PANCREATITE AGUDA
• processo inflamatório agudo do pâncreas
• pode envolver também tecidos peripancreáticos e/ou órgãos e sistemas à distância
PANCREATITE AGUDA
Odery Ramos Júnior / Universidade Federal do Paraná
Classificação de Atlanta (1992) Pancreatite Aguda Leve ( Intersticial )•80 a 90% dos casos; 2% de mortalidade•doença restrita ao pâncreas; auto-limitada •evolução clínica e laboratorial favorável
Pancreatite Aguda Grave (Necrosante) •doença sistêmica grave •necrose pancreática e/ ou peripancreática •disseminação generalizada das enzimas •evolução freqüente com falência do órgão •complicações locais como necrose infectada, pseudocisto e abscesso pancreáticos
PANCREATITE AGUDA
necrose pancreática • 20 % dos pacientes com PA
grave
• uma ou mais áreas de parênquima inviável, geralmente associada(s) a necrose gordurosa peri-pancreática
• pode ser estéril ou infectada
(presença de bactérias ou fungos)
Necrose pancreática
Morgenroth-Kosuschek
PANCREATITE AGUDA
pseudocisto de pâncreas• coleção de suco pancreático rica em enzimas,
limitada por parede não epitelizada, geralmente estéril
• habitualmente são necessárias pelo menos quatro semanas, a partir do início da PA, para que a parede do pseudocisto pancreático tenha tecido de granulação ou fibrose
PANCREATITE AGUDA
abscesso pancreático• pseudocisto de pâncreas
infectado• coleção intra-abdominal de
pus circunscrita, geralmente próxima ao pâncreas, com pouca ou nenhuma necrose
• decorre de PA ou de trauma
• surge,em geral, quatro a seis semanas após o início da PA
Pancreatite AgudaDiagnóstico
• Diagnóstico deve ser estabelecido dentro das 48hs de admissão.
• Dor abdominal aguda (abdome superior).
• Elevação dos níveis de enzimas pancreáticas.
• Achados anormais de imagem no pâncreas (US e se necessário TC de abdômen com contraste).
Avaliação clínica 24 ou 48 h após o início do quadro
• pouca sensibilidade e excelente especificidade
• tão acurada quanto avaliação prognóstica com múltiplos critérios após 48 horas
• método baseado na experiência de cada examinador, o que o torna inviável para atender a trials clínicos
PANCREATITE AGUDA
DorVômitosIcteríciaHipertermia
Distensão abdominalÍleo adinâmicoPeritonismoSinais de Gray Turner e Cullen
Confusão mentalAgitaçãoTaquicardiaTaquipnéiaOligúria
Amilase Lipase
Sensibilidade Muito boa (95-100%)
Muito boa (90-100%)
Especificidade Baixa (70%) nível cutoff
Muito boa (99%)
Valor preditivo positivo
Muito baixo (15-72%)
Muito bom (90%)
Valor preditivo negativo
97-100% 95-100%
Agarwal e col.,1990
Amilase sérica
• Elevada em outras condições que não PA.• Aumentando nível cutoff (1000 UI/l)
aumenta especificidade, diminui sensibilidade.• Se mantem elevada por curto período.
AVALIAÇÃO POR IMAGEM
PANCREATITE AGUDA
Método por imagem
Ultra som:
o Fácil acesso, custo, desloca-se ao leito.
o 30 – 60%.
o Dificuldade: gases intestinais e obesidade.
o Elucidação de cálculos da vias biliares:
o Diagnóstico da PA e indicação de CPER
Método por imagem
• US abdômen
Tomografia computadorizada de abdômen
• Melhor exame radiológico para diagnóstico da pancreatite aguda (aumento do volume do pâncreas, heterogeneidade do parênquima, borramento dos tecidos peripancreáticos e coleções líquidas peripancreáticas)• O contraste venoso identifica a necrose pancreática • Não é necessária para todos os pacientes • Recomendada se diagnóstico questionável, insuficiência orgânica persistente, sinais de sepse ou deterioração clínica 48 horas após a admissão
Exame complementares
• TAC
Morgenroth-Kozuschek, 1991
MICROLITÍASE(ENDOSSONOGRAFIA)
Maluf F, 1999
•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas• Fibrose Cística
PANCREATITE AGUDA
MICROCRISTAIS DE BILIRRUBINATO DE CÁLCIO NA BILE
Chebly, 1995
PANCREATITE AGUDA
•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas• Fibrose Cística
DDI E PANCREATITE AGUDA
PANCREATITE AGUDA X
MEDICAMENTOS
• Ácido valpróico e valproato de sódio
• Aminosalicilatos• Azatioprina• Corticosteróides• Clortiazídicos• Pentamidina• Estatinas• Estrógenos...............• ....................................• ......................................
• Furosemida• Metronidazol• Micofenolato mofetil• Olanzapina• Pentamidina• Sulfapiridina• Sulfasalazina• Tetraciclinas..............• ....................................• .....................................
.
