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Primeira Edição da revista médica eletronica VirtualMed
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Anúncio de caráter ilustrativo
Editor Chefe:Marcos Leal Brioschi
Editores Associados:Robert Glenn Schwartz (EUA)Srini Govindan (EUA)Philip Bretz (EUA)Edward Francis John Ring (Inglaterra)Ho-Yeol Zhang (Coréia do Sul)Hisashi Usuki (Japão)Kamayni Agarwal-Kozlowski (Alemanha)Kurt Ammer (Áustria)Gheorge Ovidiu Serbu (Romênia)
Conselho Científico:
NeurocirurgiaManoel Jacobsen Teixeira (SP)Cláudio Fernandes Corrêa (SP)
CardiologiaEdmar Santos (SP)
Cirurgia DigestivaJorge Eduardo Fouto Matias (PR)Osvaldo Malafaia (PR)
Cirurgia VascularJose Fernando Macedo (PR)Paulo Kauffman (SP)
Cirurgia PlásticaCristina HF Vicari Nogueira (SC)
MastologiaMauricio Zylbergeld (SP)Vinícius Milani Budel (PR)Plínio Gasperin Jr (PR)
ReumatologiaTatiana Freitas Tourinho (RS)
UrologiaFrederico R Romero (PR)Renato Tambara Filho (PR)Thadeu Brenny Filho (PR)
Medicina LegalFrancisco M Roberto Moraes Silva (PR)Genival Veloso de França (PA)Daniel Muñoz (SP)Daniel Colman (PR)
FisiatriaAntonio Carlos de Camargo Andrade Filho (SP)Lin Tchia Yeng (SP)Helena Hideko Seguchi Kaziyama (SP)Luciane Fachin Balbinot (RS)Wellington Luis Fagundes Braun (PA)
RadiologiaGiovanna Abreu Franco (PR)Roberto Oliveira Fugare (RS)
NeurologiaAníbal Octávio de Castro Franco (PR)
Medicina IntegrativaJoaquim Ricardo Cangue (MG)Tania Maria Moller Bastos (RS)Geraldo Henrique Mascarenhas da Silva (GO)Gilberto Luiz de Paula (AM)
AnestesiologiaMaria Elizabeth Tambara (PR)Angelo Manoel G Carstens (PR)Fabio Prieto (SP)Charlize Kessin de Oliveira Sales (BA)Roberto de Oliveira Rocha (SP)Fabíola Peixoto Minson (SP)Charles Amaral de Oliveira (MG)Fabrício Dias Assis (SP)
Medicina do TrabalhoJoaci Oliveira de Araujo (SP)Paulo Alves de Freitas (RN)
PediatriaEduardo Adratt (PR)Adolfo Marcondes Amaral Neto (SP)
AcupunturaFrancisco Eristow Nogueira (CE) Conselho Consultivo:José Viriato Coelho Vargas (Engenharia Térmica)Railda Shelsea Taveira Rocha do Nascimento (Biotecnologia) Aura Conci (Computação Gráfica)Marcia Maria Peixoto Leite (Fisioterapia)Rose Andréia Miranda Figueira (Fisioterapia)Ricardo Wallace Lucas (Fisiologia do Trabalho e Esporte)José Tadeu Tesseroli de Siqueira (Odontologia)Paulo Afonso Cunali (Odontologia)
expediente
edito
rial
Prof Dr Marcos Leal Brioschi. editor chefe
Especialista em Cirurgia Geral e Medicina Legal. Atuação em Cirurgia do Trauma. Certificado em Dor (SBED). Presidente da Sociedade Brasileira de Termologia (SOBRATERM).
É com muita felicidade que anunciamos o nascimento da revista VirtualMED por meio da publicação do seu primeiro fascículo, a primeira revista eletrônica internacional de medicina e saúde. A revista tem como objetivo trazer aos seus leitores os mais novos conhecimentos da área de saúde bem como estimular a prática do raciocínio clínico. Os fenômenos biológicos observados no dia a dia da avaliação clínica podem passar despercebidos ou pouco valorizados no diagnóstico, monitoramento e prognóstico de seus pacientes. A revista é fruto natural da experiência e contato de muito dos seus editores com os resultados da prática diária e estudos publicados na literatura mundial. Publicada trimestralmente com o objetivo de divulgação do conhecimento científico na área médica. Boa leitura a todos!! Contamos com sua participação pelos meios de mídia social que estarão disponíveis por este canal de comunicação!!
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PAREDE FUMAR
3 DICAS EFICAZES QUE VOCÊ TEM QUE CONHECER.
A cada dia, provavelmente, milhões de fumantes tomam a decisão ousada em tentar parar de fumar.
Mesmo as pessoas que não fumam sabem como é difícil largar o vício.
Porém há toneladas de produtos e métodos que podem ajudá-lo a tirar o máximo proveito de sua decisão de parar.
A maioria dos estudos mostra que os fumantes tentam parar de fumar várias vezes antes de realmente ter sucesso.
A coisa mais importante que você precisa perceber é que tem de começar principalmente em sua mente. Basicamente,
você tem que realmente querer parar para ter sucesso. As três seguintes dicas vão dar o que você precisa para
finalmente se sair bem.
