ano XV no 57 2015

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ProtocolosO que há de novo no combate às bactérias multirresistentes

EVENTO ADVERSO Como saber se está

relacionado ao medicamento

INOVAÇÃO EM ELETRÓLITOS

Mais segurança com soluções

prontas para uso

EXPERIÊNCIA INTERNACIONAL

A evolução da farmácia clínica em

hospitais americanos

Fisiológico (cloreto de sódio 0,9%). Indicações: restabelecimento de fluido e eletrólitos. Repositora de água e eletrólitos em caso de alcalose metabólica de grau moderado, em carência de sódio e como diluente para medicamentos. Contraindicações: hipernatremia, retenção hídrica e hipercloremia. Precauções e Advertências: cautela em hipertensos, com insuficiência cardíaca, insuficiência renal, edema pulmonar, pré-eclampsia e obstrução do trato urinário. Avaliações clínicas e determinações laboratoriais são necessárias para monitorar mudanças no balanço de fluido, concentrações eletrolíticas e balanço ácido-base. Cuidado em pacientes recebendo corticosteróides, corticotropina ou medicamentos que causam retenção de sódio. Gravidez: Categoria C. Podem ser necessários volume e velocidade de infusão reduzidos em pacientes idosos, especialmente se insuficiência cardíaca e renal. Interações Medicamentosas: Avaliar as características da compatibilidade dos outros medicamentos que serão diluídos ou dissolvidos. Incompatível com anfotericina B; precipitação com o glucagon. Reações Adversas: febre, trombose venosa ou flebite no local de injeção, extravasamento, hipervolemia, vômito, diarreia, taquicardia, hipertensão, falência renal, edema pulmonar, embolia ou pneumonia. Posologia: deve ser adaptada com as necessidades de líquidos e eletrólitos. USO RESTRITO A HOSPITAIS. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. MS nº 1.0043.1047. Farm. Resp.: Dra. Sônia A. Badaró - CRF/SP-19.258. - EUROFARMA LABORATÓRIOS S.A. - Av. Ver. José Diniz, 3.465 - São Paulo/SP - CNPJ 61.190.096/0001-92.

MEROMAX (meropeném tri-hidratado). Indicações: patologias ocasionadas por bactérias multiresistentes, como pneumonia associada ao uso de ventiladores mecânicos, meningite, sepse e fibrose cística. Contraindicações: hipersensibilidade ao meropeném e/ou qualquer componente da formulação. Hipersensibilidade a carbapenêmicos, penicilinas ou outros beta-lactâmicos. Precauções e Advertências: pode ocorrer supercrescimento de microrganismos não-sensíveis. Considerar o diagnóstico de colite pseudomembranosa se diarreia. Categoria B de risco na gravidez. Não deve ser administrado em mulheres que estejam amamentando, a menos que os benefícios justifiquem o risco. Não deve ser usado em indivíduos com peso < 50 kg. Portadores de doença hepática devem ter a função hepática monitorada. Interações Medicamentosas: a probenecida provoca aumento da sua concentração plasmática. Pode reduzir os nivéis de ácido valpróico. Conceda um período mínimo de 24 horas entre a última dose de meropeném e a vacina contra a febre tifóide. Reações Adversas: reações locais após injeção intravenosa, angioedema, anafilaxia, exantema, eritema multiforme, síndrome de stevens-johnson, necrólise epidérmica tóxica, vômito, diarreia, eosinofilia, leucopenia, coombs positivo, aumentos nas transaminases, na bilirrubina, na fosfatase alcalina e na desidrogenase láctica, cefaleia, parestesia, convulsões, candidíase. Posologia:

500 mg a 1 g 8/8 horas, dependendo da gravidade. Neutropenia febril: 1 g 8/8 horas. Meningite/fibrose cística: 2 g 8/ 8 horas. Deve ser ajustada em pacientes com insuficiência renal, pacientes geriátricos e em hemodiálise. Não deve ser administrado em indivíduos com peso < 50 kg. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO RESTRITO A HOSPITAIS. MS - 1.0043.1008. Farm. Resp.: Dra. Sônia A. Badaró - CRF/SP-19.258. - EUROFARMA LABORATÓRIOS S.A. - Av. Ver. José Diniz, 3.465 - São Paulo/SP - CNPJ 61.190.096/0001-92.

DILUENTE PERÍODO DE ESTABILIDADE (em horas)15 – 30°C 2 – 8 °C

Cloreto de Sódio 0,9% 6 6Injeção de Ringer 6 6

Injeção de Lactato de Ringer 6 6

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meropeném tri-hidratado�J

Isento de PVC Lacre de protetor colorido nos pontos de conexão - Elastômero: latex free

BOLSA

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Conector para diluição de medicamentos.

PLUGA IV

MS 8.0164.7990.04

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Adaptar também é inovar

O primeiro impulso para a inovação e avanços em qualquer área é a necessidade urgente de buscar uma solução para uma situação crítica identifi-cada. Na assistência à saúde, um dos desafios

mais prementes é como nos manter eficientes no tratamento de infecções causadas por microrganismos multirresistentes (MR), uma vez que ocorrem cada vez com mais frequência e que o lançamento de novos antimicrobianos é escasso.

De olho nesse desafio, o infectologista Rodrigo Contrera apresenta quais são os novos protocolos em discussão no mundo para a melhor utilização dos fármacos já existentes, potencializando sua ação e criando barreiras mais altas à incidência de infecções por MRs.

Também nessa edição, Débora de Carvalho, gerente de Farmácia do Hospital Sírio-Libanês (SP) traz outro exemplo de inovação ao contar como hospitais brasileiros se aproximaram da indústria para juntos desenvolver uma solução de cloreto de potássio que já viesse envasada em diluições pré-definidas, com o objetivo de reduzir o risco para os pacientes.

Ampliando nossa visão, para que pudéssemos comparar as atribuições da farmácia clínica no Brasil e nos Estados Unidos e, assim, tentar antever as consequências das mudanças que já começam a acontecer por aqui, fomos até Nova Iorque entrevistar Marcos Chu, farmacêutico clínico do Methodist Hospital.

Por fim, a Meio de Cultura faz um convite para uma viagem gastronômica pela Alemanha na sua seção Vida e Saúde.

Esperamos que aproveite a leitura.

Equipe Eurofarma Hospitalar

Departamento Médico:Dra. Cristiane OrtigosaDra. Laura Rodrigues Pinheiro

Departamento de Marketing: Bruna Martins, Cristina Mendes, Eliana Machado, Graça Dantas, Juliana Sales, Luciana Lemos, Maria Hilecy Berbare, Paula Andrade, Paula Resende, Patrícia Nunes, Thais Possibom e Ulysses Azevedo.

Diretor Comercial:Luiz Fernando Faria

Endereço: Avenida Vereador José Diniz, 3.46504603-003 I São Paulo I SP

Envie comentários e sugestões de pauta para: meiodecultura@eurofarma.com.br

Tiragem: 5.000 exemplaresDistribuição: Gratuita e dirigida

REDAÇÃO E CORRESPONDÊNCIA

Diretores: Alberto Ribeiro e Gilmara EspinoColaboradores: Daniela Dias (Repórter), Tamara Espino (Apoio e pesquisa) e Cecília Farias (Revisora)Design Gráfico: Flora Rio Pardo

Av. Angélica, 2503- Cj. 14401227-200 I São Paulo I SP(11) 41192393 e (11) 41150191www.gpes.com.br

As matérias e reportagens contidas nesta publicação não refletem necessariamente a opinião da Eurofarma Laboratórios S.A. É proibida a reprodução total ou parcial desta publicação sem a autorização prévia da Eurofarma Laboratórios S.A. Registro na Fundação Nacional N0 134.425 - livro 213, folha 383

A revista Meio de Cultura Hospitalar é uma publicação da Eurofarma

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��Por dentro da notíciaNovidades do setor

� InfectologiaResistência bacteriana em infecções por bactérias Gram-positivas

�� Infectologia Panorama da resistência bacteriana no cenário mundial

�� Terapia Intensiva Terapia renal substitutiva contínua

�� Farmácia Hospitalar A estrutura da farmácia clínica no Methodist Hospital em Nova Iorque

���Farmácia HospitalarEvento adverso ou reação adversa?

�� Estratégia PositivaUso seguro de soluções eletrolíticas

�� Vida e Saúde Alemanha 3 estrelas

�� Biblioteca Nossas indicações de leitura

�� Web DicasSites, blogs e sugestões de aplicativos

�� AgendaCursos e eventos da temporada

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A Organização Nacional de Acreditação (ONA) acaba de divulgar seus resultados do ano passado. A metodologia, líder no Brasil em número de instituições acredi-tadas, registrou um aumento de 5% no número de acreditações concedidas em relação ao ano anterior. Só em 2014, foram 224 instituições certificadas. Os hospitais ainda são a maioria no número de certi-ficações, mas também se destacaram os serviços de diagnóstico por imagem (32) e ambulatórios (31).

Cresce número de Hospitais acreditados no Brasil

O novo critério mundial de classi-ficação para tumores de próstata foi divulgado durante a Jornada de Patologia, em São Paulo entre os dias 5 a 7 de março. Foram anunciadas as modificações na classificação de Gleason, crité-rio essencial para definição das condutas clínicas em câncer de próstata. As revisões tiveram o objetivo de identificar quem não precisaria passar por prostatec-tomia e que poderia ser incluído na vigilância ativa.

O portal Saúde Baseada em Evidências, do Ministério da Saúde, já permite acesso gratuito a duas ferramentas educacionais do The British Medical Journal: o BMJ Learning e o BMJ Best Practice. O material está todo em português e é dirigido a médicos e profissionais de saúde em geral. O objetivo do portal é garantir o acesso à informação e à atualização profissional. Em três anos de atividades, já foram cadastrados mais de 80 mil usuários, responsáveis por mais de 260 mil acessos.

Acesso facilitado ao conhecimento

Mercado aquecidoNova classificação para tumores de próstataEm dezembro, foi sancionada a medida provisória 656, que permite capital estrangeiro na assistência à saúde. A mudança tem força para impactar o cenário e acelerar os processos de fusões e aquisições. Por esse motivo, há quem a defenda e quem a considere prejudicial para o sistema. Ao longo do ano, diversos eventos estão sendo programados para esclarecer a dis-cussão. O encontro “Os investimentos estrangeiros nos Serviços de Saúde: Como preparar as Instituições para as mudanças” acontecerá no dia 19 de maio, na abertura da Feira Hospitalar.

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Atenção básica em xequeO Conselho Federal de Medicina (CFM) divulgou o balanço da fiscalização feita em 952 unidades básicas de saúde no segundo semestre de 2014. Foram avaliados estrutura física, itens básicos para o funcionamento e condições de higiene. O resultado é preocupante:

Uma em cada quatro unidades não possuía sala de expurgo ou esterilização.

Em 22% não havia sala de espera com bancos ou cadeiras apropriados para os pacientes.

Em 18% não existia sala ou armário para o depósito de ma-terial de limpeza.

Em 23% dos visitados faltavam toalhas de papel. Em 6% faltavam pias para lavagem das mãos após as consultas.

O resultado completo está disponível no link: http://portal.cfm.org.br/images/PDF/apresentao-fiscalizao-postos-sade%20modo%20de%20compatibilidade.pdf

Resistência bacteriana em infecções por bactérias Gram-positivasOs desafios e protocolos em uso no cenário da antibioticoterapia atual

mais difícil quando existe uma elevada incidência no ambiente de bactérias multirresistentes, como os Enterococcus resistentes à vancomicina (VRE) ou os VISA/VRSA. No ambiente comunitário, as infecções por Streptococcus resistentes à penicilina e por Staphylococcus aureus meticilino-resistentes adquiridos na co-munidade (CA-MRSA) são exemplos do binômio resistência-virulência, que gera a dificuldade tanto terapêutica quanto da adoção de medidas efetivas de controle e redução das taxas de infecção. Muitas dessas características se devem à pre-sença de diversos mecanismos gênicos regulatórios2. Os Staphylococcus aureus, por exemplo, possuem um complexo sistema gênico implicado na virulência, conhecido como agr, ao mesmo tempo em que também possui ilhas genômicas, conhecidas como SCCmec, implicadas na resistência bacteriana. Compreender microbiologicamente, fazendo a devida correlação histórica do surgimento dos antimicrobianos, bem como inserir a constante preocupação no uso racional de antimicrobianos, é o primeiro passo para tratamentos adequados e redução dos índices de resistência bacteriana desses agentes.

