ESÔFAGO DE BARRETT

Hospital Universitário CajuruServiço de Cirurgia GeralDra Patrícia Longhi Buso

Introdução 1950 Norman Barrett: mucosa esofágica colunar

– congênita Anormalidade adquirida Congênita: ilhas do epitélio colunar gástrico

maduro – metade superior do esôfago 7–10% DRGE: estágio final

Introdução Mudança na concepção

Tradicionalmente: presença de qualquer mucosa colunar que se estendia em pelo menos 3 cm

Atualmente: somente epitélio intestinal especializado predispõe a degeneração maligna

Risco malignização: similar em segmentos de metaplasia intestinal medindo 3 cm ou menos

Introdução Condição pré-maligna da DRGE 2 – 8% esofagite erosiva Potencial de degeneração maligna 2-40%- Extensão do tecido metaplásico- Grau de displasia- Duração da doença- Alterações genômicas Adenocarcinoma associado EB: tumor que mais

cresceu em frequência no mundo ocidental nos últimos 20 anos (600%)

Definição Presença histológica de metaplasia intestinal na

mucosa esofágica por qualquer extensão

Metaplasia intestinal: presença de células caliciformes

Definição Escola americana- Presença de mucosa tipo gástrica em órgão

tubular- Biópsias: presença de metaplasia intestinal- Deslocamento proximal da junção escamocolunar

em relação a junção esofagogástrica- Não menciona o tamanho da mucosa metaplásica

Definição Escola japonesa e britânica- Não mencionam a necessidade de existência de células

caliciformes para diagnóstico de EB

- Epitélio de barrett sem metaplasia intestinal encontra-se biologicamente “intestinalizado” e tem alterações moleculares similares àquelas do barrett com células caliciformes

- Não há dados sobre o risco de adenocarcinoma de esôfago em pacientes com EB sem metaplasia intestinal

Definição Conseqüência da DRGE crônico

Predispõe desenvolvimento de Adenocarcinoma esofágico

Epidemiologia Descoberto durante EDA 55 anos Crianças: > 5 anos (condição adquirida) Menos comum em negros e asiáticos Homem: Mulher – 2:1 Assintomático/Oligossintomáticos DRGE

Fisiopatologia da Metaplasia de Barrett Processo metaplásico da JGE: conversão do

epitélio escamoso do esôfago distal em epitélio tipo cárdico

Fisiopatologia da Metaplasia de Barrett Distensão gástrica + prolapso da mucosa

esofágica para o interior do estômago

Alterações inflamatórias na JEG Progressão e severidade da DRGE

Fisiopatologia da Metaplasia de Barrett Perda da função do esfincter + exposição ácida

Presença e extensão do epitélio colunar no EEI Metaplasia intestinal: EEI ou corpo esofágico Perda muscular do EEI: refluxo livre, piora da

lesão

Fisiopatologia da Metaplasia de Barrett Início precoce da DRGE EEI defeituoso Alterações na fisiologia do corpo esofágico Refluxo misto gástrico e duodenal Refluxo biliar: preditor para Barret Hérnia hiatal volumosa,clareamento esofágico

insuficiente

Critérios diagnósticos EDA + biópsia da zona aparentando ser epitélio

gástrico no esôfago distal (recomendação grau A) Confirmação de EB: presença de metaplasia

intestinal à biópsia Não fazer EDA na vigência de esofagite ativa

(erosões): esconder EB ou mimetizar displasia

Critérios diagnósticos EDA Presença de epitélio colunar no esôfago distal Avaliação histológica do epitélio colunar: metaplasia

intestinal especializada Epitélio colunar: cor avermelhada, aveludada Epitélio escamoso: cor pálida

Critérios diagnósticos Linha Z coincide com JGE

Critérios diagnósticos Linha Z (junção escamocolunar) esta acima da JEG:

presença de epitélio colunar no esôfago

Biópsia deste segmento mostrar metaplasia intestinal especializada o paciente tem esôfago de barrett

Critérios diagnósticos Esôfago de barrett longo: distância entre linha Z e a

JEG > ou igual a 3 cm Esôfago de barrett curto: < 3cm Linha Z = JEG e a biópsia mostra metaplasia

intestinal chama-se de metaplasia intestinal da JGE

Long e short barrett “Short” mais comum que “Long” 55 e 65 anos Homens caucasianos Long: Maior período de exposição a RGE, maior

clínica, maior exposição do esôfago proximal a RGE

Critérios diagnósticos Dificuldade em definir o tamanho do Barrett Principalmente se hérnia hiatal associada

