Parasitologia aplicada à Odontologia
(celular desligado/modo silencioso?)
Gerhard Wunderlich, Dep. de Parasitologia, ICB2, sala 7
Site do curso http:// l ineu.icb.usp.br/~gwunder/teachcourse.htm
BMP209
?
- Proteger-se contra organismos eventualmente patogénicos vindos do paciente
- Proteger o paciente contra a involuntária transmissão de organismos patogénicos
- Evitar contato com parasitas em condições precárias de trabalho
- Reconhecer infecções parasitárias na hora do tratamento odontológico em condições precárias e eventualmente encaminhar o paciente para o tratamento adequado (notif icação compulsória)
- Ser um professional de saúde completo/encontrar seu lado cientista?
Benguigi and Stein 2006 Seminars in Infectious diseases
Datas e programa do curso 2013
http://lineu.icb.usp.br/~gwunder/teachcourse.htm
Estrutura da aula
• aula teórica incl. apresentação dos alunos
• gincana final sobre parasitas e seus ciclos de vida (aula prática)
Avaliação
6 miniexames a partir da próxima aula* 70%Apresentação seminários dos alunos 20%Participação na aula prática (gincana com roteiro) 10%
Tolerância 15 min após o início da prova, a aula começa as 8.30 com a provinha
1. Toxoplasma gondii, ciclo de vida e patogênese com foco para imunodeprimidos
2. Trypanosoma brucei e tripanossomiase africana
3. Ainda um problema? Incidência de Schistoma mansoni no Nordeste
4. Diphyllobothrium latum
5. Mansonella ozzardi, um nematóide manso?
6. Onchocerca volvulus e a cegueira do rio
7. Ectoparasitas: Piolho e Sarna
8. Montando consultório de campo em São Gabriel da Cachoeira-AM: O que você leva na mochila?
Temas dos seminários dos estudantes (apresentação nas datas indicadas no site)
Conceitos da Parasitologia
Associações de espécies diferentes
Motivos de trofismoMotivos ecológicos
Mutualismo Forese(“Inquilinismo”)
Parasit ismo Comensalismo Simbiose
MutualismoBuphagus
Carapus acus
Holothuria(Um echinodermata)
Forese“Inquil inismo ”
Simbiose
Methanococcus ruminantium
Motivos de trofismo
Bos taurus (gado)
Ácido butirico
Celulose
Comensalismo
Intestino humano
Bacteroides & E. coli, Amebas
Parasit ismo
Endoparasit ismo Ectoparasitismo
permanente temporário/predatório(Fêmeas de pernilongos,carrapatos)
(Piolho, sarna)extracelular
intracelular
Vetor: transmite parasitas (também outros micróbios, virus etc.)
Hospedeiro definit ivo : Hospedeiro que alberga as fases sexuadas do parasita(onde ocorre formação do zígoto)
Hospedeiro intermediário: Hospedeiro que alberga as fases assexuadas
Definições importantes
Monoxénico/heteroxénico: Parasita acomete apenas uma espécie/várias
espécies
Zoonose: Infecção que pode ser transmitida para o ser humano onde existe outro hospedeiro principal (um animal)
• Malária (falciparum) não é zoonose embora seja transmitida por mosquitos (não existe outro hospedeiro viável/importante para os plasmódios que infectam humanos, exceção P. knowlesi)
• Febre amarela é zoonose, porque existem outros hospedeiros que albergam a grande maioria de vírus circulante (capivaras, ratos etc.)
Definições importantes
Infecção versus infestação:
Infecção: O organismo invasor é capaz de se replicar no organismo invadidoInfestação: O organismo invasor não consegue se reproduzir no organismo invadido
Monogenético/digenético: Parasita tem um modo de reprodução (sexuada ou assexuada)/dois modos (alternando sexuado com assexuado
de reprodução).
