Discussão Casos
Anisio A A [email protected]
Incor-HCFMUSP
X Curso Intensivo de Reciclagem
SOBRAC - 2018
MGC, 58 anos, procedente Bahia, pedreiro.
HMA: Portador de doença de chagas , com Insuficiência cárdiaca CF II, com arritmia ventricular ao Holter ,e sincope prévia, submetido a implante de CDI. Evoluiu com quadros de choques ( 6x ) e piora clinica , sendo trazido ao PS-Incor.
Ao exame: Pa 100 /70 mmHg fc 70 est/min-
Congestão pulmonar discreta em bases
Caso 1
AP : Doença de chagas +
ICC em uso de carvedilol/Amiodarona/ Furosemida/aldactone/ enalapril/
Implante de desfibrilador automatico- CDI AV ST Jude –Prevenção primária – Protocolo Chagasics
Eco : FEVE 38 % VE 65 mm disf VE moderada –importante
Caso 1
Avaliação eletrônica do CDI - Fortify Assura -ST Jude medical
Limiar de AD : 0,5 v x0,5ms– Limiar de VD 0,75vx 0,5 ms
Impedâncias : estáveis : AD :440 /VD :840 ohms
Bateria : longevidade : 5 anos
Terapias : Zona TV : 155 bpm- Monitor /
Zona FV : 200 bpm - choque
Presença de 6 choques
Caso 1
a) Pela presença de taquicardia ventricular auto limitada, reconhecida pelo CDI e abortado terapia ,
b) Por ter ocorrido taquicardia atrial , não sendo necessário terapia,
c) Por ter ocorrido taquicardia sinusal , detectada pelo CDI ,
d) Por não haver terapias programadaspara esta zona,
e) Ausência de repercussãohemodinamica com aumento da FC .
Pergunta 1
Detecção de arritmia na Zona de TV:Porque não ocorreu terapia ??
a) Pela presença de taquicardia ventricular auto limitada, reconhecida pelo CDI e abortado terapia ,
b) Por ter ocorrido taquicardia atrial , não sendo necessário terapia,
c) Por ter ocorrido taquicardia sinusal , detectada pelo CDI ,
d) Por não haver terapias programadas para esta zona,
e) Ausência de repercussão hemodinamica com aumento da FC .
Pergunta 1
Detecção de arritmia na Zona de TV:Porque não ocorreu terapia ??
Preveção Primária – FC terapia mais elevada > 188 bpm
a) Não foram eficazes pelo paciente estar apresentando taquicardia supraventricular com condução rápida ( 1: 1 ) e FC elevada ,
b) Foram eficazes , em todos os choques , entretanto o paciente retornou com a taquicardíaca imediatamente após os choques
c) Não foram utilizados os critérios de discriminação para definir a arritmia adequadamente e não deflagrar os choques inapropriados ,
d) Foram choques apropriados, apos detecção de taquicardiaventricular rápida (regular ) na zona de FV, entretanto com voltagem baixa, não revertendo a arritmia
e) Foram choques apropriados, apos detecção de taquicardiaventricular rápida (regular ) na zona de FV, e tentativa de ATP sem sucesso , entretanto sem reversão da taquicardiacom choques máximos(6x), e reversão espontânea ao final.
Pergunta 2Em relação as terapias na zona de FV podemos
afirmar que :
1. Não foram eficazes pelo paciente estar apresentando taquicardia supraventricular com condução rápida ( 1: 1 ) e FC elevada ,
2. Foram eficazes , em todos os choques , entretanto o paciente retornou com a taquicardíaca imediatamente após os choques
3. Não foram utilizados os critérios de discriminação para definir a arritmia adequadamente e não deflagrar os choques inapropriados ,
4. Foram choques apropriados, apos detecção de taquicardia ventricular rápida(regular ) na zona de FV, entretanto com voltagem baixa, não revertendo a arritmia
5. Foram choques apropriados, apos detecção de taquicardia ventricular rápida(regular ) na zona de FV, e tentativa de ATP sem sucesso , entretanto semreversão da taquicardia com choques máximos(6x), e reversão espontâneaao final.
Pergunta 2Em relação as terapias na zona de FV podemos
afirmar que :
a) Aumentar drogas antiarrítmicas (amiodarona / carvedilol ) e associar propafenona, para redução de arritmia ventricular ,
b) Reposicionar o eletrodo de choque apenas, e manter as medicações e alta
c) Encaminhar o paciente para simpatectomia torácica após estes primeiros eventos
d) Indicar estudo eletrofisiológico para tentative de ablação endocardica ouepicárdica da TV regular, apesar de rápida ( ablação de substrato )
e) Encaminhar o paciente para avaliaçãode TX cardiaco por não responder ao CDI
Pergunta 3O que fazer nestes casos ?
