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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATIMESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
ISABELLA NAIARA DE ALMEIDA MOURA
REPERCURSSÕES DA HEMODIÁLISE NA FUNÇÃO PULMONAR DE PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA EM UNIDADE DE
TERAPIA INTENISVA.
2017PORTO VELHO - RONDÔNIA
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ISABELLA NAIARA DE ALMEIDA MOURA
REPERCURSSÕES DA HEMODIÁLISE NA FUNÇÃO PULMONAR DE PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA EM UNIDADE DE
TERAPIA INTENISVA.
Tese apresentada à Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva, como requisito obrigatório para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.
Orientadora: Prof. Samantha de Freitas Campos.1
Mestrando Isabella Naiara de Almeida Moura
Turma
2017
1 Professora Mestranda em Terapia Intensiva.
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2017ISABELLA NAIARA DE ALMEIDA MOURA
REPERCURSSÕES DA HEMODIÁLISE NA FUNÇÃO PULMONAR DE PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA EM UNIDADE DE
TERAPIA INTENISVA.
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Terapia Intensiva, do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.
Aprovada em: ___/___/_______
BANCA EXAMINADORA
Profª. _________________________________________________Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Profº. __________________________________________________ Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinador
Prof.º___________________________________________________Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinadora
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RESUMO
Objetivo: A avaliar as alterações que a hemodiálise pode acarretar para um
paciente com diagnóstico de Insuficiência Renal aguda no sistema
cardiorrespiratório. Método: Este estudo trata-se de uma revisão de literatura sobre
repercurssões cardiorrespiratórias da hemodiálise em pacientes com
insuficiência renal aguda em unidade de terapia intensiva tendo como referências
publicações em Português e Inglês Resultados: Durante a elaboração desse
estudo percebeu-se que para um paciente de IRA a hemodiálise beneficia a
mecânica ventilatória, tendo um aumento na cdin e cst com isso diminui a
resistência nas vias aéreas.
Descritores: Insuficiência Renal. Hemodiálise. Ventilação Mecânica.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the changes that hemodialysis can cause for a patient diagnosed with Acute Renal Failure in the cardiorespiratory system. METHODS: This is a review of the literature on cardiorespiratory repercussions of hemodialysis in patients with acute renal failure in intensive care units, with references in Portuguese and English as references. Results: During the development of this study it was noticed that for a patient of IRA to hemodialysis benefits the ventilatory mechanics, having an increase in cdin and cst with this decreases the resistance in the airways.
Keywords: Renal Insufficiency. Hemodialysis. Mechanical ventilation.
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1 - INTRODUÇÃO
A insuficiência renal consiste em uma lesão de qualquer parte do
processo do sistema urinário, sendo a patologia que mais registra óbitos e
deixam os pacientes incapacitados. A insuficiência renal pode ser classificada
em crônica e aguda. (DIRETRIZ DE INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA, 2007)
A insuficiência renal aguda se difere da crônica na duração do
processo de instalação, essa ocorre de forma súbita, levando a diminuição ou a
total paralisação da função dos rins por tempo indeterminado. Com isso a
função excretora e reguladora dos rins fica prejudicada, podendo voltar as sua
normalidade. A IRA é uma complicação comum na maioria dos pacientes
hospitalizados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI).Sua incidência varia em
torno de 10% a 25% dos casos. A insuficiência renal aguda aumenta
significativamente as taxas de morbi-mortalidade. (SILVA, 2009)
Devido sobrecarga de líquidos a IRA pode levar a complicações
respiratórias que são o edema agudo de pulmão (EAP), derrame pleural,
hemorragia alveolar, congestão pulmonar, decorrente da retenção hídrica e da
uremia pode ocasionar pneumonites e pleurites. Além disso, devido à
imobilidade do paciente pode haver formação de atelectasia. Quando o EAP
está numa fase mais avançada, a hipoxemia piora, a complacência pulmonar
diminui e aumenta o trabalho respiratório com fadiga e hipercapnia. (TERRA,
2010)
Uma vez que o paciente crítico que desenvolve IRA em UTI necessita
de hemodiálise ele faz uso convencionalmente da técnica intermitente, a qual
causa maior instabilidade hemodinâmica repercussões cardiorrespiratórias em
pacientes dialisados.
