SISTEMA DE ENSINO PRESENCIAL CONECTADOSERVIÇO SOCIAL
LUCINEIDE MACEDO DIAS
RESGATE HISTÓRICO DA POLÍTICA DA SAÚDE E A CONSTRUÇÃO DO ARCABOUÇO LEGAL
Salvador2012
LUCINEIDE MACEDO DIAS
RESGATE HISTÓRICO DA POLÍTICA DA SAÚDE E A CONSTRUÇÃO DO ARCABOUÇO LEGAL
Trabalho apresentado ao Curso (Serviço Social) da UNOPAR - Universidade Norte do Paraná, para as disciplinas [Oficina de formação: projeto de intervenção. A realidade Regional e o Serviço social. Família Cultura e Sociedade. Política Social III. Estágio curricular obrigatório II].
Orientador: Profs. Amanda Boza Gonçalves, Clarice da Luz kernkamp, Maria Angela Santini, Maria Lucimar Pereira, Rosane Ap. Malvezzi Belieiro.
Salvador
2012
INTRODUÇÃO
A constituição Federal de 1988 redefiniu o modelo de proteção social
a partir do conceito de seguridade social, integrada pelo conjunto das ações
referentes a saúde, previdência e assistência social. (SANTINI. POLITICAS
SOCIAIS II, p.37).
O modelo da seguridade social previsto na Constituição de 1988
imprimiu mudanças importantes na política social brasileira. Antes baseada na ideia
de seguro social fundado no trabalho, a proteção social passou a ter como base a
noção de direito de cidadania, acompanhando os fundamentos dos estados de
capitalismo avançando dos países centrais. A universalização do acesso foi a
primeira grande consequência, com impactos principalmente nas áreas de saúde e
assistência social; ela também influenciou a previdência, ao romper com o caráter
regulado da cidadania, ainda que mantivesse o caráter contributivo para a maioria
dos benefícios.
Por outro lado, apesar de restrito ás áreas de saúde, previdência e
assistência social, o modelo constitucional previu lógica inovadora na integração de
políticas e ações para o atendimento das necessidades sociais. Alem disso, inovou
no financiamento, ao alterar suas fontes e vincular o uso dos recursos. Prevista
como mecanismo central de modernização do Estado no sentido da democratização,
a seguridade baseou-se na descentralização do poder decisório, incorporando os
entes subnacionais, assim como instituiu instancia de participação social.
No campo das políticas sociais, o Estado tem o dever de assegurar
a todos o direito á saúde. Para assegurar esse direito, a constituição Federal
implantou o Sistema Único de Saúde-SUS, estruturando de forma descentralizada,
hierarquizada e regionalizada o acesso universal.
No entendimento desse processo, é importante destacar que o SUS
foi implantado por meio de uma estratégia que buscou dar caráter universal a
cobertura das ações de saúde, até então proporcionada pelo INAMPS, para a
população. No contexto da saúde, as relações sociais e as praticas profissionais
foram se alterando progressivamente. Inicialmente a Assistência a saúde
correspondia as ações preventivas de atenções individual de caráter médico-
previdenciário, e que racionalizava a pratica profissional do Assistente Social no
assistencialismo, impossibilitando que os profissionais respondessem aos desafios
colocados pela realidade. O serviço social também passou por modificações em sua
pratica ganhando novos rumos e desafios, sendo que o movimento de
reconceituação da profissão foi um dos fatores propulsores desse desdobramento.
DESENVOLVIMENTO
As políticas de proteção social, nas quais se incluem a saúde, a
previdência e a assistência social, são considerados produtos históricos das lutas do
trabalho, na medida em que respondem pelo atendimento de necessidades
inspiradas em princípios e valores socializados pelos trabalhadores e reconhecidos
pelo Estado e pelo patronato.
Quaisquer que sejam seus objetos específicos de intervenção,
saúde, previdência ou assistência social, o escopo da seguridade depende tanto do
nível de socialização da política conquistado pelas classes trabalhadoras, como das
estratégias do capital na incorporação das necessidades do trabalho.
