Elaboração de um Protocolo de Nutrição para o Serviço de Cuidados
Intensivos Oncológicos do IPOPFG-EPE
Elaboration of a Nutrition Protocol for IPOPFG-EPE ICU
Maria Antónia Ruão
Orientado por: Dra. Sónia Cabral
Monografia
Porto, 2008
ii
Agradecimentos
Um trabalho desta envergadura jamais poderia ser realizado
individualmente. Este surge através de um trabalho de equipa.
Não poderia deixar de mencionar aqui as pessoas que o tornaram possível,
e expressar o meu apreço, gratidão e estima por todos os que tornaram possível
a sua realização.
À Dr.ª Sónia Cabral, muito obrigada pela dedicação e vontade, que
tornaram este protocolo possível.
À Dr.ª Filomena Faria, pela disponibilidade constante e apoio demonstrado,
durante o estágio e execução desta monografia.
À restante equipa do SCI, pelo excelente profissionalismo competência e
disponibilidade para colaborar com este trabalho.
Aos docentes da FCNAUP, pelas bases para a realização deste trabalho.
Aos meus pais, irmãos e ao André, por tornarem a minha formação
possível.
iii
Índice
Agradecimentos………………………………………………………………………..ii�
Lista de Abreviaturas………………………………………………………………….iv
Resumo…………………………………………………………………………………v
Palavras-Chave………………………………………………………………………..v�
Introdução………………………………………………………………………………1
Fluxograma Decisional - Suporte Nutricional……………………………………....6
Nutrição Parentérica Total…………………………………………………………….7
Protocolo de Controlo Glicémico……………………………………………………..9
Fluxograma de Decisão - Terapia Combinada……………………………………14
Nutrição Entérica……………………………………………………………………..15
Diagrama de Volume de Resíduo Gástrico………………………………………..20
Protocolo de Volume de Resíduo Gástrico……………………………….………..21
Protocolo de Profilaxia da Úlcera de Stress……………………………….………25
Análise Crítica…………………………………………………………………….…..26
Conclusão………………………………………………………………………….…28
Referências Bibliográficas……………………………………………………….…29
Anexo………………………………………………………………………………….35
�
iv
Lista de Abreviaturas
CVC – Cateter Venoso Central
DM – Diabetes Mellitus
GI – Gastrointestinal
ICU – Intensive Care Unit
IPOPFG-EPE – Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil –
Entidade Pública Empresarial
NE – Nutrição Entérica
NP – Nutrição Parentérica
NPP - Nutrição Parentérica Periférica
PCR - Proteína C Reactiva
SCI – Serviço de Cuidados Intensivos
SNA - Serviço de Nutrição e Alimentação
SNG – Sonda Nasogástrica
TGI – Tracto Gastrointestinal
VRG – Volume de Resíduo Gástrico
v
Resumo
O Suporte Nutricional é uma parte essencial dos cuidados críticos. Em
vários países foram desenvolvidas normas de orientação nutricional baseadas na
evidência, mas a sua implementação não é simples.
Após análise do Serviço de Cuidados Intensivos (SCI) do Instituto
Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil – Entidade Pública Empresarial
(IPOPFG-EPE) e observação das discrepâncias existentes nas práticas do
serviço relacionadas com Nutrição, era notória a necessidade de execução de um
protocolo de actuação nutricional. Foi então desenvolvido um Protocolo de
Nutrição baseado na prática clínica pré-existente e conforme as normas já
publicadas.
Num ambiente complexo como os cuidados intensivos, é importante a
presença diária de uma nutricionista para implementar e executar o Protocolo de
Nutrição.
Palavras-Chave
Protocolo; Nutrição Entérica; Nutrição Parentérica; Controlo Glicémico; Resíduo
Gástrico; Úlcera de Stress.
vi
Abstract
Nutritional support is an essential part of Intensive Care Unit (ICU) care.
Nutritional evidence based guidelines have been developed in many countries, but
their implementation is not easy.
After analyzing ICU of IPOPFG-EPE, it was very clear the need of the
implementation of a nutrition protocol, because of the discrepancy about daily
nutritional routines.
A nutrition protocol was developed, based on the clinical practice and
following published guidelines.
In a complex setting such as the ICU, the presence of a dietitian is required
for daily application of a feeding protocol.
Key-words
Protocol; Enteral Nutrition; Parenteral Nutrition; Glicemic Control; Gastric
Residual; Stress Gastritis.
