Aula 2
CUIDADOS PALIATIVOS
Cuidados Paliativos
1. cuidados paliativos: definição, objetivos, princípios;
2. CP no Brasil e no mundo;
3. movimento Hospice e o conceito de dor total (analgesia, escalas de avaliação)
"Certo dia, ao atravessar um rio, Cuidado viu um pedaço de barro. Logo teve uma ideia inspirada. Tomou um pouco do barro e começou a dar-lhe forma. Enquanto contemplava o que havia feito, apareceu Júpiter.Cuidado pediu-lhe que soprasse espírito nele. O que Júpiter fez de bom grado. Quando, porém, Cuidado quis dar um nome à criatura que havia moldado, Júpiter o proibiu. Exigiu que fosse imposto o seu nome. Enquanto Júpiter e Cuidado discutiam, surgiu, de repente, a Terra. Quis também ela conferir o seu nome à criatura, pois fora feita de barro, material do corpo da Terra. Originou-se então uma discussão generalizada.De comum acordo pediram a Saturno que funcionasse como árbitro. Este tomou a seguinte decisão que pareceu justa: "Você, Júpiter, deu-lhe o espírito; receberá, pois, de volta este espírito por ocasião da morte dessa criatura.Você, Terra, deu-lhe o corpo; receberá, portanto, também de volta o seu corpo quando essa criatura morrer. Mas como você, Cuidado, foi quem, por primeiro, moldou a criatura, ficará sob seus cuidados enquanto ela viver.E uma vez que entre vocês há acalorada discussão acerca do nome, decido eu: esta criatura será chamada Homem, isto é, feita de húmus, que significa terra fértil".
Filme: Amar la vida
27min30seg – 32min46seg
PALIATIVO
- que serve para acalmar, aliviar
temporariamente
(www.dicio.com.br)
- Palliare = proteger, amparar, cobrir, abrigar
- Pallium = manto
- São Martinho de Tours – nascido ano 316.
CUIDADOS PALIATIVOS Definição
"Cuidados Paliativos consistem naassistência promovida por uma equipemultidisciplinar, que objetiva a melhoria daqualidade de vida do paciente e seusfamiliares, diante de uma doença queameace a vida, por meio da prevenção ealívio do sofrimento, da identificaçãoprecoce, avaliação impecável e tratamentode dor e demais sintomas físicos, sociais,psicológicos e espirituais".
OMS (2002)
“Cuidados paliativos são a atençãoque se dá a um paciente com umadoença potencialmente mortal, emfase avançada e que não afetam ostratamentos curativos.”
(Sociedade Europeia de Cuidados Paliativos)
“O Cuidado Paliativo é a atenção que sebrinda para melhorar a qualidade de vidados pacientes com uma enfermidadegrave o potencialmente mortal. A metado cuidado paliativo é prevenir ou trataro mais rapidamente possível os sintomasde uma doença, os efeitos secundáriosdo tratamento de uma doença e osproblemas psicológicos, sociais eespirituais relacionados com a doença ouseu tratamento. Também se chama decuidado de alívio, cuidado médico deapoio e tratamento dos sintomas”.
(Instituto Nacional do Câncer dos EUA)
Vídeo
“Medicus Quandoque Sanat, SaepeLenit et Semper Solatium Est”
OU...
“curar ALGUMAS vezes, aliviar o sofrimento sempre QUE POSSÍVEL, confortar SEMPRE”.
(Autor desconhecido)
MODELOS - Adaptado de Billings JA, 2001
Somente quando a morte está próxima
Tratamento
anticâncerCuidado
paliativo
Diagnóstico Óbito
Integração dos CP no momento do diagnóstico e
aumento de sua aplicabilidade conforme a doença
progride
Cuidado paliativo
Tratamento
anticâncer
Diagnóstico Óbito
Limites não bem definidos entre o tratamento
anticâncer e os cuidados paliativos
Tratamento
anticâncer
Cuidadopaliativo
Bom cuidado clínico
Diagnóstico Óbito
CP: COMPONENTES
1. Equipe disponível 24h/dia
2. Clínica dia
3. Assistência domiciliar
4. Internação
5. Consultoria
6. Suporte para o luto
Cuidados Paliativos são cuidados de saúde ativos,
rigorosos e que combinam ciência e
humanismo.
