Doenças Oportunistas e Manifestações Neurológicas Associadas ao HIV
Fábio Gaudenzi de FariaMédico Infectologista
Serviço de InfectologiaHospital Nereu Ramos – SES/SC
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Introdução• Manifestações Neurológicas
– Grau de Imunodepressão
– Coexistência de Agravos
• Sistema Nervoso Central e Periférico
• Doenças oportunistas associadas as lesões primárias pelo HIV
• Medicamentos
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Epidemiologia• Manifestações
Neurológicas em Portadores de HIV
– Abertura do quadro em 10% dos pacientes
– 30-50% durante o curso da doença
– SN envolvido em 80% dos casos (autópsias)
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005
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Doenças Neurológicas Associadas ao HIV
• Síndrome Meníngea– Meningite Asséptica (SRA)
– Neuro-Lues
– Meningite Criptocóccica
– Meningo-TB
– Histoplasmose
– Aspergilose
– Chagas
– Meningite Herpética
– Meningite por Candida
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Doenças Neurológicas Associadas ao HIV
• Desordens Cognitivo-Motoras– Desordem Cognitiva
Associada ao HIV• Demência Associada ao HIV
– Desordem Motora Associada ao HIV
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Doenças Neurológicas Associadas ao HIV
• Lesões do SNC com Efeito de Massa
– Encefalite por Toxoplasma
– Linfoma Primário
– Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP)
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Doenças Neurológicas Associadas ao HIV
• Síndromes do Sistema Nervoso Periférico– Polineuropatia Inflamatória
Desmielinizante
– Polineuropatia Sensorial Distal
– Neuropatia por Nucleosídeos
– Mononeurite Multiplex
– Polirradiculopatia Progressiva
– Sindrome Esclerose Lateral Amiotrófica-Like
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Meningite Criptocóccica
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Meningite Criptocóccica• Introdução
– Criptococcus neoformans
– Meningite mais comum em AIDS
– 10% dos pacientes pré-HAART
– CD4 < 100
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Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005
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Meningite Criptocóccica• Quadro Clínico
– Meningite subaguda com febre e cefaléia (progressiva e incapacitante)
– Meningismo em menos de 40% dos pacientes
– Confusão mental, alteração visual, paralisia de nervos cranianos, perda de memória, letargia, coma
– Aumento da pressão intracraniana (PIC)
– Pior prognóstico: alteração do estado mental, ausência de pleocitose no LCR, Látex no LCR com título > 1:1024, hemocultura +, hiponatremia
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Meningite Criptocóccica• Diagnóstico
– Punção Lombar• Pressão de Abertura e
Fechamento• Tinta da China / Pesquisa direta
(Sensibilidade 60-80%)• Látex• Cultura
– Neuro-Imagem• Normalmente sem alterações• Hidrocefalia• Abscessos (criptococcoma)
áreas hipodensas no espaço perivascular com realce variável (pseudocisto gelatinoso)
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Offiah CE,Turnbull IW. The imaging appearances of intracranial CNS infections in adult HIV and AIDS patients. Clinical Radiology (2006) 61, 393–401.
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Meningite Criptocóccica• Tratamento (Controle da HIC)
Meningoencefalite por TB
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Meningoencefalite por TB• Introdução
– 30% dos doentes morrem mesmo com tuberculostáticos
– Risco aumento no HIV + para formas extra-pulmonares
– Pacientes com menos necrose e mais bacilos
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Meningoencefalite por TB• Quadro Clínico
– Sintomatologia por mais de 2 semanas
– Paralisias de pares cranianos (VI Par)
– Febre– Cefaléia– Irritação Meníngea– Diminuição do Nível de
Consciência– Sinais de Localização (20%)
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Meningoencefalite por TB• Diagnóstico
– Punção Lombar• LCR com padrão Linfomonocitário
(100-500 cels), aumento marcante de proteína e diminuição de glicose, neutrófilos nos primeiros 10 dias, presença de BAAR (10-22%), Cultura positiva em 38-88%
• ADA• PCR
– Neuro-Imagem• Meningite quebra de barreira• Granulomas• Abscessos• Isquemia cerebral e infarto (vasculite)• Hidrocefalia
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TC: Tuberculoma. Aspecto em “Alvo”: lesão com realce de
contraste
RM: Imagem em T1 (corte sagital) evidenciando abscesso
(multiloculado e solitário)
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Meningoencefalite por TB• Tratamento
– Corticóide• Prednisona 1 a 2 mg/kg, na dose máxima da 30
mg/dia, por um período de 2 a 4 meses, a partir do início do tratamento específico
Desordem Cognitivo-Motora Associada ao HIV
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Desordem Cognitivo-Motora Associada ao HIV
• Introdução– 15% dos pacientes com
AIDS– Fatores de risco: doença
definidora ou anemia (reflexo de doença avançada)
– Alterações cognitivas, comportamentais ou motoras
– Início sutil, confunde com depressão
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Desordem Cognitivo-Motora Associada ao HIV
• Quadro Clínico– Cognitivo
• Esquecimento• Lentificação• Diminuição da concentração
