Embed Size (px)
Citation preview
VIAS BILIARES EXTRA HEPÁTICAS
Reunião ClínicaEstágio Clínica Cirúrgica - 2011
Dra Patrícia Longhi Buso
Caso Clínico 1Anamnese
IDIDI.R., feminino, 56 anos, casada, natural de Ponta Grossa, I.R., feminino, 56 anos, casada, natural de Ponta Grossa, procedente de Curitiba (PR), vendedora.procedente de Curitiba (PR), vendedora.
QPQP “Fiquei amarela” - sic “Fiquei amarela” - sic
HMAHMA
Há 1 ano apresentando dor esporádica em andar superior do Há 1 ano apresentando dor esporádica em andar superior do abdome, tipo cólica, mais localizada em HCD, de leve a abdome, tipo cólica, mais localizada em HCD, de leve a moderada intensidade – nega investigaçãomoderada intensidade – nega investigação
Há 4 dias iniciou com quadro de icterícia, colúria, acolia, piora da Há 4 dias iniciou com quadro de icterícia, colúria, acolia, piora da dor em HCD, náusea e vômitos.dor em HCD, náusea e vômitos.
Há 1 dia refere calafrios e febre não aferida.Há 1 dia refere calafrios e febre não aferida.
Nega alteração do habito intestinal . Nega emagrecimento.Nega alteração do habito intestinal . Nega emagrecimento.
Caso Clínico 1Anamnese
HMPHMPHAS há 5 anos em uso de captoprilHAS há 5 anos em uso de captoprilNega outras comorbidades. Nega cirurgias préviasNega outras comorbidades. Nega cirurgias prévias
HMFHMFMãe com DM e HASMãe com DM e HASPai saudávelPai saudável
CHVCHVNega tabagismo. Etilista social.Nega tabagismo. Etilista social.Nega drogadição.Nega drogadição.
Sedentarismo.Sedentarismo.
** Dúvidas?** Dúvidas?
Glasgow 15, PA: 140/80, FC: 102, T: 38, ictérica ++/IV
Abdome flácido, doloroso em HCD, sem sinais de irritação peritoneal, sem vísceras palpáveis
** Dúvidas?
Caso Clínico 1Exame físico
Qual é a lista de problemas desta paciente?Qual é a lista de problemas desta paciente?
Problema crônico ou agudo ?Problema crônico ou agudo ?
Qual é a lista de problemas desta paciente?Qual é a lista de problemas desta paciente? Dor abdominalDor abdominal em andar superior – o que pode doer em andar superior – o que pode doer
nesta topografia? Causas de dor abdominal?nesta topografia? Causas de dor abdominal?
IcteríciaIcterícia, colúria e acolia – o que causa icterícia?, colúria e acolia – o que causa icterícia?
CalafriosCalafrios – qual a importância clínica? – qual a importância clínica?
NáuseaNáusea e e vômitovômito. Nega emagrecimento.. Nega emagrecimento.
Problema crônico ou agudo ?Problema crônico ou agudo ? Crônico – Agudização do quadroCrônico – Agudização do quadro
Causas de icterícia?Causas de icterícia?Presença de pigmentos biliares no sangue que são filtrados pelo fígado e Presença de pigmentos biliares no sangue que são filtrados pelo fígado e
excretados pelas fezes resultantes da destruição da hemoglobina (heme)excretados pelas fezes resultantes da destruição da hemoglobina (heme)
HemolíticaHemolítica
Neo-natalNeo-natal: hiperbilirrubinemia do RN: hiperbilirrubinemia do RN
HepatocelularHepatocelular: hepatócitos “agredidos” por vírus, álcool: hepatócitos “agredidos” por vírus, álcool
ObstrutivaObstrutiva: o que pode obstruir via biliar???: o que pode obstruir via biliar???- Incapacidade de excretar bile para o intestinoIncapacidade de excretar bile para o intestino- Acúmulo de bile no sangueAcúmulo de bile no sangue- Má absorção de gordura e vitaminas lipoMá absorção de gordura e vitaminas lipo
Voltando ao nosso caso clínico:
DOR ABDOMINAL ICTERÍCIA
Quais possibilidades diagnósticas????
Que exames podemos solicitar???
Exame mais simples
Exame mais complexo
Que exames devemos solicitar???
