WEBINAR PIPER-ALPHA JULHO 2016 PIPER-ALPHA –JULHO 2016 “Nosso compromisso é prover produtos e serviços inovadores, com base nas necessidades e oportunidades dos nossos clientes

WEBINAR PIPER-ALPHA – JULHO 2016

“Nosso compromisso é prover produtos e serviços inovadores, com base nas necessidades e oportunidades dos nossos clientes e através da experiência dos

nossos profissionais, adquiridas durante décadas de criação e implementação de programas e sistemas de gestão em organizações Benchmark mundial ”

A RSE CONSULTORIA AGRADECE OS PARTICIPANTES EM NOSSO WEBINAR

Mês de 2015 Centro de Excelência em Gerenciamento de Risco e Sustentabilidade Empresarial www.rsem.com.br

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Centro de Excelência emGerenciamento de Riscoe Sustentabilidade Empresarial

Prover soluções eficazes para a conquista deresultados empresariais e prevenção de perdas

PERFIL DA ORGANIZAÇÃO

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A RSE é um centro de excelência que apoia os

seus clientes na gestão de:

• Riscos Operacionais;

• Riscos Empresariais; e

• Na sustentabilidade das suas operações e

conquista de resultados.

Atuamos também na Formação de

Profissionais

Centro de Excelência em Gerenciamento de Risco e Sustentabilidade Empresarial www.rsem.com.br

Ismo Pentti, VP HSE, Borealis AG 4

Buncefield, UK

19741976

19801984

19881989

1998

20012002

2000

20042005

1976Seveso (?†/?)1974Flixborough (28†/36)

P36 (10†/2) 2001

Humber Oil Refinery (0†/0) 2001

Norco, Louisiana (4†/42) 1988

Grangemouth †(0 /0) 2000

Skikda (27†/56) 2004

Piper Alpha (167†/?) 1988

2005Texas City (15†/170)

Toulouse (29†/650) 20012005

Pasadena, Texas (23†/232) 1989

Bhopal (20,000†/50,000)1984

/ )Longford (2† numerous1998

Henderson, Nevada (2†/350) 1988

Kielland (123†/?) 1980

(0 /0)†

DESAFIO: ALTA PERFORMANCE INDUSTRIAL COM SEGURANÇA

GERENCIAMENTO DE RISCO INEFICAZ PODE COMPROMETER DE DIFERENTES MANEIRAS

Empregados e seus

familiares

Meio Ambiente

The business and

customers

A Comunidade

As instalações/ativos e

partes interessadas

Imagem da Companhia e

da Industria

http://story.news.yahoo.com/news?g=events/wl/012004algeriaplant&a=&tmpl=sl&ns=&l=1&e=1&a=0

O FIM DA PIPER ALPHA (1988)


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Piper Alpha, era uma plataforma

situada no mar do norte,

aproximadamente 193 km a

noroeste de Aberdeen na Escócia.

Localizada em águas de até 144 m

de profundidade;

Era operada pela Occidental

Petroleum Ltd. e Texaco,

proprietária de 22% das ações.

LAYOUT DA PLATAFORMA – PIPER ALPHA


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O ACIDENTE


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Em 6 de julho de 1988, um vazamento de

condensado de gás natural que se formou sobre

a plataforma, causando uma explosão enorme.

Esta primeira explosão inutilizou o centro de

comunicações e foi seguida de uma bola de fogo

e de um grande incêndio;

O fogo rompeu uma linha principal que conduzia

o gás de outras plataformas para a Piper Alpha;

A grande explosão e o subsequente incêndio

envolveram toda a plataforma;

Em menos de uma hora, outras linhas de gás se

romperam, tornando o incêndio completamente

fora de controle;

A plataforma foi totalmente destruída. Somente

62 membros da tripulação sobreviveram. Cerca

de 81 pessoas entre os 167 que morreram, foram

sufocados em monóxido de carbono na área de

alojamentos que não eram a prova de fumaça.

http://3.bp.blogspot.com/-oH4tOBfjfFI/Ubbx-E6re2I/AAAAAAAABds/TC5SPw9uqGc/s1600/piper-alpha-5.jpg

A PLATAFORMA ANTES E DEPOIS DO ACIDENTE


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SEQUÊNCIA DOS EVENTOS


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A raquete não suporta a pressão e logo inicia um vazamento de gás que encontra uma fonte de ignição. Assim corre a primeira

explosão. Após 20 minutos, o rise advindo da plataforma Tartan rompe e uma segunda explosão atinge a sala de controle

deixando-a inativa. Essa segunda explosão é causada pelo bombeamento de gás vindo da plataforma Tartan, que continuava a

enviar gás para Piper Alpha.