DICA 1.Se você não acredita que pode parar
de fumar, nunca vai deixar o hábito.
Você pode querer parar, o que é
crucial, mas se você não acreditar em
si mesmo, nunca irá parar. Se você
acredita que pode parar, então você
tem grandes chances em cumprir essa
profecia.
Quando se trata de crença em si
mesmo, é necessário muito deste
jogo mental para se envolver com
sua própria mente. Talvez você possa
se concentrar nas realizações que
obteve no passado. Foco no positivo,
apenas e simplesmente negar os
pensamentos negativos com o melhor
de sua capacidade. Embora possa ser
difícil parar de fumar, não é impossível
e milhões tem feito isso.
Ao tentar deixar de fumar para
sempre, é bom empregar um certo
número de técnicas psicológicas.
Você vai ter que livrar sua vida de
velhos hábitos e também de tudo o
que faz você querer um cigarro.
Uma dica é a de visitar o seu dentista e
fazer uma limpeza e clareamento para
deixar seus dentes limpos. Quando
você faz algo em que naturalmente se
sente melhor, melhora sua alto estima.
Além disso tendo seus dentes limpos,
isso fará você querer deixar de fumar
porque o hábito pode manchá-los
novamente.
Cigarro.Apague esta idéia
DICA 2.É sabido que alguns produtos para
parar de fumar são mais efetivos de
uma pessoa para outra. Todo mundo
é diferente. O que funciona para uma
pessoa pode não fazer nada contra
seu hábito de fumar.
É, infelizmente, impossível prever essas
coisas. Seu médico poderá ajudar
indicando vários produtos contra o
tabagismo existentes no mercado
para que você tente. Estes remédios
não servem apenas para parar de
ansiar pelo cigarro, mas também irão
ajudar a regular seu humor e sensação
de bem-estar. Se você tem um amigo
ou familiares que possam ajudá-lo, ter-
lhes o apoio durante este tempo é
muito importante para você que está
tentando parar com o vício.
Os fumantes vão querer ser como
você, e os não-fumantes irão aplaudir
seus esforços. Você também pode
pedir a um amigo ou membro da família
para sempre sair junto com você. Isto
é realmente útil, porque vocês dois
podem se apoiar mutuamente.
DICA 3.Zyban é o medicamento mais
popular anti-tabagismo. O Zyban é
o bupropion, um antidepressivo que
atualmente está sendo usado para
suprimir os efeitos da abstinência à
nicotina e o desejo pelo fumo.
É usado no tratamento da
dependência à nicotina, deve
ser dado pelo prazo médio
de 3 meses, ficando a critério
do psiquiatra se este período
será prolongado ou encurtado. A dose
média empregada é de 300mg por dia,
podendo, se necessário, ser elevada
para 450mg. O máximo recomendado
é de 750mg.
Alguns dos efeitos colaterais
registrados no uso de Zyban são:
Insônia, nervosismo ou ansiedade,
dores de cabeça, tremores, tonteiras
e ressecamento da boca. Esses efeitos
costumam ser leves e a maioria dos
pacientes não tem problemas com o
tratamento.
Jamais deve ser usado nas seguintes
circunstâncias: pacientes epiléticos, com
passado de problemas de anorexia ou
bulimia nervosa, pacientes
bipolares (PMD) ou
tendo sofrido alguma
síndrome psicótica
recente. É preferível
evitar esta medicação
durante o primeiro trimestre
da gestação. Por isso, trantando de
medicamentos, procure sempre um
profissional da área de saúde para lhe
orientar.
A termografia das mãos e pés de fumantes
apresenta um aspecto temporário de “amputação
das pontas dos dedos” devido a inalação de fumaça.
Os mecanismos periféricos inclui a liberação
de catecolaminas pelas glândulas adrenais e
terminações nervosas resultando em aumento do
fluxo de adrenalina. A rápida liberação de adrenalina
causa um aumento na frequencia cardíaca e na
pressão sanguínea quando inalada fumaça do
cigarro.
A fumaça do cigarro causa efeitos na circulação
sanguínea de diferentes orgâos, causando
vasoconstrição nas artérias coronárias (ataque
cardíaco) e leito vascular da pele (envelhecimento).
O sangue não só transporta oxigênio e nutrientes
mas também calor para as extremidades, uma
das consequências da diminuição do fluxo
Dedos frios amputados.é o resfriamento das extremidades. Uma
vasoconstrição cutânea diminui o fluxo sanguineo
capilar e resulta em significativa diminuição de
temperatura. Por isso nunca fume alguns dias antes
e após ser submetido a um procedimento cirúrgico
pois, haverá grande risco de complicações por má
cicatrização de tecidos, como deiscência, fístulas
intestinais e infecção cirúrgica. A fibrose da palma
da mão, conhecida como Dupuytren, é associada
ao tabagismo.
O interessante é que a termografia pode ser
utilizada como um meio objetivo de documentar
esta sensibilidade que varia de pessoa para pessoa.
Por exemplo, pacientes diabéticos são mais sensíveis
ao efeito da fumaça do cigarro. Quanto mais frio
a mão fica após fumar maior o risco de doença
cardíaca.
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Níveis de Evidência
I - Revisão Sistemática com Metanálise.
