IGOR ESTEBAN UMANZOR ORDENES
EFEITO INDIRETO DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA SOBRE OS
MÚSCULOS ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO E TRAPÉZIO EM PORTADORES DE DISFUNÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba, como requisito para obtenção do Título de Mestre em Fisioterapia. Área de Intervenção fisioterapêutica por agentes físicos.
PIRACICABA
2005
IGOR ESTEBAN UMANZOR ORDENES
EFEITO INDIRETO DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA SOBRE OS
MÚSCULOS ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO E TRAPÉZIO EM PORTADORES DE DISFUNÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba, como requisito para obtenção do Título de Mestre em Fisioterapia. Área de Intervenção fisioterapêutica por agentes físicos. Orientador: Profa. Dra. Delaine Rodrigues Bigaton Banca Examinadora: Profa. Dra. Delaine Rodrigues Bigaton Prof. Dr. Carlos Alberto Silva Prof. Dr. Frederico Tadeu Deloroso Suplentes: Prof. Dra. Anamaria Siriani de Oliveira Prof. Dra. Silvia José de M. Colombo
PIRACICABA
2005
Ficha Catalográfica
Ordenes, Igor Esteban Umanzor Efeito indireto da estimulação elétrica nervosa transcutânea sobre os músculos esternocleidomastoideo e trapézio em portadores de disfunção temporomandibular. Piracicaba,2005. 77p. Orientador: Profa. Dra. Delaine Rodrigues Bigaton
Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia - Universidade Metodista de Piracicaba.
1. Estimulação elétrica nervosa transcutânea. 2. Disfunção
temporomandibular. 3. Músculos Cervicais. 4. Dor.
Dedico este trabalho a todos que
compartilho meu amor, à aqueles que não
só me trazem conforto nos momentos
difíceis como também dividem com alegria
e orgulho as minhas vitórias. Dar um
passo, se torna mais fácil quando existe
alguém que nós apoie. Lumyssss,
Mãezinha, Pizão e Diton, conseguimos.
AGRADECIMENTOS
À vida, por ter me oferecido tantos sabores, por me fazer rir e chorar, por
ser tão incompreensível e por isso tão divina.
À Deus, que através de sua divina graça e sabedoria, me faz viver e
compartilhar de tão bela família, se ele me der a oportunidade, servirá de base para
que eu forme a minha. Deus, obrigado por colocar em meu caminho, amigos, que
são tão essenciais para a nossa felicidade. Obrigado por me dar a chance de ser
mais feliz, obrigado pela Paula, obrigado pelo meu amor.
Obrigado à vocês meus amigos, não me sinto capaz de citar nomes, pois
uma injustiça com qualquer um de vocês, poderia me custar muitas cervejas.
Agradeço aos meus mestres, e a você prof. Sérgio Mingrone, sua
amizade, sua história e suas palavras são sempre motivo de admiração e respeito.
Valeu chefinha, se não fosse sua compreensão e real liderança, todos
aqueles que compomos sua equipe, estaríamos perdidos.
Muitíssimo obrigado aos meus amigos e também colegas de trabalho, se
não fosse aquela força de vocês, não existiria mais o estágio da “neuro”.
À Prof. Dra. Delaine, por seus ensinamentos, e principalmente por
encorajar-se a me aceitar como seu orientado, ninguém falou que ia ser fácil.
Obrigado as FOPetes (meninas da FOP), valeu pela ajuda.
Agradeço ao meu primeiro assistente Ronald, conseguimos terminar tudo
e não nos agredimos, pelo menos não fisicamente. Se precisar de alguém para
trocar slides e só chamar o Hernandes.
“Movimentar-se é tudo o que a
humanidade pode fazer; para tal, o único
solista é o músculo, seja ao sussurrar uma
sílaba, seja para derrubar uma floresta”.
Sherrington
SUMÁRIO
RESUMO 1
ABSTRACT 2
1 INTRODUÇÃO 3
2 REVISÃO DE LITERATURA 6
2.1 Aspectos Anatômicos da Articulação Temporomandibular, dos
músculos da mastigação e região cervical 6
2.2 Disfunção Temporomandibular 10
2.3 Disfunção Craniocervical 14
2.4 Eletromiografia 16
2.5 Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea 19
3 PROPOSIÇÃO 27
4 MATERIAL E MÉTODOS 28
4.1 Voluntários 28
4.2 Procedimento Experimental 31
4.3 Tratamento dos dados 38
5 RESULTADOS 40
5.1 Caracterização da amostra 40
5.2 Escala Visual Analógica 43
5.3 Sinal Eletromiográfico 44
6 DISCUSSÃO 47
7 CONCLUSÃO 58
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 59
ANEXOS 70
1
RESUMO
O propósito deste estudo foi identificar o efeito da TENS sobre a atividade eletromiográfica dos músculos esternocleidomastoideo e trapézio fibras superiores em indivíduos portadores de Disfunção Temporomandibular (DTM), bem como avaliar o efeito deste recurso sobre os níveis de dor em indivíduos acometidos por DTM. Trata-se de uma intervenção indireta, uma vez que, a TENS foi aplicada sobre a região pré-auricular e o músculo masseter. Para tal, foram selecionados 12 voluntários do sexo feminino, com idade entre 19 e 40 anos (média de 24,3 ± 6,1), portadores de DTM. Para seleção da amostra foram utilizados o índice clínico de severidade da DTM e também os Critérios de Diagnóstico para Pesquisa em Desordens Temporomandibulares (Research Diagnostic Criteria for temporomandibular Disorders – RDC). Após a aplicação do RDC, fizeram parte deste estudo indivíduos com diagnóstico de DTM com dor miofascial e dor miofascial mais deslocamento de disco com redução. A TENS (pulso quadrado bifásico simétrico, 10Hz, 200µs, intensidade no limiar motor - forte e agradável - e modulação em freqüência-50%) foi aplicada uma vez, por 30 min. O exame eletromiográfico (EMG) colhido por meio de um sistema de aquisição de sinais (Miosystem I® de 12 canais, com 12 bites de resolução) com eletrodos de superfície (ativos diferenciais-Lynx Tecnologia Eletrônica Ltda), foi realizado antes e imediatamente após a aplicação da TENS. Para visualização e processamento do sinal eletromiográfico foi utilizado o Software Myosystem I versão 2.12. Foi realizada a linha de base do sinal eletromiográfico que consistiu de três coletas em três dias alternados numa mesma semana sempre no mesmo período. Para avaliação da dor foi utilizada a escala visual analógica (EVA) aplicada antes e imediatamente após a aplicação da TENS. Para avaliar o efeito da aplicação da TENS sobre a atividade miolétrica, optou-se por normalizar o sinal eletromiográfico, tendo como valor de referência o valor de RMS médio da linha de base do sinal eletromiográfico. Os testes para dados pareados foram aplicados após o procedimento de normalização. Encontrou-se como característica da amostra portadores de DTM severa (41,66%), portadores de DTM moderada (50%) e portadores de DTM leve (8,33%), sendo que pelo RDC 58,33% correspondiam ao grupo la (dor miofascial) e 41,66% ao grupo la e lla (dor miofascial mais deslocamento do disco com redução). Os resultados deste estudo mostraram, após o processo de normalização, mudança significativa no sinal eletromiográfico apenas para o músculo esternocleidomastoideo esquerdo quando o músculo trapézio realizou contração isométrica após a aplicação da TENS. Todos os músculos estudados tiveram tendência a aumento do sinal eletromiográfico na situação de repouso, porém não significativo. O músculo trapézio não apresentou nenhuma mudança significativa. A TENS é eficaz para o alivio da dor em pacientes de DTM do tipo miofascial com ou sem redução do disco articular, e promove efeitos além do local da estimulação.
Palavras Chave: Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea, Disfunção
Temporomandibular, Músculos Cervicais, Dor.
2
ABSTRACT
The aim of this study was to identify the effect of TENS on the esternocleidomastoideus and trapezius muscles electromyography activity superior fibers in individuals with temporomandibular disorders (TMD), as well as to evaluate the effect of such means on the pain levels in such disorders. It is the case of a direct intervention as the TENS was applied on a pre-auricular region and the masseter. 12 volunteers (women presenting TMD) were selected, aged 19 to 40 years (mean age 24,3 +- 6.1). For the purpose of selecting the sample, Severity Clinic Index was applied, together with the research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC). After RDC application, the individuals with TMD diagnosis of myofacial pain group and those with TMD diagnosis of myofacial pain and disc drift with reduction became the subjects in this research. The TENS (square biphasic symetric pulse, 10 Hz, 200us, intensity on motor threshold – strong and confortable – and 50% frequency modulation) was applied once, for 30 minutes. The electromyographic examination (EMG), collected via a signal acquisition system (Myosystem l – 12 channels, with 12 bites resolution) with surface electrodes (differential atives – Lynx Tecnologia Eletrônica Ltda), was perfomed before and right after the TENS application. For visualization and processing of the electromyographic signal the software Myosystem l version 2.12 was used. Was effectuated the base line for electromyographic signal, consisting of three collects in three alterned days during the same week, always within the same period. For pain evaluation the EVA – Visual Scale Analog – was applied before and right after TENS application. To evaluate the effect of the TENS application on the myoelectric activity, the option was the normalization of the electromyographic signal, having the base line mean RMS values of EMG sign as the value of reference. The tests for paired data were applied after the normalization procedure. It was found as sample traits severe TMD (41,66%); moderate TMD (50%); and light TMD (8,33%). As to RDC, 58,33% corresponded to Ia group (myofacial pain) and 41,66% to Ia e IIa groups (myofacial pain and disc displacement with reduction). The results of this research after the normalization process showed significant change on electromyographic signal only for the left esternocleidomastoideus muscle when the trapezius muscle effectuated isometric contraction after the application of TENS. All the muscles studied had a trend (although not significant) to increased electromyographic signal at rest. The trapezius muscle did not present any significant change. The TENS is efficient to alleviate pain in pacients with myofacial (with ou without articular disc reduction) DTM and to promote effects beyond the stimulation site.
Key words: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation,
Temporomandibular Dysfunction, Cervical Muscles, Pain.
3
1. INTRODUÇÃO
A Disfunção Temporomandibular (DTM) segundo a American
Association of Orofacial Pain 1 - AAOP (2005) é um subgrupo das disfunções
dolorosas orofaciais, cujos sinais e sintomas incluem dor ou desconforto na
articulação temporomandibular (ATM), nos ouvidos, nos músculos mastigatórios
e cervicais, de um ou ambos lados, estalidos, crepitação, amplitude de
movimento mandibular limitada ou com desvios e dificuldade de mastigação.
Outras características comuns são fadiga nos músculos crânio-cervicais e
zumbido (Dworkin & Leresche, 1992).
Sua etiologia possui causas multifatoriais relacionadas à disfunção da
musculatura mastigatória e adjacente, alterações posturais, alterações
intrínsecas e extrínsecas da articulação temporomandibular, perda dentaria ou
má posição dos dentes, tensão emocional e/ou combinação desses fatores
(Steenks & Wijer, 1996; Butler et al., 1975)
Considerando o exposto pode-se relatar que a DTM é uma patologia
complexa, pois pode acometer uma ou mais estruturas do sistema
estomatognático, o qual é composto pela maxila, mandíbula, arcadas dentárias,
glândulas salivares, inervação, vascularização, articulação temporomandibular
(ATM) e músculos. Essas estruturas formam uma unidade funcional importante
para as atividades de vida diária do ser humano. Haja vista, que são
responsáveis pelas funções da fala, mastigação, deglutição e respiração
(Rosenbauer et al., 2001).
Como componente do sistema estomatognático, a ATM é objeto de
estudo de muitos pesquisadores e clínicos, pois representa a ligação entre a
mandíbula e base do crânio. Conexões musculares e ligamentares formam um
outro sistema denominado, sistema funcional crânio-cervico-mandibular.
1 http://www.aaop.org
4
Por isso, têm-se estudado a relação entre a Disfunção
Temporomandibular e as alterações posturais, principalmente as que envolvem
a região cervical (Okeson, 1992).
Alguns trabalhos demonstram existir uma interação entre o sistema
neuromuscular craniofacial e o sistema neuromuscular cervical (Winnberg &
Pancherz, 1983; Ehrlich et al., 1999; Santander et al., 2000; Kumar et al., 2002).
Observa-se, por exemplo, que diferentes posturas da cabeça alteram a atividade
eletromiográfica dos músculos mastigatórios (Svensson et al., 2004).
O contrário também é verdadeiro, pois diferentes atividades
mastigatórias podem alterar o sinal eletromiográfico dos músculos cervicais,
como mostram os trabalhos realizados por Clark et al. (1993) e Ehrlich et al.
(1999). Os autores observaram, por meio da eletromiografia, que a contração
isométrica de máximo apertamento dental promove uma significativa co-
contração dos músculos esternocleidomastoideos.
Tais situações ocorrem devido à convergência neuronal existente entre
os músculos craniofaciais e os da região cervical. Alguns estudos experimentais
mostram que há considerável convergência das fibras aferentes da região
craniofacial e cervical para o núcleo trigeminal no tronco cerebral. Haja vista,
que a atividade eletromiográfica de repouso dos músculos mastigatórios e
cervicais aumenta após um estímulo nocivo na região cervical e mandibular,
respectivamente (YU et al., 1994; Yamamura et al., 1999; Ro et al., 2002).
Os estudos apresentados mostram a relação entre o sistema
estomatognático e a região cervical, no que se refere ao estudo da atividade
mioelétrica perante estímulos nocivos, atividade mandibular e cervical. Porém,
não há relatos sobre a relação entre os sistemas neuromuscular craniofacial e
cervical perante a um recurso terapêutico. Espera-se que a aplicação da TENS
na face promova alteração da atividade mioelétrica dos músculos da região
cervical.
Assim sendo, a realização do presente trabalho justifica-se pela
escassez de literatura sobre o efeito indireto da estimulação elétrica nervosa
transcutânea (TENS) na atividade dos músculos cervicais em portadores de
5
DTM. A escolha pelo recurso deve-se a grande aplicabilidade do mesmo para o
tratamento da dor, com capacidade de reduzir a habilidade de descriminar a
intensidade da dor (Bushnell, 1991). No entanto, na clínica percebe-se a
grande discrepância de parâmetros sugeridos e utilizados na tentativa de
obterem-se os melhores resultados com a aplicação da TENS (Katch, 1986).
6
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Aspectos anatômicos da articulação temporomandibular, dos
músculos da mastigação e região cervical.
A articulação temporomandibular (ATM) é uma articulação bilateral,
interligada pela mandíbula e interdependente, com movimentos próprios para
cada lado, porém simultâneos, podendo ser considerada como uma única
articulação. Trata-se de uma articulação sinovial e, portanto, permite amplos
movimentos da mandíbula em torno de um osso fixo, que é o temporal. Trata-se
de uma articulação revestida por uma fibrocartilagem (Madeira, 2001).
A ATM se localiza entre o osso temporal (parte escamosa) e o côndilo
mandibular, sendo este revestido por uma capa fibrocartilaginosa (Okeson, 1992),
com a interposição de um disco articular entre as estruturas ósseas (Amor, 1998).
