XXVII Congresso de Secretários Municipais de
Saúde do Estado de São Paulo
Desafios para gestão municipal do SUS
Arthur Chioro
Secretário de Saúde de São Bernardo do Campo
Presidente do Cosems-SP
• Política Pública Social
Art 196: “A Saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação”
Lei Federal nº 8.080/90 e nº 8.142/90
EC-29 e LC 141/12
Decreto 7.580/11
Constituição de 1988
conceito de saúde assumido de forma ampliada
(qualidade de vida) .
saúde entendida como direito social universal (de
cidadania), que se confunde com o direito à vida.
ações e serviços de saúde caracterizados como de
relevância pública.
direito social (direito à saúde) deve ser assegurado
pelo Estado - criação de um Sistema Único de Saúde.
Integralidade Universalidade
Descentralização
Hierarquização
Equidade
Regionalizaçâo
Municipalização
Controle
Social
Complementaridade
do Setor Privado
Princípios e Diretrizes do SUS
ESTRUTURAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE
Financiamento
Estadual Financiamento
Municipal
Financiamento
Federal
Modelo de
Atenção Modelo
de Gestão
Comando Único:
A Secretaria Municipal de Saúde
é o órgão de gestão
do SUS Responsabilização Municipal envolve a
totalidade das ações e de serviços de atenção à saúde no âmbito do SUS
Sistemas Municipais como Sub Sistemas da rede do SUS
O que é gestão? É a capacidade de administrar a política de
saúde, ou seja, de conduzir política e tecnicamente as questões relacionadas à área da saúde
Quem são os gestores do SUS? • Nos municípios os gestores são as
secretarias municipais de saúde (através de seus dirigentes e gerentes de serviços). Nos estados as secretarias estaduais de saúde e a nível federal o Ministério da Saúde.
Quais as áreas de atuação do gestor do SUS?
O gestor deve atuar no campo político e técnico-administrativo.
Ação política do gestor:
garantir a implantação das diretrizes gerais da política de saúde
representar o governo municipal e, em especial a secretaria de saúde
articular o setor saúde com os outros setores da administração para o desenvolvimento de políticas intersetoriais que dizem respeito à saúde e a qualidade de vida: educação, saneamento, meio ambiente, trânsito,
segurança, etc
Ação política do gestor:
envolver a comunidade a fim de assegurar sua participação democrática nas decisões que lhe dizem respeito
manter relações com outras esferas de governo e outros órgãos e entidades.
compromisso com a defesa da vida e a cidadania
Ação técnico-administrativa:
lidar com as questões relacionadas ao planejamento, administração, organização e o financiamento dos serviços de saúde
planejar e coordenar a política de desenvolvimento de recursos humanos (profissionais de saúde)
controlar, supervisionar, fiscalizar as ações de saúde desenvolvidas no município (e não somente na rede municipal)
Qual deve ser o perfil do gestor do SUS?
Nem sempre é aquele que domina técnicas de gestão, mas o que possui compromisso com a política de saúde e é capaz de incentivar e envolver o conjunto dos profissionais de saúde a assumirem compromisso com os usuários para se chegar aos objetivos do SUS:
MELHORAR O NÍVEL DE SAÚDE DA POPULAÇÃO
Qual deve ser o perfil do gestor do SUS? motivar a comunidade a participar de todas as
etapas do planejamento (apontar necessidades, fiscalizar e controlar as ações de saúde)
autonomia para alocar e remanejar recursos financeiros, materiais e humanos.
capacidade de articular e estabelecer pactos com outros órgãos (parcerias)
dedicação e compromisso com o SUS (inaceitável a dupla-militância)
formação em Saúde Pública, com domínio da epidemiologia, administração e planejamento de servicos e programas de saúde
Como deve ser a relação com o setor privado?
O gestor deve primeiro organizar o setor público
Quando este não dispuser de alguns serviços necessários ao atendimento da população, aí sim, deverá ser contratado o setor privado para complementar as ações do setor público. O setor privado deve então estar submetido às mesmas regras de controle do setor público.
