FACULDADE DE ENFERMAGEM NOVA ESPERANÇA LTDA.
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA FAMÍLIA
MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE DA FAMÍLIA
THALES ARAÚJO FERREIRA
PROPOSTA DE TECNOLOGIA LEVE PARA AS AÇÕES DE TRIAGEM
OFTALMOLÓGICA EM ESCOLARES
JOÃO PESSOA-PB
2019
THALES ARAÚJO FERREIRA
PROPOSTA DE TECNOLOGIA LEVE PARA AS AÇÕES DE TRIAGEM
OFTALMOLÓGICA EM ESCOLARES
Dissertação vinculada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde da Família, nível
Mestrado, da Faculdade de Enfermagem e
Medicina Nova Esperança, apresentada à
banca examinadora para fins de obtenção do
título de mestre em saúde da família.
Área de concentração: Saúde da Família
Linha de Pesquisa: Saberes, práticas e
tecnologias do cuidado em saúde.
ORIENTADOR: Profa. Dra. Yana Balduíno de Araújo
JOÃO PESSOA-PB
2019
F444p Ferreira, Thales Araújo
Proposta de tecnologia leve para as ações de triagem
oftalmológica em escolares / Thales Araújo Ferreira. – João
Pessoa, 2019. 63f.; il.
Orientadora: Profª. Drª. Yana Balduíno de Araújo. Dissertação (Mestrado em Saúde da Família) –
Faculdade Nova Esperança - FACENE
1. Acuidade Visual. 2. Criança. 3. Serviços de Saúde
Escolar. 4. Desenvolvimento Infantil. I. Título.
CDU: 617.7:616-053.2
DEDICATÓRIA
Aos meus avós, Dalvo e Carmezita, exemplos maiores de persistência e resiliência em vida.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, principal responsável por toda força e encorajamento
nas conversas mais silenciosas e nas preces mais íntimas, sempre me mostrou que eu era capaz
de concluir esse sonho.
Aos meus pais, Carmen e Adailton, e meu irmão, Victor, pelo incentivo perene e amor
incondicional que sempre me dedicaram. Por sempre terem acreditado e investido que em mim
existia uma sede por conquistas, fossem acadêmicas, profissionais ou pessoais.
Aos meus avós Carmezita Ferreira (in memoriam) e Dalvo Ferreira que, mesmo na
impossibilidade da presença diária do neto pelas atividades profissionais e científicas, sempre
foram meus maiores torcedores e, sei, que aqui ou onde quer que seja continuarão
fervorosamente torcendo pelo menino que enfim virou homem, e mestre.
Aos queridos Lucas Macedo e Rejane Firmino, que souberam entender a ausência
nesses últimos tempos, pelo altruísmo de ver alguém importante tentando (e conseguindo) alçar
seu voo solo.
À Professora Doutora Yana Balduíno de Araújo, expresso meu profundo
agradecimento por mais que apenas a orientação, mas pela amizade e apoio incondicional que
muito elevaram meus conhecimentos nesse fantástico mundo da ciência - um patamar que às
vezes até eu mesmo duvidei que conseguiria. Por sua serenidade e presença de espírito, capaz
de tranquilizar-me nos momentos de maior desespero e descrença de que tudo isso daria certo.
À Professora Doutora Melania Amorim, o meu agradecimento sincero pela primeira
oportunidade na pesquisa, sem essa mão estendida talvez eu nunca pudesse ter a chance de
mergulhar em tão sublimes conhecimentos e transformado meu saber tão aberto à essas
incríveis experiências.
À banca de docentes examinadores que com suas experiências acadêmicas e de vida
puderam elevar o nível dessa dissertação cujos produtos finais – com sorte – ajudarão a
execução das ações nas unidades de saúde e escolas participantes do estudo.
Expresso também a minha gratidão e solidariedade a todos os participantes da
pesquisa, que tiveram a sensibilidade de atender ao chamado feito por mim e, embora no
anonimato para a ciência, prestaram uma contribuição fundamental para que este estudo fosse
possível e para o avanço da investigação científica nesta área do conhecimento.
A todos que, direta ou indiretamente, participaram deste feito que outrora foi um
sonho.
EPÍGRAFE “A vida vai ficando cada vez mais dura perto do topo.”
(Friedrich Nietzsche)
RESUMO
Introdução: a visão é um dos mais importantes meios de comunicação com o ambiente, pois
cerca de 80% das informações recebidas são obtidas por seu intermédio. Na infância essa porta
de entrada de informações precisa estar adequada, porém estudos de acuidade visual mostram
que de 8% a 34% das crianças em idade escolar apresentam alterações visuais. O Programa
Saúde na Escola propõe a avaliação das condições de saúde das crianças, adolescentes e jovens
integrantes escolares, e a avaliação oftalmológica consta como uma das ações de saúde previstas
no âmbito do programa. Especificamente no campo da saúde ocular o Ministério da Educação
em conjunto com o Ministério da Saúde criou o Projeto Olhar Brasil que se propõe a realizar
ações de prevenção e promoção da saúde visual dos estudantes da rede pública de Ensino na
tentativa de fomentar e operacionalizar melhor essas ações. Apesar dessas normativas a
realização das triagens ainda possui dificuldades operacionais que entravam esse processo.
Objetivo: propor uma tecnologia leve para subsidiar as ações básicas de triagem oftalmológica
em escolares. Métodos: trata-se de um estudo com metodologia mista, desenvolvido em duas
etapas, a primeira caracterizou-se como um estudo transversal de natureza quantiqualitativa, no
qual participaram 27 sujeitos distribuídos em quatro grupos compostos por gestores da
educação e saúde do município, diretores das unidades educacionais e responsáveis técnicos
das unidades básicas de saúde. Para a coleta dos dados foram usadas as técnicas de
questionário e entrevista semiestruturada. Os dados foram coletados e analisados no período de
janeiro a fevereiro de 2019. Os dados coletados foram inseridos no software Excel 2003/XP da
Microsoft Office®, onde foram utilizadas medidas de tendência central e de dispersão para as
variáveis numéricas e distribuição de frequência para as variáveis categóricas. Para a análise
qualitativa foram categorizados os discursos dos sujeitos através da análise de conteúdo. A
segunda etapa, caracterizou-se como um estudo metodológico que buscou a
construção/adaptação de um protocolo operacional padrão e sua avaliação após análise de
juízes, para por fim compor um kit de triagem oftalmológica. Resultados: entre os sujeitos do
estudo 92,6% conheciam o programa saúde na escola e 74,1% realizou e/ou gerenciou alguma
atividade do programa nos últimos 12 meses. Já na análise de conhecimento e ações do projeto
apenas 14,8% dos participantes conheciam o projeto e nenhum sujeito havia realizado ações
relacionadas aos objetivos do POB nos últimos 12 meses. Foi criado e validado um protocolo
operacional padrão adaptado a realidade da atenção primária, assim como apto a ser executado
em ambiente escolar. Paralelamente foi criado um kit com os materiais necessários para se
executar a referida triagem. Conclusão: o estudo servirá para nortear politicas públicas
centradas em oferecer melhor assistência à saúde ocular das crianças por meio da elaboração
de um kit e um protocolo operacional que poderão subsidiar as ações de triagem oftalmológica
e, aos poucos, espera-se que a divulgação dos resultados da pesquisa permitam incentivar os
profissionais da atenção primária à saúde a executarem essas ações de maneira rotineira,
incorporando-as em seu processo de trabalho.
