23/04/2013
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Estudo das lesões fundamentais observadas à TCAR através de
casos clínicos
Dante Luiz Escuissato
• Achados da TCAR nas doenças pulmonares:
– Redução da transparência pulmonar:
• Nódulos: centrolobulares, perilinfáticos e aleatórios;
• Opacidades lineares/reticulares: espessamento de septos interlobulares, bandas parenquimatosas, linhas subpleurais, espessamento intersticial intralobulares;
• Opacidades em vidro fosco; consolidações.
– Aumento da transparência pulmonar:
• Imagens hipertransparentes com paredes visíveis (cistos pulmonares);
• Imagens hipertransparentes sem paredes visíveis (enfisema, atenuação em mosaico).
• Caso 1
• Masculino, 58 anos, motorista
• Dispneia aos médios esforços há anos
• Tabagista 20 anos-maço, parou há 15 anos
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PINE
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• Caso 2
• Feminino, 70 anos, costureira
• Dispneia aos pequenos esforços
• Tabagista 67 anos-maço, parou há 12 anos
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PIU
• CASO 3
• Feminino, 78 anos, professora aposentada
• Tosse produtiva e dispneia há 10 anos
• Neoplasia de mama tratada há 10 anos (cirurgia, quimioterapia e radioterapia)
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EXPIRAÇÃO EXPIRAÇÃO
Pneumonia por Hipersensibilidade Crônica
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• Padrão de PIU
• Padrão de possível PIU
• Padrão inconsistente com PIU
PIU – padrões na TCAR
1. Predominância subpleural e basal
2. Infiltrado reticular
3. Faveolamento com ou sem bronquiectasias de tração
4. Ausência dos achados listados como inconsistentes com PIU
Padrão de PIU
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1. Predominância subpleural e basal
2. Infiltrado reticular
3. Ausência dos achados listados como inconsistentes com PIU
Padrão de possível PIU
PH CRÔNICA
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1. Predominância de em terços superiores ou médios.
2. Predominância peribroncovascular
3. “Vidro fosco” extenso
4. Micronódulos em profusão
5. Cistos
6. Atenuação em “mosaico” / aprisionamento aéreo
7. Consolidação segmentar ou lobar
Padrão inconsistente com PIU
SARCOIDOSE
PO - BOOP
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PID
PINE
PINE
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PH CRÔNICA
• CASO 4
• Homem, 57 anos de idade;
• QC: dispneia, ortopneia, ansiedade;
• Tosse com estrias de sangue;
• Ausculta cardíaca com ritmo de galope.
• Edema de membros inferiores.
EDEMA PULMONAR
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• Opacidades pulmonares com padrão linear:
– Espessamento de septos interlobulares;
– Bandas parenquimatosas;
– Linhas subpleurais.
– Causas principais: edema pulmonar, linfangite carcinomatosa.
• Espessamento de septos interlobulares:
– Liso: edema pulmonar, linfangite carcinomatosa, proteinose alveolar pulmonar, hemorragia pulmonar;
– Nodular: linfangite carcinomatosa, sarcoidose, LIP, amiloidose;
– Irregular: PH crônica, sarcoidose, silicose, asbestose, PIU.
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LC
SARCOIDOSELC
LISO NODULAR
PHc
SARCOIDOSE
IRREGULAR
• PEQUENOS NÓDULOS PULMONARES
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• CASO 5
• Homem, 37 anos de idade;
• HIV+;
• QC: mal-estar, febre (38°C), sudorese noturna, perda de peso;
• Nega tosse;
• Ausculta pulmonar sem particularidades.
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QUAL O PADRÃO DE DISTRIBUIÇÃO DOS NÓDULOS?
NÓDULOSCENTROLOBULARES
NÓDULOSCENTROLOBULARES
SILICOSE
PH SUBAGUDA
HCL
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ÁRVORE EM BROTAMENTO
YYYY
NÓDULOSCENTROLOBULARES“ÁRVORE EMBROTAMENTO”
NÓDULOSPERILINFÁTICOS
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SARCOIDOSE SILICOSE LC
NÓDULOSALEATÓRIOS
NÓDULOSALEATÓRIOS
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TB MILIAR METÁSTASES
• Pequenos nódulos pulmonares:
– Centrolobulares: infecções, PH, BR, LIP, edema pulmonar, vasculite;
– Perilinfáticos: sarcoidose, linfangite carcinomatosa, amiloidose;
– Aleatórios: infecções de disseminação hematogênica (TB, fungos), neoplasia metastática.
QUAL O PADRÃO DE DISTRIBUIÇÃO DOS NÓDULOS?
A) CENTROLOBULARB) ÁRVORE EM BROTAMENTOC) ALEATÓRIOD) PERILINFÁTICO
TB MILIAR
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PEQUENOSNÓDULOS
SEMNÓDULOS SUBPLEURAIS
COMNÓDULOS SUBPLEURAIS
CENTROLOBULARES
AB Não AB
TBMACBACTABPA
FC
INFECÇÃO“CBA”
BRPOPH
HCLEDEMA
MULTIFOCAIS,INTERSTÍCIO COM
LINFÁTICOS
PERILIFÁTICOS
SARCOIDOSELCLIP
AMILOIDOSE
SEMPREDOMÍNO
ALEATÓRIOS
METÁSTASESTB
FUNGOS
ADENOCARCINOMA - CBA
PNEUMONIA PELO CMV
A B
QUAL É AGUDO?QUAL É CRÔNICO?
