1
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Juliana Paludo Vallandro
Ensino Distncia
APOSTILA DO CURSO
Avaliao Nutricional em Pediatria
2
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
APRESENTAO
Essa apostila constitui-se em um material pedaggico de apoio para o curso de educao
distncia intitulado: Avaliao Nutricional em Pediatria.
Assim como o material utilizado em aula, esta ferramenta ser estratificada em quatro
mdulos, a saber:
Mdulo I: Crescimento infantil normal e anormal.
Mdulo II: Antropometria, composio corporal, exame fsico, inquritos dietticos,
exames laboratoriais e anamnese nutricional.
Mdulo III: Avaliao nutricional em condies especiais.
Mdulo IV: Avaliao Subjetiva Global e Triagem Nutricional em Pediatria.
Trata-se, portanto, de uma rica fonte de informaes para o embasamento cientfico atual
no que se refere a avaliao nutricional infantil.
3
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
O crescimento um processo complexo e multifatorial, que tem influncia tanto de fatores
extrnsecos (ou ambientais) quanto de fatores intrnsecos (ou orgnicos). um processo dinmico
e contnuo que ocorre desde a concepo at o final da vida, expresso pelo aumento do tamanho
corporal. Crescimento e desenvolvimento so processos concomitantes. O primeiro um processo
quantitativo (peso, altura), traduzido pelo aumento do tamanho das clulas (hipertrofia) ou de seu
nmero (hiperplasia), e o segundo um processo qualitativo, expressado pela capacidade de
realizar tarefas complexas e aprimor-las (controle neuromuscular), por exemplo falar e caminhar.
De forma geral, existe um padro de crescimento e desenvolvimento em crianas saudveis,
enquanto que os desvios de crescimento podem ter diversas causas, como patologias agudas ou
crnicas. O crescimento considerado o indicador mais importante da qualidade de vida de uma
criana, desse modo, a avaliao e monitorizao frequentes so imprescindveis para a
manuteno da sade e a preveno e diagnstico de doenas .
Mdulo I: Crescimento Infantil
Normal e Anormal
4
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Caracterstica do Crescimento Normal
Considera-se crescimento o aumento de peso e estatura de uma criana ao longo do tempo. Para
avaliarmos o crescimento e o desenvolvimento infantil de maneira adequada e completa, devem-
se observar outros parmetros como permetro ceflico, circunferncia do brao, dobras
cutneas, as medidas de proporo (relao entre segmento superior e segmento inferior ou entre
estatura na posio sentada e comprimento das pernas) e o aparecimento de caractersticas
sexuais secundrias.
PADRES DE CRESCIMENTO FSICO
PESO
Aps o nascimento: reduo em cerca de 10% (urina + mecnio + jejum)
Peso ao nascimento: alcanado por volta do 10 - 14 dia de vida
Primeiro ms: o peso aumenta cerca de 30g/dia
Primeiro trimestre: 700g/ms; Segundo trimestre: 600g/ms; Terceiro trimestre:
500g/ms; Quarto trimestre: 400g/ms
Dobra o peso: do nascimento no 5 ms
Triplica o peso: do nascimento no 12 ms
Aps dois anos de idade: o ganho ponderal medio de 2kg/ ano at a idade de 8 anos.
ESTATURA
Recm-nascido: mede 50cm.
Primeiro semestre: crescimento de 15 cm.
Segundo semestre: crescimento de 10cm.
Ao final do primeiro ano: cresceu 50% da altura ao nascer (75 cm).
Criana com 4 anos: mede 100cm.
5
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Criana entre 2 e 5 anos: cresce 7 cm/ano.
A criana entre 6 e 12 anos: cresce 6cm/ ano.
Permetro Ceflico
0 3 meses: 2 cm/ ms
3 6 meses: 1 cm/ ms
6 9 meses: 0,5 cm/ ms
9 12 meses: 0,5 cm/ ms
1 3 anos: 0,25 cm/ ms
4 6 anos: 1 cm/ ms
DELIMITAO DOS GRUPOS ETRIOS
O perodo total do crescimento est dividido em duas etapas: perodo pr e ps-natal:
Perodo Pr-natal
Embrionrio primeiro trimestre;
Fetal precoce segundo trimestre;
Fetal tardio terceiro trimestre.
Perodo Ps-Natal
Neonatal: 0 a 28 dias.
Infncia
Primeira infncia ou Lactente: 29 dias a 2 anos de idade, exclusive;
Segunda Infncia ou Pr-escolar: 2 a 6 anos de idade, exclusive;
Escolar: 6 a 10 anos de idade.
6
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Adolescncia
Pr-puberal: 10 anos a 12-14 anos de idade;
Puberal: 12-14 anos a 14-16 anos de idade;
Ps-puberal:14-16 anos a 18-20 anos de idade.
DESENVOLVIMENTO NEUROLGICO, PSQUICO E MOTOR
Do ponto de vista da maturao, o desenvolvimento neurolgico no acontece de maneira
arbitrria, mas de acordo com um plano contido no potencial gentico, atravs de etapas
previsveis e pr-determinadas. fundamental a estimulao adequada do sistema
neuropsicomotor para induzir a realizao do potencial da criana.
Fonte: Ministrio da Sade. Sade da Criana: acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento infantil, 2002.
Fonte: Desenvolvimento motor da criana. Disponvel: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/crescimento_desenvolvimento.pdf
7
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
ADOLESCNCIA
a fase de transio entre a infncia e a vida adulta, abrange a faixa entre 10 e 20 anos. Ocorrem
nesse perodo mudanas somticas, psicolgicas e sociais.
Puberdade
o processo fisiolgico de maturao biolgica (crescimento somtico e sexual). Neste perodo
inicia o aparecimento das caractersticas sexuais secundrias, redistribuio da gordura corporal,
alterao da massa magra e acelerao da velocidade de crescimento (estiro puberal).
MENINAS: ocorre entre os 8 e 13 anos.
MENINOS: ocorre entre 9 e 14 anos.
8
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
ESTGIO DE MATURAO SEXUAL MENINOS
Estgios de Desenvolvimento da Genitlia Estgios de Desenvolvimento dos Pelos Pubianos
Estgio 1
Genitlia pr-puberal ou infantil,
Estgio 1
Pelugem pr-puberal ou infantil, nenhum pelo pubiano. (P1)
Estgio 2
Aparece um afinamento e hipervascularizao da bolsa escrotal, e aumento do volume testicular sem aumento do tamanho do pnis. (G2)
Estgio 2
Ocorre o incio do crescimento de alguns pelos finos, longos, escuros e lisos na linha medial ou na base do pnis. (P2)
Estgio 3
Ocorre aumento da bolsa escrotal e do volume testicular, com aumento do comprimento do pnis. (G3)
Estgio 3
Aparecimento de maior quantidade de pelos, mais escuros e mais espessos, e discretamente encaracolados, com distribuio em toda a regio pubiana. (P3)
Estgio 4
Maior aumento e hiperpigmentao da bolsa escrotal, maior volume testicular com aumento do pnis em comprimento e dimetro, e desenvolvimento da glande. (G4)
Estgio 4
Pelos escuros, espessos, encaracolados, do tipo adulto, mas ainda em menor quantidade na sua distribuio na regio pubiana. (P4)
Fonte: Marshall, 1969
9
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
ESTGIO DE MATURAO SEXUAL MENINAS
Estgios de desenvolvimento das mamas Estgios de desenvolvimento dos pelos pubianos
Estgio 1 Mamas infantis (M1)
Estgio 1 Ausncia de pelos, ou pelugem natural. (P1)
Estgio 2 O broto mamrio forma-se com uma pequena salincia com elevao da mama e da papila e ocorre o aumento do dimetro areolar. Melhor visualizar lateralmente. (M2)
Estgio 2 Pelos iniciam-se com uma pelugem fina, longa, um pouco mais escura, na linha central da regio pubiana. (P2)
Estgio 3 Maior aumento da arola e da papila sem separao do contorno da mama. (M3)
Estgio 3 Pelos em maior quantidade, mais escuros e mais espessos, e discretamente encaracolados, com distribuio em toda a regio pubiana. (P3)
Estgio 4 Aumento continuado e projeo da arola e da papila formando uma segunda salincia acima do nvel da mama. (M4)
Estgio 4 Pelos do tipo adulto, encaracolados, mais distribudos, e ainda em pouca quantidade. (P4)
Estgio 5 Mama com aspecto adulto, com retrao da arola para o contorno da mama e projeo da papila. (M5)
Estgio 5 Pelos tipo adulto, com maior distribuio na regio pubiana, e na raiz da coxa. (P5)
Fonte: Marshall, 1969
10
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Desvios de Crescimento ou Crescimento Alterado Peso
O peso considerado insuficiente quando:
Encontra-se abaixo do percentil 3 no grfico de crescimento, sendo a mdia para idade e
sexo o percentil 50.