1
Introdução
O doente crítico é um doente que apresenta alterações metabólicas graves,
em que o estado nutricional influencia marcadamente o prognóstico. (1)
Nesta população a malnutrição é prevalente e está associada a uma
diminuição da função imune e alterações dos músculos ventilatórios, levando a
uma dependência ventilatória prolongada, com aumento da incidência de
morbilidade por infecção nosocomial e mortalidade. (2)
A manutenção da homeostase metabólica e o normal funcionamento do
organismo requerem energia de uma forma contínua e suficiente. Com reservas
energéticas endógenas limitadas, o corpo humano necessita de um aporte de
nutrientes adequado para assegurar a sobrevivência. (3, 4) Indivíduos desnutridos,
com depleção das reservas de gordura e proteínas apresentam maior
probabilidade de ocorrência de complicações cirúrgicas. O suporte nutricional
adequado e atempado é crucial na prevenção e diminuição do agravamento da
malnutrição no doente crítico. (1, 5, 6) Assim sendo, a Nutrição é uma das terapias
mais frequentes em cuidados intensivos. (7)
A resposta metabólica ao stress induzido pela cirurgia mobiliza
aminoácidos da massa magra para promover a cicatrização, a resposta
imunológica e a síntese proteica. Há um aumento das necessidades metabólicas
durante o aumento do catabolismo proteico. (8) O metabolismo lipídico está
alterado no doente crítico como resultado de alterações hormonais e outros
mediadores. Há mobilização aumentada das reservas de triacilgliceróis do tecido
adiposo, o que é característico da resposta metabólica ao stress. (9) O objectivo do
suporte nutricional é providenciar energia exógena e proteínas para minimizar a
2
gliconeogénese, a oxidação proteica (catabolismo) e a consequente perda de
massa magra. (10, 11)
Contudo o que realmente acontece nos primeiros dias é que as
necessidades energéticas estão apenas ligeiramente aumentadas, devido à
utilização de sedo-analgesia e em algumas situações paralisia neuromuscular,
utilizadas para facilitar a adaptação à ventilação mecânica, o que reduz a
actividade do músculo-esquelético. (8)
No doente crítico oncológico o tratamento pode ser dificultado por várias
razões. (12) São doentes que pela sua doença base já foram submetidos a
tratamentos de radioterapia, quimioterapia e cirurgia, que em conjunto contribuem
para alterações graves quer da imunidade quer mesmo da composição corporal.
Os benefícios do suporte nutricional no doente crítico são múltiplos e
englobam a melhoria da cicatrização, a diminuição da resposta catabólica à
agressão, a melhoria da estrutura e função gastrointestinal. Estes aspectos levam
a melhoria dos resultados clínicos, incluindo a redução das taxas de complicações
e tempo de permanência nos cuidados intensivos, acompanhado da diminuição
de custos. (1, 13)
Nos últimos anos, a melhoria das técnicas e fórmulas de Nutrição Entérica
(NE) e as suas vantagens face à Nutrição Parentérica (NP) tornaram-na o tipo de
suporte nutricional preferencial, quando o tracto gastrointestinal (TGI) está parcial
ou totalmente funcionante. (3, 4, 14, 15) A NE surge associada à manutenção da
integridade e função das vilosidades intestinais, à redução do risco de
translocação bacteriana, à diminuição do tempo de internamento, além de ser
mais segura e ter custos inferiores em relação à NP. (16, 17)
3
Contudo o suporte nutricional acarreta os seus riscos. A NE precoce pode
ser associada a volumes de resíduo gástrico (VRG) elevados, colonização
bacteriana do estômago e ao aumento do risco de pneumonia de aspiração. (18) A
NP está associada com a atrofia da mucosa intestinal, sobrealimentação,
alterações metabólicas como a hiperglicemia, aumento do risco de complicações
infecciosas e aumento da mortalidade em doentes críticos. (19)
Vários estudos comprovam que um bom controlo glicémico – manutenção
da glicemia sanguínea abaixo dos 110 mg/dl (20) - está associado a melhores
resultados clínicos, nomeadamente diminuição da morbilidade e mortalidade em
cuidados intensivos. (21, 22)
Apesar das vantagens do suporte nutricional anteriormente referidas,
numerosos estudos têm demonstrado que a quantidade de Nutrição prescrita
pode diferir significativamente da quantidade realmente administrada. (4, 15, 23-25)
Vários factores podem limitar o potencial da NE, entre os quais se destacam as
sucessivas interrupções para a realização de exames de diagnóstico, as
alterações da motilidade gastrointestinal, os tipos de sonda, a interacção
fármaco/nutrição entérica, entre outras. (4, 15, 23, 24, 26) Esta diferença pode levar a
aumento das complicações conduzindo também ao aumento de mortalidade e
custos de saúde. (27)
Face a estes achados torna-se fundamental a implementação de
protocolos de actuação na esfera nutricional em cuidados intensivos.
A existência de protocolos têm o propósito de uniformizar e estandardizar
os procedimentos relativamente à terapia nutricional, aumentando a qualidade
dos cuidados e redução dos custos, fornecendo a estrutura para a tomada de
decisões, tendo em conta o tempo ideal, acesso, esquema de progressão e
4
terapia nutricional, maximizando a eficiência com que os recursos são utilizados.
Interferem também com a diminuição da variabilidade na prática diária. São
estratégias relevantes para melhorar o aporte nutricional e podem resultar numa
diminuição da morbilidade e mortalidade. (10, 28, 29)
Caracterização do doente crítico oncológico internado num Serviço de
Cuidados Intensivos.
Os doentes oncológicos são admitidos, num SCI, para prevenção e
tratamento de doenças que ameaçam a vida. Pelas suas características podemos
dividir esses doentes em três grandes grupos: doentes admitidos no pós-
operatório imediato de grandes cirurgias; doentes admitidos por complicações
relacionadas com a neoplasia de base, salientando-se as associadas com a
transplantação de células progenitoras hematopoiéticas e/ou com tratamentos
citostáticos; e doentes admitidos por complicações infecciosas que evoluem para
sepsis grave e choque séptico.
É objectivo deste trabalho o desenvolvimento de um protocolo de nutrição
para o doente oncológico em ambiente de cuidados intensivos.
Nesse sentido foi feita uma prospecção dos protocolos pré existentes no
SCI do IPOPFG-EPE e foram analisadas as rotinas através de registos, com a
colaboração dos profissionais de saúde.
5
Dessa avaliação resultou a necessidade de desenvolver este protocolo
para que permitisse optimizar e facilitar o processo de tomada de decisões na
implementação da terapia nutricional e respectiva monitorização no doente crítico,
admitido no Serviço de Cuidados Intensivos.
Este protocolo não impõe regras ou políticas e não pretende de forma
alguma substituir as decisões clínicas independentes dos profissionais de saúde
do serviço.