CP: OBJETIVOS
- Promoção da QV e alívio da dor e dosofrimento
- Cuidado interdisciplinar emultidimensional
- Oferece suporte, informação e conforto
- Tratamento extremamente ativo,abrangente e complexo
- Não exige sofisticação tecnológica –integração multidisciplinar e humanidade
CP: PRINCÍPIOS1. afirmar a vida;
2. encarar a morte como um processo normal/natural;
3. não adiar nem prolongar a morte;
4. prover alívio de dor e de outros sintomas;
5. integram os aspectos espirituais, psicológicos esociais nos cuidados;
6. oferecendo suporte para que os pacientes possamviver o mais ativamente possível;
7. preocupação com QV e não com o tempo
6 domínios: físico, psicológico, nível de independência, relações sociais, meio ambiente e espiritualidade
proporcionam alivio da dolor e de outros sintomas;
oferecem suporte aos familiares e aos cuidadores noprocesso de aceitação da doença e do luto
buscam uma aproximação da equipe para responderàs necessidades dos pacientes e de seusfamiliares, incluindo o suporte emocional no lutoquando seja necessário;
melhoram a qualidade de vida influenciandopositivamente no curso da enfermidade;
são aplicáveis de maneira precoce no curso dadoença, em conjunto com outrostratamentos, incluindo as investigações necessáriaspara compreender melhor y escalrecer as situaçõesclínicas complexas.
CP: PRINCÍPIOS BÁSICOS
1. Escutar o paciente
2. Fazer o diagnóstico antes de tratar
3. Conhecer muito bem as drogas a serem utilizadas
4. Empregar drogas que tenham mais de um objetivode alívio
5. Manter tratamento o mais simples possível
6. Nem tudo o que dói deve ser tratado commedicamento e analgésico
7. CP são intensivos
8. Aprender a reconhecer e desfrutar pequenasrealizações
9. Ter consciência de que SEMPRE há alguma coisaque pode ser feita
“O sentimento que cada um pode ter da sua dignidade depende também do olhar do outro. É no olhar do outro que vejo se ainda inspiro amor, é na maneira como me falam, como cuidam de
mim, que sinto se ainda faço parte do mundo dos vivos”.
Marie de Hennezel
1. Receber adequado controle da dor e manejo de sintomas
2. Evitar prolongamento inapropriado do morrer
3. Alcançar senso de controle
4. Evitar ou aliviar o sofrimento
5. Fortalecer o relacionamento com os entes queridos
“Quer ser compreendido como um ser humano que sofre porque, além da dor física, possui conflitos existenciais e necessidades que os fármacos ou
os aparelhos de alta tecnologia não podem suprir: precisam de relacionamento humano baseado na
empatia”. (Araújo, 2006, p.126)
QV: perspectiva do pacienteSpiegel et al. (1999)
“Boa morte” – Pré-requisitosvisão do paciente
1. Controle da dor e dos sintomas
2. Evitar o prolongamento inapropriado do morrer quando a vida não é confortável e agradável
3. Aliviar o sofrimento da família
4. Obter um senso de controle
5. Fortalecer os relacionamentos com as pessoas amadas
"A morte não é a maior perda da vida.
A maior perda da vida é o que morre
dentro de nós enquanto vivemos."
(Pablo Picasso)
EXISTENTIAL CRISES IN CANCER
DIAGNOSISOFCANCER
ADVANCINGDISEASE;DNR; HOSPICE
RECURRENCEOFDISEASE
COMPLETIONOFTREATMENT
DEATH
INITIALTREATMENT
N.E.D. TERMINALPALLIATIVETREATMENT
Adapted from McCormick & Conley, 1995
“I could die from this.”
“I have survived --will it Return?”
