UNIC- UNIVERSIDADE DE CUIABÁ

HGU - HOSPITAL GERAL UNIVERSITÁRIO

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

MANUAL DE ROTINAS PARA ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA

Paulo Roberto Dutra LeãoJosé Meirelles Filho

HGU – DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

ROTINAS PARA ATENDIMENTO NOS PLANTÕES OBSTÉTRICOS

ÍNDICE

Trabalho de Parto

Rotina Para Prescrição Nos Atos Obstétricos

Abortamento

Doença Trofoblástica Gestacional

Prenhez Ectópica

Trabalho De Parto Prematuro

Amniorrexe Prematura

Pós – Datismo

Doença Hipertensiva Na Gestação

HIV e Gestação

Infecção Puerperal

Toxoplasmose na Gestação

Assistência Pré-natal

Infecção Urinária na Gestação

Protocolo para Laqueadura Tubária

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TRABALHO DE PARTO

I. Admissão: A paciente para ser admitida ao Centro Obstétrico (CO) deverá ser previamente avaliada no Pronto Atendimento, onde serão feitos uma anamnese e exame clínico para diagnostico do trabalho de parto ou outro diagnóstico que demande internação. Esta avaliação deverá ser feita pelo médico preceptor plantonista ou médico residente que deverão preencher e assinar o laudo para emissão de AIH, de forma legível, colocando ainda o número do seu CRM e apondo o seu carimbo. O médico deverá preencher ainda os dados de identificação na folha de acompanhamento obstétrico e a anotação inicial no Partograma. A realização de enteroclisma só deverá ser prescrita quando o plantonista perceber a presença de fezes na ampola retal. O cartão da gestante, bem como todos os resultados de exames que ela portar, deverão ser anexados ao seu prontuário.

II. Centro Obstétrico: Ao chegar ao CO a paciente deverá passar por uma anamnese completa e deverão ser solicitados os exames laboratoriais de rotina: VDRL e Teste Rápido para HIV para todas as pacientes. As pacientes com tipagem sanguínea desconhecida também deverão, imediatamente, serem submetidas a este exame. Estes exames deverão ser solicitados e realizados em caráter de urgência. Outros exames que se fizerem necessários serão também solicitados imediatamente. Estes procedimentos deverão ser realizados pelos acadêmicos, residentes, médicos preceptores ou docentes do plantão. A assistência ao trabalho de parto deverá incluir vigilância constante de enfermagem e avaliação médica periódica que inclua: aferição da dinâmica uterina, pressão arterial e pulso maternos e, ainda, ausculta dos BCF pelo menos de 30/30 minutos, toque vaginal de 1/1 hora ou mais amiúde, se houver justificativa. Nas pacientes com bolsa rota os toques deverão ser reduzidos ao número mínimo possível. Todas as avaliações deverão ser anotadas na folha do Partograma e na folha de evolução. Amniotomia: só deverá ser realizada com a paciente em fase avançada do trabalho de parto, com dilatação cervical de, pelo menos, seis centímetros, com apresentação insinuada e durante a contração. Este procedimento poderá ser realizado, a qualquer momento, quando houver necessidade de se avaliar o líquido amniótico, no DPP e no polidrâmnio. Medicações: a paciente deverá receber o mínimo possível de medicações. Os sedativos e opiácios deverão ter uso muito restrito e seu uso deve ser justificado no prontuário. Poderão ser usados analgésicos comuns, tais como dipirona, buscopan, etc. e antibióticos, quando necessários. A infusão de solutos fica a critério do médico plantonista. O trabalho de parto poderá ainda ser conduzido com ocitocina, na vigência de prolongamento excessivo e/ou atividade uterina diminuída ou quando se necessita ultimar o parto com rapidez. Intercorrências: as pacientes que apresentarem alguma intercorrência deverão ser assistidas conforme o protocolo de condutas, para cada uma delas, constante deste manual.

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ROTINA PARA PRESCRIÇÃO NOS ATOS OBSTÉTRICOS

I. Pós-parto Normal Imediato: 1. Methergin - 1 ampola IM logo após a dequitação 2. Dieta livre 3. Buscopan - 1 comp. ou 40 gotas VO de 6/6 horas 4. Voltaren - 50 mg VO de 8/8 horas, se houve episiotomia Se necessário: 5. Methergin - 1 comp. VO de 8/8 horas, se houver sangramento aumentado 6. Cefazolina – 1g EV de 8/8 horas, se amniorrexe há mais de 12 horas. 7. Gentamicina – 80 mg EV de 8/8 horas e Clindamicina – 600 mg EV de 6/6 horas, se corioamnionite. Segundo dia: Alta hospitalar para as pacientes que estiverem bem e que tiveram parto até às 17:00 Horas do dia anterior. Prescrever Sulfato Ferroso (1 comp. VO/dia/30 dias) e Voltaren (50 mg de 8/8 horas/3 dias, se houve episiotomia). Manter antibiótico, se necessário (Cefalexina - 500 mg de 6/6 horas, até completar 7 dias). Prescrever e orientar anticoncepção com minipílula, iniciando no 30º dia pós-parto.II. Cesariana Trans-operatório: Cefazolina 1g EV, ao iniciar a anestesia. Pós-operatório imediato:

1. Dieta zero até 8 horas do término da cirurgia, livre após.2. Soluto Glicosado 500 ml + Soro Fisiológico 500ml EV nas primeiras 12 horas3. Dipirona - 2 ml EV de 6/6 horas4. Tilatil – 1 ampola+ água destilada 10 ml EV – 8 horas após o término da cirurgia5. Cefazolina 1g EV 8 horas e 16 horas após a dose trans-operatória6. Manter scalp salinizado até a última dose de medicação endovenosa7. Ocitocina – 2 ampolas em cada soro apenas para pacientes com contra-indicação

para methergin Segundo dia:

1. Dieta livre2. Methergin - 1 comp. VO de 8/8 horas- Não usar em hipertensas.3. Buscopan - 1 comp. VO de 6/6 horas4. Voltaren 50 mg - 1 comp. VO de 8/8 horas5. Retirar sonda vesical

Se necessário:6. Cefalexina - 500 mg de 6/6 horas ( Amniorrexe, etc)7. Luftal - 1 comp. VO de 6/6 horas (distensão abdominal)8. Dipirona – 500 mg VO9. Mathergam - 1 amp IM ( gestante Rh negativo, Coombs indireto negativo e RN Rh

positivo) Terceiro dia: Alta com Sulfato Ferroso, Buscopan e Voltaren e Cefalexina, se necessário. Orientar para retirada de pontos com 7 dias (pontos simples ou Donatti) ou 20 dias (intradérmico)

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III. Curetagem Uterina Pós-curetagem imediata:

1. Dieta zero até 4 horas após o ato cirúrgico e livre após.2. Buscopan - 1 comp. ou 40 gotas VO de 6/6 horas, se necessário

Se necessário(Aborto infectado): Gentamicina – 80 mg EV de 8/8 horas Clindamicina – 600 mg EV de 6/6 horas

Manter o esquema de antibióticos por no mínimo cinco dias, suspendendo apenas quando a paciente passar 48 horas sem febre.

