Crescimento normal:
da concepção à vida adulta
Sonir R. Antonini
Endocrinologia da Criança e do Adolescente
Departamento de Puericultura e PediatriaF. Brennand /Recife
Sexto Ano FMRP-USP
Aula on line
Genéticos
Nutricionais
Hormonais
Psicossociais
Crescimento
Fatores determinantes do
potencial de crescimento
Harmonia orgânicaPromotores do crescimento
CRESCIMENTO
Fonte de substrato plástico
e energético
Fatores Genéticos Nutrição
Fatores Hormonais
IntegridadeFísica
Fatores Psicossociais
Fases do Crescimento
Crescimento fetal
Infância
Pré Puberal
Puberal
•10 cm/mês entre 20 e 24 semanas de vida intra-uterina.
• Desaceleração posterior com grande aumento do peso.
Crescimento Fetal
Com
pri
mento
(cm
/mê
s)
Peso (
Kg
/an
o)
Idade Gestacional (semanas)
Cm/mês
Kg/ano
Regulação do crescimento intra-uterino
Placenta FetoTransferência
de substratos
Papel da Nutrição no Crescimento Fetal: Sistema IGFs/Insulina
IGF-I Ins
IRS-1 IRS-2
Crescimento somático / Ações metabólicas
Músculo e adiposo
Ações metabólicas fígado / Crescimento
cerebral e de Cels β pancreática /
Reprodução
IGF-II
Ezzat VA et al., 2008
IGF-I Ins
↓crescimento
pré- e pós-natal
Morte por IR
Liu JP et al., 1993
IGF-II
Modelos animais - Knock-out
• Placenta normal
• ↓ 60% tamanho fetalLiu JP et al., 1993
• Placenta reduzida
• ↓ 60% tamanho fetalLiu JP et al., 1993
• Crescimento ↑ da
placenta e do feto
• Morte por IR
Lau MM et al., 1994
IRS-1 IRS-2
•RCIU 22%
•Insulina/IGF-I normal
Tamemoto H et al., 1994
• RCIU 10%
• Insulina/IGF-I normalWithers DJ et al., 1998
Regulação do crescimento intra-uterino
GH-V / LHP
PLACENTA(17q22-q24)
IGF-I / IGF-II
Mãe Feto
IGFBP: 1, 2, 3, 4, 5, 6
IGF-IGFBP3-ASL
↑ (reservatório)
IGFBP-1 x IGF livre
Biodisponibilidade
IGFR1 x IGFR2
CRESCIMENTOMurphy VE et al., 2006
Westwood M et al.,2001
Regulação do crescimento intra-uterino
Lições dos estudos em gêmeos monozigóticos discordantes
em tamanho ao nascimento
• A determinação das concentrações de IGF-I é primariamente genética, enquanto
que as de IGF-II e IGFBP-1 recebem influência genética e ambiental.
• Correlação inversa entre as concentrações de IGFBP-1 e o peso ao nascimento
Regulação do crescimento intra-uterino
GH-V / LHP
PLACENTA(17q22-q24)
IGF-I / IGF-II
Mãe Feto
IGFBP: 1, 2, 3, 4, 5, 6
IGF-IGFBP3-ASL
↑ (reservatório)
IGFBP-1 x IGF livre
Biodisponibilidade
IGFR1 x IGFR2
CRESCIMENTOMurphy VE et al., 2006
Peso Comprimento• A secreção de IGF-I na
vida intrauterina é
independente de GH.
• O GH hipofisário não
participa do crescimento
intrauterino.
Hess O et al. JCEM. 2007
Deficiência congênita de GH e Resistência ao GH
• Peso e comprimento ao nascimento normais
(Mehta A et al., 2005 ; Richmond EJ.,2008 ; Laron Z., 2008)
Mutação R183H no GH-1 em gêmeo dizigótico (VI-3)
VI-3
Comprimento
Mutações no gene IGF1 e no IGF1R em humanos
Woods et al., 1996; Van Gemund et al., 2005; Netchine I et al.,2006.
Fenótipo: Restrição de crescimento intra-uterino, surdez, RDNPM.
↓ IGF-I e ↑ GH.