Seqüência Metaplasia, Displasia e Carcinoma

Displasia: encontrada em áreas de Barrett Displasias de alto grau: adjacentes ao adenocarcinoma

de esôfago Progressão de formas não-displásicas de esôfago de

barret displasias de baixo e alto grau adenocarcinoma

Seqüência Metaplasia, Displasia e Carcinoma

Relação clonal entre metaplasia, displasia e neoplasia Gene APC em pacientes com EB Deleções do gene APC

Screening Queda da mortalidade de adenocarcinoma

esofágico: rastreamento de barrett em pacientes com DRGE

DRGE sem complicações: tratamento empírico com mudança do estilo de vida e IBP

Sem sucesso com tratamento ou com sintomas sugerindo complicação (anorexia, perda de peso, disfagia, odinofagia, sangramento): EDA

American College of Gastroenterology Screening de barrett permanece controversa Pacientes com > 50 anos, homens caucasianos,

hx de queimação retroesternal Grau de displasia determina o intervalo de

vigilância ideal Patologista experiente Pacientes devem ser avisados dos riscos e

benefícios da vigilância endoscópica

Screening

Programa que determina o início do rastreamento deve levar em conta:

- Idade- Acompanhamento nos 5 anos próximos - Entendimento por parte do paciente do processos

e limitações para detectar câncer- Disposição em aderir as recomendações

Screening

Justificativa: detectar adenocarcinoma em estágio precoce e curável

Quais pacientes?- Sintomas de RGE controlados e sem sinais de esofagite à

endoscopia (esofagite pode causar confusão no diagnóstico)

Vigilância no Esôfago de Barrett

Protocolo de Seattle

- 4 biópsias a cada 2 cm, uma por quadrante + bx de cada lesão elevada ou deprimida (Numerar frascos para saber qual local de uma futura zona caso venha resultado +)

- 1 cm x 2 cm = maior índice de detecção de displasia com maior número de biópsias

- Pinças de biópsia com abas largas

Vigilância no Esôfago de Barrett

Epitélio de Barret Displásico Exame histológico

Alterações arquiteturais cito e histológica Sem displasia Indefinido para displasia Displasia de baixo grau Displasia de alto grau

Epitélio de Barret Epitélio de Barret Não displásico

células com núcleos homogêneos (membrana basal), arquitetura glandular normal

Epitélio de Barret Epitélio de Barret com Displasia de Alto grau

células com núcleos grandes e pleomórficos, perda da polaridade nuclear, redução ou ausência de produção de muco, alteração da arquitetura glandular

Epitélio de Barret Carcinoma

Amostras teciduais em que células do epitélio semelhantes às encontradas na DAG invadem a membrana basal

Vigilância x Displasia no EB Quanto mais avançada a displasia mais

minuciosa e freqüente a vigilância

Patologista do aparelho digestivo

2 ou 3 patologistas

Diminuir o índice de erro

Grau de displasia X Intervalo de vigilância

Displasia Intervalo

Ausente – 2 EDA em 1 ano 2 anos

Baixo Grau – confirmar com segundo patologista

6 meses a 1 ano

Alto Grau com alterações de mucosa -confirmar com segundo patologista

Mucosectomia

Alto Grau sem irregularidades de mucosa

Intervenção EDA ou cirúrgica

Uso de endoscopia de alta definição, magnificação e cromoscopia real e virtual no EB

Primeira técnica para detectar displasia no EB: cromoscopia com azul de metileno (não superior a EDA com biópsias aleatórias)

Outros corantes: indigo carmin, ácido acético (poucos centros)

Cromoscopia virtual: filtra os comprimentos de onda de luz e permitem melhor visão da vasculatura da mucosa

- Alterações da vasculatura da mucosa de barrett: displasia

Microscopia com laser: examinar a estrutura celular da área previamente detectada com outro método

Tratamento Tratamento de DRGE Vigilância endoscópica para detectar displasia Tratamento da displasia Quimioprevenção para reduzir a taxa de

malignização

Tratamento Tratamento DRGE: mesmos princípios dos

pacientes com RGE e sem barrett Terapia inicial com IBP Cirurgia anti refluxo – fundoplicatura (não

é mais efetiva na prevenção do adenoca do que a terapia com ibp)

