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CASO CLNICO 13
Um homem de 35 anos procura um psiquiatra por sentir uma ansiedade
devastadora devido a uma palestra que precisa fazer. Relata que recentemente
foi promovido a uma posicao em sua empresa que requer que fale diante de
cerca de 100 pessoas. Diz que a primeira dessas palestras sera em duas
semanas e que sua preocupacao o impede de dormir. Sabe que seu medo e
despropocional, mas nao consegue controla-lo. Explica que sempre teve
problemas para falar em publico, pois teme fazer alguma burrice ou de alguma
maneira se colocar em uma situacao constrangedora. No passado, evitava ao
maximo falar em publico ou so falava para grupos de menos de 10 pessoas.
Como sabe que precisa fazer a apresentacao em duas semanas ou nao podera
continuar nesse emprego, procurou o psiquiatra esperando encontrar uma
solucao para o problema.
1.Qual e o diagnostico mais provavel?
Fobia social.
2.Quais sao as opcoes de tratamento existentes para esse paciente?
A terapia comportamental ou cognitivo-comportamental e o tratamento mais
indicado. Um regime tipico de tratamento envolve o treino de relaxamento
seguido por dessensibilizacao progressiva. As intervencoes farmacologicas
incluem benzodiazepinicos ou betabloqueadores a curto prazo. Atualmente,
duas classes de antidepressivos sao consideradas como tratamento mais
prolon- gado de fobia social. Elas incluem inibidores seletivos da recaptacao de
serotonina (ISRSs), como sertralina ou fluoxetina, e inibidores da recaptacao de
serotonina e noradrenalina (IRSNs), como venlafaxina.
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Resumo: Um homem de 35 anos tem uma longa historia de medo de falar em
publi- co. Costuma lidar com seu medo evitando essa atividade ou mantendo ao
minimo o tamanho da audiencia. Como precisa fazer uma apresentacao diante
de um grande publico a curto prazo, ficou extremamente ansioso, a ponto de nao
conseguir dormir. Tem medo de passar vexame diante do publico. Nao conseguir
falar diante desse publico tera um impacto muito negativo sobre seu emprego.
1. Diagnostico mais provavel: Fobia social.
2. Opcoes de tratamento: A terapia comportamental ou cognitivo-
comportamental e o tratamento mais indicado. Um regime tipico de
tratamento envolve o treino de relaxamento seguido por dessensibilizacao
progressiva. As intervencoes farmacologicas incluem benzodiazepinicos
ou betabloqueadores a curto prazo. Atualmente, duas classes de
antidepressivos sao consideradas como tratamento mais prolon- gado de
fobia social. Elas incluem inibidores seletivos da recaptacao de serotonina
(ISRSs), como sertralina ou fluoxetina, e inibidores da recaptacao de
serotonina e noradrenalina (IRSNs), como venlafaxina.
ANALISE
Objetivos
1.Reconhecer a fobia social em um paciente.
2.Ser capaz de prescrever tratamentos apropriados para esse transtorno.
Consideracoes
Ha muito tempo, esse paciente tem dificuldade de falar em publico. Acredita que
parecera bobo ou de alguma forma criara uma situacao de constrangimento para
si mesmo. Costuma lidar com esse medo evitando falar em publico ou falando
apenas para grupos pequenos. Desde que foi promovido, esta apavorado com a
ideia de falar para um publico de 100 pessoas, embora essa seja uma exigencia
de sua nova posicao. Nao tem conseguido dormir devido a sua ansiedade. Sabe
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que esse nivel de ansiedade por falar em publico e anormal, mas nao consegue
dominar seu medo. Essa situacao e compativel com fobia social.
DEFINICOES
FOBIA: Medo persistente, irracional, exagerado e patologico de uma situacao
ou um estimulo especifico, que resulta em evitar de forma consciente a
circunstancia temida.
TREINO DE RELAXAMENTO: Exercicios para reduzir os niveis de ansiedade e
aumentar o senso de controle da pessoa; inclui relaxamento muscular
progressivo e tecnicas de imaginacao para obter essa reducao durante a vigilia.
FOBIA SOCIAL: Pavor de ficar constrangido em publico, medo de falar em
publico ou medo de comer em publico.
FOBIA ESPECIFICA: Pavor de determinado objeto ou situacao, como acrofobia
(altura), agorafobia (espacos abertos), algofobia (dor), claustrofobia (espacos
fechados), xenofobia (estranhos) e zoofobia (animais).
