Dor OncológicaDor OncológicaAbordagem terapêutica eAbordagem terapêutica e
Cuidados PaliativosCuidados Paliativos
Dr Túlio OsterneIASP-SBED-SOCED
Dor OncológicaDor OncológicaFonte: Janet L. Abrahm, MD - John Hopkins UniversityFonte: Janet L. Abrahm, MD - John Hopkins University
90 a 95% Dor relacionada ao tumor
75% Envolvimento direto 15 a 25% Tratamento do tu
QT RT5 a 10%
Dç Própria paciente
Dor OncológicaDor OncológicaTIPOS DE PACIENTES COM DOR E
CÂNCER
1. Grupo I: dor relacionada ao câncer, exclusivamente
2. Grupo II: dor relacionado ao câncer com seqüelas das terapias utilizadas e afetação emocional
3. Grupo III: dor crônica não maligna que desenvolvem dor induzida pelo câncer
4. Grupo IV: pacientes droga-dependentes5. Grupo V: paciente terminal, moribundo
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ASPECTO ASPECTO SOMÁTICOSSOMÁTICOS
Relacionados a doença neoplásica
Relacionados ao trat. Antineoplásico
Relacionados às alt. Metabólicas
Relacionados a patologias prévias (artrose, úlcera péptica, colagenose,etc)
ASPECTOS SOCIAISASPECTOS SOCIAISMedo da dependência dos
familiaresRelacionamentos
familiares: sexualidadeRelacionamento com
amigosProblemas financeirosZelo pela famíliaPerda da posição social
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ASPECTOS PSICOLÓGICOS
Ansiedade reativaMedos: da doença de hospitais do tratamento do prognóstico da morteDepressão/RevoltaSentimento de culpaBusca de explicações
ASPECTOS ESPIRITUAIS
O problema da MORTE
O problema da liberdade
O problema do amor
Respeito à sua religiosidade
ASPECTOS ASPECTOS SOMÁTICOS PSICOLÓGICOS
DOR TOTAL
ASPECTOS ASPECTOS SOCIAIS ESPIRITUAIS
Dor OncológicaDor OncológicaParâmetros ÉTICOS e FILOSÓFICOS onde
se fundamentam os CUIDADOS PALIATIVOS
Koseki e Bruera (1996)
1. Indivíduos moribundos possuem valores próprios que devem ser respeitados;
2. Deve-se respeitar o direito do paciente à autonomia e ao controle;
3. A relação entre profissionais da saúde e pacientes deve estruturar-se na integridade, na ética, na verdade, associados a sensibilidade e compaixão;
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4. Deve-se permitir aos pacientes moribundos viver seus últimos dias de forma consistente com seus valores, crenças e personalidades;
5. Cuidado paliativo não tem por objetivo antecipar ou adiar a morte de nenhum paciente.
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Tipos de Dor no Câncer
Somática Visceral
Neuropática
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TIPO SOMÁTICA
• Ativação de receptores cutâneos e profundos• Constante, “profunda”, piora c/ movimento• Bem localizada, penetrante, próximo a área
de lesão• Podem ter queimação e pontadas associadas• Ex. meta ósseo, dor pós-operatória
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TIPO VISCERAL
• Presente quando há infiltração visceral, compressão em tórax, abdome ou pelve
• Mal localizada, tipo pressão profunda• Ex. isquemia miocárdio, meta hepática
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TIPO NEUROPÁTICA• Compressão de nervos ou medula espinhal,
plexos nervosos ou amputações• Queimor, ardência, choque, parestesias• Seqüela de Radioterapia ou Quimio ou
cirurgia• Piora com a manipulação da área afetada• Ex. infiltração de plexos ou neuroeixo
Dor OncológicaDor OncológicaFonte: John Hopkins UniversityFonte: John Hopkins University
Psicogênica
Somática Visceral
Neuropática
Mista
Tabela da World Health OrganizationTabela da World Health Organization
Tipos de tratamento (The Oncology channel.com)
