DPOC como doença sistêmica: DPOC como doença sistêmica: uma visão clínicauma visão clínica
Irma de Godoy
Profa Ajunta de Pneumologia
Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP
VIII Curso Nacional de Atualização em VIII Curso Nacional de Atualização em PneumologiaPneumologia
20072007
DPOC é doença respiratória prevenível e tratável DPOC é doença respiratória prevenível e tratável caracterizada por obstrução crônica ao fluxo aéreo caracterizada por obstrução crônica ao fluxo aéreo que não é totalmente reversívelque não é totalmente reversível
Obstrução é progressiva e está relacionada a Obstrução é progressiva e está relacionada a resposta inflamatória anormal dos pulmões a resposta inflamatória anormal dos pulmões a agentes nocivos (tabagismo)agentes nocivos (tabagismo)
Acomete primariamente os pulmões e está Acomete primariamente os pulmões e está associada com manifestações sistêmicas associada com manifestações sistêmicas importantesimportantes
ATS/ERS e SBPT, 2004ATS/ERS e SBPT, 2004
Obstrução aoObstrução ao fluxo aéreofluxo aéreo
Efeitos Efeitos cardiovascularescardiovasculares
AlteraçõesAlteraçõesmuscularesmusculares
Efeitos Efeitos no metabolismono metabolismo
ósseoósseo
AnormalidadesAnormalidadesnutricionaisnutricionais
Efeitos sistêmicos da DPOC
DPOCDPOC
SedentarismoSedentarismoSintomas Sintomas
InflamaçãoInflamaçãoSistêmicaSistêmica
Hipóxia Hipóxia tecidualtecidual
TabagismoTabagismoGenéticaGenética
MedicamentosMedicamentos
Mecanismos prováveis
DPOCDPOC
INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIARESPIRATÓRIA
ALTERAÇÕESALTERAÇÕESMUSCULARESMUSCULARES
TOLERÂNCIA AOTOLERÂNCIA AOEXERCÍCIOEXERCÍCIO
QUALIDADE DE QUALIDADE DE VIDAVIDA
• SEDENTARISMOSEDENTARISMO
• DESNUTRIÇÃODESNUTRIÇÃO
• INFLAMAÇÃO SISTÊMICAINFLAMAÇÃO SISTÊMICA
• HIPÓXIAHIPÓXIA
• EXTRESSE OXIDATIVOEXTRESSE OXIDATIVO
• CORTICOTERAPIACORTICOTERAPIA
• HORMÔNIOS HORMÔNIOS ANABÓLICOSANABÓLICOS
Mecanismos da disfunçãoMecanismos da disfunçãomuscularmuscular
Gosker, Am J Clin Nut 2000Gosker, Am J Clin Nut 2000
Perda de peso:Perda de peso: 25- 40% dos pacientes com VEF25- 40% dos pacientes com VEF11<50%<50%
10-15% dos pacientes com doença leve a moderada10-15% dos pacientes com doença leve a moderada
IMC < 20 - 21 kg/mIMC < 20 - 21 kg/m22:: 12 – 17 % dos pacientes12 – 17 % dos pacientes
IMMC < 16 kg/mIMMC < 16 kg/m2 2 (homens) e 15 kg/m(homens) e 15 kg/m2 2
(mulheres(mulheres):):
25% a 35% dos pacientes com DPOC II/IV25% a 35% dos pacientes com DPOC II/IV
Agusti, Proc Am Thor Soc 2005Agusti, Proc Am Thor Soc 2005Anker, Clinical Nutrition 2006Anker, Clinical Nutrition 2006
Anormalidades nutricionaisAnormalidades nutricionais
Sanchez F , 2007Sanchez F , 2007
Anormalidades nutricionaisAnormalidades nutricionais
0
10
20
30
40
50
% d
e In
div
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MC
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C <
21kg
/m2
Saudáveis DPOC I DPOC II DPOC III DPOC IVMMC "IMC"
Anormalidades nutricionaisAnormalidades nutricionais
IMC e mortalidade IMC e mortalidade por DPOCpor DPOC
2132 pacientes com 2132 pacientes com DPOCDPOC
Landbo, Am J Respir Crit Care Med Landbo, Am J Respir Crit Care Med 19991999
Prescott et al. Eur Respir J 2002
Anormalidades nutricionaisAnormalidades nutricionais
1612 pacientes com DPOC1612 pacientes com DPOCSeguimento de 5 anosSeguimento de 5 anos
DPOC grave – IMC < 25
DPOC grave – IMC > 25
DPOC moderada
DPOC ausente ou leve
Mortalidade Mortalidade DPOC +/-DPOC +/-
Chest 2003; 123(5):1460-6Chest 2003; 123(5):1460-6
ANTADIR ANTADIR