PANCREATITE AGUDA
•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas•Fibrose Cística
PANCREATITE AGUDA X
INFECÇÕES• Parotidite epidêmica
– benigna– dor abdominal, náuseas, vômitos– hiperamilasemia pode ser devida à
parotidite
• Febre tifóide, escarlatina, varicela• Hepatites a vírus• AIDS
– pior prognóstico se há associação com citomegalovírus
ASCARIDÍASE
PANCREATITE AGUDA
•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas•Fibrose Cística
PANCREATITE AGUDA
•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas• Fibrose Cística
DESENVOLVIMENTO EMBRIOLÓGICO DO PANCREAS DIVISUM
•Falha de fusão dos brotos pancreáticos dorsal e ventral•3 a 10% da população•Ducto pancreático principal drena pela papila duodenal maior apenas pequena porção inferior e posterior da glândula pancreática•Ducto pancreático secundário drena todo o restante do orgão pela papila duodenal menor
a-cateterização da papila maior b-cateterização da papila menor
a
b
PANCREATITE AGUDA
•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas• Fibrose Cística
• CPER
PANCREATITE AGUDA
TC helicoidal : câncer de pâncreas
•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas• Fibrose Cística
Monteiro da Cunha JE & Rocha MS Tumores do Pâncreas
Condutas em Gastroenterologia, 2004
CÂNCER DE PAPILA
PANCREATITE AGUDA
•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas
HIPERLIPEMIA
AVALIAÇÃO CLÍNICA
PANCREATITE AGUDA
• Escores prognósticos – Escore de Ranson
• Mais tradicional, com a desvantagem de necessitar 48 horas de observação para definição da pontuação final
– APACHE-II• Equivalente aos demais escores prognósticos, com a
vantagem de permitir a avaliação seriada dos pacientes, embora seja mais trabalhoso para ser calculado
– Escore de Balthazar-Ranson• Baseia-se nos achados tomográficos para a
determinação de gravidade; pontuação total ≥ 6 define pancreatite aguda grave
PANCREATITE AGUDA
Ranson - 1974
__Admissão_____________Próximas 48hs____________
Idade > 55 anos Queda do Htc > 10%
Leucocitose > 16.000 Aumento do BUN > 5%
Glicemia > 200mg % Calcemia < 8 mg%
DLH > 350 UI/l PO2 < 60 mmHg
TGO > 250 U Déficit de base > 4 mEq/l
Seqüestro líquido > 6.000 ml
________________________________________________Grave >6
Índice de gravidade tomográfica
Grave >7
Apache II
oO mais recomendado.
oEngloba fatores de risco preexistentes.
oSinais vitais e dados laboratoriais (12 variáveis).
oMais prático, pode ser usado em qualquer momento da doença.
oFator idade.
oMaior que 8: pancreatite grave.Sofa >3
PANCREATITE AGUDACOMO TRATAR?
PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDATRATAMENTOTRATAMENTO
REPOUSO ALIMENTARHIDRATAÇÃO EV
OBSERVAÇÃO CUIDADOSA
BOA EVOLUÇÃO
80%
PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDATRATAMENTO DE SUPORTETRATAMENTO DE SUPORTE
CONTROLE DA DORCloridrato de tramadol
50 a 100 mg 6/6 horas ( EV )Cloridrato de buprenorfina
0,3 mg 6/6 horas ( IM ) EVITAR MORFINA E DERIVADOS??
REPOSIÇÃO DE VOLUME
SUPORTE NUTRICIONAL
Pancreatite aguda leve• jejum oral por 3-7 dias
• o momento ideal para reintrodução da dieta oral e o tipo de dieta a se iniciar são discutíveis • de modo geral, recomenda-se a realimentação oral quando houver melhora da dor, presença de ruídos hidroaéreos e redução dos níveis de amilase/lípase abaixo de três vezes o limite superior da normalidade
Suporte Nutricional
Pancreatite aguda grave• A nutrição enteral deve ser introduzida precocemente (após estabilização hemodinâmica) • A via enteral é superior à parenteral (preserva o trofismo da mucosa intestinal, com menor translocação bacteriana e menos complicações infecciosas)
• O custo e as complicações intrínsecas da alimentação enteral são menores que os da parenteral (ex. infecção de cateter, trombose de vasos profundos)
Suporte Nutricional
PANCREATITE AGUDA REDUZIR A SECREÇÃO
PANCREÁTICA
• SONDA NASO - GÁSTRICA
• BLOQUEADORES H2
• ATROPINA
• SOMATOSTATINA
• GLUCAGON; CALCITONINA; 5-FU
• OCTREOTIDE
PANCREATITE AGUDA GRAVE
PAPEL DOS ANTIBIÓTICOS
• Infecção não é fenômeno inicial
1ª sem - 24%; 2ªsem - 46%; 3ª sem -71%
• Início do processo: Gram negativos, poucos anaeróbios, monomicrobiano, E coli (26%), Pseudomonas (16%)
• Opções
Imipenem
Ciprofloxacino
OfloxacinoClain J, Mayo Clinic, DDW 2001
Tratamento Cirúrgico
Necrose infectada: necrosectomia e drenagem.
Evitar ser realizada antes de 10 a 14 dias.
PA grave com APACHE >10:
Cirurgia precoce: mortalidade 42%
Cirurgia após 14 dias : mortalidade 11%
PA com APACHE <10:Cirurgia precoce X após 14 dias : sem diferença significante
PANCREATITE AGUDA NECRÓTICA INFECTADA