ABORTAMENTO

Conceito: é a interrupção da gestação antes de atingida a 20ª semana ou com produto conceptual com menos de 500 gramas, se idade gestacional desconhecida.

Classificação:1. Abortamento evitável ou ameaça de abortamento: sangramento trans-vaginal, em gestante

de menos de 20 semanas, com orifício cervical interno fechado e embrião ou feto vivo e viável ao ultra-som.Conduta: repouso físico, psíquico e sexual. Medicação sintomática, antiespasmódicos, se necessária. Reavaliação clínica e ultra-sonográfica quinzenal, acompanhamento ambulatorial.

2. Abortamento inevitável: gestação de menos de 20 semanas com sangramento trans-vaginal, orifício cervical interno dilatado, com ou sem partes embrionárias/fetais no canal cervical.Conduta: em gestações até 14 semanas completar o esvaziamento uterino por curetagem ou AMIU. Em gestações acima de 14 semanas fazer indução com misoprostol e completar o esvaziamento uterino por AMIU ou curetagem, se necessário.

3. Abortamento incompleto: presença de restos placentários intraútero, após a expulsão espontânea ou induzida do concepto. Conduta: completar o esvaziamento uterino com AMIU ou curetagem.

4. Abortamento retido: morte do embrião/feto sem que ocorra sua expulsão do útero.Conduta: em gestações até 14 semanas fazer dilatação e esvaziamento uterino por AMIU ou curetagem. Em gestações de mais de 14 semanas fazer indução com misoprostol e completar o esvaziamento uterino por AMIU ou curetagem, se necessário.

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Observações: 1. Após o esvaziamento uterino, atentar para o tipo de fator Rh materno e fazer

imunoglobulina anti Rh, antes da alta, se a paciente for Rh negativo, com teste de Coombs indireto negativo.

2. Todo material biológico proveniente de abortamento deverá ser encaminhado para exame anátomo-patológico.

Prescrição após Curetagem Uterina Pós-curetagem imediata:

1. Dieta zero até 4 horas após o ato cirúrgico e livre após.2. Buscopan - 1 comp. ou 40 gotas VO de 6/6 horas, se necessário.

Abortamento infectado:Acrescentar: 3. Clindamicina – 600 mg EV de 6/6 horas

5. Gentamicina – 80 mg EV de 8/8 horasManter o esquema de antibióticos por no mínimo cinco dias, suspendendo apenas quando a paciente passar 48 horas sem febre.

DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

É uma proliferação trofoblástica anormal, exclusiva da raça humana, caracterizada por edema das vilosidades placentárias e proliferação trofoblástica, com graus variáveis de hiperplasia. As DTG englobam um grupo de tumores biológica e morfologicamente relacionados que têm um alto percentual de cura, se manejados adequadamente. Entretanto, uma abordagem médica inadequada pode levar ao óbito, por disseminação da doença.

Tipos de DTG:I. Mola Hidatiforme:I.1. Completa( 95% das molas): Resultante da fecundação de um óvulo sem núcleo por um espermatozóide que então se duplica ou por dois espermatozóides. O cariótipo é sempre 46 XX, com o patrimônio genético sendo todo paterno. Não há desenvolvimento embrionário e a degeneração placentária é global. I.2. Parcial (5% das molas): fecundação de um óvulo por dois espermatozóides, resultando em cariótipo 69 XXY ou 69 XXX. Embrião ou saco gestacional podem estar presentes e a degeneração placentária é focal.

Diagnóstico:Sinais clínicos: sangramento transvaginal, ausência de BCF (na completa), útero maior que o esperado para IG pela DUM, eliminação de vesículas (raro). Sinais de pré-eclâmpsia antes de 20 semanas.

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Exames Laboratoriais: USG com aspecto típico ("miolo de pão" ou "flocos de neve") e ausência de embrião (na completa). Níveis de Beta-HCG muito elevados.

Conduta:1. Internação2. Esvaziamento uterino por curetagem para útero com tamanho inferior a 12 semanas ou AMIU, de preferência para útero com tamanho superior a 12 semanas. Fazer revisão cuidadosa do endométrio com cureta, após a realização de AMIU. Solicitar dosagem quantitativa de Beta-HCG e Raios X de tórax antes do esvaziamento. O misoprostol poderá ser usado previamente ao esvaziamento, em úteros volumosos. Todo material obtido deverá, obrigatoriamente ser enviado para exame histopatológico.2. Controle pó-molar: Avaliação ginecológica e dosagem quantitativa de beta-HCG sérica, semanalmente, até a negativação em três exames consecutivos. A partir daí realizar dosagem de beta-HCG quantitativo mensalmente por mais seis meses, se a paciente não fez quimioterapia ou por um ano , caso tenha feito. Raios X de tórax e USG transvaginal mensalmente, até a alta ambulatorial. Prescrever anticoncepção por seis meses para quem não fez quimioterapia e 12 meses para quem o fez.

II. Neoplasias Trofoblásticas:II.1. Mola InvasoraII.2. CoriocarcinomaII.3. Tumor trofoblástico de sítio placentário

As neoplasias trofoblásticas deverão ter conduta e acompanhamento especiais, traçados com acompanhamento de oncologista.

PRENHEZ ECTÓPICA

I - TIPOS- Tubária: 98 a 99 % das ectópicas (as istmo-ampulares correspondem a 95 a 99 % das tubárias)- Ovariana: 0,2 a 0,9 % - Abdominal : 0,03 a 1 %- Cervical : 0,1 a 0,2%

II - CAUSAS- DIP - Endometriose- Cirurgias anteriores - Mal-formações tubárias- DIU

III - EVOLUÇÃOA - Abortamento tubárioB - Rotura tubária (4-12 sem) C - Resolução espontâneaD- Desenvolvimento do ovo até viabilidade fetal (raro, sendo que 1/3 tem malformação grave)E - Degeneração molar ou coriocarcinomatosa

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IV - DIAGNÓSTICOA - Clínico: - Dor abdominal : 95-100% TRÍADE - Atraso menstrual : 75-95% CLÁSSICA - Sangramento vaginal : 50-80%

- Massa anexial dolorosa : 30-50%- Mobilização dolorosa do colo uterino : 50-75%

B - Dosagem de Beta - HCG:- Na fase inicial da gestação normal seus níveis dobram a cada 2 dias;- Na PE a elevação dos níveis é menor;- Se em 2 dosagens consecutivas com intervalo 48 horas, o aumento nos títulos for inferior à 66%, teremos PE ou gestação, tópica que culminará em abortamento, em 85% dos casos;

C – Ultra-som trans-vaginal (USG TV):- Sensibilidade: 54 à 94% ; - Imagens : SG extra-uterino com embrião; SG extra-uterino com vesícula vitelina; anel tubário - formação anecóide circundada por halo hiperecogênico ; massa sólida ou complexa, hematos-salpinge, líquido livre na pelve.- Doppler : avaliação do fluxo vascular trofloblástico;- Através do USTV vê-se SG intra-útero sempre que o nível do beta-HCG estiver acima de 1.000mUI/ml (5 semanas de prenhez)- Espessamento do eco endometrial.

