Dispositivos para o fortalecimento da Atenção Básica

Gustavo Tenório Cunha Departamento de Saúde Coletiva

O que é Atenção Básica? Como deve(ria) funcionar?

Definições do Ministério da Saúde (PNAB)

Organização da APS em outros países

O impacto das diferenças entre as definições APS

Diferença na saúde dos países de acordo

com a força da APS

Características Pesquisadas dos Serviços

•Acesso: a extensão na qual as pessoas buscam o primeiro atendimento na APS •“Vínculo”: a força das relações entre as pessoas e seu médico de atenção primária •Resolutividade: a medida em que a unidade de atenção primária tratou de necessidades comuns, independente de seu tipo; •O grau de coordenação entre a atenção primária e outros serviços de saúde; •A orientação familiar e comunitária da atenção primária;

Gustavo Tenório Cunha

Características Pesquisadas do Sistema

•Distribuição geográfica aproximadamente de acordo com o grau de necessidade; •O tipo de profissional designado para atenção primária; •Os honorários profissionais atenção primária em relação a outros especialistas; •O número de médicos de atenção primária em relação a outros especialistas; •A extensão da cobertura.

Gustavo Tenório Cunha

O Básico da Atenção Básica

Funções da ABS Jornada de Trabalho Organização da Agenda e Demanda Espontânea Definição do Cardápio de Ofertas (padronizada ou singularizada) Função do Gestor e as Ações Padronizadas

• STARFIELD (2002), que cita a Carta Para Clínica Geral e Medicina de Família na Europa, contendo características consideradas típicas da Atenção Básica:

• 1- É Geral (não é restrita a faixas etárias, tipos de problemas ou condições).

• 2- Acessível (em relação ao tempo, lugar, financiamento e cultura). • 3- Integrada (curativa, reabilitadora, promotora de saúde e

preventiva de enfermidades) • 4- Continuada (longitudinalidade). • 5- Utiliza o trabalho em Equipe • 6-Holística (perspectivas físicas, psicológicas e sociais dos

indivíduos e das comunidades). • 7-Pessoal: atenção centrada na pessoa e não na enfermidade • 8- Orientada para a família. • 9-Orientada para a comunidade. • 10-Coordenada. • 11- Confidencial • 12-Defensora dos pacientes em questões de saúde, em relação a

todos os outros provedores de atenção à saúde.” (STARFIELD, 2002: 53)

Atenção Continuada ou

Longitudinalidade

Evidências da horizontalização do cuidado

•maior atenção preventiva (FLOCKE et al, 1998;) •satisfação dos pacientes (HJORDAHL e LAERUM, 1992) •melhores níveis de cuidado (PARCHMAN et al, 2002) •maior aderência (SAFRAN et al, 1998) •menor chance de futuras internações (GILL e MAINOUS, 1998) •coordenação do cuidado (STARFIELD et al, 1977) •importante nas doenças crônicas (BRESLAU,1982) •↓ freqüência de uso PS (BROSSEAU et al, 2004) •Para o médico: mais satisfação (GORLIN, 1983)

Adscrição de Clientela e Coordenação Clínica

PNAB

• Cada equipe de Saúde da Família deve ser responsável por, no máximo, 4.000 pessoas, sendo a média recomendada de 3.000, respeitando critérios de equidade para essa definição.

• Recomenda-se que o número de pessoas por equipe considere o grau de vulnerabilidade das famílias daquele território, sendo que, quanto maior o grau de vulnerabilidade, menor deverá ser a quantidade de pessoas por equipe

A Função Filtro ou Porta

Valor Preditivo Positivo:

A probabilidade de um teste ser verdadeiramente positivo

Gustavo Tenório Cunha

EXAMES E PREVALÊNCIA DA DOENÇA

Screening para Clamídia DST

Uses and abuses of screening tests David A Grimes, Kenneth F Schulz

THE LANCET • Vol 359 • March 9, 2002

Clínica de DST

–30% dos usuários

infectados

–Valor preditivo (+):

93%

• PCR • Sensibilidade: 98%

• Especificidade: 97%

Clínica Geral

–3 % de usuários infectados

–Valor preditivo (+):

50%

Caderno de Atenção Básica Número 29: Rastreamento

Sobre Rastremaento ou “check up”

Hipótese

•Não temos ainda um consenso da importância e das características mais fundamentais da ABS

–Na criação do SUS a referência era um modelo UBS, sem adscrição de clientela e com forte predomínio da Prevenção / Programção em Saúde em relação à Clínica, principalmente clínica médica. –A definição da ESF pelo MS não veio acompanhada de um embate cultural e técnico suficiente para enfrentar o mito do atendimento especializado (tecnologia “dura”, fetiche da tecnologia) –A definição da ESF não veio acompanhada de estratégias de transição do modelo antigo para o novo.