Desde a existência das sulfas e da descoberta da penicilina por Alexander

O tratamento das infecções por bactérias Gram-posi-tivas constitui verdadeira batalha na prática clínica. Esses organismos se ca-

racterizam por serem esféricos, corarem pelo gram e apresentarem ausência de endósporos; e diferem entre si por serem ou catalase-positivos (Staphylococcus e Micrococcus) ou catalase-negativos (Enterococcus e Streptococcus). São conhecidos pela clássica parede celular com peptideoglicano e ácidos teicoico e lipoteicoico, implicados na virulência, diferindo-os dos Gram-negativos1. Os Gram-positivos, em sua maioria, pos-suem algumas das características mais temidas do ponto de vista terapêutico: muitos são patogênicos, são abran-gentes epidemiologicamente, tendo importância dentro e fora do ambiente hospitalar, possuem amplos mecanismos de virulência e apresentam diferentes mecanismos de resistência. Um Sta-phylococcus aureus pode, por exemplo, ser sensível à meticilina e causar uma infecção tão ou mais grave do que um meticilino-resistente (MRSA) ou mesmo um vancomicino-intermediário (VISA) ou um vancomicino-resistente (VRSA), ao passo que o controle dessas infecções em unidades de saúde passa a ser muito

Por Dr. Rodrigo Contrera do RioMédico Infectologista da Santa Casa de São Paulo e do Hospital Emílio Ribas.

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Resistência bacteriana em infecções por bactérias Gram-positivas

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Fleming, houve uma grande modificação no tratamento das infecções causadas por Gram-positivos e no cenário de multirresistência por estes agentes. Rapidamente, o uso indiscriminado de antimicrobianos ao longo das últimas seis ou sete décadas gerou o cenário atual de multirresistência. No que compete aos Gram-positivos, não somente os Staphylococcus aureus, mas também os Enterococcus e os Staphylococcus coagulase negativos têm sido implica-dos como responsáveis por infecções de corrente sanguínea relacionada a cateteres, endocardites e infecções de próteses vasculares e ortopédicas, entre outras, dada a capacidade desses agentes formarem biofilmes. Diversos órgãos oficiais, como o CDC (Centro de Controle e Prevenção de Doenças) nos EUA e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) no Brasil, divulgam relatórios periódicos que evidenciam o aumento das infecções causadas por Gram-positivos, sobretudo as de corrente sanguínea3,4.

Com o advento do surgimento de novas drogas para o tratamento destas infecções, criou-se a falsa ideia de que todos os antimicrobianos anteriores em pouco tempo ou nada mais serviriam para combater qualquer infecção por Gram- positivos, contribuindo ainda mais para progredir o chamado uso irracional de antimicrobianos. As chamadas “novas” drogas disponíveis no Brasil implicadas no tratamento dessas infecções, que comentaremos adiante, como a dapto-micina, a tigeciclina e a linezolida, são de custo elevado e com fenômenos de resistência já documentados, devendo seu uso ser parcimonioso. A vancomi-cina, a despeito de diversos problemas conhecidos relacionados à sua capaci-dade de concentração tecidual, efeitos colaterais e indução de resistência, ainda é droga que deve ser contemplada no tratamento de diversas situações. Para finalizar a questão, deve-se compreender que, na vigência do isolamento de uma

cepa de Staphylococccus aureus sensí-vel à meticilina ou de um Enterococcus sensível à ampicilina, estas são drogas de primeira linha a se indicar nos respectivos tratamentos.

Resumidamente, os MRSA possuem um mecanismo de resistência relacionado às proteínas ligadoras de penicilina 2A (PBP2A ou PBP2), as quais são responsá-veis pela síntese da parede celular. Nesses organismos, a presença do gene mecA (que se encontra dentro da ilha genômica SCCmec) codifica uma PBP com baixa afinidade aos beta-lactâmicos, levando, na prática, à resistência à oxacilina. Não bastasse, os CA-MRSA, diferentemente dos adquiridos no hospital, apresentam um tipo específico de SCCmec (tipo IV), o que os torna, ainda que resistentes à meticilina, sensíveis a outras classes de antimicrobianos, como sulfas e linco-saminas. São extremamente virulentos, possuindo, entre outras características, a presença de Leucocidinas de Panton-Valentine (PVL), implicadas em infecções graves, como abscessos, furunculoses de repetição e pneumonias5. Os primeiros MRSA foram descritos em 1961, pouco mais de um ano após o surgimento da meticilina. A incidência de MRSA tem variado entre 30% a 60% em alguns países da Europa6. Na América Latina esses nú-meros chegaram a média de 40% no final da década passada, segundo conclusões extraídas do estudo SENTRY7. Já as cepas de Staphylococcus aureus com resistência intermediária à glicopeptídeos (VISA/GISA)

De nada adiantam novas drogas frente ao uso

indiscriminado de antimicrobianos.

Compete ao infectologista ser

um orientador da escolha,

da posologia e da duração

adequadas do tratamento

surgiram a partir de 1996, enquanto os com resistência elevada (VRSA/GRSA) passaram a ser documentados a partir de 2002. Esses mecanismos de resistência estão relacionados sobretudo ao espes-samento da parede celular, dificultando ainda mais a já preocupante capacidade de penetração da vancomicina.

Em 1993, houve o primeiro isolamento de MRSA em pacientes australianos, compostos por população indígena oriunda da comunidade e que, portanto, não haviam sido previamente expostos a nenhuma instituição de saúde, carac-terizando o surgimento do CA-MRSA, o qual logo se constatou ter propriedades fenotípicas e genotípicas diferentes do HA-MRSA, a cepa adquirida no hospital8. A despeito de não ser uma bactéria hos-pitalar, posteriormente ficou estabelecido que a simples colonização dos pacientes por essas bactérias implicavam em um maior risco de desenvolverem infecções relacionadas à assistência à saúde, quando comparado com os colonizados por cepas meticilino-sensíveis. São considerados pacientes de alto risco para infecções por MRSA: internados em UTI, imunodepri-midos (AIDS, diabetes), em hemodiálise, com histórico prévio de colonização ou infecção por MRSA, hospitalizados nos últimos doze meses, institucionalizados, que receberam antibioticoterapia nos últimos três meses ou que apresen-tam lesões de pele e de partes moles à admissão hospitalar9. Em relação aos Staphylococcus aureus resistentes à van-comicina, há ainda baixa incidência destes agentes no Brasil, felizmente, tanto de VISA quanto, ainda menos comum, de VRSA. Entretanto, a transferência de genes de resistência de cepas de Enterococcus resistentes à vancomicina (VRE) para cepas de Staphylococcus aureus, dentro do ambiente hospitalar, decorrentes do uso indiscriminado de vancomicina e de falhas nas medidas de controle de infecção hospitalar, é risco conhecido, baseado na presença do gene VanA, responsável

pela modificação do terminal D-Ala-D-Ala, onde atuam os glicopeptídeos, como a vancomicina e a teicoplanina, e que pode ser transferido das cepas de Enterococcus faecium e faecalis para os Staphylococcus. Ambos os Enterococcus podem expressar os genes VanA e VanB, entre outros, tornando-se importantes agentes de propagação de genes de resistência no cenário hospitalar e em outras instituições de saúde. A resistên-cia dos Enterococcus à vancomicina é conhecida desde 198610, sendo que, no Brasil, há grande variabilidade das taxas de resistência entre os hospitais.

Momento Atual Feitas as considerações históricas e

microbiológicas acima, a discussão passa a ser sobre os motivos que nos levam ao descontrole e ao aumento da incidência de infecções por Gram-positivos no cenário atual, no Brasil e no mundo. Embora as taxas de incidência tenham diferenças marcantes entre os países, dentro dos estados e mesmo dentro de cada hospital, todas apontam para o mesmo norte: de nada adiantam novas drogas frente ao uso indiscriminado de antimicrobianos. O maior exemplo emblemático da gra-vidade do uso irracional é que, mesmo quando se trata do uso de drogas em âmbito hospitalar, não voltadas para o tratamento de infecções estafilocóccicas, como as quinolonas e as cefalosporinas de terceira geração, gera-se pressão de seleção sobre os Gram-positivos. No que compete ao controle de infecção hospitalar, certamente a falta de adesão dos profissionais de saúde às práticas propostas é um dos principais motivos do fracasso e consequente aumento da resistência bacteriana. No que compete aos cuidados para conter o avanço dos Gram-positivos, a identificação dos portadores nasais e de orofaringe de MRSA, a implantação de medidas de precauções de contato, o cuidado extremo com a colonização e contaminação de

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cateteres e dispositivos intravasculares, a descolonização de portadores nasais de MRSA (banho de clorexidina, uso de mupirocina intra-nasal e terapias orais para os colonizados que serão submetidos a procedimentos invasivos, como doxici-clina, clindamicina ou sulfametoxazol + trimetoprima), limpeza de ambientes, superfícies e equipamentos hospitalares, higiene de mãos como constante na in-terrupção da transmissão e a educação continuada dos médicos prescritores, a fim de reduzir ou até mesmo impedir o uso excessivo e desnecessário de anti-microbianos, que atuam com fatores de pressão seletiva de germes resistentes no ambiente nosocomial, são medidas fundamentais para a redução do drástico cenário de resistência bacteriana9.

Em relação à antibioticoterapia, existem diversas classes de antimicrobianos que possuem ação contra bactérias Gram-positivos. Compete ao infectologista, seja como prescritor, seja como atuante no Controle de Infecção Hospitalar, ser um orientador da escolha, da posologia e da duração adequadas do tratamento e da monitorização dos eventos adversos. No que compete ao tratamento das infecções causadas por Staphylococcus aureus, quatro considerações são importantes:

• a natureza da infecção (o tratamento de uma erisipela certamente levará me-nos tempo do que o tratamento de uma osteomielite crônica, ainda que causadas pelo mesmo patógeno);

• a natureza do patógeno (avaliar o perfil de sensibilidade e as concentrações inibitórias quando disponíveis, a fim de definir a melhor escolha terapêutica);

• a natureza do hospedeiro (não re-tardar tratamentos em pacientes imu-nossuprimidos ou graves);

• a natureza farmacocinética e farma-codinâmica do antimicrobiano definido (uma infecção com biofilme certamente exigirá um raciocínio terapêutico diferente de uma infecção de corrente sanguínea, por exemplo).

Dentro dessa perspectiva, cabe lem-brar que as clássicas oxacilinas ainda são as drogas de primeira escolha nas infecções por Staphylococcus aureus meticilino-sensíveis, que a ampicilina ainda é droga de primeira escolha nas infecções por Enterococcus sensíveis a ela, que drogas como sulfametoxazol + trimetoprima e clindamicina ainda são drogas de primeira escolha no tratamento de infecções por CA-MRSA, posto que estas cepas não guardam sensibilidade somente aos glicopeptídeos, diferente-mente dos HA-MRSA. Particularmente falando da vancomicina, é importante contemplar alguns aspectos: a vancomi-cina é a droga mais antiga a ser utilizada nos tratamentos de infecção por MRSA e, por assim ser, por muitos anos esteve sozinha neste combate, contemplando por conse quência o maior número de artigos sobre o assunto, quando comparada com drogas mais recentes. Seu uso, a despeito dos sabidos mecanismos de resistência a ela dos Gram-positivos, não deve ser abolido, apenas melhor definido. O maior problema hospitalar, hoje, em relação à vancomicina, muitas vezes, se deve ao seu uso incorreto e indiscriminado, em pacientes sem indicações de receber a droga (e que muitas vezes acabam por sofrer as consequências indesejáveis de nefrotoxicidade e outros eventos adversos), ou que têm restrições renais e não têm dosadas as vancocinemias, a fim de avaliar continuamente seu nível terapêutico, o que evitaria hiper ou subdosagens. A droga é sabidamente de alto peso molecular, o que muitas vezes dificulta sua penetração tecidual.

