SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA-SOBRATIINSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA-IBRATI

MESTRADO PROFISSIONAL EM TERAPIA INTENSIVA-MPTI

FRANCISCA GOMES BRANDÃO

AVALIAÇÃO DA DOR NO PACIENTE CRÍTICO: UMA REVISÃO DE LITERATURA

TERESINA (PI)2017

FRANCISCA GOMES BRANDÃO

AVALIAÇÃO DA DOR NO PACIENTE CRÍTICO: UMA REVISÃO DE LITERATURA

Trabalho de conclusão de curso apresentada ao Programa de Pós-Graduação à nível de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva, do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, servindo como um dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.

Orientador: Ms. Leyla Gerlane de Oliveira

Adriano

TERESINA (PI)2017

FRANCISCA GOMES BRANDÃO

AVALIAÇÃO DA DOR NO PACIENTE CRÍTICO: UMA REVISÃO DE LITERATURA

Trabalho de conclusão de curso apresentada ao Programa de Pós-Graduação à nível de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva, do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, servindo como um dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.Orientador: Ms. Leyla Gerlane de Oliveira Adriano

Aprovada em: / /

BANCA EXAMINADORA

___________________________________________

Prof. Dr. Edilson Gomes de OliveiraExaminador–IBRATI

__________________________________________

Prof. Dr. Douglas FerrariExaminador- IBRAT

___________________________________________

Prof.º Dr. Marttem Costa de SantanaExaminador-IBRATI

__________________________________________

Prof.ª M.a Vicença Maria Azevedo de Carvalho GomesExaminador-IBRATI

RESUMO

De acordo com a Sociedade Internacional para o Estudo da Dor (IASP) a dor é

definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um

dano atual ou potencial do tecido. Desta forma, em 1996, foi introduzida pela

American Pain Society, como 5° sinal vital (GONÇALVES et al., 2013).

A dor durante a hospitalização é frequente, devido à gravidade da doença e aos

procedimentos necessários ao tratamento, que são quase sempre invasivos e

agressivos, principalmente no setor de terapia intensiva. Aliado a estes fatores

temos a dificuldade de comunicação dos pacientes de UTI uma vez que na sua

grande maioria se encontram sedados ou com ventilação mecânica o que torna a

mensuração da dor um desafio para a grande maioria dos profissionais. Diante disso

o presente estudo teve como objetivo levantar nas referências bibliográficas as

formas de avaliação da dor em pacientes adultos internados em unidades de terapia

intensiva. Trata- se de uma revisão bibliográfica integrativa, de caráter exploratória e

abordagem qualitativa. Os dados foram obtidos através de literaturas, da busca em

bases de dados LILACS e SCIELO do período de 2010 a 2016. Foram utilizados os

descritores avaliação da dor, adulto e UTI.O passo seguinte foi uma leitura

exploratória, os dados apresentados foram submetidos à análise de conteúdo.

Posteriormente, os resultados foram discutidos com o suporte de outros estudos

como o Plano Nacional de Combate a Dor, para a construção do relatório final.

Através da análise dos dados observou-se que os profissionais estão sensibilizados

sobre a necessidade de se mensurar a dor em pacientes críticos e que utilizam de

forma não sistemática algumas escalas mais que estas na sua grande maioria não

são as indicadas. Relatam também dificuldades nesta avaliação, devido ao pouco

conhecimento e divulgação dessas tecnologias. A escala mais citada para ser

usada em pacientes sedados ou em ventilação mecânica foi a comportamental

Behavioural Pain Scale (BPS) e para aqueles que podem verbalizar a Escala Visual

Numérica. E que alterações fisiológicas como alteração na frequência cardíaca e

pressão arterial vistas de forma isolada não são recomendadas para avaliação da

presença de dor em pacientes sedados, estes dados têm pouca especificidade e

estas alterações podem ser causadas por outros fatores como medicamentos,

dispositivos, patologias e medo.

Palavras-chave: Avaliação da dor. Adulto. UTI.

ABSTRACT

According to the International Society for the Study of Pain (IASP), pain is defined as

an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential

tissue damage. Thus, in 1996, it was introduced by the American Pain Society, as

the 5th vital sign (Gonçalves et al., 2013).

Pain during hospitalization is often due to the severity of the disease and the neces-

sary procedures for the treatment, which are often invasive and aggressive, espe-

cially in the intensive care unit. In addition to these factors have difficulty communi-

cating ICU patients, since the vast majority are sedated or mechanical ventilation

which makes the measurement of pain a challenge for most professional. Thus, this

study aimed to raise the forms of reference to assess pain in adult patients in inten-

sive care units. Treatment is an integrative literature review, exploratory and qualita-

tive approach. Data were obtained from the literature search in the databases

LILACS and SCIELO period from 2010 to 2016. The assessment of pain descriptors

was conducted in adults and UTI.O next step was an exploratory reading, the data

presented were submitted to content analysis. Subsequently, the results were dis-

cussed with the support of other studies, such as the Anti-Dor National Plan for the

construction of the final report. Analyzing the data, it was observed that professionals

are aware of the need to measure pain in critically ill patients and to use scales so

unsystematic that, in most cases, are not displayed. Also report difficulties in this as-

sessment due to lack of knowledge and dissemination of such technologies. The

scale most cited to be used in sedated patients or mechanical ventilation was the Be-

havioral Pain Scale (BPS) behavioral and for those who can verbalize Visual Numeri-

cal Scale. And that physiological changes, such as changes in heart rate and blood

pressure seen in isolation, are not recommended to assess the presence of pain in

sedated patients, these data have little specificity and these changes can be caused

by other factors such as drugs, devices, diseases and fear.

