Urgncia e Emergncia na

Ateno Primria Sade

Maria do Carmo Barros de Melo Nara Lcia Carvalho da Silva

Belo Horizonte Nescon UFMG

2011

Urgncia e Emergncia na

Ateno Primria Sade

Maria do Carmo Barros de Melo Nara Lcia Carvalho da Silva

A produo deste material didtico recebeu apoio financeiro do BNDES

2011, Ncleo de Educao em Sade Coletiva

A reproduo total ou parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a fonte e a finalidade no seja comercial. Os crditos devero ser atribudos aos respectivos autores.Licena Creative Commons License DeedAtribuio-Uso No-Comercial Compartilhamento pela mesma Licena 2.5 BrasilVoc pode: copiar, distribuir, exibir e executar a obra; criar obras derivadas.Sob as seguintes condies: atribuio - voc deve dar crdito ao autor original, da forma especificada pelo autor ou licenciante; uso no comercial - voc no pode utilizar esta obra com finalidades comerciais; compartilhamento pela mesma licena: se voc alterar, transformar, ou criar outra obra com base nesta, voc somente poder distribuir a obra resultante sob uma licena idntica a esta. Para cada novo uso ou distribuio, voc deve deixar claro para outros os termos da licena desta obra. Qual-quer uma destas condies pode ser renunciada, desde que voc obtenha permisso do autor. Nada nesta licena restringe os direitos morais do autor.

Universidade Federal de Minas Gerais

Reitor: Cllio Campolina DinizVice-Reitora: Rocksane de Carvalho Norton

Pr-Reitoria de Ps-Graduao

Pr-Reitor: Ricardo Santiago Gome

Pr-Reitoria de Extenso

Pr-Reitor: Joo Antnio de Paula

Coordenador do Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED)

Coordenador: Fernando Selmar Rocha Fidalgo

Projeto Grfico

Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi

Diagramo

Adriana Janurio

Reviso

Caio Saldanha

Melo, Maria do Carmo Barros de. Urgncia e Emergncia na Ateno Primria Sade / Maria do Carmo Barros de Melo e Nara Lcia Carvalho da Silva. -- Belo Hori-zonte: Nescon/UFMG, 2011. 132p. : il., 22x27cm.

Pblico a que se destina: Profissionais da sade ligados Estratgia de Sade da Famlia. 1. Emergncias. 2. Servios mdicos de emergncia. 3. Aten-o primria sade. I. Silva, Nara Lcia Carvalho da. II. Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina/UFMG (Nescon). III. Ttulo.

NLM: WB 105

M528u

Sumrio

Apresentao dos autores .......................................................................................................

Apresentao - Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia - Programa gora ...................................................................................................

Apresentao da Unidade Didtica II - Unidade Didtica II: Tpicos especiais em ateno bsica em Sade da Famlia ................................................

Apresentao do mdulo ........................................................................................................

Introduo .................................................................................................................................

Seo 1- Fluxos na urgncia ....................................................................................................

Parte 1 | Organizao do servio de urgncia nas redes assistenciais ..................................

Parte 2 | Acolhimento e classificao de risco na urgncia ..................................................

Parte 3 | Transporte em urgncia .........................................................................................

Seo 2 - Atendimento inicial s urgncias ...........................................................................

Parte 1 | Suporte bsico de vida ............................................................................................

Parte 2 | Reconhecimento do paciente gravemente enfermo ..............................................

Parte 3 | Atendimento parada cardiorrespiratria ...............................................................

Parte 4 | Abordagem das vias areas ..................................................................................

Seo 3 - Urgncias clnicas ....................................................................................................

Parte 1 | Abordagem inicial insuficincia respiratria aguda ...............................................

Parte 2 | Abordagem inicial ao choque .................................................................................

Parte 3 | Abordagem da dor torcica ....................................................................................

Parte 4 | Intoxicaes exgenas ...........................................................................................

Parte 5 | Acidentes por animais peonhentos .......................................................................

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Concluso .................................................................................................................................

Anexos ......................................................................................................................................

Referncias ...............................................................................................................................

Seo 4 - Primeiro atendimento ao trauma ...........................................................................

Parte 1 | Atendimento inicial .................................................................................................

Parte 2 | Acolhimento e classificao de risco na urgncia ..................................................

Parte 3 | Particularidades da criana......................................................................................

Parte 4 | Queimaduras..........................................................................................................

Seo 5 - Principais urgncias neurolgicas ..........................................................................

Parte 1 | Crises convulsivas ...................................................................................................

Parte 2 | Acidente vascular cerebral ......................................................................................

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Apresentao dos autores

Coordenao

Maria do Carmo Barros de Melo Professora Associada do Departamento de Pedia-tria da Faculdade de Medicina da UFMG. Doutora. Instrutora do curso PALS/SAVP Pediatric Advan-ced Life Support/Curso Avanado de Vida em Pe-diatria. Membro do Ncleo de Telessade da Fa-culdade de Medicina da UFMG. Coordenadora do Laboratrio de Simulao da Faculdade de Medi-cina da UFMG. Membro do Programa Nacional de Telessade Ncleo Minas Gerais.

Nara Lcia Carvalho da Silva

Enfermeira. Especialista em Gesto de Servio e Sistemas de Sade. Enfermeira da Secretaria Mu-nicipal de Sade da Prefeitura de Vespasiano e da SES/MG. Membro do Ncleo de Telessade e do Laboratrio de Simulao da Faculdade de Medici-na da UFMG.

Colaboradores

Alexandre Rodrigues Ferreira

Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Membro do gru-po de terapia intensiva peditrica do Hospital das Clnicas da UFMG. Instrutor do curso de suporte avanado de vida em pediatria (PALS). Instrutor do PHTLS.

Tales Henrique Ulhoa Neurologista clnico e neurocirurgio. Plantonista do Pronto-Atendimento do Hospital das Clnicas da UFMG.

Monalisa Maria Gresta

Enfermeira do Centro de Terapia Intensiva Peditri-ca do Hospital das Clnicas da UFMG. Mestre em Enfermagem. Instrutora do curso de suporte avan-ado de vida em pediatria (PALS).

Jos Carlos Serufo

Professor Adjunto do Departamento de Clnica M-dica da Faculdade de Medicina da UFMG. Membro da Academia Mineira de Medicina.

Marcus Vincius Andrade

Professor Adjunto do Departamento de Clnica M-dica da Faculdade de Medicina da UFMG. Doutor na rea de Emergncias Clnicas pela Universidade de So Paulo. Ps-doutorado em Imunologia Mo-lecular no Laboratory of Molecular Immunology, National Heart Lung and Blood Institute, Estados Unidos.

Joo Baptista de Rezende Neto Professor Adjunto. Doutor no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG. Trau-ma Critical Care Fellowship pela Boston University. Post Doctoral Fellow da University of Toront

Welfane Cordeiro Jnior

Mdico Coordenador Estadual de Minas Gerais em Urgncia e Emergncia e UTI, especialista em Me-dicina Intensiva. Especialista em nutrio parente-ral e enteral, MBA executivo internacional pela FGV e Universidade de Ohio em gesto de sistemas de sade e hospitais, presidente do Grupo Brasileiro de Classificao de Risco.

ApresentaoCurso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia

Programa gora

O Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF), na modalidade a distncia, uma realizao da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), por intermdio do Ncleo de Educao em Sade Coletiva/Faculdade de Me-dicina, com a participao da Faculdade de Odon-tologia, Escola de Enfermagem, Escola de Educa-o Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional e da Faculdade de Educao. Essa iniciativa apoiada pelo Ministrio da Sade Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade (SGTES)/ Univer-sidade Aberta do SUS (UNASUS) , pelo Minist-rio da Educao Sistema Universidade Aberta do Brasil e pelo Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES).

O curso integra o Programa gora, do Nescon, e, de forma interdisciplinar, interdepartamental, in-terunidades e interinstitucional, articula aes de ensino pesquisa extenso. O Programa, alm do CEABSF, atua na formao de tutores, no apoio ao desenvolvimento de mtodos, tcnicas e conte-dos correlacionados educao a distncia e na cooperao com iniciativas semelhantes.

Direcionado a mdicos, enfermeiros e cirurgi-es dentistas integrantes de equipes de Sade da Famlia, em um conjunto de Cadernos de Estudo e outras mdias, disponibilizadas tanto em DVD m-dulos, outros textos e vdeos , como na Internet por meio de ferramentas de consulta e de intera-tividade, como fruns. Todos so instrumentos faci-litadores dos processos de aprendizagem e tutoria,

nos momentos presenciais e a distncia.Este Caderno de Estudo, como os demais que

compem o CEABSF, o resultado do trabalho in-terdisciplinar de profissionais da UFMG e de outras universidades e do servio de sade. Os autores so especialistas em suas reas e representam tanto a experincia acadmica, acumulada no de-senvolvimento de projetos de formao, capacita-o e educao permanente em sade, como na vivncia profissional.

A perspectiva que esse Curso de Especializa-o cumpra seu importante papel na qualificao dos profissionais de sade, com vista consolida-o da Estratgia da Sade da Famlia e no desen-volvimento do Sistema nico de Sade, universal e com elevado grau de equidade e qualidade.

A Coordenao do CEABSF oferece oportu-nidades para que alunos que conclurem o curso possam, alm dos mdulos finalizados, optar por mdulos no cursados, contribuindo, assim, para seu processo de educao permanente em sade.

Para informaes detalhadas consulte:CEABSF e Programa gora: www.nescon.medicina.ufmg/agoraBiblioteca Virtual: www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca

Apresentao da Unidade Didtica II Tpicos especiais em ateno bsica em Sade

da Famlia

A Unidade Didtica II (UDII) do Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF), da qual faz parte esta publicao, est formada por mdulos relativos a disciplinas optativas, entre as quais os profissionais em formao podem escolher um nmero suficiente para integralizar 210 horas (14 crditos). Com eles completa, com as 150 horas (10 crditos) de disciplinas obrigatrias cursadas na Unidade Didtica I, o mnimo de 360 horas (24 crditos) necessrias integralizao da carga horria total do CEABSF.

Nesta UD II, o propsito possibilitar que o profissional atenda s ne-cessidades prprias ou de seu cenrio de trabalho, sempre na perspectiva de sua atuao como membro de uma equipe multiprofissional. Dessa for-ma, procura-se contribuir para a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) e para a reorganizao da Ateno Primria Sade (APS), por meio da Estratgia Sade da Famlia.

O leque de ofertas amplo na UD II, envolvendo tpicos especiais de 60 horas, como sade da mulher, sade do idoso, sade da criana, sade bucal, sade do adulto, urgncias e emergncias e sade mental.