Sobre os antimicrobianos mais “re-centes”, voltados para o combate aos Gram-positivos, cabe ressaltar o papel de quatro drogas: a teicoplanina, a dap-tomicina, a tigeciclina e a linezolida. A teicoplanina é um glicopeptídeo, portanto da mesma classe da vancomicina, mui-tas vezes visto como opção terapêutica aos pacientes que apresentam reações

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A falsa ideia de que todos os

antimicrobianos anteriores em

pouco ou nada mais serviriam para combater

infecção por Gram-positivos

contribuiu para o uso

irracional desses medicamentos

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adversas à vancomicina, como reações alérgicas, ototoxicidade e nefrotoxici-dade. Seu mecanismo de ação também ocorre na parede celular. Do ponto de vista de resistência bacteriana, guarda praticamente as mesmas dificuldades da vancomicina no que se refere às resis-tências estafilocóccicas e enterocóccicas. A daptomicina é um lipopeptídeo capaz de inibir a síntese de peptídeoglicano da parede celular e do ácido lipoteicoico da membrana citoplasmática, causando a morte bacteriana, podendo apresentar ação contra cepas resistentes à vanco-micina, de Gram-positivos. A tigeciclina é uma glicilciclina, que guarda importante ação contra Enterococcus resistentes à vancomicina, Staphylococcus resistentes à meticilina, bem como pneumococos resitentes à penicilina. Foi aprovada pelo FDA para tratamento de infecções de pele e de partes moles e infecções intra-abdominais. A linezolida é uma oxazolidinona, de amplo espectro de ação e penetração tecidual otimizada, o que contempla o combate a infecções por Gram-positivos multirresistentes, apresentando-se como mais uma alter-nativa dentro de tão complexo cenário. Mais importante do que a escolha dentre tantas drogas, fica a mensagem de que elas devem ser reservadas para indicações microbiologicamente comprovadas, para tratamentos empíricos em pacientes graves, sempre monitorizando seus eventos adversos e seu uso excessivo e indiscriminado, a fim de evitar que se tornem novas páginas no capítulo da

resistência bacteriana.Conclui-se que as medidas adequa-

das de controle de infecção hospitalar, associadas às políticas obrigatórias do uso racional de antimicrobianos, no uso hospitalar e comunitário, são os dois pilares para conter o avanço da resistência. Sem passar por isso, qualquer discussão sobre opções terapêuticas torna-se irrelevante.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Patrick R Murray, Ken S Rosenthal, Michael A.Pfaller. Microbiologia Médica. 5a edição. Elsevier. 2006. Cap 22. Pág 215-30.2. Yok Ai Que, Phillipe Moreillon, in Mandell, Douglas and Bennet’s principles and practice of Infectious Diseases. Seventh edition. Vol 2. Ed. Elsevier. 2010.

Chapter 195. Pág 2543-2578. 3. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Boletim Informativo: Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasil. Março 2014. Ano IV.4. http://www.cdc.gov/drugresistance/5. http://www.cdc.gov/mrsa/healthcare/index.html6. Antimicrobial Resistance Surveillance in Europe. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2010.7. Solder HS, Meet GJ and Jones RN. Antimicrobial resistance among Gram-positive bacteria isolated in Latin American hospitals. J Chemother. 2009. 21:611-20.8. Udo EE, Pearman JW, Gribb WB. Genetic analysis of community isolates of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Western Australia. J Hosp Infect.

1993Oct; 25(2):97. 9. APECIH: manual de precauções e isolamento. Vários autores. 2012. 2ª edição. Cap 6. Pág 144-66.10. Leclerq R, Derlat E, Durval J, et al. Plasmid-mediated resistance to vancomycin and teicoplanin in Enterococcus faecium. N Engl J Med. 1988, 319: 157-161.

GLOSSÁRIOagr: um dos sistemas de controle genético do Staphylococcus aureusCA-MRSA: o mesmo que Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido na comunidadeD-Ala: sítio de ligação relacionado à ação da vancomicina no Enterococcus. GISA: Staphylococcus aureus com resistência intermediária aos glicopeptídeosGRSA: Staphylococcus aureus resistente aos glicopeptídeosHA-MRSA: o mesmo que Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido no hospitalmecA: gene que confere resistência à me-ticilina ou oxacilina. MRSA: Staphylococcus aureus meticilino resistentePanton- Valentine (PVL): leucocidina de Panton Valentine, presente nos CA-MRSA, e relacionada a virulência.PBP: proteínas de ligação da penicilina (do inglês Penicilin binding proteins)PBP2A ou PBP2’: tipos de PBPsSCCmec: componente genético, do inglês Staphylococal cassete chromossome mec, região genética responsável por determinar o perfil de sensibilidade destas bactérias a diversos antimicrobianos, de acordo com o seu tipo. Também chamados de ilhas genômicas.VanA e VanB: genes que conferem resistên-cia do enterococo à vancomicina.

Panorama da resistência bacteriana

no cenário mundialAumento de infecções causadas por bactérias

resistentes aos antibióticos já é grande ameaça à saúde pública

Por Dr. Artur Timermam Infectologista. Chefe do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da Fundação Instituto de Moléstias do

Aparelho Digestivo e da Nutrição – Complexo Hospitalar Edmundo Vasconcelos.

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anualmente naquele país como resultado direto de tais infecções1.

Em 30 abril de 2014, a Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou os resultados da mais abrangente pesquisa sobre resistência bacteriana em todo o mundo, compilando dados de 114 países2. Os dados revelam que “essa séria ameaça não é mais uma previsão para o futuro, mas está já ocorrendo atualmente em todas as regiões do mundo, com potencial de afetar qualquer indivíduo, de qualquer idade, em qualquer país. Resistência aos antibióticos constitui-se atualmente expressiva ameaça à saúde pública”.

Sem uma urgente e coordenada ação das múltiplas partes envolvidas, o mundo estará se encaminhando para a “era pós-antibiótica”, na qual infecções comuns e mesmo pequenos ferimentos, desde há décadas tratáveis, podem vir a se tornar novamente letais.

O emprego de antibióticos eficazes tem se constituído um dos pilares para que possamos viver mais, de forma mais saudável, mostrando-se um dos principais benefícios da medicina do século XX. A menos que implementemos ações significantes para melhorar a prevenção de infecções e também efetivemos na maneira através da qual produzimos, prescrevemos e

Enfatize-se que se trata de problema presente em todas as partes do globo, sabendo-se que novos me-canismos de resistência emergem e se espalham por todo o mundo.

Há proporções cada vez mais elevadas de resistência aos antibióticos em bactérias causadoras de infecções comuns (por exem-plo, infecções do trato urinário, pneumonias, infecções da corrente sanguínea) evidenciadas nas mais diferentes regiões geográficas do mundo. É fato notório que um expressivo percentual das infecções adquiridas nos hospitais é causado por bactérias altamente resistentes, tais como os Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA) ou as inúmeras bactérias Gram-negativas resistentes à múltiplas drogas (MDR), sabendo-se que os pacientes infectados por tais bactérias apresentam em geral maior risco de pior evo-lução clínica e morte, demandando consumo expressivamente maior de recursos quando se os comparam aos pacientes infectados pelas mesmas bactérias que não sejam resistentes.

A cada ano, ao menos 2 milhões de pes-soas se tornam infectadas por uma bactéria resistente aos antibióticos nos Estados Unidos, sendo que ao menos 23.000 pessoas morrem

utilizamos antibióticos, o mundo irá perder mais e mais desses ganhos na saúde pública global. As implicações serão devastadoras.

Esse relato da OMS2, embora extrema-mente abrangente, foca principalmente na resistência bacteriana evidenciada em sete diferentes bactérias responsáveis por infecções comuns revestidas de gravidade. A saber: infecções da corrente sanguínea (Sepse); diarreias; pneumonias; infecções do trato urinário e gonorreia.

Os resultados apresentados são causa de muita preocupação, documentando resistência a antibióticos, especialmente “de última geração”, em todas as regiões do mundo.

Os dados mais importantes desse relato são os seguintes:

Resistência ao tratamento, mesmo com o emprego dos antibióticos mais moder-nos, de infecções causadas por Klebsiella pneumoniae produtoras de carbapenemase (KPC) tem se disseminado em todas as regiões do mundo. Klebsiella pneumoniae constitui-se importante agente bacteriano causador de infecções intra-hospitalares, tais como pneumonia, infecções da corrente sanguínea, infecções em recém-nascidos e em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Em alguns países, evidenciou-se que os antibióticos carbapenêmicos (meropenem, imipenem e ertapenem) não apresentam atividade em mais da metade dos pacientes tratados por infecções por essa cepa de Klebsiella pneumoniae. A magnitude do problema nos Estados Unidos e na América Latina (incluindo-se o Brasil3) pode ser evidenciada através da observação dos dados contidos na tabela abaixo:

É extremamente disseminada a re-sistência a um dos antibióticos mais co-mumente empregados para o tratamento de infecções do trato urinário causadas por Escherichia coli (agente etiológico responsável por mais de 80% dos casos), que são as fluoroquinolona. Na década de 1980, quando esses antibióticos foram pela primeira vez introduzidos na prática clínica, a prevalência de resistência era virtualmente igual a zero. Atualmente, há inúmeros países em diversas regiões do mundo onde o tratamento com essa classe de drogas é ineficaz em mais da metade dos pacientes.

Falhas no tratamento com o emprego de antibiótico considerado como último recurso na terapêutica de gonorreia – ce-falosporina de terceira geração – foram confirmadas na Áustria, Austrália, Canadá, França, Japão, Noruega, Eslovênia, África do Sul, Suécia e Reino Unido. Segundo estimativas de 2008, cerca de 106 milhões de pessoas são infectadas pela Neisseria gonorrheae por ano2.

A resistência aos antibióticos faz com que os pacientes permaneçam doentes por maiores períodos de tempo e aumenta a chance de óbito. Por exemplo, pacientes infectados por MRSA (Staphylococcus aureus meticilino-resistentes) apresentam chance 64% maior de virem a morrer quando comparados a pacientes infectados por essa mesma bactéria, mas na qual não se evidencia resistência à meticilina. A resistência também incrementa os custos com cuidados à saúde, tendo em vista o maior tempo requerido de permanência hospitalar, assim como também com a maior necessidade do emprego de cuida-dos intensivos para esse tipo de paciente.

Como podemos, então, nos confrontar-mos diante dessa situação extremamente preocupante?

Em primeiro lugar, devemos salientar a importância quanto à implementação de medidas que evitem a necessidade de vir a ser necessária a utilização de antibióticos; devem-se salientar dentre elas: melhoria

Região das Américas

Variação na proporção (%) de cepas KPC

Resistência (%) entre cepas

de casos com doença invasiva

Em 17 países: dados locais ou

relatados no ReLAVRA*

4-71

Em 3 países: dados publicados 15-56 56 (n=1)

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*Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos (ReLAVRA)

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de condições pessoais de higiene; aces-so a água limpa e saneamento básico universal, com coleta de lixo adequada, coleta e tratamento de esgoto universal; implementação de medidas de controle de infecção hospitalar em instituições de cuidados à saúde (hospitais, ambulató-rios, casas de repouso, postos de saúde); imunização.

A sociedade como um todo deve se empenhar para que tais objetivos sejam atingidos e não atinjamos uma “era pós-antibiótica”. Os profissionais de saúde têm papel fundamental no esclarecimento quanto à importância de cada um desses itens; adicionalmente, os profissionais médicos têm a responsabilidade de bem dispor (prescrever, orientar e conduzir antibioticoterapia), para que possamos ainda desfrutar por mais algum tempo do armamentário terapêutico que ainda se mostra útil nos dias de hoje.

Ressalte-se que nos últimos 30 anos o progresso no desenvolvimento de novos antibióticos pode ser considerado como muito retardado em relação às necessidades da prática clínica. O órgão governamental norte-americano Food and Drug Administration (FDA), como resposta a essa constatação, desenvol-veu, ao início da segunda década desse século, programas promissores para tentar se contrapor a esse panorama de defasagem entre resistência bacteriana e desenvolvimento de novas drogas4:

1. Generating Antibiotics Incentives Now Act (GAIN Act); com esse ato, produtos que se caracterizem como mais promissores ganham a chance de serem “Qualified Infectious Disease Product (QIDP)” e,

dessa forma, têm agilizados os processos de desenvolvimento e registro, além de propiciarem exclusividade de cinco anos em suas comercializações.

Até a presente data, o FDA forneceu a caracterização de QIDP para 39 antibióticos em fase de desenvolvimento.

2. Antibacterial Drug Development Task Force;

3. Encontros públicos;4. Notificação de Registros Federais;5. Múltiplos documentos normatizantes. Essa mudança de atitude das auto-

ridades de saúde aparentemente tem se mostrado frutífera. No último ano, o FDA e a autoridade europeia European Medicines Agency (EMA) aprovaram três novos antibióticos para o tratamento de pacientes com infecções bacterianas agudas complicadas da pele e tecido celular subcutâneo (ABSSSI) causadas principalmente por Staphylococcus au-reus MRSA. Em 23 maio de 2014, o FDA aprovou o Dalvance® (dalbavancin); em 20 de junho de 2014, o mesmo órgão aprovou Sivextro® (fosfato de tedizolida); e em 6 de agosto de 2014 foi aprovado o Orbactiv® (oritavancin)4.

Mais recentemente (em 19 de dezem-bro de 2014), o FDA americano aprovou o Zerbaxa® (ceftolozane/tazobactam) para o tratamento de infecções complicadas intra-abdominais e do trato urinário.

Temos ainda uma longa jornada para que possamos construir um novo e mais eficaz arsenal de produtos com atividade antimicrobiana. À medida que forem disponibilizados, será essencial que os profissionais de sáude os prescrevam de forma apropriada.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases (NCEZID), Division of Healthcare Quality Promotion (DHQP). Antibiotic and Antimicrobial Resistance. CDC Bull: 1-6, 16 September 2013.

