X9%>)’: - sgc.goias.gov.br · turna, emagrecimento e fadiga. A ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo ser normal

U2T

X"9*%>")':*2!C(KMG(bKS(+(bKQ

-.%.>1*%0:1&>.:+D*%.&:

F*:>%&?@'Doença infecciosa e transmissível, causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que afeta prioritaria-

mente os pulmões, embora possa acometer outros órgãos e sistemas.

!&<'<0#&.Peste cinzenta; tísica pulmonar; doença do peito.

BD*<1*+*1&')GD&>'A tuberculose pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o complexo Myco-

bacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M.

caprae. Entretanto, do ponto de vista sanitário, a espécie mais importante é a M. tuberculosis.

H*:*%I.1G%&'O principal reservatório é o homem. Outros possíveis reservatórios são gado bovino, primatas, aves

e outros mamíferos.

J'8'+8*+1%.<:#&::@'A tuberculose é uma doença de transmissão aérea: ocorre a partir da inalação de aerossóis oriundos

das vias aéreas, expelidos pela tosse, espirro ou fala de doentes com tuberculose pulmonar ou laríngea.

Somente pessoas com essas formas de tuberculose ativa transmitem a doença.

Os bacilos que se depositam em roupas, lençóis, copos e outros objetos di�cilmente se dispersam em

aerossóis e, por isso, não desempenham papel importante na transmissão da doença.

L*%0'8'+8*+).1E<>&.

M.

tuberculosis pode entrar em estado de latência, multiplicando-se muito lentamente durante dias ou até

mesmo anos.

Embora o risco de adoecimento seja maior nos primeiros 2 anos após a primoinfecção, uma vez

infectada, a pessoa pode adoecer em qualquer momento da sua vida.

L*%0'8'+8*+1%.<:#&::&9&)&8.8*A transmissão pode ocorrer enquanto o indivíduo estiver eliminando bacilos no escarro, período

identi�cado pela baciloscopia de escarro positiva.

Com o início do esquema terapêutico adequado, a transmissão tende a diminuir gradativamente e,

em geral, após 15 dias de tratamento, chega a níveis insigni�cantes.

Crianças menores de 10 anos com tuberculose pulmonar geralmente têm baciloscopia negativa e,

por isso, costumam ter pouca participação na transmissão da doença.

Tuberculose

Guia de Vigilância em Saúde

U2,

!":>*1&9&)&8.8*M+&#"<&8.8*+*+I")<*%.9&)&8.8*A suscetibilidade à infecção é praticamente universal. No entanto, a maioria dos infectados resiste ao

adoecimento após a infecção e desenvolve imunidade parcial à doença. Os bacilos �cam encapsulados, em

estado latente, em pequenos focos quiescentes, que não progridem, nem provocam o adoecimento. Esta

é a infecção latente da tuberculose (ILTB), que se expressa, na maioria das vezes, pela prova tuberculínica

ou teste IGRA positivo.

Cerca de 5% dos infectados não conseguem impedir a multiplicação inicial do bacilo e adoecem na

sequência da primoinfecção. Outros 5%, apesar de bloquearem a infecção nesta fase, adoecem posterior-

mente (tuberculose pós-primária ou secundária), por reativação dos bacilos (reativação endógena) ou por

exposição à nova fonte de infecção (reinfecção exógena).

A probabilidade de o portador da ILTB desenvolver a tuberculose ativa depende de múltiplos

fatores, relacionados ao bacilo (virulência e patogenia) e ao ambiente (proximidade e tempo de per-

manência no mesmo ambiente da fonte infectante). A competência imunológica do próprio hospe-

deiro tem sua importância neste processo. Há maior risco de adoecimento em portadores de doenças

pessoas recebendo tratamentos imunodepressores ou imunossupressores, menores de 2 anos de ida-

de ou maiores de 60 anos e/ou desnutridos.

O adoecimento e o tratamento prévio da ILTB não conferem imunidade contra novas infecções nem

recidivas. A vacina disponível, a BCG (bacilo de Calmette-Guërin), também não previne o adoecimento,

mas evita o desenvolvimento das formas mais graves da doença (tuberculose miliar e meníngea) em me-

nores de 5 anos de idade.

Alguns grupos populacionais, devido às suas condições de saúde e de vida, possuem maior vulnera-

bilidade para adoecer por tuberculose (Quadro 1).

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;#"<&R.?@'+>'#+i-CA vacina BCG utilizada no Brasil é preparada com bacilos vivos atenuados, a partir de cepas do

Mycobacterium bovis, e apresenta e�cácia em torno de 75% contra as formas miliar e meníngea da

TB, em indivíduos não infectados pelo Mycobacterium tuberculosis. No entanto, esta proteção pode

variar conforme a prevalência dos agravos e a resposta de cada indivíduo. A vacina está disponível

gratuitamente nas mais de 37 mil salas de vacinação da rede de serviços do Sistema Único de Saúde

(SUS), incluindo maternidades.

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O esquema de vacinação corresponde a dose única de 0,1mL, o mais precocemente possível, prefe-

rencialmente, logo após o nascimento.

U2U

A vacina é administrada por via intradérmica, na inserção do músculo deltoide direito. Essa lo-

calização permite a fácil veri�cação da existência da cicatriz vacinal e limita as reações ganglionares à

região axilar. Pode ser administrada simultaneamente com as demais vacinas do Calendário Nacional

de Vacinação.

A vacina BCG é prioritariamente indicada para crianças de 0 a 4 anos de idade, conforme as reco-

mendações a seguir.

-

vel, de preferência na maternidade, logo após o nascimento.

da administração da vacina devem ser revacinadas apenas uma vez.

Em pessoas expostas ao HIV, a vacinação deve ser feita conforme as recomendações a seguir.

vacina BCG, se assintomática e sem sinais de imunodepressão.

assintomáticas e sem sinais de imunode�ciência.

L%*>."?N*:+D*%.&:

Recomenda-se o adiamento da vacinação nas situações listadas a seguir.

-

mento da tuberculose ou quimiopro�laxia.

-

teroides em dose elevada.

este peso.

adiada até a resolução do quadro clinico.

-'<1%.&<8&>.?N*:

A vacina BCG está contraindicada nas situações elencadas abaixo.

mesmo que assintomáticos e sem sinais de imunode�ciência.

de 2mg/kg/dia, para crianças até 10kg, ou de 20mg/dia ou mais, para indivíduos acima de 10kg)

por período superior a duas semanas.

-

pia, entre outros).

Tuberculose


U22

J.<&=*:1.?N*:+>)0<&>.:

A forma pulmonar, além de ser mais frequente (87% dos casos novos de tuberculose em 2015), é

também a mais relevante para a saúde pública, especialmente a positiva à baciloscopia, pois é a principal

responsável pela manutenção da cadeia de transmissão da doença.

Entretanto, não raramente (em 13% dos casos em 2015), a tuberculose manifesta-se sob diferentes

apresentações clínicas, que podem estar relacionadas com idade, imunodepressão e órgão acometido.

Dessa forma, além da tosse, outros sinais e sintomas podem ocorrer, e devem ser valorizados na

investigação diagnóstica individualizada.

X"9*%>")':*+/")#'<.%Em adolescentes e adultos jovens, o principal sintoma é a tosse. Recomenda-se que todo sintomáti-

investigado para a tuberculose.

Outros sinais e sintomas comuns da tuberculose pulmonar são febre baixa vespertina, sudorese no-

turna, emagrecimento e fadiga. A ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular,

sopro anfórico ou mesmo ser normal. Indivíduos em bom estado geral e sem perda do apetite também

podem ter tuberculose pulmonar.

Em crianças menores de 10 anos, as manifestações clínicas podem variar. A forma pulmonar

costuma ser negativa ao exame bacteriológico, pelo reduzido número de bacilos nas lesões. Além

disso, crianças, em geral, não são capazes de expectorar. O achado clínico que se destaca na maioria

dos casos é a febre, habitualmente moderada, por 15 dias ou mais, e frequentemente vespertina. São

comuns irritabilidade, tosse, inapetência, perda de peso e sudorese noturna, às vezes profusa. A he-

moptise é rara. O exame físico pode ser inexpressivo. Há predomínio da localização pulmonar sobre

as extrapulmonares.

Pela variedade de suas manifestações clínicas, recomenda-se que o diagnóstico de tuberculose pul-

monar em crianças e em adolescentes negativos à baciloscopia seja realizado com base em um sistema de

escores, conforme apresentado no (Quadro 2).

Muitas vezes, a suspeita de tuberculose em crianças surge com diagnóstico de pneumonia sem

melhora com o uso de antimicrobianos para microrganismos comuns.

X"9*%>")':*+*`1%./")#'<.%A tuberculose extrapulmonar tem sinais e sintomas dependentes dos órgãos e/ou sistemas acome-

tidos. As principais formas diagnosticadas de tuberculose extrapulmonar no Brasil são pleural e/ou em-

piema pleural tuberculoso, ganglionar periférica, meningoencefálica, miliar, laríngea, pericárdica, óssea,

renal, ocular e peritoneal. Sua ocorrência aumenta em pessoas que vivem com HIV/aids (PVHA), espe-

cialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave.

