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Vigilância de eventos adversos pós-vacinação
Vacina influenza pandêmica (H1N1)2009
Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunização
Vacinas pandêmicas H1N1
Várias apresentaçõese formulações
Vacinas: Vírus inteiros/fragmentados/subunidades
Ovos embrionados de galinhaCultivo de células
Vivas atenuadas / inativadasCom / sem adjuvante
Com / sem conservante
Buta
ntan
GS
K
Nov
artis
Vacinas pandêmicas H1N1
Diferentes grupos populacionais com prioridade para vacinação
Estratégias de monitoramento dos EAPV
• Nova vacina – espera-se aumento de notificações, independentes de associação ou não com a vacina H1N1
• Necessidade de monitoramento rigoroso– Melhorar farmacovigilância através de vigilância ativa
– Detecção de ‘sinais’ e eventos conhecidos com vacinas sazonais utilizadas anteriormente
– Sistemas de alerta rápidos e eficientes pata tomada de decisões
– Notificar EAPV independentes de sua gravidade – Relatório internacional
– Notificar e investigar eventos adversos GRAVES
– Comunicação e colaboração interinstitucionais nacionais (em todas as esferas de governo) e internacionais (OPAS/OMS/CDC/FDA)
EAPV e vacina H1N1 • Manifestações locais:
– dor, edema, endurado no local da aplicação– Benignas, resolução nas primeiras 48 horas– Abscessos: geralmente por má técnica de aplicação
• Manifestações sistêmicas:– Fadiga, febre, mialgia– Sintomas gastrointestinais: náuseas, vômitos, diarréia– sintomas neurológicos: desmaios, vertigens, formigamento de
lábios (frequentemente são confundidos com reações anafiláticas)
• Manifestações graves:– Anafilaxia– SGB– Óbitos de etiologia desconhecida
Total de EAPV e vacina influenza sazonal. Brasil, 1999 a 2009
EAPV NºFebre 166Cefaléia 137Mialgia e artralgia 187Exantema generalizado 60Reação de Hipersensibilidade 213Choque anafilático/Anafilactóide 9Convulsão 9Ataxia 2Mielite 1Paresia, parestesia, paralisias 29Encefalopatia aguda 1Polirradiculite (SGB) 16Óbito 1EHH 5Reações em locais de injeções 544Ourtros 15Total 1395
Fonte: SI-EAPV/CGPNI/DEVEP/SVS/MS
Vigilância ativa dos EAPV graves • SGB• Anafilaxia• Morte súbita e inesperada temporalmente associada à vacina
H1N1• Outros eventos graves/inusitados
– Atenção especial:• Gestantes• “rumores”• Eventos adversos ocorrendo em grupo de pessoas• ‘erros operacionais’
SGB• Cerca 2/3 dos casos de SGB ocorrem alguns dias até semanas após alguma
infecção, geralmente gastrointestinal ou infecções do trato respiratório superior
• 30% dos casos são precedidos por infecções pelo Campylobacter jejunii (estimulam a formação de anticorpos que induzem a reações cruzadas e o aparecimento da SGB)
• Infecções temporalmente associadas à SGB incluem vírus Influenza, Mycoplasma pneumoniae, HIV, vírus Epstein-Barr, citomegalovírus além de procedimentos cirúrgicos e alguns tumores malignos, como a doença de Hodgkin e alguns linfomas
• Transtorno neurológico grave que compromete o sistema nervoso periférico
• Processo inflamatório que afeta a mielina dos nervos provocando desmielinização
• Principal manifestação: Paralisia flácida, simétrica e ascendente
SGB• Sinais de gravidade: dificuldade respiratória, dificuldade para deglutir e
hipotensão
• A incidência da SGB na população em geral é de 0,4 a 4 casos por 100.000 ao ano
- Crianças: 5 - 14 anos: 0,1/100.000
10 - 19 anos: 0,62/100.000
• Isoladamente após pacientes vacinados, é cerca de 0,07 a 0,46 casos/100.000, ocorrendo até 6 semanas após a aplicação
• Incidência aumenta com a idade e é maior que 4 casos/100.000 ao ano após os 75 anos de idade
• Estudos sugerem que os homens são mais afetados (1,5 vezes) que as mulheres
• Idosos apresentam um pior prognóstico, geralmente evoluem para insuficiência respiratória e ventilação mecânica
Fontes: Haber P, Sejour J, Mikaeloff Y, DeStefano F. Vaccines and Guillain-Barré Syndrome. Drug Safety 2009; 32(4): 309-323Souayah N, Nasar A, suri MFK, Qureshi A. Guillain-Barré syndrome after vaccinations in USA. A report from the CDC/FDA Vaccine Adverse Event Reporting System. Vaccine 25 (2007) 5253-5255
SGB• É de extrema importância verificar que uma associação
temporal com administração de uma vacina ou qualquer outro antecedente e subsequente aparecimento de SGB é de difícil demonstração
• Geralmente marcadores biológicos específicos, indicadores da associação de causa-efeito com um determinado patógeno ou administração de uma vacina, está ausente na SGB
• Geralmente a associação de infecção prévia ou vacinação e o desenvolvimento de SGB é baseado em uma relação temporal com um forte suporte epidemiológico
• Diagnóstico: clínico e laboratorial (PL e ENMG)
• Tratamento: plasmaferese e imunoglobulina humana
SGB• Entre as vacinas a mais forte evidência de causalidade existiu
após a utilização da vacina A / New Jersey (‘swine flu’) sazonal, ocorrido nos USA em 1976-1977, na campanha de vacinação da gripe suína (indução de formação de anticorpos anti-gangiosídeo GM1 em ratos ??)