Fundo
Nacional
Fundo
Estadual
Fundo
Municipal
MS SES SMS
Orçamento
Nacional
Orçamento
Estadual Orçamento
Municipal
Un
ida
des
de
sa
úd
e
Orçamentos próprios
Transferências intergovernamentais
Pagamento a prestadores
Financiamento Federal, Estadual e Municipal do SUS
ESTRUTURAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE
Sistema de Saúde Brasileiro
Participação do nível federal no financiamento do SUS
Impostos e Contribuições Orçamento Ministério da Saúde
Fundo Nacional de Saúde
Estados e
Municípios
Estabelecimentos
de Saúde
Transferências Fundo a Fundo
94%
Convênios
Remuneração por Prestação de
Serviços
Os Recursos para o Custeio da Assistência são alocados como
Tetos Estaduais e Municipais
Estrutura Institucional e Decisória do SUS
Nacional
Estadual
Municipal
Gestor Comissão
Intergestores Colegiado
Ministério da Saúde
Secretarias Estaduais
Secretarias Municipais
Comissão
Tripartite
Conselho
Nacional
Conselho
Estadual
Conselho
Municipal
Nacional
Estadual
Municipal
Gestor Comissão
Intergestores Participativo
Ministério da Saúde
Secretarias Estaduais
Secretarias Municipais
Comissão Tripartite
Comissão Bipartite
Conselho Nacional
Conselho Estadual
Conselho Municipal
ESTRUTURAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE
Instrumentos de Gestão e Avaliação
PLANO DE SAÚDE
RELATÓRIO DE GESTÃO
PACTO DOS INDICADORES
ESTRUTURAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE
PLANO PLURI-ANUAL
PRESTAÇÃO CONTAS QUADRIMESTRAIS
Funções do Ministério da Saúde
Formulação de Políticas e
Planejamento
Financiamento
Coordenação, Regulação e
Avaliação
Prestação de Serviços apenas em
caráter de exceção
Funções das Secretarias Estaduais de Saúde
Formulação de Políticas e
Planejamento
Financiamento
Coordenação, Regulação e
Avaliação
Prestação de Serviços apenas em
caráter complementar
Qual o papel do Estado?
Cooperação técnico-financeira
Articulação, harmonização e mediação entre os sistemas municipais de saúde (garantindo a regionalização com equidade)
Gestão de serviços de abrangência estadual
Complementar o papel dos municípios, incentivando e auxiliando-os para que assumam com competência suas responsabilidade
Funções das Secretarias Municipais de Saúde
Formulação de Políticas e Planejamento
identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito municipal
planejamento de ações e serviços necessários
organização da oferta de serviços públicos e contratação de privados (caso necessário)
Funções das Secretarias Municipais de Saúde
Financiamento
garantia de aplicação de recursos próprios
critérios claros de aplicação de recursos federais, estaduais e municipais.
Funções das Secretarias Municipais de Saúde
Coordenação, Regulação e Avaliação organização das portas de entrada do sistema
estabelecimento de fluxos de referência
integração da rede de serviços.
articulação com outros municípios para referências
regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados
avaliação dos resultados das políticas municipais
Funções das Secretarias Municipais de Saúde
Prestação Direta de Serviços
Papel preponderante na execução de ações /prestação direta de serviços
gerência de unidades de saúde
contratação, administração e capacitação de profissionais de saúde.
Qual o papel do município na gestão da saúde?
elaboração e implementação do Plano Municipal de Saúde
elaboração da programação municipal
gerência de unidades próprias, inclusive as de referência
gerência e reorganização de unidades ambulatoriais e hospitalares sob gestão pública (estatais, conveniadas e contratadas)
garantia de prestação de serviços em seu território
normatização e execução dos programas de saúde
Qual o papel do município na gestão da saúde?
contratação, controle, auditoria e pagamento aos prestadores de serviços ambulatoriais e hospitalares
administração da oferta de procedimentos ambulatoriais de alto custo e alta complexidade
operação dos sistemas de informações do SUS
avaliação do impacto das ações do Sistema de Saúde sobre as condições de vida e saúde
execução das ações de vigilância à saúde (sanitária, epidemiológica, zoonoses, controle de endemias, etc)
gestão dos servidores da saúde, próprios e municipalizados
Como se faz a gestão em Saúde?