Trata-se de uma contradição da sociedade capitalista, cujas
medições econômicas e politicas imprimem um movimento dinâmico e dialético: se
do ponto de vista logico, atender ás necessidades do trabalho é negar as
necessidades do capital, do ponto de vista histórico, a seguridade social é por
definição esfera de disputas e negociações na ordem burguesa.
Durante a história da humanidade, o conceito de saúde e doença
passou por varias configurações e reconfigurações, sempre muito relacionado com o
contexto e com a conjuntura social, politica e cultural da sociedade. O dinamismo da
sociedade faz com que alguns conceitos passem por diversas transformações e a
saúde não representava no passado aquilo que representa na atualidade. Mesmo
dentro da mesma conjuntura, existem as diferenças decorrentes do lugar, da classe
social e outras particularidades que fazem parte dos valores culturais, religiosos e
filosóficos de cada população. Aquilo que se considera saúde pode, então, variar
muito em função de um conjunto de determinantes, que variam de acordo com o
tempo, local, cultura ou conhecimento cientifico. O fato é que a doença sempre
acompanhou a humanidade
Durante a idade média europeia, em função da influencia da igreja
católica, a visão sobre saúde-doença esteve muito relacionado ao resultado de
pecado e a sua cura, como questão de fé. Ou seja, aquele que adoecesse tinha
algum pecado e o cuidado, na maioria das vezes, era entregue a ordens religiosas,
que administravam a maioria dos hospitais, oferecendo não só o tratamento para a
doença, mas também conforto espiritual ao enfermo. Apesar disso mantinha alguns
aspectos da ideia hipocrática, pois cuidavam da alimentação e outros hábitos como
parte do tratamento.
Mais tarde, a concepção de saúde/doença avançou para o dualismo
de corpo e mente, sob influência de René Descartes (século XVII), bem como o
surgimento da anatomia e a famosa concepção de que saúde seria o “silencio dos
órgãos”, de François Xavier Bichat, no século XVIII.
O descobrimento dos microrganismos impulsionou também o avanço
do capitalismo, que já tinha seu olhar voltado para os trópicos, mas que em função
das endemias e epidemias, não conseguira ainda se desenvolver nos países
tropicais. Surgia então a necessidade de estudar mais a este respeito, impulsionado
pelos interesses econômicos.
Apesar dos avanços em relação a saúde, não havia ainda um
conceito universalmente aceito a respeito do que seria a saúde. Até que em 1948, a
organização Mundial da Saúde divulgou o conceito de saúde como “Saúde é o
estado do mais completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência
de enfermidade”. Este conceito refletia uma aspiração nascida dos movimentos
sociais do pós-guerra: o fim do colonialismo e a ascensão do socialismo. Saúde
deveria expressar o direito a uma vida plena, sem privação. Um conceito útil para
analisar os fatores que intervém sobre a saúde, e sobre os quais a saúde pública
deve, por sua vez, intervi. De acordo com esse conceito o campo da saúde passou a
abranger muito mais do que a ausência da doença, incorporando outras dimensões
do estado de saúde, medidas por dados de morbidade, incapacidade, acesso a
serviços com qualidade de atenção à saúde, condições de vida e fatores ambientais.
No Brasil, a partir da Constituição Federal de 1988, a saúde passou
a ser considerada como um direito constitucional, garantida por politicas econômicas
e sociais, devendo ser viabilizada pelo Estado. A Lei 8.080/90 define o conceito de
saúde como determinado pelos condicionantes: alimentação, moradia, saneamento
básico, meio ambiente, trabalho, educação, transporte, lazer acesso a bens e
serviços essenciais, aos níveis de saúde da expressada pela organização social e
econômica do país. A partir deste conceito, compreende-se então que os problemas
da saúde apresentam uma diversidade de determinações, fazendo com que
propostas de resoluções sejam baseadas em múltiplas estratégias, medidas e
atores. Destaca-se ainda nesse processo, o conhecimento do território, da
população e a participação social decorrente desse saber como base para
formulação conceitual e das ações de promoção da saúde. Quando se conhecem
estes aspectos, é possível uma ação pautada na realidade e não na suposição.