1. Aumentar drogas antiarrítmicas ( amiodarona / carvedilol ) e associar propafenona, para redução de arritmia ventricular ,
2. Reposicionar o eletrodo de choque apenas, e manter as medicações e alta
3. Encaminhar o paciente para simpatectomia torácica após estes primeiros eventos
4. Indicar estudo eletrofisiológico para tentative de ablaçãoendocardica ou epicárdica da TV regular, apesar de rápida ( ablação de substrato )
5. Encaminhar o paciente para avaliação de TX cardiaco por nãoresponder ao CDI
Pergunta 3O que fazer nestes casos ?
1. Realizado otimização das drogas antiarrítmicas ( amiodarona600mg/ dia) e carvedilol dose máxima tolerada
2. Encaminhado ao EEF , com indução de 2 focos taquicardia ventricular rápida, com ablação epicárdica com sucesso em parede ínfero- lateral de VE
3. Induzido durante o exame fibrilação ventricular com extra-estímulos e reversão com choque de 30 J com sucesso
Conclusão
Caso Clínico
20 de outubro de 2018
Hélio Brito Jr., MD, PhD
Professor Associado da FAMED-UFJF
Chefe do Serviço de Cardiologia do HU-UFJF
Serviço de Eletrofisiologia e Marcapasso no Hospital Monte Sinai, Hospital
do Coração e
Santa Casa de Juiz de Fora, MG
Centro Médico e Hospital Monte Sinai
Santa Casa de Juiz de Fora - MG
Hélio L. Brito Jr., MD, PhD
- Caso Clínico 1 -
X Curso Intensivo de Reciclagem em Arritmia
Clínica, Eletrofisiologia e Estimulação Cardíaca.São Paulo, 20 de outubro de 2016.
MEFR, 59 anos, sexo feminino.
QP: “choques no peito” (>30/dia); início 2 meses após implante do CDI.
História prévia:
dispnéia/cansaço CF III NYHA 6 m; + síncopes.
miocardiopatia dilatada isquêmica.
Medicação: losartana 150mg/dia, carvedilol 25mg/dia, espironolactona
25mg/dia, furosemida 80mg/dia, AAS 100mg, sinvastatina 20mg,
amiodarona 200 mg/dia.
ECG basal: DCRE, EVs frequentes.
EcoDopplercardiograma: FE 26%, VE 76/66mm, hipocinesia difusa.
EEF: taquicardia ventricular sustentada.
Implante de CDI DDDCD (Mai/2014, outro Serviço).
MEFR, 59 anos, sexo feminino
QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI
- Traçado #1 do CDI -
A
V
A
V
MEFR, 59 anos, sexo feminino
QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI
- Traçado #2 do CDI -
Qual diagnóstico é menos provável?
(Resposta #3)
MEFR, 59 anos, sexo feminino
QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI
a) Cross-sense de onda P (dupla
contagem, P+QRS) com ativação de
ATP.
b) ATP em átrio com indução de
TA/FLA.
c) TA/FLA + Cross-sense de onda P
(dupla contagem, P+QRS) com
deflagração de terapia de choque
(FV).
d) A sensibilidade e o comando
ventricular estão preservados.
Qual diagnóstico é menos provável?
(Questão #3)
1- Cross-sense de onda P (dupla contagem, P+QRS) com ativação de ATP.
2- ATP em átrio com indução de TA/FLA.
3- TA/FLA + Cross-sense de onda P (dupla contagem, P+QRS) com
deflagração de terapia de choque (FV).
4- A sensibilidade e o comando ventricular estão preservados.
MEFR, 59 anos, sexo feminino
QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI
MEFR, 59 anos, sexo feminino
QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI
- Traçado #1 do CDI -
A
V
A
V
MEFR, 59 anos, sexo feminino
QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI
- Traçado #2 do CDI -
A
A
V
V
MEFR, 59 anos, sexo feminino
QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI
- Traçado #3 do CDI -
Qual diagnóstico é mais provável?
(Questão #4)
MEFR, 59 anos, sexo feminino
QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI
a) A primeira terapia de choque
foi abortada por reversão do
FLA/TA.
b) A segunda terapia de choque
reverteu o FLA/TA.
c) Após a terapia de choque
(40J) persiste o cross-sense
atrial e a dupla contagem.
d) Todos acima são prováveis.
Qual diagnóstico é mais provável?
(Resposta #4)
1- A primeira terapia de choque foi abortada por reversão do FLA/TA.
2- A segunda terapia de choque reverteu o FLA/TA.
3- Após a terapia de choque (40J) persiste o cross-sense atrial e a
dupla contagem.
4- Todos acima são prováveis.
MEFR, 59 anos, sexo feminino
QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI
Qual o diagnóstico?
