Bronquiectasias: Oque o clínico precisa saber
Mara Figueiredo , TE SBPTComissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT
Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR Hospital de Messejana – Fortaleza CE
Conflitos de InteresseCFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de
30/11/2000
2
Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio didático para participação em evento médico, ou pesquisa clínica.
• Pfizer vacinas , GSK, Novartis, Ache
Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de
interesses de profissionais de saúde.
• Coordenadora da Comissão de Infecção Respiratória e Micose da SBPT
Data da última modificação 24 de junho de 2012
Bronquiectasias e o atendimento do
médico não pneumologista :
1.Suspeita Diagnóstica Diagnóstico
2.Referenciamento ao centro de referência –
>Diagnóstico etiológico > Extensão da doença >
acompanhamento
3.Atendimento de intercorrências e emergências
em Bronquiectasias -> Exacerbações das
bronquiectasias e Hemoptise .
Tratamento para pneumonias, alteração imagem com diagnóstico de pneumonias...
Infancia - vida adulta
Diagnóstico anos após inicio de sintomas
História de ---- > sem imagem ou imagem normal... Ap alterada ....outras qx...
Dia a dia das bronquiectasias ... diagnóstico tardio !Tosse - Produtiva
DiáriaSecreção - Abundante
Odor Hemoptise - RepetiçãoSepsis crônica - Caquexia
- Alteração do humor
O exame radiológico convencional do tórax tem sensibilidade de 88% e especificidade de 74% para o diagnóstico de bronquiectasias. .. por profissional especializado.
Bronquiectasias: Doença de via aérea.. obstrução e dilatação.
King P.T at al. Breathe 2010 jun; vol 6 , 4 pg 347
Alteração do epitélio ciliado
Dilatação anormal e irreversível dos brônquios
Resultado de diferentes doenças
Adaptado por MRFF, Breathe June 2010 Vol 6 Nº4
Infecção do trato respiratório
Inflamação Brônquica
Dano tecidual ao trato respiratório
1) Insulto microbiano 2) Defeito na defesa
Dano Pulmonar Progressivo
Bronquiectasias: Patogenia x Círculo Vicioso
Figueiredo M.R.F et al. XXXV Cong.Bras.Pneumo.Curitiba 2010
IMPACTO em sintomas ...
Banco de dados US , CHEST Nov, 2011-Honolulu.Apresentação por MD Anne ODonnel
Sintomas em Bronquiectasias...
Qual Sintoma mais lhe incomoda ?
Dispnéia 85%Tosse produtiva 80%Hemoptise 29 %
N=156Amb.Bronquiectasia H .Messejana
Hospital de Messejana – Amb. Bqt 1º Ano Cultura para germes piogênicos
Escarro ou LBA n = 69
Pseudomonas aeruginosa n=28(40%)
H.Influenzae n=7(10%)
Cultura negativa
n=29 (42%)
Outras n=5 (8%)
Figueiredo M.R.F et al. XXXV Cong.Brasil. Pneumol. Curitiba - 2010
Diagnóstico de bronquiectasias 1. Broncografia diagnóstico no passado2. Não existe sinal patognomônico3. Rx de tórax exclusivo ...diagnóstico tardio
Baqueteamento digital APENAS... 8% pode estar presente...
Diagnóstico precoce:
1.Suspeita clínica – Sintomático
respiratório – longo tempo , história familiar, achados
sindrômicos
2. Padrão ouro :
Tomografia Computadorizada de alta resolução
Diagnóstico com TCAR Tórax : Sensibilidade e Especificidade excedendo 90% .
Tosse produtiva crônica, dispnéia , hemoptise, outros sintomas: fadiga e perda ponderal..
Bronquiectasias e sua anatomia ...
Cilíndrica
Varicosa
Cística
King P.T at al. Breathe 2010 jun; vol 6 , 4 pg 347
Bronquiectasias e o atendimento do
médico não pneumologista :
1.Suspeita Diagnóstica -> Diagnóstico
2.Referenciamento serviço terciário –>Diagnóstico
etiológico > Extensão da doença >
acompanhamento
3.Atendimento de intercorrências e emergências
em Bronquiectasias -> Exacerbações das
bronquiectasias e Hemoptise .