Keywords: Pain assessment. Adult. ICU.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO........................................................................................................07

2 REFERENCIAL TEÓRICO......................................................................................08

3 METODOLOGIA......................................................................................................10

4 RESULTADOS E DISCUSSÕES............................................................................11

4.1 Escalas de Avaliação de dor utilizadas em UTI.............................................13

4.2 Dificuldades na identificação e manejo da dor em pacientes críticos........18

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................................20

6 REFERÊNCIAS.......................................................................................................21

1.0 INTRODUÇÃO

De acordo com a Sociedade Internacional para o Estudo da Dor (IASP) a dor é

definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um

dano atual ou potencial do tecido. Desta forma, em 1996, foi introduzida pela

American Pain Society, como 5° sinal vital (GONÇALVES et al., 2013).

A dor é algo comum a todo ser humano sendo por vezes ativada por fatores

psicológicos e subjetivos. Assim sendo cada indivíduo reage a dor de forma

diferente (FORTUNATO et al., 2013).

A dor apresenta-se como um fenômeno subjetivo de difícil quantificação e

qualificação pela diversidade de fatores fisiológicos, comportamentais e emocionais

que lhes são inerentes. No entanto, a mensuração da dor é fundamental devido o

papel que desempenha tanto no diagnóstico, como na terapêutica visando à melhora

do quadro geral das pessoas acometidas.

Tendo em vista que a dor é algo subjetivo e que cada pessoa se expressa de forma

diferente, o primeiro desafio no combate à dor é sua mensuração principalmente em

se tratando de UTI uma vez que a grande maioria dos pacientes se encontram

sedados. Os doentes aí internados sofrem pela gravidade do seu estado clínico,

pela quantidade de cuidados de enfermagem sistemáticos, procedimentos invasivos

de diagnóstico e tratamento, cirurgias e pela presença de dispositivos terapêuticos

(BATALHA et al., 2013).

A mensuração da experiência dolorosa é tarefa desafiadora para aqueles que

procuram manejá-la adequadamente, quer pela complexidade do fenômeno

doloroso ou falta de um instrumento de medida ideal, que possibilite acesso preciso

e acurado ao que o outro está sentindo. Nos casos de incapacidade cognitiva grave

e impossibilidade de comunicação verbal das sensações, soma-se a impossibilidade

de utilizar o autor relato, padrão ouro para reconhecer, avaliar e tratar a dor nas

populações. Por outro lado, e segundo um estudo desenvolvido recentemente pela

Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, em Portugal apenas 25% das UTI

utilizam instrumentos de avaliação da dor adequados ao doente crítico.

O processo de avaliação da dor é amplo e envolve a obtenção de informações

relacionadas à data de início, à localização, à intensidade, à duração e à

periodicidade dos episódios dolorosos, às qualidades sensoriais e afetivas do

paciente, aos fatores que iniciam, aumentam ou diminuem a sua intensidade. Sendo

assim, o alívio da dor é um pré-requisito para que o paciente obtenha uma ótima

recuperação e qualidade de vida (BARBOSA et al., 2011).

Com relação a essas dificuldades intrínsecas questiona-se o porquê de se mensurar

a dor em pacientes críticos e como realizá-la de forma eficaz. A mensuração da dor

é extremamente importante no ambiente de UTI, pois se torna impossível manipular

um problema dessa natureza sem ter uma medida sobre a qual basear o tratamento

ou conduta terapêutica. Sem tal medida, torna-se difícil determinar se um tratamento

é necessário, se o prescrito é eficaz ou mesmo quando deve ser interrompido

(SILVA et al., 2011).

Diante do exposto o presente estudo teve como objetivo levantar nas referências

bibliográficas as formas de avaliação da dor em pacientes adultos internados em

unidades de terapia intensiva.

Tal proposta se faz justificável pelas dificuldades dos profissionais em identificar e

mensurar a dor em pacientes de UTI além de que a defasagem de conhecimento

nesta área propicia um inadequado reconhecimento e tratamento da dor levando os

profissionais a manterem o paciente com níveis de sedação e analgesia em

excesso. 

2.0 REFERENCIAL TEÓRICO

A UTI é um setor de alta complexidade, dotada de características físicas que

propiciam maior vigilância e controle de pacientes. Ela centraliza recursos materiais

e humanos que permitem um atendimento eficaz, conforme necessidade do

paciente, com base numa filosofia de trabalho definida, onde a atuação da equipe

multiprofissional deve estar voltada para o objetivo comum: a recuperação de

pacientes (FORTUNATO et al., 2013).

