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ISC1
Paciente com carcinoma de células renais prévio, desenvolve febre após
transplante renal — qual é a causa provável?
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História• Uma mulher de 63 anos de idade necessita
de transplante renal• Ela havia sido submetida a nefrectomia
bilateral há 3 anos devido carcinoma de células renais e era mantida em diálise peritonial ambulatorial contínua
• Sua história pré-operatória não tem fatos relevante e sua contagem de plaquetas antes da cirurgia é 140.000/mm3
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Surgery• A cirurgia foi rotineira, exceto pela perda
sangüínea de 3,2 L e reposição de 6,7 L • A contagem de plaquetas ao final da cirurgia
é 19.000/mm3
• É realizada transfusão de plaquetas• A paciente é transferida para a Unidade de
Terapia Intensiva (UCI) após a cirurgia por causa do sangramento
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Tratamento na UCI• Após a cirurgia, a paciente está hipertensa
(220/120 mmHg) e a ferida apresenta leve sangramento
• Medicação administrada – propofol– morfina (25 mg)– cefazolina 1 g (profilaxia cirúrgica de rotina)
• Sua temperatura eleva para 39,8° C• O débito urinário é 110 ml/h
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Investigação laboratorial• Fígado
– lactato 2,8 mmol/L (Ref: 0,5-2,0 mmol/L)
– tempo de tromboplastina parcial ativada 93 s (monophasic waveform)
– potássio 4,8 mEq/L
• Outros– contagem de leucócitos totais
2.500/mm3
– contagem de plaquetas19.000/mm3
– hemoglobina 8,8 g/dL– fibrinogênio 1,5 g/L
(Ref: 1,75-4,30 g/L)– D-dímeros >4000 µg/L
(Ref: negativo)
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Questão• Qual seria a investigação microbiológica
adequada neste estágio?
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Diagnóstico diferencial• Sepses
– próprio paciente– doador– plaquetas
• Reação a droga• Hipertermia maligna
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Tratamento da sepse• Riscos do tratamento inadequado
– temperatura elevada (falência do enxerto por sepse)
– Sepse não controlada (pode não ser retransplantável)
– morte
• Terapia antibiótica administrada– meropenem– vancomicina também é associada, junto com uma
dose única de gentamicina
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Outros tratamentos instituídos• Hidrocortisona• Clorfeniramina• Dipirona endovenosa• Cobertor de resfriamento• Dantrolene
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Evolução• A temperatura da paciente diminui nas 2
horas seguintes para 37,0° C • Extubação traqueal é realizada no dia
seguinte• Administração de plaquetas resulta em
edema laríngeo e estridor e a febre retorna• A paciente é reintubada e ventilada
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• Laringe edemaciada, inflamada
Visualização da laringe
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Principais pontos de aprendizagem• Administração de um antibiótico apropriado é
essencial para evitar a perda do enxerto causada pela sepse após um transplante renal
• É necessária cobertura de amplo espectro; fungos e vírus em geral não estão presentes precocemente após a cirurgia
• Vancomicina é a terapia de escolha quando há risco de infecção por Staphylococcus aureus meticilina-resistente (MRSA), como nos pacientes em terapia intensiva
• Uma dose única de gentamicina é recomendada após transplante renal
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Frank et al. Anesthesiology 2000;93:1426–1431
Principais pontos de aprendizagem• Febre imediatamente após cirurgia nem
sempre é infecção– pacientes (n=271) estudados por 24 horas após
cirurgia:• 50% tiveram temperatura ≥38° C
• 25% tiveram temperatura ≥38,5° C• Pacientes tiveram níveis aumentados de interleukin-6,
mas sem aumento da contagem de leucócitos totais, indicando que stress cirúrgico — e não infecção — era a causa da febre
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O’Grady et al. Clin Infect Dis 1998;26:1042–1059Cunha. Crit Care Clin 1998;14:1–14
Principais pontos de aprendizagem• Existem muitas outras causas não-
infecciosas de febre após cirurgia– neste caso, plaquetas– também considere drogas, febre normal
associada com cirurgia, injeções intramusculares, hemorragia retroperitonial, transfusão sangüínea incorreta, resposta alérgica a drogas ou colóides
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Hasday et al. Microbes Infect 2000;2:1891–1904Marik. Chest 2000;117:855–869
Principais pontos de aprendizagem• A redução farmacológica (dipirona) ou
fisiológica (cobertor de resfriamento) da temperatura pode não ser benéfica
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E se...• Um transplante hepático fosse necessário em
decorrência de cirrose hepática por hepatite C, evoluindo para um pequeno tumor no lobo esquerdo?– Você escolheria um regime de antibioticoprofilaxia
diferente?– Você administraria profilaxia antifúngica?
• A paciente fosse admitida em uma unidade comum de hospital geral e não na UTI?
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Considerações farmacodinâmicas• Aminoglicosídeos exibem atividade
bactericida concentração-dependente– A razão entre concentração sérica plasmática
(Cmax) e concentração inibitória mínima (CIM ou MIC) é o parâmetro farmacodinâmico (PD) ligado a eficácia
– A taxa e a extensão da ação bactericida aumenta com o aumento da concentração da droga
– O efeito máximo é observado com aproximadamente 10 × MIC
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Relação entre a razão Cmax:MIC e resposta clínica para aminoglicosídeosResposta
clínica
(%)
Cmax:MIC
100
80
60
40
20
02 4 6 8 10 12
55
6570
8389
92
Moore et al. J infect Dis 1987;155:93–99
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Considerações farmacodinâmicas• Uso de regimes de aminoglicosídeos em
dose única ou uma-vez-ao-dia :– otimiza a razão Cmax:MIC para maximizar a ação
bactericida– minimiza o acúmulo da droga e previne toxicidade– facilidade de administração pode aumentar a
custo-efetividade
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Gentamicina uma-vez-ao-dia vs regime convencional de três-vezes-ao-dia
Tempo (horas)
Concentração sérica (mg/L)
2018161412108642
01 2 4 6 8 9 10 12 14 16 17 18 20 22 24
gentamicina uma-vez-ao-dia
gentamicina três-vezes-ao-dia
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Considerações econômicas • Os custos da falência terapêutica, resultantes de um
tratamento antibiótico inapropriado, dependem basicamente das complicações que sugirem– neste caso, a perda do enxerto e a necessidade de
retransplante poderiam estar associadas a custos significativos
• A escolha do tratamento antibiótico deve ser baseada nos padrões locais de resistência da unidade de transplante
• Uma propedêutica agressiva pode auxiliar a escolha da terapia apropriada e preveni o desnecessário uso prolongado de antibióticos de amplo espectro
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