O disco articular é uma placa fibrosa com células cartilaginosas e fibras
elásticas em seu interior. Apresenta-se como uma lente bicôncava, e sua
superfície superior convexa se encaixa na fossa mandibular do osso temporal,
enquanto sua superfície inferior é côncava amolda-se no côndilo da mandíbula
(Zarb, 2000). Rocabado (1979), Mohl et al. (1991) e Okeson (1992) sugerem uma
divisão anatômica do disco articular em três partes: borda anterior, zona
intermediária e borda posterior. A borda anterior do disco articular liga-se à parte
anterior da cápsula e ao feixe superior do músculo pterigóideo lateral, auxiliando
na estabilização da ATM. Existe uma fixação do disco articular nas porções
medial e lateral do côndilo, juntamente com a cápsula articular, garantindo o
movimento simultâneo da mandíbula e dos discos articulares (Okeson, 1992;
Wijer et al., 1996).
Na ATM há uma cápsula articular fina e fibrosa, definindo os limites
anatômicos e funcionais. É revestida por uma delgada membrana sinovial,
responsável pela produção do líquido sinovial (lubrificante desta região). Existem
vários receptores sensoriais nos tecidos da cápsula articular que informam sobre
7
as mudanças de posição da ATM. O líquido sinovial possui uma consistência
viscosa e lubrifica a região da articulação, auxiliando a diminuir a fricção, além de
transportar nutrientes para tecidos avasculares que cobrem o côndilo, a fossa
mandibular e o disco articular (Wijer et al., 1996).
Não há consenso entre os autores sobre a nomenclatura e a
quantidade de ligamentos existentes na ATM. Okeson (1992) descreve três
ligamentos principais (colaterais, capsular e temporomandibular) e dois
acessórios (esfenomandibular e estilomandibular). Wijer et al. (1996) citam dois
ligamentos da região da ATM: o esfenomandibular e o estilomandibular. Oliveira
(1980), assim como Bianchini (1998) fazem referência aos ligamentos
temporomandibular, esfenomandibular e estilomandibular.
Em relação à função, Zarb et al. (2000) relatam que os ligamentos
impedem a queda excessiva do côndilo, limitando a extensão da abertura da
boca, o movimento posterior do côndilo, a protusão e o abaixamento da
mandíbula.
Através de sua configuração e estrutura, a ATM permite que os
músculos temporal, masseter, pterigóideo medial e lateral, além dos supra-
hióideos realizem movimentos mandibulares contínuos e sincronizados nos
planos sagital, frontal e horizontal, dando função à mandíbula. Estes músculos,
assim como os demais músculos da cabeça e alguns músculos do pescoço
derivam do mesoderma dos arcos branquiais, que, mais tarde, darão origem á
musculatura intrínseca ou extrínseca das vísceras cefálicas. Do primeiro arco, ou
mandibular, derivam os músculos da mastigação (temporal, masseter e
pterigóideos) e os músculos milo-hióideo, ventre anterior do digástrico, levantador
do véu palatino e tensor da membrana do tímpano, todos inervados pelo ramo
motor do nervo trigêmeo (V par). Quanto aos músculos da região cervical, o
trapézio e o esternocleidomastoideo derivam do quarto arco branquial, inervados
pelo nervo acessório (Xl par) (Figún & Garino, 1994).
Para este estudo vale relatar que o músculo masseter é o músculo que
eleva a mandíbula com maior potencia na movimentação da boca. Por sua parte
superficial, a mandíbula sobe ao mesmo tempo em que se desloca ligeiramente
para frente, conforme o sentido obliquo das fibras, a fim de ocluir os dentes. A
8
parte profunda ajuda neste movimento de elevação e age principalmente na
manutenção da oclusão forçada por longos períodos. Outro músculo importante
na movimentação mandibular é o músculo temporal, que tal como um leque
aberto, suas porções anterior, média e posterior convergem num vasto tendão
para o espaço entre o crânio e o arco zigomático e se inserem no processo
coronóide que ai se encontra. Mesmo sendo grande e potente, o temporal é mais
um músculo de movimento do que de força. Quando a mandíbula se eleva sem
oposição, como nos movimentos de falar ou de fechar rapidamente a boca, as
fibras do temporal é que são requisitadas para a função. Mesmo assim, são
engajadas juntamente com as do masseter e o pterigóideo medial quando mais
força é empregada (Madeira, 2001).
Os músculos da mandíbula, bem como as condições de dores
craniofaciais, são freqüentemente relacionados aos músculos do pescoço
(Svensson et al., 2004). Existe também registro clínico de que dores nos tecidos
musculoesqueléticos do pescoço podem ser referidas para estruturas do crânio,
incluindo músculos da mandíbula (Mense & Simons, 2001). Assim, serão
relacionados abaixo os músculos da região cervical pertinentes a esta pesquisa.
O músculo esternocleidornastóideo é um músculo longo, espesso e
retangular, que se estende obliquamente do processo mastóideo até a articulação
esternoclavicular. Esse músculo, ao se contrair unilateralmente flexiona a cabeça
sobre a coluna vertebral, inclina-a para o lado da contração e provoca a sua
rotação, dirigindo o mento para o lado oposto. Em contração simultânea, os dois
músculos estemocleidomastoideos produzem a extensão da cabeça para trás, já
que suas inserções ocorrem atrás da articulação atlanto-occipital. Se apoiados no
crânio elevam o ápice do tórax: são músculos acessórios da inspiração (Figún &
Garino, 1994; Kendall et al., 1995).
O músculo trapézio que também está relacionado com a região cervical
apresenta fibras divididas em porção superior, média e inferior, que ao apresentar
a origem fixada, fazem abdução e rotação da escápula, de tal modo que a
cavidade glenóide “olha” cranialmente, faz elevação e depressão da escápula.
Com a inserção fixada, e atuando unilateralmente, as fibras superiores estendem,
flexionam lateralmente e rodam a cabeça e as articulações das vértebras
9
cervicais de tal modo que a face se volta para o lado oposto, atuando
bilateralmente, o trapézio superior estende o pescoço. O trapézio também age
como músculo acessório da respiração (Kendall et al., 1995).
Segundo Okeson (1998), de uma forma geral, os músculos são
responsáveis pela precisa direções dos movimentos das articulações, dentro dos
limites impostos pelos ligamentos articulares, porém os mesmos dependem do
estimulo do Sistema Nervoso para iniciarem seu trabalho (contração).
Assim, a região da cabeça e do pescoço é suprida, por um lado, pelos
nervos cranianos (I-XII) e, por outro, pelos nervos espinhais. A zona de inervação
dos nervos cranianos inclui toda a cabeça (com exceção da região occipital e de
um pequeno trecho da região auricular), bem como uma parte da musculatura do
pescoço e das vísceras do pescoço. A região restante é inervada por nervos
espinhais (Rosenbauer et al., 2001)
Para inervar os músculos envolvidos com os movimentos
mandibulares, está o nervo trigêmeo que é um nervo misto, contendo fibras
sensoriais e motoras (Lundy-Ekman, 2000).
Existem três ramos principais do nervo trigêmeo: o oftálmico, o maxilar
e o mandibular.
O nervo oftálmico puramente sensitivo fornece um pequeno ramo
recorrente ainda no interior do crânio. Esse ramo inerva o tentório cerebelar e a
meninge cerebral. Depois, o nervo oftálmico entra na parede do seio cavernoso,
dividindo-se em seus três ramos principais logo após a saída - nervo lacrimal,
nervo frontal e nervo nasociliar.
O nervo maxilar puramente sensitivo divide-se nos nervos
pterigopalatinos, o nervo zigomático e o nervo infra-orbital.
O nervo mandibular misto (sensitivo e motor) participa da inervação da
dura-máter, parte da cavidade esfenoidal e das células mastóideas. Inerva
também musculatura da mastigação. O nervo massetérico inerva a face interna
do músculo masseter, a ATM e músculo temporal. O ramo pterigóideo lateral é
um nervo unicamente motor e inerva exclusivamente o músculo homônimo.
10
Também o ramo pterigóideo medial é unicamente motor, mas inerva o músculo
tensor do véu palatino e o músculo tensor do timpânico (Rosenbauer et al., 2001).
Entre as duas cabeças do músculo pterigóideo lateral corre o ramo
bucal, indo em direção à face lateral do músculo bucinador. Ele inerva
sensitivamente a pele e a mucosa das bochechas e gengiva vestibular. Sua zona
de inervação pode expandir-se entre a região dos caninos à do último molar, no
entanto, normalmente, ele inerva apenas a gengiva vestibular na região do
primeiro molar.
O ramo auriculotemporal atua na região temporal, de cuja inervação
sensitiva ele participa, contribui também na inervação sensitiva da ATM
(Rosenbauer et al., 2001).
Na inervação de músculos do pescoço, está presente o nervo
acessório. O nervo acessório é motor, provendo inervação para os músculos
trapézio e esternocleidomastoideo. O nervo acessório origina-se na medula
cervical superior, cursa para cima, passando pelo forâmen magno, saindo do
crânio por outro forâmen. Seus corpos celulares ficam no corno ventral dos
segmentos C1 a C4 (Lundy-Ekman, 2000).
2.2 Disfunção Temporomandibular
Segundo a AAOP (2005), a Disfunção Temporomandibular (DTM) é um
termo designado a um subgrupo de dores orofaciais cujos sinais e sintomas
incluem dor ou desconforto na articulação temporomandibular (ATM), nos
ouvidos, nos músculos mastigatórios e cervicais, de um ou ambos os lados,
estalidos, crepitação, amplitude mandibular limitada ou com desvios e dificuldade
de mastigação.
11
Várias nomenclaturas já foram usadas para definir a DTM, como:
disfunção craniomandibular (Helkimo, 1974; Boever & Steenks, 1996); síndrome
de disfunção dolorosa da articulação temporomandibular (Bradley, 1981);
disfunção da ATM (Bianchini, 1998) e disfunção crânio-cervicomandibular
(Santander et al., 2000).
De acordo com a AAOP (2005), e segundo o glossário de termos
sugerido por Siqueira (2002), que contempla uma versão para os originais de
Língua Inglesa, o termo DTM é correto, e será utilizado neste trabalho.
Para MacNeill (1993) as DTMs são definidas como um termo coletivo
que abrange um grande número de problemas clínicos que envolvem a
musculatura mastigatória, a ATM e estruturas associadas, e tem como principais
sinais e sintomas a dor, sensibilidade na palpação dos músculos mastigatórios e
ruídos articulares durante os movimentos condilares e movimentos mandibulares
limitados ou assimétricos. Para Dworkin & Leresche (1992) a DTM é definida
como um subgrupo das disfunções dolorosas orofaciais.
Bianchini (1998), Zarb (2000) e Felício (1994), acreditam que as DTMs
são de etiologia multifatorial, não existindo causa única, podendo ser causadas
por problemas oclusais, estresse, hábitos parafuncionais e orais viciosos (como
os atos de apertar ou ranger os dentes), alterações musculares, traumas,
problemas psicológicos e posturais. Figueiredo et al. (1998) comentam que
qualquer mudança na estrutura ou na função muscular pode desencadear uma
dificuldade de coordenação do sistema mastigatório.
De Boever & Keersmaekers (1996) fazem ainda referência as DTMs
que podem ter origem ou estão relacionadas com a profissão do indivíduo, como
no caso dos músicos que tocam violino, trombone, trompete, costureiras,
telefonistas e outros.
Schiffman et al. (1992) ressaltam que uma só teoria não pode explicar
adequadamente a ocorrência de todas estas disfunções. Pois no trabalho de
Bevilaqua-Grosso (2001) todos os pacientes apresentavam como característica
alterações posturais, principalmente de cabeça e ombros. Também Marzola et al.
(2002) após realizar revisão bibliográfica, relatam que a DTM pode estar
12
localizada ou acompanhada de alterações posturais, principalmente de coluna
cervical e cintura escapular, além da musculatura do sistema estomatognático.
As alterações em nível oclusal são apontadas por Bassanta et al.
(1997) como fatores predisponentes ou coadjuvantes da maioria das disfunções
temporomandibulares e ainda responsáveis pelo comprometimento do sistema
muscular. Quando comparados sujeitos sem DTM com outros com DTM, notaram
um aumento da atividade eletromiográfica nos músculos dolorosos daqueles com
DTM.
Greenwood (1987) sugere que a combinação de dois aspectos como a
hipermobilidade articular e uma parafunção (ex: goma de mascar) podem ser
fatores muito predisponentes a uma patologia na ATM.
Os sinais e sintomas clássicos de uma disfunção na ATM são dor,
sensibilidade e/ou fadiga nos músculos craniocervicais, especialmente os
músculos mastigatórios, dor cervical e dor na região da ATM, zumbidos e
presença de ruídos articulares durante a função, limitação e/ou assimetria nos
movimentos mandibulares (Pedroni et al., 2003; Felicio, 1994; De Boever &
Steenks, 1996; Wijer, 1998; Mongini, 1998; Dworkin & Leresche, 1992).
Sensações auditivas como zumbido, otalgia e vertigem também têm sido citadas
pelos pacientes que possuem DTM (Boever & Steenks, 1996). Nielsen et al.
(1990) mostraram que sujeitos com dor muscular nas regiões craniomandibulares
têm maior assimetria destes músculos quando comparados com sujeitos sem dor.
Em pacientes com DTM, geralmente a intensidade da dor pode ser
aumentada mesmo com a função mandibular normal (Wijer, 1998). De Boever &
Steenks (1996) relatam que os fatores desencadeantes da dor mais freqüentes
são a mastigação de alimentos duros, os bocejos e a fala, apesar desta também
aparecer espontaneamente.
Em seu trabalho Slater et al., (2002) colocam os sons articulares, tais
como estalidos e crepitações, como os sintomas mais comuns das DTMs com
uma prevalência de 15% a 40%.
A explicação mais coerente para os sons articulares seria o
deslocamento anterior do disco articular (De Boever & Steenks, 1996).
13
Ao utilizar equipamentos que mediam os movimentos mandibulares e
compará-los com o critério de diagnóstico em pesquisa (RDC) para DTM, Slater et
al. (2002) não encontraram relação entre os movimentos mandibulares e o tempo
em que ocorriam os estalos de fechamento e abertura da boca.
Donega (1997) ao analisar a sintomatologia de pacientes com DTMs
encontraram uma maior proporção em pacientes do gênero feminino, com faixa
etária entre 21 a 30 anos e freqüência de dor na região pré-auricular. Verificou
que a dor muscular estava presente na maioria dos casos e que a inserção do
temporal, estava entre os predominantes.
Nos achados radiográficos de Palacios-Moreno et al. (1997), foram
observadas com maior freqüência disfunções articulares do tipo degenerativa,
ocorrendo mais no côndilo do que na eminência articular.
Há muita controvérsia, sobre a incidência da DTM, para Mohl et al.
(1991) a DTM não está determinada precisamente nos seres humanos, embora
Helkimo (1974) indique prevalência superior a 50% da população como sendo
portadora de sinais e sintomas de DTM.
A fim de padronizar e avaliar os pacientes com DTM, Dworkin et al.,
(2002);Yap et al., (2003), Manfredini et al., (2003); Yap et al., (2004); Hansson,
(2004); e Landi et al., (2004) utilizaram e afirmaram que o diagnóstico clinico feito
pelo Research Diagnostic Criteria (RDC) é a melhor tentativa para este objetivo.