– Comportamental• Apatia• Isolamento social• Perda da espontaneidade
– Motor• Instabilidade da marcha• Coordenação ruim• Fraqueza em membros
– Usualmente não há afasia, apraxia ou outros sinais de disfunção cortical
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Desordem Cognitivo-Motora Associada ao HIV
• Diagnóstico– Avaliação Neuropsicológica– EEG
• Alterações sutis e não específicas– LCR
• Inespecífico (aumento de linfócitos, ptn)
– Neuro-Imagem• Atrofia subcortical• Sinal Hiper-intenso em T2 na RM,
bilateralmente, na substância branca
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Desordem Cognitivo-Motora Associada ao HIV
• Tratamento– TARV
• AZT
– Experimentais• Bloqueadores dos canais de
cálcio• Antioxidantes• Antagonistas de TNF-Alfa
Encefalite por Toxoplasma
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Encefalite por Toxoplasma• Introdução
– Reativação de infecção latente por Toxoplasma gondii
– 70% da população com IgG positiva
– 25-50% dos pacientes com AIDS na Europa e África (alta soroprevalência)
– Após HAART, apenas 28% das lesões focais de SNC
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Encefalite por Toxoplasma• Quadro Clínico
– 90% com CD4+ < 200– 75% com CD4+ <100– História subaguda, de alguns dias a
um mês– Cefaléia– Confusão– Febre– Letargia– 30% com convulsões– 70% com sinais focais ao exame
neurológico (hemiparesias, paralisia de pares cranianos, ataxia, déficits sensoriais)
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Encefalite por Toxoplasma• Diagnóstico
– Sorologia• Apenas 7% perdem anticorpo
– LCR• Aumento de celularidade (linfomono) e
proteína– PCR
• 44-65% sensibilidade e 100% especificidade
– Neuro-Imagem• Lesões múltiplas (2/3 dos casos)• Realce anelar de contraste em 90%• Localização: junção córtico-medular,
substância branca, núcleos da base• Edema com efeito de massa
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Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005
RM: Imagem em T1 e T2 evidenciando lesão com realce de contraste
FGF-HNRMandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005
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Encefalite por Toxoplasma• Tratamento
Se efeito de massa: Dexametasona 4 Mg VO ou IV 6/6 H e/ou manitol
Linfoma Primário do SNC
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Linfoma Primário do SNC• Introdução
– 2% dos pacientes com AIDS
– Após HAART - 12% das lesões cerebrais focais
– CD4+ < 50 (contrário aos outros linfomas)
– Associação com EBV– Tratamento insatisfatório
com sobrevida mediana de 2-6 meses
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Linfoma Primário do SNC• Quadro Clínico
– Inicio dos sintomas subagudo durante semanas a meses
– Confusão, letargia e perda de memória são mais comuns
– Hemiparesias, afasia, convulsões e paralisia de pares cranianos
– Febre, cefaléia e sintomas constitucionais estão geralmente ausentes (TOXO)
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Linfoma Primário do SNC• Diagnóstico
– LCR• Pleocitose• Elevação de Proteína• Pesquisa de células neoplásicas• EBV-DNA por PCR (sens 80-90%
espec 87-98%)– Neuro-Imagem
• Lesão única ou múltiplas, região periventricular, hipodensas e com acentuação com contraste
• “TC com emissão única de fóton” (SPECT) atividade metabólica
– Biópsia
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Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005
RM: Imagem em T1 e T2 evidenciando lesão com realce de contraste. Baixa intensidade em T2 sugere proliferação celular.
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Linfoma Primário do SNC• Tratamento
– Corticóides
– Radioterapia
– Quimioterapia• CHOP• m-BACOD• EPOCH
LEMP
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LEMP• Introdução
– 5% dos paciente com AIDS– Não diminuiu após HAART– 28% das lesões expansivas do
SNC– Caudado pelo vírus JC
• Polyomavirus (DNA)• 90% população• Reativação
– Desmielinização multifocal do SNC
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LEMP• Quadro Clínico
– CD4+ < 200– Fraqueza em MMII (hemiparesia
ou monoparesia)– Alteração do estado mental– Ataxia– Alterações visuais:
hemianopsia, diplopia, paralisia de III par
– 80% com sintomas focais
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LEMP• Diagnóstico
– LCR• Normal ou discretamente alterado
(pleocitose e aumento de proteína)• PCR para vírus JC (sens 74-92%
espec 92-96%)– Neuro-Imagem
• Múltiplas lesões hipotênues, não captantes de contraste, na substância branca subcortical (cerebelo), sem efeito de massa, com alta intensidade de sinal em T2 e margens mal definidas.
– Biópsia
FGF-HNROffiah CE,Turnbull IW. The imaging appearances of intracranial CNS infections in adult HIV and AIDS patients. Clinical Radiology (2006) 61, 393–401.
RM: Alteração em substância branca bifrontal
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LEMP• Tratamento
– HAART
– Miscelânea• Arabinosídeo-Citosina (Ara-C)• Interferon-alfa• Topotecan (inibidor de
topoisomerase 1)• Cidofovir
Neuropatia Periférica
FGF-HNRBartlett JG, Gallant JE. Tratamento Clínico da
Infecção pelo HIV – 2005-2006. Baltimore: Johns Hopkins University, 2005
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Obrigado! Fábio Gaudenzi de [email protected]