“I will likely die” --depressed; anxious
“I am dying.”
“A detecção precoce do diagnóstico de uma doença
crônico-evolutiva já é o momento de se instalar esse acompanhamento do
paciente, como do familiar e/ou cuidador”.
(Caponero e Melo, p. 258)
Quando quem adoece...é a criança
Níveis de entendimento cognitivo da doença/morte
Quando quem adoece...é a criança
Grécia: infanticídio em crianças malformadas
Roma: pai – direito de decisão sobre a vida do filho
Inversão, paradoxo
Presente na fala e nas brincadeiras – ex.
Pais:
Frustração, mutilação
Culpa, impotência, fracasso, raiva e punição
Desestruturação familiar
Quando quem adoece...é o adolescente
• Irreversível
• É do outro – paciente oncológico: ponto de vistadiferente
• Saber dos amigos:elaborar, sofrer, chorar, superar, seguir adiante
• Consequências do não contar
• Caso J. – perda da amiga
• Vídeo - homenagem
CP em PEDIATRIA
Comitê SIOP* (2004)
1. Controle da dor – física e psíquica
2. Direito a ir para casa – árbitros: pais epacientes – Caso L. & G.
3. Família e equipe: sintonia com o paciente
4. Acompanhamento mesmo à distância/ homecare
5. Assistência aos pais enlutados –esclarecimentos
6. Grupos de autoajuda e à distância
Mapeamento dos níveis de desenvolvimento de Cuidados Paliativos
BRASIL
3a) Prestação isolada de cuidados paliativos:
O desenvolvimento das atividades de CP são desiguais emsua distribuição no país
Fonte de financiamento dependente de doações
Dispobilidade limitada de morfina
Número pequeno de serviços de CP disponíveis en relação aotamanho da população
Wright et al. (2008)
Worldwide Palliative Care Alliance
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15/07/2010 - 10h56Brasil é o terceiro pior lugar para morrerCLÁUDIA COLLUCCI
DE SÃO PAULO
HÉLIO SCHWARTSMAN
ARTICULISTA DA FOLHA
Estudo inédito que compara os cuidados com pacientes terminais em diversos países coloca o
Brasil entre os piores lugares para morrer.
Entre as 40 nações analisadas, o Brasil só não é pior do que Índia e Uganda, de acordo com o
trabalho, feito pela unidade de inteligência da revista "The Economist".
Cada país recebeu sua pontuação no recém-criado índice de qualidade de morte. A nota é
composta por indicadores qualitativos e quantitativos, normalizados e traduzidos em números.
Dispostos em quatro categorias, os indicadores incluem desde macrodados -como expectativa de
vida e porcentagem do PIB destinada à saúde- até fatores como a facilidade em se obter
analgésicos e se os estudantes de medicina são treinados em cuidados paliativos.
Cuidados paliativos ou de fim de vida são as medidas tomadas quando já não é possível curar ou
estender a vida do paciente. As prioridades passam a ser o controle da dor e o conforto físico e
psicológico do doente e de seus familiares.
Mesmo países com bons sistemas públicos de saúde, como Dinamarca, Finlândia e Coreia do Sul,
receberam pontuações baixas.
As razões para a má performance incluem desde elementos culturais, como a dificuldade de lidar
com a morte, até a ausência de uma política nacional sobre o tema.
O objetivo da pesquisa, encomendada pela ONG cingapuriana Fundação Lien,foi de “identificar os lugares no mundo e as áreas de prática onde estáhavendo maior progresso, assim como avaliar onde mais trabalhoainda é necessário para melhorar a acessibilidade a e a qualidade doscuidados de final de vida em nível global.”
Ressalta ainda, “…o fator humano não deve ser subestimado porque ocuidado de final de vida implica muito mais do que tratamentosmédicos e analgésicos. Certamente a deficiência de enfermeiras e médicostreinados é uma barreira à melhora da qualidade de morte. Mas o cuidado definal de vida tem de ser um esforço multidisciplinar.”