A dor durante a hospitalização é frequente, devido à gravidade da doença e aos

procedimentos necessários ao tratamento, que são quase sempre invasivos e

agressivos, principalmente no setor de terapia intensiva. A comunicação da

experiência dolorosa aos profissionais de saúde é fundamental para compreensão

do quadro álgico, implementação de medidas analgésicas e avaliação da eficácia

terapêutica. Devido a isso, cada vez mais se notou a necessidade de desenvolver

instrumentos de avaliação da dor que retratassem uma linguagem universal sobre a

experiência dolorosa (MORETE; MINSON, 2010). O controle da dor é um dever dos

profissionais de saúde, um direito dos doentes que dela padecem e um passo

fundamental para efetiva humanização da unidade de Saúde.

A avaliação e registro da intensidade da dor, pelos profissionais de saúde tem que

ser feita de forma contínua e regular, à semelhança dos sinais vitais, de modo a

otimizar a terapêutica, dar segurança à equipe prestadora de cuidados de saúde e

melhorar a qualidade de vida do doente.

Os instrumentos para a avaliação da dor em adultos baseiam-se, fundamentalmente,

no autor relato, o que dificulta de forma considerável sua avaliação em pacientes

com déficits cognitivos e em ventilação mecânica. Um problema comum nas

unidades de terapia intensiva (UTI) é a existência de grande número de pacientes

graves incapacitados de se comunicarem verbalmente (CARNEIRO et al., 2010).

Quando a dor não é controlada podem ocorrer alterações respiratórias,

hemodinâmicas e metabólicas, aumentando a probabilidade de ocorrer instabilidade

cardiovascular, aumento do gasto energético e dificuldade de deambulação

favorecendo a trombose venosa profunda (SAKATA, 2010).

Um estudo mostrou que menos da metade dos pacientes tem controle adequado da

dor em UTI. As barreiras foram: conduta do médico, uso de protocolos sem

evidência, resistência dos profissionais para mudar a conduta, método inadequado

de avaliação da dor e treinamento insuficiente dos profissionais quanto à avaliação e

ao tratamento da dor (SAÇA et al., 2010).

Os guias, protocolos e algoritmos podem promover conduta baseada em evidências,

reduzindo a variação na prática clínica e a possibilidade de sedação excessiva ou

prolongada. No entanto, essa prática pode se dar de forma lenta.

A avaliação da dor e da sedação é particularmente complexa na UTI porque, muitas

vezes, os pacientes mostram-se incapazes ou impossibilitados de se comunicar

verbalmente com os profissionais. O paciente não se comunica por diversas razões:

intubação traqueal, alteração da consciência, sedação, efeito de medicamentos

(SAKATA, 2010).

Em unidades de terapia intensiva “o adequado alívio da dor e da ansiedade deve ser

uma prioridade no planejamento terapêutico de pacientes extremamente doentes,

pois seu manejo adequado reduz o tempo de necessidade de ventiladores além da

diminuição do tempo de internação e consequente redução de custos (MORETE;

MINSON, 2010).

Geralmente, o controle inadequado da dor está relacionado à falta de critérios e

métodos de avaliação e registro. Embora avaliar e mensurar a dor não sejam tarefas

fáceis, esses procedimentos devem se tornar rotineiros para todos os profissionais

da UTI com o objetivo da melhoria da qualidade do atendimento prestado ao

paciente (GONÇALVES et al., 2013).

A dor tem sido considerada como o 5º sinal vital a ser mensurado. Para tanto, os

pacientes devem ser avaliados quanto à presença e intensidade de dor a cada

medida de frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e

temperatura e, assim, considerar a presença de dor ou ausência de seu alívio como

um sinal de alerta tão importante quanto a bradicardia ou a hipotensão arterial.

A utilização de métodos padronizados que retratem uma linguagem universal de

avaliação da dor é imprescindível para se obter uma mensuração mais sensível e

fidedigna, reduzindo assim, o risco do subtratamento da dor nos pacientes críticos e

proporcionando melhora na qualidade do cuidado.

3.0 METODOLOGIA

Esta pesquisa incide em uma revisão bibliográfica integrativa, de caráter exploratória

e abordagem qualitativa. Segundo Mendes, Silveira e Galvão (2008), a revisão

integrativa é fundamentada na apreciação de estudos importantes que permitam a

composição da informação a partir de diversos estudos publicados a respeito de um

resolvido tema, o melhoramento da tomada de decisão e do exercício clínico, além

de apontar espaços na metodologia do conhecimento. Permitindo desta forma,

tirarem-se conclusões gerais a propósito de uma reservada extensão de estudo.

Considera-se a revisão integrativa o meio mais completo, pois consente a

abrangência de pesquisa experimental e quase-experimental, além da concordata

de elementos de literatura teórica e baseado na experiência adequando um grau de

captação completado de conceitos implexos, teorias ou problemas a respeito do

assunto de importância (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008).

Após a definição do tema, foi realizado o levantamento inicial de artigos por meio da

ferramenta de procura do Google acadêmico. Em seguida, foi empregado o

fundamento de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências

da Saúde) e SCIELO (Scientific Electronic Library Online) a disposição da BVS

(Biblioteca Virtual em Saúde). A análise foi feita a partir do emprego dos seguintes

descritores: avaliação da dor, adulto e UTI.