Simples
Complexo
HMGPFH: albumina, TAPProvas de função pancreática: amilase, lipaseTestes de triagem para doença hepática:• Obstrução biliar: BT, FA, gama GT• Lesão hepatocelular: TGO, TGP
EXAMES DE IMAGEM• US• TAC• ColangioRNM• CPRE
COLESTASECOLESTASE
Impedimento ao fluxo biliar canalicularImpedimento ao fluxo biliar canalicular
Fluxo biliar diminuído = aumento dos níveis de Fluxo biliar diminuído = aumento dos níveis de bilirrubina no plasmabilirrubina no plasma
Processo obstrutivo nos ductos biliares extra-hepáticos Processo obstrutivo nos ductos biliares extra-hepáticos ou nos grandes ductos biliares intra-hepáticosou nos grandes ductos biliares intra-hepáticos
COLEDOCOLITÍASECOLEDOCOLITÍASE
Secundária: 95%Secundária: 95%
Primária: estase e infecção biliar (estenose, cistos, corpos Primária: estase e infecção biliar (estenose, cistos, corpos estranhos)estranhos)
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
Cólica biliarCólica biliar
Icterícia obstrutivaIcterícia obstrutiva
Colangite agudaColangite aguda
Pancreatite agudaPancreatite aguda
Cálculo residualCálculo residual
US de abdome total: precisão de 95-98% para colelitíase e 25-30% US de abdome total: precisão de 95-98% para colelitíase e 25-30% de coledocolitíasede coledocolitíase
Icterícia: exame de escolhaIcterícia: exame de escolha
Nível da obstruçãoNível da obstrução
ColangioRNM, CTPH, CPREColangioRNM, CTPH, CPRE
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
TRATAMENTOTRATAMENTO
Preparo pré operatório: icterícia obstrutiva
Coagulopatias: vit K, plasma fresco, crioprecipitado
Deficiências nutricionais: lipídios neutros e LCM, via K, A, D e cálcio VO
IRA: manter volemia – menos resistente a hipotensão
Infecções: ATB
TRATAMENTOTRATAMENTO
Como podemos desobstruir a via biliar???Como podemos desobstruir a via biliar???
Paciente com suspeita de coledocolitíase – o que Paciente com suspeita de coledocolitíase – o que fazer???fazer???
Com vesícula biliar – o que fazer???Com vesícula biliar – o que fazer???
Colecistectomizados – o que fazer???Colecistectomizados – o que fazer???
TRATAMENTOTRATAMENTO
Como podemos desobstruir a via biliar???Como podemos desobstruir a via biliar???Tratamento endoscópicoTratamento endoscópico
TRATAMENTOTRATAMENTO
Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
Exploração laparoscópica da via biliar principalExploração laparoscópica da via biliar principal1.1. TranscísticoTranscístico2.2. ColedocotomiaColedocotomia
Exploração aberta da via biliar principalExploração aberta da via biliar principal1.1. SupraduodenalSupraduodenal2.2. TransduodenalTransduodenal
Quando indicar exploração de vias biliares?Quando indicar exploração de vias biliares?
Cálculo palpávelCálculo palpável
Colangiografia intraoperatóriaColangiografia intraoperatória
DERIVAÇÃO BILIODIGESTIVADERIVAÇÃO BILIODIGESTIVA
O que é?O que é?
Quando fazer?Quando fazer?
Tamanho do colédoco?Tamanho do colédoco?
DERIVAÇÃO BILIODIGESTIVADERIVAÇÃO BILIODIGESTIVA
Cálculo primárioMúltiplos cálculos
> 2cm
Que técnica usar?
COLANGITECOLANGITE
Infecção bacteriana dos ductos biliaresInfecção bacteriana dos ductos biliares
Tríade de Charcot: 1877 (Reynolds)Tríade de Charcot: 1877 (Reynolds)
Qual fator fundamental para se ter colangite?Qual fator fundamental para se ter colangite?
Proliferação bacteriana + Infecção biliarProliferação bacteriana + Infecção biliar
Causas: coledocolitíase, instrumentação da via biliarCausas: coledocolitíase, instrumentação da via biliar
COLANGITECOLANGITE
TRATO GITRATO GI
BACTÉRIA OBSTRUÇÃO
BILE
COLANGITECOLANGITECélulas de Kupffer: absorção e destruição das bactériasCélulas de Kupffer: absorção e destruição das bactérias
Icterícia: redução da atividade celularIcterícia: redução da atividade celular
E os sinais clínicos?????E os sinais clínicos?????
Bacteremia sistêmicaBacteremia sistêmica
Refluxo colangiovenosoRefluxo colangiovenoso das bactéias dos ductos biliares para os das bactéias dos ductos biliares para os sinusóides hepáticos.sinusóides hepáticos.