O protocolo foi elaborado com o apoio de normas de orientação clínica já
existentes, tendo em conta a prática actual da terapia nutricional prestada neste
Serviço, não descuidando a condição individual de cada doente e as
circunstâncias em que se encontra.
Relembra-se que a terapia nutricional é parte integrante do tratamento
médico em cuidados intensivos, no entanto antes de se pensar em nutrir um
doente é importante promover a adequada ressuscitação e perfusão dos órgãos
alvo.
6
Suporte Nutricional no Doente Crítico
Suporte Nutricional no Doente Crítico
SCI
Doente Ressuscitado Sim Controlo da hiperglicemia Não (ver protocolo de controlo
Intensivo da glicose) Protocolo de Continuar ressuscitação Profilaxia de Considerar: NP hipocalórica Gastrite do Stress (se impossível alimentar em 3 dias) Não Sim NPT Intestino (ver protocolo) funciona Testar função do Via tracto GI tubo digestivo SNG/SNJ PEG/ PEJ Abdómen aberto Suporte Nutricional Terapia Combinada: NET (ver protocolo) NP+NE (ver (Transição para NE) protocolo) Fórmula específica
Protocolo de Volume de Resíduo Gástrico
7
Nutrição Parentérica Total
Definição
Suporte Nutricional Endovenoso, usando uma fórmula de aminoácidos, glícidos e
lípidos.
População
Selecção
Incapacidade de utilização do TGI para atingir as necessidades nutricionais
em 3 dias.
Exclusão
Capacidade de utilização do TGI para atingir as necessidades nutricionais
em 3 dias.
Acesso Endovenoso
Cateter Venoso Central (CVC). Nutrição Parentérica Periférica (NPP) em
situações específicas como por exemplo para mudança de cateter por infecção.
Selecção das bolsas
Baseada nas necessidades nutricionais, nas co-morbilidades e na situação
metabólica do doente.
As bolsas utilizadas no SCI são tricompartimentadas. A sua preparação (mistura
dos componentes) e aditivação são efectuadas no serviço.
8
Estimativa das necessidades nutricionais
Peso actual (ou último peso referenciado) é utilizado para estimar as
necessidades na maioria dos doentes.
Em doentes com obesidade são fornecidas as quantidades mínimas necessárias
(20kcal/kg de peso actual/dia).
Cálculos do valor nutricional
Energia: 20 a 25 Kcal/kg/dia (início - 20 Kcal/kg/dia)
Proteínas: 1,2 a 1,8 g/kg/dia
Lípidos: 1 g/kg/dia (inicio – 0,5 a 0,8 g/kg/dia)
Para evitar a sobrealimentação deve ter-se em conta a carga lipídica do
propofol (0,1g de lípidos / ml de propofol) e a carga glicídica dos soros com
glicose.
Monitorização
Dados analíticos
Hemograma, glicose sérica, função renal e hepática, ionograma, Proteína
C Reactiva (PCR) – diário
Pré albumina, perfil lipídico, balanço azotado – 2x/semana
Pesquisas de glicemia de 6/6h ou horárias
Folha de registos de monitorização diários (anexo)
9
Protocolo de Nutrição Parentérica
O Serviço de Nutrição e Alimentação (SNA) é co-responsável com o SCI na
prescrição da NP. Sempre que o SNA não está disponível é instituída a bolsa
nutritiva sendo logo que possível reavaliadas as necessidades nutricionais do
doente e ajustada a respectiva bolsa.
Monitorização da glicemia
Terapia insulínica intensiva – em doentes instáveis ou trombocitopénicos
(Plaquetas <30000)
1. Insulina de acção rápida (Actrapid) diluída em soro fisiológico numa
concentração de 1 unidade por mililitro (50 unidades de insulina diluída
em soro fisiológico até perfazer 50ml).
2. Pesquisa e registo de glicemia capilar de 1/1 h nas primeiras 4h e
posteriormente se a situação clínica estável de 2/2 h, ou segundo
indicação médica.
3. Ajustar a velocidade de perfusão de insulina, de forma a manter a
glicemia capilar superior a 80mg/dl e menor ou igual a 150mg/dl.
4. Se a glicemia capilar for menor que 80mg/dl iniciar soro glicosado a
10% em perfusão a 50ml/h, ajustando o ritmo de perfusão às
necessidades do doente, tendo como objectivo a normoglicemia.
10
Pesquisas de Glicemia efectuadas de 6/6h – em doentes estáveis com
adequada perfusão cutânea.
Dar insulina de acção curta (Actrapid HM ou Insulinman Rapid ou Humulin
Regular), via subcutânea, segundo o esquema:
Glicemia
(mg/dl)
Insulina
(unidades)
�180 0
181 - 240 5
241 – 300 10
301 – 400 15
�401 18
NP - Considerações
• Perfundir todas as soluções de NP pelo Cateter Venoso Central
Nota: Antes de iniciar a administração deverá ser feita uma confirmação
da correcta inserção do cateter, por Raio X.
• Administrar sempre a NP com uma bomba de infusão.
• A NP deverá ser administrada de forma contínua.
• Mudar a bolsa de NP todas as 24 horas.
• Evitar a administração de medicamentos na mesma via de
administração da NP. Em doentes com acessos venosos limitados,
11
poderão ser administrados fármacos compatíveis com a NP e com os
lípidos.
• Na via da NP é necessário o uso de filtros para minimizar o risco de
contaminação bacteriana ou infusão de partículas em suspensão. Deverá
ser usado um filtro de 1.2 mícron.