O IGF-I é essencial para o crescimento intra-uterino normal.
O IGF-II é incapaz de compensar a perda de atividade normal do IGF-I.
↓
Classificação do tamanho ao nascimento
Adequados, Pequenos e Grandes para a Idade Gestacional:
AIG, PIG e GIG
PIG: pequenos para a idade gestacional:
• Peso e/ou comprimento abaixo do P10 para a IG e sexo ou abaixo de -2,0 DP da média.
• PIG apresentam risco aumentado de Doença cardiovascular e Diabete Melito tipo 2.
Classificação do tamanho ao nascimento
GIG
PIG
AIG
GIG
AIG
PIG
2,3-26%
1-10%
Saenger P et al., 2007
GIG: grandes para a idade gestacional:
• Peso ao nascer acima do P90 para a IG e sexo ou acima de +2,0 DP da média.
• GIG apresentam risco elevado de Obesidade e Síndrome metabólica na infância e na idade
adulta. (Boney CM et al., 2005)
Tamanho ao nascer
Thrifty Genotype
Hattersley & Tooke (1999)
Thrifty Phenotype
Barker et al (1989)
Bebe pequeno e magro
PIG
RI
Susceptibilidade
DM e DCV
Nutrição intra-uterina
deficienteGenes influenciando
RI
Ambiente intra-uterino Genética fetal
(mutações, polimorfismos)
PIG
Índice Ponderal de Rohrer: (Peso [g] / Comprimento [cm] ) 3 X 100
Composição Corporal ao Nascimento: Simétrico ou Assimétrico
Simétrico (IP > P10 - IP > 2,5): ~ 10%
• Pequeno constitucional
• RCIU intrínseco: Infecções,
Alterações genéticas
• Menor chance de recuperação
Assimétrico (IP < P10 - IP < 2,5 ): ~90%
• RCIU extrínseco: Nutricional
• Maior chance de recuperação
PIG
Crescimento pós-natal em PIG: Catch-up (recuperação)
• Com catch-up: Acima de -2 DP ou Z escore maior que 0,67 (Ong et al., 2006)
• ~12% não fazem catch-up de altura, permanecendo abaixo de -2 DP.
(Saenger P et al., 2007)
Peso e/ou comprimento
Tem
po
* Até 2 a 3 anos de idade
• O “catch-up” de peso rápido e precoce é um fator de risco
independente de resistência insulínica posterior. (Gluckman PD, 2007)
Tamanho ao nascer
Genes influenciando
aumento do
crescimento e/ou RI
Hiperinsulinemia
Alteração do
metabolismo
de CHO
Bebes
macrossômicos
ou GIG
Nutrição intra-uterina
excessiva
(hiperglicemia)
Susceptibilidade para
DM2 e DCV
Ambiente intra-uterino Genética fetal
(mutações, polimorfismos)
GIG
Índice Ponderal de Rohrer: (Peso [g] / Comprimento [cm] ) 3 X 100
Composição Corporal ao Nascimento: Simétrico ou Assimétrico
Simétrico – IP < P90 (<3,3): ~ 70%
• Grandes constitucionais
Assimétrico – IP > P90 (>3,3): ~30%
• Diabetes gestacional
• Obesidade Materna
GIG
Crescimento pós-natal em GIG: Catch-down
• Desaceleração da velocidade de crescimento
• *** Primeiros 2 anos de vida pós-natal
Catch-down de peso: maior em filhos de mãe-diabética.
(Völkl et al., 2006)Idade (anos)
Altu
ra (
Z e
sco
re)
Evolução de peso e estatura em PIG, AIG e GIG
Resultados e Discussão
Escore Z Peso
-3
-2
-1
0
1
2
Nasc 9/10 anos 23/25 anos
Escore Z Estatura
p<0,01
p=0,02
p<0,01
p<0,05 NS
p<0,01
p<0,01
• Indivíduos PIG, AIG e GIG diferem no padrão de crescimento pós-natal
• Catch-up e catch-down de crescimento ocorrem nos primeiros anos de vida
• Catch-down / catch-up ponderal > catch-down / catch-up estatural
PIG AIG GIG
Aniette Renom Espiñeira, Doutorado, FMRP-USP, 2009
Extremos de peso ao nascimento (PIG e GIG) apresentam
risco cardiometabólico aumentado na vida adulta
Hanson MA & Gluckman PD, 2008
Risco cardiometabólico ???