II - Megatrial [(>1000)] pacientes.
III - Ensaio Clínico Randomizado [(<1000)]
IV - Coorte (não randomizado).
V - Estudo Caso-Controle.
VI - Série de casos (sem grupo controle).
VII - Opinião de Especialista.
Graus de Recomendações
A - Evidências suficientemente fortes para
haver consenso.
B - Evidências não definitivas.
C- Evidências suficientemente fortes para
contra indicar a conduta
EVIDÊNCIAS PARA TRATAR LOMBALGIAS
EVIDÊNCIAS PARA TRATAR LOMBALGIAS
por: virgínia fernandes moça trevisani, álvaro n. atallah
Cerca de 65 a 80% das pessoas terão dores lombares em algum momento de suas vidas.
Aproximadamente 50 % das lombalgias melhoram em 1 semana, 90 % em 6 semanas e apenas
7-10% dos pacientes permanecem sintomáticos por mais de 6 meses.
Os fatores que contribuem para o desencadeamento e cronificação das síndromes dolorosas
lombares são: hábitos posturais, obesidade, sedentarismo, depressão, alterações climáticas e
fatores genéticos.
Tratamento das Lombalgias Agudas
O tratamento das dores lombares agudas
deve ser baseado na história clínica
e no exame físico do paciente, não é
necessário realizar exames de imagem ou
laboratoriais, exceto se existirem dados
clínicos, que sugiram uma doença que
necessite de tratamento específico.
A orientação e o esclarecimento do
paciente são pontos chaves para o sucesso
do tratamento. Apesar de raro as dores
lombares agudas podem ser um sinal
de uma doença proliferativa, infecciosa,
inflamatória ou metabólica.
Repouso ou Atividade Física?
• Manter as atividades usuais toleradas e
evitar o repouso absoluto no leito leva a
uma recuperação mais rápida (nível de
evidência :I, grau de recomendação A).
• Se o paciente apresenta ciatalgia com
dor importante ele pode se beneficiar
com repouso em decúbito lateral e pernas
flexionadas.
• Não existem evidências que exercícios
físicos específicos sejam benéficos para o
tratamento das lombalgias agudas e eles
não devem ser recomendados (nível de
evidência:I, grau de recomendação B).
Como aliviar a dor do paciente?
Os anti-inflamatórios não hormonais
(AINH) são efetivos no tratamento das
lombalgias. Qualquer classe de AINH
pode ser utilizada, não existem evidências
que uma classe seja mais efetiva que a
outra no alívio das dores lombares (nível
de evidência:I, grau de recomendação:A).
Levar em conta o risco de efeitos colaterais
como a idade do paciente, história prévia
de úlcera gástrica e insuficiência renal.
• O acetaminofen é um analgésico
efetivo e seguro que pode ser utilizado
Achados demográficos e clínicos que
sugerem doença sistêmica
• Idade superior a 50 anos ou inferior a 20 anos
• Dor com piora noturna, dor com piora em
decúbito dorsal
• Febre
• Emagrecimento
• Trauma, tratamento para osteoporose
• História de neoplasia
• Uso de drogas injetáveis, imunossuprimidos,
infecção bacteriana recente
no tratamento das dores lombares
agudas (nível de evidência:I, grau de
recomendação:A).
• Os relaxantes musculares apresentam
eficácia superior ao placebo, mas não
superam os efeitos analgésicos dos AINH.
Não existe ganho no efeito terapêutico
na associação de relaxantes musculares
com AINH. (nível de evidência:III, grau de
recomendação:A).
• Não existem estudos randomizados
controlados de utilização de
glicocorticóides em lombalgias agudas.
Eventualmente em pacientes com
radiculopatia eles podem ser úteis (nível
de evidência:VI, grau de recomendação:B).
• A Manipulação quando realizada por
profissional qualificado pode aliviar a dor
e diminuir o período de afastamento
do trabalho. No entanto não deve ser
recomendada se o paciente apresenta
ciatalgia (nível de evidência:I, grau de
recomendação:B).
• Não existem evidências que acupuntura
seja efetiva para o tratamento das
lombalgias agudas (nível de evidência :1,
grau de recomendação: B).
• As evidências são insuficientes para
a recomendação da massagem como
terapêutica isolada nas lombalgias (nível
de evidência:I, grau de recomendação:B).
• Apesar de amplamente utilizados, faltam
evidências da eficácia e da efetividade
dos meios físicos (calor, frio, estimulação
elétrica transcutânea [TENS]) no
tratamento das lombalgias agudas.
Tratamento das Lombalgias
Crônicas
Se não ocorrer melhora da dor após
6 semanas de tratamento o paciente
deverá ser encaminhado para investigação
diagnóstica, através de exames de imagens
e laboratoriais.
Aliviar a dor do paciente com AINH,
acetaminofen, e eventualmente associar
um analgésico opióide. (nível de
evidência:1, grau de recomendação:A).
Os antidepressivos tricíclicos como a
amitriptilina podem ser usados como
terapia coadjuvante no alívio das dores
crônicas (nível de evidência:III, grau de
recomendação:B).