Rotinas de Mudança de Sistemas – mudança todas as 48 horas.
Evitar abrir ou quebrar o sistema a não ser que seja absolutamente
necessário.
Prevenção de Infecções
1. Perfundir a bolsa logo após a sua preparação e aditivação.
2. Antes de iniciar a NP averiguar em que condições de assepsia foi
colocado o CVC. Se este tiver sido colocado em condições de
deficiente assepsia (situações de emergência) deverá ser mudada pelo
médico.
Implicações de Enfermagem
O médico deverá ser informado em relação às seguintes situações:
1. Valores críticos nas análises laboratoriais;
2. Sinais ou sintomas de infecção ou infiltração no CVC;
3. Sinais ou sintomas de desidratação ou sobrecarga de volume de
fluidos.
12
Inicio / progressão da NP
1. Nas 1as 24 horas iniciar com metade das necessidades nutricionais do
doente, progredindo para a dose alvo no dia seguinte.
2. Aditivar a bolsa com vitaminas hidro e lipossolúveis (Cernevit®), e
oligoelementos (Decan® ou Tracutil®).
3. Aditivação de Dipeptiven® (glutamina endovenosa) em doentes no pós
operatório, recomendável por um período máximo de 10 dias.
4. Ajuste de soros com glicose - no primeiro dia com NP manter apenas
um dos soros com glicose. Suspender a soroterapia glicosada quando
progredir para a dose alvo.
5. Contabilizar o soro glicosado utilizado na diluição de medicação.
6. Contabilizar a carga lipídica do propofol.
Suspensão e desmame da NP
1. A NP poderá ser suspensa em situações de emergência como uma
reintervenção cirúrgica. Nesta circunstância deve-se fornecer as
necessidades básicas em glicose (100 a 150g de glicose/dia).
2. Num doente com nutrição entérica: assim que o doente estiver a
receber por via entérica 50% da dose alvo, com boa tolerância, a NP
deverá ser reduzida para metade do objectivo e depois suspensa
quando a alimentação entérica avançar para o objectivo ou quando
o julgamento clínico assim o indicar.
3. Num doente com alimentação por via oral: quando este estiver a
ingerir por via oral 50% das necessidades estimadas, a NP deverá
13
ser reduzida para metade do objectivo, e posteriormente suspensa
por decisão clínica.
14
Protocolo de Terapia Nutricional Combinada NP + NE NP NE Tracto GI funcionante? Sim Doente capaz de ingerir Suficiente PO? Não Não Tracto GI melhorado? Sim Continuar NE ou iniciar NE com efeito trófico (10 Dieta a 20 ml/h) e progredir líquida conforme a tolerância ou líquidos claros Continuar NP Não Tolera dieta Avaliar possibilidade líquidas ou de iniciar dieta líquidos claros? Sim Avançar para comida sólida
Não Tolera comida sólida? Sim Iniciar contagem de calorias Suspender NP ou NE -Reduzir NP ou NE para ½ do objectivo
- NP pode ser reduzida para metade ou menos em 24h de infusão Suspender NP ou NE apenas - NE pode passar a ser cíclica; 12h durante quando o doente consumir a noite para aumentar o apetite durante o dia de ½ a 2/3 das necessidades - Continuar a contagem de calorias nutricionais
15
Nutrição Entérica Total
Definição
Nutrição Entérica compreende todas as formas de suporte nutricional que
impliquem o uso de alimentos com objectivo médico, independentemente da via
de administração. Inclui alimentação oral assim como alimentação por sonda.
Definições
Regurgitação
Passagem involuntária de conteúdo gástrico para a orofaringe.
Refluxo
Passagem simples de conteúdo gástrico para o esófago.
Vómitos
Passagem de conteúdo gástrico para a orofaringe e é associada com
peristaltismo retrógrado e contracções musculares abdominais.
Microaspiração
Aspiração de um pequeno volume que é usualmente assintomático e não é
detectada clinicamente.
Macroaspiração
Aspiração de um grande volume que é presenciada ou detectada por observação
clínica.
Aspiração Silenciosa
Aspiração que ocorre na ausência de sintomas agudos.
Aspiração Sintomática
16
Aspiração acompanhada por sintomas clínicos e agudos de tosse, dispneia ou
dificuldade respiratória e asfixia.
População
Selecção
1. Qualquer doente crítico que antecipadamente se prevê que
permanecerá incapaz de se alimentar por via oral em 3 dias ou mais.
2. Qualquer doente que tenha uma ingestão alimentar por via oral
inadequada para atingir as necessidades nutricionais (isto é 60% ou
menos das necessidades estimadas, por um período superior a 3
dias).
Quando?
Todos os doentes seleccionados deverão iniciar nutrição entérica em 48h.
O acesso para nutrição entérica deverá ser obtido o mais precocemente
possível.
Nutrição entérica precoce é definida como sendo iniciada até às 24h de admissão
e deverá ser instituída sempre que a situação clínica o permita.
A dose alvo deverá ser atingida 36h após o início da NE.
17
Exclusão
1. Qualquer doente em ressuscitação.
2. Doentes em risco de necrose intestinal (não oclusivo).
Possíveis contra indicações
Peritonite
Obstrução Intestinal
Isquemia Gastrointestinal
Íleo Paralítico
Hemorragia Digestiva Baixa
Fístulas de Alto Débito
Estado de Má Absorção Severa
Doente com Bloqueio Neuromuscular
Doentes que necessitem de posicionamento em prono para suporte
ventilatório (considerar alimentação jejunal)
Doentes com contra indicação para nutrição entérica farão nutrição
parentérica e transitarão para nutrição entérica logo que seja possível a
utilização do tubo digestivo.
