Aula ICC_totalcare

Insuficiência Cardíaca Insuficiência Cardíaca CongestivaCongestiva

Gerenciamento TelefônicoGerenciamento Telefônico

José Carlos Tavares da Costa Jr.José Carlos Tavares da Costa Jr.

23/03/200923/03/2009

Total Care-SPTotal Care-SP

DefiniçãoDefinição

• A Insuficiência cardíaca pode ser definida como um A Insuficiência cardíaca pode ser definida como um

estado de estado de inadequação da capacidade cardíacainadequação da capacidade cardíaca em em

fornecer fornecer perfusão adequadaperfusão adequada para as demandas para as demandas

periféricas.periféricas.

Hunt et al. 2005 - ACC/AHA Practice Guidelines

Analogia ao “cavalo cansado”Analogia ao “cavalo cansado”

Disfunção ventricular limita o paciente a realizar suas funções Disfunção ventricular limita o paciente a realizar suas funções cotidianas e prejudica sua qualidade de vida.cotidianas e prejudica sua qualidade de vida.

Agressão Miocárdio

Ativação do Ativação do sistemasistemaRenina-Renina-

angiotensinaangiotensina

Ativação do SNSAtivação do SNS Ativação de outrosAtivação de outrosSistemas neuro-Sistemas neuro-

humoraishumorais

Expressão Genética CardíacaExpressão Genética Cardíaca

RemodelamentoRemodelamento

MiofibrilasMiofibrilas

Hipertrofia CardíacaHipertrofia Cardíaca

Disfunção CardíacaDisfunção Cardíaca

Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca

Membranas Membranas cardíacascardíacas Matriz extracelularMatriz extracelular

Mecanismos compensatórios da insuficiência Mecanismos compensatórios da insuficiência cardíacacardíaca

• 5 milhões de indivíduos acometidos; 5 milhões de indivíduos acometidos;

• 400.000 casos novos ao ano; 400.000 casos novos ao ano;

• Prevalência maior entre idosos; Prevalência maior entre idosos;

• Causa principal de hospitalização em pacientes > 65 anos; Causa principal de hospitalização em pacientes > 65 anos;

• 300.000 mortes ao ano, como causa ou fator agravante.300.000 mortes ao ano, como causa ou fator agravante.

Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca USAUSA

Prevalência de Insuficiência CardíacaPrevalência de Insuficiência Cardíaca

United States: 1988-94United States: 1988-94

0

2

4

6

8

10

Percent of Population

20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

Males

Females

Source: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart AssociationSource: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association

Time

Fu

nct

ion

al d

isab

ilit

y o

r se

veri

ty

Heart Failure

Prognóstico Prognóstico

Lung Cancer

Acute event

Source: More ‘malignant” than cancer? Five-year survival following a first admission for heart failure. Eur J Heart Failure 2001; 3:315-22

MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. LANCET. 1999;353:2001-07.1999;353:2001-07.

CF de ICC (NYHA)CF de ICC (NYHA)Mecanismos de morteMecanismos de morte

12%12%

24%24%

64%64%

CHFCHF

OtherOther

SuddenSuddenDeathDeath

n = 103n = 103

NYHA IINYHA II

26%26%

15%15%

59%59%

CHFCHF

OtherOther


n = 103n = 103

NYHA IIINYHA III

56%56%

11%11%

33%33%

CHFCHF

OtherOther


n = 27n = 27

NYHA IVNYHA IV

100

75

50

25

0I II III IV

1

10

NYHA CLASS

An

nu

al s

urv

ival

(%

)

Ho

spit

aliz

atio

ns

/ ye

ar

Survival

Hospitalization

.1

•With the progress of the disease hospitalizations become frequent

Sobrevida Anual x HospitalizaçãoSobrevida Anual x Hospitalização

CustosCustos

Hospital Days

Nursing Home

Home Health

Physicians office visits

Medications

Total Direct costs of HF in the United States ($19.4 billion)

AHA Heart and Stroke Statistical Update

2001

• Objetivos Clínicos Objetivos Clínicos

– Melhora da qualidade de vidaMelhora da qualidade de vida

– Prevenção da progressãoPrevenção da progressão

Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca TratamentoTratamento

Terapia FarmacológicaTerapia Farmacológica

Recomendação de TerapiaRecomendação de Terapia

Hunt et al. 2005 - ACC/AHA Practice Guidelines

DiuréticoDiuréticoss

• Não há trabalhos controlados e randomizadosNão há trabalhos controlados e randomizados que avaliem que avaliem

os efeitos dos diuréticos na sobrevida dos os efeitos dos diuréticos na sobrevida dos pacientes com ICC.pacientes com ICC.