D - Padrão ouro no diagnóstico : associação entre USG TV/ beta-HCG:

E – Laparoscopia:- Certeza diagnóstica- Fases muito iniciais : 4% de falso negativo- Permite possibilidade de tratamento no momento do diagnóstico

F - Culdocentese :- Nos casos de suspeita de PE rôta

V - TRATAMENTOA – Tratamento Clínico (methotrexate sistêmico):Critérios:- Pacientes hemodinâmicamente estáveis, sem suspeita de ruptura;- Massa anexial igual ou menor que 4 cm; Sem BCF;- Beta-HCG menor que 5.000 mUI/ml;- Líquido livre na pelve menor que 50ml;- Ausência de contra-indicações ao uso da medicação:- Doença. renal : creatinina < 1,5- Doença. hepática - Doença da crase sangüínea: leucopenia (< 2000) e/ou trombocitopenia (< 100.000);- Se possível realizar doppler: fluxo vascular trofloblástico menor que 2/3 da massa anexial;Dose:- 50 mg/m² dose única I.M;- Sucesso no tratamento: 70 - 95% ;

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Controle:- Beta-HCG no dia da administração do MTX no quarto e no sétimo dia: se houver queda de 15% ou mais nos níveis entre o quarto e o sétimo dia, dar alta hospitalar mantendo controle ambulatorial com b-HCG semanal até atingir valores pré-gravídicos;- Controle da crase sangüínea e enzimas hepáticas pré-tratamento e no sétimo dia;- Anticoncepção nos próximos 3 meses (risco de mal-formações);- Caso haja queda < 15% fazer nova dose do MTX no sétimo dia acrescido de ácido folínico (dose: 0,1mg/kg 30hs após o MTX ; tem potencial de minimizar os efeitos tóxicos, porém não o efeito terapêutico) ;- Histerossalpingografia após 3 meses ( 85% de trompas permeáveis) ;- Controle USTV em 60 dias (regressão da massa anexial em 2 a 3 meses);Efeitos tóxicos:- Afetam em média 5% dos pacientes; - Mielodepressão, - Sintomas do trato gastrointestinal: estomatite, úlceras, hemorragias, diarréia, náuseas e vômitos- Hepatotoxicidade- Nefrotoxicidade- Pneumonite- Dermatite e prurido;

Critérios de insucesso:- Queda insuficiente ou aumento dos níveis de b-HCG; - Sintomas de ruptura tubária; - Aumento da massa anexial ao USTV;C – Tratamento Cirúrgico:Critérios :- massa anexial maior que 4,0 cm- b-HCG acima de 5.000 mUI/ml- sinais clínicos / USTV de Prenhez Ectópica rota- fluxo trofloblástico maior que 2/3.

1. Tratamento Cirúrgico Conservador : - Tem por objetivo preservar ao máximo a função tubária- Só utilizado quando as condições clínicas permitem;

a - Técnicas : a.1- Salpingostomia linear: incisão de 1 a 2 cm de extensão sobre a massa tubária, na região anti-mesentérica com cicatrização por segunda intenção) ;a.2- Salpingotomia linear mais sutura ( igual a a.1 , porém com sutura);a.3- Ordenha a.4- Ressecção tubária segmentar: o segmento da tuba onde localiza-se a PE é extraído com anastomose dos cotos proximal e distal - no ato cirúrgico ou a posteriore);Obs: dependendo do caso, após o ato cirúrgico, fazer MTX (se o beta-HCG não diminuir ou aumentar em 24 hs).

b – Tratamento Cirúrgico Radical:- Garantia homeostática;- Certeza da retirada de todo tecido trofloblástico;Técnicas:b.1- Salpingectomia:- Prole definida;

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- Casos com instabilidade hemodinâmica;- Tentativa frustada de tratamento conservador;b.2- Ressecção cornual:- PE na porção intersticial da tuba: Risco de sangramento, às vezes evoluindo para histerectomia.

TRABALHO DE PARTO PREMATURO

Conceito: é o trabalho de parto instalado entre 20 semanas completas e 36 semanas e 6 dias de gestação.Diagnóstico: presença de contrações uterinas dolorosas e ritmadas, com modificações cervicais (apagamento e/ou dilatação).Fatores predisponentes: ITU, vaginose bacteriana, gestação múltipla, macrossomia, anomalias uterinas.Conduta:

1. Internação.2. Repouso absoluto no leito, de preferência em decúbito lateral esquerdo.3. Propedêutica: hemograma, EAS, urocultura, ultra-sonografia, CTG (quando acima de 28 semanas),

Dopplerfluxometria.4. Tocólise5. Corticóide (entre 24 e 34 semanas incompletas)

Condições para tocólise: feto vivo, dilatação < 4 centímetros, bolsa íntegra.

Esquema para tocólise:Primeira escolha- Betamiméticos: Terbutalina – 5 ampolas, diluídas em 500 ml de SG a 5%. Correr inicialmente 20 gotas/min. Monitorar Freqüência Cardíaca (FC) e Pressão Arterial (PA) e diminuir o gotejamento caso FC > 120 ou PA sistólica < 90 mmHg.Contra-indicações para uso de Betamiméticos: hipertireoidismo, taquicardia, cardiopatia, diabetes, sangramento de moderado a profuso.

Segunda escolha – Nifedipina 20 mg VO (dose de ataque) e a seguir 10 mg VO de 6/6 horas

Condições para interromper a tocólise: paciente há 24 horas sem atividade uterina.

Esquema para uso de corticóidePrimeira escolha –Betametasona (Celestone Soluspan) 12 mg IM de 24/24 horas (duas doses). Na falta do Celestone Soluspan, fazer Celestone simples 4mg IM de 8/8 horas (seis doses).

Segunda escolha (Apenas na falta de Betametasona) – Dexametasona - 6 mg EV de 12/12 horas (quatro doses)Sendo possível, aguardar 24 horas da última dose do corticóide para evolução do parto.Utilizar a Dexametasona APENAS NA FALTA de Betametasona.Condições para alta: paciente há 48 horas sem atividade uterina com vitalidade fetal preservada.

Assistência ao Parto Prematuro:Não usar sedativosVigilância constante dos BCFAmniotomia tardiaEpisiotomia amplaIndicações para cesariana: as habituais ou se o feto estiver em apresentação pélvica ou com peso estimado de menos de 1.500 gramas.

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AMNIORREXE PREMATURA

CONCEITO: Rotura da membrana amniótica antes do início do trabalho de parto, em qualquer idade gestacional.

DIAGNÓSTICO:1. História Clínica: Caracterização do líquido exteriorizado, quantidade e continuidade do mesmo, odor, etc.