Desvio da curva descendo dois percentis, saindo do seu ritmo de crescimento.
Quando a linha traada no grfico fica na horizontal ou desce, demonstra que a criana
est perdendo peso ou no est ganhando peso suficiente.
O ganho de peso for menos que 20g/dia de 0-3 meses ou menor que 15g/dia de 3 6
meses.
Nesses casos necessrio fazer uma investigao completa, para diagnosticar as possveis causas
da desnutrio.
ESTATURA
A estatura um importante marcador de desenvolvimento da sade da criana, e sua alterao
pode estar relacionada com algum distrbio ou patologia. A mdia esperada para altura e peso em
relao idade corresponde ao percentil 50.
Alta estatura:
A alta estatura na infncia de origem familiar ou relacionada a um incio precoce da puberdade.
No avano constitucional do crescimento e puberdade (ACCP), o crescimento est levemente
acelerado, acompanhado de um avano na idade ssea proporcional e antecipao da puberdade.
As crianas apresentam alta estatura no perodo de crescimento, mas como h acelerao na
maturao da idade ssea, ocorre comprometimento na altura final, levando a uma baixa estatura
na idade adulta.
11
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Baixa estatura:
A baixa estatura caracterizada pelo comprimento ou altura abaixo do percentil 3 para sexo e
idade, ou pelo crescimento em velocidade inferior a dois desvios padres.
Baixa estatura familiar:
A criana cresce dentro do esperado em relao ao seu alvo gentico. caracterizada pela baixa
estatura dos pais (herana). Tem idade ssea compatvel com a idade cronolgica. A estatura
abaixo das curvas de crescimento normais, porm paralela e com velocidade de crescimento
constante.
Baixa estatura idioptica
A baixa estatura idioptica um diagnstico de excluso quando nenhuma causa para a baixa
estatura foi encontrada. Devido a baixa especificidade dos testes, diferenciar pacientes com baixa
estatura idioptica de pacientes com dficit parcial de GH muito difcil .
12
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
IDADE SSEA
Na maioria das vezes em que o crescimento linear est insuficiente tambm ocorre atraso na
maturao esqueltica e na idade ssea. A idade ssea atrasada indica que a baixa estatura
parcialmente reversvel, porque o crescimento linear progride at o fechamento das epfises
sseas. A ausncia de atraso na idade ssea de uma criana com baixa estatura um sinal de
alerta para determinadas patologias, como algumas sndromes e raquitismo.
13
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Anamnese Nutricional
A anamnese nutricional fundamental para que se faam inferncias sobre a adequao e
a qualidade da alimentao da criana e do adolescente. Na rotina da assistncia peditrica,
compete ao profissional realizar anamnese alimentar to completa e detalhada quanto possvel.
Para isso, segue abaixo algumas orientaes:
A anamnese deve abranger a alimentao habitual, o tipo e a frequncia das refeies dirias e avaliar se
houve alguma alterao nessa dinmica nos dias anteriores consulta e a que se atribui essa mudana.
Tambm importante perguntar a respeito de crenas e tabus e sobre a ocorrncia de doenas no
momento da entrevista.
Questionar sobre o estilo de vida da criana muito importante. Para isso, fundamental que o
profissional investigue sobre:
Atividade fsica curricular e extracurricular (tipo, durao, frequncia e continuidade no tempo); perodo
destinado a atividades como ver televiso, jogar videogame e utilizar computador; brincadeiras preferidas,
como boneca, carrinho, bicicleta e patins; frequncia de outras atividades preferidas, como visitas a fast-
foods e praas de alimentao.
Hbitos de sono (que horas dorme? que horas costuma acordar?).
Creche/escola (perodo integral ou no?).
Exposio regular ao sol (tempo e rea exposta).
Se o lactente est em regime de aleitamento materno exclusivo, importante indagar me o nmero de
Mdulo II: Anamnese nutricional,
antropometria, composio corporal, exame fsico,
inquritos dietticos, exames laboratoriais.
14
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
vezes que amamenta, o tempo das mamadas, se h o esvaziamento e revezamento das mamas, a
quantidade de fraldas utilizadas ao dia e as caractersticas das evacuaes e da diurese (quantidade e
colorao). Se o lactente recebe frmula infantil fundamental perguntar sobre a diluio, oferta hdrica,
modo de armazenamento da lata e a possvel adio de outros preparados.
Quanto s outras crianas e aos adolescentes em geral, deve ser realizado o levantamento do que a criana
ou o adolescente comeu nas ltimas 24 horas. Perguntar sobre averses alimentares e as provveis causas.
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria. Avaliao nutricional da criana e do adolescente:
Manual de orientao. Departamento de Nutrologia. 2009.
Como toda anamnese, essa deve ser realizada de maneira a no induzir respostas que no
correspondam de fato realidade alimentar.
15
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Inquritos Alimentares
Os inquritos alimentares so mtodos utilizados para avaliar o consumo alimentar de
indivduos ou populao, podendo ser utilizados na prtica clnica ou em estudos epidemiolgicos.
Recordatrio de 24 horas
Este tipo de inqurito alimentar tem o objetivo de relatar o consumo de todos os alimentos
e bebidas ingeridos durante um perodo de 24 horas. Esse perodo pode ser s 24 horas do dia
anterior (do caf da manh at a ceia) ou nas ltimas 24 horas precedentes entrevista. A
quantidade do consumo alimentar pode ser estimada por meio de medidas caseiras ou por
modelos ou fotos.
Aspectos positivos Aspectos negativos
Estimativa quantitativa e qualitativa Depende da memria
Baixo custo Requer treinamento do investigador para
evitar induo
Rpido e fcil administrao Ingesto de 24h pode ser atpica
Exige pouco esforo do entrevistado Bebidas e lanches tendem a ser omitidos
Erros nas estimativas das pores
Questionrio de frequncia alimentar
Esse mtodo constitui-se de um questionrio no qual a criana ou o cuidador descrevem a
frequncia do consumo de bebidas e alimentos. Esse questionrio pode ser mais sofisticado
quando for includo informaes sobre a poro diria consumida, obtendo resultados
quantitativos e qualitativos.
Para desenvolver o questionrio de frequncia alimentar fundamental observar as
informaes de padro diettico da populao de estudo; identificao de pores alimentares
adequadas s quantidades habitualmente consumidas; formulao de uma lista com alimentos
16
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
possveis na comunidade ou se for relacionar com uma doena incluir os alimentos relacionados
doena.
Aspectos positivos Aspectos negativos
Auto administrativo Erros na estimativa da frequncia e das pores
Rpido, baixo custo e fcil administrao Requer memria de hbitos do passado
Descreve padro alimentar Lista incompleta dos alimentos favorecendo subestimar o
consumo alimentar de certos alimentos
Pode ser usado para estudar a associao de
nutrientes ou alimentos com alguma doena
Listas padronizadas para a populao em geral podem
no ser teis para grupos com diferentes padres
alimentares
17
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Exame Fsico
O exame fsico, conforme descrito por Jelliffe (1996), consiste em observar aquelas
mudanas que se acredita estarem relacionadas nutrio inadequada, que podem ser vistas ou
sentidas no tecido epitelial superficial, especialmente a pele, os olhos, o cabelo, a mucosa bucal e
ou rgos localizados perto da superfcie corprea (glndulas paratireoides e tireoides) [1]. A
avaliao do exame fsico deve ser realizada a partir da cabea at os ps conforme descrito na
figura 1 e tabela 1 [2-3].
Figura 1- Aspectos importantes do exame fsico que podem indicar desnutrio na infncia.
Adaptado da Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral e Associao Brasileira de
Nutrologia.
18
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Antropometria
Antropometria: Recm-Nascidos
As caractersticas que o beb apresenta ao nascer proporcionam inmeras informaes sobre o
perodo de vida intrauterino e suas condies favorveis ou no de crescimento.
- Peso do Nascimento: o parmetro mais utilizado para avaliar crescimento intra-uterino e a
maturidade do recm-nascido. A classificao dos recm-nascidos quanto ao peso de nascimento
:
Peso normal ao nascimento 2.500g 3.999g
Baixo peso ao nascer 2.500g
Muito baixo peso ao nascer 1.500g
Extremo baixo peso ao nascer 1.000g
Fonte: Silva & Rugulo, 2006.
Existe uma perda fisiolgica de peso nos primeiros dias de vida de, aproximadamente, 5 a 7% nos
recm nascidos a termos e de 10 a 15% nos recm-nascidos pr-termos.