• Aumento estatisticamente significativo de SGB 6 a 8 semanas após
• Outras vacinas influenza sazonais não foram associadas com o aumento do risco de ocorrência da síndrome
• Campanhas USA: 1992-93 e 1993-94 mostraram pequeno aumento de 1 caso extra / 1 milhão de vacinados no período de 6 a 8 semanas após
• Diagnóstico: fluxograma de investigação
Incidência de casos de SGB pós vacina Influenza Sazonal. Brasil, 1999 – 2009.
Ano SGB / INF Doses aplicadas Incidência *1999 0 7.632.980 02000 2 9.421.090 0,022001 1 11.419.963 0,012002 1 12.013.495 0,012003 0 13.613.103 02004 0 14.400.529 02005 2 14.812.489 0,012006 5 15.453.068 0,032007 2 14.559.676 0,012008 2 15.876.913 0,01
2009 ** 0 17.761.600 015 146.964.906 0,01
Fonte: Datasus//SI-PNI dados sugeitos a alteração
* Incidência por 100.000 doses aplicadas
Incidência de casos de SGB pós vacina Influenza sazonal, por idade. Brasil, 1999 – 2009.
Idade 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total0 - 15 anos 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
15 -- 59 anos 0 0 1 0 0 0 0 3 0 0 0 460 anos e mais 0 2 0 1 0 0 2 2 1 2 0 10Fonte: SI-EAPV/CGPNI/DEVEP/SVS/MS* 2009 – NOTIVISA NOTIFICAÇÃO 1 CASO ( VACINAÇÃO) REDE PRIVADA
Incidência de internações de SGB, segundo a população maior de 15 anos de idade, Brasil, 1999 - 2009
Ano Internações População * Incidência** SGB / INF Incidência**
1999 169 111.770.763 0,15 0 0
2000 146 119.533.048 0,24 2 0,0017
2001 170 121.333.031 0,14 1 0,0008
2002 946 122.901.643 0,77 1 0,0008
2003 1245 124.465.188 1 0 0
2004 1064 126.020.213 0,84 0 0
2005 1257 129.557.331 0,97 2 0,0015
2006 1322 131.359.321 1,01 5 0,0038
2007 1246 139.112.101 0,9 1 0,0007
2008 1048 140.136.169 0,82 2 0,0014
2009 540 142.342.924 0,38 0 0Fonte: Datasus/SIH/SI-PNI (julho 2009)* População IBGE 2008 > 15 anos de idade** Incidência por 100.000 habitantes > 15 anos de idade
EAPV notificadosHolanda: 11 adultos receberam Insulina ao invés da vacina H1N1
Canadá: Alta frequencia de anafilaxia com um lote (A80CA007A) 3.5 casos x 100.000 doses Taxa geral = 0.32 x 100.000 doses
USA: 110 milhões de doses distribuídas (até 8 de janeiro/2010)
7814 EAPV: 94% Classificados como leves
477 ( 6% ) classificados como graves: 33 mortes
46 SGB
Fonte: OMS, Janeiro de 2010
International H1N1 Vaccine Safety UpdateGuillain-Barré Syndrome
País Vacina DatasDoses Distribuidas
(D) ou Administradas (A)
Casos de GBS
Taxa por milhão
Australia Inactivated non-adjuvanted
(Panvax-CSL)
09/30/09-11/12/09 7,000,000 (D)
2,000,000 (A)4 0.6 (D)
2.0 (A)
Belgica Inactivated adjuvanted (Pandemrix-GSK)
Reported on 11/25/09 1,200,000 (D)
600,000 (A)0 0
Canada Inactivated adjuvanted (Arepanrix-GSK)
10/26/09-11/06/09 7,400,000 (D)
6,000,000 (A)- -
Irlanda Inactivated adjuvanted (Pandemrix-GSK)
Through 11/24/09 294,000 (D) 0 0
Inactivated non-adjuvanted (Celvapan-Baxter)
191,000 (D) 0 0
Italia Inactivated adjuvanted (Focetria-Novartis)
Reported on 11/25/09 4,000,000 (D)
500,000 (A)- -
Japão Inactivated non-adjuvanted (local)
Reported on 11/25/09 5,900,000 (A) 1* 0.2 (A)
