Insuficiência Cardíaca Insuficiência Cardíaca CongestivaCongestiva
Gerenciamento TelefônicoGerenciamento Telefônico
José Carlos Tavares da Costa Jr.José Carlos Tavares da Costa Jr.
23/03/200923/03/2009
Total Care-SPTotal Care-SP
DefiniçãoDefinição
• A Insuficiência cardíaca pode ser definida como um A Insuficiência cardíaca pode ser definida como um
estado de estado de inadequação da capacidade cardíacainadequação da capacidade cardíaca em em
fornecer fornecer perfusão adequadaperfusão adequada para as demandas para as demandas
periféricas.periféricas.
Hunt et al. 2005 - ACC/AHA Practice Guidelines
Analogia ao “cavalo cansado”Analogia ao “cavalo cansado”
Disfunção ventricular limita o paciente a realizar suas funções Disfunção ventricular limita o paciente a realizar suas funções cotidianas e prejudica sua qualidade de vida.cotidianas e prejudica sua qualidade de vida.
Agressão Miocárdio
Ativação do Ativação do sistemasistemaRenina-Renina-
angiotensinaangiotensina
Ativação do SNSAtivação do SNS Ativação de outrosAtivação de outrosSistemas neuro-Sistemas neuro-
humoraishumorais
Expressão Genética CardíacaExpressão Genética Cardíaca
RemodelamentoRemodelamento
MiofibrilasMiofibrilas
Hipertrofia CardíacaHipertrofia Cardíaca
Disfunção CardíacaDisfunção Cardíaca
Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca
Membranas Membranas cardíacascardíacas Matriz extracelularMatriz extracelular
Mecanismos compensatórios da insuficiência Mecanismos compensatórios da insuficiência cardíacacardíaca
• 5 milhões de indivíduos acometidos; 5 milhões de indivíduos acometidos;
• 400.000 casos novos ao ano; 400.000 casos novos ao ano;
• Prevalência maior entre idosos; Prevalência maior entre idosos;
• Causa principal de hospitalização em pacientes > 65 anos; Causa principal de hospitalização em pacientes > 65 anos;
• 300.000 mortes ao ano, como causa ou fator agravante.300.000 mortes ao ano, como causa ou fator agravante.
Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca USAUSA
Prevalência de Insuficiência CardíacaPrevalência de Insuficiência Cardíaca
United States: 1988-94United States: 1988-94
0
2
4
6
8
10
Percent of Population
20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
Males
Females
Source: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart AssociationSource: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association
Time
Fu
nct
ion
al d
isab
ilit
y o
r se
veri
ty
Heart Failure
Prognóstico Prognóstico
Lung Cancer
Acute event
Source: More ‘malignant” than cancer? Five-year survival following a first admission for heart failure. Eur J Heart Failure 2001; 3:315-22
MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. LANCET. 1999;353:2001-07.1999;353:2001-07.
CF de ICC (NYHA)CF de ICC (NYHA)Mecanismos de morteMecanismos de morte
12%12%
24%24%
64%64%
CHFCHF
OtherOther
SuddenSuddenDeathDeath
n = 103n = 103
NYHA IINYHA II
26%26%
15%15%
59%59%
CHFCHF
OtherOther
SuddenSuddenDeathDeath
n = 103n = 103
NYHA IIINYHA III
56%56%
11%11%
33%33%
CHFCHF
OtherOther
SuddenSuddenDeathDeath
n = 27n = 27
NYHA IVNYHA IV
100
75
50
25
0I II III IV
1
10
NYHA CLASS
An
nu
al s
urv
ival
(%
)
Ho
spit
aliz
atio
ns
/ ye
ar
Survival
Hospitalization
.1
•With the progress of the disease hospitalizations become frequent
Sobrevida Anual x HospitalizaçãoSobrevida Anual x Hospitalização
CustosCustos
Hospital Days
Nursing Home
Home Health
Physicians office visits
Medications
Total Direct costs of HF in the United States ($19.4 billion)
AHA Heart and Stroke Statistical Update
2001
• Objetivos Clínicos Objetivos Clínicos
– Melhora da qualidade de vidaMelhora da qualidade de vida
– Prevenção da progressãoPrevenção da progressão
Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca TratamentoTratamento
Terapia FarmacológicaTerapia Farmacológica
Recomendação de TerapiaRecomendação de Terapia
Hunt et al. 2005 - ACC/AHA Practice Guidelines
DiuréticoDiuréticoss
• Não há trabalhos controlados e randomizadosNão há trabalhos controlados e randomizados que avaliem que avaliem
os efeitos dos diuréticos na sobrevida dos os efeitos dos diuréticos na sobrevida dos pacientes com ICC.pacientes com ICC.