Este usa um sistema de eixo duplo para diagnóstico e classificação de pacientes
com Disfunção Temporomandibular (Dworkin & LeResche, 1992). O eixo l
utilizado neste estudo, refere-se aos diagnósticos físicos que mais comumente
ocorrem nos músculos mastigatórios e Disfunções Temporomamdibulares (Celic
et al., 2004).
Além do RDC, pode ser utilizado para a avaliação da DTM, o índice
clinico de severidade proposto por Fonseca (1992) que utiliza um questionário
com a finalidade de permitir um índice anamnésico a partir das respostas SIM,
NÃO e ÀS VEZES.
Outra forma de avaliação seria a eletromiografia cinesiológica (EMG)
(Kamyszek, 2001; Bevilaqua-Grosso, 2001; Biasotto, 2002 e Rodrigues, 2002).
14
2.3 Disfunção Craniocervical
As condições de dores craniofaciais tais como DTM são
freqüentemente associadas a dores nos músculos do pescoço. Segundo Picavet
& Schouten (2003) existe uma relação entre a dor da região craniofacial e da
região cervical com uma prevalência estimada em 10-20%. Wijer et al., (1996)
computaram os resultados de um questionário auto aplicado distribuído para 111
pacientes com DTM e 103 pacientes com disfunção cervical. Os pacientes com
DTM freqüentemente mostravam sinais e sintomas de disfunção cervical e vice -
versa. Quando Pallegama et al. (2004) estudaram a influência da dor dos
músculos mastigatórios sobre a atividade eletromiográfica dos músculos cervicais
em pacientes com DTM, verificaram que os paciente com DTM tiveram um
aumento significativo da atividade eletromiográfica ao repouso dos músculos
esternocleidomastoideo e trapézio quando comparados com sujeitos normais e
sem dor. A presença de dor sobre estes músculos mostrou significante
associação com as DTM de origem muscular. Relatam a associação dos
músculos cervicais com a DTM muscular por existir um elo funcional entre os
músculos mastigatórios e os músculos cervicais.
Stiecsch-Scholz et al., (2003) examinaram a relação entre o desgaste
interno da ATM e as disfunções cervicais. A alteração interna da ATM foi
significativamente associada a disfunções cervicais.
Em seu estudo, ao comparar sujeitos normais com sujeitos que
apresentavam sinais clínicos de DTM, De Laat et al. (1998) mostraram que as
limitações segmentares (especialmente em nível C1-C3) e os “tender points”
(especialmente no músculo esternocleidomastoideo e no músculo trapézio) são
significativamente mais presentes em pacientes com DTM que em sujeitos
normais.
Huguenin (2004) coloca que “trigger points” raramente representam um
fenômeno isolado estando geralmente associados a um vasto quadro de dor
miofascial, e que quando pressionados podem reproduzir dor em áreas
adjacentes. Como exemplo, coloca a pressão sobre o músculo trapézio
15
produzindo dores sobre a região da cabeça. Ainda conclui que a TENS e uma
forma benéfica de tratamento para os “trigger points”, apesar de não poder prever
o tempo de melhora com esta terapia.
Da mesma forma, a situação é relatada de forma ascendente, pois,
existem registros clínicos de que a dor em tecido músculo-esqueléticos da região
cervical podem ser referidas a estruturas cranianas incluindo músculos da
mandíbula (Mense & Simons, 2001). A dor miofascial no músculo trapézio
superior é tradicionalmente ligada a dores de cabeça, na região temporal e na
parte posterior da órbita, a área de dor referida pode também incluir o ângulo da
mandíbula junto com a dor postero-lateral do pescoço (Simons et al., 1999).
Assim dores miofasciais no pescoço e ombro são sugeridas como possíveis
causas de cefaléia (Biondi, 2000).
Quanto à funcionalidade, atribui-se uma ligação direta da
funcionalidade dos movimentos da mastigação com a ação dos músculos
cervicais. Para Kumar et al. (2002) a postura da cabeça e o fechamento da boca
influenciam na atividade eletromiográfica em ambos, tanto nos músculos da
mandíbula como nos músculos cervicais. Ademais, atividades do músculo
masseter durante a mordida são freqüentemente acompanhadas por atividade do
músculo esternocleidomastoideo, e quando existe dor na região da cabeça, a
atividade do esternocleidomastoideo se torna baixa e sem sincronia durante a
mastigação (Kohno et al., 1988; Palazzi et al., 2000).
Já Clark et al. (1993) registraram uma co-ativação paralela do
esternocleidomastoideo com o masseter durante a mordida máxima. Ciuffolo et al.
(2004) sugere que existe um envolvimento dos músculos anteriores do pescoço
durante a contração isométrica dos músculos elevadores da mandíbula.
Ao avaliar os efeitos da dor muscular do masseter e a relação do
desempenho da mordida, Shiau et al. (2003) notou forte relação eletromiográfica
entre o esternocleidomastoideo e a atividade do masseter durante a mordida de
alimentos duros e extra duros.
16
No estudo de Svensson et al. (2004) foram analisados os registros
EMGs, após dor produzida sobre os músculos masseter e esternocleidomastoideo
em três diferentes posições da cabeça ou durante o máximo fechamento da
mandíbula em 19 homens. Concluiu-se que a dor dos músculos da mandíbula
pode estar ligada ao aumento da atividade eletromiográfica dos músculos do
pescoço, com a cabeça em situação de repouso.
Ao analisar a influência da variação de diferentes posturas da
mandíbula em relação à atividade eletromiográfica do músculo trapézio e do
esternocleidomastoideo Zuniga et al. (1995) achou um significante aumento do
sinal EMG em ambos os músculos durante a contração voluntária máxima na
posição retrusiva de contato oclusal.
No trabalho de Ferrario et al. (2003) ao se promover uma assimetria
oclusal em sujeitos jovens saudáveis houve um sinal EMG alterado quanto ao
padrão de contração do músculo esternocleidomastoideo, promovendo um padrão
de contração também assimétrico.
Por fim, pode-se afirmar que a função anormal dos músculos cervicais
pode causar uma postura anormal da cabeça, adversamente afetando o
desenvolvimento e morfologia da espinha cervical e esqueleto maxilofacial
acarretando uma assimetria facial e anormalidade oclusal (Kondo & Aoba, 1999).
Para Corrêa & Bérzin (2004) a hiperatividade do músculo
esternocleidomastoideo determina uma rotação cranial posterior com
anteriorização do mento, tensão nos músculos supra e infra-hióideos,
abaixamento da língua e rotação posterior da mandíbula.
2.4 Eletromiografia
Luigi Galvani (1791) citado por Basmajian & De Luca (1985)
apresentou o primeiro relato sobre as propriedades elétricas dos músculos e
nervos. Esse cientista demonstrou a atividade muscular após a estimulação de
neurônios e registros de potenciais de fibras nervosas nos estados de contração
17
voluntária em rãs. Desde então, muito se investiu para confirmar os resultados de
Galvani, porém, só na metade do século XX é que Duchene realizou
experimentos, nos quais investigou a dinâmica e a função muscular por meio da
estimulação elétrica “in vivo” e em cadáveres, logo após a morte. Atualmente a
eletromiografia (EMG) é empregada na avaliação do alcance da doença
neuromuscular ou do traumatismo, e como um instrumento cinesiológico para
estudo da função muscular (Portney & Roy 2004).
Eletromiografia é, essencialmente, o estudo da atividade da unidade
motora, as quais se compõem de uma célula do corno anterior, um axônio, suas
junções neuromusculares, e todas as fibras musculares inervadas por este
axônio. O axônio simples conduz um impulso para todas as suas fibras
musculares, fazendo com que sofram despolarização de modo relativamente
simultâneo. A despolarização produz atividade elétrica, que se manifesta como
potencial de ação da unidade motora (PAUM), e que é graficamente registrada
como o eletromiograma (Portney & Roy, 2004).
A eletromiografia é o registro elétrico da atividade de um músculo,
sendo utilizada para a avaliação do padrão de atividade muscular (Bassanta et al.,
1997).
No corpo humano as células musculares e nervosas são as que geram
maior atividade elétrica. A detecção e registro do sinal elétrico, gerado pela
despolarização da membrana de suas células tem permitido investigações tanto
em nível neuromuscular como cinesiológico e biomecânico (Bérzin, 2004).
O registro do eletromiograma requer um sistema que compreende
eletrodos que capturam os potenciais elétricos (atividade) do músculo em
contração (fase de entrada de informação); um amplificador, que processa o
pequeno sinal elétrico (fase de processamento); e um decodificador (fase de
saída de informação), que permite a visualização e/ou audição dos sons emitidos,
o que permitirá a completa análise dos dados (Soderberg & Cook, 1984).
Podem ser empregados diversos tipos de eletrodos na monitoração do
sinal mioelétrico. Eletrodos de superfície são utilizados para o teste da velocidade
da condução nervosa e nas investigações cinesiológicas. Geralmente são
18
considerados adequados para a monitoração de grandes músculos ou grupos de
músculos superficiais. Eletrodos finos fixados internamente podem ser utilizados
no estudo cinesiológico de músculos pequenos e profundos. Eletrodos de agulha
são necessários para o registro de potenciais derivados de unidades motoras
isoladas, para a EMG clínica (Portney & Roy, 2004).
Eletrodos de superfície apresentam a facilidade na colocação e
conforto do paciente, porém sofrem atenuação causada pelo tecido subcutâneo e
a possível contaminação do registro pela atividade elétrica oriunda de outros
músculos ou grupos musculares, conhecida como crosstalk (Soderberg & Cook,
1984).
Além dos eletrodos registradores (sejam de superfície, sejam de
agulha), deve ser aplicado um eletrodo "terra", para permitir um mecanismo de
cancelamento do efeito de interferência do ruído elétrico externo, como o causado
por luzes fluorescentes, instrumentos de radiodifusão, equipamentos de diatermia,
e outros aparelhos elétricos. O eletrodo "terra" é um eletrodo superficial em placa,
aderido à pele nas proximidades dos eletrodos registradores, mas usualmente
não sobre o músculo (Portney & Roy, 2004).
Contudo, há influencias de vários fatores que podem comprometer a
interpretação dos sinais EMG. A magnitude da tensão, velocidade de
encurtamento ou alongamento do músculo, a razão de crescimento da tensão,
fadiga, atividade reflexa e amplitude articular são alguns exemplos. Sob tais
influências, a relação entre força e sinal EMG pode ser facilmente mal
interpretada (Harris & Wertsch, 1994). A posição angular, o comprimento e o tipo
de fibra muscular e o nível de fadiga afetam fortemente o comportamento da
relação força/EMG (Harris & Wertsch, 1994; Solomonow et al., 1991). A relação
força/EMG é influenciada também por variações intersujeitos, intermúsculos, bem
como variações devidas ao nível de treinamento (Basmajian & De Luca, 1985). A
aplicação bem sucedida da EMG requer instrumentação para amplificar os sinais
EMG desejados, com contaminação mínima de outros sinais considerados
artefatos ou ruídos. Todas as variáveis e artefatos relacionados à EMG deverão
ser considerados em cada paciente e analisados, para que se consiga um sinal
eletromiográfico o mais puro possível (Pereira & Araujo, 2002).
19
A escolha do músculo para experimento não pode ser aleatória, pois a
EMG de superfície apresenta limitações, ou seja, os eletrodos de superfície não
detectam sinais de músculos profundos nem seletivamente de músculos
pequenos, pois neste caso os sinais dos músculos adjacentes também são
detectados (Basmajian & De Luca, 1985).
Para que o potencial gráfico da unidade motora possa ser visualizado,
é necessário que seja amplificado o pequeno sinal mioelétrico (Pereira &Araujo,
2002). Um amplificador converte o potencial elétrico observado pelos eletrodos, a
um sinal de voltagem suficientemente grande para ser percebido no "monitor".
Para se gerar um bom sinal, De Luca (1997) sugere a colocação dos
eletrodos diferenciais de superfície na linha média do ventre muscular, entre o
ponto motor e o tendão, paralelamente as fibras musculares.
Ciuffolo et al.(2004) avaliou eletromiograficamente a atividade dos
músculos digástrico, esternocleidomastoideo, trapézio superior e trapézio inferior
para a contração voluntária máxima no apertamento dos dentes, com a finalidade
de avaliar as respostas dos músculos do pescoço. Comparado com o período de
repouso, houve um aumento do sinal EMG nos músculos do pescoço, quando
aconteceu o aperto dos dentes. De maneira geral observaram-se significantes
mudanças da atividade EMG tanto para os músculos mastigatórios, quanto para
os músculos anteriores do pescoço quando os voluntários realizavam a contração
voluntária máxima. No entanto, não se observaram mudanças para o trapézio
superior e trapézio inferior quando comparado repouso e contração voluntária
máxima.
2.5 Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea
O primeiro relato de uso da eletricidade para o alívio da dor aparece no
Compositiones Medicae, escrito em 46 d.C. por Scribonis Largus. Um peixe-
torpedo Californica vivo foi usado para o tratamento de gota e dores de cabeça,
com sua descarga elétrica sendo usada para anestesiar. Em 1760, John Wesley
20
escreveu especificamente sobre o uso da eletricidade estática para o alívio da
dor. Com a descoberta do fenômeno da indução elétrica por Faraday, em 1831,
aumenta o interesse em aliviar a dor por meio da eletricidade. Em 1967, Wall &
Sweet testaram a hipótese central da teoria das comportas para o controle da dor,
onde o estimulo doloroso é inibido pela atividade das fibras sensoriais
proprioceptivas de grande diâmetro. Eles relataram à abolição temporária da dor
crônica por meio da estimulação elétrica de nervos periféricos, com eletrodos
superficiais. Essa técnica tornou-se conhecida como estimulação elétrica nervosa
transcutânea (TENS) (Barr, 2003).
A TENS é definida, pela American Physical Therapy Association como
a aplicação de estimulação elétrica sobre a pele para o controle da dor. É uma
modalidade não invasiva de fácil aplicação e poucas contra-indicações (Sluka &
Walsh, 2003).
Bushnell (1991) afirma que a TENS é a forma mais comum de
eletroanalgesia. Através de seus dados, indica que a TENS reduz a habilidade de
descriminar a intensidade da dor. Lembrando, que segundo Merskey & Bogduk
citado por Lundy-Ekman (2000) analgesia é definida como a ausência de dor em
resposta a um estímulo normalmente doloroso.
Antes de relatar os mecanismos da TENS, Low & Reed (2001)
relataram que os trajetos dos impulsos nervos da dor incluem: o sistema nervos
periférico, a medula espinhal, o tronco cerebral, o tálamo e o córtex cerebral
podendo sofrer modulação em cada uma dessas regiões. Para a captação dos
estímulos dolorosos estão as terminações nervosas livres que são receptores de
dor na pele e em outros tecidos, e respondem a estímulos nocivos mecânicos,
térmicos ou químicos (Guyton & Hall, 1996), assim uma atuação sobre estas
estruturas com a finalidade de analgesia também deve ser considerada.