Palavras-chave: Acuidade visual; Criança; Serviços de saúde escolar; Desenvolvimento
infantil.
ABSTRACT
Introduction: vision is one of the most important ways of communicating with the world, as
about 80% of the information received is obtained through vision. In childhood this gateway to
information needs to be adequate, but visual acuity studies show that 8% to 34% of school-age
children present visual impairment. The School Health Program proposes the evaluation of the
health conditions of children, adolescents and young school members, and the ophthalmological
assessment is one of the health actions foreseen in the program. Specifically in the field of
ocular health, the Ministry of Education joined efforts with the Ministry of Health in order to
create the Olhar Brasil Project (OBP) which aims to carry out actions of prevention and
promotion of visual health of students from the public school network in an attempt to foster
and better operationalize these actions. Despite these regulations, the screening process still has
operational issues that hinder its progress. Objective: To propose a lightweight technology to
support the basic actions of ophthalmic screening in students. Methods: This is a mixed
methodology study, developed in two stages. The first was characterized as a cross-sectional
study of quantiqualitative nature, in which 27 subjects participated distributed in four groups,
composed of municipal education and health managers, directors of educational units and
technical managers of the basic health units. For data collection, the techniques of questionnaire
and semi-structured interview techniques were used. The data were collected and analyzed from
January to February 2019. The collected data were entered in the Microsoft Office® Excel 2003
/ XP software, where measures of central tendency and dispersion were used for the numerical
variables and frequency distribution for the categorical variables. For the qualitative analysis,
the subject’s discourses were categorized through content analysis. The second stage was
characterized as a methodological study that sought the construction/adaptation of a standard
operating protocol and its evaluation after analysis by judges, to finally compose an ophthalmic
screening kit. Results: Among the study subjects, 92.6% knew the Health at School Program
and 74.1% performed and/or managed some program activity in the last 12 months. On the
other hand, only 14.8% of the participants were aware of the project and none of the subjects
had performed actions related to the POB objectives in the last 12 months. A standard
operational protocol adapted to the reality of primary care was created and validated, as well as
being able to be performed in a school environment. At the same time, a kit was created with
the necessary materials to perform the screening. Conclusion: the study will serve to guide
public policies focused on offering better assistance to children's eye health through the
development of a kit and an operational protocol that may support eye screening actions and,
little by little, it is expected that the dissemination of this research results will encourage
primary health care professionals to perform these actions in a routine manner, incorporating
them into their work process.
KEY WORDS: Visual acuity; Child; School health services; Child development.
RESUMEN
Introducción: la visión es uno de los medios más importantes de comunicación con el medio
ambiente, ya que alrededor del 80% de la información recibida se obtiene a través de la visión.
En la infancia, esta vía de acceso a la información debe ser adecuada, pero los estudios de
agudeza visual muestran que entre el 8% y el 34% de los niños en edad escolar presentan
cambios visuales. El Programa de Salud Escolar propone la evaluación de las condiciones de
salud de niños, adolescentes y jóvenes escolarizados, y la evaluación oftalmológica es una de
las acciones de salud previstas en el programa. Específicamente en el campo de la salud ocular,
el Ministerio de Educación, junto con el Ministerio de Salud, creó el Proyecto Olhar Brasil,
que propone llevar a cabo acciones de prevención y promoción de la salud visual de los
estudiantes de la red de escuelas públicas en un intento de fomentar y operacionalizar mejor
estas acciones. A pesar de estas regulaciones, la realización de los exámenes todavía tiene
obstáculos operativos que dificultan este proceso. Objetivo: proponer una tecnología lumínica
para subvencionar las acciones básicas de cribado oftalmológico en escolares. Métodos: Se
trata de un estudio con metodología mixta, desarrollado en dos etapas, la primera se caracterizó
como un estudio transversal de carácter cuantitativo, en el que participaron 27 sujetos
distribuidos en cuatro grupos compuestos por gestores de educación y salud del municipio,
directores de unidades educativas y gestores técnicos de unidades básicas de salud. Para la
recolección de datos, se utilizaron las técnicas del cuestionario y de la entrevista
semiestructurada. Los datos fueron recolectados y analizados de enero a febrero de 2019. Los
datos recogidos fueron insertados en el software Microsoft Office® Excel 2003/XP, donde se
utilizaron medidas de tendencia y dispersión central para las variables numéricas y de
distribución de frecuencias para las variables categóricas. Para el análisis cualitativo, los
discursos de los sujetos fueron categorizados a través del análisis de contenido. La segunda
etapa se caracterizó como un estudio metodológico que buscó la construcción/adaptación de un
protocolo operativo estándar y su evaluación después del análisis por parte de los jueces, para
finalmente componer un kit de cribado oftálmico. Resultados: entre los sujetos del estudio, el
92,6% conocía el programa de salud en la escuela y el 74,1% realizaba y/o gestionaba alguna
actividad del programa en los últimos 12 meses. Por otro lado, sólo el 14,8% de los participantes
conocía el proyecto y ninguno de los sujetos había realizado acciones relacionadas con los
objetivos del POB en los últimos 12 meses. Se creó y validó un protocolo operativo estándar
adaptado a la realidad de la atención primaria, además de poder ser ejecutado en un entorno
escolar. Al mismo tiempo, se creó un kit con los materiales necesarios para realizar esta
proyección. Conclusión: el estudio servirá para orientar las políticas públicas orientadas a
ofrecer una mejor atención a la salud ocular de los niños a través del desarrollo de un kit y un
protocolo operativo que apoye las acciones de detección ocular y, poco a poco, se espera que
la difusión de los resultados de la investigación anime a los profesionales de la atención
primaria de salud a realizar estas acciones de manera rutinaria, incorporándolas a su proceso de
trabajo.
PALABRAS CLAVE: Agudeza visual; Niño; Servicios de salud escolar; Desarollo infantile.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Sequência de procedimentos metodológicos utilizados para a execução
do estudo e produção da tecnologia ........................................................ 27
Figura 2 Fluxograma de critérios de seleção dos sujeitos do estudo após
aplicação dos critérios de inclusão e
exclusão...................................................................................................
28
Figura 3 Esquema representativo da metodologia por Snowball para avaliação
do Protocolo Operacional Padrão para o teste de Snellen aplicado nas
escolas..................................................................................................... 31
Figura 4 Protocolo Operacional Padrão para o teste de Snellen aplicado nas
escolas em sua versão inicial - frente...................................................... 37
Figura 5 Protocolo Operacional Padrão para o teste de Snellen aplicado nas
escolas em sua versão inicial - verso........................................................ 38
Figura 6 Protocolo Operacional Padrão para o teste de Snellen aplicado nas
escolas em sua versão final - frente......................................................... 40
Figura 7 Protocolo Operacional Padrão para o teste de Snellen aplicado nas
escolas em sua versão final - verso.......................................................... 41
Figura 8 Itens que compõe o Kit para triagem oftalmológica em ambiente
escolar..................................................................................................... 42
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Conhecimento dos programas Saúde na Escola e Projeto Olhar
Brasil pelos participantes da pesquisa. Santa Rita - PB, 2019.......
33
Tabela 2 Ações realizadas e/ou gerenciadas nos últimos 12 meses pelos
participantes da pesquisa. Santa Rita - PB, 2019...........................
34
Tabela 3 Perfil dos especialistas participantes da avaliação do protocolo.
