Tireóide
• Um grande órgão especializado para função endócrina.
• Hormônio tireoidiano promove o crescimento normal e desenvolvimento e regula inúmeras funções homeostáticas, incluindo produção de calor e energia.
ANATOMIA
• Origina-se como uma invaginação na base da faringe, que cresce abaixo da traquéia anterior e bifurca-se, formando cordões celulares. Isto forma pequenas bolsas ou folículos e desenvolvem dentro, para 2 lobos laterais, conectados por um fino istmo.
• A origem da glândula nabase da língua está evidente como forame cego.
Anatomia
• A migração é marcada pelo ducto tireoglosso, que pode persistir na vida adulta como cisto do ducto tireoglosso
• O peso da glândula varia dependendo da ingesta de iodo, idade, peso corporal. Em geral, em adultos está entre 10-20g.
Anatomia
• Ao exame microscópico, a glândula consiste em uma série de folículos de variados tamanhos. Contêm um material que se cora de rosa (HE), o colóide, e são revestidos por uma camada simples de epitélio tireóide.
• Culturas de tecidos sugerem que cada folículo representa um clone individual de células.
Anatomia
• O epitélio torna-se colunar quando estimulado pelo TSH e aplainado quando em repouso.
• As células foliculares sintetizam tireoglobulina, que é liberada para dentro do lúmen do folículo.
• A síntese de HT ocorre na interface do colóide celular.
• Microvilos são projetados da superfície do folículo para o lúmen; eles estão envolvidos na endocitose da Tg, que é então hidrolisada na célula para liberar HT.
• T3 e T4 circulam no plasma largamente ligados a proteínas, em equilíbrio com o hormônio livre.
Ação dos HT
• È o hormônio livre que é transportado através de difusão passiva ou por carreadores específicos através da membrana celular, atravessam o citoplasma para se ligar a um receptor específico no núcleo da célula.
• Dentro da célula T4 é convertido a T3 pela enzima 5’ deiodinase, sugerindo que T3 é a forma ativa do hormônio.
Fisiologia
• T3 liga-se a receptores específicos, resultando em inibição ou inibição da transcrição de alguns gens, com conseqüentes trocas nos níveis de RNAm transcritos por eles, alterando o nível de proteínas produzidas por eles.
• Esas proteínas vão mediar a resposta aos HT
Autoimunidade x Doença
• Mecan autoimunes estão envolvidos na patogênese de muitas doenças tireoidianas.Alguns auto Ac são usados como marcadores para a presença de doença
• tireoidiana autoimune.
• A patogênese da dç tireoidiana provavelmente envolve sensibilização dos linfócitos por estes Ag tireoidianos.9
ANTÍGENOS
• Tg...Pré-hormônio....Maior componente do colóide.
• TPO...Catalisa sintese T3,T4...ligado a membrana.
• TSH-R... Transdução da mensagem TSH ..Pode estimular ou bloquear.
• 64KDaAg...desconhecido...Ag comum a tireóide e órbita.
Imunidade
• Fatores ambientais podem ter papel na patogênese da doença autoimune, como infecções virais que podem induzir a expressão de DR4 na superfície das células foliculares.
• Papel horm sexuais? Aumento da incidência de dç tireoidiana em pós-púberes e pós-menopausa e pós-parto.
Patogênese
• Elevada ingesta de iodo pode resultar em Tg altamente iodinada, que é mais imunogênica e pode favorecer desenvolvimento de dç.
• Ac contra Y. enterocolítica podem ter reatividade cruzada com TSH-R na membrana da célula tireóidiana.
• Drogas, como lítio, podem interferir na função supressora celular e desencadear DAÍ.
TIREOTOXICOSE
• Estado de excesso de HT.
• Não é sinônimo de hipertireoidismo, que resulta de uma função tireóidea excessiva.
• As principais causas de tireotoxicose são hipertireoidismo causado pela Doença de Graves, Bócio multinodular tóxico e Adenomas tóxicos.
