WSN PERÍCIATERMO DE DECLARAÇÃO

NOME:

DATA DENASCIMENTO

RG: CPF:

CNH: CATEGORIA: VALIDADE:

NATURAL : UF

NOME DO PAI:

NOME DA MÃE:

RESIDENTE / DOMICILIADO:

Nº APTO: CEP:

BLOCO: QD: LT: CS:

BAIRRO: MUNICIPIO UF

TELEFONE CELULAR / DDD:

TELEFONE FIXO / DDD

Email

ASSOCIADO ENVOLVIDO TESTEMUNHA OUTROS

DA

LEGALIDADE

/

PROVA

Art.

369

-

Código

Processo

Civil.

As

partes

têm

o

direito

de

empregar

todos

os

meios

legais,

bem

como

os

moralmente

legítimos,

ainda

que

não

especificados

neste

Código,

para

provar

a

verdade

dos

fatos

em

que

se

funda

o

pedido

ou

a

defesa

e

influir

eficazmente

na

convicção

do

juiz.

Art.

390

-

Código

Processo

Civil.

A

confissão

judicial

pode

ser

espontânea

ou

provocada.

§

1o

A

confissão

espontânea

pode

ser

feita

pela

própria

parte

ou

por

representante

com

poder

especial.

§

2o

A

confissão

provocada

constará

do

termo

de

depoimento

pessoal

NA

CONDIÇÃO:

WWW.WSNPERICIA.COM.BR / CNPJ:11.535.202/0001-54

VEÍCULO PLACA:

NOME DA ASSOCIAÇÃO, SEGURADORA, EMPRESA E OUTROS :

NÚMERO BO: ORGÃO EXPEDIDOR: UF:

Prezado(a) cidadão(ã),

Omitir , em documento público ou particular , declaração que devia constar , ou nele inserir ou fazer declaração falsa ou diversa que devia ser escrita , [...], é crime previsto no art. 299 da lei 2848 - CPB. Ficando sujeito o autor a reclusão , de 1 a 5 anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de 1 a 3 anos, e multa, se o documento é particular.

DECLARO POR

LIVRE

E ESPOTÂNIA

VONTADE

NOS

TERMOS

DA

LEI

OS

SEGUINTES

FATOS:

ASSINATURA

DO

DECLARANTE

DATA:

LOCAL

/

UF

WWW.WSNPERICIA.COM.BR / CNPJ:11.535.202/0001-54

_____________________________________________________________________________________

QUESITOS ESPECÍFICOS PARA ACIDENTE DE TRÂNSITO:

DESCRIÇÃO

DO

FATO:

_______________________________________

2 - O VEÍCULO POSSUI SISTEMA GNV?

1 - SE O CONDUTOR AGUARDOU A CHEGADA DA POLÍCIA NO LOCAL DO INCÊNDIO?

3 - QUAL FOI A ÚLTIMA MANUTENÇÃO / INSPEÇÃO NO SISTEMA DE GNV?

4

-

O VEÍCULO APRESENTOU ALGUMA FALHA ANTES DO INCÊNDIO?

SIM NÃO

5

- OCORREU ALGUMA FATO COMO COLISÃO / CHOQUE MECÂNICO ANTES DO INCÊNDIO?

EVENTO DANOSO / INCÊNDIO AUTOMOTIVO

DATA:

SIM NÃO

NÃOSIM

SIM NÃO

SIM NÃO