João Pessoa, 2019........................................................................... 39
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB Atenção Básica
APS Atenção Primária à Saúde
DP Desvio-padrão
ESF Estratégia de Saúde da Família
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MEC Ministério da Educação
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde
PSE Programa Saúde na Escola
PB Estado da Paraíba
POB Projeto Olhar Brasil
POP Protocolo Operacional Padrão
SME Secretaria Municipal de Educação
SMS Secretaria Municipal de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
UBS Unidade Básica de Saúde
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO.............................................................................................. 14
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 16
1.1 Hipótese ............................................................................................................... 17
1.2 Objetivos................................................................................................................ 17
1.2.1 Objetivo Geral........................................................................................................ 17
1.2.2 Objetivos Específicos............................................................................................. 17
2 REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO................................................................ 18
2.1 A visão e o desenvolvimento visual em crianças .................................................... 18
2.2 Testes de acuidade visual........................................................................................ 19
2.3 Tecnologias em saúde............................................................................................. 21
2.4 Política Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde............................. 22
2.5 Os programas ministeriais de atenção à saúde escolar e saúde ocular................... 23
3 MÉTODOS........................................................................................................... 26
3.1 Desenho do estudo................................................................................................. 26
3.2 Local do estudo...................................................................................................... 26
3.3 Período do estudo................................................................................................... 26
3.4 Procedimentos metodológicos................................................................................ 26
3.4.1 Fases de desenvolvimento do estudo...................................................................... 27
3.5 Metodologia de análise de dados............................................................................ 29
3.6 Aspectos éticos....................................................................................................... 31
4 RESULTADOS.................................................................................................... 33
4.1 Fatores associados com a realização da triagem oftalmológica no primeiro ano
do ensino fundamental............................................................................................ 33
4.2 Elaboração e avaliação do Protocolo Operacional Padrão...................................... 36
4.3 Confecção do Kit de Triagem Ocular para o ambiente
escolar..................................................................................................................... 42
5 DISCUSSÃO......................................................................................................... 43
6 PRODUTO FINAL.............................................................................................. 47
7 CONCLUSÕES ................................................................................................... 49
REFERÊNCIAS................................................................................................... 51
APÊNDICES......................................................................................................... 56
ANEXOS............................................................................................................... 61
APRESENTAÇÃO
Há 7 anos, durante minha graduação em medicina pela Universidade Federal de
Campina Grande (UFCG), iniciei minha caminhada pelo pilar acadêmico da pesquisa científica
e venho, com árdua dedicação, desenvolvendo estudos e pesquisas nas áreas de saúde pública
e epidemiologia. Durante esses anos obtive experiências em atividades de pesquisas ligadas
tanto ao Programa Institucional de Bolsas de Iniciação à Pesquisa (PIBIC) quanto ao Programa
Institucional de Bolsas de Iniciação em Desenvolvimento Tecnológico e Inovação (PIBITI)
onde pesquisei problemas de saúde pública através de estudos epidemiológicos e propostas de
ferramentas tecnológicas que possuíssem capacidade de minimizar ou resolver os as
dificuldades operacionais no sistema de saúde que eram estudados.
Ainda me foi oportunizado integrar o Instituto de Pesquisa Professor Joaquim Amorim
Neto (IPESQ) onde pude ter contato com pesquisas de ponta em saúde pública e em escala que
nunca tivera vivenciado. À época a epidemia de Síndrome Congênita do Zika Vírus estava
instalada, implicando em diversos casos de microcefalia e outras alterações motoras,
neurológicas e visuais. No instituto pude contribuir com pesquisas e produzir artigos dos quais
bastante me orgulho que foram publicados nas maiores revistas do mundo nas áreas de saúde e
desenvolvimento infantil.
Realizei especialização em Medicina de Família e Comunidade pela Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE), e pude ter meu encontro com a proposta de medicina e saúde
integrativa que me impulsionou a estudar e oferecer propostas para resolver os problemas de
saúde de quem mais precisa: o profissional que trabalha na ponta do sistema e diretamente com
o usuário de saúde.
A experiência do trabalho na atenção básica somada ao crescimento intelectual
garantido pelas pesquisas do repertório, e leituras realizadas durante minha caminhada, me
nortearam ao problema da pesquisa que hoje renda a minha dissertação de mestrado.
A ideia de construir uma tecnologia que possa ajudar o diagnóstico precoce de afecções
visuais em escolares garantindo assim acesso ao serviço, menores índices de cegueira, baixo
desenvolvimento neuropsicomotor e outras complicações visuais tornou-se meu foco pelos
últimos meses e escopo de todo este estudo, tanto em sua parte metodológica quanto em minha
pesquisa de campo.
Sendo assim, no processo construtivo do objeto de estudo desta dissertação, entendi a
fragilidade de assistência voltado a saúde ocular no âmbito da atenção básica como um
problema de saúde pública e aqui apresento a minha proposta de tecnologia detentora de
potencial de minimizar os possíveis problemas na operacionalização do cuidado em saúde
ocular na população escolar.
Para subsidiar a criação da minha tecnologia, busquei informações do panorama atual
de saúde ocular, especialmente em escolares, além de embasamento teórico nas políticas
públicas paralelas ao problema, como a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), o
Programa Saúde na Escola (PSE) e o Projeto Olhar Brasil (POB), aliados a minha experiência
como médico de família e comunidade e especializando em oftalmologia.
No decorrer da pesquisa pude realizar coletas de dados no campo de estudo, o que
oportunizou o contato com os participantes que são alvos da pesquisa, a observação e análise
das eventuais falhas do processo de operacionalização do cuidado em saúde ocular dos
escolares. Em um segundo momento foi dada prioridade a criação da tecnologia, e,
posteriormente, a avaliação dessa por especialistas da área, para assim, oferecer como produto
potencial para reduzir os nós críticos desse processo. Na discussão deste estudo, dialoguei meus
resultados com os resultados outrora descritos na literatura disponível, sempre apontando para
a particularidade e singularidade dos meus resultados. Ao fim, nas considerações finais, me
comprometo com criação de respostas para os objetivos propostos e reconhecendo as limitações
existentes neste estudo.
1 INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que cerca de 7,5 milhões de crianças
em idade escolar possuam algum tipo de deficiência visual e apenas 25% são sintomáticas; três
quartos necessitam de teste específico para identificar o problema. Considerando a importância
da visão na educação e socialização da criança, as ações de promoção da saúde e de educação
em saúde se apresentam como de extrema necessidade. A prevenção e a detecção precoce de
um possível déficit visual são os melhores recursos para combate à visão subnormal e devem
ser feitas, imperativamente, na infância (AMORIM; RÓSEO; FERREIRA, 2013).
A visão é o sentido responsável pela maior parte das informações sensoriais recebidas
pelo ser humano e, o pleno funcionamento desse meio de percepção, é indispensável para a
saúde e o processo de ensino/aprendizagem da criança. Os problemas visuais, uma vez não
identificados, e sem o devido tratamento, podem comprometer a eficiência do processo de
aprendizagem, levando a prejuízos como o desinteresse, baixo desempenho escolar, podendo
até culminar com a evasão escolar (PEREIRA et al., 2019).
A escola se caracteriza como uma instituição com grande concentração de crianças, e
provável espaço de convívio entre a população alvo desse rastreio. Dessa forma, cabem aos
profissionais da área da saúde e da educação promover as ações de detecção e tratamento de
baixa visão. Para atingir o objetivo comum da saúde da criança em idade escolar é necessária a
ação integrada lar-saúde-escola.