2. WHO: Antimicrobial resistance: global report on surveillance. Who Report: ; 1-257, April 2014.3. Recommendations of a group of experts: Standards for the use of automated identification systems for bacteria and susceptibility to antimicrobials

(Brasilia, Brazil, 26–28 October 2004). Pan American Health Organization, World Health Organization, 2005. (http://www1.paho.org/common/Display.asp?Lang=E&RecID=10980, accessed 8 March 2015).

4. http://blogs.fda.gov/fdavoice/index.php/2014/09/three-encouraging-steps-towards-new-antibiotics/#sthash.OQJp2Qy2.dpuf

O emprego de antibióticos

eficazes tem se constituído

um dos pilares para que

possamos viver mais, de forma mais saudável,

constituindo-se um dos principais

benefícios da medicina do

século XX

Terapia Renal Substitutiva ContínuaAs técnicas e novidades para o tratamento da injúria renal aguda

A Insuficiência Renal Aguda (IRA) é motivo de preocupa-ção nos diversos hospitais do mundo, pois representa um risco inquestionável à recu-

peração do paciente, principalmente a dos internados em centros de terapia intensiva.

O tratamento de pacientes com insuficiência renal aguda (IRA) ou lesão renal aguda (LRA) é principalmente de apoio, com a terapia renal substitutiva (TRS) sendo indicada para pacientes com lesão renal grave. Várias modalidades de diálise estão disponíveis no momento: hemodiálise intermitente (HI), terapias de substituição renal contínua (CRRTs, do inglês Continuous Renal Replacement Therapy), e terapias híbridas, tais como terapias prolongadas intermitentes (SLED, do inglês Sustained low-efficiency dialysis). Apesar dessas técnicas varia-das, a mortalidade em pacientes com IRA continua alta, chegando a mais de

Por Dr. Eduardo de Paiva LucianoCoordenador Científico da equipe de Nefrologia e Coordenador da residência médica e do estágio de Nefrologia do Complexo Hospitalar Edmundo Vasconcelos; Coordenador da Nefrologia do Hospital Regional de Taubaté e do Hospital Universitário de Taubaté.

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50% em pacientes graves1.O início da TRS em pacientes com IRA

impede a uremia grave e complicações adversas da insuficiência renal. É possível que as variações no tempo de iniciação, as modalidades, e/ou a dosagem possam afetar os resultados clínicos, particular-mente a sobrevivência. No entanto, há uma escassez de estudos em que essas questões são abordadas diretamente.

Ainda que alguns trabalhos tenham sido realizados na tentativa de demons-trar superioridade de uma modalidade dialítica sobre outra, existem dificuldades para randomizar o paciente com IRA, especialmente o paciente crítico, o que resulta na difícil interpretação dos resul-tados trazidos pelos estudos.

Portanto, ainda não existem evidências que demonstrem a superioridade de uma modalidade em particular, o que talvez leve o nefrologista a escolher a terapia de melhor aplicabilidade em seu centro.

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nas punções arteriais sem um benefício evidente sobre o circuito veno-venoso2.

Na figura 1, podemos entender um pouco melhor como funciona o método contínuo com hemodiafiltração. A ideia básica é conseguir utilizar as soluções para emprego de difusão (dialisato) e convec-ção (reposição). Para tanto, utilizam-se as soluções industrializadas (sempre com cálcio zero, caso a anticoagulacão seja com citrato) na balança da reposição (roxa) e na balança do dialisato (verde). A dife-rença é que se faz necessário acrescentar bicarbonato de sódio e outros eletrólitos na solução de dialisato para criar um gradiente de concentração. Portanto, as soluções são as mesmas, com diferença no acréscimo de substâncias. Em nosso serviço, optamos por acrescentar essas substâncias nas duas soluções (reposição e dialisato) a fim de facilitar e aumentar a segurança no preparo dos banhos.

Os métodos contínuos foram de-

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Métodos contínuosOs métodos contínuos representam

o grupo de modalidade em que a diálise é realizada de maneira lenta e contínua, ou seja, sem intervalos entre as sessões. São divididos de acordo com o princípio dialítico (difusão ou convecção) e via de acesso (veno-venoso). Tem-se a CVVHDF (hemodiafiltração veno-venosa contínua), em que se utiliza um acesso venoso cen-tral para a terapia sem dialisato, ou seja, somente com método convectivo (ultra-filtração). Nessa modalidade, devido ao grande volume de ultrafiltrado, é necessária a reposição de fluido continuamente. Na CVVHDF, além da convecção, adiciona-se o dialisato para difusão e, portanto, tem-se uma modalidade que agrupa a difusão realizada nas hemodiálises convencionais à convecção feita pela ultrafiltração. Apesar de descritas técnicas utilizando circuitos artério-venosos, estes estão em desuso pelo aumento no risco de complicações

Com os métodos

contínuos, não há a necessidade

de se utilizar altos fluxos, que

poderiam levar a uma maior

instabilidade do paciente crítico

FIGURA 1. DESENHO ESQUEMÁTICO DA HEMODIAFILTRAÇÃO CONTÍNUA

A ideia básica do método contínuo de hemofiltração é conseguir utilizar as soluções para emprego de difusão (dialisato) e convecção (reposição)

Balança da Reposição

Balança do Dialisato

senvolvidos na tentativa de oferecer uma adequada dose de diálise, sem a necessidade de se utilizar altos fluxos, que poderiam levar a uma maior ins-tabilidade do paciente crítico. Portanto, essa terapia é a que oferece menor risco de instabilidade. É utilizada em pacientes instáveis hemodinamicamente e muitas vezes dependentes de drogas vasoativas.

Alguns autores consideram como desvantagens o custo, a necessidade de profissionais treinados e a falta de evidências conclusivas sobre a redução de mortalidade se comparada aos outros métodos convencionais. Entretanto vale re saltar que na comparação entre métodos contínuos e hemodiálise convencional intermitente, os estudos falham em de-monstrar superioridade de um sobre o outro, principalmente porque são estudos observacionais, retrospectivos ou série de casos.

Em 2006, Paganini e colaboradores3

mostraram maior mortalidade no grupo que utilizou métodos contínuos, mas vale ressaltar que se trata de um estudo observacional .

Em 2001, Mehta e colaboradores4,10 publicaram um estudo multicêntrico e randomizado, comparando a mortalidade entre os métodos intermitente e contínuoe concluiu que o método contínuo esteve associado com importante aumento da mortalidade para todas as causas até 28 dias (59.5% x 41.5%) e mortalidade hospitalar (65.5% x 47.6%). Entretanto, os resultados devem ser analisados com cuidado, pois este estudo, assim como diversos outros, acaba priorizando ou tendo que randomi-zar os pacientes mais graves e instáveis para o grupo com terapia contínua, o que representa um viés de seleção.

Outro exemplo importante é o es-tudo francês HEMODIAFE4,10, em que 360 pacientes com LRA e disfunção de múltiplos órgãos foram acompanhados prospectivamente e randomizados para hemodiálise convencional intermitente

ou hemodiafiltração contínua. Os dois grupos eram semelhantes para gravidade e membranas de diálise e houve pequena taxa de conversão do método convencional para contínuo por instabilidade (3,3%). O end-point primário foi sobrevida até 60 dias. Não houve diferença entre os grupos para o end-point primário (32% x 33% para intermitente e contínuo respectivamente), e não houve diferença na taxa de hipoten-são em ambas as terapias, mesmo nos pacientes hemodinamicamente instáveis5.

Os defensores da terapia contínua ressaltam que esta é a opção mais vanta-josa em relação ao método intermitente convencional nos casos de pacientes muito instáveis; necessidade de maior retirada de volume em pequenas frações por hora (permitindo o melhor manejo de volume e suporte nutricional); maior depuração de mediadores inflamatórios na sepse, principalmente pelo método convectivo; pacientes com edema cere-bral e insuficiência hepática fulminante. Defende-se que esse método estaria relacionado a uma melhor preservação da perfusão cerebral. Porém, é impor-tante ressaltar que, com exceção feita à situação de hipertensão intracraniana, nenhum estudo demonstra de maneira clara a superioridade do método contínuo nos casos citados.

As recentes recomendações do Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDO-QI) sugerem que a contínua é preferível em relação às terapias intermitentes em pacientes que são hemodinamicamente instáveis e com edema cerebral. A seleção de terapias em grupos especiais de pacien-tes foi revista recentemente6. O método contínuo também pode ser preferível em doentes com alterações metabólicas crônicas graves, como hiponatremia (para evitar correção excessivamente rápida). Em contraste, para os pacientes com intoxicações, a hemodiálise intermitente é preferível, pois assegura uma rápida eliminação do tóxico.

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Experiência práticaNossa experiência vem da utilização há

12 anos da hemodiafiltração venovenosa contínua com a máquina da PrismaFlex® e com diversos protocolos de anticoa-gulação desenvolvidos nestes anos. No serviço de agudos do Complexo Hospi-talar Edmundo Vasconcelos (CHEV), já realizamos 576 terapias contínuas. Em recente levantamento, vimos que em 191 pacientes a terapia foi realizada em pacientes idosos com idade maior de 65 anos com mortalidade de 60% dos pacientes estudados.

No Hospital Regional de Taubaté, implementamos nosso protocolo há 2 anos (Figura 2) e a terapia foi realizada em 10 pacientes somente, porém no-tamos que, com o protocolo utilizando anticoagulação com citrato, houve maior tempo de patência do filtro e redução da mortalidade geral.

Em uma avaliação comparativa feita em dois pacientes com as mesmas ca-racterísticas clínicas e de gravidade na UTI do Hospital Regional, mas que utilizaram métodos diferentes, chamou atenção o fato de a terapia contínua diminuir o tempo de internação do paciente em UTI, igualando o custo final da internação, além de ter instabilizado menos o paciente durante a sessão.

A questão central da discussão sobre custos das terapias ganhou mais força no último ano com o surgimento de soluções industrializadas de sódio e magnésio com cálcio livre, com maior tempo de validade e com menor custo.

Essas mudanças tornaram a terapia contínua muito mais atraente no que se refere à diminuição de custos. Na experi-ência de nossa equipe, notamos sensível aumento de indicação da terapia, redução de até 35% no custo final e, principalmente, uma perda quase zero de soluções por data de validade vencida.

Com o desenvolvimento de técnicas dialíticas contínuas ou estendidas e com

PRESCRIÇÃO CVVHDF

FLUXO DE SANGUE: <120> mL/min (iniciar a 120mL/min)

TAXA DE ULTRAFILTRAÇÃO: mL/h

DIALISATO (VERDE): <800> mL/h

SOLUÇÃO POLIELETROLÍTICA: 5000mL

KCL 19,1%: <8> mL

NACL 20%

NAHCO3 8,4%: <100> mL

GLYCOPHOS (reposição de fósforo)

REPOSIÇÃO (ROXO): <800> mL/h

SOLUÇÃO POLIELETROLÍTICA: 5000mL

KCL 19,1%: <8>mL

NACL 20%

NAHCO3 8,4%: <100>mL

GLYCOPHOS (reposição de fósforo)

PBS: SOLUÇÃO CITRATO TRISSÓDICO 4%: <120> mL/h (iniciar a 120mL/h; ajustar conforme protocolo)

SOLUÇÃO CITRATO: 3000mL

SF 0,9%: 50mL

Cloreto de Cálcio (ClCa) 10%: 50mL

em BIC a <10> mL/h (iniciar a 10mL/h; ajustar conforme protocolo)

ATENÇÃO: trocar continuamente a bomba de cálcio se a diálise estiver ligada!

colher Cálcio iônico pós-filtro; Cálcio iônico paciente; gasometria venosa; sódio; potássio a cada 6 horas

PROTOCOLO DE CORREÇÃO DO CITRATO E CÁLCIO

Cálcio iônico do paciente (ajustar bomba de cálcio):

Cálcio iônico > 1,3: diminuir a infusão em 5 mL/h

Cálcio iônico entre 1,1 - 1,3: manter a infusão

Cálcio iônico entre 0,9 - 1,1: aumentar a infusão em 2mL/h

Cálcio iônico entre 0,8 - 0,9: infundir 10ml de gluconato de cálcio e aumentar a infusão em 10mL/h

Cálcio iônico < 0,8: infundir 20mL de gluconato de cálcio e aumentar a infusão em 15mL/h

Cálcio da máquina: ajustar a bomba PBS na máquina

Cálcio iônico > 0,45: aumentar a infusão de citrato em 5mL/h

Cálcio iônico entre 0,25-0,45: manter citrato

Cálcio iônico < 0,25: reduzir infusão de citrato em 10mL/h

FIGURA 2. PRESCRIÇÃO PADRÃO PARA PRISMAFLEX® COM SOLUÇÃO INDUSTRIALIZADA COM CÁLCIO ZERO;

MÉTODO DE ANTICOAGULAÇÃO COM CITRATO

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fluxos lentos de sangue e de dialisatos, foi necessário o desenvolvimento de protocolos mais específicos de anticoa-gulação para manter a patência do filtro. Basicamente, existem dois grandes grupos de protocolos: a anticoagulação regional e a anticoagulação sistêmica.