Neste momento quatro embarcações tentam socorrer a Piper Alpha. Passados 30 minutos da segunda explosão o rise de gás da

MCP-01 (Manifold Compression Platform) é rompido seguindo-se uma nova explosão.

Após 40 minutos, a quarta e última explosão destrói completamente o convés. Blocos inteiros da plataforma caem no mar,

atingindo uma das embarcações.

Essa última explosão ocorre quando o rise de uma terceira plataforma, a Claymore, é rompido. A plataforma Claymore também

continuava bombeando gás para a Piper Alpha. Cerca de vinte km de duto de 18" com 1800 psi alimentou o incêndio.

A bola de fogo surgida desta explosão atingiu 200 metros de altura.

SEQUENCIA DE FALHAS X ELEMENTOS SISTEMA GESTÃO

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Entre tantas falhas apontadas um fator importante foi que a plataforma próxima, Tartan, continuou a bombear gás ao núcleo do fogo até que a tubulação interligando ambas plataformas rompeu-se devido ao calor. Os operadores de Tartan não tinham autoridade para parar a produção, mesmo vendo ao horizonte que Piper Alpha estava queimando. Cita-se também um projeto deficiente da plataforma, a ausência de paredes corta-fogo, e outros fatores que estão listados abaixo.

Sistema de ordem de serviço arcaico e não seguido à riscaO evento que iniciou a catástrofe foi a tentativa do turno da noite de ligar a bomba reserva, que estava inoperante por estar em manutenção. O pessoal do turno da noite desconhecia que esta bomba estava em manutenção, por não haver encontrado a ordem de serviço correspondente. Numa instalação industrial, o conhecimento das ordens de serviço em andamento é crucial para o andamento do processo produtivo e para a segurança.

Sistema dilúvio não funcionouO sistema dilúvio coletava a água do mar para o sistema abaixo da plataforma, próxima do local onde os mergulhadores tinham que trabalhar em algumas etapas de perfuração. Para segurança dos mergulhadores, o sistema de coleta de água era colocado em manual cada vez que havia trabalho com mergulho nas proximidades, para evitar que os mergulhadores fossem sugados pelas bombas. Com o tempo, os procedimentos foram relaxados e o sistema passou a ser deixado em manual sempre, independentemente de haver ou não trabalho de mergulho nas proximidades. Máxima segurança para os mergulhadores, fatal para a plataforma e para outras 167 pessoas pois, quando o sistema foi necessário, estava inoperante.

Rota de fugaAs rotas de fuga não eram perfeitamente conhecidas e as pessoas não encontraram o caminho até os barcos salva-vidas e saltaram no mar.

Áreas segurasAo contrário do que pensavam as pessoas, os alojamentos não eram à prova de fumaça e chamas. A maior parte dos 167 vítimas morreu sufocada na área dos alojamentos.

TreinamentoEmbora houvesse um plano de abandono, três anos haviam se passado sem que as pessoas recebessem treinamento nestes procedimentos. Planos de Ação de Emergência são inúteis se existem apenas no papel e as pessoas não tomam conhecimento dele.

Paredes corta-fogoAs paredes corta-fogo poderiam ter parado a expansão de um fogo comum. Elas não foram construídas para resistir a explosão. A explosão inicial as derrubou, e o fogo subsequente se espalhou, quando poderia ter sido contido se as paredes corta-fogo tivessem também resistido à explosão. Estações mais novas têm paredes de explosão que evitariam uma repetição das fases iniciais do desastre.

EPS: 1, 3, 6, 8,

EPS: 1, 8, 9

EPS: 1, 7, 8, 12, 15

EPS: 1, 16

EPS: 1, 2, 6, 7

EPS: 1, 16, 18

EPS: 1, 7, 10, 16, 19

EPS: Elemento Sistema de Gestão do CCPS (Center for Chemical Process safety)

INDICADORES PRÓ ATIVOS E REATIVOS DE SEGURANÇA DE PROCESSOS

FALHA NO APRENDIZADO ORGANIZACIONAL

A cultura de qualquer empresa que desencoraja a divulgação e comunicação interna de eventos que ocorrem leva aignorar os desvios sistêmicos e comportamentais, incidentes e acidentes de menor consequencia, enquanto eles nãoresultarem em acidentes maiores.