Exercícios orientados (alongamento,
aeróbica de baixo impacto, caminhar,
bicicleta ergométrica, natação) melhoram
as dores lombares subagudas ou crônicas
e previnem a recorrência (nível de
evidência:1, grau de recomendação:A).
A recorrência e a cronificação das dores
lombares podem também ser prevenidas
com cursos de coluna (back schools)
e orientações específicas de mudança
de comportamento principalmente se
essas forem realizadas no próprio local
de trabalho (nível de evidência:1, grau de
recomendação:A).
Conclusão
Existem fortes evidências que manter atividade física habitual, antinflamatórios não-hormonais, analgésicos e relaxantes
musculares são efetivos no tratamento das dores lombares agudas como ou sem ciatalgia.
Existem fortes evidências que repouso no leito e exercícios específicos não são efetivos nas dores lombares agudas. Faltam
fortes evidências para o restante das condutas e procedimentos indicados para tratamento das lombalgias agudas.
Faltam evidências convincentes que
infiltrações locais, epidural ou facetária
com anestésicos e corticóides sejam
efetivas para o tratamento das dores
lombares crônicas (nível de evidência:I,
grau de recomendação:B).
Apesar de amplamente utilizados, faltam
evidências da eficácia e da efetividade
dos meios físicos (calor, frio, estimulação
elétrica transcutânea [TENS]) no
tratamento das lombalgias crônicas.
Todo esforço deve ser feito no sentido
de fazer o paciente retornar as suas
atividades. O afastamento por mais de 6
semanas prediz dificuldades em retorno
ao trabalho, após 6 meses, em torno de
50% dos pacientes retornarão e após 1
ano de afastamento apenas 10 a 20% dos
pacientes conseguirão retomar as suas
atividades.
Conclusão
Existem fortes evidências que exercícios
específicos, cursos de coluna, mudança
de comportamento e antinflamatórios
não-hormonais, são efetivos nas dores
lombares crônicas.
Existem fortes evidências que tração não
é efetiva nas dores lombares crônicas e
não devem ser recomendadas. Faltam
fortes evidências para as demais condutas
e procedimentos realizados em pacientes
com lombalgias crônicas.
Indicações cirúrgicas
As principais indicações cirúrgicas são:
síndrome da cauda eqüina e déficit
neurológico grave agudo. Existem
evidências que a cirurgia precoce, isto é
dentro das primeiras 48 horas melhoram
o prognóstico motor e sensorial na
síndrome da cauda eqüina (nível de
evidência:I, grau de recomendação: A).
Outra possível indicação cirúrgica é a
lombociatalgia adequadamente tratada
que não melhora após 90 dias e
impossibilita o paciente de retornar ao
trabalho.
Atualmente existem diversas formas
de abordagens cirúrgicas para hérnia
discal. Qualquer intervenção cirúrgica
discectomia tradicional, microdiscectomia
são mais efetivas que a quimionucleólise,
terapia com laser ou nucleotomia
percutânea.(nível de evidência:I, grau de
recomendação:B).
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MAMOGRAFIASaiba como a
Termografia vai te ajudara perder o medo do exame.
A necessidade da realização da mamografia anual de rotina para detecção de câncer é um
procedimento preocupante para a maioria das mulheres a partir dos 50 anos de idade.
Segundo estudo conduzido pela Duke University Medical Center, 93% das mulheres acima de
50 anos relatam dor durante o exame de mamografia devido à compressão necessária das
mamas. A dor é um fator determinante se a mulher continuará a participar ou não dos futuros
programas de rastreamento.
Além do desconforto relacionado à dor cerca de 80% das mulheres nessa idade relutam quanto
à realização do exame por terem dúvida quanto à importância deste rastreamento. Contudo
isto, pode retardar o diagnóstico precoce de câncer e piorar o prognóstico para muitas mulheres.
Quanto mais cedo o câncer é detectado, melhores são as chances para tratamentos menos
agressivos e a sobrevida.
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Recentemente a maioria das clínicas
de imagem aderiu à nova tecnologia da
mamografia digital, mas embora a imagem
seja mais sensível para diagnóstico, o
procedimento utiliza raios X nas mamas
para detectar e avaliar mudanças que
podem estar relacionadas ao câncer,
porém ainda é um método incômodo.
Como medida de incentivar estas
mulheres a procurar cuidado adequado da
saúde das mamas outra nova tecnologia
tem tomado corpo nos EUA, é “a imagem
por termografia infravermelha de alta
resolução” ou termomamografia digital
que oferece uma opção não-invasiva de
screening de risco de câncer sem dor e
sem radiação ionizante, isto é, totalmente
segura.
A Dra. Nicole Shertell, que realiza
termografia digital na Whole Life Health
Care em Newington (New Hampshire,
EUA), conta que enquanto a mamografia
avalia a densidade, a termografia analisa o
aumento de novos vasos sanguíneos no
tecido mamário.
“As células cancerosas criam uma situação
em que há um aumento do crescimento
de vasos sanguíneos, conhecido como
neoangiogênese“, complementa a médica.
Ao contrário da mamografia tradicional,
um procedimento de 20 minutos em que a
mama é comprimida entre duas placas do
equipamento de raio-X, o procedimento
de termografia digital é realizado sem
nenhum contato.