• Conjunto de fatores de risco e marcadores associados a risco
aumentado de IAM, DCV e doença arterial periférica.
Després JP et al., 2008
• Obesidade Abdominal
• HAS
Resistência Insulínica:
(↑ insulina, HOMA IR)
Dislipidemia:
(↓ HDL-C, ↑ LDL e Tg)
Marcadores Inflamatórios:
(↑ fibrinogênio, ↑ PAI-I, ↑ PCR)
Perfil de adipocinas:
(↑ Leptina, ↓ adiponectina, ↓ visfatina, ↑ resistina )
Microalbuminúria
Risco Cardiometabólico
Fases do Crescimento
Infância
Pré Puberal
Puberal
GHRH
GH
IGF-I
IGFI-R
CRESCIMENTO
Endócrina
Autócrina
Parácrina
Eixo GH-IGF1 no Crescimento pós-natal
Crescimento pós-natal
• ↑ 25 cm - primeiro ano (0-1 ano)
15 cm – primeiro semestre
10 cm – segundo semestre
• ↑ 10 cm - segundo ano (1-2 anos)
• Após os 2 anos: ↑ 5 a 7 cm/ano (média= 6 cm/ano)) até a
puberdade
Aceleração na puberdade:
- Pico de VC: 9 cm/ano nas meninas (Tanner M3)
10 cm/ano nos meninos (Tanner G4)
Regulação Hormonal e Não-hormonal do Crescimento
Ghrelina(+)
Placa de Crescimento
CARTILAGEM DE CRESCIMENTO
Cartilagem hialina
Cartilagem seriada
Cartilagem hipertrófica
Cartilagem degenerada
Matriz ósea
Zona de
crescimento
Zona de
maturação
Osteoblastos
Fibroblastos
Fatores de crescimento local
Colágeno
IGF-IInsulinaT3
andrógenosestrógenos
T3
andrógenos
estrógenos
• Ca/P
• PTH
• Vit-D
GH
• Oxigênio
• Proteínas
• Energia
• pH
Puberdade e Crescimento
Cerca de 15 a 20% da Estatura Final são adquiridos na fase puberal
PUBERDADE
HIPOTÁLAMO
GnRH
GÔNADAS
LH FSH
ESTEROIDES
HIPOTÁLAMO
GnRH
GÔNADAS
LH FSH
ESTEROIDES
HIPOTÁLAMO
GnRH
GÔNADAS
LH FSH
ESTEROIDES
PRÉ-PUBERAL INÍCIO PUBERAL ADULTO
2000 0800
Horas
0800 2000 0800
Horas0800 2000 0800
Horas
0800
GnRH
LH
PUBERDADE
Hormônios Sexuais: Androgênios / Estrógenos
GH
IGF1
CRESCIMENTO
Puberdade x Crescimento
0
0,5
1
1,5
2
2,5
1 2 3 4 5 Ad
IGF-I(U/ml)
Estadio Puberal
0
0,5
1
1,5
2
2,5
1 2 3 4 5 Ad
-1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 Idade (anos)
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
Cre
scim
en
to
feta
l
GH e HT
Alt
ura
(cm
)
Esteróides sexuais
Feminino Masculino
Estirão de Crescimento
Estirão de Crescimento
Seqüência e cronologia dos eventos puberais
Meninas Meninos
Crescimento
Menarca
Mamas
Pêlos Pubianos
Crescimento
Pênis
Testículo
Pêlos Pubianos
MITOS E DÚVIDAS frequentes em relação ao crescimento e puberdade:
• Quem inicia a puberdade mais cedo (maturadora precoce –normal) terá
estatura menor que a maturadora tardia?
• O Crescimento cessa quando ocorre a menarca?
• Existe benefício de bloquear a puberdade (normal) para se aumentar a
Estatura final?
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO NORMAL
ANTROPOMETRIA
Anthropometry
(Greek ανθρωπος, man, and μετρον,
measure, literally meaning
"measurement of humans"), in
physical anthropology,
É a técnica de expressar
quantitativamente a forma do
corpo.