Em tal ambiente, o fato de um acidente grave não aparecer para ser prova suficiente de que o sistema não funciona,leva todos a ignorarem as vulnerabilidades. A possibilidade de que vários pequenos problemas podem ocorrer aomesmo tempo não sensibiliza as lideranças de que um grave acidente pode ocorrer. Consequentemente, pequenos eisolados incidentes são raramente discutidos abertamente, uma vez que constituem uma marca preta para o pessoalenvolvido. Portanto, os mesmos problemas são susceptíveis de se repetir em outros lugares.

Na verdade, mesmo quando ocorre um acidente, medidas apropriadas para se evitar a sua repetição não sãonecessariamente feitas. O sistema de permissão de trabalho, por exemplo, demonstava falhas em particular emPiper Alpha em 1987, quando um trabalhador foi morto em um acidente no módulo A. O acidente foi o resultado deuma falha de comunicação no processo de autorização de trabalho e um erro nas transferências de deslocamento.

Apesar de memorandos e avisos a outros OIMS, a lição não foi aprendida em Piper Alfa.

MAIORIAFoca Aparências

MINORIA – CULTURA DA REALIDADEFoca Melhoria Contínua de fato

PROCESSO DE COMUNICAÇÃO É FUNDAMENTAL

EPSC REPORT 2014

Informações e indicadores que retratam oportunidades de melhoria não sobem para quem de fato está ali para gerir estrategicamente os riscos empresariais e alocar recursos.

PORQUE? PORQUE? PORQUE?

PROCESSO DE COMUNICAÇÃO – PROCESS SAFETY METRICS

EPSC REPORT 2014

INDICADORES DE SEGURANÇA DE PROCESSOS SÃO: Meios eficazes de comunicação nos comitês; Forma de minimizar as consequências da cultura de reporte só do que está bom (Copo cheio); Identificar pró ativamente onde estão as vulnerabilidades; Tornar a gestão de PSM sistêmica e não pontual e reativa; Dentre outros ...

FATORES ORGANIZACIONAIS

RkkAnalysk, Vol. 13, No. 2, 1993

FONTE ANP – BRASIL

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM SEGURANÇA DE PROCESSOS


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REALIZADO NA RSE CONSULTORIASALVADOR-BAHIA

REALIZADO IN COMPANY – CONFORME CONVENIÊNCIA DA ORGANIZAÇÃO

DIVULGUEM NA SUA ORGANIZAÇÃO E PARTICIPEM!

CONCLUSÕES

Eventos que levaram ao acidente Piper Alpha estavam enraizados na cultura, na estrutura, e nos procedimentos da Occidental Petroleum;

No cerne do problema, o maior foco e todas as decisões focam a priorização a produção em detrimento da segurança;

As questões de produção e M&I não eram compatíveis com o nível de experiência do pessoal, que tinha vivenciado uma série de mudanças

organizacionais, sem feedback e compreensão suficientes dos seus efeitos sobre a segurança das operações;

Devido ao método de avaliação dos resultados financeiros internos dos diferentes segmentos/áreas de algumas empresas petrolíferas integradas,

são normalmente os interesses da área e o assunto produção que encontra -se sob pressões;

As medidas que são adotadas para reduçào de custo no curto prazo levaram a redução de pessoal experiente nas instalações, existindo assim,

operadores menos experientes e sobrecarregados porque eles devem atender a problemas imediatos e em número expressivo;

Estes operadores são frequentemente incapazes de se concentrar especificamente para a prevenção de acidentes em atividades de alto risco;

Prevenção de acidentes não parece ter sido o primeiro plano das corporações. Durante muito tempo, as legislações governamentais foram

travadas pela indústria do petróleo (temendo interferências e perda de controle pela própria empresa);

No momento do acidente em Piper Alpha, a falta de coordenação das autoridades reguladoras dispersas e os interesses do governo britânico em

aumentar/acelerar a produção de petróleo contribuiuram para a negligência da segurança e dos procedimentos a bordo das plataformas;

A falha de manutenção que levou a perda de contenção primária foi o resultado da inexperiência dos trabalhadores, procedimentos de

manutenção pobres, e os mecanismos de formação e capacitação deficientes.


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AGRADECIMENTO


OBRIGADO PELA PARTICIPAÇÃO

[email protected]@gmail.com

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