É frequente a associação da tuberculose extrapulmonar à pulmonar (tuberculose mista). Por isso,

todo caso extrapulmonar também deve ser investigado para tuberculose pulmonar.

U23

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F&.D<G:1&>'

F&.D<G:1&>'+>)0<&>'O diagnóstico clínico pode ser considerado na impossibilidade de se comprovar a suspeita por meio

de exames laboratoriais (bacteriológicos). Nesses casos, deve ser associado ao resultado de outros exames

complementares (de imagem e histológicos).

F&.D<G:1&>'+).9'%.1'%&.)

.d+i.>1*%&')GD&>'

Exame microscópico direto – baciloscopia direta

A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), pelo método de Ziehl-Nielsen, é uma técnica

simples e de baixo custo, sendo a mais utilizada no diagnóstico da TB. A baciloscopia do escarro, quando

executada corretamente, permite detectar a maioria dos casos pulmonares.

A pesquisa de BAAR está indicada para:

tempo de tosse;

Tuberculose


U24

-

ção laboratorial.

A baciloscopia de escarro para diagnóstico deve ser realizada em duas amostras:

resultado da primeira amostra.

A baciloscopia de outros materiais biológicos pode ser realizada para os casos de suspeita clínica de

tuberculose extrapulmonar, embora, nesses casos, a preferência deva ser dada para a realização de cultura

com teste de sensibilidade.

Nos casos em que houver indícios clínicos e radiológicos de tuberculose e as duas baciloscopias apre-

sentarem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais, conforme avaliação individual,

além da solicitação de cultura.

Outros espécimes clínicos podem ser utilizados para a investigação do M. tuberculosis, como urina,

secreção purulenta de lesões sugestivas, lavados gástrico e brônquico, escarro induzido, materiais de bióp-

sia e de ressecção. Nesses materiais, a sensibilidade da baciloscopia é bem menor do que no escarro e, por

isso, a cultura nessas amostras é obrigatória.

A baciloscopia após escarro para diagnóstico deve ser realizada mensalmente durante o acompanha-

mento do tratamento para todos os casos de TB pulmonar para veri�cação a e�cácia do tratamento por

meio da negativação do escarro.

Teste rápido molecular para tuberculose

O teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) é um teste de ampli�cação de ácidos nucleicos

utilizado para detecção de DNA do M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes à rifampicina pela técnica

de reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real. O tempo de execução do teste no laboratório é

de duas horas e o resultado é gerado automaticamente, informando a presença ou ausência do complexo

M. tuberculosis e indicando, nos casos positivos, a sensibilidade ou resistência à rifampicina.

A PCR identi�ca material genético de microrganismos vivos ou mortos e não está indicada para o

acompanhamento do tratamento. Para esse �m, devem ser realizadas baciloscopias mensais de controle

e, nos casos de retratamento, indica-se a realização de TRM-TB, apenas para possível identi�cação de

resistência à rifampicina, mais a baciloscopia de escarro, cultura para micobactérias e teste de sensibilidade.

No Brasil, o TRM-TB está indicado, prioritariamente, para o diagnóstico de tuberculose pulmonar

em adultos e crianças. Vale salientar que a sensibilidade do TRM-TB para o diagnóstico em crianças com

idade inferior a 10 anos é mais baixa, sendo necessário utilizar o escore clínico contemplado no Quadro

2 para o diagnóstico da tuberculose nessa população. Ou seja, nessa população, o resultado negativo não

exclui tuberculose.

O TRM-TB poderá ser utilizado para amostras extrapulmonares de líquor, gânglios linfáticos e outros

tecidos, em tais casos devendo ser realizado em condições adequadas de biossegurança para manipulação

desses materiais. Nessas amostras, o resultado negativo não exclui tuberculose, sendo necessário continuar

a investigação.

A baciloscopia direta, a cultura e o TRM-TB são considerados con�rmatórios de tuberculose ativa.

Nos Quadros 3 e 4 estão as orientações para tomada de decisão a partir dos resultados de TRM-TB

e baciloscopia.

U25

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Tuberculose


U2K

Cultura para micobactéria com identi�cação de espécie

É um método de elevada especi�cidade e sensibilidade no diagnóstico da tuberculose. Nos casos

pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura de escarro pode aumentar em até 20% o diagnóstico

bacteriológico da doença.

Os meios mais comumente utilizados são os sólidos à base de ovo, Löwenstein-Jensen e Ogawa-

podendo se estender por até 60 dias) ou meios líquidos (com sistemas automatizados, menor tempo para

A identi�cação da espécie é feita por técnicas bioquímicas e métodos fenotípicos ou moleculares.

Operacionalização da cultura

Atualmente, recomenda-se que seja realizada cultura para micobactérias com teste de sensibilidade

(TS), nas situações descritas a seguir.

Locais com acesso ao TRM-TB

Todo caso suspeito de tuberculose deve ter uma amostra de escarro coletada para realização do

TRM-TB. Quando se tratar de populações mais vulneráveis (população em situação de rua, população

privada de liberdade, povos indígenas, pro�ssionais de saúde, PVHA e contatos de tuberculose drogarre-

Para todo caso novo com diagnóstico de TB por meio do TRM-TB, deve ser realizada a cultura com

TS. No Quadro 3, são encontrados os resultados do TRM-TB e os encaminhamentos para realização de

cultura e TS para os casos novos de tuberculose.

Nos casos de retratamento, o TRM-TB poderá ser realizado para identi�cação da resistência à rifam-

picina, mas o diagnóstico da tuberculose deverá ser feito pela baciloscopia e/ou cultura, sendo o teste de

sensibilidade realizado para todas as culturas com crescimento.

No Quadro 4, encontram-se os resultados da baciloscopia, do TRM-TB e os encaminhamentos para

realização de cultura com TS para os casos de retratamento da tuberculose.

O TRM-TB não identi�ca micobactérias não tuberculosas (MNT). Em caso de suspeita de MNT,

deve-se solicitar cultura com identi�cação de espécie no processo de investigação diagnóstica.

-

temente de apresentar ou não resistência à rifampicina.

-

lizar cultura e TS.

Locais sem acesso ao TRM-TB

Nos locais onde não houver a disponibilidade do TRM-TB, o diagnóstico da doença será realizado

por meio da baciloscopia, ou seja, será necessária a coleta de duas amostras de escarro.

Além disso, a cultura deverá será realizada, independentemente do resultado da baciloscopia, em

uma das amostras coletadas. Para todas as culturas positivas, o TS deverá ser realizado em meio sólido

ou automatizado.

Deve-se realizar cultura com TS em todos os casos de retratamento, em casos com baciloscopia

positiva no 2º mês de tratamento e naqueles com suspeita de falência.

U2P

Teste de sensibilidade

É o exame laboratorial efetuado para se detectar a resistência dos isolados de M. tuberculosis aos

fármacos utilizados no tratamento da tuberculose. Inicialmente, é realizado para as drogas do tratamento

de primeira linha (rifampicina, isoniazida, etambutol e estreptomicina).

Quando alguma resistência for detectada, a amostra deverá ser encaminhada ao Laboratório de Refe-

rência Nacional pelo Laboratório Central de Saúde Pública (Lacen) para a realização do teste de sensibilidade

às drogas de segunda linha, no qual serão testadas a canamicina, a amicacina, a capreomicina e a o�oxacina.

Os métodos disponíveis para a realização do teste de sensibilidade nos laboratórios nacionais são o

método das proporções, que utiliza meio sólido, com resultado em até 42 dias de incubação, e os métodos

que utilizam meio líquido, com resultado disponível entre 5 e 13 dias.

9d+Z"1%':+*`.#*:+).9'%.1'%&.&:+

Histopatologia

É um método empregado na suspeita de tuberculose ativa nas formas extrapulmonares ou nas pul-

monares que se apresentam radiologicamente como doença difusa (como na tuberculose miliar), ou em

indivíduos imunossuprimidos. No material colhido, além de baciloscopia e cultura, será feito o exame

histopatológico para se veri car se há processo in�amatório granulomatoso (granuloma com necrose de

casei cação) que, embora não con rmatório, é compatível com tuberculose.

Adenosina deaminase

Altos níveis de adenosina deaminase (ADA) nos líquidos pleural, pericárdico, sinovial, ascítico e

no líquor, associados a outras evidências, têm sido aceitos como critério diagnóstico para tuberculose

extrapulmonar, principalmente de tuberculose pleural. Quando a ADA é encontrada em níveis normais,

o diagnóstico da tuberculose nesses sítios ca praticamente afastado.

A dosagem de ADA pode ser realizada em laboratórios de médio porte, pois é uma técnica simples,

de baixo custo e que possui alta acurácia.

F&.D<G:1&>'+/'%+&#.D*#

H.8&'D%.=&.+8*+1G%.`

A radiogra a de tórax é um método complementar importante na investigação da doença e deve ser

solicitada para todo paciente com suspeita clínica de tuberculose pulmonar.