Shertell descreve que o procedimento
é realizado em uma sala climatizada e
com luz controlada onde são tomadas
diferentes imagens das mamas por uma
câmera térmica infravermelha ultra-
sensível. As imagens são analisadas por um
médico especialista em imagens térmicas
infravermelhas e Termologia Clínica que lê
os resultados.
“O retorno é bom. As mulheres gostam
da idéia de fazerem o screening sem a
compressão e radiação das mamas”, diz
Shertell.
Com a discussão emergente se mulheres
entre 40 e 49 anos deveria realmente
fazer mamografia, a termografia segundo
Shertell oferece uma segunda opção
viável.
O auto-exame da mama é muito pouco
Ao contrário da mamografia tradicional, um procedimento de 20 minutos em que a mama é comprimida entre duas placas do equipamento de raio-X, o procedimento de termografia digital é realizado sem nenhum contato.
Termografia da mama. Imagem de fusão visual e térmica
eficaz para detectar o câncer e as
mamografias de rotina só devem ser feitas
pelas mulheres a partir dos 50 anos a cada
dois anos até que completem 75.
“Eu realmente sinto que esta é a solução
que vem no momento certo para este
debate agora“ comenta Shertell.
Segundo U.S. Preventative Services Task
Force as mulheres não precisam realizar
mamografias até atingir os 50 anos de
idade, embora muitos pacientes, doutores
e organizações da saúde têm dito que
vão manter as velhas diretrizes. Os planos
de saúde também estarão cobrindo as
mamografias para mulheres abaixo dos
50 anos.
Este grupo americano defende que estes
exames precoces levam muitas vezes a
falsos alarmes e a biópsias desnecessárias,
que pouco ou nada contribuem para
aumentar a sobrevivência das mulheres.
“Os benefícios são pequenos e os danos
maiores quando os testes são feitos a
partir dos 40 anos”, defende Diana Petitti,
vice-presidente do painel de peritos.
Já o auto-exame da mama, feito pelas
mulheres mensalmente para detectar
alterações suspeitas da mama, não tem
qualquer valor, defende.
As orientações são para a população em
geral. Não vale para as mulheres com
alto risco de câncer de mama devido ao
histórico familiar ou mutações genéticas
(BRCA-1 e BRCA-2 positivo, p.ex.) que
justifiquem ter mamografias mais cedo ou
mais vezes.
Além do procedimento de imagem
térmica ser indolor, Shertell diz que
Além do procedimento de imagem térmica ser indolor, é mais preciso em mulheres no grupo de idade mais novo, que têm o tecido mamário mais denso e conseqüentemente mais difícil de ser analisado pela mamografia.”Dra. Nicole Shertell, Whole Life Health Care em Newington
também pode ser mais preciso em
mulheres no grupo de idade mais novo,
que têm o tecido mamário mais denso
e conseqüentemente mais difícil de ser
analisado pela mamografia.
Há mais de 30 anos que vem se estudando
esta tecnologia. A termografia sempre
foi subestimada com o avanço dos
estudos de mamografia, ultrassonografia
e ressonância magnética, mas hoje tem
seu espaço por se tratar do único exame
funcional da mama. Isto é, enquanto os
outros analisam alterações anatômicas já
estabelecidas a termografia infravermelha
ultra-sensível estuda as alterações
metabólicas e vasculares que surgem
muito antes do tumor se instalar. Estudos
tem se concentrado na angiogênese e
no comportamento metabólico destes
tumores e a termografia é o meio bastante
utilizado na investigação de novas drogas
antineoplásicas e quimiopreventivas.
Segudo Dr Marcos Brioschi, a tecnologia
já é disponível em diversas capitais do
Brasil, e realizada por médicos em São
Paulo, Curitiba, Campinas, Belém, Goiânia,
Cuiabá, Belo Horizonte, Manaus, Porto
Alegre, Fortaleza, Natal, Anápolis e
Camaquã.
Entretanto, segundo Janice Anderson,
proprietária da Massachusetts-based
InsideOut Wholistic Wellness and
Thermography “Não confunda maçãs
com laranjas, nenhum é mutuamente
exclusivo”.
A Dra. Shertell conta que quando a
termografia determina quem tem médio
ou alto risco de câncer de mama, ela
sempre refere estes seus pacientes
para realizarem mamografia. Isto é, a
investigação deve ser continuada nos casos
suspeitos. Pois, somente com a informação
do exame anatômico é possível realizar
biópsia e realmente confirmar a presença
de câncer quando for o caso.
Logicamente a termografia, como a
mamografia, é mais freqüentemente
utilizada em pacientes que não estão
apresentando nenhum sintoma de câncer
de mama, isto é, assintomáticos.
Beth Beaudin, gerente de operações da
Women’s Life Imaging em Somersworth,
diz que sua clínica utiliza também a
tecnologia do ultrasom conjuntamente
com a mamografia nos casos onde os
sintomas, tais como nódulos mamários,
são encontrados. Nesse caso, a
ultrassonografia, que usa ondas de som
para construir imagens, faz parte de uma
avaliação completa que pode incluir a
biópsia para determinar se o nódulo é
canceroso ou não.