Doença FocalPós Infecciosa:- Bacteriana
- Micobacteria: TB ou MNTB
Obstrução de Via aérea:-Corpo estranho
-Alterações de estrutura brônquica-Obstrução por Massa
Doença DifusaPós Infecciosa
-Coqueluche, Sarampo -Micobacterias tuberculosa e MNTB
Sindromes CongêntiasDeficiência de alfa 1 antitripsina
Fibrose cisticaDiscinesia Ciliar Primária
Imunodeficiências Deficiência de Imunoglobulina
HIV-SIDA
Doenças Imune – MediadasAR, Sd Sjogren
ABPADç Intestinal Inflamatória
Bronquiectasias e Condições Associadas
Barker AF, N.Engl J med 2001; 346 – 1383Pasterur MC. AMJ.Respir Crit.Care Med 200;162-1277
Broncoscopia
SEQUELA DE TUBERCULOSE PULMONAR:
FIBROATELECTASIA E BRONQUIECTASIAS DE TRAÇÃO
Doença Orfã...Presente no nosso dia a dia
TB ...Importância : excluir doença
em atividade
Exames complementares segundo BTSBQT Não Fibrocística
Imunoglobulinas séricas (IgG(subclasses),IgM,IgA,IgM e eletroforese sérica
(A)IgE sérica , Aspergilillus
furmigatus RAST e preciptinas de aspergillus
(C)Anticorpos especificos p/
spneumoniae e H.influenzae.(D)
Se sinusite ou otite, infertilidade ou
dextrocardiaEstudo ciliar: microscopia
Teste sacrina/ oxido nitrico exalado
(D)
Broncoscopia (D)Dç localizada
e/ouQuando secreção não poder definir achados
microbiológicos
Alfa 1 antitripsina não rotina(D)Para todos
considerar FC como
possibilidade (D)
British Thoracic Society guideline for non-CfbronquiectasisPasteur M C, at all Thorax 2010 65;i1-i58
Estabelecer o diagnóstico etiológico é meta...
Investigando etiologia das bronquiectasias...
Ambulatório de Bronquiectasias-HM N=185
Pós Tuberculose
Pos Infecciosa
Discinesia
Outras
Indefinida13%(n=24)
39%(n=59)
4,5 %(n= 8)
7%(n=13)
37%(n=68)
Outras causas:AR
DRGECEstranho
ABPATraqueobroncomegalia
MACCrohn, RCU
Quantos FC ???
Figueiredo M.R.F et al. XVII Cong.Brasil. Pneumol. Curitiba 2010
39 % ( n=71)
50%
Bronquiectasias e o atendimento do
médico não pneumologista :
1.Suspeita Diagnóstica -> Diagnóstico não tardio
2.Referenciamento ao centro de referência –
>Diagnóstico etiológico > Extensão da doença >
acompanhamento
3.Atendimento de intercorrências e emergências
em Bronquiectasias -> Exacerbações das
bronquiectasias e Hemoptise .
Melhorar qualidade de vida
Desacelerar queda funcional DPA
Reduzir exacerbações
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
Tratamento das bronquiectasias não-FC
Exacerbação aguda da bronquiectasia4 Sintomas – Estudo de O´Donnel , CHEST 1998
Mudança da produção do catarroAumento da dispnéia
Aumento da tosseFebre
Aumento do ChiadoMolesa, fadiga,letargia ou redução exercicios
Redução da função pulmonarNovo infiltrado radiológico
Mudança na ausculta pulmonar
Barker AF, N Eng J Med 2002,346 : 383-93
Clinical Microbiology and Infection ª2011 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, CMI, 17 (Suppl. 6), E1–E59
Acute exacerbation of bronchiectasis (AEBX)In a patient with features suggestive of bronchiectasis, anevent in the natural course of the disease characterized by aworsening in the patient’s baseline dyspnoea, and/or coughand/or sputum beyond day-to-day variability sufficient towarrant a change in management. If chest radiograph shadowing,consistent with infection, is present the patient is considered to have CAP.
Only a few studies assessed the microbiological pattern ofairway colonization in bronchiectasis, and no study has investigatedthe microbiological aetiology of exacerbations. Themain results for steady state bronchiectasis are provided inTable 7; they highlight the high frequency of Pseudomonasinfection, particularly in the case of impaired lung function.
In that study, FEV1/FVC <60% and high sputumoutput were independently associated with an increased risk of sputum isolation of P. aeruginosa (odds ratio: 3.1 and 4.7,respectively).
Exacerbações Bronquiectasias.
1. Monitorização períódica da colonização, devemos considerar.
2. Paciente exacerbado deve receber antibiótico.
3. Obter amostra de escarro antes de iniciar tratamento
4. Antibiótico empírico devemos iniciar estratificando riscos para pseudomonas.
5. Antibióticos empírico devemos ajustar de acordo com a cultura de escarro.
Uso prolongado de antibioticoterapia tem mostrado pequeno beneficio em modificar o desfecho das exacerbações das bronquiectasias. [479] [B2].
Risco de Pseudomonas nesses pacientes deve ser considerado se:
Uso recente de ATBRecente hospitalização
Dç GravePrévio isolamento de Pseudomonas
aeruginosa
Qual antibiótico e que via administrar?
