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Wladimir TabordaDoutor em Medicina UNIFESP
Coordenador de Ginecologia e Obstetrícia Hospital Albert Einstein, São Paulo 2006
Prevenção do Parto Pré Termo
13 milhões de partos pré-termo por ano em todo o mundo
75 a 90% de todos os óbitos neonatais não devidos a malformaçoes
RPM e TPP são responsáveis por 70% dos partos pré-termo
ingresso em UTI neonatal com altos custos hospitalares
Prematuridade
7,8
10,2 9,8
5,8 5,8
10,6
0
2
4
6
8
10
12
Brasil eAméricaLatina
África Ásia América doNorte
Europa Oceania
Villar et al, 1994
Sócio-Econômico
Desnutrição
Baixo nível educacional
Extremos de idade
Pré-natal precário
Hábitos
Trabalho braçal
Tabagismo
Ansiedade
Drogas
Antecedentes Médicos
Pré-termo anterior
Abortos
Anomalias uterinas
Doença renal
Complicações
Amniorrexe prematura
Trabalho de parto prematuro
Gestação múltipla
Hipertensão arterial
Infecções genitais
40
35
17
16
153
RPM
TPP
HAS
GEMELAR
L Amn
OUTROSMarino WT, 2001
Patologia Materna associada à RN < 1500g
Causas de prematuridade
Gestação Múltipla
Kaprio J, Martilla R – Demographic trends in Nordic Countries, 2005
4,33,93,8 4,5
01234
56789
2002 2003 2004 2005
Taxas de Parto Múltiplo
Ocorrência espontâneadois RN 1:80 partostrês RN 1: 6.400quatro RN 1: 512.000
%
Fonte: 2004 Depto Perinatologia – Hospital Albert Einstein
S Luiz Pró Matre Sta. Catarina Einstein
Única 8.455 [95] 6.398 [95] 5.344 [97] 3.587 [91]
Gêmeo 362 [4.0] 224 [3.3] 152 [2.7] 259 [6.6]
Trigêmeo ou + 44 [ 0.4] 54 [0.8] 09 [0.1] 71 [1.8]
Total NV 8.862 6.676 5.506 3.917
4.4% 4.1% 3.8 % 8.4%Taxa RN
Gemelar
Nº e porcentagens de RN únicos e múltiplos em hospitais
privados de São Paulo – nascidos vivos jan 2004 a jun 2005
Fonte : SINASC/SMS, junho de 2005
22% dos partos em mulheres com > 35 anosMaternidade Einstein, estatística 2004
Prematuridade e Gestação Múltipla
Carreira profissional
Reprodução Assistida
Gêmeo Trigêmeo Quadrigêmeo
IG [m±DP] 35.5 [±3.3] 31.8 [±3.4] 30.1 [±3.5]
Peso [m±DP] 2304 [±537] 1616 [±545] 1340 [±510]
< 2500g 55% 93% 100%
< 1500g * 40% 75%
651 RN de gestações múltiplas, jan 2001 a dez 2003
520 gêmeos, 111 trigêmeos, 20 quadrigêmeosR Brock & AD Deutsch, 2004
Prevenção Primária
Limitação nº embrioes
Prevenção Secundária
Anamnese
Medida do colo
Fibronectina
Progesterona
Antibióticos
Cerclagem
Prematuridade – Níveis de Prevenção
Prevenção Terciária
Uterolíticos
Corticosteróides
Parto prematuro prévio
2 ou mais partos prematuros prévios
Gestação gemelar
Gestação tripla, quádrupla
Mioma uterino, hidrâmnio
Útero septado, DES com lesão
Incompetência da cérvix
Irritabilidade uterina
2 ou mais abortos do segundo trimestre
TPP na gravidez atual (após tocólise)
Dilatação cervical sem TPP (> 1cm)
Parto prematuro prévio
2 ou mais partos prematuros prévios
Gestação gemelar
Gestação tripla, quádrupla
Mioma uterino, hidrâmnio
Útero septado, DES com lesão
Incompetência da cérvix
Irritabilidade uterina
2 ou mais abortos do segundo trimestre
TPP na gravidez atual (após tocólise)
Dilatação cervical sem TPP (> 1cm)
30
> 70
50
75 - 100
15 - 25
20 - 30
25
25
20
70
20
30
> 70
50
75 - 100
15 - 25
20 - 30
25
25
20
70
20
Fatores de risco associados ao Parto PrematuroFatores de risco associados ao Parto Prematuro
Morrison, 1990Morrison, 1990
Probabilidade (%)