Algumas clínicas utilizam também
imagem por ressonância magnética como
método diagnóstico, embora estudos têm
mostrado pouco valor quando precede
de uma termografia negativa. Devido
sua alta resolução anatômica de imagem,
apresenta alterações que muitas vezes
não são patológicas, mas que quando
associadas com alterações termográficas
metabólicas correspondentes obtém
maior valor diagnóstico.
Mesmo com a tecnologia emergente do
infravermelho, a mamografia segundo
Beaudin é ainda “o padrão ouro” para
o rastreamento precoce do câncer de
mama, portanto necessária indicação nos
casos de termografia de médio e alto
risco.
Ela alertou também que cada mulher tem
sua própria conjuntura clínica, e que deve
consultar seu médico para encontrar qual
das opções diagnósticas é a melhor para
seguir no seu caso.
A termografia infravermelha é uma opção muito interessante para serem recomendadas pelos médicos a mulheres de todas as idades e estimular a se tornem mais precavidas e pró-ativas quanto à saúde de suas mamas, especialmente as que têm medo de realizar mamografias.
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A PERÍCIADO ERRO MÉDICO
Certamente a avaliação do erro médico é a mais complexa edelicada tarefa da legisperícia.
Os objetivos essenciais desta avaliação pericial resumem-seem considerar o dano, estabelecer o nexo causal ou concausale avaliar as circunstâncias em que se verificou o ato médico.
1. O dano.
Na avaliação qualitativa e quantitativa do dano deve-
se utilizar uma metodologia onde se usem os meios
médico-legais convencionais, os exames subsidiários
necessários e se considerem todas as partes
constitutivas do laudo pericial.
Este dano pessoal aqui considerado não é apenas
aquele cujo resultado se traduz pela alteração
anatômica ou funcional de uma estrutura, mas a
qualquer desordem da normalidade individual.
Os padrões médico-legais utilizados na perícia do erro
médico variam de acordo com os interesses analisados,
podendo ser de natureza penal, civil ou administrativa.
1.1 – Nas questões de natureza penal buscam-
se evidenciar o corpus criminis (corpo da vítima),
o corpus instrumentorum (o meio ou a ação
que produziu o dano) e o corpus probatorum
(o conjunto dos elementos sensíveis do dano
causado).
Em princípio, não se deve confundir corpo da vítima
com corpo de delito. O corpo da vítima, agora
considerado, tem o sentido apenas antropológico
no que se refere a sua identidade. E corpo de
delito como uma metáfora supondo o conjunto
de elementos materiais interligados, dos quais se
compõem as provas ou vestígios do fato ilícito.
O meio ou ação que produziu o dano está sempre
representado por uma das modalidades de energias,
desatacando-se entre elas as mecânicas, físicas,
químicas, físico-químicas, bioquímicas, biodinâmicas
e mistas.
Para a caracterização da quantidade e da qualidade
do dano é necessário que se responda sobre as
seguintes eventualidades:
1.1.1 – Se do dano resultou incapacidade para as
ocupações habituais por mais de trinta (30) dias.
Esta incapacidade não precisa ser total, bastando
que restrinja o indivíduo naquilo que ele faz por
hábito, independente que isto lhe traga ou não
prejuízo econômico. Ela deve ser apenas real e não
hipotética.
1.1.2 – Se do dano resultou perigo de vida. Deve-
se entender por perigo de vida uma situação de
Juramento do médico:
Que ao exercer a arte de curar, me mostrarei
Sempre fiel aos preceitos da honestidade,
Da caridade e da ciência. Penetrando
No interior dos lares, meus olhos serão
Cegos, minha língua calará os segredos
Que me forem revelados os quais terei
Como preceito de honra; nunca me servirei
Da minha profissão para corromper
Os costumes ou favorecer o crime.
Se eu cumprir este juramento com
Fidelidade, goze eu a minha vida e a minha
Arte com a boa reputação entre os homens
E para sempre; se dele me afastar
Ou infringir suceda-me o contrário.
Hipócrates – 460 A. C.
iminência de morte e não a simples presunção de
risco remoto ou condicionado. O perigo é uma
realidade, uma certeza, um diagnóstico. O risco é
uma presunção, uma hipótese, um prognóstico.
1.1.3 – Se do dano resultou debilidade permanente
de membro, sentido ou função. Deve-se entender
tal condição como um enfraquecimento ou
debilitação da capacidade funcional ou de uso de
um membro, de um sentido ou de uma função. A
debilidade transitória não caracteriza tal situação.
Assim, a avaliação do membro, sentido ou função
tem um significado fisiológico e não anatômico.
1 .1.4 – Se do dano resultou aceleração do parto.
Mesmo sendo uma situação rara e de difícil
caracterização pericial, deve-se entender como
a antecipação do parto provocada imediata ou
imediatamente pelo ato lesivo.
1.1.5 – Se do dano resultou incapacidade
permanente para o trabalho. Aqui deve-se
considerar se o indivíduo em virtude do dano
recebido está ou não privado de exercer qualquer
atividade lucrativa. Ou seja, se existe uma invalidez
total e permanente para exercer um ofício ou uma
atividade laborativa.. Também há de se distinguir se
esta invalidez total e permanente é para o trabalho
específico ou para o trabalho genérico. Vale apenas
o trabalho genérico.