AGENDA E ACOLHIMENTO (e a tradição programática)

Demanda Espontânea e Agenda

Charles D. Tesser (UFSC): Demanda espontânea, acesso ao cuidado e processo de trabalho na Estratégia Saúde da Família (II): equilíbrio entre cuidado e promoção/prevenção

Generalista x Genérica

•Especialização nos problemas mais frequentes na população adscrita. •Lidar com a Incerteza (baixa prevalência, Valor preditivo positivo baixo) •Coordenação Clínica dos pacientes com múltiplas enfermidades •Trabalho Interdisciplinar (em equipe e em rede)

Generalista x Outras Especialidades

“O imperativo tecnológico do século XX tem sido responsável por uma tendência à especialização e à inferioridade do generalista, sendo este imperativo mais forte em alguns países do que em outros.” (STARFIELD: 2002, p.32)

•A Atenção Básica isolada no sistema: ausencia de instrumentos reais que garantam a primazia da atenção básica no sistema. •Relação de poder profissional – usuário •Saberes Diferenciados. •Imaginário coletivo e percepção dos danos diferenciada. •Ausencia ligação dos serviços da atenção secundaria e terciaria à um territorio sanitário.

Outros Desafios

Clínica Ampliada

Saúde Coletiva

Acolhimento

CAMPOS, 2005

Prevenção e Promoção: busca ativa de doentes, vacinas, educação, medidas para melhorar a qualidade de

vida, projetos intersetoriais.

1- disposição, organização e preparação da equipe para receber, em momentos e horários variáveis, grande variedade de demandas 2- avaliar os riscos implicados assegurando seu atendimento, visando à máxima resolutividade possível.

Complexidade (muitas variáveis). Saberes Diferentes. Tempo e vínculo Poderes Danos Objeto de Investimento

Atenção Compartilhada

Alguns Dispositivos para Qualificação da Atenção Básica

Cogestão Clínica Ampliada Projeto Terapêutico Singular Equipe de Referencia e Apoio Matricial (construção de Redes

Assistenciais e contração de Atenção especializada) Grupos Balint- Paidéia

Identificação dos Fatores de Qualidade na APS (NHS)

Identifying predictors of high quality care in English general practice: observational study CAMPBELL,S.M. 2001 - BMJ

“O clima na equipe esteve associado com

alta qualidade da atenção ao diabetes, ao

melhor acesso, à continuidade e à satisfação

geral. Foi a única variável que esteve

associada com alta qualidade da atenção para

um grande número de variáveis.”

Inventário do Clima na Equipe Team structure, team climate and the quality of care, in primary care:

CAMPBELL,S.M. 2003 – BMJ

PARTICIPAÇÃO (“safety” do ambiente de decisão): engloba os

resultados da informação compartilhada, influência mútua do staff, sentir-se compreendido e aceito INOVAÇÃO: suportabilidade da equipe para novas idéias e compartilhamento de recursos REFLEXIVIDADE: capacidade das discussões na equipe de reverem condutas, objetivos, comunicaçoes e decisões. TRABALHO ORIENTADO POR TAREFAS: a ênfase do time no

monitoramento da qualidade, no monitoramento mútuo e na avaliação de fragilidades, praticidade em situaçoes de risco. CLAREZA DE OBJETIVOS: concordância de objetivos e percepção de suas finalidades. TRABALHO EM EQUIPE: interdependência e percepção de time

Clínica Ampliada e Gestão

Tradição burocrático-taylorista:

◦Alto investimento na padronização e uniformização do trabalho (protocolo, programa, planilha). ◦Imaginário do gestor muito mais voltado para o controle e pouco disponível para o “apoio” e para “produção” de autonomia. ◦Expectativa cultural / organizacional que mitifica o saber “científico”, e desvaloriza o saber singular (the best one way e a separação radical entre quem decide e quem executa).