A hemodiálise pode ter indicação para ser realizada diariamente ou em
dias alternados e o paciente dever está estável hemodinamicamente.
Ela consiste no transporte de solutos conforme movimento difusional
ativo, seguindo o gradiente entre a solução dialisadora e sangue. Durante o
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processo a ureia, creatinina e potássio são removidos do sangue para a
solução dialisadora, enquanto o cálcio e o bicarbonato fazem o sentido
contrário. Para aqueles pacientes com instabilidade hemodinâmica esse
procedimento deve ser diário, devido ser realizado em níveis mias baixo.
(STEINHORST, 2007)
Esse estudo de caso teve como objetivo avaliar os efeitos
hemodinâmicos no sistema cardiorrespiratório causados pela sessão de
hemodiálise de pacientes internados em UTI.
2 – OBJTIVOAvaliar as alterações que a hemodiálise podem acarretar para um
paciente com diagnóstico de Insuficiência Renal aguda no sistema
cardiorrespiratório.
3 – METODOLOGIAEste estudo trata-se de uma revisão de literatura sobre repercurssões
cardiorrespiratórias da hemodiálise em pacientes com insuficiência renal aguda
em unidade de terapia intensiva tendo como referências publicações em Português
e Inglês, cujos descritores pesquisados foram: Insuficiência Renal. Hemodiálise.
Ventilação Mecânica browser da National Library of Medicine (MeSH), disponíveis no
endereço eletrônico: http://decs.bvs.br, e contendo operador boleano AND. Contidas
nas bases de dados: Scielo, Lilacs, Pubmed contemplando artigos de 2007-2017.
Como critério de inclusão foi considerado os seguintes aspectos: publicações no
idioma português e Inglês entre o período de 2007 a 2017.
Mediante a pesquisa realizada, foram encontrados 50 trabalhos
publicados na base de dados. Exclui-se bibliografia que antecia ao ano de
2007.. Assim 12 artigos foram utilizados para compor o presente estudo.
4 – RESULTADOS / DISCUSSÕES
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4.1. Insuficiência Renal A IRA é uma complicação comum na maioria dos pacientes
hospitalizados atingindo cerca de 5%, podendo aumentar para 30% em
pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), sendo que, mais
da metade desses pacientes das UTIs precisam de tratamento dialíticos.
Algumas patologias são consideradas como fatores de risco para a
incidência da IRA na UTI, sendo elas, insuficiências cardiovasculares,
hepáticas e respiratórias, neoplasias, eventos isquêmicos, nefrotóxicos,
infeccioso, choque (hipovolêmico, cardiogênico e séptico). (DIRETRIZ DE
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA, 2007)
4.2 ETIOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
A insuficiência renal aguda ainda pode ser dividida em três categorias
para facilitar o diagnostico e tratamento.
Pré-renal
Segundo Guyton & HALL o rim recebe um fluxo sanguíneo em torno de
1.100mL/min, ou cerca de 20% a 25% do débito cardíaco. Esse grande fluxo é
responsável por levar o plasma para a filtração glomerular, sendo esse
regulador dos líquidos corporais e solutos.
Essa classificação é considerada uma das causas mais comuns de
IRA, com incidência de cerca de 40% a 60% dos casos. Nesse caso o rim não
apresenta nenhum defeito estrutural, o que ocorre é que à medida que a
pressão arterial média declina progressivamente. Com essa diminuição da
perfusão renal, aumenta a retenção de água e sal e concentração de escórias
nitrogenadas. E com esse marcador de retenção que diferencia a IRA pré-renal
da renal. (KO GJ, 2009)
As causas que podem levar a IRA pré-renal são: hipovolemia,
diminuição do débito cardíaco, vasodilatação periférica e vasoconstrição renal.
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Renal
É causada pela lesão aguda do parênquima renal. A necrose renal
aguda (NTA) é a forma mais freqüente de IRA. É provocado por um quadro de
lesão isquêmica ou nefrotóxica, mesmo depois de eliminar a causa inicial sua
reversão não é imediata, diferente do que ocorre na IRA pré-renal e pós-renal.