Acesso
O acesso gástrico (sonda naso gástrica - SNG) deverá ser o acesso
preferencial.
Este acesso será adequado para a maioria dos doentes e deve ser confirmado
por RX, não apenas por auscultação.
Considerar colocação de sonda pós-pilórica nas seguintes situações:
18
Obstrução da SNG
Gastroparesia com volumes de resíduo gástrico considerável
apesar de agentes pró cinéticos ou vómito recorrente
Pancreatite Severa
Selecção de fórmulas
Polimérica
Fórmula isocalórica.
Diabética
Doentes com Diabetes Mellitus (DM) com dificuldade de controlo
glicémico e/ou doentes que devido à corticoterapia têm hiperglicemia
induzida e requerem infusão contínua de insulina.
Semi - Elementares
Intolerâncias a fórmulas poliméricas.
Doentes com pancreatite ou cirurgia pancreática.
Função absortiva inadequada.
Dose Alvo - Necessidades proteico - energéticas
Peso actual (ou último peso referido) será utilizado para calcular a dose alvo.
Necessidades energéticas
20 a 25 Kcal/kg/dia
30 Kcal/kg/dia – aquando melhoria da situação clínica
Necessidades proteicas
1,2 a 1,8 g/kg/dia
Necessidades hídricas
1 ml/Kcal
19
Poderão ser necessários fluidos adicionais devido a grandes perdas
insensíveis (febre, diarreia…)
Será por outro lado necessária a restrição hídrica em casos como
falência renal, falência hepática com ascite ou anormalidade
electrolítica.
Ritmo de administração
Alimentação por bólus é desaconselhada num cenário de cuidados críticos
e está absolutamente contra-indicada para alimentação jejunal.
É mandatória a elevação da cabeceira da cama a 45º, sendo apenas
admissível o decúbito dorsal em períodos muito curtos para manobras específicas
(medição da pressão venosa central, posicionamento do doente, entre outras).
Inicio / progressão da NE
Iniciar alimentação a 21ml/h e aumentar 21ml/h de 12/12h até atingir a
dose alvo.
Exemplo: dose alvo 1500 ml nas 24h
21ml/h----12h----42ml/h----12h----63ml/h (dose alvo em 36 horas)
O resíduo gástrico deverá ser verificado 6h após o inicio da alimentação.
(seguir protocolo de Volume de Resíduo Gástrico)
É recomendada terapia combinada (NE e NP) se a dose alvo não for
atingida em 3 dias.
20
Protocolo de Volume de Resíduo Gástrico (VRG)
Verificar Volume de Resíduo Gástrico 6h após inicio de
Nutrição Entérica VRG ? 300 ml
VRG ? 300 ml - Reintroduzir resíduo;
- Aumentar o ritmo 21ml/h. Quando atingida dose alvo verificar VRG de 12 em 12h.
Se VRG se mantém ?300ml e há sinais físicos de intolerância: - Reintroduzir resíduo e suspender NE; - Voltar a verificar VRG em 2h. Se VRG se mantém ?300ml considerar utilização de um agente pró-cinético (metoclopramida, lactulose ou domperidona).
VRG ? 300 ml
Se VRG está persistentemente ?300ml e/ou há sinais físicos de intolerância e/ou vómito;
Considerar: - Se gastroparesia, então acesso e
alimentação intestinal; - Se íleo paralítico, então NPT (ver
protocolo).
VRG ? 300 ml - Verificar sinais físicos de intolerância. - Se não existirem, reintroduzir resíduo. Continuar alimentação ao ritmo actual e verificar resíduo em 2h. Se VRG se mantiver ?300ml: - Suspender alimentação por 2h. - Voltar a verificar resíduo.
Se VRG se mantém ?300ml
Sinais físicos de intolerância?
NÃO
SIM
Se VRG se mantém ?300ml e não há sinais físicos de intolerância: - Reintroduzir resíduo; - Reiniciar alimentação a um ritmo 21ml/h inferior ao anterior. - Voltar a verificar resíduo em 2h.
21
Intolerância e Paragem de Alimentação
A administração da NE deve ser imediatamente interrompida se ocorrer
regurgitação ou aspiração.
Volume de Resíduo Gástrico (VRG)
Não há ligação entre VRG e risco de aspiração. Apesar disso os doentes
com alto risco de aspiração deverão ser identificados e estar sob vigilância
apropriada.
É essencial rever a medicação que possa causar dismotilidade.
Não verificar resíduo no intestino.
Verificar VRG 6h após o início da NE
Se VRG �300ml, reintroduzir resíduo e aumentar o ritmo normalmente até
ao alvo. Uma vez atingida a dose alvo verificar o VRG de 12/12h.
Se VRG �300ml, assegurar que a sonda está correctamente colocada.
Prosseguir alimentação ao ritmo normal e verificar o resíduo em 2h.
Se VRG >300ml, reintroduzir resíduo, suspender alimentação por 2h, voltar
a verificar resíduo e realizar um exame físico para identificar outros sinais de
possível intolerância (distensão, timpanismo, ruídos intestinais ausentes ou
diminuídos), continuar com NE suspensa e voltar a verificar o VRG após 2h.
Considerar a utilização de um agente pro-cinético: metoclopramida (10 mg
3x/dia), lactulose, domperidona.
22
Se VRG continuar >300ml e o doente não apresentar sinais de
intolerância, reintroduzir o resíduo e reiniciar a alimentação a menos 21ml/h em
relação ao ritmo anterior. Verificar resíduo em 2h.