Causas de Tireotoxicose
• Hipertireoidismo primário• Tireotoxicose sem hipertireoidismo- Tireoidites,
outras causas de destruição tireoidiana (infarto, amiodarona), ingesta excessiva de HT.
• Hipertireoidismo secundário- Adenoma secretor de TSH, sd de resistência ao HT , tu secretores de HCG e tireotoxicise gestacional.
Doença de Graves-Epidemiologia
• Causa mais comum de hipertireoidismo (80-85% casos).
• 0,5% população.
• 5x mais comum em mulheres.
• Pico= segunda e terceira décadas mas pode incidir em qualquer faixa etária.
Etiologia
• É uma DAI de etiologia desconhecida.
• Há forte influência genética e predisposição familiar.
• Fatores ambientais têm importante papel.
Fisiopatologia
• Na DG o hipertireoidismo decorre da síntese de Ac contra o receptor do TSH pelos linfócitos B, que estimulam o crescimento da glândula e a produção de T3 e T4.
• Existem TRAb inibitórios e estimulatórios, predominando na tireoidite de Hashimoto e na DG, respectivamente.
Fisiopatologia
• A DG pode vir associadas a outras doenças endócrinas e não endócrinas.
• As complicações cardiovasculares do hipertireoidismo são graves e potencialmente fatais sendo de suma importância o diagn`stico e tto precoces.
Diagnóstico Clínico
• Hipertireoidismo com bócio difuso
• Oftalmopatia infiltrativa
• Dermopatia.
Clínica- Hipertireoidismo
• Manifestações clínicas são decorrentes do efeito estimulatório dos hormônios tireoidianos sobre o metabolismo e tecidos.
• Há quadro de hipertireoidismo apático em idosos, onde predomina intensa fraqueza muscular e prostração, depressão e manif cardiovasculares. O bócio é pequeno ou ausente.
Bócio
• Difuso em 97% casos. Ausente em 20% dos idosos.
• Assimétrico ou lobular com volume variável.
• Pode haver frêmito/sopro por aumento do fluxo sangüineo sobre a glãndula, sendo este achado exclusivo da DG.
Oftalmopatia infiltrativa
• Em até 50% dos doentes.
• Exoftalmia bilateral(pode ser unilateral devendo ser diferenciada de tu retroorbitário), olhar fixo, lid lag, retração palpebral, edema periorbitário, edema e hiperemia conjuntivais e, às vezes, oftalmoplegia.
Oftalmopatia
• Lembrar que retração palpebral, olhar fixo ou assustado e sinal de lid lag ocorrem em qualquer forma de tiroetoxicose, por aumento da atividade adrenérgica.
• OS DEMAIS SINAIS SÃO EXCLUSIVOS DA DOENÇA DE GRAVES.
DG eutireóidea
• Oftalmopatia sem hipertireoidismo
Dermopatia
• Mixedema pré-tibial.
• 55 pacientes. Exclusiva da DG.
• Espessamento da pele por acúmulo de glicosaminoglicans.
• Lesão em placa, com pelel infiltrada, espessada com aspecto de casca de laranja, arroxeadas.
Diagnóstico laboratorial
• a)Função tireoidiana:
• TSH suprimido com T3,T4 elevados.
• Fase inicial, só TSH suprimido(hipertireoidismo subclínico).
• Ocasionalmente, T3-toxicose(TSH baixo, T4 normal e T3 alto).
Diagnóstico laboratorial
• B)Anticorpos antitireoidianos:
• Na maioria dos pacientes, geralmente em títulos baixos.
• Podemos encontrar títulos elevados(1:25000/1:102400), situação chamada de Hashitoxicose ou Hashi-Graves.
Diagnóstico Laboratorial
• C)Anticorpo antireceptor do TSH(TRAb)
• Em hipertireoideos a presença do TRAb é especìfica para DG, indicando doença ativa.
• Quando pedir?
• DG eutireoidiana
• Hipert apático
• Avaliar risco de recidiva da dç após tto cpm DAT
Diagn´stico Laboratorial
• D)Cintilografia
• Elevada em 100% casos.