Outros mdulos, de 30 horas, so ofertados visando s demandas pro-fissionais especficas, complementando os mdulos maiores, como sade da criana doenas respiratrias, sade da criana agravos nutricionais, sade do trabalhador, entre outros. Nesse grupo incluem-se trs mdulos de Educao Fsica, referenciados sade da criana e do adolescente, sade do adulto e sade do idoso.

Endemias e epidemias so abordadas em mdulos que desenvolvem aspectos da ateno bsica para ateno a leishmaniose, dengue, febre amarela, tuberculose, hansenase, entre outras.

Caractersticas atuais voltadas para grandes problemas sociais, como sade ambiental, acidentes e violncia tambm esto abordadas em mdulos especficos. Famlia como foco da ateno primria compe um dos mdulos da UD II e traz uma base conceitual importante para as re-

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laes que se processam no espao de atuao da equipe de Sade da Famlia e do Ncleo de Apoio Sade da Famlia.

Por seu carter de instrumentos para a prtica profissional e para os aspectos metodolgicos, trs mdulos so indicados a todos os alunos das demais turmas, como disciplinas optativas: Iniciao metodologia cientfica; Protocolos de cuidado sade e organizao do servio; e Pro-jeto social: sade e cidadania.

Para atender bem s necessidades pessoais, sugere-se que os profis-sionais, antes da opo e matrculas nas disciplinas, consultem os conte-dos disponveis na Biblioteca Virtual.

Esperamos que a UD II seja compreendida e utilizada como parte de um curso que representa apenas mais um momento do processo de de-senvolvimento e qualificao constantes dos profissionais das equipes de Sade da Famlia.

Para informaes detalhadas consulte:CEABSF e Programa gora: www.nescon.medicina.ufmg/agoraBiblioteca Virtual: www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca

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9Apresentao do Mdulo

A equipe de Sade da Famlia, na sua prtica diria de ateno a um grupo populacional (populao adscrita) e em espao geogrfico delimi-tado (territrio), pode se deparar com a demanda de ateno a uma ou mais pessoas em situao de instabilidade de funes vitais, com ou sem risco de morte imediata ou mediata. Essas situaes podem se apresen-tar equipe, no seu coletivo ou ao profissional isoladamente por circuns-tncias no controladas, como ser o nico profissional disponvel naquele momento.

A impresso inicial do paciente, que chega ou ao qual o profissional foi levado, passa uma imagem instantnea que possibilita o reconhecimento do risco da situao.

Essas situaes, em seu contexto, devem ser consideradas, pelo me-nos, em relao aos seguintes aspectos:

Realidade do territrio: com que frequncia ocorrem, quais os deter-minantes locais, como violncia, trfego, condies de trabalho, maior vo-lume por faixa etria da populao, acesso comunicao e ao transporte.

Organizao do servio de sade para ateno a essas situaes: h acesso a servios 24 horas e prontido para transporte? Que tipos de recursos e limites esse servio tem, bem como nveis em que se inter-relacionam ateno primria, secundria e terciria e as pactuaes de referncia e contrarreferncia entre eles.

Processo de trabalho na equipe de Sade da Famlia e dos demais profissionais de outros nveis de ateno. Se h acolhimento especfico para urgncia, rotina ou protocolos de atendimento implantados, se os profissionais so devidamente capacitados. Devem ser levados em con-ta tambm as competncias e limites de cada profissional ou categoria, como mdicos, dentistas, enfermeiros e outros profissionais que atuam na rea.

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Introduo

Os profissionais de sade devem estar preparados para reconhecer, por meio da avaliao dos sinais e sintomas de cada faixa etria, os sinais de gravidade. A impresso inicial do paciente em situao de urgncia forma uma fotografia instantnea mental que possibilita o reconheci-mento rpido de instabilidade fisiolgica. As funes vitais devem ser sus-tentadas at que se defina o diagnstico especfico e que o tratamento apropriado seja institudo para corrigir o problema subjacente.

Considera-se gravemente enfermo aquele paciente que apresente sinais de instabilidade nos sistemas vitais do organismo, com risco imi-nente de morte. A deteco precoce dos sinais de deteriorao clnica e as abordagens especficas so decisivas para o prognstico.

O suporte bsico de vida tem como objetivos o rpido reconhecimento das situaes de gravidade, a interveno precoce e a manuteno da estabilidade circulatria e respiratria por meio das manobras de reanima-o. Compreende aspectos da preveno de fatores e situaes de risco, detectando as ocorrncias de eventos em determinado local da comuni-dade e o transporte seguro do paciente.

O suporte avanado de vida inclui, alm do suporte bsico, o uso de eq-uipamentos e tcnicas especiais para estabilizao e manuteno da cir-culao e ventilao, monitorizao, estabelecimento de linha venosa, ad-ministrao de drogas e fluidos, desfibrilao e cuidados ps-reanimao.

Este mdulo pretende propiciar o ensino terico do suporte bsico e avanado de vida, utilizando mdia digital para o repasse de alguns tpicos essenciais ao aprendizado. Para que o estudo seja proveitoso voc dever fazer a leitura do material, da bibliografia recomendada, assistir aos vdeos indicados e praticar com a sua equipe as aes e procedimentos orien-tados. Tudo isso pretende propiciar o desenvolvimento do raciocnio e a aquisio de habilidades, visando melhorar a sua competncia e de sua equipe diante do atendimento a pacientes graves ou na iminncia de um evento agudo em qualquer faixa etria, o que pode ocorrer em qualquer Unidade Bsica de Sade.

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Com a finalidade de facilitar o estudo e a compreenso, dividimos este mdulo em cinco sees: fluxos na urgncia, atendimento inicial s urgn-cias, urgncias clnicas, primeiro atendimento ao trauma, principais urgn-cias neurolgicas.

Espera-se que ao final deste mdulo voc seja capaz de:

Conhecer o conceito de organizao em rede em urgncia e emergn-cia.

Identificar as principais situaes de urgncia e emergncia dos paci-entes que do entrada nos pontos de ateno sade.

Compreender a abordagem do usurio em situao de urgncia e emergncia.

Seo 1Fluxos na Urgncia

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Nos municpios de pequeno e mdio porte, os cidados acidentados procuram, na grande maioria, um primeiro atendimento na Unidade Bsica de Sade (UBS). Ser que estamos preparados para realizar esse primeiro atendimento?

As situaes de urgncia e emergncia chegam a qualquer ponto de ateno da rede de ateno sade, por ocorrncias no domiclio ou em vias pblicas. Para que os profissionais de sade possam prestar assistn-cia no tempo e local certos e com recursos adequados a cada necessi-dade, preciso saber como organizada a rede de ateno, bem como os fluxos que essas situaes exigem.

Para muitos profissionais as questes de urgncia e emergncia na ateno bsica sade podem ser algo novo, mas para outros essas situa-es fazem parte do seu cotidiano de trabalho.

Nesta seo vamos sistematizar e ao mesmo tempo recuperar conhe-cimentos adquiridos nas experincias vividas.

Espera-se que ao final desta seo voc seja capaz de: Compreender o conceito de rede e organizao de ateno sade

em urgncia e emergncia. Compreender como se organiza o servio de urgncia e emergncia

na rede de ateno sade. Compreender o que acolhimento com classificao do risco, para

pacientes em situao de urgncia e emergncia. Conhecer as modalidades de transporte de urgncia, como acion-los

e as responsabilidades dos profissionais.

Bom trabalho!

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Organizao do servio de urgncia na rede de ateno sade

As redes de ateno sade tiveram sua origem na dcada de 20, no Reino Unido. No incio dos anos 90, a ateno sade toma forma com os sistemas integrados nos Estados Unidos e, a partir da, com as adaptaes necessrias, em sistemas de sade pblicos e privados de outros pases.

Em 2000, a Organizao Mundial de Sade (OMS) prope critrios para o desenho das redes de ateno sade, sob a denominao de integrao do sistema. Em sentido ampliado, a integrao em sade um processo que consiste em criar e manter uma governana comum de atores e organizaes autnomas, com a finalidade de coordenar sua interdependncia e permitir cooperao para a realizao de um projeto coletivo. Nessa perspectiva, integram-se diferentes subsistemas, relacio-nando a clnica e a governana a valores coletivos.

Essas dimenses da integrao correspondem, na tipologia proposta por Mendes (2001), gesto da clnica e a dos pontos de ateno. As re-des so conjunto de pontos de ateno sade que se articulam, pela via das tecnologias de gesto da clnica, numa rede capaz de prestar ateno contnua populao adscrita.

Mendes (2002) afirma que a ateno primria sade deve cumprir, nas redes de ateno sade, trs funes: resoluo, coordenao e responsabilizao. A funo de resoluo consiste em solucionar a maioria dos problemas de sade; a funo de coordenao consiste em organi-zar os fluxos e contrafluxos das pessoas e coisas pelos diversos pontos de ateno sade na rede; e a funo de responsabilizao consiste em se corresponsabilizar pela sade dos usurios em quaisquer pontos de ateno em que estejam sendo atendidos. Na organizao de redes de resposta s condives agudas, a ateno primria tem funes de

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resoluo nos casos que lhe cabem (baixo risco) e de responsabilizao, mas a funo de coordenao passa a ser de outra estrutura (no caso, o complexo regulador).

Para a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS, 2000), a ateno primria sade deve ser parte integral dos sistemas de sade e o mel-hor enfoque para produzir melhoria sustentvel e equitativa na sade dos povos das Amricas.

A Secretaria de Estado de Sade do Cear (CEAR, 2000) realizou experincia de vanguarda com processo de microrregionalizao dos ser-vios de sade, tendo como base a concepo de redes de ateno sade, que incorporou o nvel das urgncias e emergncias na mesma. O Ministrio da Sade, pela Portaria 1.169/GM (BRASIL, 2004), instituiu a Poltica Nacional de Ateno Cardiovascular de Alta Complexidade. Trata-se, na realidade, da proposio de uma rede de aes de promoo, pre-veno, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados paliativos a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de governo.

A Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2006) priorizou a implantao de redes de ateno sade e considerou que a situao da sade do estado se caracteriza pelo rpido envelheci-mento da populao e por uma situao epidemiolgica de dupla carga de doena. Essas redes so constitudas a partir de um processo de gesto da clnica, decorrendo de diretrizes clnicas desenvolvidas sob forma de linhas-guia. O estado foi dividido em 75 microrregies assistenciais que devem ser autossuficientes em ateno secundria e 13 macrorregies, com autossuficincia em ateno terciria.

de fundamental importncia que voc conhea a rede de ateno sade do seu municpio e os pontos que a compem para facilitar o fluxo e o contrafluxo dos usurios, destacando-se o fluxo para a urgncia e emergncia.

Lembre-se: O ponto de comunicao da rede de ateno sade a Unidade

Bsica de Sade (UBS) onde deve ser realizado o primeiro atendimento ao cidado.