Se VRG permanecer superior a 300ml e/ou os sinais físicos de
intolerância estiverem presentes e /ou existir vómitos, considerar acesso intestinal
ou nutrição parentérica.
Se VRG for inferior a 300ml, reintroduzir resíduo e reiniciar
alimentação com menos 21ml/h em relação ao ritmo anterior. Voltar a verificar
VRG em 6h. Se VRG for menor que 300ml aumentar 21ml/h ao ritmo, até atingir
o alvo.
Para doentes a receber alimentação pós-pilórica o refluxo para o
estômago é possível, portanto é aconselhado verificar o VRG via SNG de 6/6h
nas primeiras 24h e depois descontinuar caso VRG contenha alimentação
entérica em volumes inferiores a 300ml. Se esse volume for superior a 400ml
contendo nutrição entérica, continuar a verificar VRG ou colocar a SNG em
drenagem.
Em doentes com alimentação por acesso intestinal com persistente
VRG elevado, manter alimentação e verificar a colocação do acesso e correcta
migração através do intestino. Se a migração gástrica for confirmada e VRG se
mantém superior a 300ml continuar alimentação e aumentar o ritmo normalmente.
Se se observar distensão abdominal ou vómito suspender a alimentação.
Monitorização de complicações
Vómitos
23
Rever medicação como possível causa.
Reduzir o ritmo para metade e observar os efeitos clinicamente.
Se o vómito continuar, suspender alimentação durante 6h e colocar
SNG em drenagem. Considerar terapia antiemética.
Se o vómito reverter, reiniciar alimentação a um ritmo 21ml/h inferior
ao anterior.
Distensão abdominal
Rever medicação como possível causa.
Examinar o doente e prosseguir a alimentação se a distensão for
leve.
Se a distensão for moderada ou severa suspender alimentação.
Considerar alterar a fórmula para uma isenta de fibra.
Diarreia
Os medicamentos são a principal etiologia, especialmente os que
contém sorbitol.
Considerar também a presença de Clostridium dificille nas fezes de
doentes com antibioterapia, avaliar medicação com sorbitol, e rever
outra medicação que possa causar diarreia.
Leve – 1 a 2 dejecções ou �200ml em 12h, continuar alimentação.
Moderada – 4 dejecções ou �300ml em 12h, manter alimentação e
considerar utilizar loperamida (Imodium®), se a etiologia da infecção é
excluída e reavaliar em 6h. Repor perdas insensíveis.
Severa – mais de 4 dejecções ou �300ml em 12h, diminuir o ritmo para
metade. Se estiver a fazer anti-diarreico, repor perdas insensíveis com
24
hidratação intravenosa. Se Clostridium dificille positivo nas fezes,
suspender alimentação.
Se a diarreia persistir considerar alterar a fórmula para uma contendo fibra
solúvel.
Monitorização
Dados analíticos
Hemograma, glicose sérica, função renal e hepática, ionograma, PCR –
diário
Pré albumina, perfil lipídico, balanço nitrogenado – 2x/semana
Pesquisas de glicemia de 6/6h ou horárias
Trânsito intestinal
Se o doente estiver colaborante questionar a sensação de fome ou
enfartamento.
Folha de registos de monitorização diários (anexo).
25
Protocolo de Profilaxia da Úlcera de Stress
O doente crítico apresenta risco de hemorragia gastrointestinal, gastrite
e/ou duodenite que poderá evoluir para úlcera. Crê-se que a causa seja o
aumento da acidez gástrica e a diminuição da barreira da mucosa gástrica.
Quanto mais tempo o pH gástrico permanecer inferior a 4, maior o risco de
hemorragia. A administração de nutrição utilizando a via gástrica reduz, mas não
elimina o risco de hemorragia gastrointestinal (GI).
Com o propósito de estandardizar a prevenção de hemorragia GI, todos os
doentes internados no SCI fazem profilaxia da úlcera de stress utilizando-se,
consoante a situação clínica, e após decisão médica, um dos seguintes fármacos:
Inibidores da Bomba de Protões (ex: Pantoprazol)
Antagonistas dos Receptores H2 (ex: Ranitidina)
Antiácidos (ex: Sucralfato)
Referências bibliográficas: (6, 8, 13, 16, 17, 30-44)
26
Análise Critica
Protocolar é planear, organizar, planificar.
Um protocolo é uma estratégia para melhorar a eficácia e maximizar os
resultados.
O desenvolvimento de protocolos de actuação nutricional visa focar essa
estratégia, permitindo que os clínicos tomem decisões acerca do suporte
nutricional mais apropriado, contribuindo para a melhoria da qualidade dos
cuidados prestados ao doente e optimizar a eficiência da utilização dos recursos
disponíveis. (45, 46)
Foram realizados vários estudos no sentido de averiguar a eficácia da
utilização de protocolos. Com estes estudos tem-se verificado que o uso destas
ferramentas melhora a adequação do suporte nutricional, obtendo-se uma melhor
eficácia da NE, levando à maximização da prescrição / administração. (11, 28, 46)
Um protocolo de nutrição para o SCI do IPOFG-EPE demonstrava-se
necessário.
Por prospecção interna efectuada verificou-se essa necessidade,
constatando-se práticas discrepantes utilizadas pelos profissionais de saúde.
No SCI estava apenas protocolado o controlo glicémico, que está incluído
neste trabalho, os demais pontos referidos eram executados de forma distinta,
consoante o profissional de saúde que estivesse envolvido na rotina.
O volume de resíduo gástrico e a diarreia são os dois aspectos menos
consensuais no serviço, levando a práticas diferentes, conduzindo a uma grande
variabilidade no plano da acção.