No entanto, a existência de profissionais de saúde vinculados às referidas UBS e
profissionais da educação lotados nas referidas escolas não se traduzem no fato de que as
atividades vinculadas ao PSE, especialmente a ação relativa a acuidade visual, sejam realizadas,
pois as ações básicas de saúde ocular são negligenciadas com frequência pelas equipes de saúde
e pelos professores de forma que a detecção precoce e o tratamento adequado para a condição
causadora do déficit visual apresentam falhas (LEMOS et al., 2018).
Tais fragilidades podem aparecer no desenrolar desse processo de assistência
oftalmológica, por exemplo, a logística da triagem, a falta de treinamento de médicos e
professores para identificar precocemente alterações visuais em escolares e desconhecimento
dos gestores acerca da preconização dessas ações a nível de atenção primária à saúde, entre
outras dificuldades.
Dessa forma, reforça-se a imperatividade de se realizar exames de triagem
oftalmológica em escolares iniciantes do ensino fundamental pois é nesse momento em que os
mesmos vão receber grade fluxo de informações que só podem ser corretamente absorvidas
com uma boa acuidade visual garantindo um desenvolvimento neuropsicomotor adequado.
Assim, destaca-se a importância deste estudo, tendo em vista que a investigação in loco
da problemática envolvida na operacionalização do exame de acuidade visual bem como o
apontamento de soluções como a criação de um kit com os elementos necessários para a triagem
e, ainda, um protocolo operacional padrão que direcione a realização do teste, podem
apresentar-se como possibilidades para facilitar a execução dessas competências por parte dos
profissionais envolvidos, garantindo assim o acesso das crianças ao serviço, ao diagnóstico
precoce e tratamento adequado para seu crescimento e desenvolvimento em potencial .
1.1 Hipótese
Este estudo defende a hipótese de que as ações básicas de saúde ocular no ambiente
escolar não são realizadas devido a fragilidades em sua operacionalização.
1.2 Objetivos
1.2.1 Geral
Propor tecnologias leves que possam subsidiar as ações básicas de triagem
oftalmológica em escolares do distrito sanitário II de Santa Rita – PB.
1.2.2 Específicos
1. Identificar A operacionalização das ações básicas de saúde ocular na estratégia
saúde da família, vinculadas ao Programa de Saúde da Escola, no distrito
sanitário II de Santa Rita - PB.
2. Descrever os fatores positivos e negativos relacionados a realização da triagem
oftalmológica durante o primeiro ano do ensino fundamental;
3. Adaptar um protocolo operacional padrão (POP) para operacionalizar as ações
de triagem oftalmológica no âmbito da atenção básica;
4. Submeter o Protocolo Operacional Padrão ao processo de avaliação por
especialistas.
5. Criar um kit com materiais necessários para execução do teste de acuidade visual
de Snellen adaptado ao ambiente escolar;
2 REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO
2.1 A visão e o desenvolvimento visual em crianças
A visão é um dos mais importantes meios de comunicação com o ambiente, pois cerca
de 80% das informações recebidas são obtidas por seu intermédio. Os olhos merecem atenção
especial, o que inclui a necessidade de avaliações oftalmológicas regulares, e em especial
durante a infância, para medição da acuidade visual e detecção precoce de quaisquer outras
alterações que requeiram tratamento médico, como forma de prevenir complicações que
possam levar à cegueira (JEVEAUX et al., 2008).
A capacidade visual nos seres humanos se desenvolve progressivamente. A região
occipital do cérebro humano possui uma área específica para receber e interpretar imagens
captadas pelos olhos. A mielinização da fibra do nervo óptico progride até a conclusão na
décima semana após o nascimento e, consequentemente, aumenta rapidamente a densidade
sináptica do córtex visual, do nascimento aos quatro meses de vida extrauterina, refletindo na
melhora da percepção visual, fixação e coordenação funcional dos acompanhantes, motivadores
de estímulos visuais.
Após o nascimento, o sistema visual sofre continuamente um processo de maturação
envolvendo o globo ocular e vias e redes neurais de regiões corticais e áreas que integradas. No
início vida, o desenvolvimento das retinas ainda imaturas é acelerado pela fóvea e mácula, as
vias ópticas são parcialmente mielinizadas e o córtex visual é rudimentar.
Para crianças ingressantes no ensino fundamental é esperado que possuam visão
binocular completa. Boa noção de figura, profundidade e boa compreensão dos símbolos.
Observar detalhes de imagens coloridas, reconhecendo-as como iguais, semelhantes ou
diferentes. Capacidade total de imitar pessoas e animais, visão discriminatória, capacidade total
de percepção espacial e localização de crianças e outras pessoas, animais e objetos apresentados
a diversas distâncias (GERMANO et al., 2019).
O desenvolvimento motor e a capacidade de comunicação são prejudicados na criança
com deficiência visual porque gestos e condutas sociais são aprendidos pelo feedback visual.
O diagnóstico precoce de doenças, um tratamento efetivo e um programa de estimulação visual
precoce podem permitir que a criança possa ter uma integração maior com seu meio
(GRAZIANO; LEONE, 2005).
Aproximadamente 15% das crianças em idade escolar necessitam uso de correção
óptica, 4% são amblíopes, 25% necessitam algum atendimento oftalmológico, sendo os erros
de refração não corrigidos uma das principais causas de deficiência visual nas crianças no Brasil
e, até a idade escolar, podem passar despercebidas a maior parte das dificuldades visuais da
criança, por desconhecimento e/ou ausência de sinais ou queixas (ESTON ARMOND, 2001).
Especial atenção deve ser dispensada à avaliação oftalmológica nos estudantes do
ensino fundamental, por ser o momento em que começam a desenvolver e/ou melhorar
habilidades na comunicação (fala, leitura e escrita), que são indispensáveis para sua
participação ativa na sociedade. Identificar as crianças com erros refrativos, anisometropias e
desvios oculares acentuados, assim como aquelas que se queixam de sintomas oculares
associados ao uso dos olhos (astenopia), não devem ser os únicos parâmetros na avaliação
oftalmológica do estudante nas fases iniciais do aprendizado formal (PALOMO-ÁLVAREZ;
PUELL, 2008; PALOMO-ÁLVAREZ; PUELL, 2010; SCHEIMAN; WICK, 2014).
Estudos realizados na Espanha demonstraram que outras funções visuais como as
acomodativas e binoculares impactam diretamente as atividades em sala de aula. Estas funções
proporcionam uma contínua adaptação focal da imagem observada, quer seja longe (quadro) ou
perto (caderno ou livro), assim como a percepção tridimensional dos objetos observados de
forma simultânea pelos dois olhos, a diferentes distâncias (PALOMO-ÁLVAREZ; PUELL,
2008; PALOMO-ÁLVAREZ; PUELL, 2010).
A cegueira na infância torna-se particularmente importante em países como o Brasil,
devido aos elevados índices de incidência bem como pelo encargo socioeconômico que
representa. A sociedade paga um custo muito alto pelo cuidado inadequado da visão, pois
consequências da visão deficiente, não tratada, afetam o comportamento social, causam
acidentes de trabalho e tolhem a confiança e independência dos mais velhos. Estima-se que 80
a 85% do processo ensino-aprendizagem dependam da visão. Além disso, o desenvolvimento
psicossocial do ser humano pode também ser afetado por distúrbios visuais não identificados e
tratados precocemente (COSTA; BEZERRA, 2003).
