Caso Clínico: Hepatites viraisCaso Clínico: Hepatites virais
Anderson Aratake Vila Verde DuarteAnderson Aratake Vila Verde DuarteTúlio Castro RorizTúlio Castro Roriz
Coordenação: Luciana SugaiCoordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br 28/7/2009
Escola Superior de Ciências da Saúde- ESCS
Internato de Pediatria
AnamneseAnamnese
IdentificaçãoIdentificação: LMS, 7 anos, feminino, : LMS, 7 anos, feminino, parda, natural de Brasília, reside e parda, natural de Brasília, reside e procede de Planaltina-GO. Informante: procede de Planaltina-GO. Informante: mãe.mãe.
Queixa principalQueixa principal: Febre + vômitos há 8 : Febre + vômitos há 8 dias.dias.
História da doença atualHistória da doença atual
Mãe refere que há 8 dias, criança começou a apresentar febre Mãe refere que há 8 dias, criança começou a apresentar febre (38,5º C), refratária ao uso de Paracetamol, associada a (38,5º C), refratária ao uso de Paracetamol, associada a episódios de vômitos (8 episódios por dia) sem sangue, com episódios de vômitos (8 episódios por dia) sem sangue, com restos alimentares, sem fatores de melhora; dor abdominal restos alimentares, sem fatores de melhora; dor abdominal difusa, em cólica, de moderada intensidade, difusa, que difusa, em cólica, de moderada intensidade, difusa, que piorava com ingesta oral, sem fatores de melhora e cefaléia piorava com ingesta oral, sem fatores de melhora e cefaléia biparietal, pulsátil, que melhorava com uso de analgésicos.biparietal, pulsátil, que melhorava com uso de analgésicos.Teve 2 episódios diarréicos com fezes amareladas, sem Teve 2 episódios diarréicos com fezes amareladas, sem sangue ou muco. sangue ou muco. Relata perda ponderal de 2kg nesse período.Relata perda ponderal de 2kg nesse período.Há 2 dias, procurou o PS do HRAS, onde foi realizado exames Há 2 dias, procurou o PS do HRAS, onde foi realizado exames laboratoriais e prescrita soro de hidratação oral.laboratoriais e prescrita soro de hidratação oral.Devido a não melhora do quadro, retornou ao PS do HRAS Devido a não melhora do quadro, retornou ao PS do HRAS onde foi solicitado novos exames e realizado a internação da onde foi solicitado novos exames e realizado a internação da criança.criança.
Revisão dos sistemasRevisão dos sistemas::
Refere adinamia e hiporexia intensa. Diurese Refere adinamia e hiporexia intensa. Diurese diminuída.diminuída.Nega dispnéia.Nega dispnéia.
Antecedentes fisiológicosAntecedentes fisiológicos::Mãe: G2 PN2 A0, 08 consultas pré-natal. Gestação Mãe: G2 PN2 A0, 08 consultas pré-natal. Gestação sem intercorrências.sem intercorrências.Sorologias maternas negativas para Hepatite B, SIDA Sorologias maternas negativas para Hepatite B, SIDA Toxoplasmose e Sífilis.Toxoplasmose e Sífilis.Recém nascido: Apgar 9/10; Peso ao nascer: Recém nascido: Apgar 9/10; Peso ao nascer: 3.350Kg; Estatura ao nascer: 48 cm3.350Kg; Estatura ao nascer: 48 cmPerímetro cefálico: 33 cm; Chorou ao nascer.Perímetro cefálico: 33 cm; Chorou ao nascer.Vacinação em dia (visto cartão).Vacinação em dia (visto cartão).Alimentação domiciliar, balanceada, sem restrições.Alimentação domiciliar, balanceada, sem restrições.Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.
Antecedentes PatológicosAntecedentes Patológicos::
Nega patologias prévias. Nega alergias.Nega patologias prévias. Nega alergias.
Nega internações anteriores.Nega internações anteriores.