Originárias do reconhecimento público dos riscos sociais do trabalho
assalariado, as politicas de seguridade ampliam-se a partir do II pós-guerra, como
meio de prover proteção social a todos os trabalhadores, inscrevendo-se na pauta
dos direitos sociais. Em geral, os sistemas de proteção social são implementados
através de ações assistenciais para aqueles impossibilitados de prover o seu
sustento por meio do trabalho, para cobertura de risco do trabalho, nos casos de
doenças, acidentes, invalidez e desemprego temporário e para manutenção da
renda do trabalho, seja por velhice, morte, suspensão definitiva ou temporária da
atividade laborativa.
Assim, um dos pilares de estruturação da seguridade social é sua
organização com base na logica do seguro social. Essa é a logica que estrutura os
direitos da previdência social em praticamente todos os países capitalistas. Em
alguns países como França, Inglaterra e Alemanha, a logica do seguro sustenta
também a política de saúde. No Brasil, a lógica do seguro estruturou e estabeleceu
os critérios de acesso da previdência e da saúde desde a década de 1923 até a
constituição de 1988. O princípio dessa lógica é garantir proteção, às vezes
exclusivamente, e às vezes prioritariamente, ao trabalhador e a sua família. É um
tipo de proteção limitada, que garante direito apenas àquele trabalhador que está
inserido no mercado de trabalho ou que contribui mensalmente como autônomo ou
segurado especial à seguridade social.
Nesta lógica, só tem acesso aos direitos da seguridade social os
chamados “segurados” e seus dependentes, pois esses direitos são considerados
como decorrentes do direito do trabalho. Assim, se destinam a quem está inserido
em relações formais e estáveis de trabalho e possuem duas características centrais.
Primeiro são condicionados a uma contribuição prévia, ou seja, só tem acesso
àqueles que contribuem mensalmente. Segundo, o valor dos benefícios é
proporcional á contribuição efetuada. Essa é a característica básica da previdência
social no Brasil, que assegura aposentadorias, pensões, salario – família, auxílio
doença e outros benefícios somente aos contribuintes e seus familiares.
Foi somente com a Constituição de 1988 que as políticas de
previdência, saúde e assistência social foram reorganizadas e reestruturadas com
novos princípios e diretrizes e passaram a compor o sistema de seguridade social
brasileiro. Apesar de ter um caráter inovador e intencionar compor um sistema
amplo de proteção social, a seguridade social acabou se caracterizando como um
sistema híbrido, que conjuga direitos derivados e dependentes do trabalho
(previdência) com direitos de caráter universal (saúde) e direitos seletivos
(assistência). O SUS começou a ser implantado como uma estratégia que procurou
dar uma visão universal à cobertura das ações e de serviços de saúde, até então
oportunizada pelo INAMPS para seus beneficiários.
Com a proposta de descentralização e do sistema único foi proposto
a lógica de um INAMPS que atendesse de forma universal, com alterações em seu
sistema de financiamento e de uma nova organização. Antes da criação Sistema
Único de Saúde, o Ministério da saúde, desenvolvia ações de promoção da saúde e
prevenção de doenças, com destaque para as campanhas de vacinação e controle
de endemias; essas ações eram desenvolvidas sem nenhum tipo de discriminação
com relação à população beneficiaria. Já na área de assistência á saúde, atuava
apenas por meio de alguns poucos hospitais especializados.
A assistência hospitalar era prestada à parcela da população
definida como indigente, por alguns municípios e estados e por instituições
filantrópicas. Essa população não tinha assegurado nenhum direito de acesso a
serviços assistenciais, e a assistência que recebia era de uma forma de caridade.
A maior parte da atuação do poder público na área de saúde se
dava por meio de aposentadorias e pensões que, em 1978 por meio da Lei do
Sistema Nacional de previdência e Assistência Social SINPAS foi desdobrado em
Instituto de Administração da Previdência Social- IAPAS, Instituto Nacional de
Previdência Social – INPS e Instituto Nacional de Assistência Medica da Previdência
Social – INAMPS.
O INAMPS tinha a responsabilidade de prestar assistência á saúde
de seus associados, o que justificava na época a construção de grandes unidades
de atendimento ambulatorial e hospitalar, como também a contratação de serviços
provados nas regiões com maior desenvolvimento econômico e nos grandes centros
urbanos, onde estava a maioria dos seus beneficiários.