ProtozoaSarcomastigophora
MastigophoraKinetoplastida
TrypanosomatidaeTrypanosoma bruceiT. cruziLeishmania
TrichomonadidaTrichomonadidae
SarcodinaAmoebida
EndamoebidaeEntamoeba histolyticumE. hartmanniE. gingivalis
Taxonomia dos organismos da aula
Trichomonas tenaxT. vaginalis
ApicomplexaEucoccidiorida
PlasmodiidaePlasmodium spec.
SarcocystidaeToxoplasma gondii
Sub-reino FiloSubfi lo
OrdemFamilia
Gênero e espécie
ProtistaReino
Isospora belli
Eucariota
MetazoaPlatyhelminthes
Nematoda
Artropoda Insecta DipteraArachnida Sarcoptiformes
Trematoda Digenea SchistosomaEchinococcus
Cestoidea Taenia soliumT. saginata
EnterobiusAscarisWuchereriaAncylostoma
Dermatobia hominis Sarcoptes scabiei
David Ussery: Comparative Microbial Genomics, www.cbs.dtu.dk 2002
Os organismos desta aula são muito estranhos em termos evolutivos
Protozooses intestinais e cavitárias
AmebasGiardia
TrichomonasIsospora belli
Cryptosporidium parvum
Agentes etiológicosreino filo subfilo classe ordem subordem gênero e espécie
ProtozoaSarcomastigophora
SarcodinaRhizopoda
AmoebinaEntamoeba spec.
MastigophoraZoomastigophora
KinetoplastidaDiplomonadida
Giardia lamblia/intestinalisTrichomonadida
Trichomonas spec.Apicomplexa
CoccididaEimeriina
Isospora belli Cryptosporidium parvum
Amebas
• Detectado e descrito pela primeira vez em 1875 por Fedor Losch como agente causador de diarréia em um camponês russo
• Em 1919, descrição de três amebas que infectaram humanos: E. histolytica, E. coli, E. gingivalis
• Em 1925, Emile Brumpt postula que existem duas espécies de E. histolytica, uma patológica, a outra um simples comensal inofensivo
• Somente em 1978, está confirmada a existência de E. dispar , morfológicamente não distingüível de E. histolytica
Histórico
• Anaeróbios facultativos, alimentam-se de bactérias, leucócitos ou hemácias (por fagocitose)
• Não possuem mitocôndrias, Golgi ou reticulo endoplasmático, locomoção através de pseudopódios
• Projeto genoma no Instituto Sanger (E.h. 24 MB em 14 cromossomos, tetraplóide 4n, múltiplos minicirculos extracromos-somais)
• Parasita extracelular. E. histolytica pode aderir à membrana plasmática das células do hospedeiro, citotoxicidade depende de contato
• Reprodução assexuada por fissão binária (dentro do hospedeiro) no lumen intestinal ou em lesões
• Mundialmente distribuído, preferencialmente em países tropicais
• 3a mais importante doença parasitária em número de óbitos no mundo! (40.000-110.000 óbitos/ano, somente por E. histolytica)
• 1% da população mundial está infectada
Entamoeba espécies
Taxas de infecção em algumas comunidades
Ingestão do cistos
Desencistamentono intestino delgado
Ciclo patogênico naparede intestinal
fígadopulmãopelecérebro
Intestino grosso
Cistos INFECCIOSOS
Fezes formadas Fezes pastosas e formadasFezes diarréicas
Transmissão de Amebas (exceto E. gingivalis )
Um indivíduo infectado l ibera até 45 milhões de cistos por dia!
- formas assintomáticas (90%?)
- formas sintomáticas (diarréia)
- Amebíase intestinal: disentérica, colites não disentéricas, amebomas, apendicite amebiana. Seqüelas: perfuração, peritonite, hemorragia, invaginação, colites pós-disentéricas, estenoses
- Amebíase extra-intestinal
- Amebiase hepática: aguda não supurativa (não forma pus), abscesso hepático, (pode levar a ruptura, sepsis, e propagação para outros órgãos)
- Amebíase cutânea
- Amebíase em outros órgãos: pulmão, cérebro, baço, rim etc.