Planejamento participativo: todas ações devem ser pensadas e programadas para que o serviço seja eficiente e eficaz, com a participação dos gestores, trabalhadores e usuários (responsabilização de todos na execução e obtenção de resultados)
Plano Municipal de Saúde: devemos ter objetivos e metas a alcançar (imagem-objetivo) e fazer na prática o que propomos.
Avaliando permanentemente o que estamos fazendo
Complexidade do Contexto
Dimensão geográfica do país (8,5 milhões Km²)
Grandes diferenças regionais
Estrutura econômica-social heterogênea
Dimensão populacional
As mudanças demográficas e epidemiológicas
1981 1991 2001 2010 2020 2030 2040 20501980 1990 2000 2010 2020 2025 2030 2050
6,07
6,75
8,12
9,98
13,67
16,23
18,7
29,75
2010: 10 pessoas
em cada 100 tem
60 ou mais anos
2025:16 pessoas em cada 100
terão 60 ou mais anos
2050: 30 pessoas em cada 100 terão
65 ou mais anos
% DE POPULAÇÃO COM 60 OU MAIS ANOS EM BRASIL (1980-2050)
IDOSOS NA POPULAÇÃO
DUPLICAM de 1990 a 2011
Taxa de mortalidade geral por 100 mil hab. Aumenta:
1990: 56.1
2007: 84.0 Famílias Unipessoais aumentam :
2001.- 9,2 %
2009.- 11,5 %
Fonte: IBGE, Projeção da População do Brasil por Sexo e Idade para o Período 1980-2050 - Revisão 2008
[Carrara, 2012]
Definição da divisão de responsabilidades entre estados e municípios
Integração entre sistemas municipais
Planejamento e organização funcional do sistema
Enfrentamento da “judicialização” da saúde
Planejamento e organização do sistema
Relação paradoxal: coexistência entre
autonomia federativa e práticas político-
administrativas centralizadoras
Pactos federativos de gestão: meros
instrumentos burocráticos e com baixa
permeabilidade ao controle social
Desresponsabilização de gestores no
cumprimento das metas e compromissos
pactuados
Qualificação e racionalização da gestão
Adequado financiamento do sistema
Implantação do Fundo Municipal de Saúde e autonomia para gestão financeira
Critérios de alocação de recursos - orientação pelas necessidades da população
Regulação do setor privado
Análise criteriosa da incorporação tecnológica
A gestão do sistema
Democratização da gestão e instâncias de deliberação e participação
Gestão da informação e a democratização do acesso à informação
Planejamento e organização do sistema
DESAFIOS
Como enfrentar as “poderosas caixinhas” que impregnam o
processo de gestão e se reproduzem em todas as esferas de
governo?
DESAFIOS
Enfrentar o desafio de mudar o modelo jurídico e administrativo
das nossas secretarias e não cair do “conto da sereia moderna” ...
DESAFIOS
A implantação do processo regulatório, com a definição de fluxos e protocolos, Identificar as necessidades da gestão e os vazios assistenciais
DESAFIOS
Subordinação de todos os prestadores (estadual sob administração direta ou OSS, universitários, municipal, conveniados e contratados) ao processo de cogestão regional, sem prejuízo do comando único.
DESAFIOS
A constituição de um processo dinâmico de monitoramento e avaliação das metas pactuadas. Isso requer profunda revisão de métodos e processos de trabalho.
• Garantia de acesso qualificado
• Maior resolutividade e acesso
aos serviços
Acesso e qualificação do cuidado
DESAFIOS
Superar a herança dos “programas e projetos verticais” e os incentivos
específicos (e suas infindáveis portarias) que padronizam um país
continental e tão heterogeno...
DESAFIOS
Gestão orientado para o cuidado ao usuário (em rede) e não pela
lógica da oferta de procedimentos e serviços (públicos e privados)
Como superar a agenda dos prestadores...???