• São essenciais para São essenciais para o tratamento sintomáticoo tratamento sintomático..
– Diuréticos de alçaDiuréticos de alça
– Diuréticos tiazídicosDiuréticos tiazídicos
DigitaDigitall
Digitálicos não trouxeram benefícios naDigitálicos não trouxeram benefícios na
mortalidade de pacientes com ICC em uso demortalidade de pacientes com ICC em uso de
diurético e IECA, porém diurético e IECA, porém reduziu o número dereduziu o número de
hospitalizaçõeshospitalizações por piora da ICC. por piora da ICC.
O USO DE IECA E BRA O USO DE IECA E BRA REDUZEM A MORTALIDADE EREDUZEM A MORTALIDADE E
HOSPITALIZAÇÃO DE PACIENTES COM ICC II , III E IVHOSPITALIZAÇÃO DE PACIENTES COM ICC II , III E IV
ALÉM DE PREVENIR DESENVOLVIMENTO EALÉM DE PREVENIR DESENVOLVIMENTO E
HOSPITALIZAÇÃO DOS PACIENTES CLASSE I HOSPITALIZAÇÃO DOS PACIENTES CLASSE I
DEVE-SE USAR DOSES ALTASDEVE-SE USAR DOSES ALTAS
SE BEM TOLERADASE BEM TOLERADA
IECA e BRA
O USO DE BETA-BLOQUEADORES NA ICCO USO DE BETA-BLOQUEADORES NA ICC
CLASSE I, II, III E IV COMPROVADAMENTE CLASSE I, II, III E IV COMPROVADAMENTE DIMINUI ADIMINUI A
HOSPITALIZAÇÃO E MORTALIDADEHOSPITALIZAÇÃO E MORTALIDADE DOS PACIENTES. DOS PACIENTES.
Beta Bloqueadores
RALES – EspironolactonaRALES – Espironolactona
Redução da hospitalização e da mortalidade (CF III e IV – FE ≤ 35%)
Comparação com Trials em portadores de Comparação com Trials em portadores de disfunção ventriculardisfunção ventricular
NNTx years = 100/ % Mortality in Control Group - % Mortality in Treatment Group
Terapia não farmacológicaTerapia não farmacológica
• Mudança na dieta e Mudança na dieta e estilo de vidaestilo de vida é importante; é importante;• Cessação do Cessação do tabagismotabagismo e diminuição da ingesta e diminuição da ingesta
de de álcoolálcool;;• Restrição da Restrição da águaágua e da ingesta de e da ingesta de sal;sal;• Redução do Redução do pesopeso; ; • Iniciar Iniciar atividade física regularatividade física regular e programas de e programas de
reabilitação.reabilitação.
• Estudo randomizado, prospectivoEstudo randomizado, prospectivo
• 200 pacientes com ICC CF III e IV200 pacientes com ICC CF III e IV
• Randomizados:Randomizados:– Intervenção: educação, orientação telefônicaIntervenção: educação, orientação telefônica
– Controle: consulta com cardiologistaControle: consulta com cardiologista
• Ligações pós alta: 72h/ semanal / quinzenal/ mensalLigações pós alta: 72h/ semanal / quinzenal/ mensal
• End points: End points: – Primário:Primário: morte, hospitalização morte, hospitalização
– Secundário:Secundário: Custos, Qualidade de vida Custos, Qualidade de vida
J Am Coll Cardiol 2002;39(1):83-9
ResultadosResultados• Tendência a redução de mortalidade e hospitalização
• Melhor qualidade de vida e resultados clínicos ( melhor classe funcional)
• Custos semelhantes
J Am Coll Cardiol 2002;39(1):83-9
• ICC em pacientes de alto risco (>70, múltiplas internações);ICC em pacientes de alto risco (>70, múltiplas internações);
• 1306 pacientes seguidos por 90 dias;1306 pacientes seguidos por 90 dias;
• Randomizados :Randomizados :
– IntervençãoIntervenção: educação por enfermeira, booklet, visita domiciliar e : educação por enfermeira, booklet, visita domiciliar e contato telefônicocontato telefônico
– Controle:Controle: consultas com cardiologista consultas com cardiologista
• End points:End points:– PrimarioPrimario: mortalidade: mortalidade
– SecundárioSecundário: QV, custo, reinternação: QV, custo, reinternação
Nejm 1995;333(18):1190-5
ResultadosResultados
• Mortalidade igual nos dois grupos
• Redução de reinternação, melhora na qualidade de vida e nos custos por readmissão
Nejm 1995;333(18):1190-5