A assistência à saúde desenvolvida pelo INAMPS beneficiava
apenas os trabalhadores da economia formal, com carteira assinada, e seus
dependentes; não tinha o caráter universal, que depois passou a ser um dos
princípios fundamentais do SUS.
Dessa forma, o INAMPS aplicava nos estados, mediante as suas
superintendências regionais, recursos para assistências à saúde de modo mais ou
menos proporcional ao volume de recursos arrecadados e de beneficiários. No inicio
da década de 80, o INAMPS adotou medidas como a exigência da carteira de
trabalho e previdência social e de carteira de beneficiário, por parte das pessoas que
buscassem assistência hospitalar ou ambulatorial nas unidades próprias do
INAMPS.
Em janeiro de 1989 o SUDS é apresentado como o viabilizador do
texto constitucional vindo a se implantar o Sistema Único de Saúde – SUS,
preconizado nos artigos 196 a 200 da constituição federal de 1988. No período
SUDS que foi de 1987 a 1989, as mudanças ocorridas na esfera federal tiveram
como executores os estados da união o que abriu uma discussão do processo de
divisão de responsabilidades ocorrida durante a implantação do SUS. Isso foi
motivado, por um lado, pela crescente crise de financiamento do modelo de
assistência médica da previdência social, e, por outro a grande mobilização politica
dos trabalhadores da saúde, de centros universitários e de setores organizados da
sociedade, que constituíam o então denominado Movimento da Reforma Sanitário,
que teve seu auge na sétima conferência Nacional de Saúde no contexto da
redemocratização do país. Vários foram os movimentos, em diversos setores da
sociedade, que se fizeram presentes, sendo o mais significativo de todos eles, o
movimento Diretas Já, que mobilizou todo o país, a conclamar por eleição direta o
primeiro presidente da República pós – Golpe de 1974.
A constituição de 1988 tratou a saúde como seguridade social
preconizando o artigo 196, em que a saúde é direito de todos e dever do Estado. A
saúde devendo ser garantida mediante politicas sociais e econômicas que visem á
redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário
as ações e aos serviços proteção e recuperação.
Para atender ao principio do controle popular, a Lei Orgânica da Saúde 8.142 de
1990 estabelece duas formas de participação da população da gestão do SUS: as
conferencias e os conselhos de saúde. As conferencias municipais, estaduais e
nacional, devem acontecer de 4 em 4 anos e tem a finalidade avaliar e propor
diretrizes para as politicas publicas de saúde, quanto aos conselhos de saúde
municipais, estaduais e federal, eles são órgãos de controle social do SUS.
Algumas alterações na atuação da assistência social, no campo da
saúde, deram-se também pelo movimento sanitário, que se caracterizou como de
extrema importância para o contexto social no qual objetivava a ampliação do
conceito de saúde e do próprio projeto politico da categoria com o enfoque coletivo
de atuação na década de 1970, quando teve inicio o movimento sanitário e o serviço
social tendo vivenciado alterações significativas perante toda conjuntura pós-64,
avançou com propostas para a categoria, mas com histórico de pouco
aprofundamento nas questões de saúde publica, pelo menos de grande parte da
categoria, sendo que os avanços realmente vieram a se concretizar depois dessa
época, com o amadurecimento profissional da categoria.
O processo de Reforma Sanitária vivido na Europa teve alguns
reflexos no Brasil. Outros atores sociais integraram-se a ele, tais como sindicatos e
centrais sindicais, movimentos populares da saúde e alguns parlamentares. As
principais reivindicações eram referentes à construção de uma política de saúde
eminentemente democrática, face ao momento histórico vivido na época: saída de
um regime ditatorial e transição para um processo de redemocratização. Esse pleito
(política de saúde democrática) estava focado na participação popular, por meio da
sociedade civil organizada, além da descentralização e universalização das ações e
serviços de saúde. Ou seja, a proposta da verdadeira reforma no setor centrada na
nova concepção de Estado, especialmente focada em alguns aspectos, tais como:
cooperação, integração e solidariedade, redefinindo, assim, as tarefas das esferas
de governo. Durante o período de ditadura militar, nas décadas de 60 e 70, ocorreu
um processo de privatização da assistência médica, que foi institucionalizada por
meio da captura de despesas sociais por determinados grupos sociais, motivados
por interesses econômicos. Pode-se dizer que se operou uma verdadeira “compra e
venda” dos serviços médicos, onde o vendedor era o Estado e o comprador era o
Setor Privado. Assim, o direito à saúde, com a pretensão de ser universal, ficou
adstrito às possibilidades econômicas, dificultando efetivamente o acesso a esses
serviços. Como consequência desse contexto, surge um novo ator social,
especificamente um ator político, com objetivo distinto desse movimento de
privatização da saúde.