Um estudo realizado na cidade de Pelotas observou que quando se analisa a associação
entre função visual e desempenho escolar identifica-se que as características socioeconômicas
e culturais da família podem ser modificadoras de efeito. Crianças que apresentam alguma
disfunção visual e que têm bom nível econômico e cultural podem suplantar a deficiência no
aprendizado com mais facilidade do que aqueles com nível mais baixo (CASTAGNO, 2014).
2.2 Testes de acuidade visual
Acuidade Visual (AV) e a característica do olho em discriminar os detalhes espaciais,
incluindo a forma e o contorno dos objetos. Mundialmente, dados apontam para uma
considerável incidência para os problemas de AV e os resultantes destas condições na infância,
sendo comuns os agravantes de saúde na vida adulta dos afetados quando não diagnosticados e
tratados adequadamente, bem como os prejuízos e déficits na vida escolar. E estimado que a
grande maioria das crianças brasileiras em idade escolar nunca tenha realizado um exame
oftalmologico (OLIVEIRA et al., 2013).
Neste contexto, e fundamental o diagnóstico precoce dos problemas de deficiência
visual e doença ocular na criança ainda em idade pré-escolar e escolar, para que se estabeleçam
as medidas adequadas para melhoria da AV, possibilitando o desenvolvimento cognitivo
normal (SOUZA et al., 2019). Os métodos para a triagem de acuidade visual devem ser tais que
possam ser efetuados por pessoas não especialistas, sendo breve, simples, econômico e eficaz,
objetivando indicar a necessidade de cuidado oftalmológico especializado. Todas as crianças
que apresentem dificuldade de leitura, defeitos oculares óbvios ou sintomas sugerindo
desconforto ocular, devem ser encaminhadas para exame especializado, independentemente do
resultado do teste de acuidade visual (CARNEIRO et al., 2019).
Há vários métodos distintos para a realização dessa triagem, entretanto, a utilização de
tabelas como a de Snellen na triagem de miopia e hipermetropia, e o Teste de Hirschberg para
o estrabismo, demonstram-se infinitamente mais viáveis devido ao seu custo extremamente
baixo e sua alta concordância quando comparadas à métodos mais sofisticados (COUTO
JUNIOR et al., 2010).
Em 1862, o oftalmologista holandês Herman Snellen, com a ajuda de Donders, publicou
sua famosa tabela baseada e definida em “optotipos”. Snellen arbitrariamente definiu a “visão
padrão” como a habilidade de reconhecer um de seus optotipos com tamanho angular de 5
minutos de arco, sendo o optotipo formado por linhas de espessura e espaçamento de 1 minuto
de arco (KRONBAUER; SCHOR; CARVALHO, 2008).
A tabela criada por Snellen e o método universalmente aceito para medir a AV, apesar
de sua baixa confiabilidade e reprodutibilidade. Nesta tabela algumas letras são mais legíveis
do que outras; por exemplo, o “L” e mais fácil de ler do que o “E” e o paciente deve saber ler.
Além disso, as tabelas de Snellen tem também o defeito de apresentarem diferentes números de
letras em cada linha, o que provoca o fenômeno de agrupamento e espaçamento desproporcional
entre as letras e as linhas, além do universo medido não ser suficiente em casos de baixa
acuidade visual (KRONBAUER; SCHOR; CARVALHO, 2008).
O procedimento de triagem ocular faz parte dos procedimentos que podem, e devem,
ser realizados no ambiente da atenção primária à saúde, especialmente em ambiente escolar
como orienta a cartilha de saúde ocular do Ministério da Saúde. O procedimento pode ser
realizado pelo Médico da Unidade de Saúde assim como pelo professor que perceba algum sinal
de alerta para alterações visuais em seus escolares (BRASIL, 2017).
Ainda não existe uma ficha padrão para preenchimento das triagens, mas com avanços
dos estudos e das tecnologias em saúde a propositura de uma ferramenta como essa seria de
extrema importância na viabilização da operacionalização das triagens oftalmológicas. Em
opção a isso existe a ficha de procedimentos do e-sus que conta com um campo simples de
acuidade visual (assim como, teste do olhinho e fundoscopia) mas com fins especialmente
epidemiológicos e não com o intuito de registro e acompanhamento dos casos.
2.3 Tecnologias em saúde
Atualmente, é extensa a discussão sobre as tecnologias relacionadas ao setor saúde.
Dentre as práticas realizadas no âmbito da saúde, é rotineira a utilização de tecnologias,
inseridas em uma concepção de produto-processo. Na tecnologia como produto, estão
abordadas as informatizações, informações e artefatos; na tecnologia como processo, os
recursos relacionados ao ensino e à aprendizagem do indivíduo (SABINO et al., 2016).
As tecnologias podem ser divididas em: leve - a constituição de relações para
implementação do cuidado (vínculo, gestão de serviços e acolhimento)—; leve-dura —a
construção do conhecimento por meio de saberes estruturados (teorias, modelos de cuidado,
cuidado de enfermagem)— e dura —a utilização de instrumentos, normas e equipamentos
tecnológicos.
As tecnologias leves são consideradas atributos da relação humana do cuidado,
reconhecidas na área da enfermagem como o conjunto de relações que resumem o cuidar em
si, cuja relação entre o profissional e o cliente acontece de forma direta, com conexão
interpessoal, isto é, troca de aprendizado entre os envolvidos. Assim, o acolhimento e a
relação/interação são marcos definidores dessa tecnologia (SABINO et al., 2016).
Quando visualiza-se um processo que sofre adaptações conforme as necessidades dos
atores envolvidos na prática, como é o exemplo da triagem oftalmológica e a flexibilidade na
formação de profissionais para executa-la, em especifico, da linguagem utilizada, dos materiais
em parte adaptados para a realidade do local socialmente definido, com o objetivo de promover
unicamente o cuidado, específico e ao mesmo tempo com a visão integral, o modelo de cuidado
sugerido neste projeto pode então ser visto como uma tecnologia leve (VIANA, 2018).
A utilização das tecnologias em saúde não estão restritas ao campo do diagnóstico e
também permitem gerar informação, para a equipe de saúde e para o usuário, que possibilite a
interpretação dos problemas e a oferta de novas opções tecnológicas de intervenção, escutando
a pessoa e sendo entendido por ela, assumindo as responsabilidades de condução e
acompanhamento dos casos onde e necessária intervenção tecnológica (SANTOS, 2016).
Nesse estudo em especifico o autor propõe uma tecnologia leve, em formato de
protocolo operacional padrão, capaz de facilitar a execução dos testes de triagem oftalmológicas
pelos profissionais da APS, reduzindo encaminhamentos desnecessários e potencializando os
ambulatórios especializados para atendimento a casos mais urgentes em menor tempo.
2.4 Política Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde
No ano de 2004, durante a 2ª Conferência Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação
em Saúde, foi aprovada a Política Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde
(PNCTIS). Essa aprovação decorreu de discussões acerca da necessidade de induzir ações de
fomento à ciência, tecnologia e inovação direcionadas às necessidades do SUS. Entre as
estratégias para alcançar tal objetivo encontra-se o fortalecimento do Sistema Nacional de
Inovação (SNI), difusão dos avanços científicos e tecnológicos, formação e capacitação de
recursos humanos (MIRANDA et al., 2012).
