Componentes: Adriano Seabra Ingrid Tavares Karina Morais Rebeca
Mattjie Planejamento Familiar Natal, 04 de maio de 2011
Universidade Federal do Rio Grande do Norte- UFRN Centro de Cincias
da Sade-CCS Departamento de Toco-Ginecologia Disciplina de
Ginecologia
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Introduo A contracepo representa, provavelmente, a principal
preocupao das mulheres em idade frtil. Mesmo em pases
desenvolvidos, a taxa de gestaes no planejadas aproxima-se de 50%.
No Brasil, o Ministrio da sade disponibiliza gratuitamente diversos
mtodos para a populao usuria dos servios pblicos de sade.
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Introduo Os contraceptivos hormonais representam a forma mais
utilizada de anticoncepo em todo o mundo. Apresentam evoluo
contnua: A primeira formulao oral continha doses elevadas de
etinilestradiol (150 mcg) e de noretinodrel (9,85 mg),
associando-se a complicaes cardiovasculares. Reduo destas dosagens:
diminuio do risco cardiovascular Descoberta dos novos progestgenos:
elevada tolerabilidade e eficcia contraceptiva. Outras vias para a
administrao da medicao hormonal foram desenvolvidas.
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Introduo As razes para o uso de anticoncepo hormonal pelas
mulheres modernas: benefcio da contracepo; controle da pele, com
reduo das acnes controle do ciclo menstrual; reduo das clicas
menstruais e da tenso pr-menstrual (TPM); desejo de no menstruar
ciclicamente. Tais exigncias podem ser perfeitamente atendidas
quando a prescrio individualizada.
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Mecanismo de ao Promovem anovulao atravs do bloqueio do eixo
hipotlamo hipfise ovariano. Suprimem os nveis de LH e FSH. Atrofia
endometrial pela progesterona.
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Efeitos colaterais dos ACO Estrgenos: cefalia, tontura, vmitos,
nuseas, edema, irritabilidade e cloasma. O componente estrognico
principal fator de risco para trombose. Progesterona: depresso,
cansao, alteraes da libido, amenorria, acne, ganho de peso.
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Critrios Mdicos de Elegibilidade Desenvolvidos pela OMS ;
Objetivo: -Auxiliar os profissionais da sade na orientao das (os)
usurias (os) de mtodos anticoncepcionais, especificando as situaes
em que cada mtodo deve ser evitado. * No devem ser considerados uma
norma estrita, mas sim uma recomendao, que pode ser adaptada s
condies locais de cada pas.
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Critrios Mdicos de Elegibilidade Os mtodos anticoncepcionais so
classificados em quatro categorias: Categoria 1: o mtodo pode ser
usado sem restries. Categoria 2: o mtodo pode ser usado. Os
benefcios superam o risco. * Se a mulher escolhe este mtodo, um
acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio.
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Critrios Mdicos de Elegibilidade Categoria 3: o mtodo no deve
ser utilizado. Os riscos superam os benefcios. * Deve ser o mtodo
de ltima escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso
se faz necessrio. Categoria 4: o mtodo no deve ser usado, pois
apresenta um risco inaceitvel.
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Critrios de Elegibilidade para uso de ACO combinados:
Contra-indicaes ( categorias 3 e 4 ): Mutaes trombognicas;
Amamamentao com menos de 6 semanas do parto; Ps-parto sem amamentao
com menos de 21 dias; Fumo > 35 anos: menos que 15 cigarros;
Fumo > 35 anos: 15 ou mais cigarros por dia; Vrios fatores de
risco para DCV; Antecedente de hipertenso, quando a PA no pode ser
avaliada; Hipertenso controlada onde a PA pode ser avaliada; PAS
entre 140 e 159 e PAD entre 90 e 99; PAS > 160 e PAD > 100;
Hipertenso com doena vascular; Histria de TVP e TEP; Cirurgia com
imobilizao prolongada.
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Critrios de Elegibilidade para uso de ACO combinados: AVC;
Hiperlipidemias; Doena valvar com complicaes; Enxaqueca sem aura
> 35 anos ou com aura em qualquer idade; Ca mama atual; Passado
com Ca de mama sem evidncia por 5 anos; Diabetes com nefro, retino
e neuropatias; Diabetes por mais de 20 anos ou outra doena
vascular; Cirrose; Doena biliar; Hepatite aguda; Tumor heptico; Uso
de Rifampicina, anticonvulsivantes e Lamotrigina; LES com SAF Uso
de IP associado ao Ritonavir
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Qumica e Frmulas Progestognio associado ao estrognio;
Progestognio isolado.