Diferentes achados radiológicos apontam para a suspeita de doença em atividade ou anterior. No

entanto, não existe nenhuma imagem radiológica patognomônica de tuberculose. Dessa forma, sempre

devem ser realizados exames laboratoriais comprobatórios.

As principais funções do exame radiológico em pacientes com baciloscopia positiva são excluir outra

doença pulmonar associada e avaliar a extensão do acometimento e sua evolução radiológica, sobretudo

nos pacientes que não respondem ao tratamento antituberculose.

As lesões sugestivas de tuberculose em radiogra as de tórax localizam-se, em geral, nas partes altas

e dorsais dos pulmões, particularmente no pulmão direito ou em ambos, e podem apresentar-se como

opacidades, in ltrados, nódulos, cavidades, broses, retrações, calci cações, linfadenomegalia, aspecto

miliar. Em casos raros, mesmo existindo a doença, a radiogra a do paciente pode não apresentar altera-

ções. Esta última possibilidade é mais frequente em PVHA com contagem de linfócitos CD4+ abaixo de

200 células/mm3.

Tuberculose


U3S

>d+Z"1%':+*`.#*:

Broncoscopia, ultrassonogra�a, tomogra�a e ressonância nuclear magnética podem ser solicitadas, como

auxiliares diagnósticos, a critério médico, nos casos em que há suspeita de tuberculoses em con�rmação labora-

torial e também para excluir outras doenças, especialmente na PVHA e em outras situações de imunodepressão.

X*:1*+/.%.+'+8&.D<G:1&>'+8*+A;(A associação de tuberculose e infecção pelo HIV tem repercussões negativas na evolução das duas

doenças. O diagnóstico precoce de infecção pelo HIV em portadores de tuberculose ativa e o início opor-

tuno da terapia antirretroviral reduzem a mortalidade na coinfecção TB-HIV. Portanto, recomenda-se o

teste para diagnóstico do HIV (rápido ou sorológico).

De acordo com a Portaria nº 29, de 17 de dezembro de 2013, do Ministério da Saúde, e pela oportunidade

do resultado, o teste rápido deverá ser priorizado para populações vulneráveis, incluindo os casos de tuberculose.

L%'I.+1"9*%>")0<&>.+A prova tuberculínica (PT) consiste na inoculação intradérmica de um derivado proteico puri�cado

do M. tuberculosis (puri�ed protein derivative

celular a estes antígenos.

A PT é importante na avaliação de contatos assintomáticos de pessoas com tuberculose, uma vez que

é utilizada, em adultos e crianças, no diagnóstico da infecção latente de tuberculose (ILTB), que ocorre

quando o paciente tem o bacilo no organismo, mas não desenvolve a doença. Na criança, também é muito

importante como coadjuvante no diagnóstico da tuberculose ativa (Quadro 2).

No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT-23, aplicada por via intradérmica no terço médio da face

anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1mL, que contém 2UT (unidades de tuberculina).

Pro�ssionais capacitados são responsáveis pela aplicação e leitura da prova tuberculínica. A leitura

deve ser realizada 48 a 72 horas após a aplicação, podendo ser estendida para 96 horas.

Na leitura, deve-se medir o maior diâmetro transverso da enduração palpável com régua milimetra-

da transparente e registrar o resultado em milímetros. A interpretação do resultado e a indicação do trata-

mento da ILTB dependem da probabilidade de infecção latente, do risco de adoecimento por tuberculose,

do tamanho da enduração e da idade.

F&.D<G:1&>'+8&=*%*<>&.)Pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma

brônquico, síndrome respiratória aguda grave (SRAG), entre outras enfermidades, são doenças importan-

tes a serem consideradas no diagnóstico diferencial da tuberculose.

Além dessas doenças, sabe-se que as micobactérias não tuberculosas (MNT) podem produzir quadros

clínicos semelhantes ao da tuberculose, sendo necessário, para o diagnóstico diferencial, realizar cultura com

identi�cação de espécie. Até o momento, foram identi�cadas mais de 150 espécies de MNT. Entre as consideradas

patogênicas, são frequentes o Mycobacterium avium, o Mycobacterium kansasii e o Mycobacterium abscessus.

É importante considerar a possibilidade de MNT:

possibilidade de TB resistente; e

Casos de MNT devem ser acompanhados por serviços de referência.

U3T

X%.1.#*<1'

A TB é uma doença curável em praticamente todos os casos sensíveis aos medicamentos antituber-

culose, desde que obedecidos os princípios básicos da terapia medicamentosa (associação medicamentosa

adequada, doses corretas e uso por tempo su�ciente) e a correta operacionalização do tratamento.

H*D&#*:+8*+1%.1.#*<1'O tratamento da tuberculose sensível deve ser desenvolvido sob regime ambulatorial e realizado pre-

ferencialmente na atenção básica. A hospitalização somente está recomendada em casos especiais, a saber:

-

mento e/ou procedimento em unidade hospitalar; e

possibilidade de abandono, especialmente retratamentos, falências ou casos de multirresistência.

6:7"*#.:+8*+1%.1.#*<1'Os fármacos usados nos esquemas padronizados para a tuberculose sensível são a isoniazida (H), a

rifampicina (R), a pirazinamida (Z) e o etambutol (E). Para pacientes com 10 anos de idade ou mais, estes

fármacos apresentam-se em comprimidos de doses �xas combinadas (RHZE e RH).

Para crianças menores de 10 anos, o tratamento se faz por meio de fármacos individualizados, e varia

de acordo com as diferentes faixas de peso.

6:7"*#.+9$:&>'

Para pacientes com 10 anos de idade ou mais (2RHZE/4RH)

Indicações e esquema de tratamento (Quadro 5):

osteoarticular), infectados ou não pelo HIV;

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O esquema básico pode ser administrado em gestantes nas doses habituais, mas, nestes casos, está

recomendado o uso concomitante de piridoxina 50mg/dia, dado o risco de toxicidade neurológica no

recém-nascido (pela isoniazida).

Tuberculose


U3,

O esquema de tratamento da tuberculose em pacientes com diabetes é igual ao da população geral.

No entanto, devido à interação medicamentosa com hipoglicemiantes orais, a depender de avaliação clí-

nica individualizada, pode-se considerar a substituição do hipoglicemiante oral por insulina durante o

tratamento (para manter a glicemia de jejum ≤160mg/dL) e a extensão do tratamento por mais 3 meses

na fase de manutenção.

Em casos cuja evolução clínica inicial não tenha sido satisfatória, o tratamento também poderá ser

prolongado na sua fase de manutenção por mais 3 meses, com o parecer emitido pela referência.

Para crianças com menos de 10 anos de idade (2RHZ/4RH)


-

articular), infectados ou não pelo HIV;

-

no após abandono com doença ativa, exceto a forma meningoencefálica e osteoarticular.

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Importante

O etambutol não é recomendado como tratamento de rotina para crianças com idade inferior a

10 anos. Especialistas das referências de tuberculose podem avaliar individualmente a necessidade

de sua incorporação, assim como de outros fármacos do esquema especial em crianças. Nesses

casos, o esquema terapêutico individualizado deverá ser noti cado no Sistema de Informação de

Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE-TB).

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Para pacientes com 10 anos de idade ou mais


U3U

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Nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e qualquer outra localização, deve-

se usar o esquema para tuberculose meningoencefálica.

Na meningoencefalite tuberculosa, deve ser associado corticosteroide ao esquema antiTB: prednisona

oral (1 a 2mg/kg/dia), por 4 semanas, ou dexametasona intravenoso nos casos graves (0,3 a 0,4mg/kg/dia),

por 4 a 8 semanas, com redução gradual da dose nas 4 semanas subsequentes.

A �sioterapia na tuberculose meningoencefálica deverá ser iniciada o mais cedo possível.

Para criança com menos de 10 anos de idade

No tratamento da tuberculose com meningoencefalite ou osteoarticular em crianças, utiliza-se o

esquema básico com prolongamento da fase de manutenção para 10 meses, ou seja, o tempo total de tra-

tamento será de 12 meses.

Durante o tratamento da tuberculose meningoencefálica, deve ser associado corticosteroide ao esque-

ma antituberculose: prednisona (1-2mg/kg/dia) por 4 semanas ou dexametasona intravenosa nos casos gra-

ves (0,3 a 0,4 mg/kg/dia), por 4 a 8 semanas, com redução gradual da dose nas 4 semanas subsequentes.

6=*&1':+.8I*%:':Os efeitos adversos dos medicamentos antituberculose podem ser classi�cados em:

menores, que podem ser manejados na atenção básica e normalmente não determinam a suspen-

são do medicamento antituberculose (Quadro 8); e

, que normalmente causam a suspensão do tratamento. Nesses casos, os pacientes preci-

sam ser avaliados em unidades de referência secundária (Quadro 9).

A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reação adversa relevante.

Quando o evento adverso corresponde a uma reação de hipersensibilidade grave, como

plaquetopenia, anemia hemolítica, insu�ciência renal, entre outras, o medicamento suspeito não

pode ser reiniciado após a suspensão, pois, na reintrodução, a reação adversa é ainda mais grave.