Colonização
• Baseado na cultura de escarro• Via oral• Via inalatória poucos estudos
Infecção
• Baseado na cultura de escarro• Se não houver cultura
• Freqüência de exacerbações• Função pulmonar
• Gram Negativos – Pseudomonas
• Parenteral• Oral• Via inalatória poucos estudos
The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD001392 – 2009Consenso Espanhol
Guidelaine BTS
Exacerbações das bronquiectasias
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA NÃO ANTIPSEUDOMONAS: Amoxicilina, Amoxicilina – Clavulanato, Macrolídeos,
Cefuroxima, Ceftriaxona
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA ANTIPSEUDOMONAS:Avaliar gravidade Ciprofloxacina ,Levofloxacina GRAVES: Aminoglicosídeo Ev + Beta lactâmico. TEMPO: Mínimo 10 dias Tobramicina Inalatória: Benefício ?
The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD001392 – 2009Consenso Espanhol
Guidelaine BT
Infecção do trato respiratório
Inflamação Brônquica
Dano tecidual ao trato respiratório
1) Insulto microbiano 2) Defeito na defesa
Dano Pulmonar Progressivo
Tratar Bronquiectasias = Quebrar um circulo vicioso Reduzir sintomas = Melhorar qualidade de vida
Corticóide ?Macrolídeos ?
Broncodilatadores?
Remover secreção com agentes hiperosmolares: Manitol inalado ? Solução salina hipertônica ?Fisioterapia respiratoria ?
Tratar causa específica : Prevenir
Antibioticoterapia sistêmica ? Inalada? Tempo prolongado?
Atenção Primária
Atenção Primária ou
emergências
Emergências:
1.Broncoespasmos
2.Insuficiencia
Respiratória
3. Hemoptise
• Curta ação: Não existem estudos • Longa ação : Associações com DPOC e ou
Asma
The Cochrane Library, Issue 3, Art. No.
CD002155
• Fazer se hiperresponssividade brônquica• Antes e após fisioterapia ( motilidade ciliar
e clearence facilitados)• Antes de antibióticos inalados
Arch Bronc, 2009 44(11), 629-640. SEPAR
Recomendações
• Deve-se usar quando obstrução de VA é reversível ao BD : avaliação funcional ou clinica.
Thorax 2010;65:i1ei58. doi:10.1136
BTS-Guideline BQT Não-FC
Broncodilatadores em bronquiectasias não-FC
Uso de Corticóide inalado em crianças e adultos com bronquectasias não-FC
• Desfechos procurados: – Redução de gravidade e frequência de exacerbações– Redução do declínio da função pulmonar
• CI versus placebo ou nada– 6 estudos, 303 pacientes– Uso < 6 m, budesonida 2g/d
Nitin Kapur, Revisão Cochrane Australia, 2009
Melhora no VEF1, CVF, qualidade de vida, volume de
secreçãoSem alteração em exacerbações
• Um dos pilares do tratamento dos pacientes bronquectásicos
• Faltam bons estudos nos pacientes com BCT não FC• Adesão do paciente é fundamental
Melhorar a limpeza das vias aéreasFisioterapia torácica
Ciclo respiratório ativoOscilação torácica expiratóriaEquipamentos com pressão +
Drenagem posturalFlutterUmidificação do ar inspirado
EMBOLIZAÇÃO DE ART.BRÔNQUICA NO CONTROLE DA HEMOPTISE
Ameaçadoras: Identificar Local do sangramento ( Broncoscopia ) Postura de defesa ao lado são Proteção de via aérea : VM pressão positiva. Embolização de art.brônquicas: Não permanente Conduta Cirúrgica: Casos extremos
Abal AT at al. Resp.Med 2001;95:548-52
Brandas: Antibioticoterapia nas exacerbações Repouso
Complicações : Hemorragias brônquicas.
Bronquiectasias e o atendimento do médico não pneumologista : conclusões
1.Suspeita Diagnóstica -> História Clinica, excluir Infecções agudas e transitórias (BAAR) -> TCAR
2.Referenciamento p/ centro de referência -> Diagnóstico etiológico , avaliar extensão da doença e proceder acompanhamento
3. Realizar atendimento de intercorrências e emergências em Bronquiectasias -> Exacerbações das bronquiectasias e Hemoptise.
... Quantos medicamentos temos aprovados pelo FDA para tratamento de Bronquiectasias Não Fibrocisticos
A) 0B) 1-2C) 2-4D) Mais que 5
E no Brasil ?
Tratamento ... Fórum Brasileiro de
Bronquiectasias29 de junho – 16:00 h
Bronquiectasias: Oque o clínico precisa saber
Mara Figueiredo , TE SBPTComissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT
Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR Hospital de Messejana – Fortaleza CE
Obrigada !