E.coliE.coli - polimicrobiano - polimicrobiano
COLANGITECOLANGITE
ClínicaClínica
DiagnósticoDiagnóstico
Tratamento: ATB + desobstrução!!!Tratamento: ATB + desobstrução!!!
ESTENOSES BENIGNAS DA VIA BILIAR PRINCIPAL
Complicações Causa mais comum: lesão iatrogênica Pancreatite crônica, síndrome de Mirizzi, colangite
esclerosante primária
Estenoses iatrogênicas Cirrose
SÍNDROME DE MIRIZZISÍNDROME DE MIRIZZI
Tipo I:: impactação do cálculo que causa somente compressão extrínseca do DHC
Tipo II: erosão de 1/3 da circunferência do DHC
Tipo III: 2/3
Tipo IV: destruição completa
ESTENOSES IATROGÊNICAS
E.B benignas PO 0,2 – 1,7% Incidência de colelitíase: Chile, Suécia Mãos de qualquer cirurgião Tentativas de reparo
Patogenia- Vascularização arterial da via biliar: isquemia
ESTENOSES IATROGÊNICAS
- Artérias 3 e 9 horas (Northover e Terblanche, 1979). - Estenoses por isquemia (Blumgart, 1994; Bismuth e Majno,
2000).
ESTENOSES IATROGÊNICAS
Patogenia- Bile: colágeno - fibrose
ESTENOSES IATROGÊNICAS
Patogenia- Lesões biliares: extravazamento de bile
ESTENOSES IATROGÊNICAS
Quadro Clínico- Icterícia obstrutiva- Ascite ou peritonite biliar- Hipertensão portal
ESTENOSES IATROGÊNICAS
Diagnóstico- Intra operatório- Colangites- CPRE: cálculo residual- CTPH: diagnóstico - prognóstico
ESTENOSES IATROGÊNICAS
Classificação de Bismuth e Lazorthes- Tipo I: ducto biliar com mais de 2 cm de comprimento
abaixo da confluência
- Tipo II: coto biliar é menor 2 cm
- Tipo III: estenose é no hilo hepático
ESTENOSES IATROGÊNICAS
Classificação de Bismuth e Lazorthes- Tipo IV: destruição da confluência com separação do
ducto biliar E e D
- Tipo V: estenoses que envolvem o ducto D com ou sem envolvimento do ducto comum
ESTENOSES IATROGÊNICAS
Prognóstico: número de cirurgias Coleções subhepáticas - fístulas biliares Colangite supurativa
ESTENOSES IATROGÊNICAS
Punção transcutânea pré operatória
Condutas pré operatório- Déficit nutricional- Tempo de protrombina- Antibióticos- Endotoxemia: ausência de bile na luz entérica- Fluxo sanguíneo renal: IRA
ESTENOSES IATROGÊNICAS
Condutas pré operatório- Fluxo sanguíneo renal: IRA
ESTENOSES IATROGÊNICAS
Endotoxina VC Renal
Fibrina no glomérulo
- Hidratação adequada- Diurese pré operatória
Prognóstico
- Grau de comprometimento hepático e da via biliar
- Técnica de reconstrução do trânsito biliar
ESTENOSES IATROGÊNICAS
“Em nenhuma outra região do corpo anomaliassão tão comuns quanto nos ductos biliares e
nos vasos sanguíneos adjacentes.” Cole (1948)
“Um vez que a distribuição dos ductos biliares écaracterizada antes por variabilidade do que por
previsibilidade, o inesperado deveria serantecipado a fim de se evitar lesões
iatrogênicas.” Hatfield e Wise (1976)
Modelo de restauração ideal da via biliar: sem consenso
Problema grave
Indivíduos jovens
Doença benigna
Lesões laterais extensas, secção completa ou ligadura da via biliar: cirurgia (Crema et al., 2002; Heise et al., 2003; Savassi-Rocha et al., 2003; Kohneh Shahri et al., 2005).