O monitoramento laboratorial com hemograma e avaliação bioquímica (função renal e hepática)

deve ser realizado mensalmente em pacientes com os sinais ou sintomas acima relacionados, bem

como naqueles com maior risco de desenvolvimento de efeitos adversos (pessoas com mais de 40

anos, alcoolistas, desnutridos, hepatopatas e PVHA).

Tuberculose


U32

Se o esquema básico não puder ser reintroduzido após a resolução do evento adverso, o paciente

deverá ser tratado com esquemas especiais. O seguimento desses pacientes deve ser realizado nos serviços

de referência para tratamento da tuberculose.

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U33

Z9:*%I.?N*:+:'9%*+'+1%.1.#*<1'+8.+1"9*%>")':*A maior parte dos casos utilizará os esquemas padronizados e receberá o tratamento e acompanha-

mento nas unidades de Atenção Básica, sejam casos novos ou retratamentos.

No caso do retratamento, coletar material (antes da reintrodução do esquema de tratamento)

para baciloscopias e TRM-TB, cultura para micobactéria com identi�cação de espécie e teste

de sensibilidade. Esses procedimentos con�rmam o diagnóstico de tuberculose e detectam

precocemente resistências aos fármacos. Após a coleta de material, o paciente deve reiniciar o

esquema de tratamento, devendo ser reavaliado após os resultados dos demais exames.

Devem ser encaminhados para serviços de referência secundária ou terciária, para avaliação e de�-

nição de conduta, os casos que necessitem de esquemas especiais por efeitos adversos maiores (Quadro 9)

ou por comorbidades, ou de esquemas para TBDR, além dos casos que evoluam para falência terapêutica.

De�nição de falência:

essa situação até o 4º mês.

positivos por 2 meses consecutivos, a partir do 4º mês de tratamento.

Infecção pelo HIV/aids, hepatopatias e insu�ciência renal são exemplos de condições que merecem

atenção especializada de serviços de referência para tratamento da tuberculose.

B8*:@'+.'+1%.1.#*<1'+8.+1"9*%>")':*A adesão deve ser compreendida como um processo de negociação entre os usuários e os pro�ssio-

nais de saúde, reconhecendo-se as responsabilidades de cada um para o fortalecimento da autonomia e do

autocuidado, de modo a se conduzir o tratamento até a obtenção de cura do paciente.

6:1%.1]D&.:+7"*+/'8*#+#*)g'%.%+.+.8*:@'+.'+1%.1.#*<1'

B>')g&#*<1'

O tratamento da tuberculose sensível dura no mínimo 6 meses, e por isso é fundamental que o pro-

�ssional de saúde acolha o usuário no serviço de saúde, desde o diagnóstico até sua alta. A abordagem

humanizada e o estabelecimento de vínculo entre pro�ssional de saúde e usuário auxiliam tanto no diag-

nóstico como na adesão ao tratamento.

O paciente deve ser orientado, de forma clara, quanto às características clínicas da tuberculose e do

tratamento a que será submetido e sobre as possíveis consequências do uso irregular dos medicamentos,

bem como acerca de eventos adversos.

Compete aos serviços de saúde prover os meios necessários para garantir que toda pessoa com diag-

nóstico de tuberculose possa, em tempo oportuno e com qualidade, receber o tratamento adequado.

X%.1.#*<1'+8&%*1.#*<1*+'9:*%I.8'

O tratamento diretamente observado (TDO) é uma estratégia recomendada para todas as pessoas com

diagnóstico de tuberculose. De�ne-se como TDO a ingestão diária dos medicamentos antituberculose pelo pa-

ciente sob a observação direta de um pro�ssional de saúde. O TDO deve ser realizado diariamente (de segunda a

sexta-feira) ou excepcionalmente, três vezes na semana. O local e o horário devem estar acordados com o paciente.

Tuberculose


U34

Os medicamentos deverão ser ingeridos preferencialmente em jejum, uma vez ao dia, inclusive nos

�nais de semana e feriados.

Para �ns operacionais, o Sistema de Informação de Agravos de Noti�cação (Sinan) não considera

TDO quando o procedimento é realizado por amigos ou familiares.

Nas situações em que o paciente não aceite o TDO, a equipe de saúde deve reforçar o monitoramento

da adesão, por meio da utilização de todas as ferramentas disponíveis, visando ao sucesso do tratamento.

Z"1%.:+*:1%.1]D&.:+8*+.8*:@'

Outras estratégias devem ser apresentadas pelos pro�ssionais de saúde, a depender da realidade local de cada

serviço. É possível implantar atividades individuais e coletivas de maior envolvimento do paciente e troca de ex-

periências, como: projeto terapêutico singular, consulta com foco na adesão, grupos de apoio e rodas de conversa.

X%.1.#*<1'+8.+;VXi

O tratamento da ILTB reduz o risco de adoecimento por TB ativa. Estudos com isoniazida demons-

traram redução em 60% a 90% desse risco. Esta variação se deve à duração e a adesão ao tratamento.

Estudos com outros fármacos mostraram resultados semelhantes ao da isoniazida, ampliando a disponi-

bilidade de esquemas para o tratamento da ILTB.

Importante: Não tratar a ILTB na presença de sinais clínicos sugestivos de tuberculose ativa.

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No regime de tratamento com isoniazida, o mais importante é o número de doses, e não somente

o tempo de tratamento. Recomenda-se a utilização de no mínimo 270 doses, que poderão ser

tomadas de 9 a 12 meses. Deve-se considerar a utilização de 180 doses, a serem tomadas entre 6 a

9 meses em casos individuais, após avaliação da adesão. Há evidências de que o uso de 270 doses

protege mais do que o uso de 180 doses. Esforços devem ser feitos para que o paciente complete

o total de doses programadas.

No regime de tratamento com rifampicina, recomenda-se a utilização de no mínimo 120 doses, que

deverão ser tomadas idealmente em 4 meses, podendo-se prolongar até 6 meses, e, da mesma ma-

neira do tratamento com isoniazida, o mais importante é o número de doses, e não somente o tempo

de tratamento. Esforços devem ser feitos para que o paciente complete o total de doses programadas.

Dose em crianças (<10 anos): 10 mg/kg de peso até a dose máxima de 300mg/dia.

U35

Tuberculose

Z9:*%I.?N*:+&#/'%1.<1*:+:'9%*+'+1%.1.#*<1'+8.+;VXi

anualmente. Neste grupo, quando a enduração for ≥5mm, recomenda-se o tratamento da ILTB

com isoniazida (após excluída tuberculose ativa), devido ao elevado risco de adoecimento.

-

tado, independentemente do resultado da prova tuberculínica, devem tratar a ILTB, após exclusão

da tuberculose ativa.

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A incidência de tuberculose é maior em áreas de grande concentração populacional e precárias condições

socioeconômicas e sanitárias. A distribuição da doença é mundial, sendo a tuberculose considerada a doença

infecciosa que mais mata no mundo, superando mortes causadas pela aids e malária. De acordo com a OMS,

estima-se que no mundo, em 2015, ocorreram cerca de 10,4 milhões de casos novos. Em 2015, 30 países con-

centraram 87% do total desses casos, sendo que o Brasil ocupa a 20ª posição na lista dos 30 países prioritários

para o controle da tuberculose e a 19ª posição na lista dos 30 países prioritários para o controle da tuberculose.

No Brasil, entre 2006 e 2015, em média, anualmente, foram diagnosticados 71 mil casos novos da

doença. Há uma tendência decrescente do coe ciente de incidência da tuberculose no país, sem variações

cíclicas ou sazonais.

Para interromper a cadeia de transmissão da tuberculose e, por consequência, reduzir o coe ciente

de incidência, a OMS preconiza que o percentual de cura seja de, pelo menos, 85%, e de abandono, menor

que 5%. O Brasil, no ano de 2014, registrou 75,1% de cura de casos novos de tuberculose pulmonar con-

rmada por critério laboratorial e 11,3% de abandono de tratamento. Para dados atualizados, consultar

<www.saude.gov.br/tuberculose>.


U3K

(&D&)Y<>&.+*/&8*#&')GD&>.

Z9[*1&I'Reduzir a morbimortalidade por tuberculose, conhecer a magnitude da doença, sua distribuição e

tendência e os fatores associados, fornecendo subsídios para as ações de controle.

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Indivíduo com tosse com duração de 3 semanas ou mais, acompanhada ou não de outros sinais e

sintomas sugestivos de tuberculose. Trata-se do sintomático respiratório.

Os sinais e sintomas sugestivos de tuberculose são: febre vespertina, sudorese

noturna, emagrecimento e inapetência.

Se a doença estiver localizada em outra parte do corpo (tuberculose extrapul-

monar), os sintomas dependerão da área acometida.

O tempo de tosse para suspeição de um caso de tuberculose varia de acordo com os grupos mais vul-

neráveis para o adoecimento (Quadro 12). As especi�cidades da vigilância epidemiológica da tuberculose

nessas populações serão discutidas nas páginas 415 a 418.

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O caso de tuberculose pode ser con�rmado pelos critérios a seguir:

Critério laboratorial

uma amostra positiva de baciloscopia ou de cultura ou de teste rápido molecular para tuberculose.

Critério clínico

apresentou resultados de exames de imagem ou histológicos sugestivos para tuberculose.