2. Exame ginecológico:2.1 – Não realizar toque vaginal antes da investigação diagnóstica, a não ser que haja evidencia de trabalho de parto ativo.2.2 – Observar exteriorização do líquido pelo intróito vaginal.2.3 – Exame especular: exteriorização de líquido pelo OE do colo com caracterização do mesmo. Se necessário mobilizar a apresentação ou comprimir o fundo uterino.3. Ultra-sonografia: oligoâmnio em paciente sem outras causas para que o justifiquem.4. AmnisureR – Detectação de microglobulina placentária em swab vaginal

CONDUTA1. Gestação abaixo de 24 semanas:- Propor interrupção por via baixa (após esclarecimentos e discussão do caso com a paciente e com seu consentimento)- Prostaglandinas: Misoprostol 1 comprimidos (200mcg) via vaginal inicialmente e depois, 1 comprimido de 6/6 horas, também por via vaginal

2. Gestação com 24 a 34 semanas:- Conduta expectante, se não houver contra-indicações.

Seguimento:2.1. Internação hospitalar com repouso DLE.2.2. Não realizar toque vaginal exceto se há Trabalho de Parto.2.3. Rastreamento de infecção: - Leucograma 2/2 dias ou de 3/3 dias, se anterior normal.- EAS / urocultura na internação- Curva térmica (Temperatua axilar de 4/4 horas)2.4. CTG a partir de 30 semanas, de 3/3 dias ou diária, se necessário..2.5. Corticoterapia: - Indicado entre 24 e 34 semanas incompletas - Celestone soluspan 12 mg (duas ampolas) IM e repetir após 24 horas, ou celestone 1 ampola (4mg) 8/8 horas por 2 dias. Repetir um ciclo completo apenas uma vez, após duas semanas do primeiro ciclo, a critério médico. 2.7. Uso de antibióticos: - Profilaxia: Não utilizado.- Interrupção(qualquer via de parto): Cefazolina 1g EV 8/8 horas por 24 horas ou até o parto e Cefalexina – 500mg VO de 6/6 horas por mais 5 dias (2g/d)- Infecção: Interrupção imediata com uso de:•Clindamicina – 600 mg EV de 6/6 horas•Gentamicina – 80 mg EV de 8/8 horas

Manter este esquema até 48 horas sem febre ou sem outro sinal clínico de infecção.

Obs.: trabalho de parto com mais de 12 horas de bolsa rota, sem sinais clínicos de infecção, utilizar antibioticoterapia com Cefazolina(1 g EV de 8/8 horas nas primeiras 24 horas e Cefalexina 500 mg VO de 6/6 horas, até 7 dias).

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2.h. Tocólise: Acima de 24 semanas, se não houver contra-indicações (infecção, alteração da vitalidade fetal), fazer por período que permita fazer um ciclo de corticoterapia (48 horas). Não inibir TP na inviabilidade fetal (IG <24 semanas).

3. Gestação superior a 34 semanas: iniciar indução, se o parto não ocorrer espontaneamente. Na falha (24 horas), cesariana.

OBS.: Para indução observar Vitalidade Fetal (CTG ou PBF) e volume de LA Contraindicação para indução: Cirurgia uterina prévia (Cesariana, etc.)

DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO:•Temperatura >38°C em duas tomadas.•Taquicardia materna.•Taquicardia fetal (>160 bpm).•Aumento da sensibilidade uterina.•Secreção vaginal purulenta e fétida.•Laboratório:•Leucocitose >19.000 ou 20% maior que os valores anteriores.•Desvio à esquerda.•Neutrófilos >80%.

OBS.: Considerar alterado se dois ou mais dados forem positivos. Repetir o exame quando alterado para confirmação

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PÓS - DATISMO

1. CONCEITO :PÓS-DATISMO qualquer prolongamento da duração da gravidez além da data prevista para o parto ( 40 semanas ) .

GESTAÇÃO PROLONGADA é gravidez prolongada aquela com duração igual ou superior a 42 semanas completas (294 dias completos), contados a partir do primeiro dia do último período menstrual (OMS, FIGO, 1976) GRAVIDEZ PROLONGADA FISIOLÓGICA: ultrapassando o termo cronológico sem disfunção

placentária. GRAVIDEZ PROLONGADA PATOLÓGICA: quando apesar do complexo endócrino - metabólico

gravídico e o desenvolvimento do concepto terem alcançado o termo, o parto não se dá, surgindo a disfunção placentária com repercussões graves para o produto.

PÓS - MATURIDADE (Clifford 1954 ) é empregado para o quadro sindrômico de sofrimento fetal, que ocorre em parte das gestações prolongadas. É primariamente neonatal, uma vez que as características do concepto pós-maturo somente podem ser apreciadas após o nascimento.

2. INCIDÊNCIA Maior ou igual a 42 semanas: 4 a 14%Maior ou igual a 43 semanas: 5%

3. ETIOLOGIA

FATORES MATERNOS idade e paridade condição sócio - econômica antecedente de gravidez prolongada ganho ponderal materno à ocasião do parto

FATORES FETAIS deficiência de sulfatase placentária anencefalia: insuficiência adrenocortical - producão inadequada de cortisol pelo feto

7 . PROTOCOLO Com 40-42 semanas monitorização Com 41 semanas Avaliação da vitalidade fetal CTG ou PBF e avaliação do ILA por USG: * normal aguardar 42 semanas

* alterada: interrupção por via alta.

Com 42 semanas: interrupção por cesarian

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DOENÇA HIPERTENSIVA NA GESTAÇÃO

I- DHEG ou Hipertensão GestacionalConceito: é o desenvolvimento de hipertensão arterial após 20 semanas de gestação, em paciente previamente normotensa.•Causa mais comum de complicação na gestação.•Incide em 5 a 10% de todas as gestações. •Caracterizada por: Hipertensão arterial com ou sem edema•Classificada como leve e grave.•Pré-eclâmpsia: quando associada à proteinúria (acima de 300 mg/24 h)•Eclâmpsia: quando associada à convulsão.

II- PARÂMETROS DE GRAVIDADE1. Pressão Arterial igual ou maior que 160 x 110 mmHg. Valorizar mais a pressão diastólica.2. Proteinúria igual ou maior que 2g/l3. Oligúria (menor que 400 ml/24 hs)4. Creatinina no soro aumentada (> 1,3 mg%)5. Manifestações cerebrais (cefaléia, torpor, obnubilação) e visuais (turvação, escotomas, diplopia, amaurose)6. Dor epigástrica7. Edema agudo de pulmão e cianose8. Síndrome HELLP9. Presença de CIUR

III – DHEG ou Hipertensão Gestacional LEVEA- Controle Ambulatorial:1. No diagnóstico: Hemograma, uréia, creatinina, ácido úrico, proteínas séricas, proteinúria de 24 h, TGO, DLH, hematócrito, Hemoglobina e hematoscopia.2. Dieta hiperproteica, hipercalórica e normossódica.3. Repouso em DLE.4. Sedação com Benzodiazepínicos – 5mg vo de 12/12 h.5. Controle no pré-natal de 7/7 dias.6. Solicitação de ácido úrico, creatinina, TGO, DLH, hematócrito, hemoglobina, hematoscopia e proteinúria de 24 h de 15/15 dias.7. Fundoscopia mensal.8.Cardiotocografia de 7/7 dias a partir de 34 semanas.

B- Interrupção:1. Ao iniciar o trabalho de parto, não ultrapassando 40 semanas.2. Via de parto: Indicação obstétrica.