- Idade Gestacional:
RN pr-termo ou prematuro 37 semanas
RN termo 38 e 42 semanas
RN ps-termo 42 semanas
Fonte: Dal Bosco, SM; 2010)
19
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
- Idade Gestacional e Peso ao Nascer: existe forte associao entre a idade gestacional e o peso
do concepto, o que permite separar os recm-nascidos em AIG (Adequado para a Idade
Gestacional), PIG (Pequeno para a Idade Gestacional) e GIG (Grande para a Idade Gestacional).
AIG (Adequado para a Idade Gestacional): percentil entre 10 e 90
PIG (Pequeno para a Idade Gestacional): percentil 10
GIG (Grande para a Idade Gestacional): percentil 90
A curva de crescimento de Lubchencko 1967, mostram a associao da idade gestacional
com o peso ao nascer.
20
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Antropometria: Crianas e Adolescentes
A criana apresenta-se em constante crescimento e desenvolvimento. O crescimento
infantil um processo dinmico que se realiza ao longo do tempo e que deve ser observado e
quantificado mediante mltiplas medidas, em vrias ocasies, seguindo orientao conforme a
idade, o gnero e a fase de crescimento.
A adolescncia uma fase que se caracteriza por mudanas, entre elas o estiro de
crescimento e as alteraes na composio corporal. Todas acontecem associadas ao processo de
maturao sexual, sendo que a idade cronolgica dos acontecimentos pode variar entre os
indivduos, visto depender de processos genticos, hormonais e ambientais.
- Peso: O peso de crianas de 0 a 23 meses deve ser aferido com balana do tipo pesa-beb,
mecnica ou eletrnica, que possui grande preciso, com divises de 10 g e capacidade de at 16
kg. Para crianas com idade superior a 24 meses utilizam-se balanas do tipo plataforma para
adultos, com divises de no mnimo 100 g. A criana deve ser posicionada de costas para o
medidor da balana descala, com o mnimo possvel de roupas, no centro do equipamento, ereta,
com os ps juntos e os braos estendidos ao longo do corpo. Deve ser mantida parada nessa
posio at que se complete a aferio.
- Estatura: Na faixa etria de 0 a 23 meses, a aferio do comprimento deve ser realizada com a
criana deitada e com o auxlio de rgua antropomtrica sobre uma superfcie plana. Para efetuar
a leitura da medida, a criana deve estar completamente despida e descala e o procedimento
deve contar com a participao de dois examinadores.
21
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Para a determinao correta da estatura deve-se seguir os seguintes passos:
Primeiro passo. Deitar a criana no centro do antropmetro, descala e com a cabea livre de
adereos. Com a ajuda da me ou de outra pessoa, posicionar a cabea apoiada firmemente
contra a parte fixa do equipamento, o pescoo reto, o queixo afastado do peito e os ombros
totalmente em contato com a superfcie de apoio do antropmetro.
Segundo passo. Os braos estendidos ao longo do corpo.
Terceiro passo. As ndegas e os calcanhares da criana em pleno contato com a superfcie que
apoia o antropmetro.
Quarto passo. Pressionar os joelhos da criana para baixo com uma das mos, de modo que eles
fiquem estendidos. Juntar os ps dela fazendo um ngulo reto com as pernas. Levar a parte mvel
do equipamento at a planta dos ps, cuidando para que no se mexam.
Quinto passo. Fazer a leitura do comprimento, desde que a criana no tenha se movido da
posio indicada.
Sexto passo. Anotar o valor obtido.
A estatura reflete o estado nutricional atual e pregresso e sofre alterao e recuperao
mais lentas. Segue abaixo a frmula para o clculo da estatura alvo:
- Frmula para a estimativa da estatura alvo:
Estatura Alvo Meninos (cm) (Altura da me + 13) + Altura (pai) 2
Estatura Alvo Meninas (cm) (Altura do pai -13) + Altura (me) 2
Fonte: Kochi C, Longui CA, 2006
22
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
- ndices Antropomtricos:
Peso por Idade (P/I) Reflete a massa corporal para a idade cronolgica e a situao global da
criana.
Estatura por Idade (E/I) Expressa o crescimento linear da criana. Indica o efeito cumulativo de
situaes adversas sobre o crescimento.
Peso por Estatura (P/E) Expressa a harmonia do crescimento.
ndice de Massa Corporal
(IMC)
Relaciona o peso atual em quilograma como o quadrado da altura em metros.
Tambm conhecido como ndice de Quetelet.
Fonte: Nacif & Viebig, 2008.
Os ndices antropomtricos mais amplamente utilizados e recomendados pela OMS e adotados
pelo Ministrio da Sade na avaliao do estado nutricional de crianas e adolescentes, so:
Faixa Etria Crianas de 0 a 5 anos
incompletos
Crianas de 5 a 10 anos
incompletos
Adolescentes (10 a 19
anos)
ndice
Antropomtrico
Peso para idade Peso para idade -----
Peso para estatura ----- -----
IMC para a idade IMC para a idade IMC para a idade
Estatura para idade Estatura para idade Estatura para idade
Fonte: Manual de Orientao Departamento de Nutrologia, 2009
- Curvas de Crescimento: as curvas de crescimento tm sido amplamente usadas na observao
do crescimento infantil.
As novas curvas de crescimento da Organizao Mundial da Sade (OMS) foram elaboradas a
partir de um estudo internacional em seis pases que representam as seis principais regies
geogrficas do mundo. Um dos pontos principais, que as curvas da OMS foram baseadas em
crianas amamentadas ao seio como o modelo normativo de crescimento.
23
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Os procedimentos e resultados deste estudo multicntrico que resultou na construo das novas
curvas, incluindo suas representaes grficas, podem ser obtidos na pgina da OMS no seguinte
endereo eletrnico:
http://www.who.int/childgrowth/standards/en/
Tambm pode ser baixado, neste mesmo site, um programa de computador (WHO Antro) que
permite o clculo dos indicadores, individual ou coletivamente, e que inclusive registra
graficamente os resultados e a evoluo individual dos parmetros de crianas que nele so
arquivadas. No endereo eletrnico: http://www.who.int/growthref/en/ possvel baixar o
software do clculo de percentil e escore Z, o WHO Anthro-Plus, com o respectivo manual. Segue
abaixo um Print Screen da tela inicial do WHO Antro:
24
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
No site do Ministrio da Sade do Brasil, tambm possvel obter esses grficos e tabelas j
traduzidas para o portugus (http://nutricao.saude.gov.br/sisvan.phd?conteudo-
curvas_cresc_oms/).
- Classificao do Estado Nutricional:
Para crianas menores de 5 anos (Referncia OMS 2006):
Estatura para a Idade:
Valores Crticos Diagnstico Nutricional
Percentil 0,1 Muito baixa estatura para a idade
Percentil 0,1 e Percentil 3 Baixa estatura para a idade
Percentil 3 Estatura adequada para a idade
Peso para a Idade:
Valores Crticos Diagnstico Nutricional
Percentil 0,1 Muito baixo peso para a idade
Percentil 0,1 e Percentil 3 Baixo peso para a idade
Percentil 3 e Percentil 97 Peso adequado para a idade
Percentil 97 Peso elevado para a idade
Peso para a estatura e IMC:
Valores Crticos Diagnstico Nutricional
Percentil 0,1 Magreza acentuada
Percentil 0,1 e Percentil 3 Magreza
Percentil 3 e Percentil 85 Eutrofia
25
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Percentil 85 e Percentil 97 Risco de sobrepeso
Percentil 97 e Percentil 99,9 Sobrepeso
Percentil 99,9 Obesidade
Para crianas entre de 5 e 10 anos (Referncia OMS 2007):
Estatura para a Idade:
Valores Crticos Diagnstico Nutricional
Percentil 0,1 Muito baixa estatura para a idade
Percentil 0,1 e Percentil 3 Baixa estatura para a idade
Percentil 3 Estatura adequada para a idade
Peso para a Idade:
Valores Crticos Diagnstico Nutricional
Percentil 0,1 Muito baixo peso para a idade
Percentil 0,1 e Percentil 3 Baixo peso para a idade
Percentil 3 e Percentil 97 Peso adequado para a idade
Percentil 97 Peso elevado para a idade
IMC:
Valores Crticos Diagnstico Nutricional
Percentil 0,1 Magreza acentuada
Percentil 0,1 e Percentil 3 Magreza
Percentil 3 e Percentil 85 Eutrofia
Percentil 85 e Percentil 97 Sobrepeso
Percentil 97 e Percentil 99,9 Obesidade
Percentil 99,9 Obesidade grave
26
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Para adolescentes de 10 e 19 anos (Referncia OMS 2007):
Estatura para a Idade:
Valores Crticos Diagnstico Nutricional
Percentil 0,1 Muito baixa estatura para a idade
Percentil 0,1 e Percentil 3 Baixa estatura para a idade
Percentil 3 Estatura adequada para a idade
IMC para a Idade:
Valores Crticos Diagnstico Nutricional
Percentil 0,1 Magreza acentuada
Percentil 0,1 e Percentil 3 Magreza
Percentil 3 e Percentil 85 Eutrofia
Percentil 85 e Percentil 97 Sobrepeso
Percentil 97 e Percentil 99,9 Obesidade
Percentil 99,9 Obesidade grave
27
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Composio Corporal
A Composio Corporal se relaciona intimamente com o estado nutricional e de sade.