Risco de Recorrência do Parto PrematuroRisco de Recorrência do Parto Prematuro
1o parto
Termo
Prematuro
Termo
Prematuro
Termo
Prematuro
1o parto
Termo
Prematuro
Termo
Prematuro
Termo
Prematuro
2o parto
-
-
Termo
termo
Prematuro
Prematuro
2o parto
-
-
Termo
termo
Prematuro
Prematuro
Risco Relativo para parto prematuro
subseqüente
1,0
3,9
0,6
1,3
2,5
6,5
Risco Relativo para parto prematuro
subseqüente
1,0
3,9
0,6
1,3
2,5
6,5
Bakketeig e Hoffman, 1981Bakketeig e Hoffman, 1981
Marcador
Sensibilidade Especificidade VPP VPN
Escores de
indicadores de risco
Fatores de risco
88 a 92
23 a 30
41 a 76
94 a 98
Comprimento cervical
Exame manual
8 a 64
68 a 96
7 a 32
89 a 94
Ultra-som
transvaginal
76 a 100
55 a 59
55 a 75
93 a100
Monitoramento
da atividade uterina
Autopalpação
NS
NS
NS
NS
Eletrônica
18 a 58
45 a 94
7 a 20
82 a 94
Predição do parto prematuro através de marcadores clínicos Predição do parto prematuro através de marcadores clínicos
Holbrook RH Jr, Laros RK Jr, Creasy RK (1989); Creasy RK, Gummer BA, Liggins GC. 1980; Copper RL et al. 1995 Peaceman et al. (1997); McCormick (1985);Andersen et al. (1990); Iams et al. (1994); Copper et al. (1990) Holbrook RH Jr, Laros RK Jr, Creasy RK (1989); Creasy RK, Gummer BA, Liggins GC. 1980; Copper RL et al. 1995 Peaceman et al. (1997); McCormick (1985);Andersen et al. (1990); Iams et al. (1994); Copper et al. (1990)
Predição do parto prematuro através dos marcadores bioquímicos
Marcadores Marcadores
Especificidade
Especificidade
VPP VPP VPN VPN
Fibronectina
Fibronectina
Cervical ou
vaginal
Cervical ou
vaginal69 a 9369 a 93
72 a 86
72 a 86
13 a 83
13 a 83
81 a 99
81 a 99
Citocinas Interleucina 6
Citocinas Interleucina 6
Plasma
Plasma
50
50
73 a 85
73 a 85
47 a 57
47 a 57
67 a 86
67 a 86
Líquido AmnioticoLíquido
Amniotico
52
52
100
100
100
100
79
79
Estradiol-17ßEstradiol-17ß
Plasma
Plasma
12
12
71 a 76
71 a 76
12 a 14
12 a 14 -- --
Estriol
Estriol
Salivar
Salivar
71
71
77
77
27
27
77
77
ProgesteronaProgesterona
Plasma
Plasma
6 a 35
6 a 35
67 a 69
67 a 69
7 a 32
7 a 32 -- --
Loockwood et al. (1991); Iams et al. (1995); Morrison et al. (1993); Peaceman et al. (1997); Inglis et al. (1994); Block , Liggins and Creasy (1984); McGregor et al. (1995).
Loockwood et al. (1991); Iams et al. (1995); Morrison et al. (1993); Peaceman et al. (1997); Inglis et al. (1994); Block , Liggins and Creasy (1984); McGregor et al. (1995).
Sensibilidade
50ng50ng
2222 3737
Adesa Biomedical, 1993Adesa Biomedical, 1993
Fibronectina FetalFibronectina Fetal
Fibronectina em Gestações de Alto RiscoFibronectina em Gestações de Alto Risco
Autor
Lockwood et al. (1991)
Nageotte et al. (1994)
Roucourt et al. (1994)
Bittar et al. (1996)
Leeson et al. (1996)
Morrison et. Al. (1996)
Autor
Lockwood et al. (1991)
Nageotte et al. (1994)
Roucourt et al. (1994)
Bittar et al. (1996)
Leeson et al. (1996)
Morrison et. Al. (1996)
Sens %
82
93
83
79
54
43
Sens %
82
93
83
79
54
43
Esp %
83
60
83
86
85
89
Esp %
83
60
83
86
85
89
VPP %
83
29
-
77
64
43
VPP %
83
29
-
77
64
43
VPN %
81
98
-
87
79
89
VPN %
81
98
-
87
79
89
Níveis de Prevenção – medida do comprimento cervical
25mm
30mm
22 a 24 semanas
5 - 8.5 MHz
Medida do colo uterino pela UST na 24a semana para a previsão de parto prematuro antes de 34 semanas.Medida do colo uterino pela UST na 24a semana para a previsão de parto prematuro antes de 34 semanas.