Apenas o circuito de diálise é antico-agulado na técnica regional, evitando-se a anticoagulação do paciente e possíveis riscos de sangramento. Os pacientes de UTI são graves e geralmente possuem distúrbios de coagulação pela doença de base (sepse, hepatopatia ou síndro-me coronariana aguda) ou têm contra-indicações para a anticoagulação plena como em pós-operatórios, e, nesse caso, a anticoagulação regional pode ser uma solução atrativa.

A anticoagulação regional pode ser feita utilizando-se o citrato trissódico (de 1,6% a 4%) que, ao quelar o cálcio na via arterial do cateter, permite a anticoagulação enquanto o sangue passa pelo capilar e circuito da diálise. De forma concomitante, ocorre a reposição de cálcio via sistêmica para evitar a hipocalcemia severa7.

Existem algumas desvantagens neste tipo de anticoagulação, como o risco de intoxicação pelo citrato. Essa é uma situação de difícil diagnóstico, já que não existem métodos laboratoriais para dosar o citrato sérico do paciente. Na suspeita de intoxicação, deve-se colher e calcular a razão entre o cálcio iônico sistêmico e o cálcio total. Se o resultado for maior do que 1,5, deve-se suspeitar de intoxicação por citrato. Outra complicação importante é a acidose grave, mais frequente em pacientes hepatopatas que não meta-bolizam o citrato em bicarbonato, o que torna a técnica relativamente contraindi-cada em hepatopatas graves. A alcalose metabólica grave também pode ocorrer pelo excesso de citrato e sua posterior metabolização hepática em bicarbonato. Como o citrato é concentrado e hiperos-molar, podem ocorrer hipernatremia e

hiperosmolaridade graves. O alto volume utilizado com o ci-

trato (aproximadamente 150mL/h) e com a reposição de cálcio (em torno de 70mL/h) gera uma necessidade de aumento da extração de volume por hora, aumentando a chance de perda da patência do filtro ou mesmo do acesso, além da perda da eficiência (que ocorre mais frequentemente se a reposição é feita pré-filtro). A técnica com citrato se mostrou em diversos estudos tão eficiente quanto a anticoagulação sistêmica para patência do sistema com diminuição nas complicações hemorrágicas graves8.

A anticoagulação sistêmica pode ser realizada tanto com heparina não fracionada (HNF), visando um tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) entre 2N e 2,5N, como com heparina de baixo peso molecular (HBPM), que não mostrou superioridade quanto à patência do filtro e risco de sangramentos, mas é mais onerosa, de difícil controle labora-torial (dosagem do fator X) e não possui antagonista para sangramentos graves.

Nosso protocolo do Hospital Regional de Taubaté trabalha com anticoagulação regional com citrato por entender que essa terapia aumenta a patência do filtro da mesma forma que traz maior segurança contra sangramentos graves. Para tal, entendemos que é essencial a utilização de soluções industrializadas na reposição e dialisato que não contenham cálcio, pois, dessa maneira, podemos manusear a an-ticoagulação através de um protocolo de correção específico (figura 2). O protocolo é muito simples, o citrato entra na PBS (do inglês Phosphate Buffered Saline) da máquina na infusão escolhida pelo médico (de 70 a 120mL/h).0 Essa infusão contínua de citrato, portanto, estará quelando o cálcio do sangue que está entrando na máquina a níveis tão baixos quanto 0,2 meq/L. Para evitar a hipocalcemia do paciente e risco de arritmias, infundimos em bomba de infusão contínua (BIC)

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de forma endovenosa cloreto de cálcio em via separada na taxa de 5 a 15 mL/h conforme protocolo.

Em relação a dose prescrita, vários ensaios clínicos randomizados recentes fornecem uma forte base de evidências para orientar a dose de diálise durante a IRA. Se a opção for hemodiálise intermi-tente, deve ser feita a medição frequente de ureia pré e pós-hemodiálise para garantir a entrega de um Kt/Vurea míni-mo de, pelo menos, 1,2 por tratamento, como no estudo Acute Renal Failure Trials Network Study9. Porém, se a opção for por hemodiálise contínua, deve ser prescrita em doses modestas (taxas de fluxo de efluentes na faixa de 20-25 mL /kg por hora). No entanto, uma atenção especial deve ser dada à dosagem entregue real da terapia, assegurando, por exemplo, que as interrupções no tratamento são minimizadas. Um estudo recente, no entanto, destaca armadilhas potenciais com o uso de volume de efluente para estimar a dose de diálise. Claure-Del Granado4,10 e colegas examinaram dados de 52 pacientes que necessitaram de suporte renal e que tiveram dosagens seriadas de ureia e nitrogênio do efluente (FUN - do inglês fluid urea nitrogen)10. Eles compararam a depuração de ureia prescrita com base na taxa de efluentes, quantificaram a depuração de ureia real

com base na relação FUN/BUN, (BUN - do inglês blood urea nitrogen), e notaram que existe uma falha nessa relação.

Mas o mais importante é que, neste momento, temos uma dose mínima que deva ser entregue ao paciente que garanta menor mortalidade com cuidado com as diversas interrupções da terapia e na demora para reiniciar o procedimento.

Em nosso serviço, optamos por manter a dose de efluente em 30mL/Kg/hora divididas entre dialisato e reposição até encontrarmos melhor programação para minimizar as interrupções diárias diversas e religamento imediato do procedimento.

Podemos concluir, portanto, que a tera-pia dialítica contínua ganhou espaço cada vez maior nos últimos anos, principalmente por permitir uma maior estabilidade do paciente sem perder eficiência e sobrevida do paciente gravemente enfermo, aliada à redução dos custos vista principalmente no último ano com a chegada ao mercado das soluções industrializadas de sódio e magnésio com cálcio zero. Essa redução de custos permitirá que cada vez mais serviços possam ter a terapia contínua como uma alternativa ao tratamento e não como método que substituirá a hemodiálise convencional, garantindo maior segurança ao médico na escolha do melhor método para cada paciente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Schwenger V, Weigand MA, Hoffmann O, Dikow R, Kihm LP, Seckinger J, Miftari N, Schaier M, Hofer S, Haar C, Nawroth PP, Zeier M, Martin E, Morath C: Sustained low efficiency dialysis using a single- pass batch system in acute kidney injury - a randomized interventional trial: The REnal Replacement Therapy Study in Intensive Care Unit PatiEnts. Crit Care 16: R140, 2012.

2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2: 1–138, 2012.

3. Cho KC, Himmelfarb J, Paganini E, et al. Survival by dialysis modality in critically ill patients with acute kidney injury. J Am Soc Nephrol 2006; 17:3132.4. Mehta RL, McDonald B, Gabbai FB, et al. A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure. Kidney Int 2001;

60:1154.5. Vinsonneau C, Camus C, Combes A, et al. Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in

patients with multiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet 2006; 368:379.6. Hoste EA, Dhondt A: Clinical review: Use of renal replacement therapies in special groups of ICU patients. Crit Care 16: 201, 2012.7. Oudemans-van Straaten HM, Kellum JA, Bellomo R: Clinical review: Anticoagulation for continuous renal replacement therapy–heparin or citrate?

Crit Care 15: 202, 2011.8. Hetzel GR, Schmitz M, Wissing H, Ries W, Schott G, Heering PJ, Isgro F, Kribben A, Himmele R, Grabensee B, Rump LC: Regional citrate versus sys-

temic heparin for anticoagulation in critically ill patients on continuous venovenous haemofiltration: A prospective randomized multicentre trial. Nephrol Dial Transplant 26: 232–239, 2011.

9. Palevsky PM, Zhang JH, O’Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST, Choudhury D, Finkel K, Kellum JA, Paganini E, Schein RM, Smith MW, Swanson KM, Thompson BT, Vijayan A, Watnick S, Star RA, Peduzzi P: Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 359: 7–20, 2008.

10. Claure-Del Granado R, Macedo E, Chertow GM, Soroko S, Himmelfarb J, Ikizler TA, Paganini EP, Mehta RL: Effluent volume in continuous renal replacement therapy overestimates the delivered dose of dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 6: 467–475, 2011.

A técnica com citrato se mostrou

em diversos estudos tão

eficiente quanto a anticoagulação

sistêmica para patência do

sistema com diminuição nas

complicações hemorrágicas

graves

A estrutura da farmácia clínica no Methodist Hospital em Nova IorqueComo observar outros mercados pode ajudar a traçar as perspectivas para o desenvolvimento do setor no Brasil

A farmácia hospitalar atua em todas as fases da terapia medicamentosa e interfere diretamente na qualidade da assistência e gestão admi-

nistrativa de um hospital. Os processos alinhados de dispensação de medica-mentos, por exemplo, contribuem para reduzir desperdícios e identificar falhas no planejamento terapêutico e na admi-nistração de fármacos.

Dentre as estratégias para se oferecer ao paciente uma assistência cada vez mais segura, estão o uso racional de fármacos, atenção aos erros de me-dicação e interação medicamentosa. Acompanhando essa demanda, novas atribuições passaram a ser exigidas dos profissionais farmacêuticos em todo o mundo.

Há cerca de 20 anos trabalhando como farmacêutico em hospital dos Estados Unidos, o paulista Marcos Chu é testemunha ocular do processo de transformação pelo qual vem passando a profissão que escolheu. Hoje, ele atua

como coordenador da única farmácia satélite do Methodist Hospital, em Nova Iorque, uma instituição com 500 leitos focada no atendimento terciário.

Em sua opinião, são três os principais pontos que diferem a farmácia de hoje, focada no paciente, da farmácia hospitalar tradicional, focada no medicamento: uso de tecnologia, participação do farmacêutico junto à equipe médica e conhecimento mínimo necessário.

TecnologiaAo longo do tempo, um dos avanços

mais significativos no processo de dis-pensação foi a possibilidade de se prover cada dose de medicamento embalada e identificada separadamente de acor-do com os dados de um paciente. Esse processo, chamado de unitarização, já é realidade em cerca de 70% dos hospi-tais americanos, incluindo o Methodist Hospital, segundo conta Marcos Chu.

Também neste hospital, foi instalado um robô capaz de controlar estoques (munido de um leitor de código de barras,

Entrevista com Marcos ChuGraduado em Farmácia pela Universidade de São Paulo com atualização pelo St Johns University (EUA). Farmacêutico Clínico do New York Methodist Hospital. Membro do American College of Clinical Pharmacy e Society of Critical Care Medicine

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no momento em que o medicamento sai da farmácia, e pela enfermeira no momento da administração.

Essas não são as únicas barreiras de segurança. Outra ajuda importante vem da própria indústria ao fornecer soluções já preparadas que mininizam os erros de preparo. “Esse é o caso, por exemplo, das soluções para manuten-ção eletrolítica com cloreto de potássio, glicose monoidratada e cloreto de sódio que já podem ser compradas prontas para uso, sem a necessidade de serem manipuladas no hospital”.

Interação com corpo clínicoEntre as transformações mais re-

levantes está a participação cada vez mais ativa do farmacêutico nas decisões clínicas, tomadas à beira do leito. “Aqui, participamos das discussões sobre a evolução do tratamento de cada doente diariamente. Temos a liberdade para opinar e intervir. Tudo é anotado e há uma cultura de valorização do trabalho multidisciplinar. Essa prática ao lado do

o equipamento retira automaticamente as unidades vencidas das prateleiras) e de agilizar o preparo das entregas (também por leitor de barras, os medicamentos dos pacientes são separados em bandejas individualizadas).

Todas as prescrições do hospital acontecem de forma eletrônica, e o sistema hospitalar reúne, em uma única tela, as informações essenciais para que a equipe de farmácia inicie o processo de dispensação. “A atenção primária do farmacêutico depende das informações Altura, Peso e Alergia, dadas pelo sis-tema. Comparamos com a prescrição que, assim que aprovada, seguirá para a fase de preparação. Tudo eletronica-mente. As prescrições prioritárias são identificadas por cores. Em vermelho, por exemplo, estão listados os itens que precisam ser liberados em até 30 minutos”, explica Marcos.

Outras duas checagens são feitas para garantir que o medicamento ade-quado está direcionado ao paciente certo: fisicamente, lendo a etiqueta

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leito é o que define o farmacêutico clínico”.Em suas contribuições, o farmacêu-

tico clínico tem como conduta orientar sobre a indicação e dosagem correta do fármaco e a administração na hora e via certas. Também é a partir das discussões internas que surgem novas demandas para aperfeiçoamento de protocolos. Marcos Chu exemplifica com um caso recente: “Observou-se que o uso de albu-mina em procedimentos de hemodiálise estava acima do esperado pelo hospital. Coube ao residente de nossa equipe levantar os dados, identificar a causa e esboçar um novo protocolo. Nesse caso, com parâmetros mais objetivos para a indicação da albumina. O uso racional de qualquer medicamento atende não apenas às evidências atualizadas, como também à redução de custos”.