Patologia da infecção com E. histolytica
Patogenia
Lesão intestinal causada por E. histolytica
2. Diagnóstico de Amebas
• Entamoeba histolytica---------------------------• E. dispar• E. col i• E. hartmannii• E. polecki---------------------------• E. gingivalis
Patogénico
em geral não patogénico (comensal)
patogenia não confirmadaou inexistente(não forma cistos)
No caso de diarréias, sempre excluir também outras fontes comuns dos sintomas (Escherichia coli enteropatológicas,Rotavirus)
A. Purificação de formas de ameba (também eficiente para ovos de Schistosoma, cistos de Giardia, Coccideos etc.)
ZnCl2
NaCl
Microscopia
WC
B. MicroscopiaE. histolytica E. coli
Microscopia
Trofozoíta E. histolyticaCisto E. histolytica
Cisto E. histolytica e hartmanni Trofozoíta E. hartmanni
Discriminação de Entamoeba histolytica versus Entamoeba hartmanni
TrofozoítasE. histolytica E. hartmanni
Dimensões: 12-20 µm 5-8 µmMovimentação: ativa ativaapós coloraçãocom hematoxil inaTamanho núcleo 3-4 µm 2-2,5 µmCariossomo punctiforme, central ou punctiforme, central ou
excêntrico excêntrico
Cistosexame fresco: diámetro 10-15 µm 5-8 µmcoloração com lugoltamanho dos 4 núcleos 1/2-1/3 do cisto 1/3-1/4 do cistoglicogênio intensamente corado difuso e levemente coradocoloração com hematoxil inanúcleo (cistos uninucleados) 3,5-4,2 µm 2-2,8 µmnúcleos (com cistos 2-4 núcleos) maiores menoresglicogênio Um único vacúolo vários vacúolos
C. Outros métodos
A partir de material de
• sangue/fezes:
Imunoensaios (ELISA), detectam se existem anticorpos contra lectinas específicas de E. histolytica
• fezes:
Métodos moleculares (PCR com oligonucleotídeos que amplificam genes específicos)
Tratamento (seguindo Markell & Voge)
Amebiasis assintomática (apenas cistos nas fezes) : Furamid (3x por dia, 500 mg)
Paromomicina (tratamento opcional)
Amebiasis assintomática (trofozoítas + cistos nas fezes): Iodoquinol (3x por dia 650 mg, 20 dias) ou
Metronidazol (3x por dia 750 mg, 10 dias)
Colite amébica : Cloroquina, 2x por dia 250 mg, 14-20 dias plus Metronidazol
Diarréia amébica aguda : Emetin-HCl, 1mg/kg (max. 65 mg) ou Dehydroemetin 1,5 mg/kg i.m./s.c. depois segue colite amébica
Abscesso hepático amébico : Metronidazol plus Dehydroemetin por 10 dias.
Tratamento novo: Nitazoxanida (combate formas invadidas e luminais e helmintos)
Glicose 2 Piruvato Acetato + Etanol
NADPH2 + ADP + Pi ATP + 2 CO2 + H2
Metronidazol Metronidazol inativo ativo
Como funciona Metronidazol?