• Estudo RandomizadoEstudo Randomizado
• 1518 pacientes com ICC (CF I a IV)1518 pacientes com ICC (CF I a IV)
• Randomizados :Randomizados :– Grupo intervençãoGrupo intervenção (monitoramento por central telefônica) (monitoramento por central telefônica)
– Grupo controleGrupo controle (consulta trimestral) (consulta trimestral)
• End point primárioEnd point primário : Mortalidade e hospitalização : Mortalidade e hospitalização por piora da ICCpor piora da ICC
BMJ 2005;331;425
Estudo DIAL - MétodosEstudo DIAL - Métodos
BMJ 2005;331;425
ResultadosResultados
BMJ 2005;331;425
Estudo DIAL - ResultadosEstudo DIAL - Resultados
Qualidade de vida (físico e emocional) 30,6 x 35,0 (p 0.001)
Interrupção do uso de medicamentos 8,0% x 18,2% (p<0,001)
Transgressão a dieta 20,2% x 64,9% (p<0,001)
NNT 16BMJ 2005;331;425
Arq Bras Cardiol – vol 85;suplemento III, setembro 2005
European Heart Journal (2008) 29, 2388-2442
Monitoramento Telefônico da Monitoramento Telefônico da Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca
Total Care – SP
Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca
Gráfico 1. Quantidade e valor das GIHs, dos principais grupos de CID do capítulo IX - Gráfico 1. Quantidade e valor das GIHs, dos principais grupos de CID do capítulo IX - Doenças do Aparelho Circulatório (I00-I99), no período de março de 2007 a fevereiro Doenças do Aparelho Circulatório (I00-I99), no período de março de 2007 a fevereiro de 2008, da filial São Paulo.de 2008, da filial São Paulo.
55,7%
4,5%
5,0%
13,4%
8,3%
13,1%
44,4%
6,6%
7,0%
12,0%
13,1%
16,8%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Outros
DOENCA ISQUEMICA CRONICA DO CORACAO (I25)
INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO (I21)
ANGINA PECTORIS (I20)
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL, NAOESPECIFICADO COMO HEMORRAGIC...
INSUFICIENCIA CARDIACA (I50)
% Valor
% Quantidade
Fonte: Book Dimed - Quantidade GIH e Valor GIH, acesso 08/04/08
N 4902 R$ 56.349.743
N 640 R$ 9.458.220
Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca
27%
25%10%
7%
5%
26%
HOSPITALPAULISTANO
HOSPITAL DOCORACAO
HOSPITAL SANTABARBARA
HIAE
INCOR
Outros
Gráfico 2. Distribuição das GIHs por Insuficiência Cardíaca (I50) - Procedimento Gráfico 2. Distribuição das GIHs por Insuficiência Cardíaca (I50) - Procedimento Visita Hospitalar, de acordo com os principais hospitais, no período de março de 2007 Visita Hospitalar, de acordo com os principais hospitais, no período de março de 2007 a fevereiro de 2008, da filial São Paulo.a fevereiro de 2008, da filial São Paulo.
Fonte: Book Dimed - Quantidade GIH e Valor GIH, acesso 08/04/08
N 506
Monitoramento Telefônico ICMonitoramento Telefônico IC
Objetivos:Objetivos:
• educaçãoeducação
• monitoramentomonitoramento
Metas (12 meses):Metas (12 meses):
• ↓↓mortalidade/ admissão hospitalarmortalidade/ admissão hospitalar
• ↑↑adesão a dieta e medicaçãoadesão a dieta e medicação
• ↑↑qualidade de vida/ assistênciaqualidade de vida/ assistência
Monitoramento Telefônico ICMonitoramento Telefônico IC
Centro Médico
Hospitais
Monitoramento Telefônico IC
enviar ficha eletrônica de inclusão para inscrição e após nova internação
contato em 7 dias
enviar ficha eletrônica de inclusão
contato em 14 dias
recomendar avaliação PS
consulta de encaixe
contato médico
conduta mantida
Fluxograma do programa de Monitoramento Telefônico da IC
Monitoramento Telefônico ICMonitoramento Telefônico IC
*985 ligações de acompanhamento realizadas no período
Gráfico 1. Distribuição do número de pacientes encaminhados, incluídos, consultas de encaixe, internações por IC e óbitos por causa
cardiovascular, por mês, no período de 09/06/08 a 09/02/09.