• Serve para diferenciar tireotoxicose por hipertireoidismo e por tireoidites.
• E)Alt hematológicas e bioquímicas
• Leucopenia, hipercalciúria e hipercalcemia e hiperbilirrubinemia. Pode dimunuir colesterol.
Diagnóstico
• F) PAAF
• Indicada em pacientes que têm nódulos frios.
Tratamento
• São três as opções terapêuticas:
• I) Drogas antitireoidianas
• II) Iodo radioativo
• III) Cirurgia
Tratamento medicamentoso
• Propiltiouracil
• Ataque(4-8 semanas)-300-400mg/d
• Manutenção-50-200mg/d.
• Inibe síntese dos hormônios bloqueando organificação(MID e DIT) e acoplamento(junção do MID e TID para formar T3,T4.
Ações do PTU
• Inibe a conversão periférica do T4 em T3(doses maiores que 600mg)
• Possível ação imunossupressora.
Tratamento- Metimazol
• Ataque- 30-40mg/d
• Manutenção-5-20mg.
• Mecanismos- os mesmos do PTU exceto pela ausência de efeitos periféricos da conversão do T4 em T3.
Seguimento
• O efeito das drogas tornam-se mais evidentes após 10-15 dias, até que os hormônios pré-formados e estocados sejam liberados.
• Após 6-8semanas, novo exame e ajuste da dose. Se eutireoidiano, reduzir a dose para metade, depois para 1/3 dose inicial até a menor dose eficaz. Então, visitas trimetrais.
Duração do tratamento
• Tomar medicação por 2 anos, quando se consegue a remissão em 50% dos casos.
Efeitos colaterais
• Rash, prurido, artralgia, alopecia, gastralgia, perda do paladar, hepatite tóxica(PTU), colestase(MMI), alterações hematológicas
• _agranulocitose em 0,2-0,5% casos.
• _Mais comum em pctes >40a, após uso descontínuo.
• Hipotireoidismo.
Observações
• 1)75% das recidivas ocorrem dentro de 3 meses após suspensão do tto e 90% em 2 anos; pode-se tentar outro curso de DAT mas chances de remissão são mínimas.
• Qto > bócio, menos chance de remissão. Qto mais idoso menosrecidiva.
Observações
• Níveis de T3 elevados ao final do tto, menos chance. O mesmo para pdtes com predominância do T3.
• Ac antimicrossomal elevado, menor chance de remissão definitiva.
Betabloqueadores
• Propanolol é particularmente útil na fase inicial, com predomínio de sinais de hiperatividade adrenérgica.
• Tb modesta redução no nível sérico de T3 por bloqueio na conversão periférica.
• Se contra-indicado, tentar diltiazen.
Iodo radioativo
• Dose de 12-15 mCi.
• Suspender DAT 3-7 dias antes da dose.
• Iniciar PPL alguns dias antes para controle dos sinyomas adrenérgicos.
• 40% requerem nova dose. Recidiva em 21% dos inicialmente curados.
Iodo radioativo-Complicações
• Hipotireoidismo em 50% no primeiro ano e 5% ao ano. Pode ser transitòrio em 25% dos pacientes.
• Tireoidite actínica- exacerbação por liberação T3,T4 no sangue.
• Crise tireotóxica
• Piora da oftalmopatia.
Iodo- Contra-indicações
• Gravidez
• Bócio muito volumoso
• Recusa do paciente
• Oftalmopatia importante( minimizar piora com prednisona 0,4-0,5mg/kg/d, iniciando 2a4 semanas antes, com redução gradual nos próximos 30 dias.
Cirurgia- Indicações
• Dç não controlada com tionamidas ou que recusem iodo.
• Bócios volumosos.
• Hiperpara associado.
• Segunda opção em crianças e adolescentes não responsivos à DAT
• Neoplasia confirmada ou suspeita.
Cirurgia
• Recidiva em até 28% dos pacientes nos primeiros anos após cirurgia. 40% das recidivas após 5 anos.