Cabe ao nutricionista escolher o mtodo de avaliao da composio corporal de acordo com
conceitos, indicaes e limitaes que estes possuem.
Dobras Cutneas (DC)
As DC mais utilizadas para em crianas e adolescentes so a tricipital e a subescapular.
Estas medidas possuem referncia em tabela percentilar isolada ou na soma das duas dobras.
Tambm com as duas medidas possvel obter a porcentagem de gordura corporal atravs de
equaes de predio.
A classificao por percentis obedece regra de normalidade, representada por valores
entre 5 e 95. Os valores P5-15 e P85-95 devem ser acompanhados, pois so faixas de risco de
desnutrio e obesidade, respectivamente. A OMS disponibiliza medidas de dobras cutneas
(tricipital e subescapular) no seu site (http://www.who.int/childgrowth/standards/en/ ), com
tabelas e grficos, sob a forma de percentis e escore z, para crianas de 3 meses a 5 anos de idade,
estratificadas por sexo.
28
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
1. Percentis da soma das dobras cutneas tricipital e subescapular (mm) de crianas e
adolescentes, segundo idade e sexo.
Depois de aferidas as dobras, soma-se e classifica-se de acordo com os percentis da tabela abaixo:
Idade
(anos)
Masculino Feminino
P5 P15 P50 P85 P95 P5 P15 P50 P85 P95
1 11,0 12,5 16,5 21,0 24,0 10,5 12,0 16,5 21,0 25,0
2 10,0 12,0 15,5 20,0 24,0 11,0 12,5 16,0 21,5 25,5
3 10,5 12,0 14,5 19,0 23,0 10,5 12,0 16,0 20,5 25,0
4 9,5 11,0 14,0 18,0 21,5 10,0 12,0 15,5 20,5 24,5
5 9,0 10,0 13,0 18,0 22,0 10,0 11,5 15,0 21,0 28,5
6 8,0 10,0 13,0 18,0 28,0 10,0 11,0 15,5 21,0 28,0
7 8,5 9,5 13,0 19,5 26,6 10,0 12,0 16,0 23,0 32,5
8 8,5 10,0 13,5 20,0 30,5 10,5 12,0 17,0 28,5 41,5
9 8,5 10,0 14,0 24,0 34,0 11,0 12,5 19,0 30,0 48,9
10 9,0 11,0 15,5 27,0 42,0 12,0 13,0 20,0 34,5 51,0
11 9,0 11,0 16,5 33,0 53,5 12,0 14,5 22,0 37,0 55,0
12 9,0 11,0 17,0 34,0 53,0 13,0 15,0 23,0 37,0 57,0
13 8,5 11,0 15,0 29,0 48,0 12,5 15,5 24,5 43,0 56,5
14 9,0 11,0 15,0 27,0 45,0 14,5 17,5 26,0 44,5 62,0
15 10,0 11,0 15,0 27,0 43,0 15,0 18,0 26,5 42,5 62,5
16 10,0 12,0 16,0 27,5 44,0 17,5 21,5 30,0 47,0 69,5
17 10,0 12,0 16,0 27,0 41,0 16,5 20,0 31,0 49,0 67,4
Frisancho AR, 1990
29
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
2. Percentis da dobra cutnea tricipital (mm) de crianas e adolescentes, segundo idade e
sexo.
Idade
(anos)
Masculino Feminino
P5 P15 P50 P85 P95 P5 P15 P50 P85 P95
1 6,5 7,5 10,0 13,0 16,0 6,0 7,5 10,5 12,5 16,5
2 6,0 7,0 10,0 13,0 15,5 6,0 7,5 10,5 13,5 16,0
3 6,5 7,5 9,5 12,5 15,0 6,0 7,0 10,0 13,5 16,5
4 6,0 7,0 9,0 12,0 15,0 6,0 7,5 10,0 12,5 15,5
5 5,5 6,5 8,0 11,5 15,0 6,0 7,5 10,5 13,0 16,0
6 5,0 6,0 8,0 12,0 14,5 6,0 7,5 10,5 14,0 18,5
7 5,0 6,0 8,5 12,0 17,5 6,0 7,5 10,5 14,5 20,0
8 5,5 6,0 9,0 16,5 17,5 6,0 7,0 11,0 15,0 21,0
9 5,0 6,0 9,0 16,0 22,0 7,0 8,5 13,0 16,0 27,0
10 5,0 6,5 11,0 20,0 23,0 7,0 8,0 13,5 20,0 24,5
11 4,5 6,0 10,5 22,0 26,0 8,0 9,0 14,0 21,0 29,5
12 5,0 6,0 11,0 18,0 30,0 7,5 9,0 13,5 21,5 27,0
13 5,0 6,0 9,0 16,5 26,5 6,0 9,0 15,0 21,5 30,0
14 4,0 5,5 9,0 15,0 22,5 8,0 10,5 17,0 22,0 32,0
15 5,0 6,0 7,5 14,5 23,0 8,5 10,0 16,5 25,0 32,1
16 4,5 5,5 8,0 18,5 22,0 11,0 12,0 18,0 24,5 33,1
17 4,0 5,0 7,0 12,5 25,5 9,5 11,5 20,0 27,0 34,5
18 4,0 6,0 9,5 17,5 18,0 11,0 12,5 18,0 26,5 35,0
19 5,0 6,5 9,0 16,0 22,5 10,5 13,0 19,0 27,0 33,5
NCHS, 1976-1980
30
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
3. Percentis da dobra cutnea subescapular (mm) de crianas e adolescentes, segundo idade
e sexo.
Idade
(anos)
Masculino Feminino
P5 P15 P50 P85 P95 P5 P15 P50 P85 P95
1 4,0 5,0 6,5 8,0 10,5 4,0 5,0 6,5 8,5 10,5
2 3,5 4,0 5,5 7,5 10,0 4,0 4,5 6,0 8,5 11,0
3 4,0 4,0 5,5 7,0 9,0 3,5 4,5 6,0 8,0 11,0
4 3,5 4,0 5,0 7,0 9,0 3,5 4,5 5,5 8,0 10,5
5 3,0 4,0 5,0 6,5 8,0 4,0 4,5 5,5 8,0 12,0
6 3,5 4,0 5,0 8,0 16,0 4,0 4,0 6,0 9,0 14,0
7 3,5 4,0 5,0 7,0 11,5 3,5 4,0 6,0 9,0 16,5
8 3,5 4,0 5,0 8,0 21,0 3,5 4,5 6,0 10,5 15,0
9 3,5 4,0 6,0 10,0 15,0 4,0 5,0 7,0 13,0 29,0
10 4,0 4,5 6,0 11,5 22,0 4,5 5,0 8,0 18,0 23,0
11 4,0 4,5 6,5 17,5 31,0 4,5 5,5 8,0 17,0 29,0
12 4,0 4,5 6,5 15,5 22,5 5,0 6,0 9,0 17,0 29,0
13 4,0 5,0 7,0 13,0 24,0 4,5 6,0 9,5 17,5 29,0
14 4,5 5,5 7,0 12,0 20,0 6,0 7,0 10,5 22,0 31,0
15 5,0 6,0 7,5 12,0 24,5 6,0 7,5 70,5 20,5 27,5
16 5,0 6,5 9,0 14,5 25,0 6,5 8,5 12,0 26,0 36,6
17 5,5 6,5 8,5 14,0 20,5 6,5 8,0 13,0 29,0 37,0
18 6,0 7,0 10,0 16,0 24,0 7,0 8,0 13,0 27,5 34,5
19 7,0 7,5 10,5 16,5 29,0 7,0 8,5 13,0 26,5 35,5
NCHS, 1976-1980
31
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
4. Equaes antropomtricas para determinao da porcentagem de gordura corporal
utilizando a soma das duas dobras cutneas (tricipital e subescapular), em ambos os sexos,
de 8 a 18 anos.