No hospital em que trabalha, há situa-ções em que papel do farmacêutico clínico se estende até o momento da alta. Como no caso das duas profissionais especiali-zadas em diabetes e anticoagulação. “São estas farmacêuticas as responsáveis por orientar o paciente sobre quando e como usar os medicamentos em casa. Também temos um farmacêutico permanente em alguns andares, trabalhando lado a lado com o clínico”.

Conhecimento“Quando comecei, os exames de

equivalência eram suficientes para que um brasileiro se candidatasse a uma vaga

nos Estados Unidos. As coisas mudaram, e aumentou a quantidade de anos neces-sários para a formação mínima requerida. Eram cinco, agora são seis e já se fala em sete anos. A prova de equivalência está mais difícil , e o foco, cada vez mais clínico. O programa de residência em farmácia, por exemplo, é de dois anos”, conta.

Ao voltar seu olhar para o mercado brasileiro, é justamente na grade curricular da formação básica farmacêutica que Marcos Chu vê importantes oportuni-dades de melhoria. “Temos professores sem vivência à beira do leito, há também poucas oportunidades para residência específica. Mas o setor está mudando rapidamente, há hospitais brasileiros com farmácias muito bem-estruturadas e profissionais cada vez mais especiali-zados”, comenta.

No dia a dia, como em qualquer pro-fissão, um dos desafios é manter a equipe atualizada. O programa de educação continuada do Methodist Hospital prevê reuniões internas mensais e sessões específicas para os residentes. As novi-dades sobre fármacos são apresentadas pela farmácia aos profissionais médicos e enfermeiros. A vivência clínica como uma especialização da farmácia e como um trampolim para a sub-especialização (em pacientes intensivos, por exemplo) já é uma realidade no mercado americano e benchmarking para o brasileiro.

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Hospital terciário; 500 leitos, sendo 50 intensivos; Associado ao Weill Cornell Medical College; Membro do NewYork-Presbyterian Healthcare System; Acreditado pela Joint Commission.

Estrutura da Farmácia 1 Farmácia Central e 1 Satélite para pacientes críticos; 50 profissionais; Dispensários eletrônicos em andares estratégicos; 4 milhões de doses de medicamentos dispensadas anualmente; Programa de residência (2 anos).

NEW YORK METHODIST HOSPITAL

Reportagem: Gilmara Espino

Evento adverso ou reação adversa?

Como os algoritmos ajudam a determinar a relação causal entre um evento adverso e um medicamento

A farmacovigilância se ocupa de acompanhar o desempenho de medicamentos pós-comercia-lização, identificando os riscos trazidos pelos fármacos e as

potenciais reações adversas. Esse é um trabalho complexo, já que nem sempre um evento adverso durante o tratamento de um paciente é conse quência da terapia medicamentosa em uso.

De acordo com Cristiane Ortigosa, gerente médica da equipe de Farma-covigilância da Eurofarma, é justamente a relação de causalidade que diferencia um evento adverso de uma reação ad-versa: “Evento adverso é toda situação desfavorável que ocorre com o paciente enquanto ele está utilizando um deter-minado medicamento sem necessaria-

mente apresentar relação causal com o mesmo; diferente da reação adversa, que se caracteriza quando o evento adverso apresenta uma relação causal, mesmo que fraca, com o uso do medicamento”.

Nesta edição, detalharemos o método inicial de avaliação de causalidade, que é a determinística.

Como analisar a relação entre um evento adverso e um medicamento suspeito?

A Farmacovigilância, basicamente, utiliza dois tipos de análises: a determinística, que busca demonstrar a causalidade, e o segundo tipo, probabilístico, através da aplicação de métodos estatísticos para inferir a causalidade. Os dois tipos de aná-lises são pares, uma complementa a outra.

Entrevista com Dra. Cristiane OrtigosaGerente-médica e equipe de Farmacovigilância da Eurofarma

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de uma determinada doença, e logo em seguida o mesmo raciocínio foi feito den-tro do universo da farmacoepidemiologia, relacionando o uso de um determinado medicamento e a manifestação de um determinado evento adverso.

Para Hill, alguns aspectos deveriam ser considerados na tentativa de se distinguir uma associação causal de uma não-causal, ou seja, de se verificar se o agente teria ou não relação com a doença manifestada por um determinado paciente.

Mas mesmo os critérios de Hill apresentam algum nível de subjetivi-dade, certo?

Sim, em virtude da discussão ge-rada em torno dos tópicos. Devido à subjetividade envolvida nas análises determinísticas, a partir dos anos 1970 foi criada uma série de algoritmos na tentativa de padronizar e aumentar a sua reprodutibilidade, visando uma análise mais objetiva. Os algoritmos são, por-tanto, tentativas de tornar mais prática a análise de causalidade e também facilitar a recuperação da análise em banco de dados pelo departamento de farmacovigilância.

Quais são esses algoritmos?Dentre os algoritmos criados estão:

Algoritmo de Karch & Lasagna; Algoritmo de Naranjo; Escala OMS de probabilidade; Escala quantitativa de imputação (espa-nhola); Algoritmo de Begaud, Escala de Kramer; Escala de Jones; Sistema ABO europeu, dentre outros. O mais utilizado é o algoritmo de Naranjo (ver quadro 2).

Como a informação conhecida a partir do uso dos algoritmos é arqui-vada e utilizada na prática?

Os algoritmos são estruturados em perguntas e respostas relacionadas ao paciente envolvido e busca a relação causal entre evento adverso e o medicamento.

O algoritmo de Naranjo é muito

Considerando que a deterministica é o modelo de análise inicial, poderia detalhá-lo?

Em 1965, Hill estabeleceu critérios para análise de causalidade através de algoritmos (ver quadro 1). A análise de causalidade de Hill foi inicialmente pensada para verificar a relação de um determinado agente e o desenvolvimento

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QUADRO 1: CRITÉRIOS DE HILL (1965) PARA AVALIAR A CAUSALIDADE ENTRE UM AGENTE E A DOENÇA MANIFESTADA

POR UM DETERMINADO PACIENTE

CONSISTÊNCIA: está diretamente relacionada com o tamanho da base de dados que o departamento de farmacovigilância dispõe, bem como com o que existe já publicado em literatura. Mostra também que a subnotificação (eventos adversos não notificados), contribui para inviabilizar a análise de relação ou não de em determinado evento adverso a um medicamento.

ESPECIFICIDADE: mostra a importância de constar no relato a informação da conduta adotada (pelo médico ou paciente), bem como a evolução do paciente já que é necessário verificar se o medicamento foi descontinuado o uso ou não, e se o paciente evoluiu com melhora ou não da manifestação apresentada.

TEMPORALIDADE: relação com o histórico clínico do paciente, sendo que para uma correta avaliação é necessário que se saiba se o paciente já apresentava a referida manifestação antes de utilizar o medicamento.

GRADIENTE BIOLÓGICO: importante relatar no momento da notificação de evento adverso qual a conduta adotada e a evolução do paciente em relação ao medicamento suspeito. Esta informação irá corroborar, com a análise da notificação e desfecho da mesma.

PLAUSIBILIDADE: Este critério independe das informações que constam na notificação, porém tem relação com o conhecimento farmacológico e farmacocinético do medicamento suspeito.

COERÊNCIA: tem relação com a qualidade do relato de evento adverso e com o conhecimento disponível até o momento sobre a doença do paciente em questão. Na qualidade do relato é necessário dispor de informações sobre uso de medicamentos concomitantes e comorbidades pré-existentes, pois estes podem estar relacionados ao evento adverso. O segundo ponto de atenção é o conhecimento que se tem da doença em tratamento (indicação do uso da droga), pois é preciso verificar se a evolução natural da doença não desencadearia o evento adverso relatado.

EVIDÊNCIA EXPERIMENTAL: ressalta mais uma vez a necessidade da notificação do evento adverso pelo profissional de saúde, já que é inviável, do ponto de vista ético, a realização de um estudo para verificar eventos adversos raros. Este seria um dos principais focos da farmacovigilância pós-comercialização.

ANALOGIA: uma analogia simples pode aumentar a credibilidade para uma atribuição de causalidade. Por exemplo, se é conhecido que certo medicamento causa má-formação congênita, talvez outra similar em estudo, por analogia, poderia apresentar o mesmo efeito.

utilizado por ser de fácil manejo e é composto por 10 perguntas do tipo sim e não, sendo que a cada questão são atribuídos pontos parciais, cuja soma-tória, ao final do processo investigativo, permite classificar o evento adverso em 4 categorias: relação definida, prová-vel, possível ou duvidosa. Isso se torna extremamente vantajoso em base de dados com grande número de eventos adversos, pois não há necessidade da leitura de toda a discussão. A farma-covigilância ao olhar a classificação de causalidade dos eventos adversos em sua base de dados consegue visualizar

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A tabela abaixo, do algoritmo Naranjo (1981)*, ilustra como estão estruturados os algoritmos derivados dos critérios estabelecidos por Hill para determinação de causalidade dos eventos adversos a medicamentos e escores de classificação.

Critérios para a definição da relação causal Sim Não Não sabe

Existem relatos conclusivos sobre este evento? + 1 0 0

O evento adverso apareceu após a administração do medicamento suspeito? + 2 - 1 0

O evento desapareceu quando o medicamento suspeito foi descontinuado ou quando um antagonista específico foi administrado? + 1 0 0

O evento reapareceu quando o medicamento foi readministrado? + 2 - 1 0

Existem causas alternativas (outras que não o medicamento) que poderiam, por si só, ser causadoras do evento? - 1 + 2 0

O evento reaparece quando um placebo foi administrado? - 1 + 1 0

O medicamento foi detectado no sangue ou em outros fluidos biológicos em concentrações sabidamente tóxicas? + 1 0 0

O evento foi mais grave com o aumento da dose ou torna-se menos grave com a redução da dose? + 1 0 0

O paciente tem história de evento semelhante para o mesmo medicamento, ou outro similar, em alguma exposição prévia? + 1 0 0

O evento adverso foi confirmado por qualquer evidência objetiva? + 1 0 0

TOTAL

*No presente estudo, o termo reações adversas, originalmente proposto no algoritmo, foi substituído por evento adverso.

Somatório CategoriaMaior ou igual a 9 Definida

Entre 5 e 8 Provável

Entre 1 e 4 Possível

Menor ou igual a 0 Duvidosa

QUADRO 2: ALGORITMO NARANJO E ESCORES DE CLASSIFICAÇÃO

toda a informação que está por trás do termo utilizado, seja uma “relação possível” ou “não relacionada”.

De modo geral, a avaliação de causa-lidade trata-se da atribuição de um grau de probabilidade de um evento adverso estar relacionado ao uso de determina-do medicamento. Após a realização da causalidade determinística, a aplicação de um modelo estatístico agrega valor científico à análise, sinalizando se a relação entre o uso do medicamento e o surgimento do evento adverso é estatisticamente significativa ou se é apenas uma coincidência.

Uso seguro de soluções eletrolíticasA estratégia do Hospital Sírio-Libanês para reduzir o risco de eventos adversos com cloreto de potássio e injetáveis

Os eletrólitos concentra-dos são medicamentos usados cotidianamente no ambiente hospitalar, por muitas vezes dispo-

níveis nas unidades de internação sob os cuidados diretos da enfermagem.

Entretanto, a disponibilidade desses eletrólitos concentrados vem sendo questionada devido a relatos de inci-dentes e eventos adversos envolvendo principalmente o cloreto de potássio (KCl). Nos Estados Unidos, por exemplo, foram notificadas à Joint Commission International ( JCI) entre 1996 e 1997 dez mortes de pacientes com administração incorreta de solução concentrada de KCl.1 No Canadá, 23 incidentes envolvendo erros de administração de KCl ocorreram entre 1993 e 19962. Devido à gravidade e incidência de relatos, a administração incorreta de soluções concentradas de KCl por via intravenosa tornou-se um dos eventos adversos mais abordados na área de segurança do paciente3.

Um dos incidentes envolvendo ele-trólitos concentrados foi descrito no arti-go “Riscos provenientes do equívoco no

uso de KCl na reconstituição de fármacos para uso injetável”. Os eventos adversos descritos envolvem a troca acidental do diluente adequado por solução de KCl na reconstituição de medicamentos injetáveis. Nesse estudo, hospitais en-caminharam resíduos de dez amostras reconstituídas, em função do surgimento de efeitos adversos nos pacientes que receberam estes medicamentos supos-tamente diluídos incorretamente. Os re-sultados encontrados foram: 4 amostras apresentaram valores de potássio com-patíveis com a solução de KCl 19,1%, con-firmando que houve erro na utilização de cloreto de potássio como diluente, o que pode ter resultado no óbito dos pacientes; 4 amostras apresentaram va-lores de potássio considerados normais; 2 amostras apresentaram resultados in-conclusivos. Esses eventos poderiam ter sido evitados com a dispensação de soluções prontas para uso (dose unitária) e manutenção do KCl concentrado em local restrito5.