Esse ator pleiteava influências na organização da saúde pública no
Brasil. Eis o Movimento Sanitarista. A relação entre esses dois atores – grupos
privados e o Movimento Sanitarista – representavam oposição um ao outro, pois se
tratava de políticas antagônicas que passariam a influenciar fortemente o
desenvolvimento da política de saúde brasileira. O ano de 1985 é um marco
histórico no processo de universalização da atenção à saúde. No ano seguinte,
houve a pré-constituinte da saúde, que se realizou por meio de uma Conferência
Nacional de Saúde, a oitava conferência, especificamente. Nessa conferência foram
consagrados os princípios que norteiam a organização do Sistema Único de Saúde -
SUS. Diante de tal quadro é que se estabeleceram os principais eixos, inter-
relacionados, objeto de discussão política acerca da saúde no Brasil, especialmente
na década de 80. Os eixos foram: privatismo, sanitarismo; centralização,
descentralização e universalização e segmentação. A década de 80 também foi
marcada por uma transição política, pois o “ator social” Fernando Collor propôs
algumas rupturas, dentre as quais, romper com um modelo implementado pelo
Governo Vargas, cujo modelo paradigmático era econômico-desenvolvimentista.
Essa ruptura e o conjunto de medidas-estratégias utilizadas pelo governo Fernando
Henrique Cardoso (1994-2002), visando implementar políticas públicas, acabaram
por ensejar uma nova estrutura da política de saúde do Brasil. Ou seja, mais uma
vez demonstra-se a relação e a relevância existentes entre os sistemas do direito,
da política e sanitário.
Esses princípios poderiam redirecionar as políticas de saúde,
previdência e assistência social, no sentido de articulá-las e formar um sistema de
seguridade social amplo, coerente e consistente, com predomínio da lógica social e
não da lógica contratual do seguro. Isso, contudo, não ocorreu, em função de uma
série de elementos conjunturais e estruturais. A onda neoliberal que assolou o país a
partir da década de 1990 foi determinante para o desenvolvimento de uma política
econômica voltada para a rentabilidade econômica em detrimento dos avanços
sociais. A crise econômica vivida no país foi conduzida por um Estado que não
assumiu compromissos redistributivos e o “conceito retardatário, híbrido, distorcido
ou inconcluso da seguridade social brasileira, conforme apontam importantes
pesquisadores do tema, encontrou dificuldades antigas e novas ainda maiores para
se consolidar” (BEHRING e BOSCHETTI, 2006, p. 158). Os direitos conquistados
pela classe trabalhadora e inseridos na carta constitucional foram submetidos ao
ajuste fiscal, provocando um quadro de retrocesso social com aumento da extrema e
da “nova” pobreza, conforme apontou Soares (2000). Na análise da autora, em toda
a América Latina, ocorre um aumento de demanda por benefícios e serviços, o que
se explica pela permanência de “Estado de mal-estar”, em função da não
implantação ou mesmo destruição dos incipientes sistemas de seguridade social,
que vivem um processo de contenção, limitação ou desintegração.