• Terapia com drogas analgésicas• Analgésicos não opióides e opióides• Drogas adjuvantes• Psicoterapia• Manejos e técnicas neurocirúrgicas e
anestésicas
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• Acupuntura• Exercícios terapêuticos e massagens• Métodos comportamentais para o
controle da dor (hipnose, biofeed-back, relaxamento)
• Diatermia e Crioterapia
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Lesão celular fosfolípides de memb. fosfolipase A2 corticóide
ácido araquidônico
COX LOX AINES
AINESCOX-1Ação constitut ivaSíntese de
prostanóides que mediam função homeostática
Ação mucosa gástrica, r im, plaquetasendotélio vascular
COX-2Indutível na maioria
dos tecidosSíntese de
prostanoides que mediam febre, dor e inf lamação
Induzidas por l iberação de citocinas
Constitutiva em SNC e rim
COX-3 (SNC)
AINESMecanismo de ação
• Inibição da COX e síntese de PGs e LTs• Inibição de produção de radicais superóxidos• Inibição e bloqueio da adesão neutrofílica• Interfere na função dos linfócitos• Interfere na produção de citocinas• Interfere na síntese do óxido nítrico (NO)• Antagonismo da bradicinina (mec. da
hiperalgesia)
AINESInibidores da COX-1 e COX-2
Ac. Enólico (Oxicans): Meloxican, Tenoxican, Piroxican
Ac. Propiônico: Naproxeno, Cetoprofeno, Ibuprofeno
Ac. carboxílico: salicilatosAc. Acético: Diclofenaco, Aceclofenaco,
Fenclofenaco, Indometacina, CetorolacoAc. fenâmico: Nimesulide e Ac. mefenâmico
AINES
Inibidores da COX-2 Inibidores da COX-3CoxibsParecoxib ? Dipirona ?Etoricoxib ParacetamolValdecoxib ?CelecoxibRofecoxib ?Lumiracoxib
OpióidesOpióidesClassificação Poder de ação: FORTE x FRACO
somente propoxifeno e codéina são fracos Ação nos receptores
AGONISTA PUROAGONISTA PARCIALAGONISTA ANTAGONISTAANTAGONISTA
Origem farmacológicaNATURAIS, SINTÉTICOS e SEMISINTÉTICOS
OpióidesOpióides• Opióides a nível de medula espinhal
impedem ou inibem a transmissão de estímulos nociceptivos da periferia ao SNC
• Ao nível dos gânglios da base e tronco cerebral os opióides ativam o sist. Inibitório descendente que modulam estes estímulos na medula espinhal
• Ao nível do sist. Límbico, opióides alteram a resposta emocional à dor tornando-a suportável e menos aversiva
OpióidesOpióidesVias de administraçãoIM TransdérmicaIV RetalOral NasalSubcutânea EpiduralInterpleural SubaracnoideaSublingual
Levy, M H 1996 – Pharmacologogic Treatment of cancer pain New England Journal, 335:1124-1132
OpióidesOpióidesFentanil transdérmico
• Boa opção aos que tem algum impedimento via oral• Detém a maior preferência pelos pacientes• Possibilidade de uso de dose opióide de resgate• Não esta indicado em < 18 anos e em pacientes com
extrema caquexia ou idade muito avançada• Não é bem indicado para dor aguda excruciante• Na presença de febre persistente ou sepse: aumento
da absorção• Lembrar na overdose: 50% ainda estará presente
24h após a retirada do adesivo da pele
Nome farmacológico/receptor Dose Pico Duração Dose teto/dia
Agonistas fracos:
Tramadol µ+δ+κ+ 50mg VO IM IV (4-6x/d) 0.5-1.5 4-6 400mg
Peridural 20-100mg/d
Codeína µ+δ+κ+ 15-60mg VO (4-8x/d) 0.5-1.0 3-6 240mg
Propoxifeno µ+δ+κ+ 50-100 VO (4-6x/d) 2-3 4-6 390mg
Agonistas potentes:
Cloridr. de Morfina 10-60mg (0.3mg/kg) 0.5-1.0 2-7 não há
µ+++δ+κ++ VO (6-8x/d)
Sulfato de Morfina 2.5-20mg (0.05-2mg/kg) SC 1-1.5 2-7 não há
IM/SC (6-8x/d) IM 0.5-1.0 2-7 não há
2.5-15mg(0.05-2mg/kg) IV (6-8x/d) 5-20min 2-7 não há
epidural bolo 2-5mg (40-100 µgr/kg) + (2-20 µgr/kg /hr)
Meperidina µ++δ+κ+ 50-150mg IM/SC (6-8xd) IM30-50min 2-4hs
25-100mg IV (6-8x/d) 2-4hs 0.5mg/kg/hr
Metadona 2.5-20mg VO/SC/IM (2-4X/d) 0.5-1 22-48hs(VO) não há
µ+++δ+κ++ 4-6(IM/IV) não há
Oxicodona 10-80mg VO ?