Nega cirurgias, traumas ou fraturas.Nega cirurgias, traumas ou fraturas.
Nega hemotransfusão.Nega hemotransfusão.
Hábitos de Vida e Condições Sócio-EconômicasHábitos de Vida e Condições Sócio-Econômicas::
Reside em casa própria de alvenaria, 7 cômodos, onde Reside em casa própria de alvenaria, 7 cômodos, onde residem 4 pessoas. Informa que residência dispõe de água residem 4 pessoas. Informa que residência dispõe de água encanada e rede de esgoto. Renda mensal de 16 salários encanada e rede de esgoto. Renda mensal de 16 salários mínimos. Nega animais domésticos em casa.mínimos. Nega animais domésticos em casa.
Antecedentes familiaresAntecedentes familiares::
Pai, 38 anos, hipertenso.Pai, 38 anos, hipertenso.
Mãe, 35 anos, hígida.Mãe, 35 anos, hígida.
Irmão, 4 anos, hígido.Irmão, 4 anos, hígido.
Exame físicoExame físico::
PA= 100x80mmhg, FC= 110 bpm, FR=22 irpm PA= 100x80mmhg, FC= 110 bpm, FR=22 irpm
EctoscopiaEctoscopia: Regular estado geral, Consciente, : Regular estado geral, Consciente, Orientada, Acianótica, Anictérica, Afebril, Orientada, Acianótica, Anictérica, Afebril, hipocorada (+/4+), desidratada (++/4+), apáticahipocorada (+/4+), desidratada (++/4+), apática..
LinfonodosLinfonodos: sem alterações.: sem alterações.
OrofaringeOrofaringe: normocorada, desidratada: normocorada, desidratada
ARAR: MVF+ sem RA: MVF+ sem RA
ACVACV: RCR 2T, BNF, sem sopros.: RCR 2T, BNF, sem sopros.
AbdomeAbdome: Plano, normotenso, RHA+, normoativos, : Plano, normotenso, RHA+, normoativos, timpânico, Fígado palpável a 2cm do RCD, espaço de timpânico, Fígado palpável a 2cm do RCD, espaço de Traube livre, doloroso à palpação difusamente, mais Traube livre, doloroso à palpação difusamente, mais intenso em epigástrio e HCD. Sinal de Blumberg ausente. intenso em epigástrio e HCD. Sinal de Blumberg ausente. Sinal de Giordano ausente.Sinal de Giordano ausente.
NeurológicoNeurológico: ECG 15/15, pupilas isocóricas e : ECG 15/15, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem sinais de irritação meníngea.fotorreagentes, sem sinais de irritação meníngea.
ExtremidadesExtremidades: perfundidas, pulsos palpáveis, sem edema: perfundidas, pulsos palpáveis, sem edema
Exames laboratoriaisExames laboratoriais
(09/07) (11/07)(09/07) (11/07)
Hb: 13,8 Glic: 80 Hb: 13,2 Glic: 69Hb: 13,8 Glic: 80 Hb: 13,2 Glic: 69
Ht: 40 U: 52 Ht: 38,3 TGO- 2751 Ht: 40 U: 52 Ht: 38,3 TGO- 2751
Leuc: 2.510 Cr: 0,7 Leuc: 5.050 TGP- 2265Leuc: 2.510 Cr: 0,7 Leuc: 5.050 TGP- 2265
Neut: 50% Ca: 10,3 Neut: 59% VHS- 31Neut: 50% Ca: 10,3 Neut: 59% VHS- 31
Linf: 39% BT- 1,8 Linf: 32% TAP- 15,4”Linf: 39% BT- 1,8 Linf: 32% TAP- 15,4”
Bast: 03 BD- 0,5 Bast: 01 INR- 1,16Bast: 03 BD- 0,5 Bast: 01 INR- 1,16
Mono: 07 TGP- 1299 Mono: 07Mono: 07 TGP- 1299 Mono: 07
Eos: 01 TGO- 1754 Eos: 01Eos: 01 TGO- 1754 Eos: 01
Plq: 216.000 INR- 1,51 Plq: 203.000Plq: 216.000 INR- 1,51 Plq: 203.000
TAP- 19,2”TAP- 19,2”
Hipóteses DiagnósticasHipóteses Diagnósticas
Hepatite viralHepatite viral