4088 pacientes hipoxêmicos4088 pacientes hipoxêmicos
Anormalidades nutricionaisAnormalidades nutricionais
IMC e HospitalizaçãoIMC e Hospitalização
Avaliação NutricionalAvaliação NutricionalBioimpedânciaBioimpedância
Peso, resistência e Peso, resistência e reactânciareactância
Fórmulas específicas para Fórmulas específicas para portadores de DPOCportadores de DPOC
Kyle, Eur Respir J 1998Kyle, Eur Respir J 1998
Massa magra do corpoMassa magra do corpoBioimpedânciaBioimpedância
Figura 3. Colocação dos eletrodos na mão direita Figura 4. Colocação dos eletrodos no pé direito
Massa magra do corpoMassa magra do corpo
Slinde, Respiratory Med 2005Slinde, Respiratory Med 2005
VARIÁVEL RR IC 95% P
Idade 1,06 1,00-1,12 0,037
Sexo (F/M) 3,52 1,27-9,78 0,016
FFMI (kg/m2)
0,65 0,44-0,96 0,030
86 DPOC86 DPOC
• Seguimento de 6 anosSeguimento de 6 anos
Am J Respir Crit Care Med 1998;158:629Am J Respir Crit Care Med 1998;158:629
Massa magra localizadaMassa magra localizadaMMIIMMII
Área secção transversaÁrea secção transversaTCTC
ASTMI – Não DPOCASTMI – Não DPOC ASTMI - DPOCASTMI - DPOC
Área de secção transversa de MMIIÁrea de secção transversa de MMII
Marquis, Am J Respir Crit Care Med Marquis, Am J Respir Crit Care Med 20022002
• 142 pacientes com 142 pacientes com DPOC DPOC
• Acompanhados em Acompanhados em média 41 média 41 ± 16 meses± 16 meses
ASTMI versusASTMI versus mortalidademortalidade
Avaliação Nutricional Avaliação Nutricional Antropometria Antropometria
Antropometria (IMC = peso [Kg] / estatura [m]Antropometria (IMC = peso [Kg] / estatura [m]22 ) )
Avaliação de Pregas cutâneas Avaliação de Pregas cutâneas e da circunfência do braço e e da circunfência do braço e cálculo da área muscular do cálculo da área muscular do braço braço
Área muscular do braço
Soler-Cataluña,Chest 2005Soler-Cataluña,Chest 2005
• 96 DPOC96 DPOC
• Seguimento de 3 anosSeguimento de 3 anos
AMB versusAMB versus mortalidademortalidade
Recomendações: Recomendações:
A evidência de benefício da suplementação A evidência de benefício da suplementação alimentar é limitada, há necessidade de novos alimentar é limitada, há necessidade de novos estudos controladosestudos controlados
Combinada com atividade física e com estímulo Combinada com atividade física e com estímulo anabólico tem potencial para melhorar o estado anabólico tem potencial para melhorar o estado nutricional e a capacidade funcional dos pacientesnutricional e a capacidade funcional dos pacientes
Alterações nutricionaisAlterações nutricionais
Clinical Nutrition 2006;25:311-318Clinical Nutrition 2006;25:311-318
• suporte nutricional em 203 pacientes suporte nutricional em 203 pacientes • isolado isolado • associado a esteróides anabólicosassociado a esteróides anabólicos
Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1971-1997Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1971-1997
>2kg/2sem>2kg/2sem mortalidademortalidade
Inicialmente realizar aconselhamento dietético Inicialmente realizar aconselhamento dietético enfatizando a ingestão de alimentos que apresentam enfatizando a ingestão de alimentos que apresentam alto valor energéticoalto valor energético
O uso de suplemento, de modo geral, leva à redução da ingestão regular de calorias
Usar pequeno volume (125ml) densidade calórica 1,5 kcal/ml, entre as refeições
Intervenção: tiposIntervenção: tipos
Clinical Nutrition 2006;25:311-318Clinical Nutrition 2006;25:311-318
Diminuição de massa magra do Diminuição de massa magra do corpocorpo
Terapia medicamentosa : broncodilatadores e evitar corticosteróide sistêmico