ABORDAGEM CLINICA
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As fobias sao os transtornos mentais mais comuns nos Estados Unidos e afetam
de 5 a 10% da populacao. As fobias especificas sao mais comuns do que as
fobias sociais, e as mulheres sao afetadas com maior frequencia em ambas as
categorias. A genetica pode predispor os individuos a esses transtornos. Os
pacientes com fobia social podem se beneficiar de uma serie de tipos de
psicoterapia. A terapia cognitivo-comportamental tanto em sessoes em grupo
como individuais tem sido a forma mais estudada para o tratamento de fobia
social. Estudos de grande porte demonstraram que esta e uma das melhores
alternativas para um resultado favoravel. As fobias especificas em geral sao
tratadas com terapia de exposicao, um tipo de terapia comportamental em que
o individuo e lentamente dessensibilizado com doses controladas do estimulo
temido. Estudos de neuroimagem funcional mostram que ha mais atividade na
amigdala e na insula em pacientes com fobia social (tambem conhecida por
transtorno de ansiedade social).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Os individuos com fobia social sofrem por sentir medo, tem ansiedade e reconhe-
cem que seu medo e irracional. Os mais proeminentes transtornos a descartar
tambem fazem parte do grupo dos transtornos de ansiedade. O transtorno de
panico com agorafobia e a agorafobia sem ataques de panico sao mais
generalizados e nao se concentram apenas em situacoes em que e possivel ser
avaliado publicamente. O transtorno de ansiedade generalizada e mais global, e
o foco do medo nao e apenas o desempenho publico. Se nao forem satisfeitos
todos os criterios para um transtorno de ansiedade especifico, pode-se usar o
transtorno de ansiedade sem outra especificacao. Por fim, a ansiedade
associada a outra doenca mental importante, a ansiedade de desempenho, o
pavor de palco ou a timidez precisam ser considerados antes do estabelecimento
do diagnostico.
Ha algumas alteracoes propostas para fobia social no DSM-5. Dentre elas, a
mudanca do nome de fobia social para transtorno de ansiedade social, alem de
outras alteracoes secundarias nos criterios. Tais alteracoes incluem ampliacao
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da duracao para elevar o limiar de gravidade; novos especificadores
concentrados na ansieda- de relacionada ao desempenho; e tambem mutismo
relacionado apenas a situacoes sociais.
TRATAMENTO
A psicoterapia e util no tratamento da fobia social e normalmente envolve a com-
binacao de terapia comportamental e cognitiva, com dessensibilizacao a
situacao temida, ensaio durante as sessoes e tarefas de casa em que o paciente
e solicitado a se colocar em situacoes publicas de maneira gradual. Em alguns
casos, a psicofarmaco-terapia para fobia social grave foi bem-sucedida com o
uso de inibidores seletivos da recaptacao de serotonina (ISRSs),
benzodiazepinicos, venlafaxina e buspirona. Comprovou-se que a buspirona
associada a um ISRS aumenta a eficacia do trata- mento desse transtorno.
Tratar a ansiedade associada a situacoes de desempenho envolve o uso de
antagonistas do receptor beta-adrenergico logo antes da situacao temida.
Atenolol e propranolol demonstraram ser uteis nesses casos e sao os mais
utilizados. Recentemente, uma metanalise investigou a eficacia de
antidepressivos de segunda geracao no tratamento de fobia social. Esse estudo
mostrou maior eficacia com escitalopram, paroxetina e sertralina do que nos
grupos de placebo.
QUESTES DE COMPREENSO
1.Qual sintoma e mais provavel em um paciente com ataques de panico
relacionados a fobia social em comparacao a um com transtorno de panico
primario?
A. Parestesias.
B. Desrealizacao.
C.Respiracao curta.
D. Expectativa de um evento iminente.
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E. Palpitacoes.
2. Qual das seguintes opcoes e o tratamento mais indicado para fobia
social?
A.Terapia comportamental.
B. ISRSs.
C. Eletroconvulsoterapia.
D. Psicanalise.
E.Valproato de sodio (Depakote).
3.Em que aspecto a fobia social e diferente da fobia especifica?
A.Enfoque ou natureza do temor.
B.Duracao da doenca.
C.Ausencia de ataques de panico. D. Grau de esquiva da situacao.
E.Natureza recorrente do temor.
RESPOSTAS
1.D. Ataques de panico podem ocorrer tanto em pacientes com fobia social
quanto em pacientes com transtorno de panico. Contudo, no caso de pacientes
com fobia social, esses ataques ocorrem associados a situacoes sociais
especificas e ja sao esperados nesse contexto. No entanto, no caso de
transtorno de panico, os ataques podem ocorrer a qualquer momento.
2.A. A terapia comportamental e o tratamento mais indicado para fobia social.
Podem ser usados benzodiazepinicos para reduzir a ansiedade associada. Um
betabloqueador como o propranolol tambem ajuda a reduzir a hiperatividade
autonomica que ocorre em ambientes sociais. Alguns ISRSs tambem podem ser
uteis.
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