A TENS envolve a transmissão de energia elétrica de um estimulador
externo para o sistema nervoso periférico por vias cutâneas, conduzidas por
eletrodos com gel condutivo. É orientada para estimular as fibras nervosas que
transmitem sinais ao cérebro e são interpretadas como dor (Kahn citado por
Castro, 1988). Os eletrodos são colocados na superfície da pele, e os impulsos
transmitidos de forma transcutânea, estimulando as fibras A-beta que conduzem
21
informações ascendes exteroceptivas. Essas fibras são sensíveis a ondas
bifásicas e monofásicas interrompidas, como a TENS e outros recursos
eletroterapêuticos de características semelhantes (Castro, 1998).
A referida estimulação pode ser sub-classificada entre duas variantes:
a) baixa intensidade (limiar sensitivo), alta freqüência (50-100 Hz); e b) modo
acupuntura com alta intensidade (limiar motor) e baixa freqüência (1-5 Hz) (White
et al., 2001).
Segundo Jeong (1995), a TENS causa aumento na descarga de
impulsos nervosos de fibras aferentes, modificando a transmissão de impulsos
nas vias da dor, sendo que os mecanismos de efeito analgésico por essa técnica,
variam em função dos parâmetros de estimulação.
Muitas unidades produzem uma saída elétrica com uma forma de onda
característica, geralmente um pulso bifásico simétrico ou assimétrico balanceado,
com componente contínuo igual a zero para minimizar a irritação da pele (Barr,
2003).
Segundo Robinson & Snyder Mackler, (2001) os equipamentos de
TENS atuais, são tipicamente estimuladores de dois canais com controles de
amplitude independentes para cada canal.
Os controles de duração de pulso (também chamados de largura de
pulso) estão rotineiramente presentes e permitem que o usuário varie a duração
do pulso de valores baixos (20µs), até valores mais altos (1000 µs). Um controle
de freqüência de pulso permite ajustes de uma freqüência baixa (2Hz), para
freqüências máximas que variam de 125 a 200Hz.
Macdonald (1995) relata no seu estudo sobre eletroanalgesia
transcutânea que a concentração da corrente é superior na área da pele
localizada abaixo do eletrodo, assim os nervos periféricos são os primeiros a
serem excitados uma vez que a amplitude aumenta.
Treacy em 1999 avaliou o efeito da TENS (baixa freqüência, limiar
motor, aplicada sobre o músculo masseter, bilateralmente) sobre a amplitude de
movimento mandibular em pacientes com DTM. O autor observou que após a
22
aplicação da TENS houve um aumento significativo da amplitude de abertura da
boca.
Desde o final dos anos 60, a teoria das "comportas de dor" tem sido
usada como a explicação padrão para o alívio da dor pela TENS. Um princípio
fundamental dessa teoria é que as fibras aferentes de grande diâmetro excitam
interneurônios no corno dorsal da medula espinhal, produzindo a inibição de
inputs nociceptivos das fibras de menor diâmetro (Melzack & Wall, 1965 segundo
Barr, 2003). Bassanta et al., (1997) concluem que a TENS pode induzir um efeito
miorrelaxante, e que este relaxamento provavelmente seja um dos mecanismos
para o alivio da sensação dolorosa.
Eble et al. (2000) realizaram estudos eletromiográficos em sujeitos com
distúrbios funcionais de músculos mastigatórios, a fim de analisar os efeitos
terapêuticos da TENS nos músculos masseter e temporal, constataram uma
diminuição da atividade muscular. Ao final do estudo propõe-se que a TENS pode
ter agido com um bloqueio da propriocepção de retorno sobre o estado de fadiga,
impedindo que esta informação chegue ao sistema nervoso central. Como
segunda hipótese, é que ao aplicar a TENS a contração muscular provocada por
este, interfere sobre a interpretação do sistema nervoso central no que se refere
ao estado muscular normal, resultando em uma redução da atividade muscular e
promoção de relaxamento. A terceira proposta descreve uma atuação direta sobre
o músculo, com um aumento da eliminação de metabólitos, assim o centro motor
interpreta como um restabelecimento da condição muscular, levando a um
relaxamento.
A maior parte das publicações referentes à utilização da TENS diz
respeito ao modo convencional, geralmente caracterizado por uma alta freqüência
e baixa intensidade de estimulação, definida como uma cadeia contínua e
ininterrupta de impulsos de alta freqüência, gerados com curta duração e baixa
amplitude bastante recomendado nos casos de dor aguda ou pós-cirúrgica. Utiliza
de 75 a 150Hz (Mannheimer & Lampe conforme O’Sullivan & Schmitz, 2004).
Low & Red (2001) consideram a TENS convencional nas freqüências
de 40 a 150Hz, sendo que Andrews et al. (2000) a descreve de 50 a 100Hz,
utilizando largura de pulso inferior a 200 µs, podendo ser tão breves como 50 a
23
80µs (Salgado, 1999), ou 20 a 60µs (Andrews et al., 2000).
Pesquisas indicam que freqüências de aproximadamente 60Hz são
ótimas para produzir alívio da dor. O período de analgesia não é duradouro e a
percepção da estimulação pode declinar à medida que o tratamento progride.
Segundo Andrews et al. (2000), o alivio da dor dura somente enquanto o estímulo
estiver sendo aplicado, admitindo-se que ocorra uma considerável acomodação,
assim o uso de modulações poderia ajudar a reduzir esse fenômeno.
Segundo Castro (1998) e Salgado (1999), na dor crônica os
parâmetros utilizados são de baixa freqüência e alta intensidade caracterizando
assim a TENS acupuntura. Tais parâmetros ocorrem em freqüências menores
que 10Hz e otimamente entre 1 e 4Hz. Low & Reed (2001) citam cerca de 2Hz.
Segundo Bushnell (1991), para a TENS acupuntura, o estimulo é baixo (2-8 Hz) e
a intensidade é alta tanto quanto o paciente puder tolerar.
Brosseau (2002), ao fazer uma meta-análise descreve um tipo de
TENS classificada como baixa freqüência, usando parâmetros de 1-4 Hz, 100-
400µs de largura de pulso, e alta intensidade, parâmetros estes condizentes com
a TENS acupuntura.
O modo acupuntura utiliza largura de pulso maior que 200µs (Salgado,
1999; Low & Reed, 2001), para recrutamento de fibras nervosas tanto sensitivas,
quanto motoras, produzindo contrações musculares visíveis. Esse tipo de
estimulação é geralmente aplicado nos pontos de acupuntura, podendo ser
aplicado nos pontos motores do músculo. De acordo com Low & Reed (2001),
esse tipo de estimulação proporciona impulsos sensoriais adicionais provenientes
da aferência dos fusos musculares. Em contraste com a TENS convencional,
esse modo costuma ser aplicado uma vez por dia por 20 ou 30 minutos.
Johnson (1998) dá credito a TENS acupuntura como mais efetiva que a
convencional para o manejo de certos tipos de dores, como as dores que
requerem um prolongado pós-efeito analgésico.
A analgesia obtida com a TENS acupuntura levaria a ativação de um
sistema de opióides endógenos e a TENS convencional, seria pelo fechamento
das comportas medulares ascendentes (Castro, 1998).
24
De acordo com Kaye & Brandstater (2003), o modo acupuntura da
TENS poderia ser indicado nos casos em que o modo convencional não oferece
resultado.
Segundo Low & Reed (2001), o efeito da TENS parece depender dos
parâmetros de estimulação.
Johnson (1998) detectou que não havia relação entre a causa da dor e
a freqüência ou padrão de pulso usado em pacientes. Relatou que seus pacientes
pareciam escolher parâmetros por uma questão de conforto pessoal e mostravam
preferência por pulsos, freqüências e padrões particulares.
Kaye & Brandstater (2003) relatam ainda que os paciente deveriam ser
instruídos a experimentar freqüências e intensidades diferentes até encontrar os
parâmetros que forneceriam o melhor controle da dor para aquele indivíduo.
No estudo de Chesterton (2003) avaliou-se o efeito de diferentes
freqüências (110 e 4Hz), intensidades (forte, mas confortável ou altamente
tolerável) e locais de estimulação (segmentar, extra-segmentar e a combinação
destes). Concluiu que alta freqüência e alta intensidade no uso da TENS, aplicada
de forma segmentar pode ser uma efetiva forma de analgesia por
eletroestimulação.
Segundo Walsh et al. (1997) a analgesia conseguida pela TENS pode
ocorrer com a interrupção da informação nociceptiva em alguns estágios de seu
trajeto. A neuromodulação acontece em quatro níveis anatômicos diferentes:
periférico, segmento espinhal, supraespinhal e cortical. Em nível periférico,
acontece com redução de elementos químicos responsáveis pela ativação de
nociceptores.
No segmento espinhal, onde a TENS atua e sua intervenção acontece
pela inibição da atividade de fibras de pequeno diâmetro (Grupo lll e lV)
responsáveis pela transmissão de estímulos dolorosos. No nível supraespinhal,
onde a TENS promove a supressão de importantes conexões sinápticas com
várias estruturas cerebrais envolvidas na modulação da dor. E por último, o nível
cortical, que envolve a modificação das percepções individuais e interpretação da
dor.
25
Cheing & Hui-Chan (1999) tiveram como objetivo de seu estudo
investigar a aplicação de sessenta minutos de TENS sobre dor aguda e crônica
nas costas. Verificaram que o mesmo protocolo de TENS teve diferentes graus de
efeito analgésico para dor crônica e dor aguda em pacientes com dor crônica nas
costas. Colocam dentro de seu procedimento de avaliação o uso da escala visual
analógica para mensurar os níveis de dor, e perceberam uma significante redução
da dor após TENS. Chamou atenção o fato de o pico de analgesia conseguido
durante os sessenta minutos de estimulação perdurar por pelo menos sessenta
minutos após o término da aplicação. Os autores acreditam que um período longo
de estimulação pode prolongar o pós-efeito. Acreditam ainda, que pode existir
uma diferença no caminho neural quando comparado pacientes com dor crônica e
sujeitos que sofreram a provocação de uma dor aguda, o que poderia resultar em
uma diferença no comportamento do efeito analgésico para estes dois grupos.
Em seu estudo Bassanta et al. (1997) verificaram que a TENS de baixa
freqüência aplicada por 40 minutos, reduziu os valores de EMG registrados
previamente à aplicação do TENS nas fibras anteriores do temporal e masseter
em pacientes com DTM. Segundo Rosenbauer et al, (2001) as vias nervosas
aferentes necessárias para a intervenção da TENS sobre o músculo masseter e o
músculo temporal, representam ramos sensitivos do nervo trigêmeo, onde, os
nervos temporais profundos inervam o músculo temporal e participam da
inervação da ATM.
O nervo massetérico se estende pelo tendão do músculo temporal e
termina na face interna do músculo masseter. O nervo bucal tem relação
topográfica com o músculo masseter, inervando a pele e a mucosa das
bochechas, já o nervo auriculotemporal contribui para a inervação sensitiva da
ATM.
Verificar se a TENS reduzia a atividade eletromiográfica dos músculos
hiperativos em situação de repouso de pacientes com DTM, foi o objetivo no
estudo de Kamyszek (2001). O autor observou uma diminuição da atividade tanto
dos músculos hiperativos como dos músculos relaxados. Na conclusão, colocam
que os níveis médios de atividade encontrado nos músculos hiperativos foram
significativamente reduzidos pela aplicação da TENS por 30 a 40 minutos. No
26
entanto, nem todos os músculos relaxaram a quantidade esperada, sugerindo que
talvez alguns músculos necessitem mais tempo de estimulação. Quando se refere
ao grupo controle, este não apresentou diferença para o pós TENS, sugerindo
que provavelmente exista um nível mínimo de atividade EMG.
Rodrigues et al. (2004) avaliaram o efeito da TENS sobre a dor e na
atividade eletromiográfica dos músculos elevadores da mandíbula em indivíduos
com DTM. Foram selecionados 35 voluntários do sexo feminino, 19 portadores de
DTM e 16 normais. A TENS (modo convencional, 150 Hz) foi aplicada uma vez
em ambos os grupos, por 45 min. O exame EMG de superfície e a escala visual
analógica (EVA) foram realizados antes e imediatamente depois da aplicação da
TENS. Observou-se que, na situação de repouso, os indivíduos com DTM
apresentam um aumento da atividade EMG dos músculos elevadores da
mandíbula em relação aos do grupo controle. Na contração, não foram
observadas diferenças entre os grupos. Nos portadores de DTM, a TENS reduziu
a dor e a atividade EMG da porção anterior do músculo temporal e ainda,
aumentou a atividade dos músculos masseteres durante a contração. É possível
concluir que apenas uma aplicação da TENS é efetiva para reduzir a dor, porém
não atua de forma homogênea sobre as características da atividade elétrica dos
músculos avaliados.
Kitchen et al. (1994) realizaram uma pesquisa com o objetivo de
verificar a atividade muscular através da EMG, após a aplicação da TENS em 29
sujeitos com hiperatividade muscular da musculatura mastigatória. O tempo de
aplicação da TENS foi entre 30 e 40 minutos e sua intensidade foi até o
formigamento. A EMG foi aplicada antes e depois da aplicação da TENS com a
mandíbula em repouso nos músculos: masseter, temporal anterior, temporal
posterior e digástrico anterior. Os autores verificaram após a aplicação da TENS
uma redução estatisticamente significante da redução da hiperatividade muscular.
Em seu estudo, Bassanta et al. (1997) aplicou TENS de baixa
freqüência em pacientes com DTM. Foi realizada apenas uma aplicação de 43
minutos. Antes e depois da aplicação da TENS os músculos mastigatórios eram
avaliados pela EMG. Como resultado houve relaxamento muscular de masseter e
temporal e uma redução dos valores eletromiográficos.
27
3. PROPOSIÇÃO
Avaliar a atividade eletromiográfica dos músculos
esternocleidomastoideo e trapézio fibras superiores em condição de isometria e
repouso, em portadores de DTM, antes e após uma aplicação de TENS sobre a
região da face. Bem como, comparar o efeito do recurso sobre os níveis de dor
em indivíduos acometidos por DTM por meio da Escala Visual Analógica.
28
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Voluntários
Participaram deste estudo doze voluntários do sexo feminino, com idade
entre 19 e 40 anos (24,3±6,1), portadoras de Disfunção Temporomandibular
(DTM).
Foram selecionados indivíduos com sinais e sintomas de DTM inscritos
na lista de espera para atendimento odontológico na Clínica da Faculdade de
Odontologia de Piracicaba – FOP/UNICAMP.
Todos os voluntários assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Anexo 1) aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo
Seres Humanos da Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP sob
protocolo nº 03/04 (Anexo 2). Sendo a pesquisa conduzida de acordo com o
Conselho Nacional de Saúde (Resolução 196/96).
Os voluntários foram selecionados por meio de duas avaliações, sendo:
Research Diagnostic Criteria for temporomandibular Disorders (RDC) e
Questionário para Índice e Diagnóstico, os quais estão descritos a seguir:
- Research Diagnostic Criteria for temporomandibular Disorders (RDC)
(Dworkin & Leresche, 1992):
O RDC trata-se de um sistema de diagnóstico por classificação, que tem
por objetivo fornecer critérios padronizados para fins de pesquisa, baseados nos
conhecimentos existentes sobre a DTM. Os critérios de classificação e os
métodos de avaliação foram criados para maximizar a confiabilidade das
pesquisas e minimizar a variabilidade nos métodos de exame, e no julgamento
clínico. Tal sistema, não é hierárquico e permite múltiplos diagnósticos para um
mesmo indivíduo.