ReplicaçãoDNA do parasita
Prevenção
• Estrita higiene no manuseio de alimentos, evitar acesso de atrópodos á comida
• Tratamento d´água potável: Global: Saneamento básico Individual: Ferver água ou
tratar com Iodo/filtrar
• Tratamento de assintomáticos
Entamoeba gingivalis
• Não é patogênica (comensal)
• não forma cistos, transmissão ocorre via oral
0
20
40
60
80
100
120
pacientes controles
pacientes total
pacientes com E.gingivalis
Ocorrência de E. gingivalis de pacientes com patologias odontológicas ou no grupo controle ---> diferença estatísticamente não significativa
Giardia lamblia/intestinalis
Giardia lamblia (doença: Giardíase)
- Filo Sarcomastigophora, subfilo mastigophora, ordem Diplomonadina
- possui 4 pares de flagelos
- ocorre da forma de trofozoítas (forma replicativa) e cistos (forma infecciosa)
-Sem mitocôndrias, metabolismo anaeróbio facultativo
- lado dorsal e ventral diferente, possui um “attachment disc” central
- distribuído mundialmente
- Tetraplóide, Genoma extremamente compacto: 1,2* 10 7 Bp
Giardia lamblia : Morfologia
cariossomanuclei
flagelosParede do cisto
axósti loTrofozoíta
Cisto(infeccioso)
“Corpos medianos”(Golgi)
Ciclo de vida de Giardia lamblia
Adere na parede do intestino delgado/duodeno (amebas no intestino grosso)
Giardia lamblia
O disco central permite a interação com a parede do intestino
microvilosidades
Interação parasita-hospedeiro
“Attachment“ de Giardia depende de beta-tubulina,localizado no disco ventral e de “giardinas“, e proteinas glicosiladas que interagem com as microvilosidades
A maciça aderência de Giardia parece o fator de patogenidade(má-absorpção de nutrientes)
• Giardia pode infectar varias vezes repetidas apesar de existirem anticorpos contra a superfície de Giardia (IgA no epitélio intestinal )
• Após o encistamento e desencistamento, o antígeno principal na
superfície muda (Variação antigênica)
Variação antigênica
Trofozoita Cisto Trofozoita
A doença e os sintomas
- prazo pré-patente: 8-10 dias, 10 a 36 dias até a detecção de Giardia nas fezes
- diarréia moderada, flatulência, anorexia, dores abdominais agudas, síndrome de má-absorbção
ou sem sintomas
- Grupo de risco: crianças em creches
- Identificação por microscopia de fezes ou do conteúdo duodenal
- Coloração com Lugol (muitos parasitas) ou corar cistos comou iodo 4%ou hematoxilinaou Polivinil álcool
- Se não encontrar em várias amostras: lavagem duodenal e novo exame microscópico deste material- ELISA com fezes, detectando antígenos específicos de Giardia- Imunofluorescência usando anticorpos monoclonais contra Giardia- PCR
Diagnose da Giardíase
Tratamento
- Metronidazol 3x 250 mg por dia, 5 dias
- Existe tratamento de dose única: Secnidazol (2 g em dose única) “Deprozol”
- Outros possíveis tratamentos são com Mebendazol e Albendazol (Benzimidazóis)
Prevenção
Vide Amebas, mas o tratamento d’água tem que ser mais eficientejá que cistos de Giardia passam por f i l tragens comuns e são muito maisresistentes à seca e ao cloro
Trichomonas vaginalis
Trichomonas tenax
• filo Sarcomastigophora, classe Zoomastigophorea, família Trichomonadidae, gênero Trichomonas
• 4 espécies infectam humanos, os mais importantes são T. vaginalis e T. tenax
• Possui flagelos, não forma cistos
• Habitat limitado: aparelho urogenital ou cavidade bucal
• anaeróbicos facultativos: ciclo de Krebs incompleto, liberação de hidrogênio (análogo a amebas!)
Trichomonas
Trichomonas vaginalis e tenax: Morfologia
Trichomonas vaginalis T. tenax
AX: Axósti loPG: Golgi e corpo basalCO: CostaRF: membrana onduladaAF: Flagelos anteriores l ivresHY: HidrogenossomosPB: Filamento parabasal N: Núcleo
(5-30 µm) (6-10 µm)
Ciclo de vida de Trichomonas vaginalis
O organismo não forma cistos!