Reabilitação pulmonar minimiza o sedentarismo, melhora capacidade oxidativa e a capacidade de exercício dos músculos periféricos
Treinamentos de força muscular e agentes ergogênicos
Tabagismo e DPOC Tabagismo e DPOC Doença cardiovascular Doença cardiovascular
Prevalência alta Prevalência alta
Fatores de risco comunsFatores de risco comuns• TabagismoTabagismo• Idade mais avançadaIdade mais avançada• SedentarismoSedentarismo
Anthonisen, Ann Int Med 2005Anthonisen, Ann Int Med 2005Sin, Proc Am Thor Soc 2005Sin, Proc Am Thor Soc 2005
VEFVEF11
Risco IAMRisco IAM
Inflamação Inflamação sistêmicasistêmica
DPOC e Doença cardiovascularDPOC e Doença cardiovascular
Pacientes com DPOC têm risco de eventos cardiovasculares 2 a 3 Pacientes com DPOC têm risco de eventos cardiovasculares 2 a 3 vezes maior mesmo após ajuste para colesterol total, hipertensão, vezes maior mesmo após ajuste para colesterol total, hipertensão, obesidade e tabagismoobesidade e tabagismo
Para cada 10% de descréscimo no VEFPara cada 10% de descréscimo no VEF11 o risco de mortalidade o risco de mortalidade cardiovascular aumenta 28% e eventos não fatais aumentam 20% cardiovascular aumenta 28% e eventos não fatais aumentam 20% nos pacientes com DPOC leve/ moderadanos pacientes com DPOC leve/ moderada
DPOC leve apresenta maior risco de morrer devido a doença DPOC leve apresenta maior risco de morrer devido a doença coronariana que devido a insuficiência respiratóriacoronariana que devido a insuficiência respiratória
Mesmo na DPOC grave as principais causas de óbito são Mesmo na DPOC grave as principais causas de óbito são cardiovasculares e menos que 25% morre devido a insuficiência cardiovasculares e menos que 25% morre devido a insuficiência respiratóriarespiratória
Curkendall, Eur J Epidem 2006Curkendall, Eur J Epidem 2006Sin, Proc Am Thor Soc 2005Sin, Proc Am Thor Soc 2005
Tabagismo e DPOC Tabagismo e DPOC Doença cardiovascular Doença cardiovascular
Anthonisen, Ann Int Med 2005Anthonisen, Ann Int Med 2005
• 33% câncer de 33% câncer de pulmãopulmão
• 22% doença 22% doença cardiovascularcardiovascular
• 7.8% causas 7.8% causas respiratóriasrespiratórias
DPOC e Doença cardiovascularDPOC e Doença cardiovascular
• Parar de fumar diminui substancialmente o risco de morrer de Parar de fumar diminui substancialmente o risco de morrer de doença coronariana após dois anosdoença coronariana após dois anos
• Em fumantes o risco de IAM é três vezes maior em relação aos Em fumantes o risco de IAM é três vezes maior em relação aos que cessaram o tabagismoque cessaram o tabagismo
U.S. Department of Health and U.S. Department of Health and Humans Services. Publ 90-8416Humans Services. Publ 90-8416
Idade AnosIdade Anos
VE
FV
EF
11 (l
) (
l)
Declínio do VEFDeclínio do VEF11
Mortalidade de Mortalidade de causa cardíacacausa cardíaca
Efeitos da idade e do Efeitos da idade e do tabagismo no tabagismo no
declínio do VEFdeclínio do VEF11
Anthonisen, Ann Int Med 2005Anthonisen, Ann Int Med 2005Sin, Proc Am Thor Soc 2005Sin, Proc Am Thor Soc 2005
Doença cardiovascularDoença cardiovascular
Sin, Circulation 2003Sin, Circulation 2003
PCR e VEFPCR e VEF11
risco cardiovascularrisco cardiovascular
Huiart, ERJ 2005Huiart, ERJ 2005
Razão de risco para infarto agudo do miocárdio de e Razão de risco para infarto agudo do miocárdio de e corticosteróide inaladocorticosteróide inalado
CasoCaso ControleControle RRRR RR ajustadoRR ajustado
N N 371371 18641864