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Progestognio associado ao estrognio Os estrognios
Etinilestradiol: usado atualmente nos contraceptivos orais, melhor
tolerncia. Mestranol: ativo somente aps a transformao heptica onde
parece sobrecarregar a funo detoxicante. Progestognios Variao nas
atividades: andrognica e estrognica. Derivados da: 17
-hidroxiprogesterona, da 19-nortestosterona ou da
espironolactona.
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Derivados da 19-nortestosterona: EFEITO ANDROGNICO GONANOS:
levonorgestrel ( o mais usado), gestodeno (menor efeito
andrognico). Derivados da 17 -hidroxiprogesterona: EFEITO
ANTIANDROGNICO, exceto acetato de medroxiprogesterona. ACO
combinado: acetato de ciproterona. Injetveis ou implantes: acetato
de medroxiprogesterona. Derivados da espironolactona: EFEITO
ANTIANDROGNICO E ANTIMINERALOCORTICIDE ACO combinado:
Drospirenona.
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Plulas combinadas Primeiras plulas: Doses de estrognio > 50
mcg (apresentam risco elevado de trombose venosa e embolia
pulmonar) - proscritas Plulas de segunda gerao: Estrognio (50-20
mcg - etinilestradiol e mestranol) + progestognio derivado da 19-
nortestosterona (levonorgestrel, norestiterona, ciproterona) Plulas
de terceira gerao: Estrognio (etinilestradiol ou seu equivalente
15-30 mcg) Emprego de progestognio de menor ao andrognica gonanos
(desogestrel, gestodeno) ou drospirenona
Progestognio isolado Dose de progestognio: metade a 1/10 da
dose dos ACO combinados. Lactao a partir de 6 semanas Proximidade
com a menopausa Alternativa terapia combinada Passado de TEP e TVP
HAS Tabagistas > 35 anos Menor eficcia e efeitos colaterais
Norestisterona 0,35mg (Micronor , Norestin ); Levonorgestrel 0,03mg
(Nortrel ); Linestrenol 0,5mg (Exluton ).
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ACHO Combinado E+P Inibe eixo, atrofia endomtrio e espessa muco
Menor dose de estrognio Alta: >50mcg Mdia: = 50mcg Baixa:
30-35mcg Muito baixa: 15-20mcg Mono, bi, trifsicos
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ACHO Combinado Iniciar no 1 dia da menstruao Ou descartar
gravidez e associar mtodo de barreira por 7 dias Uso por 21 e dias
e parar 7 dias *existem plulas de 22,24d com pausa de 4 dias e de
28d, sem pausa Tomar a plula no mesmo horrio Usada corretamente =
proteo no 1 ciclo
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ACHO Combinado Baixa dose de E: Pode haver sangramento de
escape intermenstruais nos primeiros ciclos corrigida com o tempo
Usar estrgenos 3-5d Pode usar ACHO com dose maior de E *atrofia
endometrial a causa
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Esquecimento 1 plula: Tomar imediatamente quando lembrar Tomar
as prximas no horrio regular 2 ou mais plulas: Associar outro mtodo
Se faltar 7 ou mais: terminar a cartela e dar a pausa Se faltar
menos que 7: terminar cartela e iniciar nova cartela sem pausa
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ACHO de Progestgeno Ciclos anovulatrios em 60% *Cerazette
(Desogestrel 75mcg) anovulao em 97% Atrofia endomtrio e espessa
muco cervical Lactao Lactantes: 6 semanas ps-parto No lactantes: 21
dias ps-parto Perimenopausa Contraindicaes ao E *eficcia de 96%
(baixa)
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ACH Injetvel Trimestral Progestgeno isolado Pearl 0,3% (0,3
gestaes em 100 mulheres) Administrao: Depomedroxiprogesterona 150mg
IM (Depoprovera; Contracept) At o 5 dia => depois a cada 90 dias
No massagear, nem colocar compressas quentes
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ACH Injetvel Trimestral Vantagens Uso trimestral no aumenta o
risco de trombose, cncer de colo, endomtrio ou heptico.