De início o levantamento de dados resultou em 26 artigos relacionados à temática,

onde foi realizada a leitura sintética do resumo dos artigos. Foram empregados os

critérios de inclusão para seleção dos artigos: publicações em língua portuguesa,

textos na íntegra, aderência temática e obras inerentes ao tema a partir do ano de

2010, resultando no final em 13 artigos. Foram adicionados devido a aderência

temática, artigos científicos, dissertação de mestrado, trabalho de conclusão de

curso e resenha publicada em revista científica. Em seguida, deu-se início a leitura

sintética dos resumos para a escolha dos artigos. Após a seleção dos artigos foi

iniciada a leitura na íntegra e interpretativa tido como problema de pesquisa e as

informações mais relevantes, adotado os fichamentos. Para um melhor

enquadramento dos artigos na temática, foi adotado um formulário para cada artigo,

a fim de obter informações sobre: título do artigo, ano do artigo, revista de

publicação, autores, tipo de abordagem, objetivos e contribuições para o estudo e

em seguida lançado em uma planilha com as informações mais pertinentes a

respeito. Como material de apoio para construção do estudo utilizou-se além dos

artigos selecionados, o plano nacional de avaliação da dor realizado em Lisboa pelo

grupo nacional da dor a fim de ampliar o leque de literatura a respeito do tema. 

4.0 RESULTADOS E DISCUSSÃO

A seguir, estão relacionados os dados encontrados e organizados no Quadro 1 no

qual se pode visualizar as publicações referentes à temática proposta associados as

suas respectivas contribuições de estudo.

Quadro 1. Especificação do estado de ênfase dos estudos elegidos

Autor Periódico Ano Estado ObjetivosBatalha LMC.

Et al.Revista Brasileira de Terapia Intensiva

2013 Coimbra Adaptar semântica e culturalmente a para o português a BPS e avaliar suas propriedades psicométricas (validade e viabilidade) em doentes de UTI em ventilação mecânica e incapazes de autoavaliarem a dor.

Nascimento JCC, Silva

LCS.

Revista Movimenta

2014 PR Realizar um levantamento de como é avaliada a dor do paciente em cuidados intensivos.

Silva CCS, et al.

Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste

2011PE Avaliação e intervenção

da dor em pacientes críticos sob a ótica de enfermeiros intensivistas.

Gonçalves AAS, et al.

Revista Inspirar

2013 PR Identificar como se avalia a dor em pacientes adulto sedado e em ventilação mecânica.

Sakata RK. Revista Brasileira de Anestesiologia

2010 SP Revisão sobre analgesia e sedação em UTI.

Fortunato JGS, et al.

Revista do HUPE 2013

RG Identificar e discutir sobre o uso das escalas utilizadas em UTI .

Monteiro AR. Schreiber G, Sade PMC.

Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná.

2011 SP Discorrer sobre o papel do enfermeiro frente ao manejo da dor..

Bottega FH, Fontana RT.

Revista Contexto Enfermagem.

2013DF Descrever as impressões

dos enfermeiros sobre o uso de uma escala visual analógica de avaliação da dor em adultos.

Magalhães PAP et al.

Revista da Dor 2011

DF Caracterizar a percepção e as dificuldades da equipe de enfermagem frente a identificação e manuseio da dor dos pacientes vitimas de traumas e treiná-los para adequada avaliação e

tratamento.

Alfarrobinha CIS, et al

Revista Nursing Magazine Digital

2013DF Identificar escalas de

avaliação da dor disponíveis para o doente inconsciente internado em UTI e identificar quais os indicadores que são utilizados em cada uma.

Barbosa TP, et al.

Revista Brasileira de Terapia Intensiva

2011 SP Verificar a experiência dolorosa dos pacientes submetidos a grandes cirurgias que realizaram pós- operatório em UTI.

Saça CS et al. Revista de Enfermagemda Universidade Paulista de Jundiaí

2010 SP Verificar se a dor é abordada sistematicamente como 5º sinal vital.

Morete MC et al.

Revista Brasileira de Terapia Intensiva

2014 SP Realizar tradução e adaptação cultural para o português do Brasil da escala Behavioral Pain Scale e avaliar suas propriedades psicométricas.

Fonte: Base de dados BVS-LILACS e SCIELO.

Considerando a análise dos artigos selecionados nesta revisão integrativa, obteve-

se algumas informações para melhor sintetizar a temática, pôde-se delimitar duas

categorias por similaridade de conteúdo, são elas: as escalas de avaliação de dor

utilizadas em UTI e as dificuldades na identificação e manejo da dor nestes

pacientes.

4.1 Escalas de Avaliação de dor utilizadas em UTI

As escalas devem dar subsídios ao profissional para que ele identifique as

alterações presentes no paciente e use a intervenção adequada. Isso implica no fato

de que o profissional deve estar bem treinado a fim de saber aplicar a escala e

interpretá-la. Pois, muito mais do que apontar a alteração presente, este tipo de

instrumento deve nortear as ações, objetivando sempre a melhora da condição do

paciente. Com o intuito de discutir as escalas encontradas à luz do cuidado com

paciente crítico serão apontadas as escalas indicadas nas publicações selecionadas

para o presente estudo.

Nos

estudos

realizados por Fortunato et al (2013), Nascimento (2014) e Silva et al (2011) foi

encontrado as escalas visual/verbal numérica (EVN), escala visual analógica (EVA)

e a escala de faces de dor (EFD).

