Tradução realizada por dois ou mais tradutores independentes; ? Processo de tradução questionável; - Tradução realizada por somente um tradutor; 0 Não há informações sobre o processo de tradução.
Síntese das traduções
Os tradutores devem sintetizar todas as traduções e produzir uma versão consensual.
+ Síntese realizada; ? Delineamento questionável; 0 Não há informações sobre a síntese ou a tradução foi realizada somente por um tradutor.
Retro-tradução
Tradutores que não tenham conhecimento do questionário original devem traduzir a versão consensual das traduções novamente para a língua original do questionário.
+ Retro-tradução realizada por dois ou mais tradutores independentes. ? Procedimento de retro-tradução questionável. - Retro-tradução realizada por somente um tradutor. 0 Não há informações sobre o processo de retro-tradução.
Análise do comitê
Um comitê de especialistas deve analisar todas as versões do questionário e desenvolver o que será considerada a versão pré-final do questionário.
+ Foi claramente relatada à existência de um comitê de especialistas. ? Delineamento questionável. 0 Não há informações sobre o comitê de especialistas.
Pré-teste da versão pré-final
A versão pré-final deve ser testada em membros da população-alvo.
+ Foi realizado o pré-teste. ? Desenho duvidoso. 0 Não há informações sobre o pré-teste.
+=classificação positiva; -= classificação negativa; 0= não há informações disponíveis; ?= não está claro.
As propriedades de medida foram classificadas através dos Critérios de Qualidade para
Propriedades de Medida de Questionários da Área de Saúde12 e a avaliação foi restrita
somente aos itens relevantes para os instrumentos avaliados. Outros itens originais dos
Critérios de Qualidade como a “validade do conteúdo (ou validade de face)” e a
“interpretabilidade” somente são relevantes durante o desenvolvimento do questionário
22
original. Da mesma forma, o item “validade do critério” só pode ser considerado
quando há um instrumento de comparação que seja padrão ouro, o que não é o caso dos
instrumentos de avaliação do ombro, portanto, estes três itens não foram considerados
aplicáveis neste estudo.
Os itens avaliados neste estudo foram a validade do construto, a consistência interna, a
reprodutibilidade (concordância e confiabilidade), a responsividade e os efeitos de teto e
piso. Assim como nos critérios adotados para a adaptação transcultural, a qualidade de
cada etapa dos critérios de qualidade das propriedades de medida, também foi
classificada como positiva (+) quando os procedimentos de cada etapa eram realizados
de acordo com o critério de qualidade adotado; duvidosa (?) quando os métodos ou o
delineamento do estudo eram questionáveis; negativa (-) quando os dados referentes a
cada propriedade clinimétrica tinham valores maiores ou menores aos definidos pelos
critérios adotados mesmo que o delineamento ou método do estudo estivessem
adequados; ou nula (0) quando não havia informação suficiente para qualificar cada
propriedade de medida (Tabela 2). A extração de dados e as avaliações foram realizadas
por um avaliador e em seguida, conferidos por um revisor independente que checou
todos os dados. Não houve nenhuma divergência de opiniões entre o avaliador e o
revisor independente que se reuniram e discutiram os dados avaliados.
23
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25
Resultados
Foram encontrados 876 estudos nas buscas, sendo que apenas 11 estudos foram
considerados elegíveis para a análise dos dados (Figura 1). Dos 11 estudos elegíveis, sete
instrumentos diferentes que foram traduzidos/adaptados para a língua portuguesa foram
identificados, sendo eles: DASH (Disabilities of the Arm, Soulder and Hand)14, SPADI
(Shoulder Pain and Disability Index)15, WORC (Western Ontario Rotator Cuff Index)16,
ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons Questionnaire)17, PSS (Penn Shoulder
Score)18, ASORS (Athletic Shoulder Outcome Rating Scale)23 e Modified-UCLA
(Modified-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale)19. Dos sete
instrumentos traduzidos/adaptados para a língua portuguesa, cinco instrumentos foram
testados em relação às suas propriedades de medida (DASH14,20, WORC16,20-22, SPADI15,
ASORS23 e Modified-UCLA22). Somente o PSS18 e o ASES17 não apresentavam
nenhuma das propriedades de medida testadas.
26
Figura 1 Fluxograma da revisão sistemática A Tabela 3 apresenta as avaliações das traduções/adaptações de acordo com as Diretrizes
de Adaptação Transcultural de Questionários24. Dos sete instrumentos encontrados nos 11
estudos avaliados, todos os instrumentos realizaram corretamente as etapas de tradução,
síntese, análise do comitê de especialistas e o pré-teste. A etapa de retro-tradução não foi
realizada adequadamente para os instrumentos WORC e ASORS, pois foi realizada
somente por um único tradutor, não seguindo os critérios de qualidade adotados em que
esta etapa deveria ser realizada por dois ou mais tradutores independentes.
27
Tabela 3 – Análise das adaptações trans-culturais dos questionários de dor e incapacidade
no ombro em língua portuguesa de acordo com as Diretrizes do Processo de Adaptação
Transcultural dos Questionários24.
Estudos Tradução Síntese Retro-
tradução
Revisão do
comitê de
especialistas
Pré-
teste
DASH14 + + + + +
UCLA19 + + + + +
WORC16 + + _* + +
WORC21 N/A N/A N/A N/A N/A
DASH25 N/A N/A N/A N/A N/A
WORC e DASH20 N/A N/A N/A N/A N/A
WORC, DASH e UCLA22 N/A N/A N/A N/A N/A
ASES17 + + + + +
PSS18 + + + + +
SPADI15 + + + + +
ASORS 23 + + _* + +
Legenda: DASH, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand; UCLA, University of
California Los Angeles Shoulder Rating Scale; WORC, Western Ontario Rotator Cuff
Index; ASES, American Shoulder and Elbow Surgeons Questionnaire; PSS, Penn
Shoulder Score; ASORS, Athletic Shoulder Outcome Rating Scale; SPADI, Shoulder,
Pain and Disability Index. N/A: Não se aplica – Não foi realizada a tradução e adaptação cultural, somente os testes clinimétricos. Os questionários utilizados nestes estudos já haviam sido traduzidos anteriormente em outros estudos.* Retro-Tradução realizada apenas por 1 tradutor +=classificação positiva; -= classificação negativa; 0= não há informações disponíveis; ?= não está claro.
A Tabela 4 apresenta as avaliações de todas as propriedades de medida avaliadas de
acordo com os Critérios de Qualidade para propriedades de Medida de Questionários da
área de Saúde12. A confiabilidade foi a propriedade de medida mais testada, já que dos
cinco instrumentos que testaram as propriedade de medida, quatro deles a testaram,
(somente o Modified-UCLA não a testou), além de terem realizado o teste de maneira
28
correta e de obterem valores do Coeficiente de Correlação Intraclasse ≥ 0,7014,15,21,23. Já a
concordância foi testada somente no WORC, no mesmo estudo em que foi testada a
confiabilidade deste instrumento também apresentando valores adequados21. A
consistência interna foi testada no DASH25, no SPADI15 e no WORC21, sendo que os dois
primeiros apresentaram níveis aceitáveis (alfa de Cronbach entre 0,70 e 0,95) e o último
apresentou um delineamento questionável, pois a consistência interna foi testada intra e
inter-examinador, não seguindo os critérios sugeridos pela diretriz12. Somente o DASH
realizou a análise fatorial. A validade do construto não foi testada adequadamente em
nenhum dos instrumentos encontrados nessa revisão (DASH14,20, WORC21,22 e
ASORS23), devido às hipóteses entre as correlações dos instrumentos/escalas não terem
sido formuladas a priori. A responsividade foi testada em um estudo que utilizou os
instrumentos DASH, WORC e UCLA22, porém não pode ser considerada adequada, já
que o tamanho amostral foi de apenas 30 pacientes. Os efeitos de teto e piso não foram
testados em nenhum dos instrumentos identificados em nossa revisão.
De forma sumarizada, pode-se observar os instrumentos DASH e o WORC tiveram quase
todas as suas propriedades de medida testadas, o WORC somente não testou os efeitos de
teto e piso20-22 e o DASH, além dos efeitos de teto e piso também não testou a
concordância18,21,22,25. Tanto o SPADI quanto o ASORS tiveram duas de suas
propriedades de medida testadas. O SPADI testou adequadamente tanto a confiabilidade
quanto a consistência interna15 e o ASORS testou adequadamente a confiabilidade, porém
não testou adequadamente a validade do construto23. O UCLA somente testou a
responsividade, mas foi avaliada de forma inadequada22.
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30
Discussão
Os objetivos do estudo foram descrever e avaliar os procedimentos de tradução e
adaptação cultural e das propriedades de medida de instrumentos que avaliam dor e
incapacidade no ombro que foram traduzidos e adaptados para a língua portuguesa
através de uma revisão sistemática que identificou todos estes instrumentos. Foram
encontrados 7 instrumentos diferentes que avaliam disfunções na articulação do ombro
que foram traduzidos/adaptados para a língua portuguesa e 5 destes instrumentos tiveram
algumas de suas propriedades de medida testadas. Os processos de tradução/adaptação
foram avaliados de acordo com as Diretrizes de Adaptação Transcultural de
Questionários11 e as propriedades de medida foram avaliadas de acordo com os Critérios
de Qualidade para Propriedades de Medida de Questionários da Área de Saúde12.
Os instrumentos DASH14, SPADI15, UCLA19, PSS18 e ASES17 seguiram as diretrizes de
tradução/adaptação cultural24 e tiveram todas as suas etapas testadas corretamente, o
WORC16 seguiu o protocolo específico de equivalência lingüística sugerido pelos autores
da versão original do instrumento, seguindo os critérios definidos pelo MAPI Research
Institute26 e, portanto teve a etapa de retro-tradução traduzida por um único tradutor. Os
autores desse estudo relataram que as diretrizes propostas por Guillemim et al27 e Beaton
et al11 podem apresentar processos de difícil realização dependendo da população testada,
complexidade das etapas, longa duração e alto custo, por isso seguiram o protocolo
sintetizado, ressaltando que todas as versões em desenvolvimento do WORC em outras
línguas utilizavam o mesmo protocolo. O ASORS23 seguiu as diretrizes propostas por
Guillemin et al27, porém não realizou a etapa de retro-tradução de acordo com essa
diretriz, traduzindo-a somente por um tradutor. Todas as outras etapas foram realizadas
corretamente em ambos os questionários.