Homens (raa branca)
Pr-pberes: 1,21 (tricipital+subescapular) - 0,008 (tricipital+subescapular)2 - 1,7
Pberes: 1,21 (tricipital+subescapular) - 0,008 (tricipital+subescapular)2 - 3,4
Ps-pberes: 1,21 (tricipital+subescapular) - 0,088 (tricipital+subescapular)2 - 5,5
Homens (raa negra)
Pr-pberes: 1,21 (tricipital+subescapular) - 0,008 (tricipital+subescapular)2 3,2
Pberes: 1,21 (tricipital+subescapular) - 0,008 (tricipital+subescapular)2 5,2
Ps-pberes: 1,21 (tricipital+subescapular) - 0,088 (tricipital+subescapular)2 6,8
Todas as mulheres
1,33 (tricipital+subescapular) - 0,013 (tricipital+subescapular)2 2,5
Se a soma das duas dobras cutneas for maior que 35mm
Homens: 0,783 (tricipital+subescapular) + 1,6
Mulheres: 0,546 (tricipital+subescapular) + 9,7
Obs: Trceps: mm
Subescapular: mm
Pr-pberes: estgio de 1 e 2 de Tanner
Pberes: estgio 3 de Tanner
Ps-pberes: estgio 4 e 5 Tanner
Slaughter et al, 1988
IMPEDNCIA BIOELTRICA
A anlise da impedncia bioeltrica (BIA na sigla em ingls) um mtodo muito usado para
estimar a composio corporal. Permite a determinao da massa livre de gordura e da
quantidade de gua corporal total em indivduos sem anomalias significativas de fluidos e
32
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
eletrlitos, tendo-se por base as diferentes propriedades condutoras e dieltricas dos tecidos
biolgicos para correntes de freqncias distintas.
A infncia caracterizada por rpidas mudanas e grande variabilidade interindividual de fluidos
corporais. Tendo-se em considerao que fatores que afetam a distribuio de fluidos e a
concentrao de eletrlitos livres entre os compartimentos intra e extracelulares afetam a
resistncia e, consequentemente, o valor da impedncia, e que nesse mtodo se assume como
constante a razo entre gua corporal total e massa livre de gordura (hidratao), a estimativa da
composio corporal nos primeiros anos de vida pode no ser rigorosa.
- Circunferncia Abdominal: na infncia e na adolescncia os riscos associados ao excesso de
gordura abdominal ainda esto pouco definidos. Nos casos de obesidade encontrou-se correlao
com morbidades como hiperinsulinemia de jejum e o aumento das lipoprotenas plasmticas. Os
pontos de corte adotados para a classificao devem ser os propostos de por Freedman et al,
1999.
- Circunferncia Braquial: os valores da circunferncia braquial so utilizados para avaliar o
crescimento muscular. Os referenciais so, geralmente, apresentados em tabelas, como a
proposta por Frisancho 1990, descrita abaixo:
33
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Percentis da CB (cm), conforme a idade e o gnero
Idade
(anos)
Gnero Masculino
5 10 15 25 50 75 85 90 95
1 1,9 14,2 14,7 14,9 15,2 16 16,9 17,4 17,7 18,2
2 2,9 14,3 14,8 15,1 15,5 16,3 17,1 17,6 17,9 18,6
3 3,9 15 15,3 15,5 16 16,8 17,6 18,1 18,4 19
4 4,9 15,1 15,5 15,8 16,2 17,1 18 18,5 18,7 19,3
5 5,9 15,5 16 16,1 16,6 17,5 18,5 19,1 19,5 20,5
6 6,9 15,8 16,1 16,5 17 18 19,1 19,8 20,7 22,8
7 7,9 16,1 16,8 17 17,6 18,7 20 21 21,8 22,9
8 8,9 16,5 17,2 17,5 18,1 19,2 20,5 21,6 22,6 24
9 9,9 17,5 18 18,4 19 20,1 21,8 23,2 24,5 26
10 10,9 18,1 18,6 19,1 19,7 21,1 23,1 24,8 26 27,9
11 11,9 18,5 19,3 19,8 20,6 22,1 24,5 26,1 27,6 29,4
12 12,9 19,3 20,1 20,7 21,5 23,1 25,4 27,1 28,5 30,3
13 13,9 20 20,8 21,6 22,5 24,5 26,6 28,2 29 30,8
14 14,9 21,6 22,5 23,2 23,8 25,7 28,1 29,1 30 32,3
15 15,9 22,5 23,4 24 25,1 27,2 29 30,3 31,2 32,7
16 16,9 24,1 25 25,7 26,7 28,3 30,6 32,1 32,7 34,7
17 17,9 24,3 25,1 25,9 26,8 28,6 30,8 32,2 33,3 34,7
18 24,9 26 27,1 27,7 28,7 30,7 33 34,4 35,4 37,2
34
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Percentis da CB (cm), conforme a idade e o gnero
Idade
(anos)
Gnero Feminino
5 10 15 25 50 75 85 90 95
1 1,9 13,6 14,1 14,4 14,8 15,7 16,4 17 17,2 17,8
2 2,9 14,2 14,6 15 15,4 16,1 17 17,4 18 18,5
3 3,9 14,4 15 15,2 15,7 16,6 17,4 18 18,4 19
4 4,9 14,8 15,3 15,7 16,1 17 18 18,5 19 19,5
5 5,9 15,2 15,7 16,1 16,5 17,5 18,5 19,4 20 21
6 6,9 15,7 16,2 16,5 17 17,8 19 19,9 20,5 22
7 7,9 16,4 16,7 17 17,5 18,6 20,1 20,9 21,6 23,3
8 8,9 16,7 17,2 17,6 18,2 19,5 21,2 22,2 23,2 25,1
9 9,9 17,6 18,1 18,6 19,1 20,6 22,2 23,8 25 26,7
10 10,9 17,8 18,4 18,9 19,5 21,2 23,4 25 26,1 27,3
11 11,9 18,8 19,6 20 20,6 22,2 25,1 26,5 27,9 30
12 12,9 19,2 20 20,5 21,5 23,7 25,8 27,6 28,3 30,2
13 13,9 20,1 21 21,5 22,5 24,3 26,7 28,3 30,1 32,7
14 14,9 21,2 21,8 22,5 23,5 25,1 27,4 29,5 30,9 32,9
15 15,9 21,6 22,2 22,9 23,5 25,2 27,7 28,8 30 32,2
16 16,9 22,3 23,2 23,5 24,4 26,1 28,5 29,9 31,6 33,5
17 17,9 22 23,1 23,6 24,5 26,6 29 30,7 32,8 35,4
18 24,9 22,4 23,3 24 24,8 26,8 29,2 31,2 32,4 35,2
- Circunferncia Muscular Braquial: considerada um bom indicador da massa proteico-somtica,
por refletir a suficincia ou no da ingesto proteica. Entretanto, a CMB avalia a reserva muscular
sem corrigir a massa ssea 7. A frmula para obteno da CMB :
CMB (cm) = CB (cm) (0,314 x DCT), onde:
CB = Circunferncia do Braquial
DCT = Dobra Cutnea Triciptal
35
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Os referenciais so, geralmente, apresentados em tabelas, como a proposta por Frisancho 1990,
descrita abaixo:
Percentis da CMB (cm), conforme a idade e o gnero
Idade
(anos)
Gnero Masculino
5 10 25 50 75 90 95
1 1,9 11 11,3 11,9 12,7 13,5 14,4 14,7
2 2,9 11,1 11,4 12,2 13 14 14,6 15
3 3,9 11,7 12,3 13,1 13,7 14,3 14,8 15,3
4 4,9 12,3 12,6 13,3 14,1 14,8 15,6 15,9
5 5,9 12,8 13,3 14 14,7 15,4 16,2 16,9
6 6,9 13,1 13,5 14,2 15,1 16,1 17 17,7
7 7,9 13,7 13,9 15,1 16 16,8 17,7 18
8 8,9 14 14,5 15,4 16,2 17 18,2 18,7
9 9,9 15,1 15,4 16,1 17 18,3 19,6 20,2
10 10,9 15,6 16 16,6 18 19,1 20,9 22,1
11 11,9 15,9 16,5 17,3 18,3 19,5 20,5 23
12 12,9 16,7 17,1 18,2 19,5 21 22,3 24,1
13 13,9 17,2 17,9 19,6 21,1 22,6 23,8 24,5
14 14,9 18,9 19,9 21,2 22,3 24 26 26,4
15 15,9 19,9 20,4 21,8 23,7 25,4 26,6 27,2
16 16,9 21,3 22,5 23,4 24,9 26,9 28,7 29,6
17 17,9 22,4 23,1 14,5 25,8 27,3 29,4 31,2
18 18,9 22,6 23,7 25,2 26,4 28,3 29,8 32,4
19 24,9 23,8 24,5 25,7 27,3 28,9 30,9 32,1
36
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Percentis da CMB (cm), conforme a idade e o gnero
Idade
(anos)
Gnero Feminino
5 10 25 50 75 90 95
1 1,9 10,5 11,1 11,7 12,4 13,2 13,9 14,3
2 2,9 11,1 11,4 11,9 12,6 13,3 14,2 14,7
3 3,9 11,3 11,9 12,4 13,2 14 14,6 15,2
4 4,9 11,5 12,1 12,8 13,6 14,4 15,2 15,7
5 5,9 12,5 12,8 13,4 14,2 15,1 15,9 16,5
6 6,9 13 13,3 13,8 14,5 15,4 16,6 17,1
7 7,9 12,9 13,5 14,2 15,1 16 17,1 17,6
8 8,9 13,8 14 15,1 16 17,1 18,3 19,4
9 9,9 14,7 15 15,8 16,7 18 19,4 19,8
10 10,9 14,8 15 15,9 17 18 19 19,7
11 11,9 15 15,8 17,1 18,1 19,6 21,7 22,3
12 12,9 16,2 16,6 18 19,1 20,1 21,4 22
13 13,9 16,9 17,5 18,3 19,8 21,1 22,6 24
14 14,9 17,4 17,9 19 20,1 21,6 23,2 24,7
15 15,9 17,5 17,8 18,9 20,2 21,5 22,8 24,4
16 16,9 17 18 18 20,2 21,6 23,4 24,9
17 17,9 17,5 18,3 19,4 20,5 22,1 23,9 25,7
18 18,9 17,4 17,9 19,5 20,2 21,5 23,7 24,5
19 24,9 17,9 18,5 19,5 20,7 22,1 23,6 24,9
- rea Muscular do Brao Corrigida: avalia a reserva muscular corrigindo a rea ssea e reflete
mais adequadamente a verdadeira magnitude das alteraes do tecido muscular do que a CMB.