A primeira delas é a escala visual numérica (EVN) que objetiva a mensuração da

intensidade da dor, em contextos clínicos, em valores numéricos. Para ser utilizada

esta escala o paciente deve estar consciente de seus pensamentos e ações e referir

sua dor numa escala de zero a dez, sendo zero “nenhuma dor” e dez a “dor máxima

imaginável” (Figura 1).

Figura 1. Escala visual/verbal numérica

Possui uma expressão de dor precisa e é de fácil utilização podendo ser usada com

pacientes analfabetos ou com dificuldade visual visto que não precisa de contato

visual do paciente com a escala podendo ser somente falada. Ressalta-se que é

aplicável a pacientes orientados e com boa capacidade cognitiva, que num contexto

de terapia intensiva, podem estar aguardando, por exemplo, um procedimento

cirúrgico.

A escala visual analógica (EVA), que se assemelha à EVN, no entanto, deve

obrigatoriamente haver o contato visual do paciente com a escala e ele deve ser

capaz de apontar ou sinalizar ao examinador em que grau sua dor está. Pode ser

uma régua numérica com dez centímetros, dividida em dez espaços iguais, sendo

apresentada de forma simples, ou pode possuir um apelo visual com cores, mas é

importante que o paciente entenda que uma extremidade indica “sem dor” e que a

outra indica “dor máxima” (Figura 2).

Figura

2.

Escala visual analógica

Assim como a EVN, esta exige que o paciente esteja orientado, com boa acuidade

visual e boa capacidade cognitiva, o que a torna de difícil aplicação em cenários de

terapia intensiva, principalmente em idosos.

A escala de faces de dor (EFD) se vale de descritores visuais através de expressões

faciais que refletem a intensidade da dor. O indivíduo é convidado a analisar as

imagens e indicar qual delas se relaciona à dor que o mesmo está sentindo. Varia de

zero a cinco,

sendo zero “sem dor” e

cinco “dor

insuportável” (Figura 3).

Figura3. Escala de faces de dor

Baseado nisto, infere-se que estas escalas são limitadas em um cenário de terapia

intensiva pelo fato de que estes pacientes geralmente estão submetidos a uma

grande quantidade de sedativos o que difere da realidade confirmada por Magalhães

(2010) que conclui no seu trabalho que 82% dos enfermeiros pesquisados relataram

que o instrumento mais conhecido por eles é a Escala Verbal Numérica (EVN). Fato

também confirmado pelo plano nacional de avaliação da dor de Lisboa aonde 67%

das UTis só utilizam este tipo de escala o que nos leva a concluir que os pacientes

sob ventilação mecânica ou sedados não são avaliados ou avaliados de forma

errada quanto a dor. A falta de um instrumento adequado de avaliação de dor para

pacientes que apresentam barreiras de comunicação interfere na otimização do

tratamento da dor. A implementação de um instrumento de avaliação de dor

comportamental para esses pacientes melhora o controle da dor, a avaliação, a

documentação dos eventos pelos profissionais e aumenta a segurança dos

profissionais (GONÇALVES et al., 2013).

As escalas mais adequadas para avaliação da dor em pacientes sedados ou sob

ventilação mecânica são as escalas comportamentais dentre estas a BPS

( Behavioral Pain Scale) parece ser a que reúne mais consenso para ser utilizada na

prática clínica. A mesma foi citada como adequada na identificação da dor no

paciente crítico por FORTUNATO et al (2013), BATALHA et al (2013), SAKATA

(2010), GONÇALVES et al (2013) e MORETE et al ( 2014 ).

A BPS consiste na avaliação de três aspectos: expressão facial, movimentos

corporais e tolerância à ventilação mecânica. A BPS permite definir a intensidade da

dor entre 3 (nenhuma dor) e 12 (a maior intensidade de dor) pontos. Cada indicador

foi categorizado em quatro descrições do comportamento, indicando ausência de dor

(pontuação 1) a um máximo de dor (pontuação 4). A pontuação total varia entre os 3

pontos (sem dor) e os 12 pontos (dor máxima). O tempo estimado para seu

preenchimento é de 2 a 5 minutos.

A expressão facial é o item que mais contribui para a avaliação da dor, seguida de

movimentos dos membros e da aceitação da ventilação. São comportamentos de

dor: careta, testa franzida, rigidez, retração, pálpebras cerradas apertadas, nariz

franzido, lábio superior levantado, verbalização, punhos cerrados. A aceitação da

ventilação mecânica pode ser afetada por hipoxemia, broncoespasmo e secreção.

O estudo de Aissaoiu et al (2005) citado por Gonçalves et al (2013), demonstrou a

validade da escala BPS e a sua fidedignidade na avaliação da dor em doentes

inconscientes sendo possível detectar mudanças no estado clínico e detectar

procedimentos dolorosos através da sua utilização.

Já no Brasil uma pesquisa realizada em UTI no hospital Albert Einstein com o

objetivo de traduzir a escala BPS para o português concluiu que a escala

Behavioural Pain Scale mostrou ser de fácil aplicação e reprodutibilidade, assim

como teve adequada consistência interna, sendo satisfatória a sua adaptação para o

Brasil para avaliação da dor em pacientes graves ( MORETE et al., 2013).