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Homem, 45 anosTosse secaDispnéia de evolução lenta (2 anos)Lesão moriliforme em bocaTabagista
CASO 6
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Homem de 72 anos de idade.Coronariopata + cirurgia prévia de revascularização miocárdicaQuadro de dispnéia + tosse + ortopnéia + edema asce ndente MMII
CASO 7
EdemaPulmonarHidrostático
• OPACIDADES PULMONARES COM ATENUAÇÃO EM VIDRO FOSCO
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• Definição: aumento da atenuação do parênquima pulmonar sem obscurecer as estruturas vasculares.
• Achado inespecífico: alterações alveolares ou intersticiais.
• Lesões intersticiais: processo inflamatório em atividade ou fibrose fina (abaixo da resolução da TC).
PNEUMONIA INTERSTICIAL DESCAMATIVA
PROTEINOSE ALVEOLAR PULMONAR
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PNEUMONIA POR HIPERSENSIBILIDADE
DECÚBITODORSAL
DECÚBITOVENTRAL
OPACIDADES EM VIDRO FOSCO
COM PADRÃORETICULAR
SEM PADRÃORETICULAR
FAVEOLAMENTOSINAIS DE FIBROSE
“FIBROSE” – 95%
ESPESSAMENTO DESEPTOS INTERLOBULARES“DOENÇA EM ATIVIDADE”
FPICOLAGENOSES
ASBESTOSEPH CRÔNICA
PAVIMENTAÇÃOPAVIMENTAÇÃOEM MOSAICOEM MOSAICO
CAUSAS DECAUSAS DEFAVEOLAMENTOFAVEOLAMENTO
EDEMA PULMONARHEMORRAGIA PULMONARINFECÇÕES (PPJ, VÍRUS...)
PAP, PH, BOOP/POCCBA, PN. LIPOÍDICA
...
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Vidro fosco difusosem sinais de fibroseHistóra de tabagismo
Bx = PNEUMONIA INTERSTICIALDESCAMATIVA
EDEMA PULMONAR
Pós-TMO D+7Grande infusão hídrica
PADRÃO DE PAVIMENTAÇÃO EM MOSAICOPROTEINOSE
ALVEOLARPULMONAR
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OPACIDADES EM VIDRO FOSCO
COM PADRÃORETICULAR
SEM PADRÃORETICULAR
“DOENÇA EM ATIVIDADE”80%
LESÕES PERIFÉRICASLESÕES PERIFÉRICASOU “PATCHY”OU “PATCHY”
PADRÃOPADRÃONODULARNODULAR
VFVFDIFUSODIFUSO
PIU, PINE, PIDPH, PAP
BOOP/POCPN. EOSINOFÍLICA
SARCOIDOSE
PH, BOOP/POCLIP, CMV
EDEMA PULMONARHEMORRAGIA
VASCULITE
PH, PPJ, CMVEDEMA PULMONAR
HEMORRAGIASARA, PIA
PIU, PINE, PIDPAP
PH SUBAGUDA BRONQUIOLITE RESPIRATÓRIA
Paciente criador de pássarosHistóra de tabagismo(120 anos/maço)
• Quadros clínicos de pacientes em que as opacidades em vidro fosco são encontradas:
1. Pacientes imunodeprimidos;
2. Pacientes recebendo drogas supressoras da medula óssea;
3. Pacientes com dispnéia de evolução lenta;
4. Pacientes com dispnéia aguda;
5. Pacientes com quadro clínico de início recente.
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Quadro Clínico Grupo de Doenças
Diagnóstico Diferencial
Imunodeprimidos (HIV+, pós-TX)
Infecções oportunistasPPJ, CMV, HSV, RSV, outros vírus
Supressão da Medula Óssea
Infecções OportunistasDoença alveolar agudaOutras causas
Idem acimaHADToxicidade por droga
Dispnéia lentamente progressiva
Doença intersticial crônicaOutras causas
PH, PID, PIA, PINE, BR-DPI, sarcoidoseBOOP, PAP, CBA
Dispnéia aguda Doença alveolar aguda EPC, SARA, HAD
Paciente hospitalizado (estado crítico)
Doença alveolar agudaEPC, SARA, sobrecarga hídrica
PERGUNTAS:PERGUNTAS:1.1. Quadro Quadro agudoagudo ouou crônicocrônico??2.2. HistóriaHistória de de tabagismotabagismo ouou
outrasoutras doençasdoenças??3.3. PacientePaciente imunodeprimidoimunodeprimido??4.4. PacientePaciente emem quimioterapiaquimioterapia??
• CASO 8
• Mulher, 54 anos de idade;
• Artrite psoriásica;
• QC: dispneia, tosse seca;
• Não tabagista;
• Ausculta pulmonar com estertores crepitantes.
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• CASO 8
• Mulher, 54 anos de idade;
• Artrite psoriásica;
• QC: dispneia, tosse seca;
• Não tabagista;
• Ausculta pulmonar com estertores crepitantes.
+
Methotrexate
REAÇÃO POR DROGA = PINE
OBRIGADO!