31
Nenhum questionário testou por completo todas as propriedades de medida, dois dos sete
questionários não foram testados para nenhuma propriedade de medida (PSS e ASES) e
dois questionários (WORC e DASH) foram testados para praticamente todas as
propriedades de medida, porém, nem todas foram testadas adequadamente. A
confiabilidade foi a propriedade de medida mais testada, sendo que todos os instrumentos
que a testaram14,15,21,23, aplicaram os testes de maneira correta, com tamanho amostral
adequado e utilizaram os intervalos de medidas adequados12, porém nenhum dos estudos
mencionou qual o tipo do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) utilizado para
mensurar a confiabilidade, somente os estudos que testaram a confiabilidade do SPADI15
e do ASORS23 descreveram seus intervalos de confiança, ambos a 95%. É extremamente
importante informar o tipo de CCI utilizado nos diferentes testes, uma vez que CCIs
diferentes podem apresentar resultados completamente distintos, o que pode subestimar
(ou superestimar) a confiabilidade dependendo do tipo de CCI utilizado28. A
concordância é uma importante propriedade de medida, medindo o grau em que medidas
repetidas em indivíduos estáveis fornecem respostas semelhantes12. Infelizmente nesta
revisão encontramos somente um estudo21 que testou a concordância. A concordância é
mais fácil de ser clinicamente interpretada do que a confiabilidade devido a ela ser
expressa nas unidades de medida do instrumento, já a confiabilidade apresenta seus
índices (CCI ou Kappa) expressos em uma escala que varia de 0 a 1, que em muitos casos
são mais abstratos de interpretar. Para testar-se a reprodutibilidade por completo, o ideal
seria testar tanto a confiabilidade (erro relativo da medida) quanto a concordância (erro
absoluto da medida), porém a maioria dos estudos testou somente a confiabilidade.
A Validade do Construto foi testada em três instrumentos (DASH14,20, WORC21 e
ASORS23). Todos os estudos utilizaram os testes de Correlação de Pearson,
correlacionando um questionário específico com outras medidas similares, porém é
32
importante que sejam formuladas hipóteses antes de serem realizados os testes de
validade de construto, e estas hipóteses devem especificar tanto a magnitude quanto a
direção da correlação esperada12. Não foram formuladas hipóteses em nenhum dos
estudos avaliados que testaram a validade do construto14,20,21,23. Isso é necessário, pois
sem as hipóteses específicas os riscos de viés podem ser altos já que seria mais fácil
desenvolver uma explicação alternativa para baixas correlações ao invés de concluir que
o questionário pode não ter altos índices de validade do construto12.
A consistência interna foi avaliada para os instrumentos DASH25, WORC21 e SPADI15.
Somente o estudo que avaliou a consistência interna do DASH25 utilizou o teste Alfa de
Cronbach em combinação com a análise fatorial, identificando três fatores diferentes.
Esta análise é importante, pois este procedimento pode identificar quantas escalas estão
presentes em um questionário, e se existirem mais de uma escala, o Alfa de Cronbach
deverá ser calculado para cada subescala separadamente12. Os estudos que avaliaram o
WORC21 e o SPADI15 utilizaram o Alfa de Cronbach, mas não utilizaram a análise
fatorial.
A responsividade foi avaliada somente em um estudo que testava os instrumentos DASH,
WORC e UCLA22, com um intervalo de medidas adequado (3 meses) porém com um
tamanho amostral reduzido (30 pacientes). A responsividade representa a habilidade de
um questionário em detectar mudanças clínicas no tempo e pode ser medida pela
responsividade interna (tamanho do efeito) ou externa (teste de correlação de Pearson
e/ou pela construção de curvas ROC)29. Nenhum estudo dessa revisão sistemática testou a
responsividade por completo. Além disso, nenhum estudo testou os efeitos de teto e piso,
e consequentemente, não se sabe se os instrumentos avaliados podem falhar em detectar
melhora ou piora em alguns pacientes12,29.
33
Outros estudos relacionados à revisão sistemática de instrumentos de medida e análise de
suas propriedades de medida confirmam os nossos achados de que há uma clara
necessidade de pesquisas futuras que avaliem por completo todas as suas propriedades de
medida para que possamos escolher o melhor questionário para cada situação30,31. Em
uma avaliação das propriedades de medida de questionários que avaliam disfunções do
ombro na língua inglesa feita através de uma revisão sistemática9 foram encontrados
diferentes métodos de avaliação das propriedades de medida, além de falhas nas
avaliações da validade do construto, consistência interna e responsividade. Na maioria
dos instrumentos avaliados não foram formuladas hipóteses relacionadas à magnitude e à
direção das correlações esperadas com os outros instrumentos, não foram utilizadas as
análises fatoriais, mas quando foram utilizadas, algumas das análises não confirmaram as
dimensões que o questionário se propunha medir. A responsividade foi testada na maioria
das vezes em uma amostra de tamanho inadequado (n<43) e a maioria dos estudos não
descreveu adequadamente o método do estudo e/ou a análise dos dados.
Os mesmos problemas foram encontrados em uma revisão sistemática sobre adaptações
transculturais e testes das propriedades de medida de um instrumento que avalia a
qualidade e a intensidade da dor (McGill Pain Questionnaire)30, sendo que mesmo com
44 diferentes versões do questionário, representando 26 diferentes línguas/culturas, na
maioria das vezes os testes não foram realizados, ou foram realizados de forma
inadequada, resultados esses compatíveis também com os encontrados na revisão
sistemática de instrumentos de medida para dor lombar31, em que a maioria dos
questionários avaliou a confiabilidade e validade do construto dos instrumentos, porém a
consistência interna, a responsividade e os efeitos de teto e piso não foram testados para a
maioria deles.
34
É importante ressaltar que existem outras diretrizes que podem ser utilizadas como guias
metodológicos para avaliação dos procedimentos de tradução/adaptação e dos testes das
propriedades de medida que discordam da necessidade de todos os passos seguidos nas
diretrizes utilizadas neste estudo, porém nós optamos por seguir estes critérios de
qualidade por serem os mais recentes, atualizados e amplamente aceitos na literatura.
Todos os estudos de tradução e adaptação analisados nessa revisão foram realizados após
a publicação das Diretrizes de Adaptação Transcultural de Questionários11 e apenas um
estudo que testou as propriedades de medida (confiabilidade e validade do construto) do
DASH14 foi realizado antes da publicação dos Critérios de Qualidade para propriedades
de Medida de Questionários da área de Saúde12.
Utilizamos todos os recursos durante a busca sistematizada para que fossem identificados
todos os estudos sobre instrumentos de avaliação das disfunções do ombro em português-
brasileiro. Apesar das buscas terem sido realizadas nas bases de dados mais utilizadas
(inclusive bases de dados locais como LILACS e SCIELO), alguns estudos podem não
ter sido capturados, uma vez que algumas revistas brasileiras e portuguesas podem não
estar indexadas em nenhuma das bases utilizadas, o que pode ser interpretado como uma
possível limitação dessa revisão. Além disso, pode haver dados em relação às
propriedades de medida dos instrumentos identificados que não tenham sido considerados
nos métodos e portanto, não tenham sido publicados, porém podem estar presentes nas
versões originais de dissertações e teses. Outra possível limitação que podemos citar é o
fato de não termos realizado a avaliação dos dados referentes à tradução/adaptação e aos
testes das propriedades de medida por dois avaliadores, impossibilitando a mensuração da
concordância entre eles, porém optamos por realizar a avaliação por um avaliador e
checar os dados através de um revisor e consideramos improvável que a acurácia das
informações seria diferente.
35
Baseados nos dados dessa revisão podemos dizer que o DASH14,20,22,25 e o WORC16,20-22
foram os instrumentos mais adequados para serem utilizados em relação aos outros
questionários testados, pois foram os que tiveram mais propriedades de medida
apropriadamente testadas assim como obtiveram as melhores estimativas em relação aos
outros. Cabe ressaltar que o DASH14, o SPADI15, o UCLA19, o PSS18 e o ASES17 são
instrumentos desenvolvidos para avaliar qualquer disfunção do ombro, o WORC16 avalia
somente indivíduos com disfunções no manguito rotador e o ASORS23 avalia o ombro do
atleta. Portanto, ao fim desta revisão podemos dizer que o WORC16 seria o instrumento
mais adequado para avaliar pacientes com disfunções no manguito rotador e o DASH14
seria o instrumento mais adequado para avaliar qualquer outra disfunção da articulação
do ombro.
Conclusão
A relevância deste estudo reside na observação da importância de seguir diretrizes
adequadas na realização tanto da tradução/adaptação quanto dos testes das propriedades
de medida, além de mostrar que sem a realização de testes adequados que possam
determinar um critério de qualidade para os instrumentos de medida, não é possível
escolher o melhor instrumento para ser utilizado na prática clínica e/ou pesquisa
científica. Sem adequada realização dos testes das propriedades de medidas os
fisioterapeutas, médicos e profissionais da área da saúde devem ter cuidado ao interpretar
os escores dos questionários adaptados que não testaram estas propriedades de medida.
Estudos futuros que realizem os testes de todas as propriedades de medida são
necessários.
36
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49
Capítulo 3
Propriedades de medida de cinco questionários adaptados para o
português-brasileiro utilizados para pacientes com disfunções do
ombro
50
Propriedades de medida de cinco questionários adaptados para o
português-brasileiro utilizados para pacientes com disfunções do
ombro
Autores: Vanessa Olivieri de Oliveira Puga1, Alexandre Dias Lopes1, Sílvia Regina
Shiwa1, Sandra Regina Alouche1, Leonardo Oliveira Pena Costa1,2*
1Programa de Mestrado em Fisioterapia - Universidade Cidade de São Paulo
2Musculoskeletal Division – The George Institute for Global Health
* Autor correspondente: Rua Cesário Galeno 448/475, CEP 03071-000, Tatuapé, São
Paulo/SP, (11) 2178 1564, [email protected]
Palavras-chave: ombro, questionários, adaptação transcultural, confiabilidade, validade,
responsividade, tradução, efeitos de teto e piso, Brasil
51
Resumo
Objetivos: Traduzir e adaptar transculturalmente o questionário Shoulder Pain and
Disability Index (SPADI) para o português-brasileiro e testar as propriedades de medida
das versões em português-brasileiro dos questionários/escalas SPADI, Quick
Disabilities of the Arm Shoulder and Hand (QuickDASH), Patient-Specific Functional
Scale (PSFS), Pain Numerical Rating Scale (Pain NRS) e Global Perceived Effect
(GPE) em pacientes com disfunções do ombro.
Métodos: O SPADI foi traduzido/adaptado seguindo as recomendações das diretrizes
atuais. As propriedades de medida dos instrumentos/escalas SPADI, QuickDASH,
PSFS, Pain NRS e GPE foram testadas em 100 pacientes com disfunções de origem
musculoesquelética na articulação do ombro em tratamento que responderam os
instrumentos em três ocasiões: na linha de base, 24/48 horas e 4 semanas após a linha de
base. Foram testadas as seguintes propriedades de medida: consistência interna,
reprodutibilidade, validade do construto, efeitos de teto e piso e responsividade.