Pós-Renal
Está relacionado com a obstrução o sistema urinário, em qualquer
parte do canal podendo incluir obstrução bilateral do ureter, obstrução da
bexiga ou obstrução da uretra. Caso essa obstrução permaneça por mais de
duas a quatro semanas ocorre fibrose intersticial, atrofia tubular progressiva e
nefropatia obstrutiva crônica. Sendo essa a forma menos freqüente de causas
da IRA, chega acometer cerca de 2%.
4.3 DIAGNÓSTICO DA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Clínico
A IRA vem sendo subdividida em quatro fases distintas: inicial, oligúria,
polinúria e de recuperação funcional. (KO GJ, 2009)
Na fase inicial leva-se em consideração o período de exposição a
drogas nefrotóxicas ou a insulto isquêmico. Sua duração pode ser modificável
pelo tempo de exposição ao agente causador. Quando a causa for nefrotóxicas
a fase inicial pode durar alguns dias, na isquêmica é rápida. A quantidade de
urina pode está ou não diminuída, mas mesmo assim o rim já inicia sua perda
de capacidade.(LEVI, 2011)
Na fase de oligúria também pode ser modificável, uma vez que a
produção de volume urinário é ao redor de 600mOsm ao dia e a capacidade
máxima é de 1.200mOsm/litro, uma quantidade de urina inferior a 500ml/dia é
incapaz de eliminar o volume necessário de soluto. O sedimento urinário, nesta
fase pode conter quantidades de hemácias, leucócitos, células epiteliais
isoladas ou em cilindros, tendo também perda protéica. Essa fase é freqüente
associada com drogas nefrotóxicas, sepse e anestésicos.
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A polinúria é caracterizada pelo aumento rápido do volume urinário.
Nesta fase mesmo ocorrendo o aumento do volume urinário existe a
incapacidade dos túbulos regenerados em reabsorver sal e água, tendo como
conseqüência o aumento da concentração plasmática de uréia e creatinina.
Podendo nessa fase haver uma indicação de diálise. .(LEVI, 2011)
Na recuperação funcional ela acontece após vários dias de diurese
normal, com diminuição gradativa de uréia e creatinina plasmática. Gerando
defeitos glomerulares que podem estender-se por meses ou anos, sendo o
mais comum a permanente deficiência na concentração urinária.
Laboratorial
O marcador mais utilizado para diagnóstico da IRA é a elevação do nível
de ureia e creatinina sérica no exame de urina.
Para que seja diferenciado a IRA pré-renal da renal utilizam-se outros
marcadores como cilindros hialinos na IRA pré-renal, já na renal cilindros
granulosos ou grande quantidades de células tubulares.
4.4 MÉTODOS DIALÍTICOS
Diálise peritoneal
Esse método geralmente é utilizado em paciente com Insuficiência Renal
Crônica - IRC, mas também muito eficaz no tratamento da IRA. Por não
necessitar de anticoagulação sistêmica e o paciente pode está instável
hemodinamicamente. No entanto, existe um grande risco de infecções e
perfuração das alças intestinais e em casos mais graves o clearance pode não
ser suficiente. (LOPES, 2013)
Hemodiálise
A hemodiálise pode ter indicação para ser realizada diariamente ou em
dias alternados e o paciente dever está estável hemodinamicamente.
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Ela consiste no transporte de solutos conforme movimento difusional
ativo, seguindo o gradiente entre a solução dialisadora e sangue. Durante o
processo a uréia, creatinina e potássio são removidos do sangue para a
solução dialisadora, enquanto o cálcio e o bicarbonato fazem o sentido
contrário. Para aqueles pacientes com instabilidade hemodinâmica esse
procedimento deve ser diário, devido ser realizado em níveis mias baixo.
(LOPES, 2013)
Hemofiltração
Essa é um procedimento indicado para pacientes hemodinamicamente
estáveis, mas pode ser insuficiente para aqueles pacientes hipercatabólicos.