27
A falta de consenso leva muitas vezes a subalimentação, devido à
diminuição de ritmo ou suspensão de nutrição completamente desnecessárias.
O Protocolo de Profilaxia da Úlcera de Stress é sempre executado, a todos
os doentes internados no SCI, sendo o fármaco utilizado seleccionado de forma
individualizada pelo médico.
Outro dos pontos onde se demonstrava crucial a implementação de um
protocolo é o facto da nutrição no SCI ser da co-responsabilidade do SNA, visto
que o pedido de nutrição é de execução médica, sendo a prescrição nutricional de
execução da nutricionista. No SCI não existe uma nutricionista apenas adstrita ao
serviço, e o SNA só funciona em dias úteis. Seria necessária uma nutricionista
24h/dia no serviço, o que é inexequível.
Este trabalho foi executado com base na prática clínica pré existente no
SCI e fundamentado em normas internacionais publicadas.
Para implementar este protocolo no SCI será necessário realizar formação
para os médicos e enfermeiros, no sentido de os familiarizar com as normas de
orientação nele descritas, fazendo o staff parte integrante em todo o processo.
Os profissionais do serviço terão oportunidade de participar activamente
quer na discussão preliminar quer na sua implementação.
28
Conclusão
O potencial benefício da implementação de um protocolo de nutrição reside
no impacto sobre os resultados clínicos e a diminuição dos custos, permitindo a
diminuição da variabilidade na prática e aumentando a eficácia do suporte
nutricional. (44)
Este é o primeiro protocolo de nutrição a ser implementado no SCI, e será
testado e ajustado durante a fase inicial de implementação.
Apesar desta implementação implicar mudanças de hábitos e rotinas,
acredito que a dinâmica do SCI e a vontade de evoluir e melhorar permitirá a sua
fácil execução.
Apesar da literatura apoiar a implementação de protocolos de nutrição em
cuidados intensivos, o sucesso deste trabalho depende de toda a equipa e só
poderá ser aferido após a avaliação do seu impacto.
29
Referências Bibliográficas
1. Heyland DK. Nutritional support in the critically ill patient. A critical review of
the evidence. Critical Care Clinics. 1998; 14(3):423-40
2. Dark DS, Pingleton SK. Nutrition and nutritional support in critically ill
patients. Journal of Intensive Care Medicine. 1993; 8(1):16-33
3. Rosa I HR, Dias A, Páscoa B, Gonçalves L, Medeiros I, et al. Nutrição
Entérica em Cuidados Intensivos. Jornal Português de Gastrenterologia. 2005:12:
204-06
4. O'Leary-Kelley CM, Puntillo KA, Barr J, Stotts N, Douglas MK. Nutritional
adequacy in patients receiving mechanical ventilation who are fed enterally.
American Journal of Critical Care. 2005; 14(3):222-30
5. Biolo G, Grimble G, Preiser JC, Leverve X, Jolliet P, Planas M, et al.
Position paper of the ESICM Working Group on nutrition and metabolism:
Metabolic basis of nutrition in intensive care unit patients: Ten critical questions.
Intensive Care Medicine. 2002; 28(11):1512-20
6. Jolliet P, Pichard C, Biolo G, Chiole?ro R, Grimble G, Leverve X, et al.
Enteral nutrition in intensive care patients: A practical approach. Clinical Nutrition.
1999; 18(1):47-56
7. Iapichino G, Rossi C, Radrizzani D, Simini B, Albicini M, Ferla L, et al.
Nutrition given to critically ill patients during high level/complex care (on Italian
ICUs). Clinical Nutrition. 2004; 23(3):409-16
8. Griffiths RD, Bongers T. Nutrition support for patients in the intensive care
unit. Postgraduate Medical Journal. 2005; 81(960):629-36
30
9. Calder PC. Lipids and the critically ill patient. Nestle Nutrition workshop
series Clinical & performance programme. 2003; (8):75-91; discussion 91
10. Heyland DK, Dhaliwal R, Day A, Jain M, Drover J. Validation of the
Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically
ventilated, critically ill adult patients: Results of a prospective observational study.
Critical Care Medicine. 2004; 32(11):2260-66
11. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Canadian
clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically
ill adult patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2003; 27(5):355-73
12. Kress JP, Christenson J, Pohlman AS, Linkin DR, Hall JB. Outcomes of
critically III cancer patients in a university hospital setting. American Journal of
Respiratory and Critical Care Medicine. 1999; 160(6):1957-61
13. Finck C. Enteral versus parenteral nutrition in the critically ill. Nutrition.
2000; 16(5):393-94
14. Cerra FB, Benitez MR, Blackburn GL, Irwin RS, Jeejeebhoy K, Katz DP, et
al. Applied nutrition in ICU patients: A consensus statement of the American
College of Chest Physicians. Chest. 1997; 111(3):769-78
15. Binnekade JM, Tepaske R, Bruynzeel P, Mathus-Vliegen EM, de Hann RJ.
Daily enteral feeding practice on the ICU: attainment of goals and interfering
factors. Critical care (London, England). 2005; 9(3)
16. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, Muscaritoli M, Selga G, et al.
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clinical Nutrition.
2006; 25(2):245-59
31
17. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev
G, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition.