A con�rmação de casos de tuberculose pelo critério clínico, sem a oferta de exames

para o diagnóstico laboratorial, representa falha no acesso aos serviços de saúde.

F*:>.%1.8'

É todo aquele que não atende aos critérios de con�rmação acima descritos, principal-mente quando

há diagnóstico de outra doença.

Obs.: Situações não previstas nos critérios acima devem ser tratadas individualmente.

U3P

Tuberculose

e'1&=&>.?@'+A tuberculose é uma doença de noti�cação compulsória. Mediante con�rmação de tuberculose, o

serviço de saúde (público ou privado) que identi�ca o caso é responsável por sua noti�cação.

A noti�cação e a investigação epidemiológica devem ser registradas no Sinan, com o preenchi-

mento da Ficha de Noti�cação/Investigação da Tuberculose. Nessa �cha, estão contempladas informa-

ções obtidas sobre o paciente, o lugar, a situação clínica e a classi�cação do caso de acordo com seu tipo

de entrada:

caso novo

utilizou por menos de 30 dias. Deve-se veri�car insistentemente, com o paciente e seus familiares,

se não houve tratamento prévio para tuberculose por 30 dias ou mais;

recidiva -

provada ou por ter completado o tratamento;

reingresso após abandono

dias, mas que deixou de tomar o medicamento por 30 dias consecutivos ou mais;

não sabe

registrado apenas quando esgotadas todas as possibilidades de investigação da história anterior

do paciente;

transferência

ao tratamento iniciado em outra unidade, desde que não tenha havido interrupção do uso do

medicamento por 30 dias ou mais. Neste último caso, o tipo de entrada deve ser “reingresso após

abandono”. Todo paciente transferido deve ser noti�cado pela unidade que o recebe;

pós-óbito

morte, em decorrência da realização de investigação epidemiológica.

Noti�ca-se apenas o caso con�rmado de tuberculose (critério laboratorial ou clínico).

A recidiva e o reingresso após abandono são considerados casos de retratamento. As de�nições de

tipo de entrada transferência, não sabe e pós-óbito são operacionais e utilizadas para efeitos de registro

no Sinan.

Os dados devem ser obtidos diretamente com o paciente e complementados por meio de seu pron-

tuário, de resultados de exames e de outras fontes. Além de determinar as principais características epide-

miológicas da tuberculose, a investigação pode ensejar a descoberta de novos casos ou ainda de contac-

tantes com infecção latente.

A ficha de notificação/investigação preenchida pela unidade notificante deverá ser en-cami-

nhada ao primeiro nível informatizado, para ser incluída no Sinan. A partir de então, a base de

dados sobre tuberculose é formada, e é possível a realização da análise situ-acional. Dessa forma,

é importante o preenchimento correto e completo, evitando-se campos em branco ou preenchidos

como “ignorado”.

Algumas estratégias devem ser assumidas pela equipe da vigilância epidemiológica, visando ao au-

mento da sensibilidade do sistema de vigilância da tuberculose, como, por exemplo, o monitoramento de

outros sistemas de informação em saúde, nos quais o diagnóstico de tuberculose pode ser registrado. Des-

tacam-se os seguintes sistemas: Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/

SUS), Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (Sisab/e-SUS), Sistema de Informações

sobre Mortalidade (SIM), e o Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL).


U4S

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O caso suspeito deve ser investigado, buscando-se a con�rmação diagnóstica, de preferência, laboratorial.

Busca ativa de sintomáticos respiratórios (caso suspeito de tuberculose pulmonar)

Atividade com objetivo de identi�car os casos suspeitos de tuberculose pulmonar com tosse por tem-

po igual ou superior a 3 semanas, para a realização do diagnóstico precoce, início oportuno do tratamento

e, em consequência, interrupção da cadeia de transmissão da doença.

A busca de sintomático respiratório deve ser realizada permanentemente por todos os serviços de saúde

(níveis primário, secundário e terciário), e tem sido uma estratégia recomendada internacionalmente.

As equipes de saúde precisam estar atentas ao número de sintomáticos respiratórios esperados

de acordo com a população de sua área de abrangência no período de um ano. Para fins operacionais,

o parâmetro nacional usado é o de que, no mínimo, 1% da população geral seja sintomática respi-

ratória. No entanto, na possibilidade de realização de inquérito no território, esse percentual deverá

ser adaptado à realidade local. Todos os sintomáticos respiratórios identificados devem ser avaliados

clínica e laboratorialmente.

As atividades de busca precisam ser registradas no livro de registro do sintomático respiratório, que

possui campos de preenchimento para dados relacionados ao indivíduo (nome, idade, sexo e endereço) e

resultados do exame de escarro para diagnóstico.

Algumas estratégias devem ser usadas para busca de sintomático respiratório, como especi�cado a seguir.

independentemente do motivo da ida do usuário ao serviço ou da visita domiciliar.

sintomático respiratório e outra na manhã do dia seguinte. Nos locais onde há equipamento de tes-

te rápido molecular para tuberculose (TRM-TB), é necessária apenas uma amostra de escarro no

momento da identi�cação do sintomático respiratório. A coleta pode ser realizada em algum local

aberto da unidade de saúde, preferencialmente ao ar livre, onde o paciente disponha de privacidade.

-

tomáticos respiratórios identi�cados, proporção de sintomáticos respiratórios examinados (entre

os identi�cados), proporção de baciloscopias/TRM-TB positivos.

Acompanhamento

Uma vez con�rmado o diagnóstico, o caso de tuberculose deve ser acompanhado até o seu encerra-

mento. Algumas estratégias de acompanhamento do tratamento são recomendadas:

periodicamente (recomenda-se mensalmente), às unidades de saúde, para que seja preenchido

durante todo o período de tratamento.

nível informatizado para inserção dos dados no Sinan.

U4T

Tuberculose

O boletim de acompanhamento contém informações relacionadas aos resultados de exames

laboratoriais, dos exames de contatos, realização de terapia antirretroviral, tratamento diretamente

observado e à situação de encerramento do caso. Os resultados de exames registrados como “em andamento”

na �cha de investigação precisam ser informados no boletim de acompanhamento e atualizados no Sinan.

O uxo de registro da investigação contempla, pelo menos, quatro instrumentos (Figura 1).

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Encerramento

Para o encerramento oportuno, recomenda-se que os casos de tuberculose em trata-mento com o

esquema básico (de duração de 6 meses) sejam encerrados em até 9 meses e que os casos de tuberculose

meningoencefálica (de duração de 12 meses) sejam encerrados no sistema em até 15 meses.

O encerramento de casos é realizado de acordo com os critérios a seguir.

Cura

acompanhamento e outra ao �nal do tratamento (5o ou 6o mês). Para os casos com necessidade de

ampliar o tempo de tratamento, serão considerados os dois últimos meses. A alta por cura também

será dada ao paciente que completou o tratamento sem evidência de falência e teve alta com base

em critérios clínicos e radiológicos, por impossibilidade de realização de exames de baciloscopia.

Abandono

por 30 dias consecutivos ou mais.

Abandono primário

30 dias consecutivos ou mais, ou quando o paciente diagnosticado não iniciar o tratamento.

Óbito por tuberculose

estar de acordo com as informações contidas no SIM. A tuberculose corresponde aos códigos A15

ao A19 da 10ª Classi�cação Internacional de Doenças (CID).

Óbito por outras causas

como causa associada. As causas de morte devem estar de acordo com as informações contidas

no SIM.

Transferência

deve ser processada por meio de documento que contenha informações sobre o diagnóstico e

o tratamento realizado até aquele momento. É de responsabilidade da unidade de origem a

con�rmação de que o paciente compareceu à unidade para a qual foi transferido.


U4,

Mudança de diagnóstico

tratava de um caso de tuberculose.

Mudança de esquema -

tes do esquema básico, seja por intolerância e/ou por toxicidade medicamentosa.

Tuberculose drogarresistente (TBDR) -

lidade ou teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB), de resistência a qualquer medicamento

antituberculose, independentemente do esquema de tratamento a ser utilizado, exceto casos de monor-

resistência ao etambutol, pirazinamida ou estreptomicina que mantenham o uso do esquema básico.

-

lose (TRM-TB) devem ser encerrados no Sinan como TBDR e noti�cados no SITE-TB

Falência

- persistência da baciloscopia de escarro positiva ao �nal do tratamento;

- doentes que no início do tratamento apresentavam baciloscopia fortemente positiva (++ ou + +

+) e mantiveram essa situação até o 4o mês;

- baciloscopia positiva inicial seguida de negativação e de novos resultados positivos por 2 meses

consecutivos, a partir do 4o mês de tratamento.

O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, nas proximidades do 5o ou 6o mês do trata-

mento, de forma isolada, não signi�ca, necessariamente, a falência do tratamento. O paciente deverá ser acom-

panhado com exames bacteriológicos (baciloscopia, cultura e teste de sensibilidade), para melhor de�nição.

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A investigação de contatos é de fundamental importância para o controle da doença, uma vez que,

por meio dessa investigação, é possível identificar os casos de tuberculose ativa, iniciar precocemente o

tratamento e quebrar a cadeia de transmissão.