Em 2008 essa política foi atualizada orientando as práticas de ciência e tecnologia para
fomentar ações efetivas que possam contribuir para melhoria da atenção a saúde prestada no
sistema público, o SUS (BRASIL, 2008). Para auxiliar nas decisões relacionadas ao fomento,
foi divulgada a Agenda de Prioridades em Pesquisa do Ministério da Saúde, a qual indica
também as áreas com maior necessidade em desenvolvimento de ciência e tecnologias. O
documento prioriza a pesquisa de saúde em 14 eixos que vão desde ambiente, trabalho e saúde
a saúde materno infantil (BRASIL, 2018).
Tendo como base a atual agenda de prioridades, a proposta deste estudo se apresenta
como uma prioridade eleita pelo ministério da Saúde em 2018, pois contempla seu eixo 4 que
versa sobre o desenvolvimento e/ou avaliação de estratégias e tecnologias para o aumento do
acesso e da resolutividade da atenção primaria à saúde em áreas remotas e de difícil acesso.
Pois pode ser visto que dentre os objetivos pretendidos nesse estudo estão melhorar a
resolutividade da atenção primária à saúde, através da redução de encaminhamentos
desnecessários e potencialização dos diagnósticos precoces de patologias oculares durante a
execução das triagens. Também se caracteriza como um estudo que poderá melhorar o acesso
à saúde a populações de acesso remoto pelo fato de a população estudada ser predominante
rural e em boa parte composta por comunidades ribeirinhas.
2.5 Os programas ministeriais de atenção à saúde escolar e saúde ocular
O Programa Saúde na Escola (PSE) criado no ano de 2007, e pactuado pela primeira
vez com os municípios em 2008, é resultado de uma parceria entre os Ministérios da Saúde e
Educação e tem como objetivos promover a saúde e a cultura da paz, enfatizando a prevenção
de agravos à saúde, entre estes os relacionados a saúde ocular; articular ações do setor da saúde
e da educação, aproveitando o espaço escolar e seus recursos; fortalecer o enfrentamento das
vulnerabilidades desta clientela; e incentivar a participação comunitária contribuindo para a
formação integral dos estudantes da rede básica (BRASIL, 2007).
O PSE direciona para as equipes da Estratégia Saúde da Família (UBS) a realização de
avaliação das condições de saúde das crianças, adolescentes e jovens integrantes dos quadros
das escolas inseridas em seus territórios adscritos, sendo a avaliação e triagem oftalmológica
uma das ações de saúde previstas no âmbito do programa (BRASIL, 2009).
Neste sentido, o PSE constitui uma possibilidade de suprimento de uma necessidade há
tempos discutida: o fortalecimento da integração entre os setores educação e saúde,
promovendo a intersetorialidade apregoada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e a
corresponsabilização entre estes setores, habituados a trabalhar isoladamente (SANTIAGO,
2012).
Outro programa ministerial criado para viabilizar as ações e estratégias de saúde escolar,
e nesse caso em específico da saúde ocular em escolares foi o Projeto Olhar Brasil (POB). O
POB é também uma parceria dos ministérios da Saúde e da Educação, que tem como objetivo
identificar e corrigir problemas visuais relacionados à refração e garantir assistência integral
em oftalmologia para os casos em que forem diagnosticadas outras doenças que necessitarem
de intervenções. Um dos objetivos é inclusive contribuir para a redução das taxas de reprovação
e evasão escolares e facilitar o acesso da população à consulta oftalmológica e a óculos
corretivos.
O Projeto que foi criado em 2007, e redefinido em 2012, prevê a atuação de professores,
alfabetizadores e profissionais da estratégia saúde da família na identificação e na correção de
problemas de visão dos educandos matriculados Ensino Fundamental, em especial os do
primeiro ano, nos jovens de 15 anos ou mais e em adultos do Programa Brasil Alfabetizado.
Nessa proposta o Ministério da Educação em conjunto com o Ministério da Saúde se propõe a
realizar ações de prevenção e promoção da saúde visual dos estudantes da rede pública de
Ensino (BRASIL, 2007, 2012).
Além disso, o Ministério da Saúde preconiza que sejam feitas duas triagens
oftalmológicas em crianças acompanhadas na estratégia saúde da família: aos 4 anos e ao
ingressar no primeiro ano do ensino fundamental. Essas avaliações devem ser anotadas e
acompanhadas pela caderneta da criança (BRASIL, 2012).
Sabe-se que dentre a população pediátrica acometida pela baixa acuidade visual, há uma
quantidade significativa de crianças que possuem alguma doença ocular, refracional ou não,
que influencia diretamente na sua qualidade de vida e aproveitamento escolar (AZEVEDO et
al., 2019).
Estudos estatísticos são feitos com esse grupo de pacientes, encontrando taxas que
variam de 8% a 34% de acometimento visual. A grande variação de prevalência de dificuldade
visual em crianças e adolescentes, dentre os vários estudos, é explicada pelas diferenças
populacionais, temporais e metodológicas. É sabido, por exemplo, que em pacientes de grupos
de risco, como famílias de baixo poder aquisitivo, esses índices são mais elevados (OLIVEIRA,
2009).
A triagem e exame de crianças e jovens com baixa capacidade visual é importante, pois
primeiramente possibilita a identificação precoce de problemas oculares, contribuindo para a
prevenção dos danos permanentes à visão. Além disso, possibilita a análise da prevalência
desses problemas na população estudada, contribuindo para o melhor planejamento de
programas de saúde pública voltados à saúde ocular (FRICK et al., 2013; OLIVEIRA et al.,
2009).
O processo de visibilidade e de fortalecimento da importância em se realizar triagens
oftalmológicas ainda nas séries iniciais do ambiente escolar vem tomando cena no cenário
institucional político-sanitário do Brasil, como por exemplo o projeto de lei nº 7.211, de 2017
que estabelece as diretrizes e bases da educação nacional, para estabelecer a obrigatoriedade de
exames de acuidade visual e auditiva em crianças matriculadas nos sistemas públicos de ensinos
(BRASIL, 2017).
Ações paralelas da Sociedade Brasileira de Oftalmologia e do Conselho Brasileiro de
Oftalmologia (CBO) vem tomando papel central na discussão sobre a detecção precoce de
alterações visuais em escolares que iniciam o ensino fundamental afim de prevenir futuros
déficits de desenvolvimento intelectual expressos pelo baixo rendimento escolar.
Embora existam legislações e orientações institucionais, além das claras evidências
acerca da importância de se obter diagnósticos precoces de alterações visuais em escolares, as
ações básicas de saúde ocular, como o exame de triagem oftalmológica, há pouca literatura
disponível que descreva a forma como a triagem oftalmológica são realizadas rotineiramente e
se as condições previstas pelos programas anteriormente citados são atendidas (ALMEIDA
SEGUNDO et al., 2018).
A importância desse estudo está na investigação e análise de como um distrito sanitário
predominantemente rural, de uma cidade de região metropolitana do estado do Paraíba vêm
dando concepção e operacionalização as atividades de saúde ocular entre seus escolares,
permitindo a captação de importantes informações como por exemplo os nós críticos do
processo e a possibilidade de sanar essas fragilidades com a proposta de uma ferramenta de
tecnologia leve que auxilie na viabilidade dessas ações no município.
3 MÉTODO
3.1 Desenho do estudo
Trata-se de uma pesquisa metodológica do tipo aplicada que se desdobrou em duas fases
distintas. A pesquisa metodológica é definida por Polit e Beck (2011), como a que tem o
objetivo de investigar métodos de obtenção, organização e análise de dados, tratando da
elaboração, avaliação e avaliação de um instrumento confiável, preciso e que possa ser utilizado
por outros pesquisadores.