Desvantagens Retorno fertilidade: at 9 meses Depresso, ganho de
peso, alteraes da libido e do humor, acne, queda de cabelo,
mastalgia, sangramento irregular
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ACH Injetvel Mensal E+P Assemelha-se ao ACHO combinado
Diferena: Estrognio natural Estradiol Pearl 0,06-3% Mesigyna
Noretisterona 50mg + Estradiol 5mg Ciclofemina Medroxiprogesterona
25mg + Estradiol 5mg
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ACH Injetvel Mensal Vantagens Tomada mensal Desvantagens Ganho
de peso, cefalia, irregularidade menstrual, alteraes do humor
*Contraindicaes iguais ao ACHO combinados
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ACH Injetvel Mensal Administrao At o 5 dia => cada 27-33
dias Ou a qualquer tempo se descartada gravidez *Retorno
fertilidade: 4 meses
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Implantes Subdrmicos Progestgeno isolado Ao por at 3 anos Pearl
0,05% Aplicado 6cm acima do cotovelo, no sulco entre o bceps e
trceps (medial) Etonorgestrel 60mg => libera 25-60mcg/dia
Implanon
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Implantes Subdrmicos Vantagens Amenorria (40% aps 1 ano)
Diminui dismenorria Desvantagens Ausncia menstrual Exige
profissional habilitado >70kg pode haver falha maior
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Adesivos Transdrmicos E+P Mecanismo de ao similar aos ACHO
combinados Efeitos adversos semelhantes Pearl 0,3-0,8%
Etinilestradiol 20mcg/dia Norelgestromin 150mcg/dia
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Adesivos Transdrmicos Utilizado por 3 semanas (1 adesivo/sem)
Pausa de 1 semana Aplicar: reas limpas da pele: glteos, tronco,
abdome, face externa dos braos Evitar: mamas, rea genital, cabea,
pescoo e extremidades inferiores Limitaes: >90kg diminui a
efetividade Pode cair o adesivo (4%) Reaes locais (20%)
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Adesivos Transdrmicos Vantagens No sofre efeito de primeira
passagem No acarreta picos hormonais como nos ACHO Absoro no
alterada por distrbios do TGI No h necessidade de lembrar todo dia
Baixo poder andrognico Contraindicaes = ACHO combinado
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Anel Vaginal E+P Mecanismo de ao igual ao dos ACHO combinados
Contraindicaes semelhantes Pearl de 0,3-8% Nuvaring Etinilestraidol
2,7mg (15mcg/dia) Etonorgestrel 11,7mg (120mcg/dia) Colocao:
Posicionado no fundo de saco posterior pela prpria mulher
*diferente do diafragma a posio do anel no importante
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Anel Vaginal Vantagens Menor falha por esquecimento Liberao
constante de hormnio e menores doses Sem efeito de primeira
passagem Menos efeitos colaterais Desvantagens Desconforto vaginal
Cefalia, distrbios menstruais, sangramento de escape, expulso do
anel, leucorria *no usar em pacientes com infeco vaginais e
distopias *Se o anel ficar fora da vagina por mais de 3 horas, usar
mtodo auxiliar por 7 dias
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DIU- Dispositivo Intrauterino o Introduo: Apresenta grande
eficcia, ausncia de efeitos metablicos sistmicos e taxa de
continuidade. Representa um dos mtodos mais utilizados em todo o
mundo. Esse mtodo distribudo aos municpios que possuem populao a 50
mil habitantes. M. de ao: Reao inflamatria pela presena de corpo
estranho.
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DIU- Dispositivo Intrauterino o Orientaes Gerais de Uso: Melhor
poca para insero no perodo menstrual. Entretanto, garantida a
ausncia de gravidez, pode ser inserido a qualquer momento. Insero
deve ser realizada por profissional treinado. Pr-requisito:
realizao de exame ginecolgico minucioso (excluir gravidez,
malformaes uterinas, processos inflamatrios).
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DIU- Dispositivo Intrauterino o Orientaes Gerais de Uso: Deve
ser posicionado acima do orifcio interno; A USG TV rotineira no
necessria; deve ser realizada quando h suspeita de que o DIU no
esteja corretamente posicionado. (Febrasgo) O DIU deve ser removido
quando a paciente desejar ou quando estiver sendo eliminado. ATB
profilaxia no recomendada, salvo em situaes clnicas como
endocardite bacteriana.
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DIU- Dispositivo Intrauterino o DIU de cobre: Nos primeiros
anos, as taxas de falhas variam entre 0,6% a 1,4%. Entre os DIUs de
cobre, o mais utilizado o Tcu 380 A.
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DIU- Dispositivo Intrauterino o DIU de cobre: Benefcios: Mtodo
de longa durao (10 anos); Muito eficaz; No interfere nas relaes
sexuais; No diminui o apetite sexual; No apresentam os efeitos
colaterais do uso de hormnios; Imediatamente reversvel; No
interferem na qualidade e quantidade do leite; Pode ser inserido
imediatamente aps o parto ou aps um aborto induzido (sem evidncia
de infeco); Pode prevenir gravidez ectpica. Efeitos colaterais:
Aumento do fluxo menstrual e de clicas; Sangramento de escape.
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DIU- Dispositivo Intrauterino o DIU Hormonal com
levonorgestrel: o Introduo: O efeito contraceptivo permanece por
5anos. A taxa de falha de 0,1% no primeiro ano de uso.