Essa ação também permite a identificação dos casos de infecção latente da tuberculose, o que possi-

bilita a prevenção do desenvolvimento da tuberculose ativa.

Algumas definições são importantes para o desenvolvimento do trabalho de investi-gação de contatos.

Caso índice

outras pessoas possam ter sido expostas. É aquele em torno do qual a investigação de contato é

direcionada, embora nem sempre corresponda ao caso fonte (caso infectante).

Caso fonte

Contato

fonte, no momento do diagnóstico da tuberculose. Esse convívio pode ser em casa, em ambientes

de trabalho, em instituições de longa permanência ou na escola.

Recomendações para avaliação dos contatos

A avaliação do grau de exposição do contato deve ser individualizada, considerando-se a forma da

doença, o ambiente e o tempo de exposição.

Tendo em vista que crianças com tuberculose, independentemente da forma clínica, em geral

desenvolvem a doença após transmissão por um contato com adulto (caso fonte) que possivelmente tenha

diagnóstico laboratorial positivo, preconiza-se a investigação de todos os seus contatos.

O total de contatos identificados do caso de tuberculose pulmonar ou laríngea (especialmente os

confirmados por exames bacteriológicos) deve ser avaliado.

Os grupos abaixo deverão ter prioridade na avaliação:

U4U

Tuberculose

-

va (XDR-TB).

A avaliação de contatos deve obedecer às orientações a seguir.

-

sideradas contatos.

trabalho, escola), formas de localização dos contatos (endereço e/ou telefone) e outros dados. Para

isso, sugere-se a utilização do ecomapa, instrumento empregado na Estratégia de Saúde da Família

(ESF). O ecomapa é o instrumento que, junto com o genograma ou famioliograma, representa,

através de formato grá�co, as relações da família com o meio social.

É importante lembrar que a vigilância com base no território terá como objetivo principal, na atenção primá-

ria, construir as redes sociais do indivíduo com tuberculose, e, a partir daí, estabelecer as estratégias de controle.

exame físico e criteriosa anamnese: os contatos sintomáticos deverão ser investigados, prioritaria-

mente, para tuberculose ativa; e os assintomáticos, para ILTB (�guras 2 e 3).

não existindo indicação de tratamento da infecção latente, solicitar que retornem à unidade de

saúde em caso de aparecimento de sinais e sintomas, particularmente sintomas respiratórios.

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Os contatos de caso de tuberculose que são infectados pelo HIV deverão tratar a ILTB independen-

temente do resultado da prova tuberculínica.

Na Figura 4, duas estratégias para avaliação de contatos estão apresentadas em um fluxograma.

A primeira, de cunho individual, em que cada contato é identificado e encaminhado para uma

investigação clínica; e a segunda, uma estratégia coletiva, de educação em saúde, na qual serão

informados sinais e sintomas e orientados os cuidados em saúde, para identificação da necessidade

de avaliação clínica.

Nesse �uxograma, um paciente com tuberculose põe em movimento a estratégia de controle de con-

em casa, no trabalho, em igrejas, escolas, abrigos ou em locais de lazer contínuo e regular, entre outros.

Para os contatos em escolas e igrejas ou outros locais de aglomeração, nos quais o paciente tenha in-

teração com muitas pessoas, orienta-se que seja realizada atividade de educação em saúde, com o intuito

de se prevenir a doença e alertar para os sintomas, e seja prestada orientação caso alguém esteja com tosse

por 3 semanas ou mais.

U43

Tuberculose

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É recomendado que os casos de tratamento da infecção latente da tuberculose (ILTB) sejam noti�ca-

dos em instrumentos de registro padronizados, a saber:

Os instrumentos de registro do tratamento da ILTB serão adotados de forma voluntária pelos esta-

dos, que poderão reproduzi-los e implantá-los em seus territórios, bem como desenvolver e implantar um

sistema de informação próprio para a noti�cação e o acompanhamento do tratamento.

A vigilância da ILTB será monitorada pela esfera nacional, por meio de relatório anual dos estados

com o número de pacientes em tratamento da ILTB e seu per�l epidemiológico, com as seguintes


U44

informações: número de casos em tratamento; distribuição por sexo, idade, raça/cor; exames realizados

para exclusão da tuberculose ativa; indicação principal do tratamento da ILTB; distribuição por tipo de

tratamento; e desfechos.

(&:&1.+8'#&>&)&.%+*+9":>.+8*+=.)1':':

A visita domiciliar objetiva identi�car sintomáticos respiratórios, agendar exame de contatos, reforçar

as orientações, veri�car possíveis obstáculos à adesão, procurar soluções para superá-los e evitar o abando-

no. Dessa forma, o serviço de saúde pode promover a adesão ao tratamento e estreitar os vínculos com o pa-

ciente e a família. O usuário deve ser avisado sobre a visita e assegurado o sigilo quanto às suas informações.

Indica-se realizar visita domiciliar para todo caso de tuberculose diagnosticado, especialmente aos

que apresentam a forma pulmonar diagnosticada por critério laboratorial e a todo caso que não compare-

ça ao serviço de saúde quando agendado.

A visita domiciliar também deve ser realizada logo após a veri�cação do não comparecimento para

realização do tratamento diretamente observado na unidade de saúde. O contato telefônico imediato após

a falta pode facilitar o entendimento do problema e direcionar a visita domiciliar.

(&D&)Y<>&.+*#+.#9&*<1*+g':/&1.).%Em hospitais e nos demais serviços de saúde, é preciso atentar à descoberta de casos de tuberculose,

à pronta instituição do tratamento e à noti�cação. Os casos detectados em hospitais podem estar mais su-

jeitos aos desfechos desfavoráveis, seja pela sua gravidade ou pelo risco de descontinuidade do tratamento

após a alta hospitalar. Dessa forma, os funcionários dessas instituições devem ser capacitados para busca

ativa na unidade hospitalar e para o adequado manejo dos casos diagnosticados.

Deve haver um uxo de referência e contrarreferência organizado pelo hospital com os demais ser-

viços da rede que permita troca de informações com os responsáveis pela vigilância epidemiológica local.

Por ocasião da alta hospitalar, visando à continuidade do tratamento, os pro�ssionais de saúde do

hospital devem agendar consulta na unidade de saúde em que o paciente dará seguimento ao tratamento e

informar ao paciente o endereço do serviço e o horário em que será atendido. Além disso, um relatório em

que constem os resultados de exames laboratoriais e o tratamento realizado deve ser entregue ao paciente

e à unidade de saúde de destino.

A farmácia hospitalar é uma fonte importante de informação, pois a lista de pacientes que retiram

medicamentos especí�cos de tuberculose deve ser conferida com as noti�ca-ções efetuadas, evitando-se

a subnoti�cação de casos.

(&D&)Y<>&.+*#+'"1%.:+&<:1&1"&?N*:

exame de contatos quando da ocorrência de caso com diagnóstico laboratorial e realização do tratamento

diretamente observado. Cabe aos responsáveis pela vigilância epidemiológica estadual e municipal orga-

nizar as ações junto a essas instituições e estabelecer uxo de informações integrado aos serviços de saúde.

(&D&)Y<>&.+*<1%*+/'/").?N*:+#.&:+I")<*%$I*&:+/.%.+'+.8'*>&#*<1'+/'%+1"9*%>")':*Algumas populações são consideradas prioritárias para o controle da doença, devido ao maior risco

de adoecimento por tuberculose, como pro�ssionais de saúde, pessoas vivendo com HIV/aids, privados

de liberdade, indivíduos em situação de rua, povos indígenas e contatos de tuberculose resistente.

U45

Tuberculose

L'/").?@'+/%&I.8.+8*+)&9*%8.8*

Todos os ingressos do sistema prisional devem ser investigados para tuberculose, conforme orienta-

ções do Conselho Nacional de Política Criminal e Penitenciária do Ministério da Justiça e do Manual de

Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (2011).

A busca ativa de casos deve ser realizada em dois momentos: no ingresso na unidade prisional (UP)

e por meio de busca ativa periódica, no mínimo uma vez ao ano, entre toda a população já encarcerada.

Dois métodos, descritos a seguir, podem ser utilizados para selecionar, de forma sistemática, aqueles com

maior probabilidade de terem tuberculose.

apresentam tosse por tempo ≥2 semanas, independentemente de outras manifestações clínicas, e

em seguida submeter o sintomático respiratório identi cado aos exames para diagnóstico (bacilos-

copia/teste rápido molecular para tuberculose-TRM-TB, cultura com identi cação de espécie, TS

e exames de imagem);

-

ti car os que apresentam qualquer tipo de anormalidade radiológica (pulmonar, pleural ou me-

diastinal). O screening radiológico é uma estratégia importante para essa população, pois permite

a identi cação de casos assintomáticos ou de casos com baci-loscopia negativa. As pessoas com

imagens sugestivas de tuberculose serão submetidas aos exames para diagnóstico (baciloscopia/

TRM-TB, cultura com identi cação de espécie e TS).