A pesquisa aplicada é definida por Santos e Parra Filho (2012), como aquela que é
voltada ao desenvolvimento de novos produtos ou ampliação da eficiência dos já existentes. A
pesquisa aplicada aponta para o desenvolvimento de estudos que possam ser utilizados para
tomada de decisões práticas, na melhoria de programas ou em sua implementação
(RODRIGUES, 2007).
3.2. Local do estudo
O estudo foi realizado nas Secretarias de Saúde e Educação, nas unidades de saúde da
família e nas escolas que possuem o curso do primeiro ano do ensino fundamental no distrito
sanitário II, na cidade de Santa Rita - PB. A escolha dessas secretarias se deve a
corresponsabilidade e cogestão dessas instituições para com o Programa Saúde na Escola. A
escolha do local baseia-se na investigação e análise de como um distrito sanitário
predominantemente rural, com uma população socialmente vulnerável, de uma cidade de região
metropolitana do estado do Paraíba vêm dando concepção e operacionalização as atividades de
saúde ocular entre seus escolares.
No município de Santa Rita, estado da Paraíba, possui uma população de
aproximadamente 120 mil habitantes de acordo com o IBGE. Existem 13 unidades básicas de
saúde inseridas no distrito sanitário II, cobrindo aproximadamente 40 mil pessoas. Na mesma
área existem 13 unidades escolares que ofertam o curso do primeiro ano do ensino fundamental
I na rede pública de ensino, as quais dão acesso a aproximadamente 680 crianças.
3.3. Período da pesquisa
A confecção do projeto teve início em novembro de 2018. A captação dos participantes,
coleta e análise parcial dos dados ocorreu no período de janeiro de 2019 a fevereiro de 2019. A
análise final e apresentação dos resultados definitivos ocorreu em outubro de 2019.
3.4. Procedimentos Metodológicos
A trajetória metodológica realizada para o completo desenvolvimento do estudo pode
ser didaticamente dividida em quatro fases, que são sumarizadas na Figura 1.
Figura 1. Sequência de fases dos procedimentos metodológicos utilizados para a execução do
estudo e produção da tecnologia.
Fonte: Elaboração própria, 2019.
3.4.1 – Fases de desenvolvimento do estudo
Primeira fase – Fatores associados com a realização da triagem oftalmológica no primeiro ano
do ensino fundamental
Foi realizado um estudo transversal de abordagem quanti-qualitativa, com o intuito de
preencher as lacunas verificadas nas pesquisas que isoladamente optam por uma abordagem ou
outra. As abordagens qualitativas e quantitativas são necessárias, mas segmentadas podem ser
insuficientes para compreender toda a realidade investigada. Em tais circunstâncias, devem ser
utilizadas como complementares (SOUZA; KERBAUY, 2017).
Participantes do estudo
• Gestor da secretaria de educação;
• Gestor da secretaria de saúde;
• Diretores das unidades escolares;
• Responsáveis técnicos das unidades de saúde da família adscritos.
Critérios e procedimentos para seleção dos participantes
Para captação dos participantes, fora realizada reunião conjunta na sede da prefeitura do
município. Nesse momento foram explicados os objetivos da pesquisa. Foram convidados a
integrar a pesquisa Unidades Básicas de Saúde da Família e Unidades Escolares incluídas nas
delimitações do distrito sanitário II, do município de Santa Rita – PB. As unidades escolares e
de saúde precisavam possuir um responsável técnico no período da pesquisa e, além disso,
concordar voluntariamente em participar. Ao final do processo foram incluídos no estudo 27
sujeitos e as etapas da seleção da amostra podem ser conferidas no fluxograma exibido na figura
2.
Figura 2: Fluxograma de critérios de seleção dos sujeitos do estudo após aplicação
dos critérios de inclusão e exclusão.
Fonte: Elaboração própria, 2019.
Para a produção dos dados foi utilizado as técnicas de questionário e entrevista
semiestruturada de forma a triangular as informações obtidas. A triangulação é uma estratégia
metodológica que consiste na verificação de um dado obtido através de diferentes técnicas de
coleta de dados e diferentes pesquisadores e/ou observadores. A técnica se emprega bem no
caso da pesquisa qualitativa pois desta não se extraem absolutos, e sim uma tentativa de
consenso sobre a veracidade daquilo que foi apreendido em um determinado momento ou um
conjunto de “verdades” que compõe aquele contexto (NOGUEIRA-MARTINS; BÓGUS,
2004). Quando se propõe uma pesquisa cujos moldes são de uma triangulação implica-se dizer
que se está utilizando, para o mesmo projeto, vários sujeitos ou mais de uma amostra para
estudar o mesmo tema (TURATO, 2003).
Durante a pesquisa foram coletados dados através de entrevista semiestruturada com os
quatro grupos de sujeitos: (1) Responsáveis técnicos das unidades básicas de saúde do distrito
sanitário II; (2) Diretores das unidades educacionais do distrito sanitário II; (3) Gestor da
secretaria de saúde e (4) Gestor da secretaria de educação.
Os dados coletados versavam sobre função, tempo de vínculo com o município,
conhecimento e realização/gerenciamento ações sobre os programas Saúde na Escola e projeto
Olhar Brasil, indagações sobre os benefícios de um diagnóstico precoce de alterações
oftalmológicas, além de questionamentos sobre facilidades e dificuldades acerca da
implantação de ações básicas de saúde ocular nas escolas do distrito sanitário II do município
de Santa Rita – PB, conforme apresentado no Apêndice A.
3.5 Metodologia de Análise de dados
As entrevistas seguiram um roteiro previamente estabelecido, foram gravadas e
transcritas. Cada entrevistado recebeu uma codificação para garantir o seu anonimato. Os dados
obtidos foram analisados pela técnica de análise temática de conteúdo proposta por Minayo
(2014), a qual contemplou as fases de pré-análise, exploração do material e interpretação dos
dados. Em pesquisas qualitativas, a análise de conteúdo é utilizada para auxiliar a interpretação
subjetiva de textos. Já o tema é um elemento significativo identificado a partir da leitura de um
determinado conteúdo textual, denotando os valores de referência e os modelos de
comportamento presentes no discurso que contribuirão para a formulação e categorização das
unidades temática (MINAYO, 2014).
Após a síntese e categorização dos significados, deu-se início o processo de análise de
acordo com os critérios da análise temática onde, após o recorte das falas, os dados foram
classificados e interpretados de forma que possam responder aos objetivos propostos no estudo.
Em paralelo a abordagem qualitativa, os dados quantificáveis passaram por análise
estatística descritiva, com a utilização do programa Excel 2003/XP da Microsoft Office®, onde
foram utilizadas medidas de tendência central e de dispersão para as variáveis numéricas e
construídas tabelas de distribuição de frequência para as variáveis categóricas.
Segunda fase – Elaboração do Protocolo Operacional Padrão
Com as principais fragilidades da execução de ações básicas de saúde ocular nas escolas
obtidas como resultado da pesquisa de campo descrita na etapa 1, foi elaborado um Protocolo
Operacional Padrão (POP) para a realização do teste de acuidade visual na escola, sanando os
nós críticos mais prevalentes citados na etapa anterior.
Nessa fase da pesquisa, para a confecção do POP, foi levado em consideração a
linguagem técnica adotada visto que os profissionais responsáveis por executar os testes de
acuidade visual não serão, obrigatoriamente, oftalmologistas e sim médicos de família e
comunidade e professores do ensino fundamental. Somadas as informações obtidas na pesquisa
de campo o POP foi elaborado tendo como base documental e técnica o Manual de Orientação
de Saúde Ocular do Ministério da Saúde (BRASIL, 2008).