O RDC é um sistema considerado de eixo duplo, no qual o eixo I
permite diagnósticos físicos, como as formas mais comuns de DTMs - musculares
e articulares. Dessa forma, no eixo I são identificadas as anormalidades da
29
estrutura e da função dos músculos mastigatórios e/ou das ATMs. O eixo II
identifica a incapacidade relacionada a dor e status psicológico.
O eixo I, por sua vez, pode ser dividido em três grupos diagnósticos, o
primeiro cujas atribuições são musculares (permite apenas um diagnóstico), outro
se refere ao deslocamento do disco articular (permite um diagnóstico para cada
articulação) e, por último, o grupo das artralgia, artrite e artrose (permite um
diagnostico para cada articulação).
O eixo I pode ser representado esquematicamente, como segue:
I - Diagnóstico Muscular
a- Dor miofascial
b- Dor miofascial com limitação de abertura
II - Deslocamento do disco
a- Deslocamento do disco com redução
b- Deslocamento do disco sem redução, com abertura
limitada
c- Deslocamento do disco sem redução sem limitação de
abertura
III - Artralgia, artrites, artroses
a- Artralgia
b- Osteoartrite da ATM
c- Osteoartrose da ATM
Deve-se salientar que, para cada item do exame, especificações
detalhadas são fornecidas para a realização dos procedimentos clínicos. Para a
obtenção da medida o examinador conta com técnicas de ausculta articular;
palpação muscular e articular; e a avaliação da amplitude de movimento (Dworkin
& Leresche, 1992).
30
- Questionário para Índice e Diagnóstico (Fonseca, 2002):
O índice anamnésico, em forma de questionário, foi utilizado como
parte do processo de inclusão da amostra, uma vez que avalia a severidade da
DTM. O questionário permitiu calcular o índice anamnésico classificando os
voluntários como portadores de DTM leve, moderado ou severa, ou ainda, sem
DTM. É composto por dez questões para quais as possíveis respostas são: ÀS
VEZES, SIM, NÃO, e para cada uma das perguntas somente uma resposta deve
ser assinalada (Anexo 3). Para possibilitar a classificação prévia do paciente
quanto ao grau de disfunção, atribuem-se valores as 10 perguntas do
questionário, para as quais o SIM valeria 10, ÀS VEZES 5 e NÃO 0. Fonseca
(1992), estabeleceu valores de 0 - 15 (não portadores de DTM), de 20 – 40
(portadores de DTM leve), de 45 – 65 (DTM moderada) e 70 – 100 (DTM severa)
(Shibayama et al., 2004).
O questionário foi entregue a voluntária no local da avaliação e aplicado
sem interferência do examinador.
Após a realização de todas as avaliações, foram incluídos no estudo
indivíduos com diagnóstico de DTM, apresentando uma disfunção muscular do
tipo dolorosa (dor miofascial), podendo ou não apresentar deslocamento do disco
articular com redução.
Os voluntários deveriam apresentar dor de origem muscular, incluindo
uma reclamação de dor, bem como dor localizada à palpação dos músculos da
mastigação, relato de dor na mandíbula, têmporas, face, área pré-auricular, ou
ouvido em repouso ou durante função. Finalmente esperava-se dor relatada pelo
voluntário em resposta a palpação de três ou mais sítios musculares, sendo:
porção anterior, média e posterior do músculo temporal, músculo masseter, região
posterior da mandíbula, região submandibular, área do pterigóideo lateral e
tendão do temporal.
O voluntário poderia apresentar um deslocamento do disco com redução
ou ainda não apresentar deslocamento. Tal diagnóstico era caracterizado por
ruído articular especifico, e percebido pelo avaliador com a ajuda de um
estetoscópio. Para tanto, procurava-se o estalido recíproco na ATM, reproduzível
31
em dois de três testes consecutivos que consistiam em abertura e fechamento
ativo da boca. Ainda, o voluntário poderia apresentar estalido da ATM em um dos
movimentos verticais, acompanhado de estalido durante a excursão lateral ou
protusão.
Foram excluídos da amostra, indivíduos com DTM articular, falha
dentária (exceto aqueles com ausência de terceiros molares), além dos
portadores de próteses e aqueles que com mordida aberta, mordida cruzada
(unitária ou em grupo), apinhamemto dental, em tratamento ortodôntico ou
ortopédico e com histórico de doenças sistêmicas que pudessem afetar as ATMs
e músculos mastigatórios, tais como artrite, artrose e diabetes. Também não
participaram do presente estudo indivíduos em tratamento medicamentoso com
analgésicos, antiinflamatórios e/ou miorrelaxantes, já que o uso destes poderiam
mascarar os resultados da pesquisa.
4.2 Procedimento Experimental
Realizou-se um levantamento documental através da ficha clinica de
pacientes que constavam na fila de espera para atendimento na clinica da
Faculdade de Odontologia de Piracicaba FOP/UNICAMP. Selecionamos
pacientes do gênero feminino que apresentavam história de DTM.
Após contato inicial, fez-se uma primeira entrevista, avaliação,
preenchimento do questionário para índice e diagnóstico e RDC. Além disso, as
voluntárias foram orientadas sobre o procedimento experimental. Depois de
confirmadas as participações no estudo com a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, datou-se as coletas da linha de base do sinal
eletromiográfico e a aplicação do TENS.
O estudo foi dividido em três procedimentos após avaliação e aprovação
do voluntário: linha de base do sinal eletromiográfico, registro do estado doloroso,
por meio da escala visual analógica (EVA) e aplicação de estimulação elétrica
nervosa transcutânea (TENS).
32
Todo o procedimento experimental foi desenvolvido no laboratório de
eletromiografia da FOP/UNICAMP. As coletas do sinal eletromiográfico
aconteceram sempre no período vespertino. Foram tomados todos os cuidados
referentes às fontes de ruídos que pudessem interferir no sinal eletromiográfico.
Para a primeira etapa, foi realizada a linha de base do sinal
eletromiográfico do músculo esternocleidomastoideo e fibras superiores do
músculo trapézio para todos os voluntários. Três coletas foram realizadas com
três sub-repetições em dias intercalados num mesmo período, a fim de minimizar
fatores externos ou emocionais.
Para o registro do sinal eletromiográfico foi utilizado o equipamento
Myosystem I® da Prossecon Ltda de 12 canais, sendo 8 canais para
eletromiografia e 4 canais de apoio (Figura 1). Os sinais eletromiográficos foram
condicionados por meio de amplificadores de instrumentação programáveis via
software e filtros analógicos passa-faixa com freqüência de 10Hz (passa alta) e
500Hz (passa baixa). Os sinais foram digitalizados com freqüência de
amostragem de 2KHz, com 12 bits de resolução e amostragem simultânea dos
sinais. Para coleta o ganho do equipamento foi ajustado para 200 vezes. Para
visualização e processamento do sinal eletromiográfico foi utilizado o Software
Myosystem I versão 2.12.
Figura 1. Equipamento Myosystem I® da Prossecon Ltda de 12 canais, sendo 8 canais para eletromiografia e 4 canais de apoio.
33
Foram utilizados eletrodos de superfície ativos diferenciais simples da
Lynx tecnologia Eletrônica Ltda., formados por duas barras retangulares (10 x
2mm) paralelas de prata pura (Ag), espaçadas por 10 mm e fixas em um
encapsulado de resina acrílica de 23 x 21 x 5 mm (Figura 2a). Os cabos
conectores possuem 1,5 metros. Os eletrodos possuem impedância de entrada
de 10 GΩ, e CMRR de 130 dB e ganho de 20 vezes.
Um eletrodo de aço inoxidável circular, de 3 cm de diâmetro (Figura
2b), untado com gel condutor posicionado sobre o osso esterno, foi utilizado com
o intuito de reduzir os ruídos durante a aquisição dos sinais.
Figura 2. Eletrodo ativo diferencial simples(a) e eletrodo terra (b).
Para colocação dos eletrodos, a pele foi adequadamente limpa, por
intermédio de um ligeiro esfregaço com algodão embebido em solução de álcool
70% para minimizar a impedância da pele, os quais poderiam interferir o sinal
EMG. Os eletrodos foram posicionados permanecendo paralelos às fibras
musculares, com as barras de prata perpendiculares a estas para maximizar a
captação e minimizar a interferência de ruídos. Para a colocação dos eletrodos
realizou-se a prova de função para cada músculo, seguindo os critérios de
posicionamento descritos por Cram & Engstrom (1986) (Figura 3a e 3b):
Músculo esternocleidomastoideo: no meio entre o processo
mastóideo e o osso esterno.
Fibras superiores do músculo trapézio: parte superior do ombro
entre a sétima vértebra cervical e o acrômio.
a b
34
Figura 3. Colocação dos eletrodos de superfície para coleta do sinal EMG do músculo esternocleidomastoideo (a) e músculo trapézio (b).
A fixação dos eletrodos deu-se por adesivos Stampa®, de dupla face,
colocado entre a pele e o encapsulamento dos eletrodos (Figura 4), deixando as
barras de captação livres para o registro. Também foram utilizadas tiras de
esparadrapo colocadas sobre o encapsulado e fixadas na pele da voluntária para
garantir a fixação ao longo da coleta.
Figura 4. Adesivos Stampa®.
O eletrodo de referência (terra) foi untado com gel condutor e fixado
com esparadrapo ao osso esterno do voluntário, seguindo as normas do
Standards for reporting EMG Data (Merletti, 1999) pertencentes à International
Society of Electrophysiology and Kinesiology.
Durante todo o exame, as voluntárias permaneceram adequadamente
sentadas em uma cadeira acolchoada com assento e encosto, permanecendo
com as costas completamente apoiadas no encosto, plano de Frankfurt paralelo
a b
35
ao solo, olhos abertos, pés apoiados no solo e braços apoiados sobre os
membros inferiores.
O sinal eletromiográfico foi captado em duas situações:
1) Repouso
2) Contração isométrica
Na coleta de repouso, solicitava-se a voluntária que permanecesse
relaxada, por pelo menos cinco segundos (tempo suficiente para coleta)
captando-se assim os sinais das fibras superiores do músculo trapézio e do
músculo esternocleitomastoideo. A fim de se garantir uma boa coleta, eram
realizadas três repetições (Figura 5).
Figura 5. Coleta ao repouso
Para contração isométrica do músculo trapézio, solicitou-se as
voluntárias que elevassem os ombros contra uma resistência imposta pela cadeira
adaptada (Figura 6a). Já para músculo esternocleitomastoideo solicitou-se que as
voluntárias fizessem a flexão da cabeça contra uma resistência imposta por uma
faixa não elástica presa a cadeira e fixada pelo examinador (Figura 6b). Todas as
coletas sofreram três sub-repetições de cinco segundos com intervalo de um minuto
entre cada uma delas.
36
Figura 6. Coleta do sinal EMG durante a isometria do músculo trapézio, na qual a paciente realizava elevação do ombro contra uma resistência (a) e isometria do músculo esternocleidomastoideo, na qual a paciente realizava flexão da cabeça contra uma resistência (b).
Um treinamento foi realizado antes do início da aquisição dos sinais em
cada situação, a fim de familiarizar o indivíduo com os procedimentos.
O procedimento supracitado foi realizado tanto para linha de base como
para a coleta realizada antes e após a aplicação de TENS.
Antes de serem retirados, os eletrodos de registro eletromiográfico
foram desenhados na pele das voluntárias com lápis dermográfico para orientar a
recolocação destes após a terapia com TENS.
Para o tratamento foi utilizado o equipamento Dualpex 961, Estimulador
Elétrico Transcutâneo® – Quark Produtos Médicos – dois canais com eletrodos
percutâneos retangulares para eletroestimulação.
As voluntárias foram estimuladas em decúbito dorsal, adequadamente
posicionadas com um rolo sob os joelhos. Os eletrodos percutâneos de
eletroestimulação foram colocados sobre a região pré auricular e sobre o músculo
masseter, bilateralmente, sendo um canal do lado direito e outro do lado esquerdo
como mostra a Figura 7.
a b
37
Figura 7: Posicionamento dos eletrodos percutâneos para a eletroestimulação
Os parâmetros da eletroestimulação estão descritos na tabela 1.
Tabela 1: Parâmetros da eletroestimulação.
Parâmetros da eletroestimulação
Freqüência: 10 Hz Largura de pulso: 200 (µs)
Intensidade (mA): Exclusivamente no limiar motor
Modulação: Em freqüência de 50%
Forma de pulso Quadrático bifásico simétrico
Duração da aplicação: 30 minutos
A dor foi avaliada por meio da Escala Visual Analógica (EVA) constituída
de uma linha horizontal de 10 centímetros, que na sua extremidade esquerda
apresenta a informação “sem dor” e na extremidade direita “a pior dor” (Anexo 4).
As voluntárias foram orientadas a fazer um traço vertical na linha
horizontal, indicando em que ponto da reta estava sua dor, esta etapa foi
realizada antes e imediatamente após todas as aplicações da TENS.
Para que não fosse induzida, a voluntária não teve acesso a nenhuma
de suas anotações anteriores.
38
4.3 Tratamento dos dados
Após a aquisição, os sinais eletromiográficos foram filtrados por meio um
filtro digital passa-faixa de 10Hz a 500Hz.
Os sinais foram analisados no domínio do tempo, tanto para o repouso
quanto para contração isométrica, por meio dos valores da raiz quadrada da
média (Root Mean Square-RMS) em microvolts, que é uma média eletrônica que
representa a raiz quadrada da média dos quadrados ou da voltagem ao longo de
todo o ciclo.
Os resultados eletromiográficos deste estudo foram todos normalizados,
sendo este crucial quando se realizam comparações entre diferentes sujeitos e
dias de coleta. Para que tais comparações possam ser feitas, o sinal EMG bruto
deve passar por processos que minimizem as diferenças entre os sinais
coletados, que recebe a denominação de normalização. Sabendo que diversos
fatores (fisiológicos, anatômicos, técnica e de instrumentação) influenciam a
captação do sinal eletromiográfico, existe a necessidade de um ponto comum
dentro do que se deseja comparar, ainda que nenhum procedimento de
normalização elimine totalmente as variáveis (Ervilha et al., 1998).
Assim para o procedimento de normalização deste estudo foram
aplicadas as seguintes equações:
Equação 1
BasedeLinha
EMGanormalizadEMG é
éPr
Pr =
Onde:
- EMG pré = valor de RMS obtido antes do tratamento com a TENS, e
- Linha de base = valor médio de RMS obtido por meio de três coletas do
sinal EMG.
39
Equação 2.
BasedeLinha
EMGanormalizadEMG Pós
Pós =
Onde:
- EMG pós = valor de RMS obtido imediatamente após a aplicação da TENS, e
- Linha de base = valor médio de RMS obtido por meio de três coletas do sinal
EMG.
Considerando a característica do estudo que foi avaliar o efeito de um
tratamento sobre a atividade mioelétrica, determinamos a necessidade da
aplicação de testes para dados pareados a fim de se estudar a diferença
observada nas variáveis obtidas no inicio e no final.
Os testes para dados pareados (Teste t de Student para dados
pareados, Teste de Wilcoxon das ordens assinaladas e teste do sinal) foram
aplicados para comparar o efeito do tratamento, aplicados em um mesmo
voluntário. Como cada voluntário teve uma avaliação preliminar e uma após o
tratamento, justifica-se o pareamento dos dados.