Resultados: Os instrumentos apresentaram valores adequados de consistência interna
(alfa de Cronbach variando entre 0,78 a 0,93). A confiabilidade dos instrumentos variou
entre substancial e excelente (Coeficiente de Correlação Intraclasse variando entre 0,82
a 0,96) e um bom nível de concordância (Erro Padrão da Medida variando entre 0,92 a
8,77 e a Mínima Mudança Detectável variando de 2,55 a 24,29). Os instrumentos
SPADI (e suas subescalas) e QuickDASH apresentaram boa correlação. Não foram
observadas correlações estatisticamente significantes entre a GPE e PSFS com a maioria
dos demais instrumentos. Finalmente, a escala Pain NRS apresentou correlação
moderada com a maioria dos instrumentos. Todos os instrumentos apresentaram níveis
52
aceitáveis de responsividade interna e externa (tamanho do efeito variando entre 0,70 a
1,36, correlações entre 0,41 a 0,51 e área abaixo da curva entre 0,70 a 0,82)
Conclusão: As versões brasileiras dos instrumentos/escalas SPADI, QuickDASH, Pain
NRS, PSFS e GPE são instrumentos reprodutíveis, válidos e responsivos para avaliação
de pacientes com disfunções no ombro. Recomendamos que as escalas Pain NRS, GPE
e PSFS devam ser utilizadas em conjunto com instrumentos específicos de ombro
(como por exemplo o SPADI e Quick DASH).
53
Introdução
As disfunções da articulação do ombro ocasionam dor e limitação de movimentos,
podendo afetar as habilidades funcionais, as atividades profissionais, esportivas e da
vida diária, ou até mesmo a qualidade de vida dessas pessoas1. Estudos realizados na
Europa e América do Norte estimaram que cerca de metade da população tenha pelo
menos um episódio de dor no ombro por ano, acarretando um alto investimento no
tratamento desses pacientes1-3.
Atualmente os métodos de avaliação evoluíram para uma abordagem funcional, em que
o enfoque está relacionado às medidas que tenham significado clínico direto para os
pacientes4, 5. Além da avaliação ser realizada de acordo com o exame físico, que inclui
medidas objetivas como testes de força muscular, mobilidade articular e avaliação dos
exames de imagem, os questionários e escalas tem sido muito utilizados tanto na prática
clínica quanto na pesquisa científica para a mensuração dos níveis de dor, incapacidade
e qualidade de vida desses pacientes6-8.
Na última década foi desenvolvido um grande número de questionários que avaliam as
disfunções na articulação do ombro9, 10. Uma revisão sistemática10 conduzida em 2005,
identificou 38 questionários desenvolvidos para mensurar disfunções no ombro ou no
membro superior, encontrando instrumentos de auto-avaliação ou em conjunto com
medidas objetivas. Outra revisão9 feita um ano antes da citada anteriormente, limitou a
busca somente a instrumentos de auto-avaliação, identificando 16 questionários. Estas
revisões concluíram que não há um instrumento ideal para pacientes com disfunções no
ombro, portanto a escolha de qual questionário utilizar deve ser baseada no tipo de
paciente a ser avaliado, no construto que o instrumento se propõe a medir, nas
54
considerações práticas (escore de fácil aplicação e tempo de aplicação do questionário),
nas suas propriedades de medida e se o instrumento já foi traduzido e adaptado para o
idioma de utilização do instrumento9-11.
Entre os questionários mais utilizados na literatura internacional estão o QuickDASH
(Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand)12 e o SPADI13 (The Shoulder Pain
and Disability Index), sendo que ambos instrumentos foram desenvolvidos em inglês.
Para que possam ser utilizados no Brasil é recomendada a tradução, adaptação cultural e
a realização de testes que avaliem suas propriedades de medida, como a validade, a
consistência interna, a reprodutibilidade, a responsividade e os efeitos de teto e piso14, 15.
O processo de tradução e adaptação é necessário para que seja possível testar se há
equivalência com a versão original, resolvendo as diferenças de costumes, linguagem e
percepção da saúde entre países e culturas diferentes14. É necessário testar as
propriedades de medida mesmo que estas já tenham sido testadas no questionário
original, já que pode haver diferenças culturais entre populações distintas15.
Nosso grupo de pesquisa realizou uma revisão sistemática16 das adaptações
transculturais e propriedades de medida de questionários relacionados às disfunções do
ombro em língua portuguesa. Nessa revisão foram identificados 7 instrumentos
traduzidos/adaptados ao português-brasileiro (DASH, WORC-The Western Ontario
Rotator Cuff Index , SPADI, PSS-Penn Shoulder Score , ASES-American Shoulder and
Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form, UCLA- The University of
California at Los Angeles Shoulder Rating Scale e ASORS-Athletic Shoulder Outcome
Rating Scale), sendo que 5 tiveram algumas de suas propriedades de medida testadas
(DASH, WORC, SPADI, UCLA e ASORS). Os processos de tradução/adaptação
55
transcultural foram realizados adequadamente, porém os testes das propriedades de
medida não foram realizados por completo para a maioria dos instrumentos avaliados,
concluindo que há uma clara necessidade de estudos que avaliem por completo todas as
suas propriedades de medida para que possamos escolher o melhor questionário para
cada situação.
Além dos instrumentos de avaliação específica das disfunções do ombro, os
instrumentos genéricos têm sido recomendados como parte da avaliação. Esses
instrumentos oferecem um retrato geral da saúde ao longo de condições diversas e
podem ser utilizados para qualquer região do corpo. As escalas PSFS (Escala Específica
Funcional do Paciente - Patient Specific Functional Scale), Pain NRS (Escala Númerica
da Dor - Pain Numerical Rating Scale) e a GPE (Escala de Percepção do Efeito Global -
Global Perceived Effect) são exemplos de escalas globais que podem ser utilizadas na
avaliação das disfunções do ombro ou podem complementar os instrumentos
específicos desta articulação17-20. Esses instrumentos também nunca foram testados em
uma população brasileira com disfunções da articulação do ombro.
Sendo assim, os objetivos desse estudo foram: 1) traduzir e adaptar transculturalmente o
questionário SPADI e 2) testar as propriedades de medida das versões em português-
brasileiro dos questionários/escalas: SPADI, QuickDASH, PSFS, Pain NRS e GPE.
Métodos
Visão geral do estudo
O estudo foi realizado em duas etapas. A primeira teve como objetivo traduzir e adaptar
transculturalmente o questionário SPADI para o português-brasileiro. A segunda teve
56
como objetivo testar as propriedades de medida da versão em português-brasileiro dos
questionários SPADI, QuickDASH e das escalas globais: PSFS, Pain NRS e GPE.
Tradução e adaptação transcultural
A tradução e adaptação transcultural do SPADI foi realizada seguindo as diretrizes do
Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures21, como
descrito abaixo:
1. Tradução inicial: Dois tradutores independentes traduziram a versão original do
SPADI para a língua portuguesa;
2. Síntese das traduções: Após a discussão e revisão das duas traduções, os dois
tradutores sintetizaram o resultado das traduções independentes e produziram
uma tradução consensual para o português;
3. Retro-tradução: A nova versão do SPADI em português-brasileiro foi traduzida
novamente para a língua inglesa por outros dois tradutores independentes que
não tinham conhecimento da versão original na língua inglesa;
4. Análise do comitê de especialistas: Os autores deste projeto revisaram todos os
procedimentos anteriores, comparando todas as traduções e corrigindo possíveis
discrepâncias e desenvolveram a versão final do SPADI para ser testada no
Brasil.
Testando as propriedades de medida
As propriedades de medida dos cinco instrumentos foram testadas em uma amostra de
100 pacientes com dor e/ou disfunções na articulação do ombro que foram recrutados
por conveniência em diferentes clínicas de fisioterapia de São Paulo, Brasil. Para serem
57
elegíveis os pacientes precisavam estar sendo submetidos a qualquer tipo de tratamento
para dor e/ou disfunções no ombro de origem musculoesquelética, além de serem
capazes de ler e escrever na língua portuguesa, com nível escolar igual ou superior a
quinta série do ensino básico e com idade superior a 18 anos.
O tamanho amostral foi determinado de acordo com as recomendações do Quality
Criteria for Health Status Questionnaires15
que sugere que pelo menos 50 pacientes são
necessários para uma análise apropriada da validade do construto, reprodutibilidade,
responsividade e efeitos de teto e piso e pelo menos 100 pacientes são exigidos para
realizar uma análise apropriada da consistência interna.
Os pacientes responderam os questionários em três ocasiões: (1) ao início do
tratamento, (2) após 24/48 horas do início do tratamento e (3) após 4 semanas do início
do tratamento ou alta clínica (o que ocorria primeiro). Dados demográficos como idade,
gênero e profissão foram coletados ao início do tratamento. O estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), São
Paulo, SP, Brasil, e todos os participantes foram informados sobre o estudo e assinaram
o termo de consentimento livre e esclarecido.
Descrição dos Instrumentos
Shoulder Pain and Disability Index - SPADI
O SPADI foi desenvolvido para mensurar dor e incapacidade associados com as
disfunções do ombro7, 13, 22. O questionário consiste de 13 itens, sendo 5 para
mensuração da dor e 8 para a mensuração da incapacidade, em que cada item é
mensurado por uma escala do tipo Likert de 11 pontos23. A escala de dor varia de
58
“nenhuma dor” até “a pior dor imaginável” e a escala de incapacidade varia de “sem
dificuldades” até “tão difícil que exija ajuda”23. A pontuação final do questionário e a
pontuação obtida separadamente para cada domínio é convertida em percentagem para
valores que variam de 0 a 100%. Quanto maior a pontuação, pior é o nível de
incapacidade do paciente7, 23
Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand - QuickDASH
QuickDASH é uma versão reduzida do questionário DASH, que é um questionário
desenvolvido para mensurar incapacidade em pessoas com qualquer disfunção
musculoesquelética dos membros superiores24. O QuickDASH contém 11 itens. Cada
item contém uma escala do tipo Likert de 5 pontos, variando de 1 a 5. As 6 primeiras
questões se referem a incapacidade e a escala varia de “não houve dificuldade” até “não
conseguiu fazer”, as questões 7 e 8 se referem às limitações das atividades sociais e
trabalho e variam de “não afetou” e “não limitou” até “afetou extremamente” e “não
conseguiu fazer”, as questões relacionadas à gravidade dos sintomas variam de
“nenhuma” até “extrema”24. A pontuação é convertida em uma escala de 100 pontos e
quanto maior, pior é a condição do membro superior do paciente24.
Patient Specific Functional Scale - PSFS
A escala funcional específica do paciente é uma escala global, portanto pode ser usada
para qualquer região do corpo17, 25. É solicitado para o paciente identificar até 3
atividades que está incapaz de realizar ou apresenta alguma dificuldade, podendo
incorporar questões que não foram abordadas em uma escala genérica mas que seja
importante para o problema do paciente. A mensuração é feita por escalas do tipo Likert
59
de 11 pontos para cada atividade, sendo que quanto maior a pontuação média (0-10)
melhor é a capacidade do paciente para realizar as atividades17, 25.
Pain Numerical Rating Scale – Pain NRS
A escala numérica da dor avalia a intensidade da dor do paciente, em uma escala do tipo
Likert de 11 pontos em que 0 significa “nenhuma dor”e 10 significa “a pior dor
possível”18, 26.