Para atingir o objetivo de organizao da rede de ateno sade em urgncia, necessrio:

Elaborar perfil demogrfico e epidemiolgico atual e projetado, do municpio.

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Descrever a rede de ateno sade existente no municpio. Conhecer o modelo de ateno sade do municpio. Avaliar os recursos humanos disponveis e sua qualificao. Avaliar a funcionalidade e a produo das Unidades Bsicas de Sade. Realizar o diagnstico integral da rede, a anlise da oferta, a estima-

tiva de demanda atual e projetada e a identificao dos vazios de ateno e a proposio de alternativas de soluo.

J foi realizado o diagnstico da populao adscrita da UBS onde voc trabalha, mas para a implantao da rede de urgncia na ateno bsi-ca essas outras informaes precisam ser incorporadas ao diagnstico. Busque essas informaes na Secretaria de Sade do seu municpio.

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Acolhimento e classificao de risco na urgncia

Vamos relembrar as discusses ocorridas sobre processo de trabalho na Unidade Bsica de Sade de Vila Formosa 1 e tambm quando se dis-cutiu a implantao do acolhimento. O dia-a-dia da nossa unidade reple-to de experincias acolhedoras e, s vezes, tambm de no acolhedoras.

Relembrando: O acolhimento tem o objetivo de fazer uma escuta qualificada e buscar a me lhor soluo possvel para a situao apresentada, conjugada com as condies objetivas da unidade naquele momento (VASCONCELOS et al., 2009, p. 37).

Acolher , portanto, escutar de forma qualificada o usurio do sistema e prestar atendimento resolutivo e responsvel. O ato de acolher engloba, ainda, orientar adequadamente o usurio, visando garantia da continui-dade do tratamento, atentando para os limites do servio.

Postura acolhedora no pressupe hora, local ou profissional especfico para faz-lo. importante, no momento do acolher, identificar os riscos e vulnerabilidade que o usurio enfrenta, conjugando com sua necessidade. A postura acolhedora envolve todo o processo, chegando at mesmo ao encaminhamento responsvel.

Para o Ministrio da Sade (BRASIL, 2004), acolhimento uma ao tecnoassistencial que pressupe a mudana da relao entre profissional de sade e usurio com a sua rede social por meio de parmetros tcni-cos, ticos, humanitrios e de solidariedade. Reconhece o usurio como sujeito e, ao mesmo tempo, participante ativo, no processo de produo de sade.

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Classificao de risco

Em situao de ateno urgncia e emergncia, o acolhimento deve estar associado a uma classificao de risco. Vamos agora entender um pouco desse processo para qualificar a assistncia a ser prestada.

A classificao de risco um processo dinmico de identificao dos usurios que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o poten-cial de risco, agravos sade e grau de sofrimento (BRASIL, 2004).

O objetivo do acolhimento com classificao de risco a melhora do atendimento. Os objetivos operacionais esperados so: determinar a prio-ridade e hierarquizar o atendimento conforme a gravidade.

Lembre-seA classificao de risco no um instrumento de diagnstico de doena. Seu objetivo estabelecer uma prioridade clnica para o atendimento de urgncia e emergncia.

Existem no mundo vrios modelos de classificao de risco ou triagem na urgncia. No Brasil, os modelos adotados foram o canadense (CTAS), o norte-americano (ESI) e o do Sistema Manchester (MTS).

ImportanteA forma como se classificam as queixas de urgncia e emergncia deve ser a mesma em todos os pontos da rede, pois somente dessa forma teremos uma linguagem nica na rede, inclusive a da equipe de sade da UBS.

O que esperamos que acontea na organizao do servio quando im-plantamos a classificao de risco na urgncia?

Os resultados esperados com a implantao da classificao de risco com acolhimento so:

Diminuir mortes evitveis. Extinguir a triagem por funcionrio no qualificado. Priorizar de acordo com critrios clnicos e no por ordem de chegada. Criar a obrigatoriedade de encaminhamento responsvel, com garan-

tia de acesso rede. Aumentar a eficcia do atendimento. Reduzir o tempo de espera. Detectar casos que provavelmente se agravaro se o atendimento

for postergado. Diminuir a ansiedade do usurio, acompanhantes e funcionrios. Aumentar a satisfao dos profissionais e usurios, com melhoria das

relaes interpessoais. Padronizar dados para estudo e planejamento de aes.

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Para que o acolhimento seja resolutivo so imprescindveis a utilizao da classificao de risco e o atendimento com critrios de priorizao.

Os usurios categorizados em situao de emergncia ou em casos de muita urgncia devem receber avaliao e tratamento simultneos e imediatos. Eles devem receber o primeiro atendimento no ponto de aten-o no qual derem entrada, sendo importante que a equipe de Sade da Famlia esteja preparada tecnicamente e com equipamentos adequados para prestar esse atendimento.

Os usurios categorizados em situao pouco urgente ou no urgente devem receber avaliao e tratamento na prpria UBS, pois a equipe de Sade da Famlia a competente para o tratamento desses casos.

Voc j deve ter vivenciado no seu dia-a-dia de trabalho na UBS situaes que

demandaram ateno diferenciada nas quais voc teve que tomar decises

imediatas para sanar algum problema de sade grave. Pela leitura que fizemos

agora, o que voc entendeu que acolhimento com classificao de risco na

rede de ateno sade?

Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados

para esta atividade.

Atividade 1

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Transporte em urgncia

Um dos aspectos fundamentais na ateno em urgncia e emergncia o transporte de paciente do local onde est at o ponto de ateno ideal para o primeiro atendimento ou o atendimento resolutivo do caso.

No Brasil temos conhecimento de trs modalidades de transporte de urgncia disponveis: terrestre, areo e aqutico. Este ltimo pouco uti-lizado, mas temos regies no pas em que essa modalidade a mais fre-quente, exemplo, regio amaznica. Ainda assim, h regies em que esse transporte feito de forma inadequada ou precria, com veculos inapro-priados e equipe no qualificada.

Para utilizar esses tipos de transportes importante aplicar alguns cri-trios. O Quadro 1 apresenta as vantagens e desvantagens desses meios de transportes.

Meio de

transporte

Distncia a ser

PercorridaVantagens Desvantagens

Terrestre

AmbulnciaAt 200 km

- Fcil disponibilidade

- Fcil mudana de rota e parada

- Baixo custo

- Ambiente adequado para terapia intensiva,

transferncias do paciente e equipamento.

- Transporte lento

- Dependncia do trnsito, vias e condies

climticas

Areo

Helicptero200 a 400 km

- Rapidez.

- Atinge reas inacessveis

independentemente do trnsito.

- Heliporto disponvel

- Pequeno espao interno

- Rudo e vibrao

- Alto custo

- Capacidade de combustvel limitada

- Depende de clima e horrio

Areo

Avio

Maior que 400

km

- Rapidez.

- Boas condies para tratamento intensivo (es-

pao e pressurizao)

- Quadro transferncias do paciente e equipa-

mento

- Alteraes fisiolgicas em grandes altitudes

- Alto custo

Quadro 1. Meios de transportes em urgncia com suas vantagens e desvantagens

Font

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O profissional de sade que deparar com uma situao de urgncia dever, o mais precocemente, avaliar o paciente, realizar manobras para sobrevivncia e prepar-lo para o transporte. Ainda responsabilidade do profissional transportar o paciente para o ponto de ateno mais adequado para atender sua necessidade, pois o fator mais crtico para a sobre-vivncia de qualquer paciente a demora entre o incidente ou situao de urgncia e o tratamento definitivo.

Pacientes gravemente enfermos requerem transporte para centros de mais complexidade com objetivos diagnsticos ou teraputicos. A impos-sibilidade do transporte ou sua realizao de maneira inadequada podem levar o paciente morte ou resultar em sequelas irreversveis.

Em decorrncia da elevada proporo de bitos registrados durante as primeiras horas de vida de recm-nascidos em hospitais de menos re-curso, enfatizamos a importncia da transferncia das gestantes de alto risco antes do parto, bem como a necessidade de um mecanismo capaz de garantir cuidados neonatais especializados nesses hospitais.

Lembre-seO transporte de pacientes enfermos possui recomendaes e orientaes emanadas do Conselho Federal de Medicina e do Ministrio da Sade.

As recomendaes para o transporte de pacientes graves, baseadas na Resoluo 1.671/2003 do Conselho Federal de Medicina, visam ori-entao dos profissionais de sade, educao da populao, bem como preveno de complicaes relacionadas ao deslocamento de tais paci-entes.

O transporte de doentes graves envolve as seguintes fases: Deciso: pressupe que houve avaliao de riscos e benefcios que o

envolvem, pois, como voc j sabe, esse perodo caracteriza-se por grande instabilidade para o doente, podendo agravar o seu estado clnico e origi-nar complicaes que devem ser previstas.

O profissional que trabalha com o transporte de pacientes deve preencher alguns critrios, como: acuidade auditiva, acuidade visual, fora osteomuscular de pelo menos 40 kgf, capacidade aerbica, equilbrio emo-cional e experincia profissional.

Para a melhor deciso voc deve avaliar: Leses apresentadas, mecanismo das leses e tipos. Reconhecer precocemente a necessidade de transferncia. Recursos locais. Deciso MDICA.

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Transferir para local apropriado mais prximo. No atrasar a transferncia. Prever necessidade de reanimao. Estabilizao adequada para o transporte seguro. Estado fisiolgico do paciente. Critrios de triagem. Histria pregressa do paciente e do evento (trauma ou clnico). Encaminhamento: processa-se pelas centrais de regulao.Os encaminhamentos devero ser feitos s centrais de regulao as-

sistencial ou regulao de urgncia para que os profissionais mdicos que trabalham nesses setores possam encontrar, o mais rpido possvel, o local certo para o tratamento do paciente.

De acordo com a legislao brasileira (Resoluo 1.671/03 do Conse lho Federal de Medicina e as Portarias 814/01 e 2.048/02, do Ministro da Sade) e j inscrita no recente Cdigo de Sade de Minas Gerais (artigos 80, 81 e 94), as centrais de regulao so estruturas necessariamente coordenadas por mdico regulador. No Quadro 2 voc pode verificar algu-mas normas propostas.

As responsabilidades so divididas e compartilhadas da seguinte forma:a) Mdico que encaminha -> faz a indicao da transferncia, estabi-

liza adequadamente o paciente, faz comunicao de mdico para mdico ANTES da transferncia.

b) Mdico que recebe -> certifica a possibilidade de transferncia, as-segura a capacidade, concorda com a transferncia, auxilia no processo de transferncia.

1- Esgotar os recursos tecnolgicos da unidade de atendimento antes da deciso pela remoo.