Quanto a opinião dos enfermeiros sobre a escala BPS a pesquisa realizada pelo

núcleo nacional da dor de Lisboa com 549 enfermeiros constatou que 53% dos

entrevistados escolheram para sua prática clínica a BPS como instrumento a utilizar

na detecção da dor em pacientes críticos.

Para BATALHA et al (2013), apesar de válida e confiável, a BPS não é uma escala

perfeita, pois não informa sobre a qualidade, tipo ou localização da dor. A sua

pontuação mínima começa em três em vez de zero, como na maioria das outras

escalas. Os fármacos sedativos e/ou relaxantes musculares, a condição física

(fraqueza) do doente, o uso de contenção física para segurança (dispositivos

terapêuticos, prevenção da autoflagelação, estabilização de articulações)

influenciam a capacidade de o doente exibir os movimentos dos membros. Por outro

lado, permanece alguma ambiguidade em relação aos itens do indicador adaptação

ao ventilado. Por estas razões, vários autores defendem a necessidade de mais

estudos para confirmar a sua validade, confiabilidade e utilidade clínica.

Outra escala citada por MAGALHÃES et al (2011), GONÇALVES et al ( 2013) e

ALFARROBINHA et al ( 2013 ) foi a Ferramenta de Observação da Dor em Paciente

Critico (CPOT) que inclui quatro itens comportamentais: expressão facial,

movimentos corporais, tensão muscular e adaptação ventilatória. Sendo que cada

comportamento é avaliado com pontos de 0 a 2.

A CPOT tem demonstrado resultados válidos de confiabilidade em adultos de UTI

conscientes e inconscientes em estudos observacionais e descritivos mostrando-se

eficiência no apoio de enfermeiros de UTI na avalição da dor de seus pacientes e

contribuindo para melhor controle da dor no adulto em estado grave.

Para GÉLLIDAS (2010) citado por ALFARROBINHA et al (2013) num estudo

realizado com o objetivo de descrever as avaliações dos enfermeiros sobre a

utilidade clínica da CPOT, chegou-se à conclusão que mais de 90% destes

consideram as orientações para o uso da CPOT claras, simples de compreender e

fáceis de completar; e mais de 70% mencionou que a CPOT foi útil para a sua

prática clínica e recomenda o seu uso.

Para o mesmo pesquisador não há dados na literatura sobre regras da utilização das

escalas comportamentais, porém devem ser usadas no mínimo três vezes no dia.

Para uma boa avaliação deve ser observado o paciente em estado confortável e

durante procedimento doloroso, assim o avaliador será mais sensível a qualquer

alteração. Se o paciente apresentar dor e for medicado após alguns minutos deve

ser avaliado novamente.

4.2 Dificuldades na identificação e manejo da dor em pacientes críticos

O autor MONTEIRO (2011), conclui que o conhecimento sobre a dor é fundamental

para o profissional de enfermagem devido estar mais próximo ao paciente em seu

cuidado e poder exercer seu papel como membro da equipe multidisciplinar. O

enfermeiro ter ciência de formas de manuseio da dor pode tornar sua equipe

capacitada e humana no atendimento ao cliente. Para BOTTEGA (2013), o uso de

escalas para avaliar a dor permite aos profissionais envolvidos no cuidado perceber

a dor como quinto sinal vital, acompanhar à eficácia do cuidado e humaniza-lo além

de facilitar a tomada de decisões.

No trabalho realizado por SILVA et al (2011) pode-se constatar que os enfermeiros

percebem a dor como uma queixa importante e demonstram o uso de algumas

medidas de avaliação da dor como as escalas de faces e alterações dos sinais

vitais, no entanto, essa avaliação é feita de forma empírica e não sistemática. SAÇA

( 2010) conclui que a equipe de enfermagem atende prontamente o paciente com

dor quando o mesmo o faz de forma verbal e que somente 52% da equipe avalia a

dor de forma sistemática juntamente com os sinais vitais. É importante reconhecer

que ferramentas para avaliação de dor são implementadas principalmente por

enfermeiros, destacando a importância de uma abordagem multidisciplinar para a

concepção e implementação das mesmas. Na maioria dos protocolos assistenciais

das UTIs, o enfermeiro é responsável pela aplicação e também das intervenções

quando indicadas. A enfermagem pode assumir a gestão da analgesia, sabendo

reconhecer a dor, através de protocolo confiável desenvolvido por toda equipe

(GONÇALVES, 2013).

Segundo SILVA et al (2011), a dor também é um fenômeno difícil de ser analisado

por ter um caráter subjetivo, individual e emocional, isto é, por possuir uma relação

direta com o que cada pessoa é, sente e vivencia. E que mesmo existindo uma série

de instrumentos para avaliar a dor, estes são pouco utilizados, devido ao pouco

conhecimento ou divulgação dessas tecnologias, e pelas dificuldades de manejo que

tornam ainda mais graves a subestimação e o subtratamento da dor. Ricker (2009)

citado por SAKATA (2010) afirma que menos de 50% dos profissionais de UTI

avaliam a dor em UTI e isso se deve a dificuldade de se avaliar a dor em pacientes

que não se comunicam por diversas razões: intubação traqueal, alteração da

consciência, sedação e efeitos de medicamentos. MAGALHAES et al (2011) conclui

que a maioria dos profissionais de enfermagem tem conhecimento insuficiente sobre

a identificação, quantificação e tratamento da dor por isso se faz necessário o

treinamento da equipe e a adoção de protocolos específicos.