Global Perceived Effect scale - GPE
A escala da percepção do efeito global é uma escala que compara o estado atual do
paciente ao início dos seus sintomas, em uma escala do tipo Likert de 11 pontos
(variando de -5 a +5), em que escores negativos se aplicam aos pacientes que estão
piores e escores positivos se aplicam aos que estão melhores em relação ao início dos
sintomas20, 26.
As escalas GPE, Pain NRS e PSFS foram traduzidas/adaptadas ao português-brasileiro e
testadas em estudos anteriores com pacientes com dor lombar17, 20,porém não foram
testadas em pacientes com disfunções no ombro.
Análise estatística
Para avaliar as propriedades de medida dos questionários foram realizados os seguintes
testes:
Consistência Interna
A consistência interna foi avaliada para testar a homogeneidade dos itens dos
instrumentos usando o índice Alfa de Cronbach. Um valor baixo neste índice significa
60
que alguns itens estão medindo outros construtos, enquanto que um valor alto significa
que os itens do questionário mostram homogeneidade excessiva e alguns itens podem
ser considerados redundantes. Nós também calculamos o índice Alfa de Cronbach para
cada item deletado (Cronbach alfa if item deleted) para identificar a possibilidade de
alguns itens do questionário (ou das subescalas) serem redundantes ou heterogêneos.
Foi testada a consistência interna das versões português-brasileiro do SPADI (total e
suas subescalas) e QuickDASH. Os valores do Alfa de Cronbach são considerados
adequados entre 0,70 e 0,9515.
Reprodutibilidade
É a capacidade de determinado teste obter resultados semelhantes em indivíduos
estáveis15. A reprodutibilidade foi testada utilizando um modelo teste-reteste e foi
avaliada por duas medidas: a confiabilidade (erro relativo da medida) e a concordância
(erro absoluto da medida)15. A confiabilidade foi avaliada usando o Coeficiente de
Correlação Intraclasse (CCI, tipo 2,1), e seus respectivos intervalos de confiança (IC) a
95%. O CCI é interpretado da seguinte maneira: menor do que 0,40, baixa
reprodutibilidade; entre 0,40 e 0,75, reprodutibilidade moderada; entre 0,75 e 0,90,
reprodutibilidade substancial e maior do que 0.90, reprodutibilidade excelente15. Para
avaliar a concordância foram usadas duas medidas, o Erro Padrão da Medida (EPM) e a
Mínima Mudança Detectável (MMD). O EPM reflete o erro do instrumento e foi
calculado pela razão entre o desvio padrão (DP) da média das diferenças e a raiz
quadrada de 2 (DP das diferenças/√2). A MMD é a mínima mudança em um escore que
pode ser interpretado como mudança real e foi calculada usando a fórmula MMD=1,96
x√2 x EPM15. A percentagem do EPM relacionada com o escore total de um
questionário é proposta por Ostelo et al27 como um importante indicador da
61
concordância e deve ser interpretado como: ≤ 5%, muito bom; > 5% e ≤ 10%, bom; >
10% e ≤ 20%, duvidoso e > 20%, negativo.
Validade do Construto
Para avaliar se o instrumento de medida está avaliando o construto específico é
necessário mensurar a correlação dos escores com outro instrumento que avalia o
mesmo construto ou um construto similar, já que não existe um “padrão ouro” para
questionários de ombro15. Neste caso, foi calculada a correlação de todas as versões
português-brasileiro de todos os questionários/escalas citados anteriormente, no início
do tratamento, utilizando o teste de Correlação de Pearson (r). Quando r < 0,30, a
correlação é considerada fraca, quando r ≥ 0,30 e < 0,60 a correlação é considerada
moderada e quando r ≥ 0,60 a correlação é considerada boa28.
Efeitos de Teto e Piso
Os efeitos de teto e piso foram calculados através da percentagem dos pacientes que
marcaram os escores máximo (teto) ou mínimo (piso) para todos os questionários. Esses
efeitos são considerados quando 15% dos entrevistados pontuaram escores mínimos ou
máximos15.
Responsividade
Responsividade indica a capacidade de um questionário de detectar mudanças clínicas
no tempo, mesmo que essas mudanças sejam pequenas15. A responsividade interna foi
medida pelo tamanho do efeito (TE - média das diferenças entre a primeira e terceira
medida, divida pelo desvio padrão da primeira medida) com 84% do intervalo de
confiança (IC). O IC de 84% foi escolhido para possibilitar uma comparação direta dos
62
TEs de diferentes instrumentos porque IC que não se sobrepõem a 84% são equivalentes
a escores Z a 95%25, 29. Um valor ≤ 0,20 representa uma mudança de aproximadamente
1/5 do desvio padrão no início do tratamento e é considerado pequeno. Um valor de
0,50 é considerado moderado e um valor ≥ 0,80 é considerado grande30.
A responsividade externa foi medida por dois testes: 1) pelo teste de Correlação de
Pearson (medindo a correlação entre a diferença entre a primeira e terceira medida dos
instrumentos SPADI, QuickDASH, PSFS e NRS com a terceira medida da escala GPE e
2) pela construção de curvas ROC (Receiver-Operator Caracteristics Curve) usando as
diferenças entre a primeira e a terceira medida dos instrumentos SPADI, QuickDASH,
PSFS e NRS e usando os escores dicotomizados da GPE para categorizar sujeitos que
melhoraram dos que não melhoraram. O ponto de corte escolhido para construir as
curvas ROC foi de 3 pontos na escala GPE. A análise foi baseada na área abaixo da
curva (AAC) e os valores ≥ 0,70 são considerados responsivos15. A responsividade foi
avaliada nas versões em português-brasileiro de todos os questionário/escalas citados
anteriormente.
Hipóteses
As seguintes hipóteses foram definidas, a priori:
1. As versões em português-brasileiro dos questionários SPADI total e suas
subescalas e do QuickDASH apresentarão um nível aceitável de consistência
interna (Alfa de Cronbach entre 0,70 e 0,95);
2. A versão em português-brasileiro do SPADI total e suas subescalas irão se
correlacionar positivamente com a versão em português-brasileiro do
63
QuickDASH, e com a Pain NRS. A magnitude esperada destas correlações será de
moderada a alta.
3. A versão em português-brasileiro do SPADI total e suas subescalas irão se
correlacionar negativamente com a versão em português-brasileiro da PSFS e
GPE. A magnitude esperada destas correlações será de moderada a alta.
4. Tanto o SPADI total e suas subescalas, quanto o QuickDASH, a PSFS, a GPE e a
Pain NRS apresentarão uma alta confiabilidade (CCI ≥ 0,70) e concordância (a
porcentagem do EPM relacionada ao escore total dos questionários ≤ 10%) em um
teste-reteste com um ou dois dias de intervalo.
5. Tanto o SPADI total e suas subescalas, quanto o QuickDASH, a PSFS, a GPE e a
Pain NRS apresentarão aceitáveis níveis de “efeitos de teto e piso” (isto é,
inferiores a 15%).
6. Tanto o SPADI total e suas subescalas, quanto o QuickDASH, a PSFS, a GPE e a
Pain NRS apresentarão níveis aceitáveis de responsividade interna e externa. A
magnitude do TE e das correlações esperadas usadas para testar a responsividade
será moderada (ex., TE ≥ 0,70 e as correlações ≥ 0,30). Nós também
consideramos que a AAC deveria alcançar pelo menos 0,70 para considerar o
questionário como responsivo30.
Resultados
Adaptação transcultural do SPADI
Foi desenvolvida a versão em português-brasileiro do questionário SPADI. Na fase de
tradução, os dois tradutores e o pesquisador se reuniram e fizeram pequenas alterações
para termos que não existem tradução direta para o português-brasileiro (por exemplo, o
“at its worst”). Discordâncias entre os tradutores também foram observadas para o
64
termo “undershirt or pullover swetter” visto que não é comum o uso de “pullover” no
Brasil por ser um país tropical, decidimos alterar para a palavra “blusa” para que fosse
possível adaptar à cultural brasileira,além de manter o sentido da pergunta se referindo à
dificuldade que o paciente apresenta em colocar uma camiseta, ou blusa, por cima da
cabeça. As retrotraduções e a versão original do SPADI foram comparadas pelos autores
do projeto identificando alta similaridade entre elas. A versão final do SPADI em
português-brasileiro pode ser vista no Apêndice 1.
Análise das propriedades de medida
A Tabela 1 apresenta as características clínicas e demográficas dos participantes do
estudo nas três etapas. Dos 100 pacientes inicialmente recrutados, 99 responderam os
questionários no reteste de 24/48 horas e 98 responderam os questionários na terceira
aplicação. A amostra foi composta por 57 mulheres e 43 homens, com idade média de
55 anos, sendo que a maioria dos pacientes possuía diagnósticos relacionados à lesões
tendíneas.
65
Tabela 1 – Características dos participantes do estudo.
Características Dia 0 (n=100)
Dia 1 ou 2 (n=99)
Dia 30 ou após a alta (n=98)
Idade (anos), média (DP) 55,1 (15,7) Gênero (feminino), n (%) 57 (57) Lado dominante Destro Canhoto Ambidestro
92 (92) 7 (7) 1 (1)
Lado Afetado, n (%) Direito Esquerdo
66 (66) 34 (34)
Nível educacional, n (%) 1 grau incompleto 1 grau completo 2 grau incompleto 2 grau completo Superior incompleto Superior completo Pós-Graduação Sem informação
5 (5) 7 (7) 5 (5) 19 (19) 4 (4) 30 (30) 29 (29) 1 (1)
Diagnóstico Médico, n (%) Tendinopatias Rupturas parciais de tendão Rupturas totais de tendão Instabilidades Fraturas Capsulite Adesiva Artroses Outros
33 (33) 18 (18) 18 (18) 11 (11) 7 (7) 6 (6) 4 (4) 3 (3)
Tipo de Tratamento, n (%) Fisioterapia Fisioterapia pós cirúrgica
65 (65) 35 (35)
Medicamentos para dor no ombro, n (%) Não Sim
61 (61) 39 (39)
Atividade física, n (%) Não Sim
62 (62) 38 (38)
Classificação de saúde, n (%) Excelente Muito boa Boa Regular Pobre
6 (6) 31 (31) 41 (41) 20 (20) 2 (2)
SPADI dor (0-100), média (DP) 62,26 (23,60) 60,16 (24,80) 33,69 (25,24) SPADI incapacidade (0-100), média (DP) 49 (26,99) 47,65 (26,56) 23,82 (22,62) SPADI total (0-100), média (DP) 54,16 (24,72) 52,59 (24,59) 27,62 (22,89) QuickDASH (0-100), média (DP) 45,95 (17,40) 44,74 (17,14) 26,16 (17,81) GPE (-5 a +5), média (DP) 0,86 (2,78) 0,75 (2,62) 2,79 (1,95) Pain NRS (0-10), média (DP) 5,37 (2,39) 5,51 (2,16) 3,72 (2,46) PSFS (0-10), média (DP) 3,49 (2,31) 3,81 (2,32) 6,65 (2,49)
Legenda: SPADI, Shoulder Pain and Disability Index; QuickDASH, Quick Disabilities of the
Arm, Shoulder and Hand; GPE, Escala de Percepção do Efeito Global; Pain NRS, Escala
Numérica da Dor; PSFS, Escala Funcional Específica do Paciente.