37
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Os referenciais so, geralmente, apresentados em tabelas, como a proposta por Frisancho 1990,
descrita abaixo:
Percentis da AMBc (cm2), conforme a idade e o gnero
Idade
(anos)
Gnero Masculino
5 10 15 25 50 75 85 90 95
1 1,9 9,7 10,4 10,8 11,6 13 14,6 15,4 16,3 17,2
2 2,9 10,1 10,9 11,3 12,4 13,9 15,6 16,4 16,9 18,4
3 3,9 11,2 12 12,6 13,5 15 16,4 17,4 18,3 19,5
4 4,9 12 12,9 13,5 14,5 16,2 17,9 18,8 19,8 20,9
5 5,9 13,2 14,2 14,7 15,7 17,6 19,5 20,7 21,7 23,2
6 6,9 14,4 15,3 15,8 16,8 18,7 21,3 22,9 23,8 25,7
7 7,9 15,1 16,2 17 18,5 20,6 22,6 24,5 25,2 28,6
8 8,9 16,3 17,8 18,5 19,5 21,6 24 25,5 26,6 29
9 9,9 18,2 19,3 20,3 21,7 23,5 26,7 28,7 30,4 32,9
10 10,9 19,6 20,7 21,6 23 25,7 29 32,2 34 37,1
11 11,9 21 22 23 24,8 27,7 31,6 33,6 36,1 40,3
12 12,9 22,6 24,1 25,3 26,9 30,4 35,9 39,3 40,9 44,9
13 13,9 24,5 26,7 28,1 30,4 35,7 41,3 45,3 48,1 52,5
14 14,9 28,3 31,3 33,1 36,1 41,9 47,4 51,3 54 57,5
15 15,9 31,9 34,9 36,9 40,3 46,3 53,1 56,3 57,7 63
16 16,9 37 40,9 42,4 45,9 51,9 57,8 63,3 66,3 70,5
17 17,9 39,6 42,6 44,8 48 53,4 60,4 64,3 67,9 73,1
18 24,9 34,2 37,3 39,6 42,7 49,4 57,1 61,8 65 72
38
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Percentis da AMBc (cm2), conforme a idade e o gnero
Idade
(anos)
Gnero Feminino
5 10 15 25 50 75 85 90 95
1 1,9
8,9 9,7 10,1 10,8 12,3 13,8 14,6 15,3 16,2
2 2,9 10,1 10,6 10,9 11,8 13,2 14,7 15,6 16,4 17,3
3 3,9 10,8 11,4 11,8 12,6 14,3 15,8 16,7 17,4 18,8
4 4,9 11,2 12,2 12,7 13,6 15,3 17 18 18,6 19,8
5 5,9 12,4 13,2 13,9 14,8 16,4 18,3 119,4 20,6 22,1
6 6,9 13,5 14,1 14,6 15,7 17,4 19,5 21 22 24,2
7 7,9 14,4 15,2 15,8 16,7 18,9 21,2 22,6 23,9 25,2
8 8,9 15,2 16 16,8 18,2 20,8 23,2 24,6 26,5 28
9 9,9 17 17,9 18,7 19,8 21.9 25,4 27,2 28,3 31,1
10 10,9 17,6 18,5 19,3 20,9 23,8 27 29,1 31 33,1
11 11,9 19,5 21 21,7 23,2 26,4 30,7 33,5 35,7 39,2
12 12,9 20,4 21,8 23,1 25,5 29 33,2 36,3 37,8 40,5
13 13,9 22,8 24,5 25,4 27,1 30,8 35,3 38,1 39,6 43,7
14 14,9 24 26,2 27,1 29 32,8 36,9 39,8 42,3 47,5
15 15,9 24,4 25,8 27,5 29,2 33 37,3 40,2 41,7 45,9
16 16,9 25,2 26,8 28,2 30 33,6 38 40,2 43,7 48,3
17 17,9 25,9 27,5 28,9 30,7 34,3 39,6 43,4 46,2 50,8
18 24,9 19,5 21,5 22,8 24,5 28,3 33,1 36,4 39 44,2
39
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Exames Bioqumicos
O diagnstico nutricional completo requer a avaliao de parmetros laboratoriais
pertinentes. Em casos de crianas com patologias j diagnosticadas, os exames iniciais so
utilizados como parmetros para verificar a eficcia do tratamento clnico e dietoterpico. Os tipos
de exames a serem solicitados dependem da idade, do motivo da consulta, dos antecedentes
clnicos, da histria diettica e do estado nutricional.
importante ressaltar que a anlise dos exames bioqumicos deve levar em conta a
condio clnica do indivduo e outros fatores que podem influenciar na sua interpretao.
Tabela 2. Protenas sricas que podem ser utilizadas na avaliao da condio nutricional
Exame Meia-vida Valores normais Consideraes
Albumina 18-20 dias Pr-termo: 2,5-4,5 g/dL
Termo: 2,5-5,0 g/dL
1-3 meses: 3,0-4,2 g/dL
3-12 meses: 2,7-5,0 g/dL
>1 ano: 3,2-5,0 g/dL
Resposta na fase aguda
(infeco, inflamao, trauma)
Disfuno heptica, renal,
enteropatia perdedora de
protena
Alterada pela hidratao
Pr-albumina 2-3 dias 20-50 mg/dL
Disfuno heptica, fibrose
cstica,
hipertireoidismo, infeco e
trauma
Transferrina 8-9dias 180-260 mg/dL
Inflamao, disfuno heptica
Deficincia de ferro
Alterada pela hidratao
Protena
transportadora de
retinol
12 horas 30-40 ug/mL
Disfuno heptica, deficincia
de zinco vitamina A, infeco
Doena renal
Koletzko, 2008
40
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Tabela 3. Valores de perfil lipdico em crianas e adolescentes (acima de 2 anos)
Lipoprotenas
(mg/dL)
Desejveis Limtrofes Aumentados
Colesterol total
< 150 150-169 >170
LDL-C
41
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Situaes Especiais
Avaliao antropomtrica peditrica apresenta particularidades em trs ocasies: avaliao
de prematuros, sndrome de down e portadores de paralisia cerebral.
Prematuro
Define-se como prematuro todo nascimento que ocorre com idade gestacional (IG) inferior
a 37 semanas e prematuro extremo nascido com idade inferior a 28 semanas.