DESAFIOS
Considerar o papel reservado à ATENÇÃO BÁSICA como ordenadora da rede e investir de fato na sua qualificação e valorização
DESAFIOS
Priorizar as “redes prioritárias” sem perder a dimensão que outras ações, serviços e linhas de cuidado continuam requerendo processos permanentes de revisão e pactuação
DESAFIOS
Como produzir a “internalização” do conjunto de mudanças em curso? O processo de pactuação das redes prioritárias e dos dispositivos presentes no COAP e nas redes não podem ficar restritos ao gestor e alguns poucos iluminados
DESAFIOS
Como integrar à agenda prioritária os temas de proteção, promoção
da saúde e da paz, ações intersetoriais e a vigilância em
saúde?
DESAFIOS
Promover a qualificação dos processos de gestão, nas Regiões de Saúde, enquanto espaço de construção das políticas públicas, na garantia do direito à saúde
DESAFIOS
A região de saúde é uma construção política, entre dirigentes de distintas esferas de governo e autônomas. A região de saúde é o espaço de produção da política no âmbito interfederativo e não uma 4ª. esfera de governo
DESAFIOS
A superação da fragmentação do sistema por meio da gestão compartilhada entre a SES e os municípios com objetivo de definir as responsabilidades dos entes federados
DESAFIOS
A implementação do planejamento regional – Análise de situação de saúde (Mapa da Saúde) – Construção de Planos Municipais, Estaduais e Nacional (ascendentes e integrados) Diretrizes nacionais Diretrizes locorregionais
DESAFIOS
A gestão do SUS e regulamentação da 8080 não podem se transformar no império da norma e da burocratização do SUS, mas simplificar a vida, facilitar a organização e garantir a integralidade da saúde
DESAFIOS
O aprimoramento das Comissões Intergestores Regional, como mecanismo de governança regional
Superar o caráter formal-burocrático dos espaços de gestão intergestores
DESAFIOS
Fortalecimento do COSEMS e do CONASEMS como legítimos representantes dos municípios e de suas SMS para que possam liderar o processo organizativo do SUS e resguardar os interesses dos municípios
DESAFIOS
Participação efetiva dos SMS nas CIR/CGR, nos CG-Redes e na CIB para que não se tornem espaços homologatórios e burocráticos
DESAFIOS
Priorizar na agenda tripartite a busca de soluções efetivas para as dificuldades relacionadas à gestão do trabalho em saúde Os municípios isoladamente não têm instrumentos para interferir na gestão do trabalho médico !!!
DESAFIOS
A gestão do SUS requer entendimento do seu caráter republicano, O SUS é uma política de Estado que não tem dono e não pode se submeter ao jogo partidário e de outros tipos de interesse menores
DESAFIOS
Como envolver os prefeitos e nossos governos numa conjuntura política tão adversa? Disputar sentidos: a gestão da saúde é complexa, mas não é um problema sem solução !!!
DESAFIOS
Traduzir /decodificar para nossas instâncias governamentais e demais atores sociais o SUS, suas conquistas, desafios, problemas e soluções Lidar com a imprensa e a disputa do imaginário de que a saúde suplementar é solução...
DESAFIOS
Não podemos esmorecer na luta por mais recursos que nos permita implementar o SUS que a população brasileira necessita O risco do discurso da eficiência da gestão...
DESAFIOS
Enfrentar o subfinanciamento da saúde que afeta perversamente os municípios brasileiros e os “efeitos colaterais” da Lei 141
DESAFIOS
Enfrentar a renúncia fiscal à saúde suplementar e aos “prestadores estratégicos” A adesão aos planos privados de todas as camadas médias da sociedade e dos trabalhadores sindicalizados
DESAFIOS
Instituir o cofinanciamento das ações e serviços de saúde: os municípios estão esgotados / exauridos !!! Amarrar no COAP compromissos financeiros dos diferentes entes
DESAFIOS
É preciso reconhecer que temos um déficit de formulação em áreas estratégicas, tais como: - Média complexidade ambulatorial - Saúde suplementar e o SUS - Gestão do trabalho e educação - Integração das vigilâncias
DESAFIOS
Como compatibilizar os tempos políticos da ação governamental
(entre as distintas esferas de governo) e o dos gestores
municipais que efetivamente implementam as políticas de saúde
(eleições 2014)?
DESAFIOS
Apresentar resultados, sim... Mas como não perder de perspectiva o potencial
transformador do SUS enquanto política pública capaz de garantir direitos sociais e a defesa da vida