Altos escores nos instrumentos SPADI, QuickDASH e Pain NRS representam piora enquanto
altos escores nas escalas GPE e PSFS representam melhora.
66
Consistência Interna
Os questionários SPADI (total e suas subescalas) e o QuickDASH apresentaram
consistência interna adequada, com valores entre 0,78 e 0,93 (Tabela 2). A análise do
“Cronbach alfa if item deleted” demonstrou que nenhum item de ambos os
questionários foi redundante ou heterogêneo, portanto não houve necessidade de
nenhum deles serem removidos.
Reprodutibilidade
Confiabilidade
Todos os instrumentos apresentaram índices de confiabilidade variando entre
substancial [ex: CCI 0,82; IC 95%: 0,88 a 0,94 (QuickDASH)] e excelente [ex: CCI
0,96; IC 95%: 0.94 a 0.97 (SPADI Total)] (Tabela 2).
Concordância
O EPM variou de 0,92 a 8,77 e o MMD de 2,55 a 24,29. Avaliando a percentagem do
EPM relacionada com o escore total dos instrumentos é possível observar que todos os
instrumentos possuem um bom nível de concordância (Tabela 2).
67
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2 –
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68
Validade do Construto
A Tabela 3 apresenta a matriz de correlação entre os cinco instrumentos (e suas
subsescalas). Os instrumentos SPADI (e suas subescalas) e QuickDASH apresentaram
boa correlação. Não foram observadas correlações significantes entre a GPE e PSFS
com a maioria dos instrumentos. Finalmente, a escala Pain NRS apresentou correlação
moderada com a maioria dos instrumentos.
69
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70
Efeitos de Teto e Piso
Não foram encontrados efeitos de teto e piso em nenhum dos instrumentos avaliados.
Responsividade
A Tabela 4 apresenta a responsividade interna e externa dos instrumentos. Em relação à
responsividade interna foi observado que as escalas SPADI (total e suas subescalas),
QuickDASH e a PSFS apresentaram altos níveis de responsividade interna e as escalas
GPE e a Pain NRS apresentaram níveis moderados de responsividade interna. Em
relação à responsividade externa, todas as correlações analisadas pelo teste de
Correlação de Pearson foram estatisticamente significantes e todos os instrumentos
foram considerados responsivos pela análise das curvas ROC, sendo que os valores da
AAC variaram de 0,70 a 0,82.
71
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4 –
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72
Discussão
Os objetivos deste estudo foram traduzir e adaptar transculturalmente o questionário
SPADI para o português-brasileiro e testar as propriedades de medida das versões em
português-brasileiro dos questionários/escalas SPADI, QuickDASH, PSFS, Pain NRS e
GPE. Foram recrutados pacientes de diferentes clínicas da cidade de São Paulo com
várias disfunções de origem musculoesquelética na articulação do ombro e diversos
níveis educacionais o que corresponde demograficamente a população brasileira. Todos
os instrumentos apresentaram valores aceitáveis das propriedades de medida, somente
as escalas PSFS e a GPE não apresentaram uma boa validade do construto.
Os questionários SPADI e QuickDASH foram escolhidos devido a serem questionários
muito utilizados na literatura internacional6, 9. O DASH (versão estendida) é o
questionário mais utilizado para disfunções do membro superior e já foi
traduzido/adaptado ao português-brasileiro e a maioria de suas propriedades de medida
já foi testada na população brasileira em pacientes com disfunções no ombro16. O
QuickDASH é composto por 11 questões contra 30 questões na versão estendida
(DASH), apresentando maior praticidade devido ao menor tempo de aplicação24. Suas
propriedades de medidas não foram testadas na população brasileira até o presente
momento. No início do nosso estudo, não encontramos nenhuma versão em português
do SPADI, porém um estudo de adaptação cultural e testes clinimétricos desse
instrumento foi publicado31 durante a realização do nosso estudo. Esse estudo concluiu
que o SPADI possui consistência interna e confiabilidade excelentes, resultados esses,
similares aos encontrados em nosso estudo, porém algumas importantes propriedades de
medida como a concordância, a validade do construto, os efeitos de teto e piso e a
responsividade não foram testadas.
73
Tanto o SPADI quanto o QuickDASH apresentaram níveis aceitáveis de consistência
interna confirmando nossas hipóteses. Outros estudos que testaram a consistência
interna do QuickDASH também encontraram valores semelhantes. Beaton et al24
relataram que a consistência interna do QuickDASH em 200 pacientes com disfunções
do ombro, punho ou mão foi de 0,94 enquanto Imaeda et al32 observaram um Alfa de
Cronbach de 0,88 em 73 pacientes com disfunções variadas do membro superior.
Outros estudos que testaram a consistência interna do SPADI também apresentaram
valores aceitáveis, como no estudo de Roach et al13, em que o Alfa de Cronbach variou
de 0,86 a 0,95. Hill et al33 testaram a consistência interna em 588 pacientes com
disfunções no ombro, apresentando um Alfa de Cronbach de 0,92 para o escore total do
SPADI e de 0,85 e 0,92 para as subscalas de dor e incapacidade. Outro estudo22
apresentou Alfa de Cronbach de 0,95 para o escore total e 0,92 e 0,93 para as subscalas
dor e incapacidade. A versão brasileira do SPADI31 testou a consistência interna em 32
pacientes com disfunções no ombro e apresentou Alfa de Cronbach de 0,89 para o
escore total e 0,88 e 0,87 para as subescalas dor e incapacidade; valores semelhantes aos
do nosso estudo.
A reprodutibilidade de todos os instrumentos foi testada em um delineamento de teste-
reteste de 24/48 horas. Esse intervalo foi estabelecido para evitar que os pacientes se
lembrassem das respostas no início do tratamento e para que não houvesse tempo
suficiente para ocorrer mudanças no quadro clínico dos pacientes. Os instrumentos
SPADI total e a subescala de incapacidade apresentaram confiabilidade excelente e
todos os outros instrumentos/escalas apresentaram confiabilidade substancial
confirmando nossas hipóteses, sendo que os CCIs variaram de 0,82 a 0,96. A
confiabilidade do QuickDASH foi avaliada em outros estudos confirmando nossos
74
achados no presente estudo (por exemplo, 0,9424, 0,9034, 0,8232, 0,9335). Os níveis de
confiabilidade do SPADI apresentados em outros estudos também confirmam nossos
achados apresentando valores excelentes de CCI no SPADI total, como na versão
alemã36 (0,94), turca37 (0,92) e brasileira31 (0,94). Somente um estudo13, que
desenvolveu a versão original do SPADI, apresentou confiabilidade moderada com um
CCIs variando entre 0,63 e 0,65. A confiabilidade da escala Pain NRS foi testada em
um estudo34 com 101 pacientes com dor na articulação do ombro, apresentando
confiabilidade moderada (CCI 0,74). Não foram encontrados estudos avaliando a
confiabilidade das escalas GPE e PSFS em pacientes com disfunções no ombro.
Em relação à concordância, os achados foram compatíveis com os de confiabilidade.
Avaliando a percentagem do EPM relacionada com o escore total dos instrumentos foi
possível observar que os instrumentos SPADI total e QuickDASH apresentaram uma
concordância muito boa e todos os outros instrumentos/escalas apresentaram uma
concordância boa, confirmando nossas hipóteses. Apenas um estudo avaliou a
concordância no QuickDASH34, além disso dois estudos avaliaram a concordância no
SPADI36, 38, sendo que todos observaram bons níveis de concordância.
A validade do construto foi avaliada correlacionando todos os instrumentos/escalas
entre si e pode ser observada na matriz de correlação apresentada na Tabela 3. Os
instrumentos referentes à incapacidade (QuickDASH e SPADI) possuem bons níveis de
validade de construto. Observamos correlações moderadas entre a escala Pain NRS e as
escalas de incapacidade, o que é esperado uma vez que os construtos dor e incapacidade
são diferentes. A PSFS foi a escala com as piores estimativas de validade, apresentando
apenas correlações fracas com o SPADI total e SPADI incapacidade. A escala GPE
75
somente se correlacionou com a Pain NRS, uma possível interpretação seria que os
pacientes quando perguntados se eles estão melhores clinicamente através da GPE, os
mesmos se baseiam mais nos sintomas álgicos do que na incapacidade. Nossos achados
são similares com a maioria dos estudos que utilizaram esses instrumentos32 22, 39, 40.
Inicialmente as nossas hipóteses eram de que a PSFS apresentaria uma correlação
negativa de magnitude moderada a alta com os instrumentos específicos de ombro o que
nos levaria a acreditar que esta escala poderia ser utilizada de forma isolada no lugar de
instrumentos que avaliam as condições gerais da articulação do ombro. Porém isso não
foi observado, isso significa que as atividades que mais incomodam os pacientes não
estavam sendo abordadas pelos questionários específicos de ombro utilizados neste
estudo, portanto não recomendamos o uso da PSFS como medida de avaliação da
articulação do ombro de forma isolada. Acreditamos que para ter um retrato específico
de incapacidade em pacientes com disfunções no ombro deve-se utilizar um instrumento
de incapacidade, como a escala PSFS em conjunto com instrumentos de incapacidade
específicos para a articulação do ombro, como o QuickDASH e / ou o SPADI. Achados
esses que não corroboram os estudos realizados com a PSFS para pacientes com dor
lombar20 e dor fêmoro-patelar17.
As responsividades interna e externa de todos os instrumentos foram testadas em
intervalo de 4 semanas após a linha de base ou após a alta clínica. Este intervalo foi
estabelecido para que houvesse tempo suficiente para ocorrer mudanças no quadro
clínico. Nós classificamos a habilidade dos instrumentos em detectar mudanças ao
longo do tempo (responsividade interna) como moderada a alta. Os instrumentos/escalas
SPADI (e suas subesalas), QuickDASH e PSFS apresentaram altos níveis de
76
responsividade interna e as escalas GPE e Pain NRS apresentaram responsividade
interna moderada. A escala PSFS foi a que apresentou maior responsividade com um
TE de -1.36. A responsividade externa foi testada de duas maneiras. Primeiramente, foi
observado correlações moderadas entre os instrumentos e a escala GPE na alta clínica,
medidos pelo teste de Correlação de Pearson. Posteriormente, foi testada a habilidade
dos instrumentos para distinguir pacientes que melhoraram dos que não melhoraram
utilizando as curvas ROC. Nesta análise foi possível observar que todos os instrumentos
se mostraram responsivos, com os valores da área embaixo da curva variando de 0,70 a
0,82. Nossas hipóteses para responsividade foram confirmadas tanto para
responsividade externa quanto interna para todos os instrumentos. Outros estudos que
testaram a responsividade do QuickDASH34, 41 e do SPADI39, 42-44 também confirmaram
nossos achados de que ambos os questionários são responsivos. Costa et al20 testou a
responsividade das escalas PSFS e Pain NRS em pacientes com dor lombar e também
observou valores similares ao nosso estudo.