Outro ponto de atenção diz respeito ao preparo de medicamentos injetáveis. Incidentes relacionados a medicamen-

Por Débora de CarvalhoGraduada em Farmácia e Bioquímica com especialização em Farmácia Hospitalar, Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde, Gestão da Atenção a Saúde. Gerente da Farmácia da Sociedade Beneficiente de Senhoras Hospital Sírio-Libanês (SBS-HSL).

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fluidos, como solução de manutenção. A partir da disponibilidade do produ-

to no mercado, a farmácia do Hospital Sírio-Libanês realizou um processo para propor a padronização das três apre-sentações disponíveis no mercado de modo seguro e efetivo. As etapas desse processo foram:

A validação na Comissão de Farmá-

tos injetáveis produzidos em condições impróprias para garantia da esterilidade têm sido apontados como risco à se-gurança do paciente. Há orientações definidas para evitar esse tipo de inci-dente, e uma delas diz respeito à oferta de produtos prontos para uso4.

Todo esse contexto demonstra a ne-cessidade de medidas envolvendo toda a cadeia produtiva de eletrólitos e medidas reguladoras da Agência Nacional de Vi-gilância Sanitária. Para tanto, há cerca de alguns anos, um grupo de hospitais bra-sileiros começou a incentivar fabricantes nacionais a produzir soluções compostas com eletrólitos concentrados, com o objetivo de minimizar os erros por meio da padronização de formulações e da redução da circulação e da manipula-ção das soluções dentro dos serviços de saúde.

Finalmente, em 2014, tivemos a notícia da concessão de registros pelo Ministério da Saúde de soluções com eletrólitos concentrados de KCl e NaCl, com indicação de uso em terapia de

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Validação da inclusão do produto na Comissão de Farmácia e Terapêutica

Divulgação aos médicos (mailing e folder) e alteração dos protocolos de prescrição informatizados

Farmacêutico habilitado a fazer troca imediata das prescrições pela solução pronta para uso

Inserção do produto inicialmente na UTI e expansão posterior para todo HSL

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. National Patient Safety Agency (NHS). Alert on potassium chloride solutions. 23 July 2002. Disponível em www.nrls.npsa.nhs.uk. Acesso em 4 de março de 2015.

2. DiPaolo, M et al. Accidental death due to erroneous intravenous infusion of hypertonic saline solution for hemodialysis. International Journal of Artificial Organs, 27(9):810–812, 2004.

3. Instituto para el uso seguro de los medicamentos (ISMP-España). Recomendaciones para el uso seguro del potasio intravenoso. Salamanca: Ministerio de Sanidad y Consumo-España, 2009. 35 p.

4. ISMP. Guidelines for the Safe Preparation of Sterile Compounds: Guidelines for Safe Preparation of Compounded Sterile Preparations, 2011.5. Markman, B.E.O. et al. Riscos provenientes do equívoco no uso de cloreto de potássio na reconstituição de fármacos para uso injetável. Bepa, 7(82), 2010.

cia e Terapêutica (CFT) foi por meio da avaliação do custo-benefício e da segu-rança que seria incorporada ao processo de uso de eletrólitos na Instituição. Para o cálculo de custo comparativo entre a formulação clássica com eletrólitos e a solução pronta para uso disponível no mercado, consideramos, além dos insumos, o custo homem-hora do ma-nipulador, seja ele o auxiliar de farmácia na UTI ou o técnico de enfermagem nas unidades de internação abertas. Dentro da CFT também se acordou a autonomia da Farmácia para realizar a substituição de soluções prescritas classicamente pelas apresentações correspondentes industrializadas quando idênticas.

A divulgação ao corpo clínico foi essencial para que houvesse um bom entendimento sobre o produto e adesão adequada. Assim como a inserção de tais soluções nas unidades de internação e nos serviços foi planejada conjuntamente com a equipe de enfermagem para que pudesse ser monitorada e o processo ajustado, se necessário.

Os resultados foram rapidamente ob-servados, com redução do consumo de eletrólitos concentrados na Instituição. A

redução na UTI adulto foi de cerca de 19% para o KCl 19,1%, e de 42% para NaCl 20%, e nas unidades de internação a redução foi de cerca de 75% para os respectivos eletrólitos. Esse resultado está dentro do esperado já que no caso da UTI exis-te uma maior variação de composição de soluções devido à instabilidade dos pacientes e necessidade de reposições pontuais de eletrólitos, e nas unidades de internação com pacientes mais estáveis houve uma melhor adesão às soluções industrializadas.

Além da redução da disponibilidade e da circulação dos eletrólitos no Hospital, o que eleva a segurança ao paciente, houve redução do tempo dedicado ao preparo dessas soluções e aumento da produtividade, seja pelas equipes da Far-mácia ou da Enfermagem.

No mercado nacional, existem inú-meros medicamentos necessários e oportunos não disponíveis e o interes-se para o desenvolvimento desses me-dicamentos por fabricantes nacionais iria contribuir para o fortalecimento do processo de segurança do paciente. Nós profissionais da saúde temos papel im-portante para esta mobilização.

Entidades como ISMP EUA, ISMP Canadá, ISMP Espanha e JCI con-sideram a disponibilidade de eletrólitos nas unidades de inter-nação uma armadilha para a segurança do paciente e definem recomendações com destaque ao uso do KCl. O ISMP Brasil emitiu em 2012 o boletim sobre “Cloreto de Potássio concentrado inje-tável”, estimulando a implantação das recomendações propostas internacionalmente no Brasil.

SUGESTÃO DE LEITURA

HEMOLENTA (cloreto de sódio + sulfato de magnésio heptaidratado). Solução para hemodiálise. Via extracorpórea – não injetável. Solução estéril com cloreto de sódio 0,6140% e sulfato de magnésio heptaidratado 0,018596%, em bolsa plástica de polipropileno transparente SISTEMA FECHADO com 2850 mL e 5000 mL. USO ADULTO. INDICAÇÕES: solução estéril base para a composição da solução dialisante em procedimentos de hemodiálise veno-venosa contínua. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: não é recomendada a adição do agente tamponante acetato à solução; deve ser mantido um registro exato do equilíbrio hídrico do paciente. Recomenda-se o uso imediato após a aditivação do Hemolenta, ou no máximo em 6 horas. GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. REAÇÕES ADVERSAS: distúrbios eletrolíticos, hipocalemia. Efeitos provocados pela hemodiálise: hipotensão, sangramentos, arritmias cardíacas, hipotermia, hipo ou hiperglicemia, vômitos, embolias, infecção no local do catéter. POSOLOGIA: o fluxo mais comumente usado em adultos é de 1000 a 2000 mL/h. USO RESTRITO A HOSPITAIS. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. - Registro M.S.: 1.0043.1069. - Farm. Resp.: Dra. Sônia A. Badaró - CRF/SP-19.258. - EUROFARMA LABORATÓRIOS S.A. - Av. Ver. José Diniz, 3.465 - São Paulo/SP - CNPJ 61.190.096/0001-92. CONTRAINDICAÇÕES: hipocalemia, alcalose metabólica. Relacionadas à terapia de hemodiálise veno-venosa contínua: anticoagulação sistêmica, pressão arterial insuficiente no acesso vascular. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: o cálcio pode ser adicionado às soluções dialisantes contendo bicarbonato em quantidades limitadas. Existe redução potencial da concentração sanguínea de alguns medicamentos durante a hemodiálise. Pode levar a sobrecarga digitálica. Material destinado a classe médica. Uso restrito a hospitais.Se persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado.

HEMOLENTA COM GLICOSE (cloreto de sódio + cloreto de magnésio hexaidratado + glicose monoidratada). Solução para hemodiálise. Via extracorpórea – não injetável. Solução estéril com cloreto de sódio 0,6435%, cloreto de magnésio hexaidratado 0,01525% e glicose monoidratada 0,1000%, em bolsa plástica de polipropileno transparente SISTEMA FECHADO com 2850 mL e 5000 mL. USO ADULTO. INDICAÇÕES: solução estéril base para a composição da solução dialisante em procedimentos de hemodiálise veno-venosa contínua. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: não é recomendada a adição do agente tamponante acetato à solução; deve ser mantido um registro exato do equilíbrio hídrico do paciente. Recomenda-se o uso imediato após a aditivação do Hemolenta, ou no máximo em 6 horas. GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. REAÇÕES ADVERSAS: distúrbios eletrolíticos, hipocalemia. Efeitos provocados pela hemodiálise: hipotensão, sangramentos, arritmias cardíacas, hipotermia, hipo ou hiperglicemia, vômitos, embolias, infecção no local do catéter. POSOLOGIA: o fluxo mais comumente usado em adultos é de 1000 a 2000 mL/h. USO RESTRITO A HOSPITAIS. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. - Registro M.S.: 1.0043.1073. - Farm. Resp.: Dra. Sônia A. Badaró - CRF/SP-19.258. - EUROFARMA LABORATÓRIOS S.A. - Av. Ver. José Diniz, 3.465 - São Paulo/SP - CNPJ 61.190.096/0001-92. CONTRAINDICAÇÕES: hipocalemia, alcalose metabólica. Relacionadas à terapia de hemodiálise veno-venosa contínua: anticoagulação sistêmica, pressão arterial insuficiente no acesso vascular. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: o cálcio pode ser adicionado às soluções dialisantes contendo bicarbonato em quantidades limitadas. Existe redução potencial da concentração sanguínea de alguns medicamentos durante a hemodiálise. Pode levar a sobrecarga digitálica. Material destinado a classe médica. Uso restrito a hospitais.Se persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado.

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Alemanha 3 estrelasUm passeio gastronômico por um país de intensos sabores

Lembrada pelo chucrute, pela salsicha e cerveja, a cozinha alemã é deliciosamente varia-da, e suas receitas são apre-ciadas e copiadas no mundo

inteiro. Sabe-se que a influência interna-cional nos pratos alemães vem de longa data, pois o país é formado por muitos imigrantes. Também recebe anualmente turistas de diferentes nacionalidades, o que tornou a adição de referências culi-nárias uma constante a ser notada mes-mo nos restaurantes mais tradicionais.

Os pratos mais típicos escondem algumas curiosidades. O Wurst, por exemplo, é a denominação para salsi-

chas, linguiças e embutidos de todas as categorias. Ele nasceu da necessidade de se aproveitar a carne sem desperdícios, inclusive os miúdos. Já a mostarda, que geralmente acompanha as salsichas, é usada desde a antiguidade como me-dicamento e sua aplicação como con-dimento na culinária remonta à Idade Média. Na cozinha moderna, foi primeiro aplicada pelos franceses. Outros pratos típicos são o bolo de carne, a língua bo-vina, joelho e paleta de porco e a salada de batatas.

A batata, aliás, está entre os alimentos mais consumidos em toda a Europa. A produção anual de batata na Alemanha é

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a partir de maçãs prensadas. O suco ou mosto é fermentado com levedura para produzir uma bebida alcoólica geralmen-te em torno de 6%.

Além de desfrutar o que há de mais rico na cozinha alemã, quem gosta de variar o cardápio e estimular os senti-dos pode passar por Berlim. A cidade boêmia oferece opções para todo tipo de público. É possível encontrar desde quiosques com iguarias locais até restau-rantes refinados. O passeio pode incluir uma ida às feiras gastronômicas, quase sempre acompanhadas com exposições de arte e espetáculos de dança.

de 12 milhões de toneladas, o equivalen-te a 3% de toda a sua produção agrícola.

Os costumes culinários e ingredien-tes mudam de acordo com a região. A cozinha do nordeste da Alemanha traz o conhecido joelho de porco, mas tam-bém almôndegas, geralmente servidas com raiz forte, limão e alcaparras. Os estados do norte e do noroeste são mais conhecidos pelos seus frutos do mar. No leste do país, as estrelas são os embutidos. Mais ao sul, na Baviera, reina a carne de porco assada servida com batatas, as panquecas, o purê de maçã. No sudoeste, a proximidade com a França influencia o gosto por legumes, carne de veado, além de peixes como a truta e a carpa. Nos arredores de Hes-sen, molhos e queijos artesanais são as especialidades.