Para a aplicação do teste t de Student, devem se ter dados com
distribuição normal. Para dados que não seguem a distribuição normal deve-se
observar se existem indícios de simetria. Através do coeficiente de assimetria
pode se ter uma idéia da aderência dos dados a alguma distribuição simétrica, ou
não. Para dados cujo coeficiente de assimetria se situa entre +2 e –2 recomenda-
se a aplicação do teste das ordens assinaladas. Por fim para dados não
simétricos recomenda-se a aplicação do teste do sinal (Bussab & Morettin, 1987).
Antes do pareamento dos dados foi testado a normalidade da amostra
por meio do teste Shapiro-Wilk, neste foi adotado um nível de significância alfa de
5% (Bussab & Morettin, 1987).
40
5. RESULTADOS
A descrição dos resultados dar-se-á por meio de três tópicos, sendo
caracterização da amostra, escala visual analógica e sinal eletromiográfico.
Inicialmente serão apresentadas as características da amostra,
retratando o perfil necessário para o ingresso das voluntárias no estudo, todos os
dados serão agrupados em uma única tabela a fim de possibilitar uma análise
qualitativa dos dados. Em seqüência serão apresentados os resultados da analise
de dor realizada por meio da Escala Visual Analógica nas situações pré-TENS e
pós-TENS, e por fim os dados referentes ao sinal eletromiográfico normalizado
dos músculos esternocleidomastoideo e músculo trapézio antes e após a
aplicação da TENS.
5.1 Caracterização da amostra
Foi utilizado como primeira etapa do procedimento experimental o
índice anamnésico de severidade clínica proposto por Fonseca (2002). Esse
instrumento permitiu classificar as voluntárias em portadores de DTM leve,
moderada ou severa. Entre o total de voluntárias que apresentavam DTM (n=12),
41,66% foram classificadas como portadoras de DTM severa, 50% foram
classificadas como portadoras de DTM moderada e 8,33 % portadoras de DTM
leve.
Uma vez que o índice de severidade clinica foi utilizado e selecionou
apenas as portadoras de DTM, independente de seu grau, foi realizada a
aplicação do RDC. Com o RDC fizeram parte deste estudo mulheres com
diagnóstico de DTM sendo 58,33% do grupo Ia (dor miofascial) e 41,66% do
grupo Ia e IIa (dor miofascial mais deslocamento de disco com redução).
41
A tabela 2 mostra a classificação de cada voluntária segundo índice de
severidade clinica, o RDC e escala visual analógica. São apresentados também
os dados brutos, não normalizado, do sinal eletromiográfico referentes às
situações de repouso e isometria para todos os músculos avaliados.
Quanto ao sinal eletromiográfico, observa-se que amostra não tem uma
distribuição homogênea indicando a necessidade de um procedimento de
normalização dos dados para ambas situações de coleta: repouso e isometria. No
repouso, observa-se que todos os músculos, quando agrupados por nome,
apresentaram uma tendência ao aumento de sua atividade eletromiográfica após
a aplicação da TENS. Já na isometria observa-se que alguns músculos
apresentam tendência ao aumento de atividade eletromiográfica, e outros,
tendência a diminuição dessa atividade.
Tabela 2. Valores de RMS (µV) dos músculos esternocleidomastoideo direito (ECMD) e esquerdo (ECME) e músculo trapézio direito (TD) e esquerdo (TE) registrados durante o repouso e em contração isométrica do músculo esternocleidomastoideo e trapézio obtidos antes e após o tratamento com TENS. Valores da escala visual analógica (cm) obtidos antes e após o tratamento com TENS. Classificação das voluntárias segundo o índice clinico proposto por Fonseca e RDC.
EMG EMG EMG EVA
Repouso Isometria ECM Isometria Trapézio
Voluntária Músculo Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Fonseca RDC
ED 4,7 5,7 91.8 48,4 7 6,2 EE 7,4 7,5 53,3 56,6 8,9 7
TD 2,9 2,8 3,3 3,4 15,8 27,7 1
TE 4,2 3,9 4,5 4,1 12 26,2
9,4 7,5 Severo IA
ED 5,6 4,5 183,7 188,5 21,9 35,2
EE 3,9 3,9 237,1 230 26,8 35,9
TD 3,5 3,9 14,9 6,7 86,6 73,2 2
TE 8,1 7,1 18,1 9,8 66,9 51,2
1,4 0 Leve IA
ED 4,2 3,7 274,6 215,4 43 32,7
EE 4,5 5,7 293,9 265,8 42,3 47,4
TD 3,6 3,1 6,1 7,2 42,1 41,9 3
TE 4,6 3,9 8 6,4 49,3 39,7
6,7 1,7 Severo IA+IIA
continua
42
Tabela 2 conclusão
EMG EMG EMG EVA
Repouso Isometria ECM Isometria Trapézio
Voluntária Músculo Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Fonseca RDC
ED 4 4,1 168,8 117,5 21,8 24,2
EE 5,3 8,9 114,6 105,6 26 47,3
TD 5,8 8,6 10,2 16,4 55,3 89 4
TE 17 22,8 8,9 11,8 120,9 127,7
5,3 3,8 Severo IA+IIA
ED 7,9 6,2 72,6 88,3 5,2 4,6
EE 6,2 4,9 121,8 104,8 5,6 4,7
TD 4,5 4,2 15 4,3 51,5 53,3 5
TE 5 4,4 14,8 4,8 81,6 67,5
2 0,1 Moderado IA
ED 5,4 5,4 101,2 111,3 8,5 15
EE 2,8 2,8 56,2 81,4 4,1 11,7
TD 3 2,9 2,7 16,6 118,4 115,7 6
TE 8,6 8 8,7 22,3 64,5 58,8
2 0 Moderado IA
ED 3,2 5,3 97,4 103,9 9,6 10,2
EE 2,8 3,6 161,1 179,7 6,4 6,8
TD 3,5 3,9 2,4 3,7 29,4 45,9 7
TE 3,9 5,5 4,4 4,7 46,9 58,8
4,3 2 Severo IA+IIA
ED 7,62 10,3 169,26 154,9 7,95 21,9
EE 2,96 3,3 214,65 170 6,45 7,5
TD 7,7 9,6 7,98 7 117,97 107,2 8
TE 6,41 7,9 17,51 6,3 114,47 94,4
3,3 2,9 Moderado IA+IIA
ED 4,5 6,1 51,18 70,1 5,18 6
EE 3,53 4,8 58,09 54 5,56 8,9
TD 4,31 7 4,32 7 57,96 49,7 9
TE 4,57 4,4 5,39 5,7 64,56 35,5
3,4 1,9 Moderado IA
ED 3,36 5 34,15 146,7 13,95 15,4
EE 4,04 5,2 116,82 153,3 9,03 9,3
TD 4,08 6,1 10,65 15,1 180,3 121,6 10
TE 4,36 4,9 4,15 7 57,68 64,7
3,8 3,3 Moderado IA
ED 11,2 17,4 105,5 94,6 15,1 1,7
EE 3,2 3,9 103,1 93,1 10,4 20,2
TD 7,6 6,4 7,6 6,2 85 107,4 11
TE 6,7 16,7 9,1 32,7 67,3 210,3
3,4 0,1 Moderado IA+IIA
ED 4,8 7,1 42,1 54,4 12,8 8,9
EE 4,8 3,1 55,2 57,7 7,4 6,5
TD 4,1 9,3 4,1 3,9 19,8 33,5 12
TE 4,3 4,6 3,4 4,4 34,5 15,8
3,8 2,5 Severo IA
43
5.2 Escala Visual Analógica
Os resultados indicaram que houve diferença (0,01622) entre os valores
observados antes e após a aplicação da TENS, demonstrando uma diminuição
significativa da dor após a aplicação do recurso terapêutico. A Figura 8 compara
as médias dos níveis de dor, em cm, antes e após a aplicação da TENS.
Figura 8 - Comparação da média dos níveis de dor antes e após a aplicação da TENS, mensurada por meio da Escala Visual Analógica, em cm, (p=0.01622). Observa-se uma redução da dor após o tratamento (n=12).
3,96 2,51
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
Situação de coleta da EVA
Nív
el d
a d
or
em
cm
*
Pré-TENS Pós-TENS
44
5.3 Sinal Eletromiográfico
Repouso
A Figura 9 mostra os valores médios de RMS normalizado dos
músculos esternocleidomastoideo e trapézio bilateralmente, obtidos em repouso
antes e após a aplicação da TENS. Apesar da tendência ao aumento de atividade
eletromiográfica, não foram observados indícios significativos de diferenças entre
as situações pré-TENS e pós-TENS.
Figura 9 – Média e desvio padrão dos valores de RMS normalizados, dos músculos esternocleidomastoideo direito (p=0,0881) e esquerdo (p=0,2777) e músculo trapézio direito (p=0,7744) e esquerdo (1,0000), na situação de repouso antes e após a aplicação da TENS.
1,101 1,293 1,044 1,153 0,989 1,258 1,147 1,3080,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós
ECMD ECME TRAPD TRAPE
Situação de coleta Músculos estudados
EM
G N
orm
ali
zad
o
45
Isometria
Isometria do músculo esternocleidomastóideo
A Figura 10 mostra os valores médios de RMS normalizado dos
músculos esternocleidomastoideo e trapézio bilateralmente, obtidos durante a
contração isométrica do músculo esternocleidomastóideo, antes e após a
aplicação da TENS. Não foram observadas diferenças significativas entre as
situações pré-TENS e pós-TENS.
Figura 10 Média e desvio padrão dos valores de RMS normalizados, dos músculos esternocleidomastoideo direito (p=0,7816) e esquerdo (p=0,6412) e músculo trapézio direito (p=0,4697) e esquerdo (p=1,0000), na situação de isometria do esternocleidomastoideo antes e após a aplicação da TENS.
0,861 0,827 0,975 1,000 1,095 1,368 1,361 1,4370,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós
ECMD ECME TRAPD TRAPE
Situação de coleta Músculos estudados
EM
G N
orm
ali
zad
o
46
Isometria do músculo trapézio
Verifica-se na Figura 11 valores médios de RMS normalizado dos
músculos esternocleidomastoideo e trapézio bilateralmente, obtidos durante a
contração isométrica do músculo trapézio, antes e após a aplicação da TENS.
Observa-se que após a aplicação da TENS houve aumento dos valores de RMS
normalizados (p=0,0342) do músculo esternocleidomastoideo esquerdo. Apesar
das tendências de aumento da atividade eletromiográfica, os demais músculos
não apresentaram diferenças significativas.
Figura 11 Média e desvio padrão dos valores de RMS normalizados, dos músculos esternocleidomastoideo direito (p=0,7152) e esquerdo (p=0,0342) e músculo trapézio direito (p=0,3007) e esquerdo (p=0,8615), na situação de isometria do trapézio antes e após a aplicação da TENS.
*
1,145 1,237 0,989 1,359 1,309 1,406 1,858 1,8210,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós
ECMD ECME TRAPD TRAPE
Situação de coleta Músculos estudados
EM
G N
orm
ali
zad
o
47
6. DISCUSSÃO
Os músculos do sistema estomatognático, que é composto pela maxila,
mandíbula, arcadas dentárias, glándulas salivares, suprimento nervoso, vascular,
articulação temporomandibular e músculos (Rosenbauer et al. 2001), são partes da
cadeia muscular cervical, sendo uma parte integrante do sistema postural. A língua e
a mandíbula estão integradas entre a cadeia muscular anterior e a maxila está ligada
com a cadeia muscular posterior (Bricot, 1999).
Os músculos acessórios da respiração, integrantes da cadeia cervical
anterior, também estão ligados com o sistema estomatognático. Assim, a
hiperatividade do músculo esternocleidomastoideo determina uma rotação cranial
posterior com a anteriorização do mento e rotação posterior da mandíbula (Corrêa &
Bérzin, 2004).
A relação entre os músculos mastigatórios e cervicais tem sido estudada
por meio de eletromiografia. Boyd et al. (1987) verificaram um aumento da atividade
do músculo masseter e redução da atividade do músculo temporal durante a flexão
da cabeça e o contrário durante a extensão. Zuniga et al. (1995) demonstraram que
o músculo esternocleidomastoideo e o músculo trapézio tornam-se mais ativos com a
oclusão em contato retrusivo. O aumento da atividade eletromiográfica do músculo
esternocleidomastoideo é considerado como o principal fator para a postura de
anteriorização da cabeça nas disfunções temporomandibulares (Corrêa & Bérzin,
2004).
Bérzin (2004) sugere que a hiperatividade muscular nunca aparece
isolada durante a mastigação, e que a hiperatividade aparece sempre em mais de
um músculo em pacientes com DTM. Também coloca que entre os músculos
cervicais envolvidos com a DTM a serem examinados, estão o músculo
esternocleidomastoideo e o trapézio fibras superiores, pois apresentam alta atividade
eletromiográfica em posição de descanso nestes pacientes.
48
Apesar de encontrar durante a elaboração deste estudo, vários artigos que
relacionem a hiperatividade de músculos cervicais com os músculos mastigatórios
em pacientes com DTM, bem como, grande quantidade de artigos sobre o uso da
TENS em músculos mastigatórios, não foi encontrado nenhum estudo sobre a TENS
em músculos cervicais. Também não foram encontrados, trabalhos que avaliem a
resposta indireta da TENS sobre os músculos cervicais, quando da aplicação deste
recurso em região da face. Assim, isto leva a crer que o presente estudo, pode ser
considerado inédito, sendo pioneiro no que diz respeito a ação indireta da TENS em
pacientes portadores de DTM. Existiu grande dificuldade de se discutir os resultados
obtidos. Foram considerados, trabalhos semelhantes e aqueles que subsidiaram este
estudo.
A partir dos resultados apresentados, observou-se que as médias de RMS
das doze voluntárias com DTM após a aplicação de TENS para situação de repouso,
isometria do esternocleidomastoideo e isometria do trapézio, apresentaram alteração
significativa apenas do músculo esternocleidomastoideo esquerdo em situação de
isometria do músculo trapézio, com aumento de seu sinal eletromiográfico. Apesar
da tendência, não foi encontrada significância estatística para as demais situações.
A literatura coloca que diferentes atividades mastigatórias poderiam
alterar o sinal eletromiográfico dos músculos cervicais, como mostram os trabalhos
realizados por Clark et al. (1993) e Ehrlich et al. (1999), que observaram por meio
de EMG, que a contração isométrica de máximo apertamento dental promove uma
significativa co-contração dos músculos esternocleidomastoideos. No entanto neste
estudo a intervenção da TENS sobre os músculos mastigatórios, não foi suficiente
para alterar a atividade eletromiográfica do músculo trapézio. No caso do músculo
esternocleidomastoideo, para as três situações analisadas, a mudança se deu em
apenas uma situação e de forma unilateral.