Nosso estudo possui algumas limitações, por exemplo, não realizamos pré-testes da
versão em português-brasileiro do SPADI sugeridos pelas diretrizes de adaptação
transcultural21. Apesar de haverem poucas discordâncias entre os tradutores e de o
SPADI ser de fácil compreensão, não se pode descartar a possibilidade de que o pré-
teste teria identificado a necessidade de revisão de algum dos itens do SPADI. Outra
limitação que podemos observar é o fato de não termos realizado a análise fatorial.
Os resultados desse estudo fornecem um importante conjunto de instrumentos para
avaliação das disfunções musculoesqueléticas da articulação do ombro. Até o presente
momento não tinha sido realizado um estudo aprofundado de todas as propriedades de
77
medida de um questionário específico para disfunções do ombro. Esses instrumentos
seguiram as recomendações das diretrizes atuais tanto na tradução/adaptação quanto na
avaliação das propriedades de medida, consequentemente, os clínicos e os
pesquisadores de países que tenham a língua portuguesa como sua língua nativa podem
fazer uso desses instrumentos de avaliação na prática clínica e/ou na pesquisa científica.
Mensagens-chave:
• As versões brasileiras do SPADI e QuickDASH apresentaram níveis adequados
de consistência interna, reprodutibilidade, validade do construto, responsividade
e efeitos de teto e piso.
• Todos os instrumentos podem ser recomendados para uso na clínica e na
pesquisa para pacientes com disfunções do ombro.
• Não é recomendado que se utilize a PSFS como medida de avaliação única para
disfunções do ombro.
Agradecimentos:
Nós agradecemos a Fernanda Amaral Couto, Adriana Quevedo, Sandra Freitas e
Priscila Sanches que participaram do processo de adaptação transcultural; Paula Prisco,
Thaisa Helena, Sérgio Augusto Xavier, Claudio Cotter, e Débora Dinis Pereira pela
ajuda na coleta de dados.
78
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pain and disability index in patients with adhesive capsulitis. BMC Musculoskelet
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83
Apêndice 2 – Instrumentos de coleta de dados
O paciente está interessado em participar? SIM ���� NÃO ����
Critérios de inclusão
Todas as questões DEVEM ser respondidas SIM para que o paciente entre no estudo
Sim Não
� � O paciente apresenta dor no ombro?
� � Paciente está em início de tratamento?
� � Possui diagnóstico ortopédico?
� � Compreende o idioma português?
� � Cursou no mínimo até a quinta série do ensino fundamental?
� � Idade acima de 18 anos
Comentários (se necessário)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
84
Dados descritivos
Sexo (M) (F) Data de Nascimento ___/___/___
País de nascimento_____________________ Estado civil__________________
Peso: ________ Altura:______________
Profissão:________________________ Tempo de atividade: ________________
Lado dominante: __________________
Diagnóstico médico: ________________________________________________
Lado afetado: ____________________
Tratamento cirúrgico � ou Tratamento conservador �
Tratamento conservador:
� Fisioterapia
� Acupuntura
� Outros: _____________________________________
Local do tratamento: _____________________________
Você está tomando medicamentos para dor no ombro?
Sim � Não �
Você já teve outro episódio de dor no ombro antes?
Sim � Não �
Você faz exercícios (mais de 30 minutos por dia, 3 vezes por semana)? Sim � Não �
Você classifica sua saúde como:
Excelente � muito boa � boa � regular � pobre �
Nível educacional:
Primeiro grau incompleto � Primeiro grau completo � Segundo grau incompleto �
Segundo grau completo � Superior incompleto � Superior completo � Pós graduação �
Dados para contato
Telefone (res.):________________Telefone (com.):________________Fax: __________
Celular:________________ E-mail: ___________________________________________
Endereço:_______________________________________________________________
Bairro:______________________________ CEP:________________________________
Telefone para recado (familiar ou amigo próximo):________________________________
85
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, ____________________________________________________________________
RG.: _________________________de ______________, do sexo __________________
Nascido em ____________________, residente à _______________________________
_________________________________________na cidade de ______________, declaro ter sido
informado e estar devidamente esclarecido sobre os objetivos deste estudo, sobre as técnicas e
procedimentos e que estarei sendo submetido e sobre os riscos e desconfortos que poderão ocorrer.
Recebi garantias de total de sigilo e de obter novos esclarecimentos sempre que desejar. Assim,
concordo em participar voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a
qualquer momento, sem nenhum prejuízo ou perda de qualquer beneficio (caso o sujeito de
pesquisa esteja matriculado na Instituição onde a pesquisa está sendo realizada).
Data: __/__/___
___________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
ou representante legal
86
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Pesquisador responsável / orientador
Eu, Leonardo Oliveira Pena Costa, responsável pela pesquisa: Propriedades clinimétricas de cinco
questionários/escalas utilizadas para pacientes com disfunções do ombro, declaro que obtive
espontaneamente o consentimento deste sujeito de pesquisa (ou de seu representante legal) para
realizar este estudo.
Data: __/__/___
___________________
Assinatura Pesquisador
87
Escalas Globais
Escala de percepção do efeito global (GPE) Comparado a quando este episódio começou como você descreveria seu ombro nestes dias? - 5 - 4 - 3 - 2 - 1 0 1 2 3 4 5 Extremamente Sem Completamente pior modificação recuperada
Escala Numérica da Dor (Pain NRS)
Eu gostaria que você desse uma nota para sua dor numa escala de 0 a 10 onde 0 seria nenhuma dor e 10 seria a pior dor possível. Por favor, dê um numero para descrever sua média de dor nos últimos sete dias 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nenhuma Pior dor dor possível
88
Escala funcional específica do paciente (PSFS)
Esquema de notas (mostre a escala ao paciente): 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Incapaz para realizar a atividade
Capaz de realizar a atividade como você
realizava antes da lesão.
Data/nota
Atividade 1.
2.
3.
TOTAL:
Leia na avaliação inicial Eu vou pedir para você identificar até 3 atividades importantes que você está incapaz de fazer ou tem dificuldade de realizar como resultado do seu problema. Hoje, há alguma atividade que você está incapaz de fazer ou tem dificuldade de realizar por causa de seu problema? (mostre a escala)
Leia nas visitas seguintes Quando eu avaliei você (diga a data da avaliação anterior), você me disse que tinha dificuldades com (leia 1, 2, 3 da lista). Hoje você ainda tem dificuldade com a atividade 1 (solicite ao paciente dar nota a essa atividade); 2 (solicite ao paciente dar nota a essa atividade); 3 (solicite ao paciente dar nota a essa atividade).
89
Versão brasileira do QuickDASH (Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand)
Disfunções do braço, ombro e mão: QuickDASH – BRASIL
Esse questionário pergunta sobre seus sintomas, assim como suas habilidades para fazer certas atividades. Por favor, responda cada questão, baseando-se em uma média de sua condição nos últimos sete dias, circulando o número apropriado.
Se você não teve a oportunidade de fazer uma das atividades nos últimos sete dias, por favor, tente estimar qual resposta seria a mais correta. Não importa qual mão ou braço você usa para fazer a atividade; por favor,responda baseando-se na sua habilidade independentemente da forma como você faz a tarefa.
Não houve dificuldade
Pouca dificuldade
Dificuldade moderada
Dificuldade severa
Não conseguiu fazer
1. Abrir um vidro novo ou com a tampa muito
apertada.
1 2 3 4 5
2. Fazer tarefas domésticas pesadas (por exemplo: lavar paredes,
lavar o chão).
1 2 3 4 5
3. Carregar uma sacola ou uma maleta.
1 2 3 4 5
4. Lavar suas costas. 1 2 3 4 5 5. Usar uma faca para
cortar alimentos. 1 2 3 4 5
6. Atividades recreativas que exigem alguma força ou impacto nos braços, ombros ou mãos (por exemplo: jogar vôlei,
martelar).
1 2 3 4 5
Não afetou
Afetou pouco
Afetou moderadamente
Afetou muito
Afetou Extremamente
7. Durante a semana passada, em que ponto o seu problema
com braço, ombro ou mão afetaram suas atividades
normais com família, amigos, vizinhos ou colegas?
1 2 3 4 5
90
Não Limitou
Limitou pouco
Limitou moderadamente
Limitou muito
Não conseguiu fazer
8. Durante a semana passada, o seu trabalho ou outras
atividades diárias regulares foram limitadas devido ao seu
problema com braço, ombro ou mão?
1 2 3 4 5
Por favor, meça a gravidade dos seguintes sintomas na
semana passada.
Nenhuma Pouca Moderada Severa Extrema
9. Dor no braço, ombro ou mão
1 2 3 4 5
10. Desconforto na pele (alfinetadas) no braço,
ombro ou mão.
1 2 3 4 5
Não houve dificuldade
Pouca dificuldade
Dificuldade moderada
Dificuldade severa
Tão difícil que não eu pude
dormir 11. Durante a semana
passada,quanto de dificuldade você teve para dormir por causa da dor no seu braço, ombro ou mão?
1 2 3 4 5
Escore QuickDASH
Escore QuickDASH Total
[(soma das respostas / n) – 1] x 25
Obs: n é o número de respostas onde pelo menos 10, dos 11 itens devem ser respondidos.
91
Versão brasileira do Shoulder Pain and Disability Index (SPADI-Brasil)
Indice de Dor e Incapacidade do ombro: SPADI-BRASIL
Por favor, coloque uma marca no número que melhor representa sua experiência durante a semana passada em relação ao seu problema do ombro.
Escala de dor: Quão grave é a sua dor?
Por favor, circule o número que melhor descreva a sua dor, onde 0=sem dor e 10=a pior dor que você possa imaginar
1 - Quando está no nível máximo? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 - Quando deitado (a) sobre o lado afetado?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3 - Alcançando algo em uma prateleira alta ?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 - Tocando a parte posterior do pescoço?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 - Empurrando algo com o braço afetado?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escala de Incapacidade: Quanta dificuldade você tem?