2- Checar a estabilidade clnica (hemodinmica, respiratria e neurolgica) como condio para a deciso da transfer-

ncia, incluindo as remoes intra-hospitalares.

3- Fazer contato com a central de regulao ou o ponto de ateno receptor, com justificativa e descrio pormeno-

rizada do quadro clnico (com relatrio escrito).

4- Definir o tipo de transporte disponvel mais adequado, considerando as condies clnicas do paciente e acionar o

servio especfico na prpria unidade ou na central de transporte sanitrio.

5- Checar todas as condies logsticas do transporte, com previso dos recursos necessrios durante todo o per-

curso do deslocamento.

6- Na necessidade de transporte com acompanhamento do profissional mdico, acompanhar o paciente com verifi-

caes regulares das condies vitais do paciente, comunicando ao mdico regulador ou ao servio receptor todas

as intercorrncias significativas.

7- Responsabilizar-se pela paciente at ela ser assumida pela equipe especfica do transporte avanado ou pelo

servio receptor.

Quadro 2. Normas gerais para o encaminhamento do paciente na rede de ateno sade

Fonte: Magalhes Jnior H. M. Encaminhamentos responsveis em um sistema inteligente de ateno regulada de urgncia e emergncia. In: Melo MCB, Vasconcellos MC (Orgs.). Manual de Ateno s Urgncias e Emergncias em Pediatria. Belo Horizonte: Escola de Sade Pblica de Minas Gerais, 2005.

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Comunicao ao paciente ou responsvel -> devem ser comunicados sobre o quadro clnico, a potencial gravidade e justificativa do encami nhamento. Todas as dvidas devem ser discutidas e esclarecidas. Essa boa relao evita futuros transtornos relativos a processos contra os pro-fissionais e instituies de sade e permite a assimilao da gravidade do quadro do paciente por parte dos familiares.

Planejamento -> na escolha do meio de transporte mais adequado consideram-se os seguintes critrios: disponibilidade do transporte e de pessoal, gravidade da doena ou do traumatismo, condies do trnsito e das vias, segurana dos locais de pouso de aeronaves, custos, etc.

No transporte terrestre possvel monitorar adequadamente o paci-ente. Ele composto de:

1- Transporte sanitrio (TS), composto de um condutor do veculo.2- Unidade de Suporte Bsico (USB), composta de dois tcnicos de

enfermagem e um condutor.3- Unidade de Socorro do Corpo de Bombeiro (COBOM), composta de

dois bombeiros socorristas e um bombeiro condutor.4- Unidade de Suporte Avanado (USA), composta de um enfermeiro,

um mdico e um condutor. Preparao antecipada do material -> todo paciente grave deve ser

transportado com material possvel de ser disponibilizado para suporte avanado de vida, adequado para sua faixa etria e conferidos e avalia dos periodicamente para garantir a reposio ou substituio, quando ne-cessrio.

importante ter disponveis protocolos e tabelas com doses pr-calcu-ladas para atendimento de parada cardiopulmonar e outras situaes de emergncia.

Para o atendimento eficiente e resolutivo, alm dos protocolos im-portante a disponibilizao, em espao adequado, de equipamentos e dos medicamentos essenciais para cada tipo de situao. No Anexo 2 voc pode verificar a listagem das drogas, dos materiais e equipamentos ne-cessrios organizao desse procedimento.

Atendimento durante o transporte -> a equipe deve manter, durante todo o transporte, o mesmo nvel de atendimento oferecido ao paciente na fase de estabilizao, pois o princpio fundamental na abordagem aos pacientes graves no causar dano adicional.

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Cuidados necessrios durante o transporte: Monitorizao contnua das funes vitais. Reavaliao contnua. Documentao de todas as intercorrncias. Comunicao com o hospital receptor.

Resumindo

A organizao do servio de sade em urgncia deve ser feita na rede de ateno sade, pois assim teremos atendimento integral e com fluxo garantido pelo sistema.

O acolhimento de fundamental importncia em todos os pontos de ateno de servios de sade e a classificao de risco uma ferramenta de apoio para a priorizao dos pacientes em situaes de urgncia que procuram qualquer ponto de ateno da rede.

A classificao de risco no pretende dar diagnstico e sim avaliar a prioridade clnica de um usurio em situao de urgncia.

O transporte em urgncia deve seguir preceitos bsicos visando ga-rantir a qualidade da assistncia prestada ao paciente antes, durante e depois do transporte.

Depois do estudo desta seo voc e a sua equipe devem discutir sobre as

normas de encaminhamento responsvel para paciente gravemente enfermo.

Faa um resumo sobre as normas.

Consulte, no cronograma da disciplina, os encaminhamentos solicitados para

esta atividade.

Atividade 2

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Nesta seo discutimos pontos importantes para o bom atendimento de casos de urgncia na Ateno Primria Sade. Vamos rememorar alguns pontos:

Organizar os servios de urgncia na rede de ateno sade de for-ma ideal para que possamos atender ao usurio com a mxima qualidade possvel, alm de fazermos as aes no local certo, com o tempo certo e com os recursos necessrios.

Acolher e classificar o risco dos usurios que buscam servios em situaes de urgncia. So ferramentas de apoio para que todos sejam atendidos conforme sua prioridade clnica, bem como extinguir a triagem sem fundamentao.

Fazer o encaminhamento responsvel do paciente seguindo todos os passos garante a esse paciente e a voc um transporte seguro e um paciente com mais chances de cura ou melhora, com menos sequelas.

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Seo 2Atendimento inicial s urgncias

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As situaes de urgncias podem ocorrer em qualquer local de atendimento ou mesmo na rua ou no domiclio. importante que toda a comunidade saiba prestar o primeiro atendimento e acionar o sistema mvel de urgncia (SAMU 192 ou similar) se disponvel em sua cidade. As aes educacionais preventivas so de responsabilidade de todos, mas principalmente dos profissionais de sade, os quais devem estar sensibilizados para reconhecer as situaes de risco em sua rea de abrangncia.

Lembre-se dos conceitos Urgncia: ocorrncia imprevista do agravo sade com ou sem risco potencial de morte, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata.Emergncia: constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem risco de morte ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato.Fonte: Resoluo CFM n 1.451 de 10 de maro de 1995.

Nesta seo vamos abordar temas importantes que certamente so fundamentais para o atendimento aos usurios da UBS que porventura necessitem de atendimento dessa natureza. Os temas so:

Suporte bsico de vida. Reconhecimento do paciente gravemente enfermo. Atendimento parada cardiorrespiratria. Acesso s vias areas.Espera-se que ao final desta seo voc tenha aprimorado a sua prtica

e demonstre capacidade de: Prestar atendimento de suporte bsico de vida. Reconhecer o paciente gravemente enfermo. Reconhecer e fazer o primeiro atendimento parada cardiorrespiratria. Conhecer e manusear os dispositivos de sistema de oferta de

oxignio.

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Suporte bsico de vida

O grande avano tecnolgico dos dias atuais expe a populao a mais susceptibilidade aos eventos agudos traumticos e no traumticos. Do mesmo modo, tem contribudo para salvar muitas vidas, desde que conte com profissionais capacitados para usar as tecnologias no tempo certo e na hora certa.

O que suporte bsico de vida (SBV)? um conjunto de habilidades cognitivas e motoras destinadas manuteno, suporte ou restabelecimento da oxigenao, ventilao e circulao em pacientes com quadro de parada cardaca, parada respiratria ou ambos.

O suporte bsico de vida inclui vrios componentes que vo desde medidas de preveno relacionadas direta e indiretamente parada car- diorrespiratria, at a instituio do suporte avanado de vida (SAV).

A preveno de injrias representa forte impacto na morbimortalidade, sendo por isso considerada um importante elo da cadeia de sobrevivncia.

Cadeia de SobrevivnciaSequncia de intervenes crticas que tem por objetivo prevenir eventos fatais. Ela se inicia pela preveno nas crianas e pelo reconhecimento imediato da parada cardiorres-piratria e o acionamento do servio de emergncia no adulto e continua com interven-es crticas realizadas tanto no ambiente pr-hospitalar quanto no ambiente hospitalar. A cadeia de sobrevivncia define as prioridades na abordagem da vtima.

A American Heart Association (FIELD et al., 2010) preconiza o uso de cadeia de sobrevivncia com vrios elos, os quais so diferentes para adul-tos e crianas, baseados na nosologia prevalente. Para que esse sistema funcione necessrio que os elos estejam bem articulados, possibilitando atendimento preciso e oportuno.

Em adultos, na parada cardiorrespiratria (PCR) sbita presenciada, as principais causas so as arritmias cardacas, portanto, o acionamento do servio de urgncia/emergncia (SAMU 192) deve ser prioritrio. Caso o paciente adulto seja vtima de afogamento, trauma ou evidncia de intoxi-

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cao, as manobras de reanimao cardiorrespiratria (RCR) devem ser realizadas por dois minutos ou cinco ciclos antes da ativao do servio mdico de urgncia.

Nas crianas, frequentemente, a parada cardaca o resultado final de deteriorao respiratria e circulatria, caracterizada por hipxia e hiper-capnia, seguida de bradicardia e assistolia, por isso a cadeia de sobrevivn-cia prioriza as medidas preventivas, a rpida RCR e a ativao do SAMU.

Vamos agora conhecer esses elos.

1 Elo da cadeia:- Faixa etria peditrica: preveno As causas mais comuns de morte em lactentes e crianas incluem:

trauma, parada respiratria, sndrome da morte sbita do lactente, septi-cemia, choque.

A preveno de acidentes de qualquer natureza deve ser de responsa bilidade de todos profissionais de sade e comunidade. Como cidado e profissional de sade, seu dever adotar padres rgidos de segurana em todos os ambientes. Pais e cuidadores devem ser incentivados a ado-tar medidas de preveno simples, factveis e eficazes, isso , cabe fam-lia, como cuidadora, realizar essas aes preventivas e educativas dentro do ciclo de vida familiar.

Essas medidas devem incluir: Reduo do risco de sndrome de morte sbita do lactente (SMSL). Reduo de traumas relacionados a acidentes automobilsticos, por

meio da direo segura e responsvel. Reduo de traumas associados utilizao de bicicletas, estimu-

lando o uso de capacetes adequados. Preveno de traumas relacionados utilizao das vias pblicas

como pedestre. Preveno de afogamento e acidentes aquticos. Preveno de leses por queimaduras. Preveno de leses por arma de fogo. Adoo de normas de segurana em relao a medicamentos e

substncias qumicas. Evitar exposio a produtos txicos, que podem estar ao alcance das

crianas. Preveno de obstruo de vias areas por corpo estranho.- Adultos: reconhecimento imediato da PCR e acionamento do servio

de urgncia/emergncia

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A maioria das paradas que ocorrem em adultos, presenciadas por outras pessoas, ocorre de forma sbita e tem como causa a fibrilao ventricular (FV) e a taquicardia ventricular (TV), sem pulso. O socorrista deve avaliar o paciente rapidamente verificando, por uma inspeo visual, o estado de conscincia e identificando a ausncia de respirao e/ou pre-sena de respirao irregular ou gasping. Nesses casos o socorrista deve ativar o SAMU-192 ou solicitar que algum faa isso por ele.