* Casos confirmados pela Definição de Casos Brighton Col.- OMS
International H1N1 Vaccine Safety Update Guillain-Barré Syndrome
País Vacina DatasDoses Distribuidas (D) ou Administratadas (A)
Cases de GBSTaxa por milhão
Korea Inactivated non-adjuvanted
(Green Cross)
Reported on 11/25/09 5,000,000 (D)
3,500,000 (A)2
(unconfirmed)
0.4 (D)
0.6 (A)
Noruega Inactivated adjuvanted (Pandemrix-GSK)
Reported on 11/25/09 1,200,000 (D)
1,000,000 (A)0 0
Singapura Inactivated non-adjuvanted (Panvax-CSL)
Reported on 11/25/09 70,000 (D) 0 0
Suiça Inactivated adjuvanted (Pandemrix-GSK)
(Celtura-Novartis)
Through 11/24/09 1,690,000 (D)
Total for all 3 vaccines0 0
Inactivated adjuvanted (Focetria-Novartis)
USA Inactivated non-adjuvanted
10/05/09-11/25/09 51,872,520 (D)
Total for all vaccines4* 0.1 (D)
Live attenuated
Casos confirmados pela Definição de Casos Brighton Col.- OMS
International H1N1 Vaccine Safety UpdateAnafilaxia
País Vacina Datas Doses Distribuídas
(D) ou Administradas (A)
Casos de anafilaxia
Taxa por milhão
Korea Inactivated non-adjuvanted
(Green Cross)
Reported on 11/25/09 5,000,000 (D)
3,500,000 (A)6 1.2 (D)
1.7 (A)
Noruega Inactivated adjuvanted (Pandemrix-GSK)
Reported on 11/25/09 1,200,000 (D)
1,000,000 (A)4* 3.3 (D)
4.0 (A)
Singapura Inactivated non-adjuvanted (Panvax-CSL)
Reported on 11/25/09 70,000 (D) 1 suspected 14.3 (D)
Suiça Inactivated adjuvanted (Pandemrix-GSK)
(Celtura-Novartis)
Through 11/24/09 1,690,000 (D)
Total for all 3 vaccines1
(anaphylactic shock)
0.6 (D)
Inactivated adjuvanted (Focetria-Novartis)
USA Inactivated non-adjuvanted
10/05/09-11/25/09 51,872,520 (D)
Total for all vaccines17* (as of 11/30/09)
0.3 (D)
Live attenuated
Casos confirmados pela Definição de Casos Brighton Col.- OMS
International H1N1 Vaccine Safety UpdateMortes
País Vacina Datas Doses Distribuídas
(D) ou Administradas (A)
Casos de mortes
Taxa por milhão
Korea Inactivated non-adjuvanted(Green Cross)
Reported on 11/25/09 5,000,000 (D)
3,500,000 (A)- -
Noruega Inactivated adjuvanted (Pandemrix-GSK)
Reported on 11/25/09 1,200,000 (D)
1,000,000 (A)8 (all elderly; autopsy: no
ass’n)
6.7 (D)
8.0 (A)
Singapura Inactivated non-adjuvanted (Panvax-CSL)
Reported on 11/25/09 70,000 (D) 0 0
Suiça Inactivated adjuvanted (Pandemrix-GSK) (Celtura-Novartis)
Through 11/24/09 1,690,000 (D)
Total for all 3 vaccines3 0.6 (D)
Inactivated adjuvanted (Focetria-Novartis)
USA Inactivated non-adjuvanted
10/05/09-11/25/09 51,872,520 (D)
Total for all vaccines
15 Total10 w/Inactivated
3 w/LAIV2 w/Unknown
0.3 Total (D)
Live attenuated
Vigilância de EAPV e gravidez
• Avaliação permanente da assistência pré-natal com vistas à identificação de evento adverso temporalmente associado à vacina influenza pandêmica (H1N1), deverá feita por um período que se estenderá do início vacinação individual de cada gestante até 6 semanas após a adiministração da vacina
• Acompanhamento pré-natal de rotina nos serviços de saúde
• Em caso do surgimento de EAG a gestante receberá o atendimento preconizado para esses casos.