IBP: reduz, mas não elimina a secreção gástrica ácida. Elimina os sintomas do DRGE, mas o alívio dos sintomas não refletem o nível da supressão ácida

Tratamento Estudos da monitoração do ph esofágico

em pacientes com Barrett assintomáticos pelo uso de IBP freqüentemente revelam o nível patológico do refluxo ácido

Controle do RGE em pacientes com EB Resultados a longo prazo da cx antirefluxo em pacientes

com EB: recidiva dos sintomas em 20 – 60%

Literatura: Não corrobora que a normalização da phmetria por meios cirúrgicos ou farmacológicos impeça a progressão do EB para adenocarcinoma

Em pacientes com EB o objetivo do tratamento farmacológico deve ser abolição dos sintomas de refluxo (Nível de evidência I, recomendação grau A)

Manejo da displasia indefinida Tratamento clínico 60-80 mg de IBP por 3 meses Nova EDA com biópsia após tratamento Se indefinido: tratados com portadores de

DBG (cirurgi anti-refluxo + terapia medicamentosa + biópsia seriadas a cada 6 meses)

Manejo da Displasia de Baixo Grau EB + DBG Lâminas avaliadas por um segundo

patologista EDA a cada 6 a 12 meses até o

desaparecimento ou progressão da DBG Risco de progressão da DBG para DAG é

de 10 – 30% em 5 anos Tratamento anti-refluxo agressivo

60mg/dia + válvula anti-refluxo

Manejo da Displasia de Alto Grau DAG e com mucosa de barrett sem

nodulações-úlceras EDA: segundo patologista + nova EDA com 4 biópsias a cada cm ou centro especializado para magnificação de imagem e cromoscopia virtual

DAG em zonas elevadas, nodulares irregulares da mucosa: mucosectomia

DAG (neoplasia intraepitelial de alto grau) ou adenocarcinoma intramucoso: indicação de tratamento endoscópico do EB na prática clínica

Tratamento endoscópico: de eleição para neo intraepitelial (sobrevida em 5 anos similar, menor morbidade, melhor qualidade de vida, seguro)

Manejo da Displasia de Alto Grau

Mucosectomia: apenas lesões circunscritas Mucosectomia total no EB: índice de complicação

maior quando comparada com ablação térmica, maior recidiva da displasia

Futuro: dissecção submucosa Cuidados: ressecções localizadas do EB deixando

o restante intacto não devem ser realizadas – índice de surgimento de lesões metacrônicas nesta mucosa com anormalidades cromossômicas importantes é de 30 % em 3 anos

Manejo da Displasia de Alto Grau

Ablação térmica em EB com DAG: reduziu o risco de câncer em 5 anos de 36 para 12 % com tto clinico conservador

Radiofrequência: técnica de ablação com melhores resultados, uniformidade de ação, alto custo

Uso de argônio em alta potência com longo tempo de contato: bons resultados

Manejo da Displasia de Alto Grau

DAG: sempre segundo patologista, ponto de corte para intervenção terapêutica na mucosa de barrett

EB: reavaliado com mais biópsias e endoscopia avançada

Irregularidade da mucosa: biopsiada em separado, se + para displasia fazer mucosectomia para avaliação histológica mais detalhada

Manejo da Displasia de Alto Grau

DAG e carcinoma intramucoso depende da proficiência local nos métodos de endoscopia terapêutica, cirurgia, expectativa de vida e desejo do paciente.

Manejo da Displasia de Alto Grau

Esofagectomia total: DAG permanente, sofre degeneração malgina

Reconstrução com estômago ou cólon Anastomose cervical

Manejo da Displasia de Alto Grau

Quimioprevenção no EB

Estudo experimental em ratos:uso de AINH reduz significativamente o risco de câncer em EB

Biomarcadores de progressão neoplásica como aneuploidias também são reduzidos por AINH

Quimioprevenção no EB

Uso de AINH – ASS em estudos epidemiológicos reduz o risco de câncer em geral, porém em estudos com seguimento de 1 ano em pacientes com EB e DBG/DAG o uso de celocoxib não foi superior ao placebo em previnir o desenvolvimento de adenocarcinoma no EB

Estudos: ainda não deve ser indicada em pacientes com EB, mesmo com displasia

Conclusão EB: problema de saúde crescente na maioria dos

países ocidentais Diagnóstico: investigação de pacientes com

queixa de DRGE Cirurgia anti-refluxo: alívio sintomático Áreas de estudo da década: história natural da

metaplasia de barrett