Fato este comprovado em outro estudo que teve como objetivo identificar o

conhecimento de uma equipe de enfermagem de um hospital em relação à avaliação

da dor aonde foi verificado que a mesma não tinha como rotina esta prática, porém,

ao ser educado quanto à importância dessa avaliação, o grupo passou a oferecer

um cuidado mais qualificado. Acreditam os autores que, a partir do desenvolvimento

da ação educativa proposta, os profissionais compreenderam a subjetividade

implícita na queixa de dor, gerando impacto positivo sobre o cuidado de enfermagem

(FONTANA, 2010).

No estudo de SILVA (2013), os resultados demonstraram que os enfermeiros

avaliavam a dor, mas não de forma sistemática e a escala utilizada não era

adequada aos pacientes críticos. Segundo BATALHA (2013), os instrumentos de

avaliação devem ser escolhidos de forma adequada à população a que se destina e

devem ser de fácil aplicabilidade. E que quando se implementam as escalas de

avaliação da dor existe resistência por parte dos enfermeiros pois exige formação,

aumenta a carga de trabalho, há a necessidade de registro, exige tempo e

experiência para compreender a mensagem do cliente. Posteriormente esse esforço

é premiado com a prevenção e controle da dor dos pacientes possibilitando mais

qualidade a assistência prestada.

Além disso, NASCIMENTO (2014), observou que a avaliação da dor em pacientes

sob cuidados em UTI é um processo subestimado, isto é, a equipe de enfermagem

que trabalha diretamente com este tipo de paciente, por mais que conheça algum

tipo de avaliação ainda não aderiu à prática.

Já para BOTTEGA (2010) apesar do conhecimento insuficiente da equipe de

enfermagem sobre o assunto os enfermeiros estão sensibilizados quanto à

importância da aplicação da escala para a avaliação da intensidade da dor e

relataram interesse pela inserção deste instrumento no atendimento integral e

individualizado do paciente com dor.

5.0 CONCLUSÃO

A dor na hospitalização é frequente em decorrência da gravidade da doença e aos

vários procedimentos necessários aos tratamentos muitas vezes invasivos e

agressivos principalmente nas unidades de terapia intensiva. No entanto, a

classificação da intensidade da dor é primordial para o tratamento adequado da

mesma e a melhora do paciente, por isso cada vez mais se notou a necessidade de

desenvolver instrumentos de avaliação da dor que retratassem uma linguagem

universal da experiência dolorosa.

Nos estudos encontrados podemos observar que os profissionais estão

sensibilizados sobre essa necessidade e que utilizam de forma não sistemática

algumas escalas mais que estas na sua grande maioria não são as indicadas para

os pacientes críticos. Relatam também dificuldades nesta avaliação, devido ao

pouco conhecimento e divulgação dessas tecnologias, e pelas dificuldades de

manejo que tornam ainda mais graves a subutilização e o subtratamento da dor. A

escala mais citada para ser usada em pacientes sedados ou em ventilação

mecânica foi a comportamental Behavioural Pain Scale (BPS) e para aqueles que

podem verbalizar a Escala Visual Numérica. E que alterações fisiológicas como

alteração na frequência cardíaca e pressão arterial vistas de forma isolada não são

recomendadas para avaliação da presença de dor em pacientes sedados, estes

dados têm pouca especificidade e estas alterações podem ser causadas por outros

fatores como medicamentos, dispositivos, patologias e medo.

A partir da realização desta pesquisa observou-se que a aplicação da escala de

avaliação da dor é uma maneira de melhor interpretar e entender a dor do paciente,

facilitando o planejamento da assistência e a tomada de decisões da equipe

multiprofissional, bem como o acompanhamento da eficácia do tratamento, tornando

o atendimento mais humanizado e atento às necessidades do paciente.

A dor é o nosso quinto sinal vital então devemos nos apoderar desse sinal para

realizar uma prática de qualidade, no entanto, essa prática deve realmente existir

nas nossas instituições e o primeiro passo para mudança da nossa realidade é a

criação de protocolos e treinamento da equipe multidisciplinar.

Além disso, cursos de formação, de aperfeiçoamento ou de atualização devem ser

incentivados para a aculturação desta proposta, e, que este modelo de cuidado

possa estar presente nos currículos de graduação e nas práticas de ensino clínico

para que, a partir disso, construam-se saberes que possibilitem a viabilização desta

prática.

6.0 REFERÊNCIAS

Alfarrobinha, C.I. S; et al. Controle da dor no paciente inconsciente – Revisão

sistemática da literatura. Revista Nursing Magazine Digital. Disponível em:

http://www.nursing.pt/controlo-da-dor-no-doente-inconsciente-revisao-sistematica-

da-literatura/ Edição nº 289 ano 2013. Acesso em 20 de Agosto de 2016.

Barbosa, T.P; Beccaria, L.M; Pereira, R.A.M. Avaliação da experiência de dor pós

operatória em pacientes de unidade de terapia intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2011; 23(4):470-477. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-

507X2011000400012&script=sci_abstract&tlng=pt. Acesso em 20 de Agosto de

2016.