2006; 25(2):210-23
18. Heyland D, Bradley C, Mandell LA. Effect of acidified enteral feedings on
gastric colonization in the critically ill patient. Critical Care Medicine. 1992;
20(10):1388-94
19. Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, Drover JW. Total parenteral nutrition in
the critically III patient: A meta- analysis. Journal of the American Medical
Association. 1998; 280(23):2013-19
20. Van Den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F,
Schetz M, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. New England
Journal of Medicine. 2001; 345(19):1359-67
21. Rusavy Z, Sramek V, Lacigova S, Novak I, Tesinsky P, Macdonald IA.
Influence of insulin on glucose metabolism and energy expenditure in septic
patients. Critical care (London, England). 2004; 8(4)
22. Thorell A, Rooyackers O, Myrenfors P, Soop M, Nygren J, Ljungqvist OH.
Intensive insulin treatment in critically ill trauma patients normalizes glucose by
reducing endogenous glucose production. Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism. 2004; 89(11):5382-86
23. Roberts SR KD, Keane D, George C. Nutrition Support in the Intensive
Care Unit. Adequacy, timeliness, and outcomes. Crit Care Nurse. 2003; 26(6):49-
57
24. Santana-Cabrera L, O'Shanahan-Navarro G, Garcia-Martul M, Ramirez
Rodriguez A, Sanchez-Palacios M, Hernandez-Medina E. Quality of artificial
32
nutritional support in an intensive care unit. Calidad del soporte nutricional artificial
en una unidad de cuidados intensivos. 2006; 21(6):661-66
25. Dock-Nascimento DB, Maeve Tavares V, De Aguilar-Nascimento JE.
Evolution of nutritional therapy prescription in critically ill patients. Nutricion
Hospitalaria. 2005; 20(5):343-47
26. Williams TA, Leslie GD. A review of the nursing care of enteral feeding
tubes in critically ill adults: Part I. Intensive and Critical Care Nursing. 2004;
20(6):330-43
27. Lourenço R. Enteral feeding: Drug/nutrient interaction. Clinical Nutrition.
2001; 20(2):187-93
28. Dan A, Jacques TC, O'Leary MJ. Enteral nutrition versus glucose-based or
lipid-based parenteral nutrition and tight glycaemic control in critically ill patients.
Critical care and resuscitation : journal of the Australasian Academy of Critical
Care Medicine. 2006; 8(4):283-88
29. Dobson K, Scott A. Review of ICU nutrition support practices: implementing
the nurse-led enteral feeding algorithm. Nursing in critical care. 2007; 12(3):114-23
30. Heyland DK, Schroter-Noppe D, Drover JW, Jain M, Keefe L, Dhaliwal R, et
al. Nutrition support in the critical care setting: Current practice in Canadian ICUs -
Opportunities for improvement Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2003;
27(1):74-83
31. Griffiths RD. Nutrition support in critically ill septic patients. Current Opinion
in Clinical Nutrition and Metabolic Care. 2003; 6(2):203-10
32. Griffiths RD. Specialized nutrition support in critically ill patients. Current
Opinion in Critical Care. 2003; 9(4):249-59
33
33. Anderson ADG, Jain PK, MacFie J. Parenteral nutrition in the critically ill [2].
Intensive Care Medicine. 2003; 29(11):2103
34. Bistrian BR. The current status of parenteral and enteral nutrition in the
critically ill. Forum Nutr. 2003; 56:194-96
35. Tamion F, Hamelin K, Duflo A, Girault C, Richard JC, Bonmarchand G.
Gastric emptying in mechanically ventilated critically ill patients: Effect of
neuromuscular blocking agent. Intensive Care Medicine. 2003; 29(10):1717-22
36. Zaloga GP. Improving outcomes with specialized nutrition support. Journal
of Parenteral and Enteral Nutrition. 2005; 29(SUPPL. 1)
37. Stroud M, Duncan H, Nightingale J. Guidelines for enteral feeding in adult
hospital patients. Gut. 2003; 52(SUPPL. 7)
38. Hise ME, Halterman K, Gajewski BJ, Parkhurst M, Moncure M, Brown JC.
{A figure is presented}Feeding Practices of Severely Ill Intensive Care Unit
Patients: An Evaluation of Energy Sources and Clinical Outcomes. Journal of the
American Dietetic Association. 2007; 107(3):458-65
39. Young VR, Ajami AM. Glutamine: The emperor or his clothes? Journal of
Nutrition. 2001; 131(9 SUPPL.)
40. Van Der Voort PHJ, Zandstra DF. Enteral feeding in the critically ill:
Comparison between the supine and prone positions. A prospective crossover
study in mechanically ventilated patients. Critical Care. 2001; 5(4):216-20
41. Ferrie S, East V. Managing diarrhoea in intensive care. Australian Critical
Care. 2007; 20(1):7-13
42. Wiesen P, Van Gossum A, Preiser JC. Diarrhoea in the critically ill. Current
Opinion in Critical Care. 2006; 12(2):149-54
34
43. Lochs H, Allison SP, Meier R, Pirlich M, Kondrup J, Schneider S, et al.
Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology,
Definitions and General Topics. Clinical Nutrition. 2006; 25(2):180-86
44. Nutrition CC. Practice Management Guidelines. Ontario, Canada:
Vanderbilt University Medical Center; 2004. Disponível em:
http://www.criticalcarenutrition.com/docs/tools/EN%20practice%20guidelines.pdf.
45. Stawicki SP, Gracias VH, Lorenzo M. Surgical critical care: From old
boundaries to new frontiers. Scandinavian Journal of Surgery. 2007; 96(1):17-25
46. Longchamp C, Rohrer M, Soguel L, Berger MM. Implementing a feeding
protocol in an adult ICU (NUTSIA): Success and pitfalls. Implementation d'un
protocole de nutrition aux soins intensifs adultes (NUTSIA): Succes et difficultes.
2007; 3(137):2844-48
35
Anexo
Folha de Registos de Monitorização Diária