Classificao de prematuros de acordo com o tamanho do nascimento:
a) adequados para a IG (AIG): peso e/ou comprimento entre +2 DP e -2 DP;
b) pequenos para a IG (PIG): peso e/ou comprimento ao nascimento -2 DP;
c) grande para a IG (GIG): peso e/ou comprimento ao nascimento +2 DP
Para avaliao antropomtrica necessrio que usemos a idade corrigida, conforme
descrita abaixo, para evitar erros no diagnstico nutricional.
Clculo da idade corrigida: Idade ps-natal 40 semanas = nmero de semanas que deve-
se diminuir da idade cronolgica.
Mdulo III: Avaliao Nutricional
em Situaes Especiais
42
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
A classificao do estado nutricional deve ser realizada atravs de curvas intrauterina de
acordo com o sexo at atingir 40 semanas de idade gestacional corrigida. As curvas de
crescimento intrauterina utilizam os parmetros para o diagnstico do estado nutricional de
peso/idade, altura/idade e permetro ceflico.
Pontos de corte de peso/idade, altura/idade e permetro ceflico:
Valores crticos Diagnstico do estado nutricional
Percentil entre 10 e 90
Peso para idade Altura para idade Permetro Ceflico
(PC)
Peso adequado para
idade
Altura adequada para
idade
PC adequado para
idade
Percentil < 10 Baixo peso para idade Baixa estatura para idade Baixo PC para idade
Percentil > 90 Acima do peso para idade --- ---
Aps atingir as 40 semanas de idade gestacional corrigida, deve ser utilizado s curvas de
crescimento da OMS baseadas em crianas saudveis, corrigindo a idade.
Sndrome de Down
A Sndrome de Down (SD) um distrbio gentico e metablico, no qual ocorre uma
alterao cromossmica. Como esta populao apresenta desenvolvimento metablico diferente
das crianas saudveis, fundamental que utilize as curvas especficas para SD. Os parmetros de
classificao utilizados nessas curvas so: Peso/idade e Altura/idade.
43
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Pontos de corte de peso/idade e altura/idade:
Valores de corte Diagnstico nutricional
Percentil entre 10 e 90
Peso para idade Altura para idade
Peso adequado para
idade
Altura adequada para idade
Percentil < 10 Baixo peso para idade Baixa estatura para idade
Percentil > 90 Acima do peso para idade ---
Paralisia Cerebral
Crianas com paralisia cerebral (PC) apresentam algumas particularidades especialmente
motricidade e deglutio podendo interferir no crescimento, desenvolvimento e estado
nutricional. A medida de peso e de altura deve ser realizada conforme a recomendao pelo
Ministrio da Sade. Porm, naqueles pacientes que no conseguem equilibrar-se, a medida de
peso deve ser obtida atravs do peso diferenciado (peso do acompanhante com criana no colo
peso do acompanhante = peso do paciente) e a altura atravs do antropmetro peditrico (at
100 cm) ou a rgua Luft (acima de 100cm) na posio deitada. Na impossibilidade de aferir a altura
deitado pode-se utilizar a frmula de altura estimada para crianas com PC da seguinte forma: a
criana deve estar sentada e formar um ngulo de 90 no joelho. Com o antropmetro verificar a
medida do joelho ao calcanhar. No entanto importante ressaltar que a altura estimada atravs
da frmula pode errar o valor da altura comparada com aferida, podendo tambm, alterar o
diagnstico do estado nutricional.
Quadro 1 Frmula de altura estimada:
E (cm) = (2,69 x CJ) + 24,2
E= estatura
CJ = Comprimento do joelho ao calcanhar
44
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Aps a aferio do peso e da estatura, recomenda-se a utilizao de curvas de
crescimentos especficas para PC para diagnstico nutricional. Essas curvas so divididas em 5
grupos de acordo com a capacidade funcional, conforme descrito abaixo:
a) Grupo 1: paciente caminha sem apoio e/ou pula bem e se alimenta por via oral;
b) Grupo 2: paciente caminha com ou sem apoio por pelo menos 3 metros, mas no caminha
6 metros;
c) Grupo 3: paciente rasteja ou arrasta-se, mas no anda e/ou se autoalimenta;
d) Grupo 4: paciente no caminha, no rasteja e no se autoalimenta;
e) Grupo 5: paciente no caminha, no rasteja, alimenta-se por sonda do tipo gastrostomia.
Os parmetros para o diagnstico do estado nutricional para estas curvas so peso/idade,
altura/idade e ndice de massa corporal (IMC).
Pontos de corte de peso/idade, altura/idade e IMC:
Valores crticos Diagnstico do estado nutricional
Percentil entre 10 e 90
Peso para idade Altura para idade IMC
Peso adequado para
idade
Altura adequada para
idade
Eutrfico
Percentil < 10 Baixo peso para idade Baixa estatura para idade Magreza
Percentil > 90 Acima do peso para idade --- Obesidade
45
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Triagem e Avaliao Subjetiva Global Nutricional Peditrica
A triagem nutricional consiste na realizao de inqurito simples ao paciente ou seus familiares
com o propsito de indicar o risco nutricional. Identifica risco de desnutrio, mudanas na
condio que afetem o estado nutricional do doente, fatores que possam ter como consequncias
problemas relacionados nutrio.
A triagem nutricional de rotina raramente feita em pacientes peditricos, devido falta de
ferramentas devidamente validadas. Nos ltimos anos, grandes esforos foram feitos para criar
ferramentas de triagem simples e prticas para crianas. Foram desenvolvidas no mnimo cinco
ferramentas na ltima dcada, conforme descrito na tabela 1.
Ferramenta /
Autor (Ano) Descrio
STRONG kids
(Screening Tool
for Risk on
Nutritional
Status and
Growth)
Hulst et al (2010)
Aplicados em hospitais acadmicos e gerais, composto por 424 crianas. Consiste em um
questionrio constitudo por 4 itens, que leva em considerao a avaliao subjetiva
global, o alto risco de doena, ingesto nutricional e perdas e perda de peso ou baixo
ganho de peso. A cada um desses itens atribudo uma pontuao, que varia de 1 a 2
pontos, totalizando um escore mximo de 5 pontos.
Mdulo IV: Triagem Nutricional e
Avaliao Subjetiva Global em Pediatria
46
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
NST (Paediatric
Nutrition
Screening Tool)
McCarthy et al
(2012)
Aplicado em pacientes clnicos e cirrgicos, com amostra de 89 pacientes. Compem esse
questionrio o diagnstico clnico, o exame fsico, a ingesto nutricional e as medidas
antropomtricas. Cada um desses elementos pontuado e, crianas com escore global
superior a 3 pontos so consideradas como em risco nutricional.
SGNA (Subjective
Global Nutrition
Assessment for
Children)
Secker &
Jeejeebhoy
(2007)
Protocolo desenvolvido para populao cirrgica, com nmero amostral de 175 pacientes
peditricos e neonatais. Consiste numa adaptao da Avaliao Subjetiva Global para a
populao peditrica. Esta ferramenta contm aspectos relacionados a recentes
modificaes do peso corporal, consumo alimentar, sintomas gastrointestinais,
capacidade funcional e a presena de doenas ou condies de sade associadas a
desnutrio. So atribudos pontos a cada um desses itens e posteriormente as crianas
so classificadas em 1 dos 3 grupos: bem nutridas, moderadamente desnutridas e
severamente desnutridas.
SPNS (Simple
Pediatric
Nutritional Risk
Score)
Sermet-Gaudelus
(2000)
Aplicado na populao clnica e cirrgica, constituda por 296 crianas. Esse escore leva
em considerao os sintomas gastrointestinais, o consumo alimentar, o histrico e as
modificaes recentes do peso corporal, bem como o percentual de perda de peso e as
condies patolgicas, que so divididas em grupos, conforme a gravidade, em suave,
moderada e severa .
PYMS (Paediatric
Yorkhill
Ferramenta utilizada em populao clnica e cirrgica, composta por 247 crianas. Aborda
47
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
Malnutrition
Score)
Gerasimidis
(2010)
aspectos relacionados recente perda de peso, IMC, consumo alimentar e condio de
sade. Cada item pontuado e, conforme a pontuao, o indivduo classificado de
acordo com o risco nutricional .
48
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
1. Marcondes E, Vaz FAC, Ramos JLA, Yassuhiko O. Desenvolvimento Fsico (Crescimento) e
Funcional da Criana. In: Marcondes E. Pediatria Bsica Tomo 1: Pediatria Geral e Neonatal. 9
Edio. So Paulo. Sarvier; 2002. p. 23-35.
2. Sociedade Brasileira de Pediatria. Avaliao nutricional da criana e do adolescente: Manual de
Orientao. Departamento de Nutrologia. Rio de Janeiro, RJ. 2009.