AmebíaseAmebíase
Febre tifóideFebre tifóide
GECAGECA
ApendiciteApendicite
ITUITU
Hepatites viraisHepatites virais
Quadro clínicoQuadro clínico
SemelhanteSemelhante
Períodos:Períodos:Pré-ictéricoPré-ictérico: duração de +- 1 sem ou ausente : duração de +- 1 sem ou ausente
(inapetência, febre baixa, náuseas, vômitos, (inapetência, febre baixa, náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal, rash)diarreia, dor abdominal, rash)
IctéricoIctérico: colúria, icterícia, hepatomegalia, dor : colúria, icterícia, hepatomegalia, dor abdominal, hipocoliaabdominal, hipocolia
GEG, colestase graveGEG, colestase grave raro raro
FulminanteFulminante 0,1% VHA, 1% VHB 0,1% VHA, 1% VHB
Hepatite AHepatite A
Família Família PicornaviridaePicornaviridae
Gênero HepatovirusGênero Hepatovirus
RNA, não-envelopadoRNA, não-envelopado
Um único sorotipoUm único sorotipo
Período de incubação: 2 a 4 semanasPeríodo de incubação: 2 a 4 semanas
Sobrevive +-10 meses no meio ambiente, Sobrevive +-10 meses no meio ambiente, águaágua
Hepatite AHepatite A
Transmissão fecal-oralTransmissão fecal-oral20%- hospitalização20%- hospitalizaçãoLetalidade 0,3%Letalidade 0,3%Não cronificaNão cronifica
Formas clínicas:Formas clínicas:FulminanteFulminanteRecidivante- 6 meses, ↑ transaminases e bilirrubinas.Recidivante- 6 meses, ↑ transaminases e bilirrubinas.ColestáticaColestática
TratamentoTratamento
SintomáticosSintomáticos
Reposição de perdas hidroeletrolíticasReposição de perdas hidroeletrolíticas
Hospitalização, se necessárioHospitalização, se necessário
PrevençãoPrevenção
HigienizaçãoHigienização
Imunoglobulina: 85% eficácia se pré-Imunoglobulina: 85% eficácia se pré-exposição ou até 2 sem pós, duração 3 a exposição ou até 2 sem pós, duração 3 a 6 meses6 meses
Vacina: vírus inativado, 95% eficácia- 2 Vacina: vírus inativado, 95% eficácia- 2 dosesdoses
Hepatite BHepatite B
HepadnaviridaeHepadnaviridae
DNADNA
Período de incubação: 45 a 180 diasPeríodo de incubação: 45 a 180 dias
Agente versátil, vários modos de transmissãoAgente versátil, vários modos de transmissão
Pode cronificar (10%)Pode cronificar (10%)
Co-infecção com Hepatite DCo-infecção com Hepatite D
100x mais infectante que o HIV100x mais infectante que o HIV
10x mais do que o VHC10x mais do que o VHC
Incidência mundialIncidência mundial
Vermelho: mais de 8% da população é portadora
Laranja: de 2 a 7%
Amarelo:menos de 2%
Epidemiologia no BrasilEpidemiologia no Brasil
Alta endemicidadeAlta endemicidade: região Amazônica, : região Amazônica, alguns locais do Espírito Santo e oeste de alguns locais do Espírito Santo e oeste de Santa Catarina Santa Catarina Endemicidade intermediáriaEndemicidade intermediária: regiões : regiões Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste Baixa endemicidadeBaixa endemicidade: região Sul: região Sul
Epidemiologia no DFEpidemiologia no DF
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0
Brazlândia
Asa Sul
Lago Sul
Asa Norte
Gama
Sobradinho
Cruz/Octog.