• São essenciais para São essenciais para o tratamento sintomáticoo tratamento sintomático..

– Diuréticos de alçaDiuréticos de alça

– Diuréticos tiazídicosDiuréticos tiazídicos

DigitaDigitall

Digitálicos não trouxeram benefícios naDigitálicos não trouxeram benefícios na

mortalidade de pacientes com ICC em uso demortalidade de pacientes com ICC em uso de

diurético e IECA, porém diurético e IECA, porém reduziu o número dereduziu o número de

hospitalizaçõeshospitalizações por piora da ICC. por piora da ICC.

O USO DE IECA E BRA O USO DE IECA E BRA REDUZEM A MORTALIDADE EREDUZEM A MORTALIDADE E

HOSPITALIZAÇÃO DE PACIENTES COM ICC II , III E IVHOSPITALIZAÇÃO DE PACIENTES COM ICC II , III E IV

ALÉM DE PREVENIR DESENVOLVIMENTO EALÉM DE PREVENIR DESENVOLVIMENTO E

HOSPITALIZAÇÃO DOS PACIENTES CLASSE I HOSPITALIZAÇÃO DOS PACIENTES CLASSE I

DEVE-SE USAR DOSES ALTASDEVE-SE USAR DOSES ALTAS

SE BEM TOLERADASE BEM TOLERADA

IECA e BRA

O USO DE BETA-BLOQUEADORES NA ICCO USO DE BETA-BLOQUEADORES NA ICC

CLASSE I, II, III E IV COMPROVADAMENTE CLASSE I, II, III E IV COMPROVADAMENTE DIMINUI ADIMINUI A

HOSPITALIZAÇÃO E MORTALIDADEHOSPITALIZAÇÃO E MORTALIDADE DOS PACIENTES. DOS PACIENTES.

Beta Bloqueadores

RALES – EspironolactonaRALES – Espironolactona

Redução da hospitalização e da mortalidade (CF III e IV – FE ≤ 35%)

Comparação com Trials em portadores de Comparação com Trials em portadores de disfunção ventriculardisfunção ventricular

NNTx years = 100/ % Mortality in Control Group - % Mortality in Treatment Group

Terapia não farmacológicaTerapia não farmacológica

• Mudança na dieta e Mudança na dieta e estilo de vidaestilo de vida é importante; é importante;• Cessação do Cessação do tabagismotabagismo e diminuição da ingesta e diminuição da ingesta

de de álcoolálcool;;• Restrição da Restrição da águaágua e da ingesta de e da ingesta de sal;sal;• Redução do Redução do pesopeso; ; • Iniciar Iniciar atividade física regularatividade física regular e programas de e programas de

reabilitação.reabilitação.

• Estudo randomizado, prospectivoEstudo randomizado, prospectivo

• 200 pacientes com ICC CF III e IV200 pacientes com ICC CF III e IV

• Randomizados:Randomizados:– Intervenção: educação, orientação telefônicaIntervenção: educação, orientação telefônica

– Controle: consulta com cardiologistaControle: consulta com cardiologista

• Ligações pós alta: 72h/ semanal / quinzenal/ mensalLigações pós alta: 72h/ semanal / quinzenal/ mensal

• End points: End points: – Primário:Primário: morte, hospitalização morte, hospitalização

– Secundário:Secundário: Custos, Qualidade de vida Custos, Qualidade de vida

J Am Coll Cardiol 2002;39(1):83-9

ResultadosResultados• Tendência a redução de mortalidade e hospitalização

• Melhor qualidade de vida e resultados clínicos ( melhor classe funcional)

• Custos semelhantes

J Am Coll Cardiol 2002;39(1):83-9

• ICC em pacientes de alto risco (>70, múltiplas internações);ICC em pacientes de alto risco (>70, múltiplas internações);

• 1306 pacientes seguidos por 90 dias;1306 pacientes seguidos por 90 dias;

• Randomizados :Randomizados :

– IntervençãoIntervenção: educação por enfermeira, booklet, visita domiciliar e : educação por enfermeira, booklet, visita domiciliar e contato telefônicocontato telefônico