Batalha , L.M.C et al. Adaptação cultural e propriedades psicométricas da versão

Portuguesa da escala Behavioral Pain Scale – Intubated Patient(BPS-IP/PT). Rev. Enf. Ref. vol.serIII no.9 Coimbra mar. 2013. Disponível em :

http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?

script=sci_arttext&pid=S087402832013000100001. Acesso em 20 de Agosto de

2016.

Boteca, F.H.; Fontana, R.T. A dor como quinto sinal vital: utilização da escala de

avaliação por enfermeiros de um hospital geral. Revista Texto &Contexto Enfermagem, Florianópolis, 2010, Abr-Juh;283-90. Disponível em:

http://www.scielo.br/pdf/tce/v19n2/09. Acesso em 20 de Agosto de 2016.

Carneiro, A.F; Silva, L.G; Bosco, F.P. Sedação e Analgesia em Unidade de Terapia

Intensiva. Curso de Educação a Distância em Anestesiologia. Sociedade Brasileira

de Anestesiologia - Comissão de Educação Continuada. 2010. Disponível em:

http://www.clasa-anestesia.org/site/version/docs/SBA. Acesso em 20 de Agosto de

2016.

Fortunato, J.G.S; Furtado, M.S; Hirabac, L.F.A; Oliveira, J.A. Escalas de dor no

paciente crítico: Uma revisão integrativa. Revista HUPE, Rio de Janeiro,

2013;12(3):110-117. Disponível em: http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?

id=426. Acesso em: 20 de Agosto de 2016.

Fernandes, C. R. et al. Avaliação sistemática do delirium e da dor em pacientes

criticamente enfermos. Revista Dor, 2010; 10: 2: 158-168. Disponível em :

<http://www.dor.org.br/revistador/Dor/2009/volume_10/n%C3%BAmero_2/pdf/

Volume_10_n_2_pags_158-168.pdf>. Acesso em: 20 de Agosto de 2016.

Gonçalves,A. A.S; Schmit, R.K; Roehrs, H. Avaliação da dor em paciente adulto

sedado sob ventilação mecânica. movimento & saúde . Revista Inspirar. V. 5 .

Número 6 • Edição 27 • novembro/dezembro de 2013. Disponível em:

https://www.inspirar.com.br/revista_tag/uti/. Acesso em: 20 de Agosto de 2016.

Magalhães, P.A.P; et al. Percepção dos profissionais de enfermagem frente à

identificação, quantificação e tratamento da dor em pacientes de uma unidade

terapia intensiva de trauma. Revista Dor. São Paulo, 2011 Jul-Set; 221-25.

Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-

00132011000300005. Acesso em: 20 de Agosto de 2016.

Monteiro, R. A et al. O papel do enfermeiro frente ao manejo da dor em adultos.

Revista eletrônica da faculdade evangélica do Paraná, Curitiba, v.1, p.

2-11,jul/set 2011. Disponível em:

http://www.fepar.edu.br/revistaeletronica/index.php/revfepar/article/view/21. Acesso

em: 20 de Agosto de 2016.

Morete, M.C; Minson ,F.P. Instrumentos para a avaliação da dor em pacientes

oncológicos. Revista Dor, 2010;11(1):74-80. Disponível em:

http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?

script=sci_arttext&pid=S1413389X2010000200009. Acesso em: 20 de Agosto de

2016.

Morete, M.C; et al. Tradução e adaptação cultural da versão portuguesa ( Brasil ) da

escala de dor Behavioral Pain Scale. Revista Brasileira de Terapia Intensiva.2014;26(4):373-376. Disponível em : http://www.scielo.br/scielo.php?

script=sci_arttext&pid=S0103-507X2014000400373. Acesso em: 20 de Agosto de

2016.

Nascimento, J.C; Silva, L.C.S. Avaliação da dor em pacientes sob cuidados em

Unidades de Terapia Intensiva: uma revisão de literatura. Revista movimenta. Vol

7. 2014. Disponível em:

http://www.nee.ueg.br/seer/index.php/movimenta/article/viewFile/688/557. Acesso

em: 10 de Setembro de 2016.

Saça, C.S; Carmo, F.A; Arbuleia, J.P.S; Souza, R.C.X; Alves, S.A; Rosa, B.A. A dor

como 5o sinal vital: atuação da equipe de enfermagem no hospital privado com

gestão do Sistema Único de Saúde. J Health Sci Inst. 2010;28(1):35-41. Disponível

em: https://www.unip.br/comunicacao/publicacoes/ics/edicoes/2010/01_janmar/

V28_n1_2010_p35-41.pdf. Acesso em: 10 de Setembro de 2016.

Sakata, R.K. Analgesia e Sedação em Unidade de Terapia Intensiva. Revista Brasileira de Anestesiologia. 2010;60(6):648-58. Disponível em:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942010000600012.

Acesso em: 10 de Setembro de 2016.

Silva, C.C.S; Vasconcelos, J.M.B; Nóbrega, M.M.L. Dor em pacientes críticos sob a

ótica de enfermeiros intensivistas: Avaliação e intervenções . Revista Rene,

Fortaleza, 2011 jul/set; 12(3):540-7. Disponível em:

http://www.revistarene.ufc.br/vol12n3_html_site/a13v12n3.htm. Acesso em: 10 de

Setembro de 2016.