Indicadores a serem observados
• registros no cartão da gestante
• nos mapas de registro diário da unidade de saúde
• nas informações obtidas no processo de referência e contra-referência
• no sistema de estatística de saúde do estado, considerando para análise, por exemplo:
a) porcentagem de óbitos de mulheres por causas associadas à gestação, parto ou puerpério, ou relação ao total de gestantes atendidas: hipertensão arterial, hemorragias, infecções puerperais
b) porcentagem de abortos, natimortos, partos prematuros
c) porcentagem de recém-nascidos vivos de baixo peso (menor de 2.500 g), em relação ao total de recém-nascidos vivos
d) porcentagem de óbitos neonatais (problemas respiratórios e circulatórios, infecções perinatais, hemorragias).
Resumo de estudos realizados com a vacina Influenza sazonal durante a gravidez
Estudo Grupo de estudo Grupo controlePeríodo de
acompanhamentoResultadosMaternos
ResultadosRecém natos
Zaman et al, 2008
172 gestantesTerceiro trimestre
168 gestantesVacinadas Pn 23 v
Mãe-filho 7 dias pós vacinação
Sem eventos adversos graves ou diferenças no resultado da gravidez.
Sem diferenças na idade gestacional, proporção de casarias, peso ao nascer ou APGAR média.
France et al, 2006
3160 nascidos de mães vacinadas
37,969 nascidos de mães não vacinadas.
Final da temporada de influenza.
Não avaliado. Sem diferenças em relação ao peso de nascimento, idade gestacional ou tempo de internação após nascimento.
Munoz et al, 2005
225 mulheres grávidas no segundo e terceiro trimestre
826 mulheres grávidas não imunizadas
42 dias depois da imunização; do nascimento até 6 meses de idade.
Sem eventos adversos graves ou diferenças no resultado da gravidez.
Sem diferenças no resultado da gravidez (cesariana e parto prematuro) e condição médica infantil.
Black et al, 2004
3719 mulheres grávidas imunizadas
45,866 mulheres Até a entrega Nenhuma diferença na cesariana.
Sem diferenças na cesariana ou parto prematuro.
Fonte: Tumma. Safety of influenza vaccination during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2009
Vigilância epidemiológica de EAPV equipe de resposta rápida
Notificador Investigador MonitorNotifica EAPV
Investiga e conclui a investigação
Monitora e encerra o EAPV
Administrador
Notificação rápida
Passos dainvestigação
Investigação completa
Classificação final
Notificador
Investigador(es)
Monitor do caso
Fluxo dainformação
Local
Nacional
Regional OPAS
Global OMS
Estadual
Instrumentos de Vigilância dos EAPV
• Ficha própria de notificação/investigação
• Manual de Vigilância Epidemiológica de EAPV com informações sobre os principais eventos associados às vacinas utilizadas na rede pública e instruções sobre a conduta a ser adotada frente à ocorrência desses agravos
• Protocolo de vigilância de eventos adversos contra o vírus da influenza pandêmico (H1N1)
• Sistemas informatizados: SI-EAPV, SINAN, Sistema de Informação Hospitalar (SIH), Sistema de Informação Ambulatorial (SIA), Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e Notivisa
Relatório internacional de EAPV e vacina H1N1
País Data do relatório
Evento Nº de eventos notificados Tipo de vacina* Nº de doses administradas
Mortes
Anafilaxia
Síndrome Guillian Barre (SGB)
Urticária e Angiodema
Reações Locais
Aborto Espontâneo
Morte Fetal Intra-uterina
Reações Locais
Outros
* Vírus vivo atenuado, inativado, com adjuvante, sem adjuvante