Para acompanhar, a bebida preferida é a cerveja, e mais de 5 mil marcas dis-putam a preferência do público. Elas são servidas em copos de tamanhos e for-matos personalizados para refletir com precisão seu sabor para os admiradores mais exigentes. Menos conhecido, mas igualmente delicioso, é o vinho, que em suas origens era produzido pelos mon-ges nos mosteiros medievais. São con-sumidos em maior escala no sul. Aliás, a Alemanha é uma das maiores produtoras da uva riesling, usada principalmente na produção dos brancos.

Outra bebida facilmente encontrada, principalmente em Frankfurt e Main, é o Apfelwein. Parecida com a cidra encon-trada nos mercados brasileiros, é feita

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ALEMANHA OU FRANÇA? DECISÃO DIFÍCIL PARA A ALTA GASTRONOMIA

São cerca de 1.500 tipos de salsichas encontradas na Alemanha. São classificadas basicamente em três grupos: Rohwurst , Brühwurst e Kochwurst.

Rohwurst: Feitas com ingredientes crus, são vendidas dessa maneira ou passam por um pro-cesso de secagem por fumaça (são defumadas).

Brühwurst: São aquelas em que a carne e os outros ingredientes são processados em pedaços tão pequenos até formarem um patê. As salsichas de cachorro-quente se encaixam nessa categoria.

Kochwurst: Feitas com ingredientes previamente cozidos.Fonte: http://devoltaanavemae.blogspot.fr/2012/03/dica-de-viagem-e-cultura-as-cinco.html

Poucas pessoas sabem que, depois da França, a Ale-manha é o país com mais restaurantes estrelados na Europa pelo guia vermelho da Michelin.O guia é a mais respeitada referência quando o assunto é alta gastronomia. Impres-so sempre com o máximo de segredo e em tiragem

desconhecida, ele revela os melhores restaurantes do ano, premiando-os com 1, 2 ou 3 estrelas.Receber a estrela (ou macarron) Michelin é o reconhecimento supremo para um chef. Para os comensais, visitar um estrelado é uma experiência singular em que se combinam matéria-prima de qualidade, criatividade, requinte e bom serviço.Segundo a edição de 2014, há 274 endereços premiados em toda a Alemanha, mas só 11 com a chancela máxima das 3 estrelas.

SALSICHAS, MAIS DE MIL VARIEDADES!

Reportagem: Daniela Dias

Medicamentos de A a Z - 2014-2015

Infectologia 18 - Série Pediatria - Instituto da Criança FMUSP

Um guia atualizado em medicina interna e prática clínica que traz informações concisas e acessíveis. São 43 capítulos, que abordam des-de a prevenção de determi-nadas patologias ao trata-mento. Ainda não disponível em português, mas pode ser comprado pela web.

Guia amplamente revisado e atualizado. Usa de uma linguagem simples e marca-da por ícones, o que facilita localizar informações do dia a dia. A obra foi pensada para ser uma ferramenta práti-ca, de consulta diária pelo profissional.

Esta obra reúne temas relevan-tes a prática da pediatria. Desde febre à roteiros diagnósticos e terapêuticos das principais doenças, discute o uso de an-tibióticos, doenças bacterianas, fúngicas, protozoáricas, dentre outras. As duas seções finais tratam de doenças transmitidas por animais de estimação e imunizações.

Assistência de Enfermagem em Infectologia

Atualização em Emergências Médicas Volume 2

Parte da série Educação Médica Continuada, o livro é fruto da parceria entre a Associação Médica Brasilei-ra e a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Neste volume, os objetivos são o aprimoramento do médico e a melhoria na qualidade do atendimento.

Current Medical Diagnosis and Treatment 2015 – CMDT

Medicamentos de A a Z | Autor: Elvino Barros | Editora Artmed

Infectologia 18 - Série Pediatria | Autor: Heloisa Helena de Sousa Marques, Pedro Takanori Sakane e Evandro Roberto Baldacci |Editora Manole

A equipe autoral desta obra é composta por profissionais do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, em São Paulo. O centro é tido como referência nacio-nal em infectologia. Este livro traz algumas das melhores evidências sobre o tema do ponto de vista da assistência de enfermagem.

Importante guia para diag-nósticos de enfermagem. Utiliza uma terminologia padronizada, que categori-za e descreve julgamentos clínicos dos enfermeiros. A edição 2012-2014 contém novos ensaios sobre a melhor prática do desenvolvimento, teste e uso de diagnósticos de enfermagem.

Diagnósticos de enfermagem da NANDA - 2012-2014

Diagnósticos de Enfermagem da NANDA International –Definições e Classificação | Editora Artmed | Autor: NANDA International

Assistência de Enfermagem em Infectologia | Editora Atheneu | Autor: Marcia de Souza Moraes

Atualização em Emergências Médicas Volume 2 – Série Educação Médica Continuada | Autores: Leonardo da Silva e Luiz Fernando dos Reis Falcão

Current Medical Diagnosis and Treatment 2015 | Autor: Stephen J. McPhee e Maxine A. Papadakis | Editora McGraw Hill

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MediSafe Virtual Pillbox e Pillboxie são dois aplicativos com funções muito parecidas que controlam o horário dos medicamentos, facilitando o uso dos remédios de forma mais segura. Os aplicativos avisam a hora, emitem alarmes, podem controlar o horário de outras pessoas se necessário, e o Pillboxie

possui ainda uma simulação do efeito do medicamento. Boa dica para dar aos pacientes!

https://itunes.apple.com/br/app/pillboxie/id417367089?mt=8

Este aplicativo é uma versão mobile do livro Hemograma – Manual de Interpretação, de Renato Failace e Colaboradores.Funcionalidades: busca rápida de imagens, busca rápida de quadros

e tabelas, envio de e-mail de informações, bloco de favoritos, entre outras.

Imagine poder visualizar mais de 8.500 imagens médicas e anatômicas gratuitamente? Agora é possível com o e-Anatomy , um completo atlas interativo com mais de 40 módulos diferentes que cobrem o corpo inteiro.

Mil e uma utilidades

Bons aplicativos para você indicar aos pacientes:

Hemograma – Manual de interpretação

Universo Médico. Esse é o nome do aplicativo, e resume bem suas funções: possui 18 calculadoras médicas, CID 10, atlas do corpo humano, consulta ao P.R. Vade-Mécum de medicamentos (bulas), entre tantas outras funções que facilitam o dia a dia do profissional da saúde. Em versões para Android, iPad e iPhone.

www.universomedico.com.br

www.imaios.com/br/e-Anatomyhttp://portal.cfm.org.br/images/PDF/apresentao-fiscalizao-postos-sade%20modo%20de%20compatibilidade.pdf

O objetivo do “Socorro” é reunir informações médicas (tipo sanguíneo, doenças, alergias a remédios e hospitais de preferência) e possibilitar rápido acesso para chamar serviços de emergência. Também envia SMS para uma pessoa cadastrada como contato emergencial ou insere mensagem no Twitter.

https://itunes.apple.com/br/app/socorro/id396898461?mt=8

Consultando a anatomia humana

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MAIO

JUNHO

JULHO

A programação pode sofrer alterações. Consulte sempre os organizadores para mais informações.

08 e 09 XIV Simpósio da Sociedade Brasileira de Enfermagem Oftalmológica

São José do Rio Preto/SP www.cenacon.com.br/eventos/2015/sobreno/

02 e 04 25° Congresso da Sociedade Mineira de Cardiologia

Belo Horizonte/MGwww.congressomineirodecardio.com.br/

01 a 03 18º SENPE - Seminário Nacional de Pesquisa em Enfermagem

Fortaleza/CEwww.aben-ce.com.br/18senpe/

21 a 23 XIV Congresso Mineiro de Terapia Intensiva / II Congresso Mineiro de Nutrição em Terapia Intensiva

Belo Horizonte/MG www.belohorizonte.mg.gov.br/evento/2015/05/xiv-congresso-mineiro-de-terapia-intensiva-ii-congresso-mineiro-de-nutricao-em-terapi

23 a 26 20° Congreso Brasileiro Multidisciplinar em Diabetes

São Paulo/SPwww.crfdf.org.br/site/noticia/20o-congresso-brasileiro-multidiscipli-nar-em-diabetes

16 a 19 3º Congresso Internacional em Saúde

Ijuí/RSwww.crfrs.org.br/

20 a 22 Introdução à Microscopia Eletrônica de Varredura e Microanálise

São Carlos/SPwww.lce.dema.ufscar.br/cursos/

08 a 12 13º Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade

Natal/RNwww.sbmfc.org.br/

19 a 20 Hospitalar 2015

São Paulo/SP www.hospitalar.com

12 a 18 Reunião Anual da SBPC - Sociedade Brasileira para o Progresso da CiênciaSão Carlos/SP www.sbpcnet.org.br/saocarlos/home/

14 a 17 51° Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical

Fortaleza/CEhttp://medtrop2015.com.br/

14 a 17 Escola de Ciência Avançada em Doenças Negligenciadas Drug Discovery Foco em Cinetoplastídeos (SPSAS – ND3)

Campinas/SPwww.pages.cnpem.br/drugdiscovery-kinetoplastids/

21 a 23 Expofarma Sul 2015

Porto Alegre/RSwww.expofarmasul.com.br

28 a 1o de agosto 11º Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva

Goiânia/GOwww.saudecoletiva.org.br/

21 a 24 42º Congresso Brasileiro de Análises Clínicas e o 3º Núcleo de Gestão Laboratorial

Rio de Janeiro/RJwww.wgs.com.br/cbac2015/

21 a 23 A Clínica da Primeira Infância - Demandas e CuidadosSão Paulo/SPwww.sbpsp.org.br/

EUTRAMIX (cloreto de potássio + glicose monoidratada + cloreto de sódio). Solução parenteral injetável, límpida, estéril e apirogênica. Via intravenosa. Forma farmacêutica e apresentações: Eutramix® 0,4 - cloreto de potássio 0,191%, glicose monoidratada 5,000% e cloreto de sódio 0,400% em bolsa plástica de polipropileno transparente SISTEMA FECHADO com 1000 mL. Eutramix® 0,6 - cloreto de potássio 0,191%, glicose monoidratada 5,000% e cloreto de sódio 0,600% em bolsa plástica de polipropileno transparente SISTEMA FECHADO com 1000 mL. Eutramix® 0,8 - cloreto de potássio 0,191%, glicose monoidratada 5,000% e cloreto de sódio 0,800% em bolsa plástica de polipropileno transparente SISTEMA FECHADO com 1000 mL. USO ADULTO E PEDIÁTRICO. INDICAÇÕES: fonte de eletrólitos (reposição eletrolítica), energia e água, indicada aos pacientes que necessitam manter ou restaurar o volume e a composição normal dos líquidos corporais. CONTRAINDICAÇÕES: hipocalemia, hipersensibilidade aos produtos do milho e casos em que a administração de sódio, potássio ou cloreto possa ser clinicamente prejudicial. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: não utilizar se houver turvação, filamentos ou violação do recipiente. Observar contra a luz antes de usar. GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: não existe incompatibilidade conhecida entre os componentes da formulação (cloreto de potássio, glicose e cloreto de sódio) e aditivos descritos em estudos científicos de revistas indexadas. REAÇÕES ADVERSAS: podem ocorrer devido à solução ou à técnica de administração e incluem: resposta febril, infecção no ponto de injeção, trombose venosa ou flebite. POSOLOGIA: é variável e deve ser estabelecida conforme critério médico, baseada no quadro clínico do paciente, de modo a manter o seu equilíbrio hidroeletrolítico. SUPERDOSE: no caso de sobredosagem, o médico deverá reavaliar as condições do paciente, tomar as medidas corretivas necessárias e ajustar a dose. ARMAZENAGEM: deve armazenado em temperatura ambiente entre 15°C e 30°C.- VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. - Registro M.S.:1.0043.1070. - Farm. Resp.: Dra. Sônia A. Badaró - CRF/SP-19.258. - EUROFARMA LABORATÓRIOS S.A. - Av. Ver. José Diniz, 3.465 - São Paulo SP CNPJ 61.190.096/0001-92 - Indústria Brasileira - Nota: antes de prescrever, recomendamos a leitura completa da Circular aos Médicos (bula) para informações detalhadas sobre o produto. Distribuição exclusiva a profissionais habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Referência bibliográfica: 1) BULA. 2) LAUDOS DE ANÁLISE. 3) NORMA REGULAMENTADORA 32, SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO NOS SERVIÇOS DE SAÚDE E PORTARIA MTE 1748/11 DO MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO.

CONTRAINDICAÇÕES: hipocalemia. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: para pacientes que necessitam da reposição de bicarbonato, a administração de bicarbonato de sódio pode ser realizada através de outro acesso.

www.eurofarma.com.br

:,�7,9:0:;09,4�6:�:05;64(:��6�4i+0*6�+,=,9Í�:,9�*65:<3;(+6�Material destinado a profissionais de saúde habilitados a prescrever e dispensar medicamentos.

USO HOSPITALAR

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