Circule o número que melhor descreva sua experiência, onde 0=sem dificuldade e 10=tão difícil que necessite de ajuda
1 - Lavando o cabelo?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 - Lavando as costas?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3 - Colocando uma camiseta ou blusa pela cabeça?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 - Colocando uma camisa com botões na frente?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 - Colocando sua calça?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6 - Colocando um objeto em uma prateleira alta?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7 - Carregando um objeto pesado de 5.0 Kg?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8 - Retirando algo do bolso de trás da calça? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
92
Escore SPADI
ESCALA DE DOR
Total escore escala de dor [soma das respostas/50] x100
ESCALA DE INCAPACIDADE
Total escore escala de incapacidade
[soma das respostas/80] x100
TOTAL
Total SPADI escore
[soma das respostas/130] x100
93
Capítulo 4
Conclusão
94
4.1 Resultados encontrados
Os objetivos dessa dissertação de mestrado foram realizar uma revisão sistemática de
todos os questionários desenvolvidos para pacientes com disfunções da articulação do
ombro traduzidos e adaptados ao português-brasileiro e avaliar os procedimentos de
adaptação cultural e de suas propriedades de medida (capítulo 2); além de traduzir e
adaptar o questionário SPADI1 e testar as propriedades de medida das versões em
português-brasileiro dos instrumentos SPADI1, QuickDASH2, PSFS3-5, Pain NRS5-7 e
GPE6, 7 (capítulo 3).
Os principais achados do capítulo 2 foram que 7 instrumentos (DASH8-11, WORC9, 10, 12,
SPADI13, PSS14, ASORS15, ASES16 e UCLA17) que avaliam disfunções do ombro
foram traduzidos e adaptados ao português-brasileiro, sendo que os processos de
tradução/adaptação transcultural foram realizados de maneira adequada, segundo as
diretrizes18 propostas. Nenhum questionário testou por completo todas as propriedades
de medida e a maioria dos instrumentos não teve suas propriedades de medida testadas
adequadamente. O DASH e o WORC foram os instrumentos que tiveram mais
propriedades de medida testadas, portanto pode-se afirmar que estes são os instrumentos
mais adequados para serem utilizados em relação aos outros questionários testados.
Os principais achados do capítulo 3 indicam que os questionários/escalas SPADI e suas
subescalas, QuickDASH, PSFS, Pain NRS e GPE apresentaram níveis adequados de
consistência interna, confiabilidade, concordância, responsividade interna e externa e
efeitos de teto e piso. Os instrumentos SPADI (e suas subescalas) e QuickDASH
apresentaram boa correlação, a escala Pain NRS apresentou correlação moderada com a
maioria dos instrumentos, porém não foram observadas correlações significantes entre a
GPE e a PSFS com a maioria dos instrumentos. Todos os instrumentos avaliados podem
95
ser recomendados para serem utilizados no Brasil em pacientes com disfunções no
ombro, entretanto, as escalas Pain NRS, GPE e PSFS devem ser utilizadas em conjunto
com os instrumentos específicos de ombro, como o SPADI e o QuickDASH.
4.2 Implicações clínicas
Através da revisão sistemática foi possível observar que os estudos relacionados aos
testes das propriedades de medida de questionários que avaliam as disfunções do ombro
na população brasileira não foram realizados de maneira adequada, segundo as
diretrizes19. Nenhum questionário testou por completo todas as propriedades de medida,
o que dificulta a escolha do instrumento adequado para cada situação, afinal só podemos
utilizar com segurança um instrumento no qual teremos certeza que é reprodutível,
consistente, válido e responsivo para uma população alvo19.
Tanto os clínicos quanto os pesquisadores deveriam utilizar os instrumentos que foram
testados de forma abrangente, portanto baseado nos resultados obtidos na revisão
sistemática foi possível observar que o DASH e o WORC foram os instrumentos mais
adequados para serem utilizados em relação aos outros. Os instrumentos ASORS,
UCLA, PSS, ASES e SPADI não deveriam ser utilizados antes de terem suas
propriedades de medida testadas adequadamente.
Baseado nos achados do capítulo 3 pode-se afirmar que os questionários SPADI e
QuickDASH podem ser recomendados para uso na clínica e na pesquisa para pacientes
com disfunções do ombro.Também, recomendamos o uso concomitante das escalas
PSFS (que mede incapacidade para atividades específicas) e da Pain NRS (que mede
intensidade da dor) com as escalas SPADI ou QuickDASH para que se obtenha um
retrato completo dos sintomas de pacientes com problemas na articulação do ombro.
96
Finalmente, os instrumentos SPADI, QuickDASH, PSFS e Pain NRS podem ser
utilizados tanto na prática clínica quanto em estudos clínicos realizados no Brasil.
4.3 - Recomendações para futuras investigações
Sugerimos novos estudos que testem por completo as propriedades de medida dos
questionários específicos de ombro já traduzidos/adaptados ao português-brasileiro
identificados em nossa revisão sistemática (ASES, PSS, ASORS, UCLA, DASH e
WORC) para que seja possível indicar, ou não, o uso desses instrumentos para a prática
clínica e pesquisa científica. Além disso, recomendamos que esses estudos utilizem as
diretrizes19 adequadas na realização dos testes das propriedades de medida. Sugerimos
novos estudos sobre a análise fatorial do questionário SPADI e QuickDASH, que não
foi testada em nosso estudo. É possível a partir desse momento que estudos clínicos
sejam realizados no Brasil utilizando os instrumentos que foram testados nessa
dissertação, e que os resultados desses novos estudos comparados em meta-análises
sobre disfunções do ombro realizados em diferentes países do mundo, uma vez que
esses instrumentos são muito utilizados em estudos clínicos em diferentes países.
97
4.4 Referências
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shoulder pain and disability index. Arthritis Care Res 1991;4(4):143-9.
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e adaptação cultural do WORC: um questionário de qualidade de vida para alterações
do manguito rotador. Rev Bras Fisioter 2006;10(3):309-15.
13. Martins J, Napoles BV, Hoffman CB, Oliveira AS. Versão brasileira do Shoulder
Pain and Disability Index: tradução, adaptação cultural e confiabilidade. Rev Bras
Fisioter 2010;14(6):527-36.
14. Napoles BV, Hoffman CB, Martins J, Oliveira AS. Translation and cultural
adaptation of the Penn Shoulder Score to Portuguese Language: PSS-Brazil. Rev Bras
Reumatol 2010;50(4):389-97.
15. Leme L, Saccol M, Barbosa G, Ejnisman B, Faloppa F, Cohen M. Validacao,
reprodutibilidade, traducao e adaptacao cultural da escala Athletic Shoulder Outcome
Rating Scale para a lingua portuguesa. Rev Bras Med 2010;67(3):29-38.
16. Knaut LA, Moser ADL, De Andrade Melo S, Richards RR. Translation and cultural
adaptation to the portuguese language of the American shoulder and elbow surgeons
standardized shoulder assessment form (ASES) for evaluation of shoulder function. Rev
Bras Reumatol 2010;50(2):183-9.
17. Oku EC, Andrade AP, Stadiniky SP, Carrera EF, Tellini GG. Tradução e adaptação
cultural do Modified-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale
para a língua portuguesa. Rev Bras Reumatol 2006;46(4):246-52.
18. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of
cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine 2000;25(24):3186-91.
99
19. Terwee CB, Bot SD, de Boer MR, van der Windt DA, Knol DL, Dekker J, et al.
Quality criteria were proposed for measurement properties of health status
questionnaires. J Clin Epidemiol 2007;60(1):34-42.
100
Anexo 1- Instruções para os autores – Revista Brasileira de Fisioterapia
FORMA E PREPARAÇÃO DOS MANUSCRITOS
A RBF/BJPT aceita, no máximo, 6 (seis) autores em um manuscrito. O manuscrito deve
ser escrito preferencialmente em inglês e pode conter até 3.500 palavras (excluindo
Resumo/Abstract, Referências, Figuras, Tabelas e Anexos). Estudos de caso não devem
ultrapassar 1.600 palavras, excluindo Resumo/Abstract, Referências, Figuras, Tabelas e
Anexos.
Ao submeter um manuscrito para publicação (http://www.scielo.br/rbfis), os autores
devem inserir no sistema, todos os dados dos autores e ainda inserir como documento(s)
suplementar(es):
1) Carta de encaminhamento do material, contendo as seguintes informações:
a) Nomes completos dos autores;
b) Tipo e área principal do artigo;
c) Número e nome da Instituição que emitiu o parecer do Comitê de Ética para
pesquisas em seres humanos e para os experimentos em animais. Para as pesquisas em
seres humanos, incluir também uma declaração de que foi obtido o Termo de
Consentimento dos participantes do estudo;
d) Número de Ensaio Clínico - Conforme descritos em OBJETIVOS, ESCOPO E
POLÍTICA, os manuscritos com resultados relativos aos ensaios clínicos deverão
apresentar número de identificação, que deverá ser registrado no final do
Resumo/Abstract.
(Sugestão de site para registro: http://www.anzctr.org.au/Survey/UserQuestion.aspx);
2) Declaração de responsabilidade de conflitos de interesse. Os autores devem declarar
a existência ou não de eventuais conflitos de interesse (profissionais, financeiros e
benefícios diretos e indiretos) que possam influenciar os resultados da pesquisa;
3) Declaração assinada por todos os autores, com o número de CPF, indicando a
responsabilidade pelo conteúdo do manuscrito e transferência de direitos autorais
(copyright) para a RBF/BJPT, caso o artigo venha a ser aceito pelos Editores.
101
Os modelos da carta de encaminhamento e das declarações encontram-se disponíveis no
site da RBF/BJPT: http://www.rbf-bjpt.org.br.
É de responsabilidade dos autores a eliminação de todas as informações (exceto na
página do título e identificação) que possam identificar a origem ou autoria do artigo.
FORMATO DO MANUSCRITO
O manuscrito deve ser elaborado com todas as páginas numeradas consecutivamente na
margem superior direita, com início na página de título. Os Artigos Originais devem ser
estruturados conforme sequência abaixo:
• Página de título e identificação (1ª. página)
A página de identificação deve conter os seguintes dados:
a) Título do manuscrito em letras maiúsculas;
b) Autor: nome e sobrenome de cada autor em letras maiúsculas, sem titulação,
seguidos por número sobrescrito (expoente), identificando a afiliação
institucional/vínculo (Unidade/ Instituição/ Cidade/ Estado/ País); para mais de um
autor, separar por vírgula;
c) Nome e endereço completo. (É de responsabilidade do autor correspondente manter
atualizado o endereço e e-mail para contatos);
d) Título para as páginas do artigo: indicar um título curto, em Português e em Inglês,
para ser usado no cabeçalho das páginas do artigo, não excedendo 60 caracteres;
e) Palavras-chave: termos de indexação ou palavras-chave (máximo seis), em Português
e em Inglês. A RBF/BJPT recomenda o uso do DeCS - Descritores em Ciências da
Saúde para consulta aos termos de indexação (palavras-chave) a serem utilizados no
artigo <http://decs.bvs.br/>.
• Resumo/Abstract
Uma exposição concisa, que não exceda 250 palavras em um único parágrafo, em
português (Resumo) e em Inglês (Abstract) deve ser escrita e colocada logo após a
página de título. Notas de rodapé e abreviações não definidas não devem ser usadas. Se
for preciso citar uma referência, a citação completa deve ser feita dentro do resumo. O
Resumo e o Abstract devem ser apresentados em formato estruturado, incluindo os
102
seguintes itens separadamente: Contextualização (Background), Objetivos (Objectives),
Métodos (Methods), Resultados (Results) e Conclusões (Conclusions).