Tal resultado concorda em parte com Ciuffolo et al. (2004) que através
de avaliação eletromiográfica dos músculos cervicais, após atividade de
apertamento dos dentes, não observou mudanças no sinal eletromiográfico dos
músculos trapézio. No entanto os autores acima citados perceberam alteração
49
significativa quando se refere ao músculo esternocleidomastoideo, sendo que os
resultados por eles encontrados são de alteração bilateral. A bilateralidade não
aconteceu neste estudo, pois pode ter se dado pelo fato da amostra ser composta
por portadores de DTM, ao passo que no estudo comentado os voluntários eram
ditos normais. Os sujeitos portadores de DTM possuem geralmente uma atividade
eletromiográfica assimétrica (Nielsen et al., 1990), que foi confirmada durante o
período de coleta, fato que pode ter promovido uma alteração significativa
unilateral; no caso, aumento apenas do músculo esternocleidomastoideo esquerdo.
As alterações eletromiográficas para os músculos cervicais após
intervenção sobre os músculos mastigatórios se justificariam devido à
convergência neuronal existente entre os músculos craniofaciais e os da região
cervical. Alguns estudos experimentais mostram que há considerável
convergência das fibras aferentes da região craniofacial e cervical para o núcleo
trigeminal no tronco cerebral. Haja vista, que a atividade eletromiográfica de
repouso dos músculos mastigatórios e cervicais aumenta após um estímulo nocivo
na região cervical e mandibular, respectivamente (YU et al., 1994; Yamamura et
al., 1999; Ro et al., 2002). Nesta pesquisa, esta afirmação não foi confirmada, e
tampouco poderia se esperar necessariamente o mesmo tipo de resposta, uma
vez que a pesquisa trabalhou com portadores de dor crônica.
Segundo a literatura, a condição de dor crônica deve ser vista
diferentemente da dor aguda, uma vez que nos casos crônicos existe uma
alteração estrutural anatômica e funcional (Simons, 1981) e ainda redução do
limiar aos estímulos mecânicos (Hertz, 1987). A dor aguda é interpretada como
ameaça à integridade. Gera atitudes de escape, proteção, busca de apoio, medo e
ansiedade (Teixeira, 1990), o que poderia justificar a atividade imediata de vários
músculos. Mais que um sintoma, a dor crônica torna-se a doença, e como está
associada a componentes emocionais pode haver um agravamento do sofrimento
e comprometer a adesão a tratamentos e a resposta aos analgésicos (Teixeira,
1990), fatos que junto com as alterações estruturais podem ter influenciado o sinal
eletromiográfico.
50
Os resultados aqui encontrados, não condizem com o estudo de
Pallegama et al. (2004) que estudaram a influência da dor dos músculos
mastigatórios sobre a atividade eletromiográfica dos músculos cervicais em
pacientes com DTM. Os autores verificaram que os pacientes com DTM tiveram
um aumento significativo da atividade eletromiográfica em repouso de ambos
músculos, quando comparados a sujeitos normais e sem dor.
Mesmo com a diminuição da dor comprovada por meio da EVA,
constatou-se que não houve diminuição da atividade eletromiográfica e se for
considerada a insignificância estatística, houve na verdade, uma tendência ao
aumento do sinal eletromiográfico de todos os músculos analisados para a
situação de repouso.
No entanto, o que foi colocado, não corrobora com os estudos de
Bassanta et al. (1997), Kitchen et al. (1994), que verificaram que a TENS aplicada
entre 30 e 40 minutos, reduziu os valores de EMG dos músculos mastigatórios
registrados previamente à aplicação do TENS. Tampouco concorda com o estudo de
Kamyszek (2001) onde foi observada uma diminuição da atividade tanto dos
músculos hiperativos, como dos músculos relaxados em pacientes com DTM em
situação de repouso, após 30 a 40 minutos de TENS. No entanto, nem todos os
músculos relaxaram a quantidade por ele esperada, sugerindo que talvez alguns
músculos necessitem de mais tempo de estimulação. Quando se refere ao grupo
controle, este não apresentou diferença para o pós TENS, sugerindo que
provavelmente exista um nível mínimo de atividade EMG.
Assim, se desta vez for adotada a posição de que a TENS promove a
diminuição da atividade eletromiográfica, apesar da não significância, o fato da
situação pós-TENS apresentar uma tendência a aumentar a atividade
eletromiográfica, pode ter acontecido por se tratar de um efeito indireto, onde o efeito
miorrelaxante proposto aqui, se dê apenas sobre o músculo estimulado.
Como o já descrito, se a ligação entre a musculatura mastigatória e a
musculatura cervical for dada por um tipo de sinergia, existe a possibilidade de que a
51
não ativação de um músculo possa representar a ativação de outro em alguns casos
e vice - versa (Lundy-Ekman, 2000). Assim como no trabalho de Kamyszek (2001),
talvez o tempo de aplicação interfira também na atividade eletromiográfica final, bem
como a quantidade de aplicações, uma vez que o tempo de estimulação deste
estudo limitou-se a 30 minutos e apenas a uma aplicação. Como não houve grupo de
controle, e avaliaram-se voluntárias em condições patológicas, não se pode
estabelecer um paralelo sobre o que seria esperado como normal; se um aumento
da atividade ou uma diminuição da atividade eletromiográfica. Já que analisando a
literatura, especula-se que a TENS não apresenta uma tendência a aumentar ou
diminuir a atividade eletromiográfica, vide os casos de fadiga e os de hiperatividade,
que parecem encaminhar para um restabelecimento da atividade e função normal,
decorrentes da diminuição do quadro doloroso, quebrando assim o ciclo: dor –
adoção de posturas e comportamentos adaptativos – cronificação da dor (Simons,
1981).
Rodrigues et al. (2004), avaliaram o efeito da TENS sobre a dor e na
atividade eletromiográfica dos músculos elevadores da mandíbula em indivíduos com
DTM. A TENS (modo convencional, 150 Hz) foi aplicada uma vez em ambos os
grupos, por 45 min. O exame EMG de superfície e a escala visual analógica (EVA)
foram realizados antes e imediatamente depois da aplicação da TENS. Observou-se
que, na situação de repouso, os indivíduos com DTM apresentam um aumento da
atividade EMG dos músculos elevadores da mandíbula em relação aos do grupo
controle. Na contração voluntária de máxima intercuspidação (CVMI), não foram
observadas diferenças entre os grupos. Nos portadores de DTM, a TENS reduziu a
dor e a atividade EMG da porção anterior do músculo temporal e ainda aumentou a
atividade dos músculos masseteres durante a CVM. Os autores concluíram que
apenas uma aplicação da TENS é efetiva para reduzir a dor, porém não atua de
forma homogênea sobre as características da atividade elétrica dos músculos
avaliados.
Ao se fazer a comparação do trabalho acima descrito com o presente
estudo, se observa algumas diferenças metodológicas, que envolvem os músculos
estudados e os parâmetros utilizados para a eletroanalgesia. Fez parte também
52
desta metodologia o uso da EVA antes e imediatamente depois da aplicação de
TENS para mensuração quantitativa da dor. Além da tendência a aumento da
atividade eletromiográfica dos músculos em repouso, já citada anteriormente, houve
também um resultado heterogêneo para as situações de contração isométrica,
condizente com o trabalho de Rodrigues et al. (2004).
Chama a atenção o fato de este estudo ter resultados discrepantes com o
descrito na literatura; e na comparação com Rodrigues et al. (2004), embora tenham
sido usados parâmetros de freqüência, de tempo e de aplicação (indireta), diferentes,
foram encontrados igualmente diminuição da dor, aumento da atividade
eletromiográfica ao repouso e falta de resultados homogêneos para situação em
contração. Parece que o que mais importa em relação à atividade eletromiográfica,
não é especificamente os parâmetros, e sim a combinação de todos estes,
orientados de maneira a respeitar a particularidade de cada indivíduo (Johnson,
1988) e com o objetivo especifico de encontrar os parâmetros que melhor forneçam o
controle da dor daquele indivíduo (Kaye & Brandstater, 2003).
Cada parâmetro traz características próprias, mas parece que, o mais
importante, é como estes parâmetros vão interferir na dor do paciente de forma a
influenciar sua capacidade de readaptação e restabelecimento de funções. Os
resultados heterogêneos para as situações de contração, desta pesquisa, foram
avaliados em portadores de disfunção temporomandibular, lembrando que são
portadores de dor crônica e por isso abriram mão de mecanismos de adaptação e
proteção. É de se entender que possam apresentar atitudes musculares diversas,
que sigam um padrão que varie de indivíduo para indivíduo (Waisbrod et al., 1984),
que talvez não sejam restabelecidas apenas com um alivio imediato da dor. Assim
pode ser necessário também um programa de atendimento continuado para que as
adaptações sejam entendidas e reorganizadas.
Os resultados encontrados neste estudo vão de encontro a outros
trabalhos que se assemelham ao proposto por este, no entanto com a utilização de
macacos. O papel do colículo superior sobre a orientação dos movimentos da
cabeça foi estudado por Corneil et al. (2002a) através da análise eletromiográfica de
vários músculos do pescoço, entre eles o esternocleidomastoideo, após estimulação
53
elétrica no colículo superior. Uma vez que os macacos eram posicionados em uma
cadeira e com os movimentos de sua cabeça restritos, uma estimulação elétrica foi
feita por um eletrodo de 1 mm inserido diretamente sobre o coliculo superior, e
observou-se que estes estímulos aumentavam os níveis de atividade
eletromiográfica dos músculos do pescoço. O músculo esternocleidomastoideo foi o
que mais aumentou a sua atividade eletromiográfica, aos diferentes estímulos sobre
o colículo superior.
Em um segundo estudo, ao deixar a cabeça dos macacos sem restrição
de movimento, Corneil et al. (2002b), perceberam uma combinação estabelecida
entre a eletroestimulação do colículo superior, os sinais eletromiográficos de pescoço
e os movimentos de pescoço. Uma vez que o coliculo superior está relacionado aos
movimentos oculares (Martin, 1998), perceberam que ao se iniciar a mudança de
olhar, promovida por meio da eletroestimulação, aconteciam alterações adicionais
dos sinais eletromiográficos do pescoço. No entanto, quando se estimulava o colículo
superior com correntes de baixa estimulação, existia uma alteração do sinal
eletromiográfico sem necessariamente iniciar-se uma mudança no olhar.
Assim, percebermos que uma intervenção elétrica que cause estimulação
periférica podendo ser transmitida ao tronco encefálico - como é o caso do presente
estudo, que estimula áreas sensitivas cuja inervação e dada pelo nervo trigêmeo,
que tem seus corpos celulares aferentes localizados no núcleo trigeminal e assim
como o coliculo superior encontram-se na região dorsal do tronco encefálico e em
algum momento estão na mesma altura cefalo-caudal (Martin, 1998) - pode causar
alteração indireta sobre músculos adjacentes a área estimulada. É notado no estudo
citado, que para se obter alterações dos músculos cervicais não foi necessário o
movimento dos olhos, acontecendo uma atividade eletromiográfica apenas através
de uma eletroestimulação.
Deve-se esclarecer que o núcleo sensitivo trigeminal, estende-se da
lâmina do teto do mesencéfalo até a altura do terceiro ao quarto segmento cervical
(Rosenbauer et al. 2001), assim, medeia e recebe os axônios que veiculam a
sensibilidade da face (Martin, 1998). Os nervos pertinentes a este estudo são: os
nervos temporais profundos, que inervam o músculo temporal e participam da
54
inervação da ATM; nervo massetérico, que se estende pelo tendão do músculo
temporal e termina na face interna do músculo masseter; o nervo bucal, que tem
relação topográfica com o músculo masseter, inervando a pele e a mucosa das
bochechas; e por último o nervo auriculotemporal contribui para a inervação sensitiva
da ATM. Outro importante nervo a ser destacado neste estudo é o nervo acessório,
responsável pela inervação dos músculos esternocleidomastoideo e trapézio.
Para Bérzin (2004), o núcleo sensitivo trigeminal desce caudalmente pela
medula espinhal, recebendo influências dos músculos cervicais, e transmite impulsos
que são indiretamente amplificados ou atenuados por um neurônio motor em um
núcleo motor do nervo trigêmeo. Portanto, alguma alteração proprioceptiva ou
exteroceptiva desta região determina uma ação de um neurônio motor do nervo
trigêmeo, que causa hiperatividade ou hipoatividade nos músculos da mastigação.
Ademais, esta influência pode ser estendida para um neurônio motor da coluna
anterior da medula espinhal, alterando a cinesiologia dos músculos cervicais
inervados por estes neurônios motores.
Para Biondi (2000), o núcleo trigeminal-cervical é uma região da medula
espinhal cervical superior, onde as fibras nervosas sensoriais no trato descendente
do nervo trigêmeo, convergem com fibras sensoriais das raízes cervicais superiores.
Esta convergência de caminhos nociceptivos, permite que se faça referência para os
sinais de dor em pescoço associados a cabeça e face. Também é relevante para
esta condição, a convergência das fibras sensoriomotoras do nervo acessório e as
raízes dos nervos cervicais superiores, que por último, convergem com o trato
descendente do nervo trigêmeo. Esta conexão pode ser a base para o bem
reconhecido padrão de dor referida do trapézio e esternocleidomastoideo com os
músculos da face e da cabeça.
Tudo indica, que esta convergência possa explicar o porquê da alteração
existente na eletromiografia do músculo esternocleidomastoideo esquerdo após a
aplicação de TENS neste estudo. Outra associação acontece quando se considera a
organização dos núcleos dos nervos cranianos, pois tanto o nervo trigêmeo quanto o
nervo acessório, possuem núcleos na coluna motora visceral especial (Martin, 1998).
55
Existe também uma ligação indireta do nervo trigêmeo com o nervo acessório,
através do nervo vago, pois este tem raízes que se originam no núcleo espinhal junto
com o nervo trigêmeo, e também tem raízes com origem no núcleo ambíguo onde o
nervo acessório dá origem a algumas raízes (Martin, 1998).
Particularmente neste estudo, pode-se especular uma ligação entre o
nervo acessório, que tem um de seus núcleos de origem no corno anterior da medula
espinhal de C1 a C5-7, e o nervo auricular magno que faz a inervação da face
anterior da orelha externa (local de colocação de eletrodo para este estudo) e possui
seu núcleo no segmento C3 (Rosenbauer et al. 2001). Não se pode deixar de
salientar, que quando analisadas as vias córtico-bulbares, que transmitem
informação para os corpos celulares dos nervos cranianos, observa-se que os
axônios que inervam face e pescoço têm origem em locais vizinhos dentro da área
pré-motora lateral (Lundy-Ekman, 2000).
Estas referências apenas sugerem uma ligação nervosa anatômica
indireta entre a área estimulada (face) e a área de repercussão do estímulo, não
relacionando necessariamente a funcionalidade destas vias nervosas. Fica
pertinente, a averiguação de uma possível conotação entre anatomia e mecanismos
fisiológicos. Para tanto, fica a sugestão de pesquisas junto a animais.
Este estudo obteve uma alteração significativa do músculo
esternocleidomastoideo esquerdo e tendências para alteração do sinal
eletromiográfico em outros músculos, no entanto, percebe-se que quando nos
referimos ao comportamento da dor, houve uma diminuição imediata após a
aplicação da corrente TENS.
Seis modos principais de TENS têm sido discutidos regularmente na
literatura. Essencialmente, cada um dos modos tem características particulares de
estimulação e, em alguns casos, também implica numa determinada colocação de
eletrodos. Serão discutidos então os parâmetros utilizados nesta pesquisa, bem
como a colocação dos eletrodos adotados pelo presente estudo.