Bócio Nodular Tóxico
• Faixas etárias mais avançadas(5@ década), 13M:1H.
• Incidência variável,ocorre mais em áreas carentes de iodo.
• Atribui-se o surgimento do BNT a mutações que ocorrem no gen que expressa o receptor do TSH, determinando hiperatividade.
BNT-Diagnóstico
• Quadro menos exuberante que DG; muitas vezes predominam manif. cardiovasculares.
• Evolução em idosos é freq. insidiosa.
• Cintilografia é o padrão-ouro para diagnóstico, mostra nódulo hipercaptante com supressão do restante da glândula.
BNT- Diagnóstico
• Laboratório: TSH supresso, T3 limítrofe ou alto e T4 elevado.
BNT- Tratamento
• Controle do hipertireoidismo com DAT, sempre seguido por tto ablativo: Cirurgia
• Iodo
• Alcoolização
Tratamento cirúrgico
• Lobectomia unilateral. Quando?
• Nódulo maior de 3-4cm
• CI para RI
• BNT volumoso.
• Vantagem de rápida volta ao eutireoidismo, completa remoção do nódulo, disponibilidade de tec para Hx
Cirurgia- Complicações
• Lesão de paratireoide ou do laríngeo recorrente
• Hipotireoidismo (igual ou > que RI)
• Custo e risco cirúrgico.
BNT- Radioiodo
• Indicado para bócios não muito volumosos e qdo contra-indicações para cirurgia.
• Dose mais alta _20-30mCi; recidiva de 10%; cura mais lenta mas simples, não invasivo, bx custo, ambulatorial.
• Risco de hipotireoidismo.
BNT- Alcoolização
• Ocorre necrose de coagulação
• Volume de etanol 1,5vez o volume nodular inicial, por 6-8 sessões, uma a duas vezes por semana.
• Eficácia maior com nódulos <4cm. Resposta semelhante ao iodo.
• Sintomas desconfortáveis para pcte
• Não provoca hipotireoidismo.
Hipotireoidismo
• A deficiência de iodo é a causa mais comum de hipot no mundo.
• Em áreas suficientes de iodo, as doenças auto-imunes( tireoidite de Hashimoto) e causas iatrogênicas (tto do hipert) são as causas mais comuns.
Hipotireoidismo congênito
• 1:3000 a 4000 RN.
• Pode ser transitório,se a mãe apresentar Ac bloqueando o TSHr ou tiver recebido antitireoidianos.
• O hipo permanente ocorre na maioria.
• Resulta de disgenesia da glândula em 85% dos casos,erros inatos da síntese hormonal em10-15%, autoimune nos demais.
Hipotireoidismo- QC
• Só 10% são diagnosticados com base nas manifestações clínicas( icterícia prolongada,hipotonia, macroglossia, atraso na maturação óssea e hérnia umbilical). Lesão neurológica permanente se o tto for retardado.
Hipotiroidismo Congênito
• Diagnóstico e Tratamento
• Triagem neonatal.
• Manifestações podem ser semelhantes ao quadro clínico no adulto.
• Tratamento;T4 na dose 10-15 mcg/kg/dia e ajuste por monitorização dos níveis do TSH.
Doenças autoimunes
• Tireoidite de Hashimoto
• Doença autoimune com predisposição genética evidenciada pela frequente ocorrência de HLA-DR5.
• Associado com outras doenças autoimune, endócrinas e não endócrinas, como parte da Sd de Schmidt.
Tireoidite de Hashimoto
• É a tireodopatia mais comum em nosso meio .
• 95% dos casos em mulheres, principalmente entre 20-40 anos.
• Faz parte do espectro de uma mesma doença, que envolve a DG.
• Ao diagnóstico, 2/3 eutiroidianos, 1/3 hipo e pequena parcela, hiper.
Tireoidite de Hashimoto
• Manifestações clínicas
• Bócio é difuso(2/3) ou nodular(1/3).
• A forma atrófica não se acompanha de bócio.
• Anticorpos- AATM em altos títulos em 90% dos casos.TRAb pode estar presente.