– Controle:Controle: consultas com cardiologista consultas com cardiologista

• End points:End points:– PrimarioPrimario: mortalidade: mortalidade

– SecundárioSecundário: QV, custo, reinternação: QV, custo, reinternação

Nejm 1995;333(18):1190-5

ResultadosResultados

• Mortalidade igual nos dois grupos

• Redução de reinternação, melhora na qualidade de vida e nos custos por readmissão

Nejm 1995;333(18):1190-5

• Estudo RandomizadoEstudo Randomizado

• 1518 pacientes com ICC (CF I a IV)1518 pacientes com ICC (CF I a IV)

• Randomizados :Randomizados :– Grupo intervençãoGrupo intervenção (monitoramento por central telefônica) (monitoramento por central telefônica)

– Grupo controleGrupo controle (consulta trimestral) (consulta trimestral)

• End point primárioEnd point primário : Mortalidade e hospitalização : Mortalidade e hospitalização por piora da ICCpor piora da ICC

BMJ 2005;331;425

Estudo DIAL - MétodosEstudo DIAL - Métodos

BMJ 2005;331;425

ResultadosResultados

BMJ 2005;331;425

Estudo DIAL - ResultadosEstudo DIAL - Resultados

Qualidade de vida (físico e emocional) 30,6 x 35,0 (p 0.001)

Interrupção do uso de medicamentos 8,0% x 18,2% (p<0,001)

Transgressão a dieta 20,2% x 64,9% (p<0,001)

NNT 16BMJ 2005;331;425

Arq Bras Cardiol – vol 85;suplemento III, setembro 2005

European Heart Journal (2008) 29, 2388-2442

Monitoramento Telefônico da Monitoramento Telefônico da Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca

Total Care – SP


Gráfico 1. Quantidade e valor das GIHs, dos principais grupos de CID do capítulo IX - Gráfico 1. Quantidade e valor das GIHs, dos principais grupos de CID do capítulo IX - Doenças do Aparelho Circulatório (I00-I99), no período de março de 2007 a fevereiro Doenças do Aparelho Circulatório (I00-I99), no período de março de 2007 a fevereiro de 2008, da filial São Paulo.de 2008, da filial São Paulo.

55,7%

4,5%

5,0%

13,4%

8,3%

13,1%

44,4%

6,6%

7,0%

12,0%

13,1%

16,8%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Outros

DOENCA ISQUEMICA CRONICA DO CORACAO (I25)

INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO (I21)

ANGINA PECTORIS (I20)

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL, NAOESPECIFICADO COMO HEMORRAGIC...

INSUFICIENCIA CARDIACA (I50)

% Valor

% Quantidade

Fonte: Book Dimed - Quantidade GIH e Valor GIH, acesso 08/04/08

N 4902 R$ 56.349.743

N 640 R$ 9.458.220


27%

25%10%

7%

5%

26%

HOSPITALPAULISTANO

HOSPITAL DOCORACAO

HOSPITAL SANTABARBARA

HIAE

INCOR

Outros

Gráfico 2. Distribuição das GIHs por Insuficiência Cardíaca (I50) - Procedimento Gráfico 2. Distribuição das GIHs por Insuficiência Cardíaca (I50) - Procedimento Visita Hospitalar, de acordo com os principais hospitais, no período de março de 2007 Visita Hospitalar, de acordo com os principais hospitais, no período de março de 2007 a fevereiro de 2008, da filial São Paulo.a fevereiro de 2008, da filial São Paulo.

Fonte: Book Dimed - Quantidade GIH e Valor GIH, acesso 08/04/08

N 506

Monitoramento Telefônico ICMonitoramento Telefônico IC

Objetivos:Objetivos:

• educaçãoeducação

• monitoramentomonitoramento

Metas (12 meses):Metas (12 meses):

• ↓↓mortalidade/ admissão hospitalarmortalidade/ admissão hospitalar

• ↑↑adesão a dieta e medicaçãoadesão a dieta e medicação

• ↑↑qualidade de vida/ assistênciaqualidade de vida/ assistência


Centro Médico

Hospitais

Monitoramento Telefônico IC

enviar ficha eletrônica de inclusão para inscrição e após nova internação

contato em 7 dias

enviar ficha eletrônica de inclusão

contato em 14 dias

recomendar avaliação PS

consulta de encaixe

contato médico

conduta mantida

Fluxograma do programa de Monitoramento Telefônico da IC


*985 ligações de acompanhamento realizadas no período

Gráfico 1. Distribuição do número de pacientes encaminhados, incluídos, consultas de encaixe, internações por IC e óbitos por causa

cardiovascular, por mês, no período de 09/06/08 a 09/02/09.