- percebidos e contraidos em geral por mulheres sexualmente ativas, homens são transmissores (transmissão por contato sexual)
- causa vaginite, caracterizada por corrimento fluido abundante de cor amarelo-esverdeada, bolhose e fétido, especialmente na fase pós-menstrual, homens normalmente sem sintomas
- irritação vulvo-vaginal
- pH vaginal alcalino, provocando mudanças na microflora da vagina (Candidíase)
- facilita infecção por bactérias e virus oportunistas
Sintomas da infecção com T. vaginalis
Patologia da infecção com Trichomonas vaginalis
Trichomonas adere, secreta fatores que causam a desintegração tecidual (cell detaching factor, cysteine proteases) e o organismo se nutre da debris celular
epitélio
Diagnose de Trichomonas vaginalis
- Esfregaços do fluido vaginal ou da uretra, microscopia
- Cultivo do parasita em meio Diamond, microscopia
- Imunodetecção por ELISA, imunofluorescência, agglutinação com latex e por hibridação com sondas específicas para DNA de Trichomonas
Tratamento
• Metronidazol: 10 dias 250 mg 3x por dia
OU
• Dose única de 2 g Secnidazol
Casos de resistência são frequentemente descritos!
Trichomonas tenax
• Encontrado na flora bucal onde não parece causar patologia• Muito raramente associado a infecções pulmonares ou das brônquias
Terapia é desnecessária.
Isospora belli
- detectado em 1860 em microvilosidades de pessoas, confirmado 1870 por Eimer
- Oocistos detectados em fezes por Raillet e Lucet (1890), depois oocistos e esporos descrito por Wenyon (1915)
- Infecção mais encontrada sob pobres condições higiênicas ou em homens homossexuais, importante oportunista no AIDS: Isosporíase
- Ciclo de vida monoxênico, parasita intracelular: células epiteliais do intestino delgado
Cryptosporidium parvum
- Detectado somente em 1976, Zoonose (apesar de existirem aparentemente duas ssp. associadas com infecções em humanos ou animais domésticos)
- Parasita muito parecido com Isospora belli, porém, infecta qualquer célula epitelial
Isospora belli : Ciclo de vida
Cryptosporidium possui dois tipos de cistos:
Cistos com parede grossa e fina: contaminação do ambiente e autoinfecção
Fonte: CDC
Esporoblasto
R!
R!
Esporocistos Esporozoitas
A Isosporíase: Sintomas
• Comum: Assintomático
• Deformação ou atrofia de microvilosidades do epitélio
• Edema na submucosa, eosinofilia, inflamação
• Em imunocompetentes: dias ou até semanas de
diarréia, fezes aquosas, febre baixa, dores abdominais
• Em aidéticos: Crônico
Tratamento• Indicado para aidéticos: Trimetoprim/sulfometoxazol• Alternativamente: Metronidazol e Quinacrina
Cryptosporidíase : Sintomas
• Diarréia por 2 semanas, raro: desconforto abdominal anorexia, febre, náusea, perda de peso
• AIDS: Todos o sintomas acima, porém, mais severo. O paciente pode correr risco de vida, Cryptosporidium encontrado em vários fluidos do corpo: saliva, no endotélio pulmonar, no ducto vesicular alta taxa de autoinfecção
• Associado: síndrome de má-absorpção
Tratamento: Paromomicina 3x 500 mg/dia por 2 semanas
Literatura:
Ferreira, Foronda e Schumaker: Fundamentos Biológicos da Parasitologia Humana (Manole)Markell´s and Voge´s Medical ParasitologyL. Rey: ParasitologiaJ. Dönges: ParasitologieSite da UCLA: Parasite course(http://164.67.60.203/parasite_course-old/default.asp?)Imagens de I. belli: http://www.cdfound.to.it/HTML/iso1.htm Google: Pictures of cutaneous amebiasisSamuel Stanley Jr.: Amoebiasis, Lancet 361, 1025 ff.