Citrato de Fentanila µ+++δ+25-100 µgr (0.7-2.0 µgr/kg) IV 5-15min 30-60min 0.01mg/kg/hr
25-100 µgr/kg/hr TD
Agonistas parciais:
Buprenorfina agon µ+++ 0.3-0.6 mg (2-3x/d) 5-20min 4-10hs antagon δ+ epidural 0.15-0.30mg
Nalbufina aantag µ+++ agoκ+ 5-10mg IV/IM/SC IV 5-15min 3-6hs 120mg
Antagonista:
Naloxone antag µ++δ++κ++ 0.1-0.8mg IV/IM/SC IV/IM/SC 5-15min 1-4hs 20mg
Dor oncológicaDor oncológica
ConstipaçãoSegundo Bruera (1994):
• Presente em 40% dos pacientes no 1º degrau WHO
• Presente em 63% dos pacientes no 2º degrau
• Presente em 87% dos pacientes no 3º degrau
ConstipaçãoFatores que contribuem:• Inatividade• Perda do local privado p/ defecação• Diminuição da ingesta alimentar• Hipercalcemia e hipocalemia• Semi-oclusão intestinal• Lesões e agressões à medula• Uso de opióides e outros fármacos
(tricíclicos, antagonistas de serotonina, diuréticos, antieméticos)
ConstipaçãoEscalonamento do tratamento da constipação1. Estimulantes do plexo mioentérico (senna e
bisacodil)2. Se não funciona: associar lactulose3. Se não funciona: óleo mineral ou citrato de
magnésio (aumentar lactulose)4. Se não funciona: paciente impactado
lubrificantes retais, enemas e esvaziamento mecânico da ampola retal
John Hopkins University Press
Antidepressivos tricíclicos
• Inibidores recaptação noradrenalina e serotonina
• Ações: analgésica, sedativa, ansiolítica,
miorrelaxante, orexígena e regulação do sono
• Síndromes depressivas, transtornos de
ansiedade, fobias, sd. pânico, profilaxia
enxaqueca
•Amitr ipti l inaanalgesia +++, ansiólise +++, sedação+++, efeitos anticolinérgicos +++10-75mg 150-300mg/dinibição recaptação: NA ++, 5HT +++ligação receptores: α1 +++, H1 +++, musc++++
•Nortr ipti l inaanalgesia ++, ansiólise +, sedação +, anti-col inérgicos +10-50 mg 150 mg/dNA +++, 5HT ++, α1 +, H1 +, musc ++
•Clomipraminaanalgesia ++/+++, ansiólise ++, sedação ++, anti-colinerg. ++ 25-100 mg/dNA +, 5HT ++++, α1 ++, H1 +, musc ++
•Imipraminaanalgesia +/++, ansiólise ++, sedação ++, anti-colinérgicos ++ 25-150 mg/dNA ++, 5HT +++, α1 ++, H1 ++, musc ++
Adjuvantes no trat. Dor neuropáticaPortenoy, R K – Adjuvant analgesic in pain management. Oxford Textbook of
Palliate Medicine • Corticosteróides (prednisona e
dexametasona)• Anticonvulsivantes (gabapentina,
carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato)• Benzodiazepínicos (Clonazepan 0,5 a 4
mg/dia)• Antagonista GABA (Baclofen 5 mg/dia)• Agonistas α2 adrenérgico (Clonidina)
O Doente com Câncer
Sofrimento Perda da qualidade de vida
DORDOR
Incapacidade
Dependência InsegurançaMedoMorte
DepressãoAnsiedade