VI – DHEG ou Hipertensão gestacional GRAVEA- Conduta Clínica:1. Caracterizar DHEG grave após hospitalização e observação da PA após 6 h de repouso e sedação.2. Dieta normossódica, hiperproteica e hipercalórica.3. Peso e altura uterina diários.4. PA e pulso de 3/3 hs até estabilização, a seguir de 4/4 h.5. Controle da diurese.6. Ausculta de BCF de 12/12 h.7. Repouso em DLE.8. Hipotensores:

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•Oral:a) Aldomet: Iniciar com 1g/dia podendo se usar dose máxima de 2g/dia.b) Nifedipina (Adalat Retard): Iniciar com 20mg de 12 em 12hs com dose máxima de 60mg/dia (usar quando não houver controle de PA com Aldomet ou quando necessitar de controle rápido da PA).•Quando PA diastólica >120 mmHg fazer Nifedipina 10mg VO, podendo ser repetido após 2 h (aferir PA 10,

20 e 30 minutos após).9. CTG: Acima de 28 semanas fazer de 3/3 dias. Dopplerfluxometria semanal.10. Diuréticos: Apenas na ICC, edema agudo de pulmão e insuficiência renal.11. Corticoterapia: Em gestações entre 24 e 34 semanas incompletas.12. Laboratório: Hemograma, uréia, creatinina, ácido úrico, TGO, DHL, proteínas totais e frações, proteinúria de 24 hs semanal.13. No Diagnóstico: Fundoscopia, ECG, RX de tórax.

B- Conduta Obstétrica:AVALIAR:•Vitalidade: CTG acima de 28 semanas a cada 3 dias.•Maturidade: Pesquisa em gestação acima de 34 semanas:a) Maturidade comprovada: Interrupção.b) Com feto imaturo: - Com vitalidade comprometida: Corticoterapia e Interrupção.- Com vitalidade comprometida indicando morte fetal iminente: Interrupção.- Com vitalidade normal: Tratamento clínico.- Boa resposta materna: Aguardar maturidade.- Má resposta materna (48 h): Corticoterapia e Interrupção.C- Interrupção:Via de parto: Obstétrica com maior liberabilidade para cesariana (fetos abaixo de 1.500g ou vitalidade comprometida)

VII - IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIACefaléia, obnubilação, distúrbios visuais, sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos, epigastralgia), excitabilidade, hiperreflexia.

CONDUTA:•Profilaxia da eclâmpsia: Sulfato de magnésio – Esquema de Zuspan: 4 gramas EV em 20 ,minutos e a seguir

2 gramas/hora EV. Monitorar freqüência respiratória, reflexos patelares e diurese. Interromper o sulfato de magnésio se FR< 14 irpm, reflexos abolidos ou diurese abaixo de 25 ml/hora. Antídoto: gluconato de cálcio.

•Laboratório: o mesmo da Pré-eclâmpsia grave.•Interrupção: 1 hora após início do sulfato de magnésio. •Via de parto: Cesariana.

VIII - CONDUTA NA ECLÂMPSIA1. Dieta zero.2. Ambiente silencioso.3. Sonda vesical.5. Aspiração orofaringeana.6. Valva de Guedel.7. Hipotensores igual na pré-eclâmpsia grave.8. Nos casos de oligúria administrar expansores do plasma (albumina ou plasma) e diuréticos.9. Sulfato de magnésio: esquema de Zuspan10. Avaliação clínica: neurológica, cardiológica, oftalmológica.

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11. Interrupção por cesariana 2 a 4 horas após instalação do sulfato. Não interromper na vigência ou logo após uma convulsão, aguardar a estabilização da paciente.12. Não usar derivados do ERGOT a não ser que não haja resposta a ocitocina.13. Ocitocina 10 UI em cada soro no PO imediato.

IX - HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA1. Dieta hipossódica.2. Hipertensão arterial leve a moderada: Conduta da DHEG leve.3. Hipertensão arterial grave: Conduta obstétrica igual a DHEG grave.4. Hipotensor: metildopa: Iniciar com 1g/dia até o máximo de 2g/dia. Se necessário, associar nifedipina.5. Se a paciente já vem em uso de diurético, manter usando furosemida 1 comprimido pela manhã.6. Avaliação clínica: Cardiológica e nefrológica7. Não usar derivados do ERGOT no puerpério.

X - SÍNDROME HELLPA- Diagnóstico laboratorial:Plaquetas < 100.000/mm3

Bilirrubinas > 1,2 mg/dlTGO > 70 U/lDHL > 600 U/lHemograma com esquizócitos

CONDUTA:1. Dexametasona – 10 mg EV de 12/12 horas até retorno das plaquetas a 100.000 ou mais ou 48 horas

após o parto..2. Interrupção imediata da gestação por cesariana. Na prematuridade extrema (< 28 semanas) avaliar

utilização de corticóide por 48 horas antes da interrupção. UTI no pós-parto.

Diabetes e Gravidez

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Definição: Diabetes melito é a síndrome clínica caracterizada por hiperglicemia devido à deficiência da efetividade ou da diminuição de insulina, carreando distúrbios metabólicos de carboidratos, lípides, proteínas, água e eletrólitos.

Classificação etiológica – (ADA 2009)I. Diabetes tipo 1 - destruição celulas b / deficiência absoluta InsulinaII. Diabetes tipo 2 - resistência insulina + deficiência relativa InsulinaIII. Outros tipos específicosIV. Diabetes gestacional - qualquer intolerância a glicose, de magnitude variável, com inicio ou diagnosticado durante a gestação.

Fatores de risco na caracterização do diabetes em gestantes:

Idade > 25 anos.

Obesidade, hipertensão arterial.

Antecedentes familiares de diabetes em parentes de primeiro grau.

Antecedentes obstétricos:

- Diabetes e outros estados mórbidos em gestação anterior.

- Multiparidade, aborto habitual, polidrâmnio, prematuridade.

- Toxemia gravídica de repetição.

- Macrossomia.

- Morte fetal nas últimas semanas de gestação.

Morbidade e mortalidade neonatal:

- Hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia.

- Síndrome do desconforto respiratório.

- Malformações.

Gravidez atual:

- Excesso de ganho de peso, glicosúria.

- Macrossomia, polidrâmnio.

RASTREAMENTO

Rastreamento universal na primeira consulta com glicemia de jejum.

O ponto de corte da glicemia de jejum para o rastreamento positivo é 90 mg/dl. Um resultado inferior a 90mg/dl é considerado como rastreamento negativo,

Um resultado maior ou igual a 90mg/dl e menor que 109 mg/dl é considerado como rastreamento positivo, indicando a necessidade de um teste diagnóstico.

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Glicemias iguais ou maiores do que 110mg/dl e menores que 200 mg/dl requerem confirmação imediata, o que é feito com a repetição da glicemia de jejum. Um segundo valor a partir de 110mg/dl, assegurado o jejum mínimo de 8 horas, define o diagnóstico de diabetes gestacional

DIAGNÓSTICO

Nas pacientes com rastreamento positivo, em gestantes com fatores de risco e em todas as gestantes entre 24 e 28 semanas realizar TOTG com 75g.

O procedimento diagnóstico preconizado pela Associação Americana de Diabetes é o teste de tolerância com sobrecarga oral de 75g de glicose.

Teste de Tolerãncia à Glicose (TOTG – 75g)

Plasma

Jejum 95

1ª hora 180

2ª hora 155

OBS: É considerado diabetes gestacional, quando 1 ou mais desses valores forem atingidos ou ultrapassados.