Os contatos de cela de um caso devem ser investigados para tuberculose ativa. A existência de sinto-

mas, independentemente do tempo de duração e/ou RX sugestivo, indicam a necessidade de realização de

baciloscopia ou TRM-TB, cultura e TS.

Não está indicada prova tuberculínica para os contatos em ambiente prisional, pois nes-tes locais há

alta probabilidade de ocorrência de reinfecções em curto espaço de tempo. No entanto, é indicado realizar

a prova tuberculínica nos contatos infectados pelo HIV/aids, des-de que descartada tuberculose ativa,

visando ao início imediato do tratamento da ILTB.

O isolamento respiratório no sistema prisional está indicado, por um período de 15 dias, apenas

para os casos de tuberculose identi cados no momento do ingresso, casos sus-peitos ou con rmados de

resistência aos fármacos antituberculose e casos de falência.

Todos os casos de tuberculose identi cados entre as pessoas privadas de liberdade devem ser noti-

cados no Sinan, mencionando-se a origem prisional. É importante utilizar os instrumentos de registro

para detecção e acompanhamento dos casos pela UP, de modo a se permitir:

a m de se garantir a continuidade do tratamento;

Deve ainda ser organizado fluxo, para envio aos municípios, dos boletins de acompanhamento do

Sinan. Quando ocorrerem transferências entre UPs, a unidade de origem é responsável por informar à

unidade de destino os dados referentes ao diagnóstico e tratamento.

As informações referentes à avaliação do desempenho de cada unidade prisional em relação à detec-

ção e desfecho de tratamento deverão ser utilizadas por ocasião de reuniões periódicas com os profissio-

nais de saúde das UPs e servir de base para definição de indicadores, metas e estratégias de intervenção.


U4K

L'/").?@'+*#+:&1".?@'+8*+%".

A tuberculose na população em situação de rua apresenta elevado coeficiente de incidência e de

abandono de tratamento.

Quando se trata de população em situação de rua, a abordagem e o acolhimento são de fundamental

importância para a produção do cuidado, tendo em vista que esse grupo social é marcado por um proces-

so de exclusão dos serviços de saúde, onde sua presença se traduz em forte incômodo para os profissio-

nais de saúde e os demais usuários, ficando prejudicado seu direito à atenção integral à saúde. Portanto,

estratégias de controle da tuberculose para a população em situação de rua devem ser construídas intra e

intersetorialmente, envolvendo diversos setores da saúde, assistência social e sociedade civil.

A busca ativa de casos suspeitos nos equipamentos sociais e na rua deve ser estabelecida entre a

saúde e a assistência social. O ideal é que todos os que apresentem tosse, independentemente do tempo,

sejam examinados. Sempre que possível, convém solicitar e coletar, no primeiro contato, material para

baciloscopia ou teste rápido molecular para tuberculose, cultura e teste de sensibilidade. A ausência do

cartão SUS não é impedimento para a realização do atendimento na unidade básica de saúde. D e v i -

do aos altos percentuais de abandono de tratamento, devem-se buscar estratégias de adesão em conjunto

com a rede mapeada, ofertando e realizando o TDO. Esse tipo de tratamento está recomendado a toda a

população em situação de rua e pode ser realizado pelos profissionais de saúde dos Consultórios na Rua,

das unidades de saúde, e pelos profissionais da assistência social, desde que supervisionado pelo profissio-

nal da saúde semanalmente.

É importante que os profissionais envolvidos no atendimento à população em situação de rua não

imponham abstinência do consumo do álcool e outras drogas como condição de acesso ao tratamento da

tuberculose. É necessário avaliar com profissionais da Rede de Atenção Psicossocial o acompanhamento

destes agravos, quando presentes.

Trata-se de uma população de risco acrescido para HIV/aids e outras infecções sexualmente trans-

missíveis, portanto é importante que seja oferecida a testagem para HIV, hepatites virais e sífilis.

L'/").?@'+&<80D*<.

Para o êxito das ações de vigilância e controle da tuberculose nas áreas indígenas, é necessário que

as Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena desenvolvam estratégias adaptadas às realidades locais,

considerando as especi�cidades geográ�cas e culturais de cada grupo étnico.

Ao se realizar a busca ativa de pessoas com suspeita de tuberculose pulmonar (sintomático respirató-

rio) em áreas indígenas, recomenda-se que todos os indivíduos com tosse, independentemente do tempo,

sejam avaliados.

Para o diagnóstico laboratorial, recomenda-se a solicitação da baciloscopia (1a e 2a amostra) ou teste

rápido molecular para tuberculose e da cultura e TS para todo indígena maior de 10 anos com suspeita

clínica de tuberculose pulmonar. Em crianças indígenas menores de 10 anos, o diagnóstico deve ser rea-

lizado com o auxílio do sistema de escore. A radiogra�a de tórax, como método auxiliar ao diagnóstico,

deve ser solicitada para todo indígena com suspeita clínica de tuberculose pulmonar.

A noti�cação de todo caso de indígena com tuberculose deve ser registrada no Sinan e no Sistema

de Informação da Atenção à Saúde Indígena (Siasi), o qual é gerenciado pela Secretaria Especial de Saúde

Indígena (Sesai) e contempla registro dos dados de indígenas aldeados.

A vigilância dos contatos deve ser realizada entre todos os habitantes de um domicílio e, em alguns

casos, estendida para outros núcleos familiares que mantenham intensa inte-ração com o caso de tuber-

culose identi�cado.

U4P

Tuberculose

Recomenda-se o tratamento da infecção latente da tuberculose aos contatos recentes de casos de

tuberculose com prova tuberculínica ≥5mm, independentemente da idade e do estado vacinal, e após ter

sido afastada a possibilidade de tuberculose ativa.

L*::'.:+I&I*<8'+>'#+A;(Q.&8:

As PVHA estão mais vulneráveis à tuberculose, sendo essa a principal causa associada de nida de

óbito entre as doenças infecciosas nesse grupo, o que justi ca especial atenção às pessoas com coinfecção

TB-HIV. Devido ao risco aumentado de adoecimento por tuberculose, em toda visita do paciente aos

serviços de saúde, a presença de tosse (independentemente do tempo de evolução) deve ser questionada,

uma vez que indica a possibilidade de tuberculose ativa, demandando investigação.

Outros sintomas, como febre, sudorese noturna ou emagrecimento (associado ou não à tosse), tam-

bém podem indicar tuberculose e demandam investigação. Deve-se solicitar, para essas pessoas, bacilos-

copia ou teste rápido molecular para tuberculose e cultura com teste de sensibilidade.

As ações prioritárias destinadas aos pacientes com tuberculose e às PVHA estão relacionadas a seguir.

- acesso precoce ao diagnóstico da infecção pelo HIV por meio da oferta da testa-gem, preferen-

cialmente utilizando-se o teste rápido;

- acesso oportuno ao tratamento antirretroviral nos SAE, em casos positivos para HIV, às PVHA.

- diagnóstico precoce da tuberculose ativa e tratamento oportuno;

- realização da prova tuberculínica e acesso ao tratamento da infecção latente da tuberculose.

No SUS, a rede de atenção à tuberculose é composta por unidades da atenção básica, ambulatórios

especializados (referências secundárias e terciárias), hospitais e rede labo-ratorial. Nessa rede, os SAE são

incorporados como referência secundária e, por isso, o Ministério da Saúde os recomenda como locais

preferenciais de acompanhamento das pes-soas com coinfecção TB-HIV. Essa é considerada uma impor-

tante estratégia para a queda da morbimortalidade na coinfecção.

A redução da carga de tuberculose em PVHA e do HIV entre as pessoas com tuberculose depende

de uma boa articulação entre os dois programas. O papel dos gestores é determinante na superação

dos desa os e na consolidação de um sistema de saúde comprometido com as necessidades especí cas

dessa população.

L%'=&::&'<.&:+8*+:.h8*+Os pro ssionais da saúde podem ser expostos ao bacilo da tuberculose diariamente em suas ativida-

des nas unidades de saúde, em laboratórios, em atividades de investigação de campo, entre outras.

Para esse grupo, a doença deve ser investigada na admissão do pro ssional e nos exames médicos

periódicos. Além disso, no que diz respeito à busca ativa do caso suspeito (o sintomático respiratório),

deve-se investigar a tuberculose independentemente do tempo de tosse.

Os exames recomendados para o diagnóstico da tuberculose nos pro ssionais de saúde são: bacilos-

copia ou TRM-TB e cultura com teste de sensibilidade

-')*1.+*+.<$)&:*+8*+8.8':+>)0<&>':+*+*/&8*#&')GD&>':Os dados coletados deverão ser registrados, consolidados e analisados pela unidade de saúde e pelos

níveis municipal, estadual e federal do sistema de saúde.

Os casos de tuberculose noti cados e incluídos no Sinan geram uma base de dados, que pode ser

exportada para o formato database �le. A partir dos dados gerados, é possível construir e analisar os


U5S

indicadores operacionais e epidemiológicos úteis para identi�cação do comportamento da tuberculose no

país e para o monitoramento e avaliação das ações de controle.

Para que as informações se tornem efetivamente úteis, é imprescindível que análises de quali-

dade das bases de dados (completitude, consistência, duplicidade e vinculação de registros) sejam

efetuadas regularmente.