Lago Norte
R. das Emas
Ceilândia
Taguatinga
N. Band.
Planaltina
S. Sebastião
Paranoá
Sta Maria
Samambaia
Guará
R. Fundo
Candangolândia
Inc.
p/ 1
00
mil
ha
b.
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
2001 2002 2003 2004 2005
Inc.
p/
100 m
il hab.
TransmissãoTransmissão
VerticalVertical neonatos, quando infectados, têm alto risco de desenvolver formas neonatos, quando infectados, têm alto risco de desenvolver formas
crônicas-90%crônicas-90% é maior o risco, se a mãe se infectar no terceiro trimestre, 80 a 90% dos é maior o risco, se a mãe se infectar no terceiro trimestre, 80 a 90% dos
neonatos serão HBsAg +;neonatos serão HBsAg +; no 1o trimestre o risco será de 10%no 1o trimestre o risco será de 10%
HorizontalHorizontal Sexual (sangue, saliva, sêmen, secreções vaginais)Sexual (sangue, saliva, sêmen, secreções vaginais) ParenteralParenteral- Usuários de drogas ilícitas IVUsuários de drogas ilícitas IV- OcupacionalOcupacional- Hemodialisados, politransfundidosHemodialisados, politransfundidos- Receptores de órgãosReceptores de órgãos Contato íntimoContato íntimo- DomiciliarDomiciliar- ComunitárioComunitário
DiagnósticoDiagnóstico
Laboratorial:Laboratorial:- HBsAgHBsAg- HBeAgHBeAg- Anti-HBc IgM/IgGAnti-HBc IgM/IgG- Anti-HBsAnti-HBs- Anti-HBeAnti-HBe- ↑ ↑ transaminases (>500), bilirrubinas, FAtransaminases (>500), bilirrubinas, FA
Biópsia hepáticaBiópsia hepática
Anti-HBc IgM +
Anti-HBe +
HBe Ag –
HBs Ag +
HBVDNA alto
VacinaVacina
Por injeção via intramuscular no vasto lateral Por injeção via intramuscular no vasto lateral da coxa (em crianças com menos de 2 anos. da coxa (em crianças com menos de 2 anos. São necessários 3 doses da São necessários 3 doses da vacina:vacina:
1º logo após o nascimento;1º logo após o nascimento;2ª 30 dias após a primeira;2ª 30 dias após a primeira;3ª 6 meses após a primeira3ª 6 meses após a primeira
RN com peso < 2000g ou IG <34 semanas – esquema:RN com peso < 2000g ou IG <34 semanas – esquema:Vacinação 0,1,2 e 6 meses (4 doses)Vacinação 0,1,2 e 6 meses (4 doses)
ImunoglobulinaImunoglobulina
RN de mães AgHBs positivas – uso de vacina + RN de mães AgHBs positivas – uso de vacina + IGHAHB.IGHAHB.
Vacina: 0,5 ml IM (Inicio até 7 dias do nascimento, Vacina: 0,5 ml IM (Inicio até 7 dias do nascimento, preferencialmente até 12 hs de vidapreferencialmente até 12 hs de vida
Imunoglobulina: 0,5 ml IM até 12 hs de vida, Imunoglobulina: 0,5 ml IM até 12 hs de vida, máximo 48 hs, melhor com 12 horas de vida, máximo 48 hs, melhor com 12 horas de vida, repetir com 1 e 6 idade.repetir com 1 e 6 idade.
Hepatite C
Hepatite C
Família: Flaviviridae
Medida: 30 a 60nm
Genoma: RNA
O vírus da hepatite C
epidemiologia
Prevalência de 3% da população mundial;-norte......................2,1%-nordeste................1,0 %-centro oeste..........1,2%-sudeste...................1,4%Sul..........................0,7%
Incidência em doadores de sangue é de 1,2%;
Fatores de risco
Usuários de drogas endovenosas..............