Estima-se que, no mundo todo, 5 bilhões de pessoas não tenham o acesso adequado a remédios para controlar a dor. Um dos motivos é o excesso de burocracia criado por governos receosos de que as drogas migrem para o mercado ilegal.
Questionado sobre o assunto, o Ministério da Saúde disse que, nos últimos três anos, aumentou em 43% o repasse de recursos para a compra de analgésicos usados em cuidados paliativos.
Fonte: http://www.eiu.com/site_info.asp?info_name=qualityofdeath_lienfoundation&page=noads&rf=0
http://www.mundosemdor.com.br/indice-de-qualidade-de-morte-e-acessibilidade-aos-cuidados-paliativos/#sthash.ytb98kaI.dpuf
Cuidados Paliativos no Brasil
Graduação: Faculdades de Medicina= 188
3 incluem CP como disciplina obrigatória
RS, AC, MG, BA, SP = organizações acadêmicas
Pós-graduação:
1 ano residência médica: medicina da família, medicinainterna, anestesiologia, geriatria ou oncologia
Carga horária de 2.880 horas – teoria e prática
Acreditação: subespecialidade CFM, set/2011
Área de atuação em Medicina Paliativa
Docentes: 5
1º nível de atenção
6 hospice – médico e enfermeiro
24 equipes de atenção domiciliar – 17 / 7 – médico,enfermeiro e psicólogo
0 serviços de CP em centros comunitários
Serviços/Unidades exclusivas em Hospitais de 2º nível
0
Serviços/Unidades exclusivas em Hospitais de 3º nível
16 – médico, enfermeiro, psicólogo ou psiquiatra, assistentesocial
Cuidados Paliativos no Brasil
Serviços/Equipes multi
26 serviços/equipes – médico 24h e equipes completas:médico, enfermeiro, psicólogo, assistentesocial, nutricionista, fisioterapeuta, se necessáriofonoaudiólogo, TO, arte terapeuta e voluntários
Centros dia
8 adultos e 5 pediátricos
Equipes de voluntários
4 adultos
8 pediátrico
Cuidados Paliativos no Brasil
Cuidados Paliativos no Brasil
Associação
ABCP, 1996
ANCP, 2005
Investigação e colaboração
ANCP: grupo de investigação
Unidade de CP do Hospital do Câncer de Barretos: MDAnderson de Houston, USA
Publicações
Atualização do Manual de CP da ANCP
Estudo sobre profissionais de CP (2010) da ANCP
Manual, normas ou guias
2001, Min. Saúde e INCA – Manual CP oncológicos – controle dador
2002, Soc. Bras. de Estudos da Dor/ABCP e Soc. Bras. de OncologiaClínica - Manual de Oncologia e CP
2008, ANCP – Manual de CP online
2009/2011 – Consensos de CP sobre constipação induzida poropióides; fadiga, náusea e vômito; e caquexia/anorexia
Encontros e divulgação científica
2010 – Congresso Intern. de CP da ANCP – 900
Simpósio Intern. de CP da ABCP
2009 – Revista Brasileira de CP – trimestral
Cuidados Paliativos no Brasil
Dia dos CP: 2º sábado de outubro
2012: em 13 de Outubro.O tema foi: "Viver até o fim: Cuidados Paliativos para uma população que envelhece.“2013: em 12 de Outubro
Política sanitária e CP
Lei Nacional: CF Resolução nº 1805/2006 (ortotanásia)
ANVISA/Min. Saúde: diretrizes em CP e controle da dor
1998: requisito para registro CACON 1– centro de altacomplexidade em oncologia 1
2002: CP inclusos no SUS
Sem sistema de auditoria, avaliação e controle de qualidadedos serviços de CP
Sem recursos governamentais para desenvolvimento oupesquisa em CP
Morfina, metadona e codeína – programa de medicamentosexcepcionais – distribuição gratuita
SUS: fora de possibilidade terapêutica
Cuidados Paliativos no Brasil
CFM
1. C. Ética Médica 2009: inclui CP como princípio fundamental
XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, omédico evitará a realização de procedimentosdiagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciaráaos pacientes sob sua atenção todos os cuidadospaliativos apropriados.