Assim, estabeleceu-se um sistema de seguridade social que,
teoricamente, manteve o princípio de universalidade e integralidade no âmbito da
saúde com Sistema Único de Saúde (SUS), que passou a reestruturar, a partir de
2004, a política de assistência social, com base no Sistema Único de Assistência
Social (SUAS), e que fortaleceu a lógica do seguro no âmbito da previdência,
sobretudo com as reformas de 1998 e 2003. A seguridade social brasileira, desse
modo, não avançou no sentido de fortalecer a lógica social. Ao contrário, caminhou
na direção do fortalecimento da lógica do contrato, o que levou Vianna (1998) a
caracterizá-la como “americanização perversa”, visto que, em sua análise, o sistema
público foi se “‘especializando’ cada vez mais no (mau) atendimento dos muito
pobres”, ao mesmo tempo em que “o mercado de serviços médicos, assim como o
de previdência, conquista adeptos entre a classe média e o operariado” (VIANNA,
1998, p. 142).
CONCLUSÃO
Sobre a política da saúde, pode-se dizer que o olhar sobre a
dogmática atual mostra-se ineficiente diante do contexto ora apresentado.
Nota-se que é necessário discutir a teoria do direito, bem como a
dogmática, frente ao fenômeno jurídico atual, pois a complexidade constante é
enfrentada através da verdade, e o Direito, sutilmente, faz essa se mostrar como um
problema.
No que tange à saúde, esse problema de efetividade torna-se mais
claro ainda. Entretanto, deve-se dizer que a evolução social permitiu à saúde
adquirir status constitucional. Isso conferiu ao Direito Sanitário a condição de área
específica do Direito, devido aos princípios esculpidos na seara constitucional, visto
que a saúde pública é eminentemente matéria constitucional desde a criação do
Estado Constitucional. Assim, temos que a saúde é um direito constitucionalmente
assegurado, mas politicamente não garantido, pois a sua efetivação depende
diretamente da atuação estatal, seja por meio do poder legislativo – legislando sobre
normas atinentes à saúde – seja pelo judiciário – apreciando questões voltadas a
lesões ao direito à saúde –, e pelo executivo – implantando políticas públicas de
saúde judiciais, sob pena de estarmos interferindo no princípio da separação de
poderes.
De fato, vivemos numa sociedade complexa, diferenciada
funcionalmente, portanto é uma tarefa árdua delimitar esse caminho que o Estado,
por meio dos seus “braços” (leia-se seus agentes de modo geral), deve seguir para
efetivar ações de saúde. Somente o avanço desse conceito não é o suficiente, pois
tanto o legislador quanto o judiciário (Estado) devem ter a preocupação de, levando
em consideração os ditames constitucionais, construir esse sentido de saúde,
juntamente com a sua comunidade. Dito de outro modo: há que ter participação
social nessas decisões, pois é um processo construtivo. Ou seja, haver participação
popular nos projetos de lei, audiências públicas, entre outros. A saída seria tornar
efetiva a permeabilidade que o sistema jurídico contemporâneo tem no tocante à
participação social. O caminho é a participação popular nesse processo de
construção de sentido da saúde, pois é a partir disso que o Estado poderá pautar as
suas ações nessa seara. O recurso público deve ser gerido com responsabilidade,
comprometimento e afinco, uma vez que é inviável concretizar direito à saúde sem
política pública eficaz e séria. Essas políticas públicas devem ser de fato públicas e
não políticas de governo. Uma política pública com participação popular efetiva pode
ser um bom caminho.
BIBLIOGRAFIA
BRASIL. Lei Orgânica da Saúde de Saúde de 19 setembro de 1990. Acesso
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/8080.htm
BRASIL. Ministério da Saúde. Ver SUS Brasil: caderno de textos / Ministério da
saúde, Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, Departamento
de Gestão da Educação na Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 299 p.
Disponível em: bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/CadernoVER_SUS.pdf
BRASIL. SUAS - Sistema Único de Assistência Social: manual informativo: versão
resumida da Política Nacional de Assistência Social. Brasília, DF, 2005.
BRAUM, Edna. KERNKAMP, Clarice da Luz. A realidade regional do serviço social.
SIKORSKI, Daniela. GODOI, Sueli. Trabalho Profissional I.
GODOI, Sueli. SANTINI, Maria Ângela. FERREIRA, Claudia Maria. FEIJÓ, Claudia
Cristina Ciappina. Políticas Sociais III.
SANTINI, Maria Ângela. Políticas Sociais III.
Serviço Social e Saúde. Disponível em
HTTP://www.saude.ba.gov.br/portalsesab/pdf/PES90220RBSPVOL33