Legionella e risco em saúde pública
Workshop “Prevenção e Controlo de Legionella
nos Sistemas de Água” Porto, 24 de outubro de 2013
Teresa Marques Hospital de Egas Moniz, CHLO
Faculdade de Ciências Médicas, UNL
História
• 1976 – Epidemia de pneumonia numa Convenção da Legião Americana, em Filadélfia – 29 mortes em 182 casos de doença registados (Fraser et al, 1977. N. Engl. J. Med. 297:1189-1197)
• 1977 – Isolamento do agente (Mc Dade et al)
• 1979 – Legionella pneumophila-novo género, nova espécie (Brenner et al)
Bellevue Stratford Hotel Philadelphia
História
…Mas a história tinha começado muito antes…
1947… 1957… 1968… 1974…
….E continuou…
• Casos isolados ou surtos epidémicos
• Infeção da Comunidade
• Infeção Nosocomial (Infeção Associada a Cuidados de Saúde)
• Infeção no Viajante EWGLI
Características do género Legionella
• Bacilo de Gram negativo, pleomórfico, aeróbio, móvel • Ubíquo na água doce ambiente, associado a biofilmes e
parasita intracelular de protozoários (amibas e outros)
• Necessita de ferro e cisteína para o seu metabolismo; temperatura ótima : 22ºC – 45ºC
• Por via inalatória (micro aerossóis), pode provocar infeção
sistémica no homem, com localização predominantemente pulmonar
• Fatores de virulência: gene mip (MIP- 24 kDa), gene pil E, citotoxinas, metaloproteases, fosfolipases
Patogénese: ciclo de vida da Legionella nas amibas (hospedeiro natural) e nos
macrófagos humanos (hospedeiro acidental)
Legionella nos macrófagos alveolares
Diana Malhado, in tese de licenciatura
T. Baptista-Fernandes, Microbiologia, HEM-CHLO
Amibas parasitadas por Legionella
D. dos Legionários – doença da civilização?
Bactéria ubíqua da água ambiente
Rede predial de águas (depósitos centrais, chuveiros e
torneiras) Torres arrefecimento de sistemas de
climatização; Condensadores evaporativos
Humidificadores Equipamento de terapia respiratória
Instalações termais Piscinas; jacuzzis
Fontes decorativas; Sistemas de rega
Hospedeiro suscetível
Reservatórios artificiais, criados pelo homem, que
amplificam o inóculo
Aerossóis
Epidemiologia
A infeção depende de:
• Nível de contaminação da água (dimensão do inóculo infetante)
• Virulência da bactéria • Eficácia da formação e disseminação de
aerossóis (direção do vento, humidade relativa do ar)
• Tempo de exposição
• Fatores de risco do hospedeiro
Fatores de risco do hospedeiro
• Diminuição da imunidade celular • Sexo masculino, idade superior a 50 anos • DPOC, tabagismo • Diabetes, insuficiência renal • Transplantação de órgãos sólidos -TC e TR • Imunossupressão (incluindo corticoterapia) • Neoplasias do foro hematológico
Clínica
• Doença dos Legionários - pneumonia sem sinais patognomónicos, com período de incubação de 2 a 10 dias (febre, cefaleias, mialgias, tosse frequentemente não produtiva, diarreia, alterações SNC, insuficiência respiratória grave, hiponatrémia ).
• Febre de Pontiac – infeção brônquica, autolimitada, com período de incubação de algumas horas a 2 dias (febre, cefaleias, mialgias).
Não existe transmissão homem a homem
1. Pesquisa direta de antigénio em amostras respiratórias, por IFD (TR+TC)
2. Isolamento em Cultura em BCYE-, BMPA ou de GVPC
(Gold standard )
3. Pesquisa de antigénio na urina - L. pneumophila sg1 Método + usado: 80% dos casos notificados na europa em 2011
4. Pesquisa de anticorpos no soro por IFI
5. Pesquisa de ácido nucleico (PCR, RT - PCR) ainda não padronizada para amostras biológicas
Diagnóstico Laboratorial
Tipificação de estirpes
A tipificação permite comparar estirpes isoladas de doentes com as estirpes isoladas na água
ambiente, durante uma investigação epidemiológica
Métodos fenotípicos:
• MAbs IFA - Painel de Dresden
(screening)
Métodos genotípicos:
• SBT Sequence based typing (EWGLI)
Sete alelos: flaA, pilE, asd, mip, mompS, proA, neuA
(Gaia et al. 2005; Ratzow et al. 2007)
Epitopo de virulência Monoclonal 3/1
Prevenção
Apesar da IMPOSSIBILIDADE DE ERRADICAR as múltiplas fontes de infeção (...) é possível REDUZIR O
RISCO
Desenho adequado de canalizações Limpeza e desinfeção periódicas de instalações e manutenção de equipamentos produtores de aerossóis
Aplicação de biocidas apropriados Controlo de temperatura da água (abaixo de 20ºC e acima de 60ºC)
Outras medidas
Doença dos Legionários na Europa
1986
Direção Geral da Saúde e Hospital Egas Moniz, CHLO
Grupo europeu de estudos
2012
Rede de vigilância
ELDSNet, integrada no TESSy, The European Surveillance Network - ECDC
2010 EWGLINET
Rede de vigilância nos viajantes
ESGLI
ELDSNet members are the epidemiologists and microbiologists
from the 27 EU countries, Iceland and Norway, who were nominated for
Legionnaires’ disease surveillance at European level by their designated national authorities (“competent
bodies” according to Regulation (EC) No 851/2004, Article 2a
Portugal
Directorate General of Health Alameda D. Afonso Henriques, 45
PT-1049-005 Lisboa
Hospital de Egas Moniz – CHLO Rua da Junqueira, 126
PT-1349-019 Lisboa
Doença dos Legionários em Portugal
1999 – Direcção Geral de Saúde : D. Legionários D.D.O. 2004 - Programa de Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença dos Legionários (VigLab – D. Legionários)
Um problema de saúde pública mal conhecido e sub-diagnosticado
Programa VigLab – D. Legionários DGS, Portugal, 2004-2012
Distribuição de casos de DL de acordo com a sua classificação
DGS/DSIA-Base de dados das DDO/Programa de vigilância epidemiológica integrada da Doença dos Legionários
(VigLab)
DGS/DSIA-Base de dados das DDO/Programa de vigilância epidemiológica integrada da Doença dos Legionários (VigLab)
Doença dos Legionários
A verdadeira incidência está longe de ser conhecida.
Depende da sensibilização dos clínicos (se não
colocarem como hipótese de diagnóstico… o laboratório não pesquisa…), dos métodos de
diagnóstico laboratorial aplicados e dos programas de vigilância implementados
Bibliografia • Legionella and Legionnaires’ Disease: 25 Years of
Investigation. Barry S. Fields,* Robert F. Benson, and Richard E. Besser. Clinical Microbiology Reviews, July 2002: 506–526
• A propósito do lançamento do Programa de Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença dos Legionários. Teresa Marques. Revista Portuguesa de Doenças Respiratórias, 2005, 1: 28-32
• Doença dos Legionários. Procedimentos de controlo nos empreendimentos turísticos. Ed. Direção-Geral da Saúde e Direção-Geral do Turismo, 2001
• www.ecdc.europa.eu – Activities >Surveillance > ELDSNet