Os elementos crticos para a sobrevida sem sequelas so a RCR e a desfibrilao precoces, portanto, o rpido acionamento do servio mdico de urgncia/emergncia fundamental.

2 elo da cadeia -> RCP precoce, com nfase nas compresses torci-cas

As diretrizes de 2010 da American Heart Association preconizam que a sequncia de RCR deva ser C-A-B (compresso torcica/abrir vias areas- ventilao/boa respirao), evitando-se o atraso na realizao das com-presses torcicas.

As manobras de reanimao cardiorrespiratria (RCR) devem ser institudas rapidamente, alm de serem feitas de forma efetiva e com alta qualidade. Alta qualidade em RCR significa: compresses torcicas fortes, rpidas (mnimo de 100 compresses por minuto), permitindo retorno do trax posio inicial e com mnimas interrupes. Manobras imediatas e de alta qualidade so fatores crticos no resultado final da reanimao cardiorrespiratria. A profundidade das compresses deve ser de 5 cm em adultos e crianas (de um ano at 12 a 14 anos de idade) e de 4 cm nos lactentes (um ms a um ano de idade).

3 ELO DA CADEIA -> Rpido acesso ao SAMU ou similarNa faixa etria de crianas e lactentes o terceiro elo caracterizado

pela rpida ativao do SAMU ou outro servio de urgncia/emergncia, quando a PCR no foi testemunhada ou no sbita. Em lactentes e cri-anas com suspeitas de arritmias em parada cardiorrespiratria sbita e presenciada, o uso do DAE deve ser o mais precoce possvel.

-> Rpida desfibrilao no adulto A desfibrilao precoce hoje considerada um fator crtico e decisivo

na sobrevida das vtimas de parada cardaca sbita. Isto se deve aos se-guintes fatos:

A fibrilao ventricular o ritmo de parada mais frequente nas para-

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das cardacas sbitas. O tratamento da fibrilao ventricular a desfibrilao. O tempo fundamental. Para cada minuto transcorrido entre o co-

lapso e a desfibrilao as taxas de sobrevida nas vtimas em FV so redu-zidas em 7 a 10%.

A fibrilao ventricular pode evoluir para a assistolia em poucos minu-tos.

O que um desfibrilador automtico externo - DAE? um aparelho porttil (Figura 1), computadorizado, que pode ser oper-

ado por todos que tenham recebido treinamento especfico. Seu principal objetivo o tratamento da fibrilao ventricular e da taquicardia ventricular sem pulso.

Figura 1 - Desfibrilador porttil

O DAE avalia o ritmo cardaco da vtima para determinar se est presen-te um ritmo chocvel (fibrilao ventricular e taquicardia ventricular sem pulso) e por meio de comandos de voz guia e orienta o operador nas aes a serem executadas, bem como fornece o choque, se esse for indicado.

recomendvel que se utilize o DAE para todas as faixas etrias. Para lactentes prefira desfibrilador manual e em caso de no existncia deste prefira um DAE equipado com atenuador de carga peditrico e com ps peditricas. Se nenhum destes estiver disponvel, use um DAE sem atenuador de carga peditrico e as ps de adultos. Lembre-se: voc pode usar ps de adultos e carga de adulto em crianas, mas no pode usar ps peditricas e carga de crianas em adultos!

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Para pacientes que fazem uso de dispositivo implantado (marca-passo), recomendado no colocar as ps do DAE sobre o local. Pacientes com muitos pelos, em que haja interferncia na aplicao do choque (o DAE vai avisar por um comando automtico) voc deve remover os pelos com barbeador manual ou com a prpria p (usando a cola para fazer depilao e trocando as ps para a nova tentativa de choque). Se o trax estiver molhado, voc deve secar rapidamente, pois a gua pode interferir na pas-sagem da corrente eltrica.

Como usar o DAE?Voc deve verificar se no seu local de trabalho existe um DAE

disponvel e conhecer as especificidades do aparelho disponvel, obser-vando as condies da bateria para que ele fique sempre pronto para o uso.

Para a utilizao, siga os passos: Ligue o DAE (aperte o boto ligar). Coloque as ps nos locais indicados (nas ps existem desenhos indi-

cando o local): geralmente a borda infra-axilar esquerda e regio ntero-superior (infraclavicular) direita do trax.

Ligue os fios das ps no DAE. Pare as manobras de RCR para que o DAE possa analisar o ritmo. Voc e todos os reanimadores devem se afastar do paciente para que

o aparelho possa administrar o choque, a seguir voc deve apertar o boto choque, se o DAE indicar.

Logo a seguir, reinicie as manobras de RCR reanalisando o ritmo aps dois minutos ou cinco ciclos.

Resumo das aes de SBVEm qualquer situao na qual a parada for reconhecida ou suspeitada,

ajuda ser necessria. O SAMU 192 (ou similar) deve ser acionado. Veja no Quadro 3 a sequncia preconizada.

Na definio para as prioridades devem ser considerados: o cenrio da parada, a causa mais provvel, a idade da vtima, equipamentos para a RCR e um ou mais reanimadores.

Orientaes para a tomada de deciso frente a situaes de urgncias: -Se voc est sozinho, o que fazer?Se a parada cardiorrespiratria sbita e presenciada pelo reanimador:-> Reconhea imediatamente a situao de parada e ative o SAMU 192

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e/ou busque o DAE. -> Inicie as manobras de RCR at a chegada do DAE. Se a parada por causa asfxica, por exemplo, um afogamento, faa

cinco ciclos de RCR (dois minutos) antes de ativar o SAMU.

-Se voc no est sozinhoAs novas diretrizes preconizam as aes simultneas e o trabalho em

equipe, sendo que para o SBV o preconizado que quatro reanimadores estejam envolvidos. Nessa situao, a forma correta de atuar a seguinte:

O primeiro reanimador reconhece a situao de parada e pede para um segundo telefonar para o SAMU, visando obteno rpida de um DAE e chegada do SAV. Um terceiro vai buscar o DAE, se disponvel no local.

O primeiro reanimador inicia as manobras de compresses torcicas. O quarto reanimador, aps as compresses, abre vias areas e for-

nece duas ventilaes ao paciente. Assim que o DAE chegar, ele deve ser utilizado.

Assista ao vdeo sobre o uso do DAE.

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Recomendaes

Componente Adulto Criana Lactentes

Reconhecimento

No responsivo (para todas as idades)

Sem respirao ou com respira-

o anormal (gasping)Sem respirao ou apenas com gasping

Sem pulso palpado em 10 segundos para todas as idades

(Para profissionais de sade)

Sequncia da RCR C-A-B

Frequncia de com-

presso

No mnimo, 100/min

Profundidade da com-

presso

No mnimo, 2 polegadas (5 cm) No mnimo, 1/3 de dimetro

AP. Em torno de 2 polegadas

(5 cm)

No mnimo 1/3 de dimetro AP. Em

torno de 1 polegada (4 cm)

Retorno da parede

torcica

Permitir retorno total entre as compresses

Profissionais de sade, alternar as pessoas que aplicam as compresses a cada 2 minutos

Interrupes nas com-

presses

Minimizar interrupes nas compresses torcicas

Tentar limitar as interrupes a menos de 10 segundos

Vias areas Inclinao da cabea-elevao do queixo

(profissionais de sade que suspeitarem

de trauma: anteriorizao da mandbula)

Relao compresso/

ventilao (at a

colocao da via area

avanada)

30:2

1 ou 2 socorristas

30:2

Um socorrista

15:2

2 socorristas

Ventilaes: quando

socorrista no treinado

ou treinado e no profi-

ciente

Apenas compresses

Ventilaes: com via

area avanada (profis-

sionais de sade)

1 ventilao a cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilaes/min)

Assncronas com compresses torcicas

Em torno de 1 segundo por ventilao

Elevao visvel do trax

Desfibrilao Utilizar o DEA/DAE assim que ele estiver disponvel. Minimizar as interrupes nas compresses

torcicas antes e aps o choque; reiniciar a RCR comeando com compresses imediatamente aps

cada choque

Quadro 3. Manobras de suporte bsico de vida (SBV) nas diversas faixas etrias

Fonte: modificado de FIELD, J.M; HAZINSKI, M.F; SAYRE, M.R. Circulation 2010; 122 (suppl 3):S640-S656

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4 ELO DA CADEIA -> suporte avanado de vida eficazNesta etapa o reanimador do SAMU e do servio de atendimento de

urgncia hospitalar devem instituir manobras e intervenes avanadas, estabilizar a vtima, transportar com segurana e prover cuidados ps-re-animao. A vaga em servio de terapia intensiva deve ser solicitada.

5 ELO DA CADEIA -> Cuidados ps-parada cardiorrespiratria inte-grados

Os cuidados ps-parada cardiorrespiratria integrados so fundamen-tais para a sobrevida sem sequelas dos pacientes. A recomendao que haja integrao entre os servios de atendimento de urgncia e emergn-cia, com regulao do fluxo, participao de equipe multiprofissional, in-cluindo suporte cardiorrespiratrio e neurolgico, com disponibilizao de servio de terapia intensiva, monitorao. A identificao da causa da parada e o tratamento da doena de base so primordiais. O servio de referncia deve estar preparado para a identificao das sndromes coro-narianas agudas e as outras causas irreversveis, assim como para preven-o das disfunes mltiplas de rgos.

ImportanteATENO! Em situaes de trauma, movimente a vtima conforme tcnica de rolamento. Se em sua cidade tiver servio do SAMU, ative-o mais rpido possvel.

Um lactente de 11 meses levado Unidade Bsica de Sade com relato da

me de que o encontrou desacordado no leito e com respiraes escassas e

irregulares

Responda:

1. Qual a medida inicial necessria para o pronto atendimento?

2. Descreva no quadro a seguir as aes referentes ao SBV.

Identificao Ao

Circulao C

Vias areas A

Boa respirao B

DICA: Treine com a sua equipe em uma boneca as aes do SBV nas diversas faixas etrias.

Atividade 3

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Reconhecimento do paciente gravemente enfermo

O reconhecimento dos sinais e sintomas de gravidade em um paci-ente de forma precoce um fator decisivo para a sobrevida e o bom pro gnstico do caso.

Nas sees 3 e 4 voc poder aprofundar seu conhecimento acerca de avaliao primria de um paciente grave.