1.1.6 – Se do dano resultou uma enfermidade
incurável. Nesta situação, deve-se entender que o
indivíduo após o dano apresentou ressentimento
ou perturbação de uma ou mais funções orgânicas
e de grave comprometimento à saúde, em caráter
permanente.
1.1.7 – Se do dano resultou perda ou inutilização de
membro, sentido ou função. Agora não se considera
apenas a debilidade, mas uma contingência mais
grave acarretando o comprometimento máximo
da funcionalidade daquelas estruturas. Tanto faz que
isto seja pela perda ou ablação da estrutura lesado,
como pelas suas permanências inúteis.
1.1.8 – Se do dano resultou deformidade
permanente. Considera-se deformidade como
toda alteração estética capaz de reduzir, de forma
acentuada, a estética individual. É a perda do aspecto
habitual. Este dano é antes de tudo um dano moral.
Suas razões são sociais e morais em razão da sua
forma visível e deprimente. São características
agravantes: a localização, a extensão e o aspecto.
Em questões de direito público a profissão, o sexo
e a profissão da vítima têm um sentido relativo.
1.1.9- Se do dano resultou aborto. Não se trata,
é claro, da forma dolosa de abortamento. Mas
do resultado aborto após um dano produzido
à gestante, quando a gravidez é conhecida ou
manifesta. Pouco importa que seja ovo, embrião ou
feto prestes ao parto.
1.2 – Nas questões de natureza civil procura-
se estimar o dano sofrido como bem pessoal
patrimonial, a fim de reparar através de um
montante indenizatório as perdas físicas, funcionais
ou psíquicas causadas à vítima.
Os parâmetros desta avaliação devem incidir sobre as seguintes eventualidades:
1.2.1 – Se do dano resultou incapacidade temporária.
Esta incapacidade corresponde a um tempo
limitado de inaptidão que vai desde a produção do
dano até a recuperação ou a estabilização clínica
e funcional das lesões verificadas. No primeiro
caso, há a cura. E no segundo, a consolidação. Esta
forma de incapacidade pode ser total ou parcial e
se traduz pelo tempo necessário para o tratamento
clínico, cirúrgico ou reparador, seja em regime
hospitalar ou ambulatorial.
1.2.2 – Se do dano resultou quantum doloris.
Durante o período de incapacidade temporária
é importante que se determine o tempo de dor
física resultante das lesões e de suas conseqüências,
assim como o sofrimento moral traduzido pela
angústia, ansiedade e abatimento, face o risco de
morte, a expectativa dos resultados e os danos
psicológicos ante as intervenções e o destino dos
negócios da vítima. Esta avaliação é eminentemente
subjetiva, mas pode ser motivo da apreciação
pericial e ser quantificada em níveis de pouco
significante, significante, moderado, importante e
muito importante. Ou ser calculado numa escala
de valores que varie de 1 a 5.
1.2.3 – Se do dano resultou incapacidade
permanente. Este parâmetro permite consignar
se o prejuízo anátomo-funcional ou psícosensorial
é de caráter permanente e se total ou parcial. Ela
é parcial quando o dano embora duradouro não
torna a vítima inválida e definitivamente incapaz
para as suas ocupações ou trabalho. É total quando
a vítima passa a ser assistida de forma permanente
por alguém. Hoje a tendência nas lides cíveis é
avaliar o que o indivíduo ainda é capaz de produzir,
dentro de uma política de “capacidades possíveis”,
ao invés de se fixar em tabelas em busca das
chamadas “taxas de incapacidade permanente”.
1.2.4 – Se do dano resultou prejuízo estético. Aqui,
diferente da avaliação de natureza penal, leva-se em
conta a personalização do dano, no que diz respeito
ao sexo, idade, estado civil, profissão, situação
anterior e comportamento da vítima em relação
ao dano estético. Pode ser avaliado este dano em
grau mínimo, moderado ou grave. Pode também
ser classificado em prejuízo estético, deformidade
e aleijão. Ou se estabelecer uma escala de valores
que varie de 1 a 7.
1.2.5 – Se do dano resultou prejuízo de afirmação
pessoal. Significa no que alguém foi prejudicado
em suas realizações pessoais e é tanto mais grave
quanto mais jovem é o indivíduo e quanto mais
intensas forem suas atividades de lazer, de dotes
artísticos e de capacidade intelectual. Alguns
admitem que este parâmetro de avaliação não é
da competência pericial, deixando este “préjudice
d’agrément” para a consideração do magistrado.
No entanto admitimos que a escusa da avaliação
pericial em tal circunstância é perder uma face
muito importante da questão. Deve-se também
quantificar este prejuízo através de uma escala de
valor que vá de 1 a 5. Neste particular, pode-se
discutir também o que se chama de “prejuízo do
futuro”, desde que esta avaliação não seja hipotética,
mas certa. Assim, no caso de uma criança vítima
de um dano por erro médico não é difícil dizer-se
dos seus prejuízos e de suas frustrações, do atraso
escolar e das perdas na sua formação.