30

70

53

44

2522

1310

29

51

40

2421

9

4 32

9

21

10 10 11

2 30 1

3 2 25

21 22

11

221

00

10

20

30

40

50

60

70

80

JUN JULH AGO SET OUT NOV DEZ JAN

número de pacientesencaminhados N267

número de pacientesincuídos N181

número de consultasde encaixe N68

número deinternações por ICN17número de óbitoscausa cardiovascularN10

Gráfico 1. Distribuição do número de pacientes encaminhados, incluídos, consultas de encaixe, internações por IC e óbitos por causa

cardiovascular, por mês, no período de 09/06/08 a 09/02/09.

30

70

53

44

2522

1310

29

51

40

2421

9

4 32

9

21

10 10 11

2 30 1

3 2 25

21 22

11

221

00

10

20

30

40

50

60

70

80


número de pacientesencaminhados N267

número de pacientesincuídos N181

número de consultasde encaixe N68

número deinternações por ICN17número de óbitoscausa cardiovascularN10


Gráfico 2. Tempo até primeiro contato, em dias, para pacientes encaminhados de hospitais e de centros médicos, no período de 09/06/08

a 09/02/09.

8

26

40

47

19

3337

3232

40

2320

40

7

45

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50


Hospitais

Centros Médicos

Gráfico 2. Tempo até primeiro contato, em dias, para pacientes encaminhados de hospitais e de centros médicos, no período de 09/06/08

a 09/02/09.

8

26

40

47

19

3337

3232

40

2320

40

7

45

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50


Hospitais

Centros Médicos


Gráfico 3. Taxa de reagendamento após primeira tentativa de contato, para pacientes encaminhados de hospitais e centros médicos, por mês, no

período de 09/06/08 a 09/02/09.

55%60%

40% 42%

63%

73%

90%

100%

33%

48%

24%28%

33%

50%44%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


Hospitais

Centros Médicos

Gráfico 3. Taxa de reagendamento após primeira tentativa de contato, para pacientes encaminhados de hospitais e centros médicos, por mês, no

período de 09/06/08 a 09/02/09.

55%60%

40% 42%

63%

73%

90%

100%

33%

48%

24%28%

33%

50%44%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


Hospitais

Centros Médicos


Gráfico 4. Perfil da população encaminhada ao Monitoramento Telefônico da IC, no período de 09/06/08 a 09/02/09.

45,2%

15,0%

85,5%

86,0%

71,2%

49,4%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

FE < 40%

Classe funcional III e IV

Ritmo sinusal

Disfunção sistólica

Etiologia isquêmica

Origem hospitalar

Gráfico 4. Perfil da população encaminhada ao Monitoramento Telefônico da IC, no período de 09/06/08 a 09/02/09.

45,2%

15,0%

85,5%

86,0%

71,2%

49,4%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

FE < 40%

Classe funcional III e IV

Ritmo sinusal

Disfunção sistólica

Etiologia isquêmica

Origem hospitalar

Idade: 66,9 (±13,2)

Gênero: 58%♂ (155)

FE%: 41,0 (±10,8)

MLHFQ: 32,9 (± 21,1)

IC95% 29,4 – 36,3

*N 267

Conclusão Conclusão (Grupo de gerenciamento telefônico)(Grupo de gerenciamento telefônico)

• Boa aceitação dos pacientes do programa (adesão);Boa aceitação dos pacientes do programa (adesão);

• Bons resultados clínicos iniciais (internação e óbito);Bons resultados clínicos iniciais (internação e óbito);

• Baixo custo operacional.Baixo custo operacional.

NecessidadesNecessidades

• Colaboração médica ( encaminhamento e preenchimento Colaboração médica ( encaminhamento e preenchimento de dados correto);de dados correto);

• Feedback;Feedback;

• Rastreamento hospitalar adequado;Rastreamento hospitalar adequado;

• Redução do intervalo entre a alta e o primeiro contato Redução do intervalo entre a alta e o primeiro contato (Reduzindo reagendamento)(Reduzindo reagendamento)

Documents

Aula ICC_totalcare