Hashimoto- Hx
• Aumento do volume da glândula com extensa substituição da arquitetura folicular normal por infiltrado linfoplasmocitário.
Hashimoto- Tto
• Levotiroxina(1,6mcg/kg/d) se hipotireoidismo.
• PAAF em casos de bócio nodular para descartar neoplasia associada.
• Glicocorticóides em casos de bócios de crescimento rápido que leve a sintomas compressivos.
• Cirurgia se sintomas compressivos.
Hashimoto- Tto
• Levotiroxina(1,6mcg/kg/d) se hipotireoidismo.
• PAAF em casos de bócio nodular para descartar neoplasia associada.
• Glicocorticóides em casos de bócios de crescimento rápido que leve a sintomas compressivos.
• Cirurgia se sintomas compressivos.
Outras causas de hipotireoidismo
• Iatrogênico
• Deficiência de iodo- bócio e cretinismo endêmico
• Excesso de iodo, evento paradoxal e pouco compreendido
• Lítio
• Hipot secundário,e.g. no contexto de outras deficiências hipofisárias.
Considerações sobre tto
• Reposição com LT4 pode causar pseudotu cerebral em crianças, indiossincrásica e ocorre meses após o início do tto.
• Mulheres devem garantir que são eutireoidianas à época da gestação, para assegurar o desenvolvimento neural fetal adequado;
Considerações sobre tto
• Reposição com LT4 pode causar pseudotu cerebral em crianças, indiossincrásica e ocorre meses após o início do tto.
• Mulheres devem garantir que são eutireoidianas à época da gestação, para assegurar o desenvolvimento neural fetal adequado;
Considerações sobre tto
• Grávidas com hipot tedem a aumentar as necessidades de LT4 em até 50% durante agravidez.
• Idosos, sobretudo com coronariopatia, início da reposição deve ser lento e gradativo. Em angina pode não ser possível a reposição plena.
• Cirurgias eletivas devem aguardar estado eutireoidiano.
Doença Tireóidea Nodular
• Comum, ocorrendo em 3-7% dos adultos avaliados ao exame físico.
• Com advento do US, aumentou a prevalência para algo em torno de 25-40%.
• Podem ser solitários ou múltiplos, funcionantes ou não funcionantes.
Nódulos tireoidianos
• O principal objetivo da avaliação clínica de nódulos é identificar o pequeno subgrupo de pacientes com lesões malignas.
• O nódulo é mais comum em áreas com defic de iodo, mulheres e com o envelhecimento.69
Nódulos tireoidianos
• A maioria dos nódulos palpáveis é >1cm, mas é influenciado pela localização dentro da glândula, pela anatomia do pescoço do pcte e pela experiência do médico.
Abordagem do paciente
• Função tireoidiana
• PAAF
• Cintilografia se nódulo com alteração na função tireoidiana(TSH supresso)
• US para monitorização do tamanho do nódulo ou como auxílio à PAAF.
PAAF
• 70% benignos, 10% malignos ou suspeitos, 20% não diagnósticos.
• Se típico de câncer, cirurgia. Se neoplasia folicular, idem.
• Lesões benignas têm tto variado: supressão do TSH ou monitorização do tamanho do´nódulo isoladamente.
PAAF
• 70% benignos, 10% malignos ou suspeitos, 20% não diagnósticos.
• Se típico de câncer, cirurgia. Se neoplasia folicular, idem.
• Lesões benignas têm tto variado: supressão do TSH ou monitorização do tamanho do´nódulo isoladamente.
PAAF
• Se opção por supressão do TSH, monitorar tamanho do nòdulo.
• Repetir punção em casos benignos se nódulo aumentar e após 2-5 anos para confirmar a natureza benigna do nódulo.
PAAF
• As PAAf são insuficientes por reação fibrótica( poucas cèlulas disponíveis) lesão cística ou nódulo pequeno demais para aspiração.
• Quando uma lesão suspeita ou maligna for encontrada, explicar ao paciente o prognóstico geralmente satisfatório e as opções terapêuticas disponíveis.