1.3 - Quando da avaliação da responsabilidade
profissional em determinado ato médico, no âmbito
administrativo, por interesse da função pública ou
dos Conselhos Regionais de Medicina, é imperioso
que se levem em conta os deveres de conduta do
acusado. Isto nada tem a ver com os parâmetros
utilizados na avaliação do dano de natureza cívil ou
criminal.
as regras de conduta, argüidas quando de uma avaliação de responsabilidade profissional médica, são relativas aos seguintes deveres:
1.3.1 – Deveres de informação. Fazem parte desses
deveres todos os esclarecimentos necessários
e devidos na relação médico-paciente que se
consideram como incondicionais e obrigattórios, tais
como: informação ao paciente sobre a necessidade
de certas condutas ou intervenções ou sobre
possíveis conseqüências, pois só assim é possível um
consentimento esclarecido, obtido por meio de uma
linguagem adequada e compreensível; informação
aos familiares, principalmente quando eles são os
responsáveis legais do paciente; informações claras
e legíveis registradas nos prontuários; informações
aos colegas que participam da mesma assistência
ao doente.
1.3.2 - Deveres de atualização. Para o pleno e ideal
exercício da profissão médica não se exige apenas
uma habilitação legal. Há também de se requerer
deste facultativo um aprimoramento sempre
continuado, adquirido através de conhecimentos
recentes da profissão, no que se referem às
técnicas dos exames e dos meios de tratamento,
nas publicações especializadas, nos congressos,
cursos de especialização ou estágios em centros
e serviços hospitalares de referência. Em suma,
o que se quer saber é se naquele discutido ato
profissional poderia se admitir a imperícia. Se o
profissional está credenciado minimamente para
exercer suas atividades, ou se poderia ter evitado
o dano, caso não lhe faltasse o que ordinariamente
é conhecido em sua profissão e consagrado pela
experiência médica. Este conjunto de regras,
chamado de lex artis, deve ser aplicado a cada
ato médico isoladamente, sem deixar de serem
considerados a complexidade do caso, o recurso
material disponível, a qualificação do médico e o
local e as condições de trabalho.
1.3.3 - Deveres de abstenção de abuso. É
necessário também saber se o profissional agiu
com a cautela devida e, portanto, descaracterizada
de precipitação, de inoportunismo ou de insensatez.
Isso se explica porque a norma moral exige das
pessoas o cumprimento de certos cuidados cuja
finalidade é evitar danos aos bens protegidos.
Exceder-se em medidas arriscadas e desnecessárias
é uma forma de desvio de poder ou de prática
de abuso. No entanto, ninguém pode negar que a
medicina seja uma sucessão de riscos e que esses
riscos, muitas vezes, são necessários e inadiáveis,
principalmente quando a ato mais ousado é o
último e desesperado remédio. Esta é a teoria do
risco proveito.
1.3.4 - Deveres de vigilância. Na avaliação de um
ato médico, quanto a sua integridade e licitude,
deve ele estar isento de qualquer tipo de omissão
que venha ser caracterizado por inércia, passividade
ou descaso. Portanto, este modelo de dever obriga
o médico a ser diligente, agir com cuidado e
atenção, procurando de toda forma evitar danos
que venham ser apontados como negligência ou
incúria.
Desta forma, é justo, diante de um caso de insucesso
numa vida profissional e ética irrepreensível, existir a
devida compreensão e a elevada prudência quando
se considerar alguns resultados, pois eles podem
ser próprios das condições e das circunstâncias
que rodearam o mau resultado, sem imputar
levianamente a isso uma quebra dos compromissos
morais ou uma transgressão dos deveres de
conduta. Não se pode consignar como culpa aquilo
que transcende a prudência, a capacidade e a
vigilância humana.
2. O nexo de causalidade ou de
concausalidade. O nexo de causalidade
ou de concausalidade.
A relação entre o dano e o ato ilícito é um
pressuposto imprescindível de ser avaliado e,
por isso, não pode fugir da ótica pericial. Em
muitas ocasiões a natureza do pleito não reside
na qualidade ou na quantidade da lesão, mas
essencialmente nas condições em que se deu a
relação entre o resultado e o evento danificador.
O nexo de causalidade é portanto de exclusiva
competência médico-legal. Assim, para que se
estabeleça um nexo de causalidade é necessário que
o dano tenha sido produzido por um determinado
meio agressor, que a lesão tenha etiologia externa
e violenta, que o local da ofensa tenha relação com
a sede da lesão, que haja relação de temporalidade,
que haja uma lógica anátomo-clínica e que não
exista causa estranha motivadora do dano.
As concausas, por sua vez, são eventualidades
preexistentes ou supervenientes, susceptíveis de
modificar o curso natural do resultado aludido
como erro médico. São fatores anatômicos,
fisiológicos ou patológicos que existiam ou venham
existir, agravando o processo. Assim, são exemplos, a
diabetes (preexistente) e o tétano (superveniente).
3. As circunstâncias do ato médico.
Vale a pena afirmar que nem todo mau resultado
pode ser rotulado como erro médico. Desta forma
é fundamental que a perícia possa determinar se
certo dano foi resultante de uma forma anômala
ou inadequada de conduta profissional, contrária à
lex artis, ou se isso deveu-se às precárias condições
de trabalho ou à penúria dos meios indispensáveis
para o tratamento ou a atenção das pessoas.
Anúncio de caráter ilustrativo