Clínica Ampliada e Gestão

Tradição burocrático-taylorista: ◦A clínica só pode ser padronizada no seus aspectos mais rudimentares, o que induz a uma redução dos sujeitos aos diagnósticos e tratamentos. ◦O desejo obsessivo de eliminar a incerteza só produz um modo ruim de lidar com ela. ◦A atividade de coordenação é tipicamente uma atividade não padronizável, que busca uma síntese singular negociada.

◦Critérios gerenciais quantitativos (tipo x consultas ou procedimentos) induzem clínica fragmentada

desafios da gestão da clínica ampliada

O gestor precisa ajudar a construir contratos que apontem para pessoas se responsabilizando por pessoas, e não (só) pessoas se responsabilizando por quantidades de coisas. O gestor precisa induzir contratos qualitativos entre equipes e dentro das equipes. Induzir um organorgrama baseado na Equipe de Referência e Apoio Matricial

desafios da gestão da clínica ampliada (para equipes)

•Pactuar regras de funcionamento e objetivos de atividades coletivas, principalmente reuniões (sigilo, críticas fraternas, objetivos da transdisciplnaridade, lidar com afetos e interesses, reconhecer conflito) •Pactuar (singularizar) protocolos •Ajudar a definir atividades mais importantes. •Ajudar a definir critérios de utilização e indicadores de avaliação das atividades (grupos, consultas, VD’s) •TOMA LÁ Da CÁ > temas discutidos no apoio gerencial > compartilhar escolhas de temas. Tentar não fugir de conflitos e não ditos

desafios da gestão da clínica ampliada (para prof. de baia)

•Pactuar clientela adscrita •Pactuar (BUSCAR E INVENTAR) indicadores de resultado para equipe •PACTUAR FUNÇÔES E ATIVIDADES (PNAB) •Pactuar atividades fora do consultório (principalmente na equipe) •Pactuar critérios e metas para receber benefícios (cursos, congressos, facilidades de fim de ano, etc...) •Pactuar possibiidades de apoio matricial (receber e oferecer) •Pactuar conceito e atividades de coordenação / chefia

Manejo de Informação e Gestão Cotidiana

O Caderno dos ACS com os Casos Prioritários de Acompanhamento As Rápidas Reuniões Diárias

Problemas da ClínicaDominante

Gustavo Tenório Cunha

1- AS RELAÇÕES DE PODER DO HOSPITAL (baixo protagonismo

do “paciente”)

2- HOSPITAL E PERCEPÇÃO DE DANOS

3- IMAGINÁRIO SOCIAL DO HOSPITAL (morte)

X IMAGINÁRIO SOCIAL DA

ATENÇÃO BÁSICA

4- HOSPITAL E O TEMPO DAS RELAÇÕES TERAPÊUTICAS

5- OS SABERES DO HOSPITAL E OS SABERES DA ATENÇÃO BÁSICA

A Clínica no Hospital e a Clínica na APS

Contribuições Teóricas ao

PTS

Uma contribuição conceitual: Núcleo e

Campo disciplinares

Campo: delimitado pela produção de valores de uso (o que se

produz, para quê serve? - saúde, educação, etc.). Núcleo: mais estreito, o quê cada um - somente ele- sabe fazer?

(i.e.: médico- receitas, enfermeira - curativos). Os limites desses dois conceitos são situacionais (depende

do que se produz, e da composição da equipe, etc.) Fazem parte de uma metodologia de apropriação e

intervenção

Pressupostos filosóficos dominantes, porém discretos

Os doenças / diagnósticos existem e são suficientes. Doenças / diagnósticos são (único) Objetos de Trabalho / investimento. Conhecimento universal (analítico) é mais importante que o singular / intuitivo. Os problemas OU são afetivos OU são orgânicos, separadamente, isoladamente. O todo é a soma das partes (a parte que me cabe é sempre a mais importante). A relação clínica deve ser uma relação sujeito objeto. A incerteza e a complexidade devem ser temidas e/ou eliminadas.