Tendo indicação a realização diária. (LOPES, 2013)
Nele consiste a exclusão de grande volume de ultrafiltado plasmático
por infusão de um liquido isotônico padrão em menor período de tempo. O
acesso vascular pode ser obtido por cateteres ou shunt arteriovenoso
implantados por punção percutânea da veia femoral ou artéria. Devido a
diferença de pressão arteriovenosa, assim o sangue entra no hemofiltro onde
acontece a ultrafiltração. Para esse procedimento é utilizado um filtro com
membranas de alta capacidade de filtrar o sangue. (LOPES, 2013)
4.5 COMPLICAÇÕES CARDIOPULMONARES DURANTE A DIALISE
A hemodiálise e um processo que oferece risco de instabilidade hemodinâmica
nos pacientes, com ate 30% das sessões podendo apresentar algum tipo de
complicação. (TERRA, 2010)
Essas complicações vão desde alterações na pressão arterial, mais
comumente hipotensão que ocorre em ate 20% das sessões. (TERRA, 2010)
Não é comum o aparecimento de arritmia durante a diálise em paciente
que não sofre de doença cardiovascular.
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Quando pensamos em alteracões no sistema respiratório podemos
citar a hypoxemia que pode ocorrer com duração e intensidade variável durante
a HD ( CASTRO , 2001) ,
Mais comumente após a hemodiálise ocorre a melhora da funcao
respiratória. Esta está associada à retirada de volume, e possivelmente
também à retirada de mediadores inflamatórios pelos hemofiltros, permitindo
um desmame mais veloz do sistema de ventilacão invasiva.
4.6 ALTERAÇÕES NA MECANICA RESPIRATORIA PÓS DIÁLISE
Poucos estudos avaliaram a função respiratória após a realização de
TRS.
Em um estudo LOPES et al. 2013, avaliou 80 pacientes. Neste estudo, com
análise do comportamento das propriedades mecânicas do sistema
respiratório, foram observados o aumento da Cest e a redução da Pplatô, após
o procedimento dialítico. Outro resultado relevante encontrado foi quea
significativa melhora da mecânica ventilatória proporcionada pela diálise,
aconteceu tanto em pacientes com insuficiência renal aguda como crônica.
Lopes,2013
Outro ponto interessante é que no estudo, verificou-se melhora da Cest,
independentemente da perda volêmica proporcionada pela ultrafiltração. Por
outro lado, no grupode pacientes com perda >2.000mL, houve também
redução da Ppico, sugerindo que a redução de volume proporcionada pela
ultrafiltração gera uma diminuição significativa do componente de resistência
das vias aéreas. Já no grupo sem perda, houve aumento da Pres e Rsr,
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provavelmente devido à manutenção do balanço hídrico positivo.
Os efeitos benéficos da hemodiálise sobre a mecânica ventilatória foram
mais evidentes nos pacientes com insuficiência renal aguda, que também
apresentaram redução da Ppico e aumento da Cdin.
ALMEIDA 2016 avaliou 131 pacientes e avaliou as reprcurssões em
terapia hemidialitica e na diálise peritonia. Nesse estudo, foi encontrado
melhora da mecânica respiratória e da oxigenação na DPC e na HD diária.
Quando comparamos os resultados entre os grupos, não houve diferença. Ou
seja, ambos os métodos podem melhorar a função respiratória de pacientes
com LRA. Os resultados foram atribuídos a UF alcançada que foi capaz de
reduzir o BH e dessa forma diminuir o edema pulmonar.
R.C. Steinhorst et al. 2007 avaliou 31 pacientes emu ma UTI geral e
também obteve melhora em valores de complacência estática e dinâmica.
Em nenhum dos estudos avaliados houve melhora significativa dos
indices de oxigenação.
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5 – CONCLUSÃO
Durante a elaboração deste trabalho percebeu-se que para um paciente
de IRA a hemodiálise beneficia a mecânica ventilatória, tendo um aumento na
cdin e cst com isso diminui a resistência nas vias aéreas, porem torna-se
necessário a realização de mais estudos para uma melhor comprovação dos
resultados.
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REFERÊNCIAS
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mecânica. Falha renal. 2007;29(3):341-5.
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5. LEVI, TM., SOUZA,SP., MAGALHÃES, JG. Comparação dos critérios
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Rev Bras de Terapia Intenisva, 2013.
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12. ALMEIDA, CTP.Estudo Comparativo Da Mecânica Ventilatória De
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