No que diz respeito ao alívio da dor proporcionado pela TENS, os
56
resultados deste estudo confirmam o já descrito na literatura, uma vez que a
diminuição da dor mostrou-se significativa e todas as voluntárias experimentaram
o alivio. Pode-se relatar que 30 minutos de aplicação da TENS sobre a região da
face promove analgesia.
Tal resultado está apoiado na atuação da TENS, que reduz a
habilidade de discriminar a intensidade da dor (Bushnell, 1991). A TENS leva a
ativação de um sistema de opióides endógenos ou ao fechamento das comportas
medulares ascendentes (Castro, 1998). Apesar de não se discutir a eficácia da
TENS sobre o alivio da dor, alguns autores colocam diferentes mecanismos para
que o efeito analgésico aconteça. A teoria mais aceita é a das “comportas de dor”
(Wall & Sweet, 1967 segundo Barr, 2003), que tem sido muito contestada,
disputando e se completando com outras teorias: alivio da dor através de efeito
miorrelaxante (Bassanta et al., 1997); por meio de bloqueio da propriocepção de
retorno sobre o estado de fadiga; através da contração muscular que a TENS
promove, interferindo sobre a interpretação do sistema nervoso central no que se
refere ao estado muscular normal; e por último, a atuação direta sobre o músculo,
com aumento da eliminação de metabólitos, significando para o centro motor o
restabelecimento da condição muscular (Eble et al., 2000).
A teoria das comportas e a liberação de mediadores opióides podem
responder os resultados referentes à diminuição da intensidade da dor,
imediatamente após a TENS, pois este estudo trabalhou com baixa freqüência que
apresenta seu mecanismo envolvido com a liberação de endorfinas (Barr, 2003).
Optamos trabalhar com 10Hz, que representa uma baixa freqüência e para as
voluntárias, um estimulo agradável quando comparados a outros mais baixos. Uma
grande preocupação foi modular a freqüência em 50%, a fim de evitar a acomodação
à estimulação e aumentar a tolerância do paciente. Utilizou-se uma largura de pulso
de 200µs, pois segundo Barr (2003), quando se trabalha entre 100 e 300µs acontece
uma contração visivelmente rítmica da musculatura (confirmada neste estudo) e
consequentemente um efeito miorrelaxante (Bassanta et al., 1997). A intensidade foi
aplicada exclusivamente no limiar motor, com aumento à acomodação.
57
A liberação de mediadores opióides consegue um efeito analgésico devido
ao aumento da concentração de opióides endógenos circulantes (dopamina,
epinefrina e serotonina) para que se liguem a receptores específicos nos sistemas
nervoso central e periférico, reduzindo o potencial de ação nervosa das fibras
transmissoras da dor. Porém, o mecanismo do controle das comportas pode
coexistir, pois fibras sensoriais são ativadas durante o tratamento de acordo com a
mesma. O estímulo doloroso, que é conduzido através do corno posterior da medula
espinhal é inibido pela atividade das fibras sensoriais proprioceptivas de grande
diâmetro – fibras Aβ, de condução rápida e muito mielinizadas. Na medula espinhal
estas fibras ativam a substância gelatinosa para que a mesma iniba a transmissão
dos impulsos dolorosos pelas células T. A medula espinhal funcionaria então, como
um portão que permite a passagem de uma variedade de impulsos nociceptivos. As
fibras de maior diâmetro conduzem impulsos de pressão e as de menor diâmetro,
impulsos de dor difusa ou específica. O fechamento ou a abertura do portão depende
da predominância de impulsos vindos das fibras de grande calibre sobre as de
pequeno calibre ou vice-versa (Wolf, 1984; Cailliet, 1999). Esses efeitos podem
confirmar a base fisiológica para o alivio eficaz da dor durante o tratamento com a
TENS.
Apenas uma aplicação de TENS pode ser capaz de reduzir a dor de forma
significativa, concordando com o estudo realizado por Rodrigues (2004) que teve
como objetivo avaliar o efeito da TENS na dor e na atividade eletromiográfica dos
músculos elevadores da mandíbula em indivíduos com DTM.
Nesse estudo, a TENS promoveu alivio da dor, mas quanto a não
significância do sinal eletromiográfico, e resultados não homogêneos para contração
isométrica, um próximo estudo que avalie o efeito continuo da TENS, pode ser de
grande valia. Além disso, sugere-se que para um próximo estudo a amostra seja
aumentada, haja vista a grande variabilidade do sinal eletromiográfico. Outro aspecto
que merece consideração é que nesse estudo foi observado o efeito indireto da
TENS, não sendo possível a afirmação sobre quais vias nervosas foram realmente
estimulados, para tal sugere-se trabalhos experimentais com animais sejam
realizados.
58
7. CONCLUSÃO
Os resultados mostraram, notoriamente, que houve diferença
estatisticamente significativa dos valores apontados na escala visual analógica para
os níveis de dor. Assim, nas condições experimentais utilizadas, pode-se concluir
que apenas uma aplicação da TENS de baixa freqüência por 30 minutos promove
um significativo alívio de dor em indivíduos portadores de DTM.
Devido à grande variabilidade intrínseca do sinal eletromiográfico, e
adotando como critério mais consistente a normalização dos valores; a análise dos
dados permite afirmar que a aplicação do recurso sobre a face promove um aumento
do sinal eletromiográfico do músculo esternocleidomastoideo esquerdo na contração
isométrica do músculo trapézio. Outras alterações significativas não foram
encontradas na isometria do trapézio ou isometria do esternocleidomastoideo.
Pode-se concluir que a TENS é eficaz para o alivio imediato da dor crônica
em pacientes do sexo feminino com DTM do tipo miofascial com ou sem redução do
disco articular, sendo igualmente eficaz para as DTMs do tipo severa, moderada ou
leve. É um recurso que quando aplicado à face com os parâmetros usados nesta
pesquisa, promove efeitos além do local da estimulação.
Os resultados obtidos não puderam ser comparados com outros
semelhantes, pois essa metodologia pode ter sido a primeira a ser aplicada nas
condições estabelecidas para esse estudo, portanto fica evidente a necessidade de
outros que possam comprovar, enriquecer ou até mesmo questionar os presentes
achados.
59
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Anexo I - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE e ESCLARECIDO
Nome:_________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________
Cidade: ___________________________ CEP: ______________ %: ______________
Título da pesquisa
“Aplicação da estimulação elétrica nervosa transcutânea - limiar motor e sensorial - em pacientes com disfunção craniomandibular”.
Objetivos
Avaliar se a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) promove alívio de dor e
melhora da atividade dos músculo masseter, músculo temporal, músculos supra-hióideo,
músculo esternocleidomastoideo e músculo trapézio em pessoas com disfunção
crâniomandibular (DTM). E avaliar qual a influencia desse tratamento em pessoas que não são
portadoras de DTM.
Justificativa
O presente projeto de pesquisa procura fornecer embasamento científico para o
tratamento de pessoas com DTM que apresentam dor.
Procedimentos
O voluntário será submetido:
- a avaliação fisioterapêutica e se selecionado participará do procedimento
experimental que será realizado no Laboratório de Eletromiografia da Faculdade de
Odontologia de Piracicaba - Piracicaba - SP.
- ao exame eletromiográfico com eletrodos de superfície fixados sobre o músculo
masseter, temporal e supra-hióideos;
- ao tratamento com a TENS.
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Desconforto ou Riscos Esperados
A presente proposta de pesquisa não apresenta riscos ou desconforto aos voluntários
que dela participarão, pois tanto a TENS como a eletromiografia são realizadas com eletrodos
de superfície e não provocam dor. Além disso serão tomadas todas as precauções necessárias
quanto aos procedimentos de avaliação e tratamento.
Se no decorrer da pesquisa for percebido qualquer tipo de risco ou dano à saúde do
voluntário não previsto no projeto o mesmo será interrompido.
Benefícios Esperados
Para os voluntários com DTM, a TENS pode promover alívio imediato da dor e uma
melhora da função muscular, sendo estes benefícios diretos aos participantes da pesquisa.
Para os voluntários sem DTM os benefícios diretos não são observados, já que esses
indivíduos não apresentam dor e nem alteração da função muscular. No entanto, os dados
desses voluntários servirão para a comprovação científica do efeito da TENS sobre a dor e a
função dos músculos da mastigação e cervicais, auxiliando na evolução do tratamento de
pessoas com DTM.
Métodos alternativos existentes
Não se descreve este item, pois não existem métodos alternativos até o presente
momento.
Indicação da forma de acompanhamento e assistência e seus responsáveis
A todos os voluntários é garantido qualquer assistência e/ou acompanhamento que os
mesmos possam vir a ter devido ao procedimento experimental.
Informações sobre a garantia de esclarecimentos
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O voluntário tem a garantia de que receberá resposta a qualquer pergunta a relacionada
aos procedimentos experimentais e outros assuntos relacionados a pesquisa. O pesquisador
assume o compromisso de proporcionar informações atualizadas obtidas durante o estudo,
ainda que esta possa afetar a vontade do voluntário em continuar participando da pesquisa.
Retirada do consentimento
Ao voluntário é garantido a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento
e deixar de participar do estudo, sendo que a retirada do consentimento não implicará em
qualquer prejuízo de qualquer natureza.
Indicação da garantia de sigilo
É garantido aos voluntários da pesquisa total privacidade quanto aos dados
confidenciais envolvidos no trabalho, já que os dados aqui coletados serão utilizados
somente para pesquisa.
Indicação das formas de ressarcimento de eventuais despesas
Os pesquisadores se responsabilizam por qualquer gasto eventual, com transporte e/ou
alimentação, que os voluntários da pesquisa venham a ter decorrentes da participação da
mesma.
Indicação das formas de indenização
Não estão previstas formas de indenização, pois julgamos que não existe risco algum
aos voluntários deste projeto, no entanto, os pesquisadores se responsabilizam por qualquer
dano físico ou moral que os voluntários da pesquisa venham a ter devido a participação da
mesma, garantindo assim que qualquer prejuízo será de responsabilidade dos pesquisadores e
a indenização se fará de acordo com a lei.
Uma cópia do Projeto de Pesquisa “Aplicação da estimulação elétrica nervosa
transcutânea - limiar motor e sensorial - em pacientes com disfunção craniomandibular” está a
disposição dos voluntários para consulta e/ou esclarecimentos de dúvidas.
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Eu, _________________________________________________ por meio deste
instrumento de autorização por mim assinado, dou pleno consentimento aos pesquisadores
abaixo relacionados para realizarem as análises necessárias ao desenvolvimento desse projeto
de pesquisa .
Tenho pleno conhecimento da justificativa, objetivos, benefícios esperados e dos
procedimentos a serem realizados, bem como da possibilidade de receber esclarecimentos
sempre que considerar necessário. Será mantido sigilo quanto à identificação de minha
pessoa e zêlo a minha privacidade.
Também concordo que os dados obtidos permaneçam como propriedade exclusiva dos
pesquisadores. Dou pleno direito da utilização desses dados e informações para uso no ensino,
pesquisa e divulgação em periódicos científicos.
Piracicaba, ____ de ______________ de _____
_______________________________________
Assinatura do voluntário
RG _________________________
Pesquisadores responsáveis: Prof. Dr. Delaine Rodrigue
Ft. Ronald Gonçalves
Ft. Igor Esteban Umanzor Ordenes
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Contato com os pesquisadores: (19) 3124-1558 (unimep)
(19) 3421-6855 (residencial)
(19) 9787-2013
OBS: 1ª via Pesquisador e 2ª via Voluntário
75
75
Comitê de Ética em Pesquisa
Universidade Metodista de Piracicaba – Comitê de Ética em Pesquisa – CEP-UNIMEP Rodovia do Açúcar, km 156 – Caixa Postal 68 – CEP: 13400-901 – Piracicaba/SP
Homepage: www.unimep.br/cepesquisa. E-mail: [email protected]
Anexo II
Piracicaba, 10 de agosto de 2004.
Para: Profª Delaine Rodrigues Bigaton
De: Coordenação do Comitê de Ética em Pesquisa – CEP-UNIMEP
Ref.: Aprovação do protocolo de pesquisa nº 03/04 e indicação de formas de
acompanhamento do mesmo pelo CEP-UNIMEP
Vimos através desta informar que o Comitê de Ética em Pesquisa da
UNIMEP, após análise, APROVOU o Protocolo de Pesquisa nº 03/04, com o título
“Aplicação da estimulação elétrica nervosa transcutânea – limiar motor e
sensorial – em pacientes com disfunção craniomandibular” sob sua
responsabilidade.
O CEP-UNIMEP, conforme as resoluções do Conselho Nacional de Saúde
é responsável pela avaliação e acompanhamento dos aspectos éticos de todas as
pesquisas envolvendo seres humanos promovidas nesta Universidade.
Portanto, conforme a Resolução do CNS 196/96, é atribuição do CEP
“acompanhar o desenvolvimento dos projetos através de relatórios anuais dos
pesquisadores” (VII.13.d). Por isso o/a pesquisador/a responsável deverá
encaminhar para o CEP-UNIMEP um relatório anual de seu projeto, até 30 dias após
completar 12 meses de atividade, acompanhado de uma declaração de identidade
de conteúdo do mesmo com o relatório encaminhado à agência de fomento
correspondente.
Agradecemos a atenção e colocamo-nos à disposição para outros
esclarecimentos.
Atenciosamente,
Gabriele Cornelli
COORDENADOR
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Anexo III - QUESTIONÁRIO (FONSECA et al., 1992)
O questionário é composto por dez perguntas para as quais são possíveis as respostas ÀS VEZES, SIM e NÃO. Para cada pergunta, você deve assinalar somente uma resposta.
1- Sente dificuldade de abrir bem a boca? ÀS VEZES ( ) SIM ( ) NÃO ( ) 2- Você sente dificuldade de movimentar a mandíbula para os lados? ÀS VEZES ( ) SIM ( ) NÃO ( ) 3- Tem cansaço/dor muscular quando mastiga? ÀS VEZES ( ) SIM ( ) NÃO ( ) 4- Sente dores de cabeça com freqüência? ÀS VEZES ( ) SIM ( ) NÃO ( ) 5- Sente dor na nuca ou torcicolo? ÀS VEZES ( ) SIM ( ) NÃO ( ) 6- Tem dor no ouvido ou nas articulalações (ATMs)? ÀS VEZES ( ) SIM ( ) NÃO ( ) 7- Já notou se tem ruídos nas ATMs quando mastiga ou quando abre a boca? ÀS VEZES ( ) SIM ( ) NÃO ( ) 8- Você já observou se tem algum hábito como apertar ou ranger os dentes? ÀS VEZES ( ) SIM ( ) NÃO ( ) 9- Sente que seus dentes não articulam bem? ÀS VEZES ( ) SIM ( ) NÃO ( ) 10- Você se considera uma pessoa tensa (nervosa)? ÀS VEZES ( ) SIM ( ) NÃO ( )
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Anexo IV - ESCALA VISUAL ANALÓGICA
→→→→ Intensidade: Por favor, classifique sua dor na seguinte escala:
Sem dor A pior dor →→→→ Intensidade: Por favor, classifique sua dor na seguinte escala: Sem dor A pior dor