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DIU- Dispositivo Intrauterino o DIU Hormonal com
levonorgestrel: o Benefcios: Reduz a qtd e durao do fluxo
menstrual; Reduz a dismenorreia; Previne anemia relacionada a perda
sangunea durante menstruao; Reduz risco de DIP e gravidez ectpica;
No altera PA, metabolismo de carboidratos, lipdios, HDL-
colesterol, parmetros de coagulao sangunea e as enzimas hepticas;
Promove controle da menorragia. o Efeitos Colaterais: Sangramento
irregular ou spotting nos primeiros 3-5 meses; Cefalia, nuseas,
depresso; Queixas menos comuns: acne, mastalgia, ganho de
peso.
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DIU- Dispositivo Intrauterino o Intercorrncias com o uso do
DIU: Perfurao uterina (raro); Expulso: mais freqente no primeiro ms
e em nulparas; Dismenorreia e sangramento anormal; DIP: estudos
recentes (CDC 2006) no mostrou evidncia consistente entre a
utilizao do DIU e a ocorrncia de DIP; Prenhez ectpica: O DIU
diminui o risco de uma gravidez. No caso de falha do mtodo, h maior
chance de estarmos diante de uma gravidez ectpica.
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DIU- Dispositivo Intrauterino Contraindicaes: CATEGORIA 4- O
MTODO NO DEVE SER UTILIZADO -Gravidez-Doena trofoblstica
gestacional maligna - Infeco puerperal- Alteraes anatmicas que
distorcem a cavidade uterina - Imediatamente aps aborto sptico-
Tuberculose plvica - Sangramento vaginal inexplicado- Cncer de mama
atual (LNG-20) -Ca de colo uterino, endomtrio-DIP atual - Cervicite
purulenta ou clamdia ou gonorria
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DIU- Dispositivo Intrauterino Contraindicaes: CATEGORIA 3-
GERALMENTE NO RECOMENDADO - Fatores de risco para DST- Doena
trofoblstica gestacional benigna - 48h a 4 semanas aps o parto-
< 48h ps-parto em mulheres amamentando (LNG-20) - AIDS no
tratada- Ca de ovrio - Antecedente de ca de mama (LNG-20)-
Enxaqueca com aura - Cirrose descompensada- Tumores hepticos
benignos e malignos (LNG-20) - Histria atual de TVP e TEP
(LNG-20)-Da cardaca isqumica atual ou passada ( LNG-20) - LES com
trombocitopenia (cobre) ou anticorpo antifosfolipdios (LNG-20) Uso
de IP/NNTR/ NTR (LNG-20)
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Esterilizao feminina laqueadura tubria
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Lei 9263 de 12/01/96 Permitida nas seguintes situaes: 1.
Capacidade civil plena e > 25 anos OU 2 filhos vivos. 2. Prazo
60 dias entre a manifestao e o ato cirrgico. 3. Risco de vida/sade
da mulher ou concepto, testemunhado em relatrio escrito e assinado
por 2 mdicos. 4. Consentimento expresso de ambos os cnjuges.
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Quando realizar? Se cesarianas sucessivas anteriores ou doena
de base: pode ser imediata. Se nenhuma dessas condies: vedada nos
perodos de parto, aborto ou at 42 dia.
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O que no se deve fazer: vedado ao mdico realizar esterilizao:
1. Durante os perodos de parto ou aborto; 2. Alteraes na capacidade
de discernimento; 3. Histerectomia ou ooforectomia; 4. Pessoa
incapaz sem autorizao judicial; 5. Cesria indicada para fim
exclusivo de esterilizao.
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Situaes clnicas
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Nuligesta, 17 anos, solteira, saudvel, sem antecedentes mrbidos
significativos e com vida sexual ativa.
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Paciente de 28 anos iniciou contraceptivo injetvel trimestral
no primeiro dia do ciclo. Aps 15 dias, apresentou sangramento
transvaginal novamente, ficando bastante preocupada. Como voc
orientaria esta paciente?
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Paciente casada, 29 anos, 2 filhos (2 partos vaginais), na
terceira gestao, traz TCLE sobre laqueadura tubria assinado durante
o pr-natal e solicita ao mdico que realize cesariana, pois ela e
seu marido no desejam mais filhos. Qual a conduta?
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Paciente 17 anos, iniciando a vida sexual, deseja iniciar uso
de plula anticoncepcional. Ao exame fsico, percebe-se a presena de
acne grau II em face e tronco, alm de hirsutismo importante. Qual
plula voc indicaria?
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35 anos, casada saudvel, com filho recm- nascido de 2 meses em
AME.
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Casada, 35 anos, nuligesta, tabagista (20 cigarros ao dia, com
fluxo menstrual aumentado, sem antecedentes mrbidos pessoais ou
familiares significativos.