Voc acabou de ver as medidas e manobras de suporte bsico de vida necessrias para garantir o atendimento de qualidade.

Adulto

O paciente adulto capaz de se expressar sobre os sintomas e pode perceber a maioria dos sinais dos eventos agudos. Na condio de de-bilidade acentuada, o cuidador deve estar atento s mudanas ocorridas para informar aos profissionais de sade e, assim, contribuir para o aten-dimento adequado. Os principais eventos agudos nos pacientes adultos so as dores torcicas, abdominais e os sintomas neurolgicos. Por outro lado, o fato de o paciente relatar que algo est mal ou diferente deve ser avaliado cuidadosamente, pois muitas vezes ele no sabe explicar o que est acontecendo. Os idosos, bem como os pacientes com doenas crnicas, devem ser avaliados com mais cautela. A anamnese e o exame clnico pormenorizados so fundamentais para auxiliar o raciocnio clnico e concluir o diagnstico.

Criana

As situaes de urgncia e emergncia na faixa etria peditrica so de etiologias diversas e voc como profissional de sade deve estar pre-parado para reconhec-las. O reconhecimento pode ser difcil, porque muitas vezes a criana no sabe manifestar ou descrever os sintomas. fundamental valorizar os sinais e sintomas obtidos durante a anamnese e o exame fsico sumrio (Quadro 4).

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Frequncia respiratriaAcima de 60 irpm em qualquer faixa etria.

Bradipneia.

Esforo respiratrio

Batimentos de aletas nasais, gemncia, retrao esternal, tiragens intercostais ou subdi-

afragmticas ou subcostais, balano traco-abdominal, estridor,

gasping.

Palpao de pulsos Finos, muito rpidos, ausentes, muito cheios.

Perfuso capilar Acima de dois segundos.

Frequncia cardaca

RN: menos de 80 a100 ou mais de 200 bpm

At 1 ano: menos de 80 a100 ou mais de 180 bpm

Crianas: menos de 6 a 80 ou mais de 180 bpm

Adolescentes: menos de 60 ou mais de 160 bpm.

Presso arterial

Presso sistlica inferior ao percentil 5: RN menos de 60 mmHg; at 1 ano menos de 70;

1 a 10 anos menos de 70 + (idade em anos x 2); acima de 10 anos menos de 90 mmHg.

Presso sistlica ou diastlica superior ao percentil 90.

Cor Presena de cianose ou palidez acentuada.

HipxiaPode ser notada a partir de saturimetria, palidez cutnea, alterao do sensrio, sinais de

m-circulao.

Alterao de conscincia No reconhecer os pais, confuso mental, sonolncia, irritabilidade, prostrao.

Diminuio do dbito

urinrioSinal de hipovolemia ou choque de outra etiologia.

Fonte: MELO, M.C.B; ALVIM, C. Reconhecimento e primeiro atendimento criana e ao adolescente gravemente enfermos. In: Sade da Famlia: Cuidando de Crianas e Adoles-centes. ALVES, C. R. L, VIANA, M. R. A. Belo Horizonte: COOPMED, 2003:263-276.

Quadro 4. Sinais de alerta em neonatos, crianas e adolescentes

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O diagnstico precoce e a abordagem especfica dos sinais de piora clnica so decisivos para o prognstico. A avaliao e o tratamento ini-ciam-se com a imediata avaliao cardiopulmonar, cujo propsito iden-tificar insuficincia respiratria e choque, atuais ou potenciais, alm dos efeitos dessas alteraes na perfuso e funo de rgos terminais. A avaliao realizada por um profissional de sade treinado deve ser rpida. Durante o exame fsico, deve-se aplicar a regra mnemnica A-B-C, verifi-cando-se a aparncia geral do paciente, abrir vias areas, verificar respira-o e circulao.

Os sinais de falncia respiratria e choque devem ser investigados. Nessas situaes, pode ocorrer alterao do nvel de conscincia, do t-nus muscular e cianose. Os sinais precoces de falncia respiratria so a dificuldade respiratria e taquipneia e, na sequncia, taquidispneia pro-gressiva, bradipneia, palidez e/ou cianose. No choque ocorre diminuio da perfuso capilar com o tempo de recolorao prolongado (acima de dois segundos), pulsos perifricos cheios/ou finos e rpidos, pele mosqueada e cianose. O choque descompensado caracterizado por hipotenso arte-rial.

Na falncia respiratria e no choque importante oferecer oxignio suplementar e monitorar o dbito urinrio. Assim que possvel, realiza-se o cateterismo gstrico para evitar vmitos e aspirao pulmonar. O esva-ziamento gstrico tambm contribui para facilitar a ventilao pulmonar. Nesse momento, fundamental avaliar se a ventilao suficiente ou se est indicada a intubao traqueal.

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Atendimento inicial parada cardiorrespiratria

A reanimao cardiorrespiratria enfoca a superao da fase aguda da parada cardiorrespiratria e busca garantir a sobrevida sem sequela e dano ao paciente. Esse conceito deve ser ampliado para a reanimao cardiorrespiratria-cerebral, uma vez que, alm de promover a circulao sangunea adequada, so aplicadas medidas para evitar a hipxia e, as-sim, proteger o sistema nervoso central. No atendimento parada cardior-respiratria devem ser priorizadas as aes sistematizadas, por meio de treinamentos das equipes e organizaes dos servios.

Para fins didticos, esta parte foi dividida em atendimento sem recur-sos, com poucos recursos e com recursos.

Atendimento sem recursos

As equipes de Sade da Famlia devem estar aptas a diagnosticar os sinais de gravidade de um paciente e, assim, prevenir a parada cardior-respiratria, visto que na maioria das vezes esses sinais esto presen-tes. A preveno dessa complicao, o atendimento inicial adequado, o atendimento pelo servio mdico de urgncia e o suporte avanado de vida formam elos que compreendem a cadeia de sobrevivncia. O trein-amento, o fcil acesso aos servios de emergncias mdicas e o preparo das unidades hospitalares para receber esses pacientes so fundamen-tais para melhorar a evoluo dos pacientes gravemente enfermos. O encaminhamento responsvel inclui desde o contato com o servio de emergncia at o ponto em que todo o suporte necessrio seja ofereci-do. O exame clnico do paciente deve ser completo, incluindo o exame neurolgico, inicialmente sumrio, e, a seguir, mais pormenorizado, com anotaes e avaliaes de todos os dados. O esclarecimento dos fatos e o suporte emocional ao paciente e aos seus familiares ou responsveis so fundamentais na relao equipe de sade-paciente e caracterizam o

40

atendimento humanizado. Em crianas maiores de 12 a 14 anos de idade (com sinais pr-pberes)

recomendado seguir o protocolo dos adultos, dependendo do evento e se a parada cardiorrespiratria foi ou no testemunhada. Em paciente de todas as idades, vtimas de submerso, a reanimao cardiorrespiratria imediata mais efetiva do que ativar o SAMU como primeiro passo. Em caso de colapso sbito testemunhado, sem sinais de obstruo de vias areas por corpo estranho, a arritmia a causa mais provvel, sendo ne-cessrio ter o desfibrilador ao alcance.

Nos adultos preconizado reconhecer a situao de parada e ativar o servio mdico de urgncia (SAMU), RCR precoce e rpida desfibrila-o, para os casos de parada cardiorrespiratria sbita e presenciada. A sequncia do suporte bsico de vida, as indicaes e o uso do DAE esto descritos na parte 1 desta seo.

Atendimento com poucos recursos

recomendado seguir as premissas do CAB de suporte bsico de vida. O que deve ser modificado a utilizao da mscara-unidade venti-latria como dispositivo de ventilao, que esto disponveis na maioria dos servios. Na respirao boca a boca, o uso de mscara de proteo de bolso (pocket mask) contribui para a proteo do reanimador.

Os equipamentos que devem estar disponveis so os seguintes: uni-dade ventilatria com mscara e reservatrio de oxignio, laringoscpio com lmina, tubos traqueais (no mnimo trs, sendo um nmero acima e um abaixo do dimetro interno estimado), aspirador de secrees, espa radrapo para fixao do tubo, oxmetro de pulso. Todos os equipamentos devem ser checados previamente.

A administrao de medicamentos deve ser, preferencialmente, atravs do acesso vascular, mas pode ser empregado o acesso intrasseo ou via traqueal. Os principais medicamentos utilizados na parada cardiorrespira-tria esto relacionados a seguir (Quadro 5).

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MEDICAMENTOS CONSIDERAES E INDICAES

Adrenalina Altas doses no so recomendadas.

Atropina Est indicada em caso de bradicardia sintomtica.

ClcioHipocalcemia documentada ou fortemente suspeita, hipercalemia, hipermagnesemia

ou de intoxicao por bloqueadores do canal de clcio.

Bicarbonato de clcioAcidose metablica, hipercalemia, hipermagnesemia, intoxicao

por bloqueadores do canal de sdio ou antidepressivos tricclicos.

Glicose

Glicemia capilar baixa. Em caso de coma, choque ou falncia respiratria, a glicemia

capilar deve ser dosada. Na impossibilidade de dosar prontamente a glicemia e diante

de coma, deve-se administrar glicose hipertnica.

Fonte: Melo MCB, Alvim C. Reconhecimento e primeiro atendimento criana e ao adolescente gravemente enfermos. In: Sade da Famlia: Cuidando de Crianas e Adoles-centes. ALVES, C.R.L; VIANA, M.R.A. Belo Horizonte: COOPMED, 2003:263-276.

Quadro 5. Consideraes sobre medicamentos utilizados na parada cardiorrespiratria con-forme as observaes e diagnsticos iniciais

Os medicamentos empregados na faixa etria peditrica e adulta de-vem ser administrados conforme as doses relacionadas na folha de aten-dimento de urgncia (ANEXO 1).

A adrenalina deve ser administrada durante as manobras de reanimao cardiorrespiratria a cada trs a cinco minutos. Deve-se avaliar a necessi-dade de epinefrina contnua na dose de 0,01 a 1 g/kg/min, inicialmente.

Nos pacientes adultos os medicamentos so, em linhas gerais, os mesmos utilizados em pediatria, respeitando-se as doses mximas indica-das no Anexo 1. A partir de determinado peso, a dose usada em pediatria equivale dos adultos, que varia de acordo com o medicamento. Para o midazolan, a dose por quilo limita-se a 25 quilos (0,2 mg x 25 kg = 5 mg), j para o fenobarbital de 50 quilos (20x50=1.000 mg), enquanto para o bicarbonato utiliza-se 1 mEq/kg. Neste caso, o melhor calcular a dose de bicarbonato de sdio tomando-se por base os dados da gasometria arterial.