Projeto Terapêutico Singular

lÉ um conjunto de propostas de condutas

terapêuticas articuladas não somente no

plano biológico, para um sujeito individual

ou coletivo, resultado da discussão

coletiva de uma equipe interdisciplinar,

com apoio matricial se necessário. lGeralmente é dedicado a situacões mais

complexas.

Por que fazer PTS?

Qualificação da atenção Efetivar a Co-gestão da equipe interdisciplinar e a Clínica Ampliada Facilitar a avaliação e o aprendizado coletivo (aumentar capacidade de análise e intervenção) Possibilitar o apoio matricial à equipe de referência Possibilitar uma ação positiva em direção ao paciente, a partir (ou apesar) das diferenças internas e conflitos da equipe

Roteiros

I.Hipóteses e Problemas (definição,

compreensão (provisoria) da gênese, hierarquia)

II. Definição de Objetivos (curto, médio e longo

prazo)

III- Distribuição de tarefas e prazos

IV: Coordenação e Negociação

V- Re-Avaliacao

I. Problemas e Hipóteses Diagnósticas

Vulnerabilidade e Potencialidades avaliação orgânica, psicológica (relacional), e social. Tentar captar como o Sujeito singular se produz diante de forças mais internas (particulares) como as doenças, os desejos e os interesses, e forças mais externas (universais) como trabalho, cultura, família. OU SEJA, tentar entender oprojeto terapêutico que o Sujeito faz de tudo que fizeram dele.

Objetivos, Propostas e Tarefas

II.Definição de Objetivos uma vez que a equipe fez os diagnósticos, ela faz propostas de curto, médio e longo prazo, que serão NEGOCIADAS com o Sujeito doente pelo membro da equipe que tiver um vínculo melhor.

III- Distribuição de tarefas e prazos Escolher coordenador do caso

IV COORDENACÃO e NEGOCIAÇÃO

Um dos grandes desafios é fazer clínica COM os usuários, e não APESAR deles. Portanto é importante decidir quem (s) será o profissional de referência (coordenador do caso) e (como será feita a negociacão das propostas que a equipe pensou.

Obs.: Coordenar caso & Coordenar equipe (lidar

com níveis de envolvimento diferente) V- Re-Avaliacão

Exercitar a capacidade de perceber os limites

dos diversos saberes estruturados diante da

singularidade do sujeitos e dos desejos destes sujeitos avaliar os filtros teóricos nas conversas com pacientes, perceber quais temas a equipe teve dificuldade

de conversar? autorizar-se a fazer críticas no grupo de forma construtiva -lidar com poderes na equipe

Precauções

Contratos de funcionamento dos encontros

(periodicidade, espaço protegido, sigilo, críticas

fraternas). Análise das dificuldades Lidar com as pré-tarefas. A Reconstrução da história do sujeito a partir dos

diversos olhares.ANAMNESE AMPLIADA PODE SER TERAPÊUTICA Ampliação do vinculo terapêutico. Reflexão sobre as transferências e contratransferências

de ambos os lados (paciente e equipe) e em como afetam a atenção.

(antes da reunião)

Identificação completa; Localização territorial e elementos do território relevantes; Arranjo Familiar – Representação Gráfica; / ECOMAPA Queixa/Situação/Demanda com histórico relevante resumido; Ações clínicas já realizadas; Avaliação das Vulnerabilidades; Pactuação dos Objetivos no caso (negociação entre equipe e entre equipe e usuário); Propostas de Intervenção com cronograma e responsáveis; Definição do Profissional de referência do caso; Definição de periodicidade de reavaliações do caso NUNES, G

BIBLIOGRAFIA BERGSON, H. A. Intuição Filosófica In Bergson: cartas conferências e outros escritos. São Paulo: Ed. Nova Cultural, 2005a. _____. Introdução à Metafísica In Bergson: cartas, conferências e outros escritos. São Paulo: Ed. Nova Cultural, 2005b. Cartilha PNH Clínica Ampliada, Equipe de Referência e Apoio Matricial (e PTS) – 2007 CAMPOS, G.W.S. Método Para Análise e Co-Gestão de Coletivos, Um 1a. Ed. São Paulo: Hucitec. 2000.

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