2. Testamento vital – Res. 1.995/2012
Assegurar que a vontade do paciente seja seguida
Evitar discussões de familiares para decisões
Proteção e amparo legal ao médico
Testamento vital permitirá às pessoas definirem limites terapêuticos na manutenção da vida
Sex, 31 de Agosto de 2012 14:33Para presidente da Comissão de Cuidados Paliativos da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, resolução do CFM é pioneira e garante autonomia ao paciente
Mais um passo na consolidação dos preceitos dos cuidados paliativos foi dado com a publicaçãoda Resolução 1.995/2012, do Conselho Federal de Medicina (CFM), no Diário Oficial da União (D.O.U.),desta sexta-feira, 31 de agosto. A consideração é do presidente da Comissão de Cuidados Paliativos daSociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), o geriatra Daniel Azevedo.
A resolução estabelece critérios para que qualquer indivíduo, maior de idade e plenamenteconsciente, tenha possibilidade de definir junto ao seu médico os limites terapêuticos aserem adotados em uma fase terminal, por meio do registro expresso do paciente num documentodenominado “diretiva antecipada de vontade”, também conhecido como testamento vital.
Com a diretiva, o geriatra explica que as pessoas podem escolher não serem submetidas a tratamentosextraordinários de manutenção da vida na fase final...
Para Azevedo, esta é uma medida pioneira, que proporcionará à pessoa manter sua autonomia. “Antes,os médicos se sentiam compelidos a tomar medidas de tratamento nas quais, muitas vezes, nemmesmo eles acreditavam. E, agora, com esta resolução, a vontade do paciente é respeitada esoberana”, relata.
Um dos maiores desafios, segundo o geriatra, consiste em fazer com que a sociedade e osmédicos voltem a reconhecer que a vida é finita. “Esta ideia se perdeu, e precisamos reconquistá-la”, relata. “A essência dos cuidados paliativos...
CONCEITO DE DOR “DOR é uma experiência sensorial e emocional
desagradável, associada a uma lesão efetiva ou potencial dostecidos, ou descrita em termos de tal lesão. A dor é sempresubjetiva“. IASP
CICELY SOUNDERS – 1º HOSPICE
graduou-se como enfermeira, depois como assistente social e como médica
1967, ela fundou o St. Christopher´s Hospice, o primeiro serviço aoferecer cuidado integral ao paciente, desde o controle desintomas, alívio da dor e do sofrimento psicológico.
aplica à dor uma visão multidimensional, o conceito de DorTotal, onde o componente físico da dor pode se modificar
CONCEITO DE DOR TOTAL: enfatiza a importância de seinterpretar o fenômeno doloroso não somente na sua dimensãofísica mas também nas suas dimensões emocionais, sociais eespirituais que influenciam na gênese e na expressão da queixadolorosa.
DOR TOTAL
1. dor física é a causa mais óbvia de sofrimento, dedeterioração física, e quando severa, a dor propicia adegradação moral do indivíduo.
2. dor emocional ou psíquica leva à mudança do humor, à perdado controle sobre a própria vida, à desesperança, mas tambémleva a uma necessidade de redefinição perante o mundo.
3. dor social vem com o medo do isolamento e abandono, dadificuldade de comunicação, da perda do papel social exercidojunto à família, aos colegas, e às perdas econômicas.
4. dor espiritual se reflete na perda do sentido e significado davida, da esperança; é a "dor da alma'.
Leo Pessini: "dor e sofrimento andam juntos, masnão são necessariamente a mesma coisa".
DOR ONCOLOGICA
1. Momento da EVOLUÇÃO: diretamente relacionada aocâncer, relacionada ao tratamento, pós-tratamento edoença avançada, não relacionada ao câncer, ecomorbidades
2. TEMPO: dor aguda, crônica, incidental, intermitente, eepisódica (Breakthrough pain)
3. MECANISMO: nociceptiva, neuropática, e mista
Dor NÃO avaliada é dor NÃO TRATADA!