Depois das manobras iniciais de reanimao, o paciente deve ser en-tubado via traqueal (tcnica descrita na parte de vias areas) para melhor controle das mesmas. Nesse caso, sugere-se no mais coordenar as com-presses com as ventilaes. Na fase de estabilizao ps-parada, o paci-ente deve ser examinado quanto a: pulsos centrais e perifricos, perfuso, cor e temperatura da pele, presso arterial, perfuso renal, perfuso cere-bral (exame neurolgico) e, sobretudo, os sinais de falncia respiratria ou de choque, que devem ser tratados. importante diagnosticar e tratar a causa, para se evitar nova parada cardiorrespiratria.

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Abordagem das vias areas

A avaliao inicial do paciente gravemente enfermo que no esteja em parada cardiorrespiratria, em qualquer faixa etria, baseada no ABC:

A - Airway vias areas B - Breathing - respirao C - Circulation - circulao

A - Avaliao das vias areas:

Se a via area est permevel, nenhum procedimento necessrio. Se a via area sustentvel, os procedimentos no invasivos so

necessrios para assegurar a permeabilidade das vias areas, tais como posicionamento, aspirao e/ou ventilao com bolsa e mscara.

Se a via area insustentvel, os procedimentos invasivos so ne-cessrios para assegurar a permeabilidade das vias areas, tais como intubao traqueal, cricotireoidotomia ou manobras de desobstruo de corpo estranho.

Uma das causas de PCP a obstruo da via rea por corpo estranho. Este diagnstico deve ser suspeitado sempre que o paciente apresente dificuldade respiratria sbita. No quadro 6 esto representadas as medi-das para a desobstruo de via area.

Abordagem das vias areas

43

Paciente ObjetivosCriana maior de 1 ano

de idade e adulto

Lactente

(menor de 1 ano)

Avaliao Avaliar e diagnosticar

Perguntar: voc est

engasgado? Verificar se

o paciente pode falar ou

tossir

Observar se h dificul-

dade para respirar

Vtima consciente Ao

Estimular a tosse e

monitorar o padro res-

piratrio e o estado de

conscincia do pacienteDar 5 golpes no dorso

e fazer 5 compresses

torcicas, at que o

corpo estranho seja

expelido. Caso o paci-

ente fique inconsciente,

seguir as indicaes

abaixo.

Fazer as compresses

supraumbilicais com o

paciente em posio

supina, abraando-o

por trs (manobra de

Heimlich), at que o

corpo estranho seja ex-

pelido ou que o paciente

se torne inconsciente

Vtima inconsciente

1. Determinar o estado de conscincia/Chamar por Ajuda para acionar o Ser-

vio de Emergncia (SAMU 192)/Posicionar a vtima em uma superfcie rgida.

2. Se a vtima no estiver respondendo ou respirando ou se tiver apre-

sentando gasping inicie a RCR (sem verificar pulso). Inicie pelas compresses

torcicas.

3. Antes de ventilar verifique se o corpo estranho est visvel e remova, se

possvel. No vasculhar! Retirar o corpo estranho, se visvel!

4. Tentar ventilar por 2 vezes, se conseguir ventilao adequada,ou seja, se ex-

pansibilidade torcica visvel,verificar pulso e iniciar RCR, se necessrio. Se no

conseguir ventilar, continuar com a RCR (sempre inspecionando a boca antes

das ventilaes procura do corpo estranho, removendo-o se visvel). Prossiga

com a RCR por 5 ciclos ou 2 minutos e se estiver sozinho acione o SAMU 192.

Continue com a RCR at que socorristas mais qualificados chequem ao local.

Fonte: Modificado de Hazinski MF, Samson R, Schexnayder S. Manual de atendimento Cardiovascular de Emergncia/Urgncia para profissionais de Sade 2010. American Heart Association. 2010. 101p.

Quadro 6. Manobras preconizadas para retirada de corpo estranho em vias areas

44

B - Avaliao da respirao:

Mais importante do que detectar a respirao avaliar sua eficcia, que pode ser avaliada por meio da observao da oxigenao, ventilao e mecnica respiratria.

Avaliao da oxigenao Cor: a palidez cutnea um sinal mais frequente e precoce do que a

cianose. Nvel de conscincia: quando normal, um bom indicador de adequa-

da oxigenao cerebral. Agitao, confuso mental, prostrao ou coma pode ocorrer por vrios fatores, incluindo a hipoxemia.

Avaliao da ventilao

O volume de cada respirao clinicamente avaliado pela expansi-bilidade da caixa torcica e pela ausculta dos sons pulmonares. A expan-sibilidade torcica deve ser simtrica durante a respirao espontnea e facilmente perceptvel durante ventilao com presso positiva. Os sons pulmonares devem ser simtricos, audveis bilateralmente e sem rudos anormais.

Frequncia respiratria: taquipneia frequentemente o primeiro sinal de dificuldade respiratria. Bradipneia ou respirao irregular so sinais de mau prognstico. A frequncia respiratria varia conforme a idade do paciente (veja o Quadro 7).

Idade Frequncia Respiratria (irpm)

Recm-nascido 30 a 60

Lactente (1 a 6 meses) 30 a 50

Lactente (6 a 12 meses) 24 a 46

1 a 4 anos 20 a 30

4 a 6 anos 20 a 25

6 a 12 anos 16 a 20

maior de 12 anos 12 a 16

Fonte: Melo, M. C.B; ALVIM, C. Reconhecimento e primeiro atendimento criana e ao adolescente gravemente enfermos. In:__ Sade da Famlia: Cuidando de Crianas e Adolescentes. Alves CRL, Viana MRA Eds. Belo Horizonte: COOPMED, 2003:263-276.

Quadro 7. Parmetros de avaliao da frequncia respiratria de acordo com a idade

45

Avaliao da mecnica respiratria Retraes inspiratrias intercostais, subcostais, supraesternal, sub-

esternal e retraes do esterno. Uso de musculatura acessria: batimento de asa de nariz, balanceio

de cabea. Balano traco-abdominal. Gemido. Estridor. Tempo expiratrio prolongado. C - Avaliao da circulao:

Frequncia cardaca: taquicardia, que evolui para bradicardia em fases posteriores.

Perfuso sistmica: pulsos centrais e perifricos (pulsos finos?), per-fuso da pele (mosqueada, plida, ciantica, tempo de reenchimento capi-lar prolongado, extremidades frias?).

Presso arterial: hipertenso, seguida de hipotenso, quando a hipo xemia se agrava.

CLASSIFICAO CLNICA E TRATAMENTO

Estvel

Administre oxignio por meios no invasivos; providencie exames complementares; inicie tratamento especfico.

Insuficincia respiratria

Manter em posio de conforto que minimize o trabalho respiratrio, mantendo a permeabilidade das vias areas.

Administre oxignio umidificado e suspenda a administrao de lqui-dos e alimentos pela via oral.

Monitorize com oxmetro de pulso e monitorizao cardaca se dis-ponveis.

Obtenha acesso vascular. Avaliao constante.

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Falncia respiratria

Mantenha permeabilidade das vias areas e administre oxignio a 100%.

Suspenda a via oral. Providencie ventilao assistida e preparao para intubao. Monitorize com oxmetro de pulso e monitorizao cardaca. Obtenha acesso vascular. Reavalie frequentemente.

Abertura de vias areas:

Posicione: extenso da cabea e elevao do ramo da mandbula; elevao da mandbula e colar cervical se h suspeita de trauma; utilize um coxim sob os ombros, se necessrio.

Aspire: faa o procedimento de forma rpida: 5 a 10 segundos utili-zando material apropriado. A presso de aspirao deve variar de 80 a 120 mmHg. Monitorize a frequncia cardaca devido ao risco de estimulao vagal.

Utilize manobras de desobstruo, se h suspeita de corpo estranho. Se as medidas anteriores no forem eficazes para manter a permea-

bilidade das vias areas: utilize cnula orofarngea (cnula de Guedel) em pacientes inconscientes; providencie ventilao assistida (bolsa-mscara) e intubao traqueal.

As cnulas orofarngeas so dispositivos que s podem ser utilizados em pacientes inconscientes, pois estimulam vmitos e nuseas. As cnulas dispem de um conduto interno que possibilita a aspirao de secrees das vias areas superiores. Variam de tamanho (4 a 10 cm) e podem se adaptar s vrias faixas de idade. Um dos pontos mais importantes na utilizao correta das cnulas a seleo apropriada do seu tamanho para cada paciente. O tamanho da cnula pode ser estimado posicionando a mesma na face do paciente, com a salincia circular na comissura labial e a outra extremidade no ngulo da mandbula. Se a cnula for muito pequena, ela empurra a lngua, obstruindo as vias areas. Se for muito grande, pode obstruir a laringe e produzir traumatismos. A tcnica de insero das cnu-las particularmente importante, devido ao risco de trauma e leses da cavidade oral em crianas, sendo que nessa faixa etria deve ser inserida com um abaixador mantendo a lngua posicionada no assoalho da boca.

47

Oxigenao

O oxignio a base do tratamento do paciente em insuficincia res-piratria, devendo ser administrado preferencialmente aquecido e umidi-ficado. Os sistemas de oferta de O2 podem ser divididos em dois grandes grupos, de acordo com o fluxo ofertado:

Sistemas de baixo fluxo: so aqueles nos quais ocorre oferta par-cial de O2, sendo necessria a complementao com ar-ambiente para se atingir o fluxo respiratrio necessrio, ou seja, o volume completo para cada ciclo respiratrio.

Sistemas de alto fluxo: so aqueles em que o prprio dispositivo e seus reservatrios fornecem fluxo adequado de gs para se atingir as necessidades do volume respiratrio total, no havendo mistura com ar-ambiente (veja Quadro 8).

Sistemas Fluxo (litros/min)Concentrao de

oxignioObservaes

Cnula nasal 1 a 6 24% a 45% Fluxos acima de 4L/min podem ser irritantes.

Mscara simples 6 a 10 40% a 60%

Interferem na aspirao de vias areas e ali-

mentao; tolerabilidade varivel;

requer fluxo mnimo para evitar reinalao de

CO2.

Mscara c/ reser-

vatrio, sem vlvula

unidirecional

10 a 12 40% a 60%

necessrio fluxo suficiente para no colabar

o reservatrio;

1/3 do gs expirado vai para o reservatrio;

tolerabilidade varivel.

Mscara c/ reser-

vatrio, c/ vlvula

unidirecional

10 a 15 90% a 100% necessrio fluxo suficiente para no colabar

o reservatrio; tolerabilidade varivel.

Tenda (mscara)

facial10 a 15 at 40%

Acesso fcil para aspirao, sem interromper o

fluxo de O2.

Hood 10 a 15 at 90%

Requer fluxo mnimo para evitar reinalao de

CO2;

Facilidade na monitorizao de FiO2.