4540
35
30
25
20
1510
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
-0,100,10,20,30,40,50,60,70,80,91
1 - Especificidade
Se
ns
ibilid
ad
e
Avaliação do risco de parto prematuro através do teste da Fibronectina Fetal e da medida do colo uterino pela USTV Doutorado UNIFESP - TENILSON AMARAL OLIVEIRA, 1999
Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 135–139
Parto no Termo
Parto Pré-termo
Cervical length at 11–14 weeks’ and 22–24 weeks’ gestation evaluated by transvaginal sonography, and gestational age at delivery
Estudo prospectivo 529 gestantes
Carvalho, Bittar, Brizot, Maganha, Borges da Fonseca, Zugaib
Idade Gestacional31 semanas
Idade Gestacional32 semanas
Cerclagem
Ultrasound assessment of cervical length in threatened preterm laborUltrasound assessment of cervical length in threatened preterm labor
E. Tsoi*, S. Akmal*, S. Rane*, C. Otigbah† and KN Nicolaides*
To et al, 2000
Cervical length in multiple pregnanciesCervical length in multiple pregnancies
Reference range for cervical length in twin pregnanciesReference range for cervical length in twin pregnancies
M Fujita, M Brizot, A. Liao, L Cury, J Banduki M Zugaib
47 mm (29mm) - 13 sem47 mm (29mm) - 13 sem
32 mm (15mm) - 32 sem32 mm (15mm) - 32 sem
Sonographic measurement of cervical length in twin pregnancies in threatened Sonographic measurement of cervical length in twin pregnancies in threatened preterm laborpreterm labor
I. Fuchs*, e. Tsoi*, W. Henrich*, J. W. Dudenhausen* and K. H. Nicolaides†
Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 42–45
Gemelar
Gestação única
20% partos em 7 dias20% partos em 7 dias
10% partos em 7 dias10% partos em 7 dias
Supino
Em pé
1 min após
Em pé
2 min após
Posição da paciente
Arabin B, Ross C, Kollen B , Van Eyck JUltrasound Obstet Gynecol, 2006
Second -Trimester cervical sonography: Features other than cervical length to Second -Trimester cervical sonography: Features other than cervical length to predict spontaneous Preterm Birthpredict spontaneous Preterm Birth
N Yost, J Owen, V Berghella, C MacPherson, M Swain, G. Dildy III, M Miodovnik, O Langer,B Sibai,
RBGO 26 (3): 193-200, 2004
Pires, C R RBGO ©
Ausência do Eco Glandular Endocervical para Predição do Parto Pré-Termo
CR Pires, AF Moron, R Mattar, L Kulay Júnior - UNIFESP
361 gestantes da
população geral
USG 21 e 24 sem.
20 – 24 semanas
Após uterolíticos
Com freqüência em gestações múltiplas
Após cerclagem
Previamente à indução
Nivel de evidência científica ainda é baixo
Avaliação do colo - recomendações atuais
A sobrevida infantil [1 ano] aumenta 3% por dia de permanência in útero entre 23 e 26 semanas !
Taxa de sobrevivência de 1 ano RN Pré-Termo Extremo
Prevenção terciária - Uterolíticos
Betamiméticos são fármacos de primeira escolhaEficácia comprovada em prolongar a gestação por 24h, 48 h e 7 dias
Nenhum benefício perinatal adicional demonstrável evidência IA / GRAU DE RECOMENDAÇÃO A
Gyetvai et al. Tocolytics for preterm labor: a sistematyc review.
Obstet & Gynecol, 1999;94:869-877.
Permitir a corticoterapia e transferência Não há indicação para uso via oral
Efeitos dos corticosteróides sobre o parto pré-termo
SDR, geral
SDR, tratamento ótimo
SDR, parto < 24h
SDR, parto > 7 dias
Hemorragia intra-craniana
Enterocolite necrosante
Óbito neonatal
Infecção neonatal
Infecção neonatal / RPPM
Infecção materna
10.1
Melhora Piora
Odds Ratio (95% CI)
0.3 0.5 2P Crowley, 1994Cochrane Database
Guinn DA et al, JAMA 2001;286:1581Single vs weekly courses of antenatal corticosteroids for women at
risk of preterm delivery: randomized controlled trial
“Ciclos semanais repetidos não devem ser empregados de rotina, apenas em clinical
trials em andamento”
Trial of the Effects of Antenatal Multiple Courses of Steroids vs a single course
[ TEAMS]
Recomendações sobre ciclos semanais repetidos
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
500-749 750-999 1000-1499 1500-2499 >2500
9996
100
86
66
Berçário de Normais e UTI Neonatal 6.283 nascidos vivos e 16 Óbitos neonatais
Sobrevida Neonatal por faixa de peso 2004 e 2005
Janeiro de 2004 a dezembro de 2005 – Fonte Estatísticas da Maternidade- HIAE
2,5
1,7
0
1
2
3
4
5
2002-2003 2004-2005
Taxa de Mortalidade Neonatal Precoce
Meta – Manter Taxa Mortalidade Neonatal Precoce < 5 por 1000 NV.
Por
100
0 N
V
Guidelines for Perinatal Care 1997 – Am Acad Pediatrics / ACOG, EUA
2004-20056.283 nascidos vivos 16 óbitos neonatais<
7d
2002 - 20035642 nascidos vivos 10 óbitos neonatais <
7d
CIHI – 2004, Canadian Institute for Health Information, Canadá