ESTENOSES IATROGÊNICAS
Lesões reconhecidas durante a operação inicial
- Parcial ou completa- Parcial: sutura ou dreno em T (VL)- Completa: Reconstrução término terminal Hepaticojejunostomia
ESTENOSES IATROGÊNICAS
- Completa: Reconstrução término terminal – Anastomose TT colédoco-colédocociana
- Resultados insatisfatórios- Circulação axial - Experiência do cirurgião
ESTENOSES IATROGÊNICAS
Lesões reconhecidas após a operação inicial
- Síndrome colestática- Hepaticojejunostomias em alças isoladas
- 1896 Roux
ESTENOSES IATROGÊNICAS
Hepaticojejunostomias em Y de Roux
- Derivação clássica
- Complicações do Y de Roux: estenose da BD – cirrose biliar secundária (Schmidt et al., 2005)
- Desvio de bile do duodeno e jejuno: repercussões metabólicas e formação de úlceras pépticas (McArthur e Longmire Jr., 1971)
- Impede o acesso endoscópico no PO (Kremer et al., 1989; Erhard et al., 1995; Moellmann et al., 2004)
ESTENOSES IATROGÊNICAS
- Tentativas de derivar a via biliar sem desviar o fluxo de bile do duodeno, com calibre proporcional à via biliar, permitisse o fluxo biliar para o duodeno e evitasse o refluxo do suco duodeno-pancreático para o interior da via biliar
- Wheeler e Longmire Jr. (1978): interposição jejunal de 15 cm- alívio da obstrução biliar com uma estrutura provida de
mucosa e a drenagem da bile para o duodeno, diminuindo a ocorrência de úlcera péptica.
- Moreno-Gonzales et al. (1980): vantagens na interposição de um segmento desfuncionalizado de alça de jejuno, entre a confluência dos ductos hepáticos e o duodeno
ESTENOSES IATROGÊNICAS
- Chang e Chao (1986): interposição de um segmento de 50cm de jejuno entre a via biliar proximal e o duodeno
- Oweida e Ricketts (1989): hepaticojejunoduodenostomia após excisão de cistos coledocianos em nove crianças
ESTENOSES IATROGÊNICAS
- Kremer et al. (1989): interposição bilioduodenal de jejuno como técnica alternativa à reconstrução em Y de Roux, após ressecção de câncer da confluência dos hepáticos. Eles fizeram a interposição colangiojejunal de um segmento de 25cm de jejuno em dois pacientes. Neste trabalho, enfatizaram que esta técnica permite reintervenção endoscópica em casos de recorrência de tumor ou estenoses anastomóticas.
ESTENOSES IATROGÊNICAS
- Shamberger et al. (1995): interposição de segmento jejunal com válvula para prevenção de refluxo na reconstrução biliar
- Moellmann et al. (2004): interposição hepaticoduodenal de um segmento jejunal isolado medindo 15 a 25 cm, após ressecção central das vias biliares
- Okada et al (1992): dor PO por refluxo alcalino para o estômago nos pacientes com interposição jejunal
ESTENOSES IATROGÊNICAS
Segmento jejunal pediculado
Segmento jejunal pediculado – secção da borda antimesentérica para confecção do tubo entérico
Reconstrução da via biliar com interposição de segmento jejunal entre a via biliar e o duodeno. - Controle endoscópico pós-operatório da hepaticojejunostomia (Moellmann et al., 2004)
- Manenti, Barker e Hutson: acesso endoscópico Ancorar a alça destransitada no SC – abordagem PO Hepaticojejunostomia cutânea de Hutson (1984) Estoma jejunal
ESTENOSES IATROGÊNICAS
- Estenoses altas das vias biliares- Intensa fibrose periductal- Aderência do segmento IV
- Técnica de Hepp- Couinaud (1956)
ESTENOSES IATROGÊNICAS
- Técnica de Hepp- Couinaud
- Ducto hepático esquerdo: sem manipulação- Trajeto horizontal- Mais calibroso
ESTENOSES IATROGÊNICAS
- Técnica de Hepp- Couinaud- Rebaixamento da placa hilar
ESTENOSES IATROGÊNICAS
- Técnica de Hepp- Couinaud - Rebaixamento da placa hilar
ESTENOSES IATROGÊNICAS
- Estenoses tipo IV de Bismuth- Hepatectomia segmentar: segmento anterior do lobo quadradoRessecção do Bloco Anterior do Segmento 4 – Champeau (1967)
ESTENOSES IATROGÊNICAS
- Sucesso cicatricial: rica vascularização e tecido conjuntivo- Tecido com condições histológicas preservadas, aposição
adequada e sem tensão
ESTENOSES IATROGÊNICAS
- Técnica Endoscópica
- Dilatação com balão- Próteses biliares
ESTENOSES IATROGÊNICAS
- Técnica Radiológica
- CTPH: balão dilatador- Complicações: abscessos perfuração visceral empiema biliar fístula arterioportocoledociana colangite
- Indicações
ESTENOSES IATROGÊNICAS
Revisão de Pitt et al : Cirurgia x Dilatação
Taxas de reestenoses
Cirurgia: 12%
Dilatação: 45%
Bons Resultados
Cirurgia: 88%
Dilatação: 55%
Mortalidade - Morbidade
Cirurgia: 20%
Dilatação: 35%