Cortic. – (12 m)Cortic. – (12 m) 214 (57,7)214 (57,7) 1000 (54,3)1000 (54,3) 1 (ref. grupo)1 (ref. grupo) 1 (ref. grupo)1 (ref. grupo)
Cortic. + (12 m)Cortic. + (12 m)
50 50 g-dayg-day-1-1 19 (5,1)19 (5,1) 123 (6,3)123 (6,3) 0,74 (0,44-1,24)0,74 (0,44-1,24) 0,82 (0,48-1,42)0,82 (0,48-1,42)
50-200 50-200 g-dayg-day-1-1 47 (12,7)47 (12,7) 322 (17,6)322 (17,6) 0,68 (0,48-0,97)0,68 (0,48-0,97) 0,68 (0,47-0,99)0,68 (0,47-0,99)
200-500 200-500 g-dayg-day-1-1 39 (10,5)39 (10,5) 199 (10,6)199 (10,6) 0,92 (0,63-1,34)0,92 (0,63-1,34) 0,84 (0,55-1,29)0,84 (0,55-1,29)
>500 >500 g-dayg-day-1-1 52 (14,0)52 (14,0) 220 (11,3)220 (11,3) 1,15 (0,81-1,63)1,15 (0,81-1,63) 1,07 (0,71-1,60)1,07 (0,71-1,60)
Risco 32% <Risco 32% <IAMIAM
DPOC e alterações ósseasDPOC e alterações ósseas
• Não há grandes estudos epidemiológicos que Não há grandes estudos epidemiológicos que investigaram esta associação em pacientes com investigaram esta associação em pacientes com DPOC em diferentes estádios da doençaDPOC em diferentes estádios da doença
• Entretanto os dados disponíveis mostram que:Entretanto os dados disponíveis mostram que: 35 a 72% têm osteopenia35 a 72% têm osteopenia 36 a 60% têm osteoporose36 a 60% têm osteoporose
Bolton, Am J Respir Crit Care Med 2004
normalnormal
osteoporoseosteoporose
osteopeniaosteopenia
DPOC e alterações ósseasDPOC e alterações ósseas
DPOC e alterações ósseasDPOC e alterações ósseas
Causas de osteoporose:Causas de osteoporose:• TabagismoTabagismo• Deficiência de vitamina DDeficiência de vitamina D• Depleção nutricional Depleção nutricional • SedentarismoSedentarismo• Uso de corticosteróides Uso de corticosteróides • HipogonadismoHipogonadismo
Biskobing, Chest 2002Biskobing, Chest 2002
DPOC e alterações ósseasDPOC e alterações ósseas RecomendaçõesRecomendações
Realizar densitometria óssea nos pacientes de risco:Realizar densitometria óssea nos pacientes de risco: Uso de altas doses de CI ou oralUso de altas doses de CI ou oral
Mulheres menopausadas ou com anemorréiaMulheres menopausadas ou com anemorréia
Homens com hipogonadismoHomens com hipogonadismo
Risco de fratura Risco de fratura
BMI< 22 kg/mBMI< 22 kg/m22
Repetir densitometria cada 12 mesesRepetir densitometria cada 12 meses
Garantir ingestão adequada de cálcio e vitamina DGarantir ingestão adequada de cálcio e vitamina D
Reposição hormonal quando apropriado e na ausência de contra-Reposição hormonal quando apropriado e na ausência de contra-
indicaçõesindicações
Biskobing, Chest 2002Biskobing, Chest 2002
Manifestações sistêmicasManifestações sistêmicas
• O conhecimento dos comprometimentos sistêmicos da DPOC e das suas conseqüência progrediu
• Os mecanismos envolvidos no desenvolvimento dos mesmos ainda não estão totalmente esclarecidos
• Terapias delineadas para abordagem de algumas das complicações sistêmicas da DPOC são conhecidas
• A compreensão da interação complexa entre a DPOC e seus efeitos sistêmicos e do impacto das diferentes terapias no círculo vicioso da doença pode permitir o desenvolvimento de novas estratégias e otimizar a abordagem destes pacientes
Manifestações sistêmicasManifestações sistêmicas
• ConclusõesConclusões
DPOC está associada com efeitos sistêmicos DPOC está associada com efeitos sistêmicos significativos que acometem vários tecidos e significativos que acometem vários tecidos e sistemas extra-pulmonaressistemas extra-pulmonares
O manejo clínico dos pacientes com DPOC deve O manejo clínico dos pacientes com DPOC deve contemplar a abordagem e tratamento destas contemplar a abordagem e tratamento destas complicaçõescomplicações