Auxologia
O Homem de Vitrúvio, 1492– Leonardo da Vinci (1452DC e 1519DC ),
“ .... a simetria inerente ao Mundo em que vivemos e docorpo humano em particular. “
• Leonardo da Vinci, usando os escritos de Vitrúvio, calculou então (e
colocou nas notas que acompanham o desenho) que, no corpo humano
perfeito:
~ a palma da mão deve ter a largura de 4 dedos;
~ o pé o comprimento de 3 palmas;
~ a altura do corpo 24 palmas;
~ o comprimento da passada também 24 palmas;
~ a envergadura dos braços (a distância de uma ponta à outra dos
braços estendidos) igual à sua altura;
~ a distância da linha de cabelo até ao queixo um décimo da altura do
corpo;
~ a distância do topo da cabeça ao queixo um oitavo da altura do corpo;
~ a largura dos ombros um quarto da altura do corpo;
~ a distância do cotovelo à ponta dos dedos um quinto da altura do
corpo;
~ a distância do cotovelo ao sovaco um oitavo da altura do corpo;
~ o comprimento da mão um décimo da altura do corpo;
~ a distância da ponta do queixo ao nariz um terço da altura da cabeça;
~ a distância da linha do cabelo às sobrancelhas um terço da altura da
cabeça;
~ a altura da orelha um terço da altura da cabeça;
Histórico
1759-1777 – Conde Philibert: primeiro seguimento
longitudinal – seu filho dos 6m – 18 anos (6/6 m).
1833 – Inglaterra – O feito do trabalho de
crianças em fábricas
1874 – Galton – Primeiro a utilizar o
estadiômetro
1949 – Harpendem – Importância da
auxologia – Tanner & Whitehouse
Avaliação da estatura
Estadiômetro (antropômetro) adequado.
Posicionamento correto:
- Até 2 anos de idade: em decúbito no antropômetro horizontal=
comprimento
- Após 2 anos: ortostase= estatura
Repetição da medida três vezes (média das 3X).
A estatura deve ser reavaliada em intervalos de 3 meses
ou mais.
Medida estatura sentada
A presença da AS/ST > +2 DP
baixa estatura desproporcional
por comprometimento do
crescimento dos membros.
Proporções Corporais
Púbis-Vértice
Púbis-Pé
Contini e Drillis,
1966
Proporções corporais
Proporções corporais
Distribuição Gaussiana (normal)
da Estatura
DIFERENTES CURVAS DE CRESCIMENTO
Curva OMS
• Padrão de crescimento
• Crianças de vários países
(Brasil, EUA, Gana, India,
Omã e Noruega)
• Condições ideais
Alvo Estatural Parental (P50 do Canal Familiar)
Meninos: Estatura do pai+ (estatura da mãe + 13 cm)
2
± 10cm
Meninas:Estatura da mãe+ (estatura do pai - 13 cm)
2
± 9cm
Z escore de Estatura
• Informa a posição relativa do paciente em relação a média para a idade:
Zesc = Estat. Encontrada – Estat. Esperada
DP Est. para idade
Z escore= 0 equivale ao P50
Z escore < -2: baixa estatura
Curvas de Crescimento
Meninos 0 a 36 meses Meninas 0 a 36 meses
Curvas de CrescimentoMeninas 2 a 18 anos
Meninos 2 a 18 anos
Peso
Estatura
Curva de Velocidade de crescimento 2 a 18 anos
Sexo masculino
Curva de Velocidade de Crescimento: 3 padrões de maturadores
Avaliação da Idade Óssea
Idade Óssea - Métodos
Greulich-Pyle
Tanner-Whitehouse
1 ano 1 a 3m 1 a 6m 2 a
2 a 6m 3 a 3 a 6m 4 a 2 m
Previsão da estatura final
Métodos:
1 – Bayley-Pinneau
2 – Tanner-Whitehouse
Exemplo
• Adolescente, 13 anos de idade, com
estatura de 143 cm, G2P2 e Idade óssea
de 12 anos.
Qual a previsão da estatura final?