Receptores de fatores de coagulação antes de 1987......................
Receptores de transfusão sangüínea ou transplante de órgãos antes de 1992.
Hemodiálise.....................
Filhos de mães positivas
risco 80%
risco 90%
risco 6%
risco 20%
risco 5%
transmisão
Parenteral ( sangue contaminado);
Presença dos vírus em outras
secreções (leite, saliva,urina e esperma);
Sobrevive de 16 h até 4 dias no ambiente;
Transmissão caindo entre receptores de transfusão e aumento entre usuários de drogas endovenosas;
transmissão
Risco:Trabalhadores de saúde............,4%; VHB > VHC >HIV transmissão vertical ................ Até 35% dos
partos, dependendo principalmente da carga viral e de coinfecção com HIV;
Maior risco aparente no parto normal e aleitamento parece seguro ( estudos conflitantes);
Definição de transmissão materno- Definição de transmissão materno- infantilinfantil
Anti-VHC positivo em cças mais de 18 m. de idadeAnti-VHC positivo em cças mais de 18 m. de idade
RNA-VHC positivo em cças a partir de 3 m. de idadeRNA-VHC positivo em cças a partir de 3 m. de idade
RNA-VHC positivo em pelo menos duas dosagensRNA-VHC positivo em pelo menos duas dosagens
Aminotransferases elevadasAminotransferases elevadas
Genótipo idêntico mãe e filhoGenótipo idêntico mãe e filho
TRANSMISSÃO SEXUAL
CONTROVERSO ACEITA-SE QUE É MUITO MENOR QUE VHB;EM PARCEIROS FIXOS COM CONTAMINAÇÃO A PREVALÊNCIA É DE 0,4 a 3%, PORÉM NESTES EXISTEM OUTROS FATORES DE RISCO;DE 2 A 12 % DE PROMISCUOS SEM FATORES DE RISCO ESTÃO CONTAMINADOS;
Quadro clínico
Idêntico ao quadro clínico causado pelo VHA e VHB;A elevação máxima da ALT tende a ser menor que na infecção peloVHB;ALT 2 a 8 X o limite da normalidade;Curso subclínico é comum, icterícia < 25% dos casos;Nos adultos 85% cronifica, em quanto nas crianças 45% obtém a cura espontânea para o genótipo 1 e a progressão da doença é mais lenta do que nos adultos;
Hepatite C: quadro clínico
Assintomática
Anictérica
Ictérica
Manifestações extra-hepáticas
Fulminante
(rara)
Sintomática
Hematológica
Crioglobulinemia
Anemia aplásica
Trombocitopenia
Linfoma B
Dermatológica
Porfiria cutânea tarda
Líquen plano
Renal
Glomerulonefrite
Síndrome nefrótica
Doenças auto-imunes
Endócrina
Diabetes mellitus
Ocular
Úlcera de córnea
Uveíte
Vascular
Poliarterite nodosa
Vasculite necrotizante
Neuromuscular
Mialgia
Neuropatia periférica
Artralgia
VHC Manifestações extra-hepáticas
(Hadziyannis, 1999)
DefiniçãoDefinição
>6 mesesdesde detección•Disfunção•RNA VHC+
>3 anos>3 anosdesde inóculodesde inóculo •RNA VHC+
>3 anos>3 anosdesde inóculodesde inóculo •RNA VHC+
Adultos Crianças
Mínima ou nULApossibilidade de cura espontânea
Hepatite C - cronicidade
RNA VHC
Hepatite C: diagnóstico
Anti-VHC-ELISA- RIBA
Sorologia
Biologia molecular
Biopsia hepática
O consenso mundial é de que a biópsia é necessária em todos os pacientes antes do início do tratamento;
Sintomas +/-
Tempo após Exposição
Nív
elAnti-HCV
ALT
Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AnosMeses
HCV RNA
Hepatite C: cura
Sintomas +/-
Tempo após exposição
Nív
elAnti-HCV
ALT
Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AnosMeses
HCV RNA
VHC – Infecção crônica
tratamento
Eliminar os sintomas
Eliminar o vírus
Interromper a progressão da doença
Retardar a progressão fibrose
Prevenir descompensação
Prevenir CHC
Interferon alfa e ribavirina
Os primeiros são glicoproteinas produzidas por células infectadas por vírus;Age diretamente contra os vírus e também aumenta a resposta imune;A ribavirina é uma análogo sintético da guanosina que tem ação direta contra vírus RNA e DNA, por provável mecanismo de inibição da DNA polimerase vírus-dependente;O uso combinado produz resposta sustentada para 38- 43 %, contra resposta de 10- 19 % com uso de interferon alfa;
doses
interferon alfa 3.000.000 unidades por via subcutânea 3 vezes por semana;
ribavirina 1.000 mg ao dia por via oral em < 75 kg e 1.200 mg em > 75 kg.