Quando os valores forem menores que 200 mg/dl a paciente é encaminhada ao ambulatório de nutrição para realizar dieta hipocalórica e após uma semana internar para realização do perfil glicêmico. Se valores maiores que 200 mg/dl a paciente já é encaminhada para internação para tratamento com insulina e dieta e após 3 dias realizar perfil glicêmico..

PERFIL GLICÊMICO

O perfil glicêmico deve ser colhido no jejum e 2 horas após almoço, lanche, jantar e ceia.( 5 vezes). Para valores menores que 120 mg/dl, considerar a paciente como compensada.

CONTROLE AMBULATORIAL:

- Frequência das consultas: quinzenais até a 34ª semanade gestação e após semanais até o parto.

- Consultas quinzenais (glicemia de jejum e pósprandiais).

- Uroculturas mensais.

- Ultrassonografia em torno de 10 – 12 semanas nas gestantes de risco e a partir daí mensais.

- Cardiotocografia a partir da 28ª semana de gestação.

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Indicações de internação:

- Mensais para realização do perfil glicêmico.

- Pacientes descompensadas (clínica e/ou laboratorialmente).

- Infecções (ITU, outras).

- Negligência da dieta

- Complicações cardiovasculares.

Conduta obstétrica:

- Avaliação do bem estar fetal

. Movimentos fetais.

. Cardiotocografia basal a partir de 28 semanas.

. Ultrassonografia – O mais precocemente possível.

Idade da gestação.

Diagnóstico de malformações.

Avaliação mensal.

. Perfil biofísico fetal.

. Dopplerfluxometria (Quando necessário)

Iniciar com 28 semanas.

Avaliação das circulações uterina, umbilical e cerebral.

Conduta para o parto e puerpério:

- Paciente controlada – Aguardar trabalho de parto até 40 semanas.

- Interrupção da gestação – Pacientes descompensadas e com mais de 40 semanas

- Vitalidade fetal comprometida.

- Maturidade presumida em diabetes tipo I.

- Controle no dia do parto:

Administrar 1/3 da dose de insulina da manhã.

Jejum com infusão venosa de soro glicosado 5%

Controle no puerpério – Controle da glicemia a cada 2 horas

OBS: Recomenda-se que pacientes com diabetes gestacional façam o teste de tolerância a glicose com 75g no puerpério (40º dia).

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Educação da gestante diabética:

- Autocontrole e assiduidade as consultas.- Orientação nutricional.- Exames laboratoriais.- Ajustes de terapia.- Manuseio da insulina.- Reconhecimento dos sintomas de hiper e hipoglicemias.- Preparo para a gravidez, parto e lactação.

Conduta clínica:

Dieta:

- Avaliar as necessidades calóricas de cada paciente, de acordo com o peso e altura.- Fracionar a dieta em seis refeições diárias, com maior ingestão no almoço e no jantar.- Controlar a ingestão calórica com curvas de ganho de peso e altura uterina- Ingestão média diária de 1800 a 2200 calorias.

Insulina:

- Preferência para as de ação lenta (NPH humana).- Fracionar em duas etapas – 2/3 pela manhã e 1/3 a tarde ou em 3 etapas com doses iguais.

- Início da insulinoterapia: Deve-se calcular a necessidade de insulina de 0,3 a 1,0 UI/kg/24. Quanto mais avançada a gravidez, maior a necessidade de insulina.

- Conduta laboratorial:

- Controle:

. Jejum e pósprandial quinzenal.

. Perfil glicêmico mensal.

. Hemoglobina glicosilada.

. Urocultura mensais.

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HIV E GESTAÇÃO

RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃOMedicamentos durante o trabalho de parto e parto:AZT por via endovenosaDose: 2mg/kg de peso na primeira hora e 1mg/kg de peso a cada hora subseqüente, até o clampeamento do cordão.Na falta de AZT endovenoso: fazer AZT oral, na dose de 300mg de 3/3 horas, até o clampeamento do cordão.

VIA DE PARTO:1. Paciente com carga viral igual ou maior que 1.000, em exame realizado com 34 semanas ou mais ou em uso apenas de AZT no pré-natal: CESARIANA ELETIVA (paciente fora do trabalho de parto, com bolsa íntegra) entre 38 e 39 semanas. 2. Paciente com carga viral menor que 1.000 cópias/ml, em exame realizado com 34 semanas ou mais e em uso de terapia anti-retiroviral tríplice: VIA OBSTÉTRICA.3. Paciente com carga viral desconhecida: CESARIANA ELETIVA entre 38 e 39 semanas. Considerar como desconhecida a carga viral de exame realizado antes de 34 semanas.4. Paciente com carga viral igual ou maior que 1.000 ou desconhecida, em exame realizado com 34 semanas ou mais, em trabalho de parto, com bolsa íntegra: realizar cesariana. O uso do AZT endovenoso, neste caso, será ditado pela avaliação da provável duração do trabalho de parto. Caso se prenuncie o desfecho do parto em menos de 3 horas, instalar o AZT e realizar a cesariana imediatamente.5. Paciente em uso de apenas de AZT durante a gestação: CESARIANA ELETIVA entre 38 e 39 semanas.

Observações: quando indicar a cesariana eletiva, programar para fazer AZT endovenoso com pelo menos 3 horas antes do início da cesariana, até o clampeamento do cordão. Na cesariana eletiva fazer antibioticoprofilaxia com 2 gramas de cefalotina ou cefazolina administradas ao início da cesariana. De preferência realizar a extração fetal “IMPELICADA”.

CUIDADOS NO PARTO POR VIA VAGINAL:2. Amniotomia tardia: realizar o parto impelicado.3. Evitar grande número de toques4. Abreviar o trabalho de parto, principalmente após a ruptura das membranas, evitando que a

amniorrexe exceda 4 horas.5. Evitar o uso de fórceps ou vácuo-extrator.6. Evitar a episiotomia7. Laqueadura precoce do cordão (também na cesariana)8. Antibioticoprofilaxia com cefazolina ou cefalotina, se manipulação excessiva ou amniorrexe

prolongada (mais de 6 horas).

CUIDADOS NO PUERPÉRIO:1. Proscrever a amamentação2. Inibir a lactação com cabergolina, na dose de 2 comprimidos de 0,5 mg, em tomada única.3. Não isolar a paciente4. Agendar retorno como de rotina e encaminhar para a infectologia.

Obs.: Fazer teste rápido para HIV em toda parturiente no ato da internação.