Oxitenda 10 a 15 at 50%

Sistema em desuso:

dificulta a observao e o acesso ao paciente;

os nveis de FiO2 so muito variveis.

FONTE: Modificado de Giugno K, Irazusta J, Amanta S. Insuficincia Respiratria. In:__ Piva, J.P. CARVALHO, P; GARCIA, P.C. Terapia Intensiva em Pediatria. 4 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1997, p. 129.

Quadro 8. Sistemas de oferta de oxignio

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Assista aos vdeos de desob-struo de vias areas e sistemas de oferta de oxignio.

Observao clnica sistemtica e frequente. Avaliao do funcionamento do sistema de liberao de oxignio uti-

lizado. Avaliao da oxigenao (oximetria de pulso) e da ventilao (capno-

grafia, anlise dos gases arteriais). Monitorizao cardaca e hemodinmica. Monitorizao de temperatura corporal.

INTUBAO TRAQUEAL

A manuteno da via area prioridade no cuidado aos pacientes em situao de emergncia e deve-se assegurar que a ventilao e a oxigena-o estejam de acordo com a demanda do paciente. A intubao traqueal (IT) frequentemente o procedimento definitivo para manuteno da via area.

Indicaes de intubao traqueal Facilitar a ventilao com presso positiva para o tratamento do

choque e/ou insuficincia respiratria. Manuteno de excelncia da via area para intervenes diagnsti-

cas e teraputicas. Proteger a via area contra aspirao e obstruo. Facilitar a aspirao de secrees da traqueia e dos brnquios; Tratamento de doenas especficas (hipertenso intracraniana, etc.).

O Quadro 9 contm a lista do material necessrio para intubao.

Ventilao Preparo do Tubo Laringoscopia DrogasVerificao e Fixa-

o

- Fonte de oxignio

- Unidade venti-

latria

- Mscaras de sili-

cone para ventilao

- Cnulas orofarn-

geas e nasofarn-

geas

- Tubos 2,5 a 5,0 sem

balonete

- Tubos 5 a 8 com

balonete

- Fio-guia

- Seringa de 10 ou 20

mL

- Lidocana aquosa

- Material de proteo

individual: capote,

gorro, mscara e

luvas.

- Aspirador

- Lmina reta: 00, 0

e 1

- Lmina curva: 2, 3

e 4

- Pina de Magill

- Coxim para posicio-

nar a cabea

- Sondas de aspira-

o.

- Lidocana sem

vasoconstrictor

- Lidocana spray

- Vasoconstritor nasal

- Seringas /agulhas

- Sedativos/Anestsi-

cos

- Relaxantes

- Estetoscpio

- Oxmetro de pulso

- Tintura de benjoim

- Esparadrapo e/ou

cadaro

- Capngrafo, se

disponvel

Fonte: MELO, M. C. B; ALVIM, C. Reconhecimento e primeiro atendimento criana e ao adolescente gravemente enfermos. In: Sade da Famlia: Cuidando de Crianas e Adolescentes. Alves CRL, Viana MRA Eds. Belo Horizonte: COOPMED, 2003:263-276.

Quadro 9. Material para intubao traqueal

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Os tubos traqueais utilizados hoje so, na sua maioria, descartveis, de cloreto de polivinila, apresentando a forma de um arco. A extremidade que fica na traqueia tem um bisel de aproximadamente 42o, com abertura para o lado esquerdo do paciente. Alguns tubos tm um orifcio no lado direito do bisel, chamado orifcio de Murphy. Sua finalidade manter uma via aberta, caso a extremidade fique obstruda por secrees ou por estar em contato com a parede da traqueia.

Podem ser com balonete, cuja finalidade selar a traqueia em volta do tubo, para impedir o escape de gs, durante ventilao com presso posi-tiva, ou que penetre lquido nos pulmes, proveniente das vias aerodiges-tivas. O balonete deve ser testado antes da intubao quanto existncia de vazamento e deformaes.

Diversas frmulas podem ser empregadas para calcular o tamanho cor-reto do tubo traqueal para a faixa etria peditrica. Por exemplo, para cri-anas maiores de dois anos, o tamanho (dimetro interno em milmetros) pode ser calculado:

Tamanho do TT sem balonete (DI em mm) = idade (anos)/4 + 4 Tamanho do TT com balonete (DI em mm) = idade (anos)/4 + 3,5

Tambm podem ser usadas frmulas para estimar a profundidade de insero do tubo. Essa distncia (profundidade) de insero em centme tros (da extremidade distal do tubo salincia alveolar dos dentes) para crianas maiores de dois anos pode ser aproximada pela adio da metade da idade do paciente a 12.

Profundidade de insero (cm) = idade (anos)/2 + 12

Alternativamente, a distncia de insero (em centmetros) da extremi-dade distal do tubo ao lbio pode ser estimada pela multiplicao do di-metro interno de um tubo selecionado, por trs. As medidas bsicas para insero de tubos traqueais em crianas esto listadas no Quadro 10.

Idade ou Peso DI (mm) Calibre Externo (F) Comprimento (cm)

< 1.500 g 2,5 12 8

RN a 6 m 3,0 14 10

6 a 18 m 3,5 16 12

18 m a 3 anos 4 18 14

3 a 5 anos 4,5 20 16

5 a 6 anos 5,0 22 16

Fonte: MELO, M.C. B; ALVIM, C. Reconhecimento e primeiro atendimento criana e ao adolescente gravemente enfermos. In: Sade da Famlia: Cuidando de Crianas e Adolescentes. ALVES, C. R. L.; VIANA, M. R. A. Belo Horizonte: COOPMED, 2003:263-276.

Quadro 10. Medidas de tubos traqueais para crianas at seis anos

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O Quadro 11 apresenta os passos para o procedimento da intubao traqueal.

PASSOS AES

Manter vias

areas

- Abrir vias areas, posicionando a cabea.

- Aspirar secrees.

- Ventilar com mscara e unidade ventilatria conectada ao oxignio.

- Verificar expansibilidade torcica, ausculta e saturimetria.

Checar materiais

- Verificar os equipamentos necessrios, checar conexes.

- Calcular as doses dos sedativos e curarizantes disponveis no servio.

- Providenciar o preenchimento das folhas de parada.

Procedimento

de intubao

- Posicionar o paciente: decbito dorsal com elevao da cabea at 5 cm com coxim

em crianas maiores e adultos; em crianas menores de 3 anos deve-se utilizar o

coxim sob os ombros.

- Sedar e avaliar curarizao do paciente.

Fazer a laringoscopia direta: a mo direita faz a extenso da cabea.

- Segurar o laringoscpio com a mo esquerda, empurrando a lngua para a esquerda

e introduzindo a lmina em direo linha mdia da base da lngua. O cabo do larin-

goscpio deslocado para frente e para cima, em ngulo de 45. Aspirar as secrees

das vias areas, se presentes. Introduzir o tubo entre as cordas vocais, se necessrio

utilizar o fio-guia.

- Ventilar com unidade ventilatria.

- O procedimento deve durar no mximo 30 segundos ou menos tempo caso haja

queda da saturao ou da frequncia cardaca.

- Se disponvel, outro profissional pode realizar a manobra de Sellick

Checagem

- Checar se a posio do tubo est adequada: inspeo, ausculta, ventilao, elevao

da frequncia cardaca e saturimetria. Se possvel, radiografia.

- Fixar de forma adequada o tubo e anotar no pronturio o nmero do tubo utilizado, a

marca em que foi afixado e como transcorreu o procedimento.

- Fornecer suporte ventilatrio ao paciente.

Quadro 11. Passos para o procedimento de intubao traqueal

Fonte: AMATO, M. B. P. et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347-54.

51

Monitorizao aps intubao e estabilizao Observar frequentemente o paciente. Avaliar a eficcia e segurana da via area artificial e do sistema ven-

tilatrio utilizado. Avaliar a mecnica respiratria (medidas de presso, fluxo, volume,

resistncia, complacncia). Realizar monitorizao cardaca e hemodinmica (ECG, presso arte-

rial, presso venosa central, frequncia cardaca). Fazer balano hdrico rigoroso, com medidas do dbito urinrio, das

perdas por sonda gstrica ou outras e controle do volume infundido. Anotar a quantidade, caractersticas e cor da secreo traqueal. Monitorar a temperatura corporal.

Resumo dos pontos essenciais de aprendizado da seo 2

A cadeia de sobrevivncia inicia-se com a educao e medidas pre-ventivas para evitar acidentes e melhorar as condies de vida e a as-sistncia aos pacientes.

As medidas de SBV deveriam ser de conhecimento de todos os pro-fissionais da rea da sade.

Para o atendimento parada cardiorrespiratria, deve-se estar atento ao cenrio, para que haja identificao da provvel causa, e faixa etria, pois para cada idade existe uma forma de atendimento.

Fazer as ventilaes de resgate com durao de um segundo, elevando o trax.

Reavaliar pulso e revezamento aps cinco ciclos (dois minutos). Em paciente com via area avanada (tubo traqueal ou mscara larn-

gea) no coordenar ventilao com compresso (fazer cerca de 100 com-presses torcicas e oito a 15 ventilaes por minuto).

Administrao de medicamentos: em crianas verificar a folha de parada cardiorrespiratria.

FRUM

Depois do estudo desta seo discuta sobre os sinais de alerta de gravidade

dos pacientes peditricos. Aproveite a oportunidade para refletir sobre o aten-

dimento inicial s urgncias e discuta com os membros da sua equipe e traga

para o grupo as dificuldades da equipe para a abordagem nessas situaes e

as sadas encontradas pela equipe.

Atividade 3

52

Seo 3Urgncias clnicas

53

As urgncias clnicas constituem causa frequente de procura por atendimento mdico, principalmente nas unidades de pronto-atendimento. Em nosso meio as situaes de insuficincia respiratria, choque, intoxica-es exgenas e os acidentes por animais peonhentos so prevalentes. Alm disso, so causas de morte e demanda de consultas e internaes em todas as faixas etrias.

Algumas dvidas e preocupaes so comuns maioria dos profis-sionais de sade diante de um paciente gravemente enfermo. Como, por exemplo: devo oferecer oxigenoterapia ou proceder intubao traqueal? Indicar um centro de terapia intensiva? Administrar expanso volmica ou uma amina? Fazer lavagem gstrica, usar antdoto? E outras questes que sempre nos deixam em dvida quanto conduo do caso.

Nesta seo vamos discutir e esclarecer essas questes. Algumas vezes vamos partir de uma situao-problema que acredita-

mos refletir aspectos de sua vivncia junto sua equipe de Sade da Famlia. Durante toda esta seo voc ser convidado a refletir sobre o seu contexto e sobre a sua atuao diante desses casos. Em alguns momen-tos faremos referncia utilizao de rec