peginterferon
mais eficaz a associação do peginterferon com a ribavirina;
Nos pacientes com vírus genótipos 2 e 3 , tratamento por 24 semanas (6 meses);
Nos pacientes com VHC genótipo 1, recomenda-se por 48 semanas.
contra-indicações ao tratamento com interferon e ribavirina
PREVENÇÃOPREVENÇÃO
Atividade sexual monogâmicaNão se recomenda preservativos
Transmissão VerticalNão tem relação tipo-partoNão suspender amamentaçãoImunoglobinas Vacina
Aconselhamento sobre amamentação;
Hepatite D
introdução
VHD ainda n foi classificado devido a sua particularidade ( vírus defectivo);
35-40nm;
É um vírus d RNA;
Possui efeito citopatico direto;
Constituído de : AgVHD( internamente), RNA-VHD, envolvidos pelo AgHBS do VHB
epidemiologia
E paralela a do VHB com 3 padres1- doença endemica ocorrendo em portador de
AgHBs 2- doença epidemica em casos isoladosde
portadores do AgHBs 3- infeccao dupla em populacao de alto risco
Na infancia, nao e comum a infeccao pelo VHD, com casos na Amazônia e nordeste da ColômbiaA vacinacão impede a propagacao da doença
Fisiopatologia
esteatose microvesicular
necrose granulomatosa eosinofílica por ação citotóxica direta do vírus
fase aguda com atividade necroinflamatória severa
não apresenta manifestações extra-hepáticas.
Manifestacoes clinicas
Depende do estado da infeccão com o VHB
A associacão causa infeccão grave
70 a 80% desenvolveram hepatite cronica e cirrose hepatica
2 formas
Superinfeccão e coinfeccão.
diagnostico
Co-infeccao
Anti-HBc IgM
AgVHD
Anti-VHD IgM
Superinfeccão
Ausência de anti-HBc-IgM
Presença do AgVHD
Anti-VHD IgM
tratamento
alfa interferon em altas doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses após a normalização do ALT), resultados são desapontadores ....... Resposta sustentada em < 10%Doses elevadas com efeitos colaterais severos, com depressao com tentativa de suicidioTratamento de escolha e o transplante.
Hepatite E
RNA virus,Familia dos calicivirusTransmiss’ao fecal-oral Manifesta;’oes clinicas semelhantes ao VHA porém com incubacão de 6 semanasAcomete adolescentes e adultos jovensMortalidade devido a hepatite fulminante chega aos 20%, especialmente em gravidas no 3º trimestre d gestacãoN ha risco d cronicidade
Diagnostico
Deteccãoo de anti-VHE – IgG e IgM e por elisa
O PCR e realizado em pesquisas epidemiologicas- n realizado d rotina.
Tratamento consiste em sintomáticos e em internacão se necessário.
Hipóteses DiagnósticasHipóteses Diagnósticas
Hepatite viralHepatite viral
AmebíaseAmebíase
Febre tifóideFebre tifóide
GECAGECA
ApendiciteApendicite
ITUITU