3. Strufaldi MWL, Silva EMK, Puccini RF. Follow-up of children and adolescents with short stature:
the importance of the growth rate. Med. J 2005, 123(3): 128-133.
4. Lopez FA, Campos Jnior D. Crescimento Normal e Alterado. In: Lopez FA. Tratado de Pediatria -
Sociedade Brasileira de Pediatria. Barueri, SP: Manole; 2007. p. 677-689.
5. Lopez FA, Campos Jnior D. Crescimento e Puberdade. In: Lopez FA. Tratado de Pediatria -
Sociedade Brasileira de Pediatria. Barueri, SP: Manole; 2007. p. 349-359
6. Tanner, J.M. Foetus into Man: Physical Growth from Conception to Maturity. London: Open
Books, 1978.
7. Lopez FA, Campos Jnior D. Avaliao do Estado Nutricional. In: Lopez FA. Tratado de Pediatria -
Sociedade Brasileira de Pediatria. Barueri, SP: Manole; 2007. p. 1456-1472.
Referncias Bibliogrficas
49
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
8. Picon PX. Crescimento. In: Picon PX. Pediatria: Consulta Rpida. Porto Alegre. Artmed; 2010. p.
34-38.
9. Brasil. Ministrio da Sade. Sade da criana: acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento infantil. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Braslia; 2002.
10. Lopez FA, Campos Jnior D. Desenvolvimento Neurolgico e psquico da Criana e do
Adolescente. In: Lopez FA. Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira de Pediatria. Barueri, SP:
Manole; 2007. p. 247-252.
11. Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of puberal changes in girls and boys. Arch
Dis Child 1969; 44: 291-303.
12. Zeferino AMB, Barros Filho A, Bettiol H, Barbieri MA. Acompanhamento do Crescimento. Jornal
de Pediatria, 2003; 79(Supl. 1): 23-32.
13. Oliveira SP, Thebaud-Mony A. Estudo do consumo alimentar: em busca de uma abordagem
multidisciplinar. Revista de Sade Pblica 1997;31:201-8.
14. Fisberg. R.M. et al. Inquritos alimentares: mtodos e bases cientficos. Barueri, SP:
Manole,2005.
15. Holanda LB, Filho AAB. Mtodos aplicados em inquritos alimentares. Revista Paulista de
Pediatria. 2006;24(1):62-70.
50
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
16. Jelliffe, DB. The assessment of the nutritional status of the community. Geneva : World Health
Organization. 1996 (Monograph n. 53).
17. Sociedade Brasileira de Nutrio parenteral e enteral; Associao Brasileira de Nutrologia.
Triagem e avaliao do estado nutricional. Projeto Diretrizes. 2011.
18. Dal Bosco, Simone Morelo. Terapia Nutricional em Pediatria. 1 edio. Porto Alegre: Editora:
Atheneu, 2010.
19. Silva GHS, Rugulo Junior A. Avaliao da idade gestacional e classificao do recm-nascido. In:
Faculdade de Medicina de Botucatu. Pediatria Clnica. Petrpilos: EPUB, 2006. P. 51-55.
20. Battaglia, F., Lubchenco. L. A practical classification of newborn infants by weight and
gestational age. J. Pediat., 71:159-63, 1971.
21. Weffort, Virginia Resende Silva; Lamounier, Joel Alves. Nutrio em Pediatria da
Neonatologia Adolescncia. Editora: Manole, 2009.
22. Priore, Silvia Eloiza; Oliveira, Renata Maria Souza; Faria, Eliane Rodrigues; Franceschini, Slvia
do Carmo Castro; Pereira, Patrcia Feliciano. Nutrio e sade na adolescncia. Rio de Janeiro:
Editora Rubio, 2010.
23. Nacif, Mrcia; Viebig, Renata Furlan. Avaliao antropomtrica nos ciclos da vida: uma viso
prtica. So Paulo: Editora: Metha, 2007.
24. Barros SP, Arena EP, Pererira AC. Guia prtico: avaliao antropomtrica em pediatria. So
Paulo: Editora: Ponto Crtico, 2008.
51
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
25. Kochi C, Longui Ca. Critrios de avaliao do crescimento normal. In: Monte O, Longui CA,
Calliari LE, Kochi C. Endocrinologia para o pediatra. 3ed. So Paulo: Atheneu, 2006. P.31-6.
26. Frisancho AR. Anthropometric Standards for the assessment of growth and nutricional status.
Ann Arbor: University of Michigan Press, 1990. 189p.
27. NCHS Nacional Center for Health Statistics Vital and Health Statistics Series 11, n 238,
1976-1980.
28. Slaughter MH, Lohman TG, Boileau RA, et al. Skinfold equations for estimation of body fatness
in children and youth. Human Biol. 1988; 60(5):709-23.
29.Freedman D.S, et al. Relation of circumferences and skinfold thicknesses to lipid and insulin
concentrations in children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. American Journal of Clinical
Nutrition1999, Vol. 69, No. 2, 308-317.
30. World Health Organization (WHO). International Classification of Diseases (ICD) 10. Disponvel
em: http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/. Acessado em agosto, 2009.
31.Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual Seguimento ambulatorial de prematuro de risco.
Departamento cientfico de neonatologia. 2012.
32.Fenton TR, Kim JH. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for
preterm infants. Biomedcentral Pediatrics. 2013; 13-59.
52
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
33.World Health Organization. WHO Child Growth Standards based on length/height, weight and
age. Acta Pediatrica. 2006;450, 76-85.
34.James SJ, et al. Abnormal folate metabolism and mutation in the methylenetetrahydrofolate
reductase gene may be maternal risk factors for Down syndrome. American Journal of Clinical
Nutrition. 1999;70(4):495-501.
35.Cronk C, Crocker AC, Pueschel SM, Shea AM, Zackai E, Pickens G et al. Growth charts for
children with Down syndrome: 1 month to 18 years of age. Pediatrics 1988;81:102-10.
36.Henderson RC, Grossberg RI, Matuszewski J, Menon N, Johnson J, kecskemethy HH, et. al.
Growth and Nutritional Status in Residential Center Versus Home-Living Children and Adolescents
with quadriplegic cerebral palsy. Journal Pediatric. 2007;151:161-66.
37.Vigilncia Alimentar e Nutricional. SISVAN. Orientaes bsicas para a coleta, processamento, a
anlise de dados e a informao em servios de sade. Ministrio da Sade. Srie A. Normas e
manuais tcnicos. 2004.
38.Luft VC, Beghetto MG, Castro SM, de Mello ED. Validation of a new method developed to
measure the height of adult patients in bed. Nutrition in Clinical Practice. 2008;23(4):424-8.
39.Richard SD. Use of segmental measures to estimate stature in children with cerebral palsy.
Archives Pediatric & Adolescent Medicine. 1995;149(6):658-62.
40.Day SM, Strauss DJ, Vachon PJ, Rosenbloom L, Shavelle RM, Wu YW. Growth patterns in a
population of children and adolescents with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child
Neurology. 2007;49(3):167-71
53
Apostila do Curso de Avaliao Nutricional em Pediatria
Educao Distncia
41.Raslan M, Gonzalez MC, Dias MCG, Paes-Barbosa FC, Cecconello I, Waitzberg DL. Aplicabilidade
dos mtodos de triagem nutricional no paciente hospitalizado. Ver. Nutr., Campinas, 21(5):553-
561, set./out., 2008.
42. Hartman C, Shamir R, Hecht C, Koletzko B. Malnutrition screening tools for hospitalized
children. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2012;15:303-309.
43. Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KFM. Dutch national survey to test the STRONG kids
nutritional risk screening tool in hospitalized children. Clinical Nutrition 2010;29:106-111.
44. McCarthy H, Dixon M, Crabtree I, Eaton-Evans MJ, McNulty H. The development and
evaluation of the Screening Tool for the Assessment os Malnutrition in Paediatric (STAMP) for use
by healthcare staff. Journal of Human Nutrition and Dietetics 2012;25:311-318.
45. Secker DJ, Jeejeebhoy KN. Subjective Global Nutritional Assessment for children. Am J Clin Nutr
2007;85:1083-9.
46. Sermet-Gaudelus I, Poisson-Salomon AS, Colomb V, Brusset MC, Mosser F, Berrier F, Ricour C.
Simple pediatric nutritional risk score to identify children at risk of malnutrition. AM J Clin Nutr
2000;72:64-70.
47. Gerasimidis K, Keane O, Macleod I, Flynn DM, Wright CM. A four-stage evaluation of the
Paediatric Yorkhill Malnutrition Score in a tertiary paediatric hospital and a district general
hospital. British Journal of Nutrition 2010,104:751-756.