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INFECÇÃO PUERPERAL

Definição: dois ou mais picos febris ( > 38 ° C), durante dois dias, do segundo ao décimo dia do puerpério, localizada nos genitais ou mamas.Etiologia:

Infecção do sítio cirúrgico Endometrite Mastite ou abscesso mamário. Trombose venosa profunda Tromboflebite pélvica séptica

Sinais e sintomas da endometrite pós-parto: Febre (> 38 ° C) 24 horas pós-parto Taquicardia Lóquios fétidos Sub-involução uterina Dor e amolecimento uterino

Fatores de risco: Amniorrexe de mais de seis horas Múltiplos toques Corioamnionite Trabalho de parto prolongado

Propedêutica: Exame clínico Hemograma completo EAS Ultra-sonografia pélvica

Tratamento Clínico: Gentamicina – 80 mg EV de 8/8 horas Clindamicina – 600 mg EV de 6/6 horas

Manter até 48 horas sem febre.Sem melhora após 48 horas considerar os diagnósticos de abscesso pélvico ou tromboflebite pélvica séptica. Tratamento Cirúrgico:

Histerectomia Curetagem Uterina Laparotomia para drenagem de abscesso pélvico

Mastite ou abscesso mamário:Tratamento Clínico:Oxacilina – 1 g EV de 12/12 horasTratamento Cirúrgico:Incisão e drenagem

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TOXOPLASMOSE E GRAVIDEZ

I- ETIOLOGIA: Toxoplasma gondii A transmissão vertical só ocorre na infecção aguda da gestante durante a gestação ou no pe- ríodo próximo à concepção. A transmissão Vertical pode ocorrer na fase crônica em pacientes imunodeprimidas ( HIV ou em uso de imunossupressores)

II- Manifestações Clínicas: Incubação de 10 a 17 dias Linfadenopatia Fadiga, cefaléia, mialgias, febre, coriza; Assintomática em até 80% dos casos Hemograma pode apresentar linfócitos atípicos

III- Diagnóstico Sorológico: ELISA: IgG e IgM

IV- Conduta no Pré-Natal:

IgG Positiva IgG Negativa IgG Positiva IgM Negativa IgM Negativa IgM Positiva

Imune Suscetível Infecção Aguda?*

Rotina OHDD** Confirmada AfastadaPré-Natal +SSS*** Avidez baixa

(20ª e 30ª sem) ou IgM ascendente

Soroconversão Suspender Espiramicina

Espiramicina 1g de 8/8 h

Amniocentese (a partir de 16 semanas)

Infectado Não Infectado

Tratamento**** Espiramicina até o termo

USG 2/2 sem USG 4/4 sem Tratamento pós-natal Investigação pós natal

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****Sulfadiazina 3g dia + Pirimetamina 50mg/dia + Ác. Folínico 10 mg/dia a cada 21 dias Espiramicina 3g dia até o termo. A partir de 36 semanas prescrever apenas espiramicina.

V) Orientações Higienodietéticas:1) Evitar o consumo de carnes e ovos crus ou mal cozidos.

2) Evitar o contato com mucosas da boca e dos olhos ao manusear carnes cruas

3) Lavar bem frutas e verduras antes de ingeri-las.

4) Evitar o contato com gatos ou com locais que possam conter suas fezes.

5) Usar luvas ao manusear a terra.

ASSISTÊNCIA PRÉ- NATAL

FREQUÊNCIA DAS CONSULTAS: mensais até 32 semanas, quinzenais a partir de 32 semanas e semanais a partir de 36 semanas.

1. PRIMEIRA CONSULTA

* Anamnese Geral* Anamnese Obstétrica:I. Gestação anterior: número de gestações, evolução das gestações, patologias intercorrrentes Parto e puerpério.

II. Gestação atual:a. DUM - DEPb. Sinais e Sintomasc. Exame fisico:c.1. Exame físico geralc.2. Exame obstétrico:Palpação abdominal: manobras de LeopoldMensuração abdominal: 4 cm/mes a partir de 16 semanas até 34 semanasAusculta fetal: Pinard ou Dopplerc.3. Exame das mamasc.4. Exame pélvico- exame especular- colheita de cco, se a paciente não tiver CCO normal nos últimos 12 meses. - toque: avaliar bacia ósseac.4. Membros inferiores: edema, etc.

Exames De Rotina# Hb e Ht; # Abo-Rh, # VDRL: consulta inicial e repetir entre 28 e 34 semanas # Diabetes- Paciente sem fator de risco: GLICEMIA JEJUM: se maior ou igual a 90 mg/dl fazer TOTG 75 . Se Glicemia de Jejum normal fazer TOTG 75 entre 24 e 28 semanas. Paciente com fator de risco: TOTG 75 na primeira consulta e repetir com 24-28 semanas

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# SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE (IgG e IgM ): na consulta incial e, se IgG negativa, repetir entre 20 e 24 semanas e entre 28 e 32 semanas. # SOROLOGIA PARA RUBEOLA (IgG) na primeira consulta ,# PESQUISA DE H.I.V.: na primeira consulta # TRIAGEM PARA HEPATITE B.: HBsAg entre 28 e 32 semanas e de urgëncia durante o trabalho de parto nas pacientes que não tenham realizado durante o pré natal. Se HBsAg positivo fazer imunoglobulina e vacinação no RN imediatamente ao parto# EAS# EPF# ULTRASSONOGRAFIA: na primeira consulta e, se possível, repetir no 2º e 3º trimestres

2. Consultas SubsequentesA. AUMENTO PONDERAL: Tabela de Rezende-Nahoun 6 Kg + 5% do peso inicial sendo: 3500g do feto, 1000g do L.A., 1000g do útero e 500g da placenta

B. Controle da Pressão Arterial.

C. Nutrição: Dieta: hiperproteica, normocalórica e normoglicidicaCálcio: ingesta de 3 copos de leite ao diaFerro: 60 mg dia rotineiramente a partir de 16 semanas ou se Hb abaixo de 10 . Nestes casos, após descartar parasitoses intestinais, pesquisar hematopatias Acido fólico: 2 mg dia. Em paciente com historia de má formação de Tubo neural em gestação anterior, fazer profilaticamente 5 mg por dia, 12 semanas antes de engravidar e durante a gravidez. Em paciente em uso de anticonvulsivante, fazer ácido fólico 5 mg por dia, se possível iniciar 12 semanas antes de engravidar (FOLAN ou FOLACIN - 1 comprimido por dia)

D. Vacinação: ATT (16, 24 e 32 semanas). Se vacinada anteriormente, há menos de 5 anos, fazer dose de reforço com 32 semanas

E. Outras Recomendações. Asseio corporal. Atividade física: estimular atividade física moderada. Proscrito se com ameaça de abortamento ou de trabalho de parto prematuro. Atividade sexual: proscrita em ameaças de abortamento e trabalho de parto prematuro e nos casos de amniorexe prematura.. Viagens: companhias aéreas as proíbem após 32 semanas. Tabagismo: proscrito. Álcool e drogas: proscritos

E. Pequenos Distúrbios Da Gravidez: Náuseas e vômitos: metoclopramida, bromopride, dimenidrato. Pirose: antiacidos(hidróxido de aluminio) Cãimbras: aumentar ingesta de Cálcio. Associações com vit B1 ,B2 B6

F. Intercorrências Na Gravidez:

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. Leucorréias Trichomoniase: Primeiro Trimestre: metronidazol tópico(por 10 dias). Segundo e terceiro trimestres: Metronidazol – 500mg VO de 12/12 horas, por sete dias. Tinidazol(2 g.dose única) para parceiro Moniliase: Nistatina por 14 dias Gardnerella vaginalis: Primeiro trimestre: metronidazol tópico, por 10 dias mais Ampicilina 2g/dia, por 7 dias e Segundo e terceiro trimestres: Metronidazol – 500mg VO de 12/12 horas, por sete dias Tinidazol (2g dose única) para o parceiro

. Parasitoses Intestinais: tratar após 20 semanasAmebiase: Extrato hidroalcoolico de mentha crispa(Giamebil 2 comp VO 8/8 hs)Giardíase: idemDemais parasitoses: mebendazol(Necanin, Panthelmin 1 comp 12/12hs por 3 dias)

Sífilis: Tratar se título maior ou igual a 1/8 : Benzetacil 2.400.000U na primaria ou 7.200.000 (3 doses de 2.400.000 UI, com intervalos de 7 dias, se tardia.Se título menor que 1/8 fazer FTA-ABS IgG e IgM

INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃO

1 - DefiniçãoCompreende 3 entidades clínicas diferentes, porém interligadas:A - Bacteriúria assintomática urocultura positiva (mais de 100.000 col/ml) na ausência de sintomas.B - Cistite aguda urocultura positiva, associada a sintomas do trato urinário baixo, na ausência de sinais de infecção sistêmica.C - Pielonefrite aguda urocultura positiva, associada a sinais e sintomas do trato urinário superior.