DOR – avaliação e analgesia
Dor crônica: multidimensional = avaliação
a) sensitivo-discriminativo - aonde dói, o quanto dói, comodói, quando dói);
b) afetivo-emocional (repercussão da dor no afeto e humor);
c) cognitivo-comportamental (impacto da dor na relação doindivíduo com os outros)
DOR – avaliação e analgesia
Escalas de avaliação em pediatria
Adultos
END – escala numérica da dor
EVA – escala visual analógica
Escalas multidimensionais: Questionário McGill de Dor, Inventário Breve de Dor, Escala de Ansiedade e Depressão
DOR – avaliação e analgesia
OMS: escala de analgesia
Somente um medicamento de cada categoria deve ser usado por vez.
Os analgésicos devem ser administrados a intervalos regulares de tempo. A dose subsequente precisa ser administrada antes que o efeito da dose anterior tenha terminado.
A dose correta dos opioides é a que causa alívio da dor com o mínimo de efeitos adversos.
Morfina
É o fármaco de escolha para dor intensa. A dose analgésicavaria de 5 mg até mais de 200 mg, a cada 4 horas. Namaioria dos casos, a dor é controlada com doses de 10 a 30mg, de 4/4 horas
A dose adequada é a dose que alivia a dor com mínimos efeitos adversos. O uso da morfina deve ser decidido com base na avaliação da dor do paciente. É errado aguardar os últimos dias de vida do paciente para administrá-la apenas pelo risco de dependência psíquica, ocorrência rara em doentes com dor.
Cuidados especiais devem ser adotados em pacientes com comprometimento pulmonar, asma, aumento da pressão intracraniana, insuficiência renal e hepática.
Constipação, depressão respiratória, náusea e vômito, disfunção urinária, prurido
S. BURNOUT/”estar quemado”
é um disturbio psíquico de caráter depressivo, precedido deesgotamento físico e mental intenso
do inglês to burn out = queimar por completo, tambémchamada de síndrome do esgotamento profissional, foiassim denominada pelo psicanalista nova-iorquino,Freudenberger, após constatá-la em si mesmo, no início dosanos 1970
Herbert J. Freudenberger:"(…) um estado de esgotamentofísico e mental cuja causa está intimamente ligada à vidaprofissional“
Características: dedicação exagerada àatividade profissional, desejo de ser o melhor e manter altograu de desempenho, mede a auto-estima pela capacidadede realização e sucesso profissional.
característica principal para se constatar a Síndrome é quando o profissional sente-se sobrecarregado por tarefas simples de sua rotina de trabalho e apresenta queixas físicas como dores e mal estar, queixas emocionais como tristeza, agitação, sentimento de incapacidade. Também é comum o isolamento social, mas uma característica marcante é um „quê‟ de ironia, sarcasmo e descrença no trato com colegas e usuários do serviço em que trabalham
Refere-se a um estado de esgotamento emocional, físico e mentalgrave no qual a pessoa “cai” por conta do cansaço psíquico ouestresse que surge na interação social e frente a rotina laboral
Comumente afeta pessoas que em suas profissões ocupam-se do outro. Enfermeiros, médicos, profissionais de saúde, professores, cuidadosres
Vai-se produzindo durante longo período de tempo e chega o momento em que a pessoa sente-se num estado de incapacidadepara seguir trabalhando
Common Burnout Symptoms
PSYCHOLOGICAL
Frustration
Irritability
Tense, sad feeling
Anger
Withdrawn; “Numb”
Detached emotionally
Cynical about work
PHYSICAL
Fatigue
Insomnia
Headaches
Back aches
Appetite change
UK Study 476 oncologists
Burnout
Emotional exhaustion 31%Low personal Accomplish 33%Diminished Empathy 23%
Psychiatric Disorder (GHI) 28%
Ramirez et al, BMJ, 1995
“…the secret of the care of the patient is in
caring for the patient”
Peabody, JAMA
1926