• Corpo do texto: Introdução, Materiais e Métodos, Resultados e Discussão
Incluir, em itens destacados:
Introdução: deve informar sobre o objeto investigado e conter os objetivos da
investigação, suas relações com outros trabalhos da área e os motivos que levaram o(s)
autor(es) a empreender a pesquisa.
Materiais e Métodos: descrever de modo a permitir que o trabalho possa ser
inteiramente repetido por outros pesquisadores. Incluir todas as informações necessárias
ou fazer referências a artigos publicados em outras revistas científicas - para permitir a
replicabilidade dos dados coletados. Recomenda-se fortemente que estudos de
intervenção apresentem grupo controle e, quando possível, aleatorização da amostra.
Resultados: devem ser apresentados de forma breve e concisa. Tabelas, Figuras e
Anexos podem ser incluídos quando necessários para garantir melhor e mais efetiva
compreensão dos dados.
Discussão: o objetivo da discussão é interpretar os resultados e relacioná-los aos
conhecimentos já existentes e disponíveis, principalmente àqueles que foram indicados
na Introdução do trabalho. As informações dadas anteriormente no texto podem ser
citadas, mas não devem ser repetidas em detalhes na discussão.
Os artigos de Revisão Sistemática e Metanálises devem incluir uma seção que descreva
os métodos empregados para localizar, selecionar, obter, classificar e sintetizar as
informações.
• Agradecimentos
Quando apropriados, os agradecimentos poderão ser incluídos, de forma concisa, no
final do texto, antes das Referências Bibliográficas, especificando: assistências técnicas,
subvenções para a pesquisa e bolsa de estudo e colaboração de pessoas que merecem
reconhecimento (aconselhamento e assistência). Os autores são responsáveis pela
103
obtenção da permissão documentada das pessoas cujos nomes constam dos
Agradecimentos.
• Referências Bibliográficas
O número recomendado é de, no mínimo, 50 (cinquenta) referências bibliográficas para
Artigo de Revisão; 30 (trinta) referências bibliográficas para Artigo Original,
Metanálise, Revisão Sistemática e Metodológico. Para Estudos de Caso recomenda-se,
no máximo, 10 (dez) referências bibliográficas.
As referências bibliográficas devem ser organizadas em sequência numérica, de acordo
com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, seguindo os
Requisitos Uniformizados para Manuscritos Submetidos a Jornais Biomédicos,
elaborados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas - ICMJE
<http://www.icmje.org/index.html>.
Os títulos de periódicos devem ser referidos de forma abreviada, de acordo com a List
of Journals do Index Medicus <http://www.index-medicus.com>. As revistas não
indexadas não deverão ter seus nomes abreviados.
As citações das referências bibliográficas devem ser mencionadas no texto em números
sobrescritos (expoente), sem datas. A exatidão das referências bibliográficas constantes
no manuscrito e a correta citação no texto são de responsabilidade do(s) autor(es) do
manuscrito. (Ver exemplos no site:
<http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html>).
• Tabelas, Figuras e Anexos: as Tabelas, Figuras e Anexos são limitados a 5
(cinco) no total.
Tabelas: devem incluir apenas os dados imprescindíveis, evitando-se tabelas muito
longas (tamanho máximo permitido: uma página em espaço duplo), e devem ser
numeradas, consecutivamente, com algarismos arábicos e inseridas no final do texto.
Título descritivo e legendas devem torná-las compreensíveis, sem necessidade de
consulta ao texto do artigo. Não devem ser formatadas com marcadores horizontais nem
verticais, apenas necessitam de linhas horizontais para a separação de suas seções
104
principais. Devem ser usados parágrafos ou recuos e espaços verticais e horizontais para
agrupar os dados.
Figuras: as Figuras não devem repetir os dados já descritos nas Tabelas. Todas devem
ser citadas e devem ser numeradas, consecutivamente, em arábico, na ordem em que
aparecem no texto. Não é recomendado o uso de cores. As legendas devem torná-las
compreensíveis, sem necessidade de consulta ao texto. Digitar todas as legendas em
espaço duplo e explicar todos os símbolos e abreviações. Usar letras em caixa-alta (A,
B, C, etc.) para identificar as partes individuais de figuras múltiplas. Se possível, todos
os símbolos devem aparecer nas legendas; entretanto, símbolos para identificação de
curvas em um gráfico podem ser incluídos no corpo de uma figura, desde que isso não
dificulte a análise dos dados.
Em relação à arte final, todas as Figuras devem estar em alta resolução. Figuras de baixa
qualidade podem resultar em atrasos na aceitação e publicação do artigo.
As Tabelas, Figuras e Anexos publicados em outras revistas ou livros devem conter as
respectivas referências e o consentimento, por escrito, do autor ou editores.
Para artigos submetidos em língua portuguesa, um conjunto adicional em inglês das
Tabelas, Figuras, Anexos e suas respectivas legendas deve ser anexado como
documento suplementar.
• Notas de Rodapé
As notas de rodapé do texto, se imprescindíveis, devem ser numeradas
consecutivamente em sobrescrito no manuscrito e escritas em folha separada, colocada
no final do texto.
OUTRAS CONSIDERAÇÕES
Unidades: usar o Sistema Internacional (SI) de unidades métricas para as medidas e
abreviações das unidades.
Cartas ao Editor: críticas às matérias publicadas de maneira construtiva, objetiva e
educativa; consultas às situações clínicas e discussões de assuntos específicos da
Fisioterapia serão publicados a critério dos editores (com até 700 palavras e até 8
105
referências). Quando a carta se referir a comentários técnicos (réplicas) sobre os artigos
publicados na RBF/BJPT, esta será publicada junto com a tréplica dos autores do artigo
objeto de análise e/ou crítica.
Estudos de Caso: devem ser restritos às condições de saúde ou métodos/procedimentos
incomuns sobre os quais o desenvolvimento de artigo original seja impraticável. Dessa
forma, os relatos de casos clínicos não precisam necessariamente seguir a estrutura
canônica dos artigos originais, mas devem apresentar um delineamento metodológico
que permita a reprodutibilidade das intervenções ou procedimentos relatados.
Recomenda-se muito cuidado ao propor generalizações de resultados a partir desses
estudos. Desenhos experimentais de caso único serão tratados como artigos originais e
devem seguir as normas estabelecidas pela RBF/BJPT.
Estudos de Revisão Sistemática com Metanálise: Devem incluir: a) uma seção que
descreva os métodos empregados para localizar, selecionar, obter, classificar e sintetizar
as informações, b) número suficiente de artigos, com qualidade metodológica alta
(segundo mecanismos próprios de avaliação) de tal forma que seja possível uma análise
apropriada sobre o tema de investigação, e c) técnica de metanálise, que integre os
resultados dos estudos selecionados, sobre a questão de pesquisa. Manuscritos de
revisão sistemática com metanálise que apresentem uma quantidade insuficiente de
artigos selecionados e/ou artigos de baixa qualidade, que não utilizem técnica estatística
para síntese ponderada dos efeitos dos estudos (metanálise) e que não apresentem uma
conclusão assertiva e válida sobre o tema, não serão considerados para análise de
revisão por pares.
Conflitos de Interesse: os autores são responsáveis pela declaração de qualquer tipo de
conflito de interesse na realização da pesquisa, tanto de ordem financeira como de
qualquer outra natureza.
O relator deve comunicar aos editores quaisquer conflitos de interesse que possam
influenciar a emissão de parecer sobre o manuscrito e, quando couber, deve declarar-se
não qualificado para revisá-lo.
Considerações Éticas e Legais: evitar o uso de iniciais, nomes ou números de registros
hospitalares dos pacientes. Um paciente não poderá ser identificado em fotografias,
exceto com consentimento expresso, por escrito, acompanhando o trabalho original.
106
Estudos realizados em humanos devem estar de acordo com os padrões éticos e com o
devido consentimento livre e esclarecido dos participantes (reporte-se à Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde que trata do Código de Ética para Pesquisa em
Seres Humanos).
Para os experimentos em animais, considerar as diretrizes internacionais (por exemplo,
a do Committee for Research and Ethical Issues of the International Association for the
Study of Pain, publicada em PAIN, 16:109-110, 1983).
Para as pesquisas em humanos e em animais, deve-se incluir, no manuscrito, o número
do Parecer da aprovação das mesmas pela Comissão de Ética em Pesquisa, que deve ser
devidamente registrado no Conselho Nacional de Saúde do Hospital ou Universidade ou
no mais próximo de sua região.
A RBF/BJPT reserva-se o direito de não publicar trabalhos que não obedeçam às
normas legais e éticas para pesquisas em seres humanos e para os experimentos em
animais.
É recomendável que estudos relatando resultados eletromiográficos sigam os "Standards
for Reporting EMG Data", recomendados pela ISEK.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Se o artigo for encaminhado aos autores para revisão e não retornar à RBF/BJPT dentro
de 6 (seis) semanas, o processo de revisão será considerado encerrado. Caso o mesmo
artigo seja reencaminhado, um novo processo será iniciado, com data atualizada. A data
do aceite será registrada quando os autores retornarem o manuscrito após a correção
final aceita pelos Editores.
As provas finais serão enviadas aos autores por e-mail, no endereço indicado na
submissão, para revisão final (dúvidas e/ou discordâncias de revisão), não sendo
permitidas quaisquer outras alterações. Manuscrito em prova final não devolvido em 48
horas poderá, a critério dos editores, ser publicado na forma em que se apresenta ou ter
sua publicação postergada para um próximo número.
107
Andamento do projeto - CAAE - 0036.0.186.000-10
Título do Projeto de Pesquisa
PROPR
IEDADES
CLINIM
ÉTRICAS DE CINCO QUES
TIO
NÁRIO
S/ES
CALA
S UTILIZADAS PA
RA PACIENTES
COM DISFU
NÇÕES
DO OMBR
O
Situação
Data Inicial no CEP
Data Final no CEP
Data Inicial na CONEPData Final na CONEP
Aprovado no
CEP
31/05/20
10 17:31
:53
28/06/20
10 12:52
:26
Descrição
Data
Documento
Nº do Doc
Origem
1 - En
vio da Folha de Ro
sto pela Internet
28/05/20
10 15:05
:07
Folha de Rosto
FR34
4406
Pesquisado
r
3 - Protocolo Aprovado no
CEP
28/06/20
10 12:52
:26
Folha de Rosto
PP 135
0663
8CEP
2 - Re
cebimento de Protocolo pelo CEP
(Check-List)
31/05/20
10 17:31
:53
Folha de Rosto
0036
.0.186
.000
-10
CEP
Andamento do Projeto
http://portal2.saude.gov.br/sisnep/extrato_projeto.cfm?CODIGO=344406
1 de 1
19/12/2011 17:09
108