2 - Etiopatogenia E. coli Klebsiela-Enterobacter Proteus Enterobacter sp. Staphylococus saprophytus Salmonela, Gardinerella vaginalis, Micobacterium sp, Chlamydia Trachomatis, Ureoplasma

urealylicum.

3 - Fatores pré disponentes Alterações anatômicas e funcionais do trato urinário. Nível sócio econômico Paridade (mais comum em nulípara e primípara) Presença de infecções genitais

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Diabetes Hipertensão arterial Anemia Mal-formações congênitas do trato urinário Litíase renal Relação sexual

Diagnóstico Clínico Físico Laboratorial Por imagem

A - Clínico: Dores lombares, no baixo ventre ou fossas ilíacasPolaciúriaDisúriaPoliúriaFebreDispareuniaAntecedentes de infecções urináriasAntecedentes de litíase renal

B - Físico: Giordano positivo, dor à palpação do hipogástrico, dor ao toque, contratilidade uterina (útero irritável)

C - Laboratorial: EAS, urocultura com antibiograma e hemograma completo

Alterações encontradas nos exames laboratoriais:

E A S: Leucócitos acima de 10 por campo Presença de nitritos pH urinário neutro Presença de cilindros Proteinúria Presença de hemoglobina

Urocultura: colher amostra de urina do jato médio. Mais de 100.000 col/ml é patognomônico de infecção urinária. Entre 10.000 e 100.000 col/ml, repetir exame. Menos de 10.000 é considerada negativa Sonda Vesical positiva, quando bacteriúria maior que 10.000 col/ml Punção Supra Púbica quando positiva independe do valor.

Hemograma: Leucopenia ou leucocitose Linfopenia Monocitose Anemia Desvio à esquerda

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D - Por imagem (Rx e USG): solicitar nas seguintes situações: Pacientes com persistência bacteriana e com ITU de repetição. Pacientes com pielonefrite aguda ou ITU associadas a hematúria Pacientes com antecedentes de doenças urológica ou de manipulação do trato urinário (litíase

renal, bexiga neurogênica, cirurgias prévia do trato urinário e uso prolongado de sonda).

5 - Tratamento:

Paciente com EAS infeccioso, porém assintomática aguardar resultado de urocultura, se positivo tratar.

Paciente com EAS infeccioso associado a sintomatologia de ITU baixo Solicitar urocultura e entrar com tratamento.

Paciente com EAS infeccioso associado a sintomatologia de ITU alta Internar para melhor avaliação e tratamento.

Paciente com EAS francamente infeccioso (presença de cilindros, nitrítos, hemoglobina, leucócitos acima de 100/campo), porém assintomática com TPP internar para inibir o TPP, solicitar urocultura e tratar.

Obs.: Se urocultura negativa, suspender o antibiótico.

Tratamento

A - Baixa Ampicilina 500mg VO de 6/6 horas por 10 dias Cefalexina – 500mg VO de 6/6 horas por 10 dias Ácido nalidixico 500mg VO 6/6 horas por 10 dias

Obs.: Controle de tratamento colher urocultura após 48 hs do término do tratamento.

B - Alta 1ª Escolha: Ceftriaxona -1g EV de 12/12 horas por 7 dias. 2ª Escolha: Gentamicina 80mg EV de 8/8 horas por 10 dias. 3ª Escolha: Amicacina 500mg IM de 12/12 horas por 10 dias.

Profilaxia: Recidiva, calculose ou anomalia renal)1º Escolha: Nitrofurantoína (Macrodantina) 100mg VO à noite.2º Escolha: Acido nalidíxico (Wintomilon) 500mg VO à noite.3º Escolha: Cefalexina 250mg VO à noite até o final da gestação

Obs.: Controle do tratamento colher urocultura mensalmente.

*O tratamento profilático com ácido nalidíxico ou nitrofurantoína deve ser suspenso na 36ª semana de gestação, pois tem risco de ocasionar hepatotoxidade materna e icterícia no RN.

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PROTOCOLO PARA ESTERILIZAÇÃO FEMININA

Protocolo geralPodem ser candidatas à esterilização via laqueadura tubária bilateral, as pacientes matriculadas no Ambulatórios de Ginecologia e do Ambulatório de pré-natal, que após esclarecidas sobre o método solicitado, possíveis efeitos colaterais, dificuldade de sua reversão e as outras opções de contracepção reversíveis existentes optem por este método definitivo. As pacientes deverão ainda estarem enquadradas nas normas previstas na legislação nacional sobre planejamento familiar.

1. È vedada a esterilização cirúrgica em mulher DURANTE O PERÍODO DE PARTO OU ABORTO. A Laqueadura durante a cesariana só é permitida nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores ou quando a paciente é portadora de doença que a coloque em risco em um futuro ato cirúrgico.2. A esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será executada através da laqueadura tubária, vasectomia ou de outro método cientificamente aceito, sendo vedada através de histerectomia ou ooforectomia.3. Todos os casos deverão ser propostos pelo docente responsável pelo ambulatório e encaminhadas à Comissão Municipal de Planejamento Familiar através da Central de Regulação.4. Só será realizada esterilização cirúrgica após autorização da Comissão Municipal de Planejamento Familiar.5. Deverá ser observado o período mínimo de 60(sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico.6. A técnica a ser utilizada na esterilização cirúrgica deverá ser proposta pelo docente do ambulatório, podendo ser por laparoscopia, laparotomia ou mini-laparotomia; poderá ser efetuada concomitantemente à colpoperineoplastia ou outras cirurgias, desde que necessárias e préviamente propostas.

PACIENTES COM INDICAÇÃO MÉDICA1. Pacientes com indicação médica precisa e comprovada de esterilização poderão submeter-se a laqueadura tubária, independente da idade da paciente ou do número de filhos. Nestes casos deverá ser realizada conferência médica por no mínimo 2 médicos, além do médico que acompanha o caso, que deverão relatar o caso e assinar o prontuário

2. Como nos demais casos, deverá constar do Prontuário o documento de Autorização de Laqueadura, assinado pela paciente e pelo esposo ou companheiro, se houver

3. A esterilização cirúrgica em pessoa absolutamente incapaz, somente poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei.

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OBS. Não serão permitidas cirurgias esterilizadoras em pacientes que não se enquadrem nos itens previstos neste protocolo.

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