(Questão #5)
MEFR, 59 anos, sexo feminino
QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI
a) Cross-sense atrial.
b) Deslocamento do cabo-eletrodo
atrial.
c) Deslocamento do cabo-eletrodo
ventricular seguido de cross-sense e
dupla contagem.
d) Todos acima.
Qual o diagnóstico?
(Resposta#5)
1- Cross-sense atrial.
2- Deslocamento do cabo-eletrodo atrial.
3- Deslocamento do cabo-eletrodo ventricular seguido de cross-sense
e dupla contagem.
4- Todos acima.
MEFR, 59 anos, sexo feminino
QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI
PA OAD
- Raio-X Tórax -
MEFR, 59 anos, sexo feminino
QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI
Raio-X Tórax:
Pré- e Pós-operatórioPA
PA OAD
OAD
OAE
MEFR, 59 anos, sexo feminino
QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI
Teste de desfibrilação pós-implante de novo CDI multissítio.
OBS: CDI anterior c/98 choques inapropriados, exaustão da bateria (ERI) e deslocamento do
eletrodo ventricular para o AD.
MEFR, 59 anos, sexo feminino
QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI
The End!
Discussão de Casos Clínicos
Ricardo Alkmim [email protected]
Caso 1
TDS, 62a, feminino
CCC, IC progressive nos últimos 12 meses, atualmente
NYHA III.
Em uso de: Captopril 150mg, Digoxina 0,125mg,
Espironolactona 25mg, Carvedilol 100mg, Furosemida
80mg, Clortalidona 12,5mg.
330ms 230ms
• AE 50mm; VE 75 x 68mm
• FEVE 20% (Simpson)
• PAP 45mmHg
• IMi moderada
ECO
• Hipocinesia difusa
24h-Holter
Sem lesões obstrutivas
Conduta?
a) TRC
b) RM Coração
c) EEF
d) Análise de dissincronia
e) TX
Conduta?
a) TRC
b) RM Coração
c) EEF
d) Análise de dissincronia
e) TX
• Disfunção sistólica biventricular, principalmente VE.
• Dissincronia interventricular [lateral-septo].
• VE 78mm
• FEVE 24%
RM
• Ausência de realce tardio com Gadolineo [s/ fibrose] e viabilidade
miocárdica preservada.
RM
a) TRC-D
b) TRC-P
c) EEF
d) TX
E agora?
a) TRC-D
b) TRC-P
c) EEF
d) TX
E agora?
Gulati A. et al, JAMA 2013;309(9):896-908
All cause mortality
SCD or recovery arrestHF mortality, hospitalization or
heart transplant
CV mortality or heart transplant
Primary Preventions Study Design
Patient Enrolment
Randomization
ICD Group Amiodarone group
3 years follow up
• 1st partial analysis with 367 patients• 2nd partial analysis with 920 patients (if necessary)• 3rd final analysis with 1,645 patients (if necessary)
Clinical and epidemiological dataRisk stratification
Clinical and functional dataEvents
CHAGASICS
Rassis’ Score>10
Primary EndpointAll cause mortality
Martinelli M, et al. Am Heart J 2013.
140ms
175ms
N=352 (poder de 80% - poder de 90% 472)
Study DesignSelected Patients
CRT implant
Group CTR off
Group CRT on
3 years Follow-Up
Comparative Analysis
Clínical and eepidemiological data
Clinical Data and functional events
RESYNCHAGAS
Randomization 1:1
HF FC II/IIIECHO and MRI-LGE
IX Curso de Reciclagem em Arritmias Cardíacas
• 24 anos, feminino
• Miocardiopatia dilatada associada a doença de Beçhet
• Implante de TRC-D há 3 meses, sem melhora
Caso 2
IX Curso de Reciclagem em Arritmias Cardíacas
Diagnóstico ?
a) Perda de captura de VD
b) Perda de captura de VE
c) Fusão ventricular
d) Pseudofusão ventricular
e) Nenhuma das anteriores
Captura normal de VE
Captura normal de VD
IX Curso de Reciclagem em Arritmias Cardíacas
Diagnóstico ?
a) Perda de captura de VD
b) Perda de captura de VE
c) Fusão ventricular
d) Pseudofusão ventricular
e) Nenhuma das anteriores
IX Curso de Reciclagem em Arritmias Cardíacas
Conduta ?
a) Ajuste de intervalo AV
b) Ajuste de intervalo VV guiado pelo ECO
c) Ajuste do sensor de variação de FC
d) Ajuste de frequência básica para 80ppm
e) Considerar não-respondedor e indicar TX
IX Curso de Reciclagem em Arritmias Cardíacas
Conduta ?
a) Ajuste de intervalo AV
b) Ajuste de intervalo VV guiado pelo ECO
c) Ajuste do sensor de variação de FC
d) Ajuste de frequência básica para 80ppm
e) Considerar não-respondedor e indicar TX