(&D&)Y<>&.+8':+1%.1.#*<1':+*:/*>&.&:+/.%.+1"9*%>")':*Casos especiais de tuberculose são aqueles que não tiveram indicação de uso do esquema básico, seja

pela ocorrência de reações adversas, certas comorbidades ou resistência a algum medicamento antituber-

culose. Esses casos deverão ser noti�cados no SITE-TB, um sistema online, complementar ao Sinan, que

permite noti�car, acompanhar e encerrar esses casos, além dos casos de micobacteriose não tuberculosa

que foram identi�cados como diagnóstico diferencial da tuberculose.

Todos os casos especiais de tratamento da tuberculose deverão ser acompanhados nas referên-

cias para o tratamento da doença, sendo as referências secundárias indicadas para tratar pacientes

que apresentaram efeitos adversos “maiores” e comorbidades, e as referências terciárias, os casos

de tuberculose resistente (ver Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Bra-

sil, 2011).

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8*+;<='%#.?@'+8*+X%.1.#*<1':+6:/*>&.&:+8*+X"9*%>")':*

Todos os casos con�rmados de tuberculose devem obrigatoriamente ser noti�cados no Sinan, que é

o sistema o�cial para o registro das doenças de noti�cação compulsória.

critérios para noti�cação e encerramento dos casos em cada um, bem como para os uxos entre

eles. Casos que devem ser encerrados no Sinan e noti�cados no SITE-TB;

- Os casos de tuberculose que iniciaram tratamento com o esquema básico e necessitarem utilizar

algum esquema especial de tratamento deverão ser encerrados no Sinan como “mudança de

esquema”, “falência” ou “TBDR”, de acordo com as suas especi�cidades.

- Os casos de tuberculose que iniciaram tratamento com esquema especial, seja por comorbida-

des ou resistência, devem ser noti�cados no Sinan, encerrados como mudança de esquema ou

TBDR e noti�cados no SITE_TB.

- Os casos de MNT não devem ser notificados no Sinan. No entanto, se isso ocorrer, eles

devem ser encerrados como “mudança de diagnóstico” no Sinan antes de serem notificados

no SITE-TB.

- Os casos com monorresistência à isoniazida ou à rifampicina deverão ser encerrados no Sinan

como TBDR e, posteriormente, noti�cados no SITE-TB, independentemente do esquema de

tratamento utilizado.

- Os casos com diagnóstico de resistência à rifampicina pelo teste rápido molecular para tuber-

culose (TRM-TB) devem ser encerrados no Sinan como TBDR e noti�cados no SITE-TB, inde-

pendentemente do esquema de tratamento utilizado, e mesmo antes da con�rmação do tipo de

resistência pelo teste de sensibilidade.

- Os casos de coinfecção TB-HIV em que a rifampicina for substituída pela rifabutina por não

serem considerados tratamentos especiais.

U5T

Tuberculose

- Os casos com algum tipo de complicação durante o tratamento com o esquema básico que farão

a introdução do esquema droga a droga. Esses casos só deverão ser noti�cados no SITE-TB após

a de�nição do esquema especial de�nitivo.

- Casos com monorresistência à estreptomicina, ao etambutol ou à pirazinamida, que mante-

nham o uso do esquema básico.

O acompanhamento desses casos deve ser feito no Sinan até seu encerramento.

- Casos encerrados no SITE-TB como cura ou tratamento completo que apresentarem recidiva

deverão ser noti�cados e encerrados novamente no Sinan, mesmo que o caso inicie o tratamen-

to com esquema especial e precise ser renoti�cado no SITE-TB.

- Casos encerrados no SITE-TB como abandono deverão ser renoti�cados e encerrados no Sinan,

para posterior noti�cação no SITE-TB.

- Casos noti�cados no SITE-TB com o diagnóstico de resistência à rifampicina pelo TRM-TB

e, posteriormente, classi�cados como tuberculose sensível pelo teste de sensibilidade, e cujo

reinício do esquema básico seja decidido pelo médico assistente, devem ser encerrados no

SITE-TB como mudança de esquema (outros). No Sinan, o caso encerrado como TBDR deve

ser reaberto, para se dar continuidade ao tratamento com esquema básico. Caso o médico

assistente mantenha o esquema especial em tratamento, continuar o seguimento no SITE-TB

até seu encerramento.

-).::&=&>.?@'+8':+>.:':+<'+!;X6fXi

Os casos inseridos no SITE-TB deverão ser classi�cados como:

-

vação laboratorial de resistência, que utilize outro tratamento, diferente do esquema básico ou

rifabutina na coinfecção TB-HIV;

identificada pelo teste de sensibilidade ou TRM-TB, independentemente do esquema de tra-

tamento utilizado, exceto casos de monorresistência ao etambutol, pirazinamida ou estrepto-

micina, que mantenham a utilização do esquema básico. Estes deverão manter seu seguimento

no Sinan.

pelos métodos laboratoriais (cultura para micobactéria com identi�cação de espécie).

No Quadro 13, são apresentados os tipos de entrada dos pacientes de TB, TBDR e MNT no SITE-TB.

Durante a noti�cação da TBDR no sistema, há necessidade de classi�cação do caso conforme o pa-

drão de resistência do bacilo identi�cado pelo teste de sensibilidade (Quadro 14).

O caso é noti�cado diretamente no SITE-TB, permanecendo na situação “aguardando validação”.

Uma vez validado, o caso recebe numeração sequencial gerada pelo próprio sistema, que é o seu número

de noti�cação.

Antes de se iniciar a noti�cação, é recomendada a veri�cação do caso por nome e data de nasci-

mento, para evitar possíveis duplicações e se possibilitar a vinculação de novos registros a tratamentos

anteriores, caso o paciente já tenha sido noti�cado no sistema.


U5,

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B>'#/.<g.#*<1'+8*+>.:':

As informações do caso, tais como inserção de resultados laboratoriais, devem ser preenchidas, no

mínimo, mensalmente, para que os dados estejam atualizados no momento da realização do pedido de me-

dicamentos. Esse procedimento é repetidamente realizado, até o encerramento do caso.

U5U

Tuberculose

No SITE-TB, em situações de transferência de paciente entre unidades de referência, não há

necessidade de noti�car novamente o paciente. A unidade de referência que transfere o paciente deve

selecionar a opção “transferência” e indicar o nome da referência de destino (situação somente possível

entre referências/hospitais cadastrados no sistema). Além disso, esta unidade também pode realizar a

transferência de medicamentos, se necessário.

A unidade de saúde receptora deverá aceitar a transferência do caso e dos medicamentos e dar conti-

nuidade ao tratamento. Nesse caso, é necessário remover a medicação do estoque atual e transferi-la para

o serviço que irá receber o paciente

C*%*<>&.#*<1'+8*+#*8&>.#*<1':+/.%.+*:7"*#.:+*:/*>&.&:

O SITE-TB também possibilita o gerenciamento dos medicamentos especiais, o que aumenta a im-

portância da noti�cação, validação e atualização dos casos de tuberculose noti�cados nesse sistema.

Recomenda-se veri�car os esquemas, datas de início e �m do tratamento, dose, fre-quência semanal

e concentração de cada medicamento prescrito antes da realização do pedido. O gestor dos medicamen-

tos efetua todos os pedidos de medicamentos pelo sistema. Há necessidade de nova solicitação quando o

estoque de qualquer medicamento atingir a quantidade para 30 dias de duração.

Recomenda-se que a dispensação dos medicamentos no sistema para cada paciente seja registrada,

no mínimo, mensalmente.

6<>*%%.#*<1'+8*+>.:':+*+.>'#/.<g.#*<1'+/G:f>"%.

Os casos de TB, TBDR e MNT serão encerrados no SITE-TB como “cura”, “tratamento completo”,

“abandono”, “falência”, “óbito por tuberculose”, “óbito por outra causa”, “transferi-do para outro país”, “mu-

dança de esquema”, “TBDR”, “mudança de diagnóstico” ou “outras”. Os encerramentos desses casos estão

contemplados no Quadro 15.

B>'#/.<g.#*<1'+/G:f>"%.

É preconizado o acompanhamento do caso de tuberculose resistente por, pelo menos, 5 anos após a

cura, com o objetivo de se detectar precocemente a recidiva.

As coordenações dos Programas de Controle da Tuberculose em todas as esferas (nacional, estadual

e municipal), os laboratórios e os serviços responsáveis pelo atendi-mento dos pacientes devem ter acesso

ao SITE-TB, contribuindo para a vigilância epide-miológica dos casos de tuberculose que realizam trata-

mentos especiais

J*8&8.:+8*+/%*I*<?@'+*+>'<1%')*

As principais medidas de prevenção e controle da tuberculose dizem respeito à identificação

de casos suspeitos e ao tratamento adequado dos casos confirmados. Também são importantes a

oferta da vacina BCG (seguindo o calendário vacinal estabelecido), a identificação e o tratamento

da infecção latente da tuberculose, além das medidas de controle de infecção por aerossóis em

serviços de saúde (ver mais no Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no

Brasil, 2011).


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