30
70
53
44
2522
1310
29
51
40
2421
9
4 32
9
21
10 10 11
2 30 1
3 2 25
21 22
11
221
00
10
20
30
40
50
60
70
80
JUN JULH AGO SET OUT NOV DEZ JAN
número de pacientesencaminhados N267
número de pacientesincuídos N181
número de consultasde encaixe N68
número deinternações por ICN17número de óbitoscausa cardiovascularN10
Gráfico 1. Distribuição do número de pacientes encaminhados, incluídos, consultas de encaixe, internações por IC e óbitos por causa
cardiovascular, por mês, no período de 09/06/08 a 09/02/09.
30
70
53
44
2522
1310
29
51
40
2421
9
4 32
9
21
10 10 11
2 30 1
3 2 25
21 22
11
221
00
10
20
30
40
50
60
70
80
JUN JULH AGO SET OUT NOV DEZ JAN
número de pacientesencaminhados N267
número de pacientesincuídos N181
número de consultasde encaixe N68
número deinternações por ICN17número de óbitoscausa cardiovascularN10
Monitoramento Telefônico ICMonitoramento Telefônico IC
Gráfico 2. Tempo até primeiro contato, em dias, para pacientes encaminhados de hospitais e de centros médicos, no período de 09/06/08
a 09/02/09.
8
26
40
47
19
3337
3232
40
2320
40
7
45
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
JUN JULH AGO SET OUT NOV DEZ JAN
Hospitais
Centros Médicos
Gráfico 2. Tempo até primeiro contato, em dias, para pacientes encaminhados de hospitais e de centros médicos, no período de 09/06/08
a 09/02/09.
8
26
40
47
19
3337
3232
40
2320
40
7
45
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
JUN JULH AGO SET OUT NOV DEZ JAN
Hospitais
Centros Médicos
Monitoramento Telefônico ICMonitoramento Telefônico IC
Gráfico 3. Taxa de reagendamento após primeira tentativa de contato, para pacientes encaminhados de hospitais e centros médicos, por mês, no
período de 09/06/08 a 09/02/09.
55%60%
40% 42%
63%
73%
90%
100%
33%
48%
24%28%
33%
50%44%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
JUN JULH AGO SET OUT NOV DEZ JAN
Hospitais
Centros Médicos
Gráfico 3. Taxa de reagendamento após primeira tentativa de contato, para pacientes encaminhados de hospitais e centros médicos, por mês, no
período de 09/06/08 a 09/02/09.
55%60%
40% 42%
63%
73%
90%
100%
33%
48%
24%28%
33%
50%44%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
JUN JULH AGO SET OUT NOV DEZ JAN
Hospitais
Centros Médicos
Monitoramento Telefônico ICMonitoramento Telefônico IC
Gráfico 4. Perfil da população encaminhada ao Monitoramento Telefônico da IC, no período de 09/06/08 a 09/02/09.
45,2%
15,0%
85,5%
86,0%
71,2%
49,4%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
FE < 40%
Classe funcional III e IV
Ritmo sinusal
Disfunção sistólica
Etiologia isquêmica
Origem hospitalar
Gráfico 4. Perfil da população encaminhada ao Monitoramento Telefônico da IC, no período de 09/06/08 a 09/02/09.
45,2%
15,0%
85,5%
86,0%
71,2%
49,4%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
FE < 40%
Classe funcional III e IV
Ritmo sinusal
Disfunção sistólica
Etiologia isquêmica
Origem hospitalar
Idade: 66,9 (±13,2)
Gênero: 58%♂ (155)
FE%: 41,0 (±10,8)
MLHFQ: 32,9 (± 21,1)
IC95% 29,4 – 36,3
*N 267
Conclusão Conclusão (Grupo de gerenciamento telefônico)(Grupo de gerenciamento telefônico)
• Boa aceitação dos pacientes do programa (adesão);Boa aceitação dos pacientes do programa (adesão);
• Bons resultados clínicos iniciais (internação e óbito);Bons resultados clínicos iniciais (internação e óbito);
• Baixo custo operacional.Baixo custo operacional.
NecessidadesNecessidades
• Colaboração médica ( encaminhamento e preenchimento Colaboração médica ( encaminhamento e preenchimento de dados correto);de dados correto);
• Feedback;Feedback;
• Rastreamento hospitalar adequado;Rastreamento hospitalar adequado;
• Redução do intervalo entre a alta e o primeiro contato Redução do intervalo entre a alta e o primeiro contato (Reduzindo reagendamento)(Reduzindo reagendamento)