Terceira fase – Avaliação de conteúdo do Protocolo Operacional Padrão
Com a elaboração do POP finalizada na etapa 2, foi iniciado o processo de avaliação de
conteúdo do instrumento por meio de análise de especialistas. A avaliação de conteúdo refere-
se à análise cautelosa do conteúdo do instrumento, com a intenção de verificar a
representatividade dos itens propostos em relação ao conceito que se pretende medir ou
explicar. Essa avaliação determina se o conteúdo de um instrumento de medida explora, de
maneira efetiva, os quesitos para mensuração de o determinado fenômeno que está sendo
investigado (BELLUCI JUNIOR; MATSUDA 2012).
Para a análise optou-se pela técnica de Snowball (JHONSON, 2005). A técnica consiste
essencialmente na submissão do material criado a um especialista, que será chamado de ponto
0, com afinidade e conhecimento técnico no campo proposto para eventuais sugestões de
modificação e considerações quanto ao material apreciado e, após esse processo as alterações
são acatadas. O mesmo especialista fez a sugestão de outros dois especialistas (ponto 1) para
novas avaliações, sugestões e considerações. Cada um desses por sua vez, escolhem mais dois
avaliadores (ponto 2) e o sistema de avaliação segue essa sequência e apenas se encerra após
saturadas as sugestões por repetição das mesmas recomendações.
O esquema representativo da metodologia por Snowball para avaliação do POP para o
teste de Snellen aplicado nas escolas está representado na figura 3.
Figura 3. Esquema representativo da metodologia por Snowball para avaliação do Protocolo
Operacional Padrão para o teste de Snellen aplicado nas escolas.
Fonte: Elaboração própria, 2019.
Quarta fase – Confecção do Kit de Triagem Ocular para o ambiente escolar e Treinamento dos
Profissionais Participantes
Após a avaliação do POP foi iniciado a etapa de confecção do Kit de triagem
oftalmológica que foi composto pelos itens necessários a realização do exame (escala de Sinais
de Snellen; lápis preto para indicar os optotipos; oclusor; cadeira escolar; fita métrica e fita
adesiva) e uma bolsa plástica impermeável para armazenar os materiais.
Findadas as confecções dos kits foram entregues, sob responsabilidade do binômio
UBS-ESCOLA, uma unidade para cada uma das unidades do estudo além de realizado
treinamento dos professores e profissionais e execução do teste em forma de projeto piloto.
3.6 Aspectos éticos
O estudo é classificado como de risco mínimo por apenas haver realização de entrevista
e aplicação de questionário com os participantes. Os riscos serão minimizados com a garantia
de anonimato, além do uso de um ambiente reservado para garantir que a coleta de dados não
seja constrangedora. Serão obedecidas as normas para realização de pesquisas em seres
humanos, dispostas na Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde, Resolução
1931/2009, do Conselho Federal de Medicina, em especial o capítulo XII, que versa sobre
ensino e pesquisa médica. O autor do projeto assinou o Termo de Compromisso do pesquisador
responsável (Apêndice C) enfatizando esse compromisso. O projeto foi submetido ao Comitê
de Ética em Pesquisa sendo aprovado sob o CAAE 90904518.4.0000.5179 (Anexo C).
4 RESULTADOS
4.1 Fatores associados com a realização da triagem oftalmológica no primeiro ano do
ensino fundamental
A amostra final do estudo foi composta de 27 sujeitos, sendo desses 12 responsáveis
técnicos por Unidades Básicas de Saúde – UBS (44,44%), 13 diretores de unidades escolares
de ensino fundamental I (48,14%), 01 gestor da secretaria municipal de saúde (3,7%) e 01 gestor
da secretaria municipal de educação (3,7%). O tempo médio de vínculo entre os profissionais
e o município foi de 3,6 anos (DP ±1,67).
O conhecimento dos sujeitos acerca dos programas federais Programa saúde na Escola
(PSE) e Projeto Olhar Brasil estão sumariadas na Tabela 1.
Tabela 1. Conhecimento dos programas Saúde na Escola e Projeto Olhar Brasil pelos
participantes da pesquisa. Santa Rita-PB, 2019.
Variável N %
Programa Saúde na Escola (PSE) Conhece 25 92,6%
Desconhece 02 7,4%
Projeto Olhar Brasil
Conhece 04 14,8%
Desconhece 23 85,2%
Fonte: Dados da pesquisa, 2019.
Quanto a execução e/ou gerenciamento de ações dos programas saúde na escola 74,1%
(n=20) dos sujeitos referiram ter realizado alguma atividade presente no escopo do programa
nos últimos 12 meses. Em contramão a este dado, quando os entrevistados foram indagados
sobre sua participação na realização, planejamento ou gerenciamento de ações básicas de saúde
ocular previstas nos objetivos do Projeto Olhar Brasil nenhum sujeito relatou ter participado ou
gerenciado alguma ação nos últimos 12 meses. As ações incluídas nos programas saúde na
escola e projeto Olhar Brasil realizadas e/ou gerenciadas pelos participantes do estudo estão
citadas na Tabela 2.
Tabela 2. Ações realizadas e/ou gerenciadas nos últimos 12 meses pelos participantes da
pesquisa. Santa Rita-PB, 2019.
Variável N %
Ações do Programa Saúde na Escola (PSE)
Realizou 20 74,1%
Não realizou 07 25,9%
Ações do Projeto Olhar Brasil
Realizou 00 0,0%
Não realizou 27 100,0%
Fonte: Dados da pesquisa, 2019.
Os participantes foram interrogados se saberiam alguma vantagem de se realizar o
diagnóstico precoce de afecções oftalmológicas ainda no início da vida escolar, conforme
preconiza o Ministério da Saúde. Dos 27 participantes, 19 ( 70,4%) referiram ter conhecimento
de alguma vantagem no diagnóstico precoce, porém, quando foi-se solicitado para que citassem
alguma(s) dessas vantagens apenas 11 participantes (40,7%) citaram corretamente, 4
participantes (14,8%) citaram situações que não se configuram como vantagens do diagnóstico
precoce e 4 participantes preferiram não referir nenhuma vantagem do diagnóstico precoce após
serem indagados.
Os participantes foram convidados a citar alguma (s) característica (s), em livre
demanda, que facilitam ou dificultem o processo de implantação institucional, no distrito
sanitário II do município de Santa Rita, das ações básicas de saúde ocular na escola.
Quando foram analisadas as informações acerca das facilidades em se desenvolver ações
básicas de saúde ocular no ambiente escolar as falas foram categorizadas em três grupos: 17
participantes (63,0%) citaram como facilidade o interesse dos escolares e familiares em
participar das ações, 07 participantes (25,9%) referiram que o diagnóstico precoce é importante
facilitador das ações e 06 participantes (22,2%) relataram que o baixo custo das ações seria um
fator facilitador determinante.
Quando avaliada, através dos discursos dos sujeitos, as facilidades de se implementar a
triagem oftalmológica na escola pode-se encontrar nas falas indícios que corroboram os dados
quantitativos:
“[...] todo mundo vai querer participar né? Não é fácil ter uma consulta dessas
fora [Sujeito 1].” “Os pacientes demoram até 1 ano pra conseguir uma consulta
pra saber se precisa de óculos, fazendo aqui facilitaria muito, eles iriam adorar
[Sujeito 6]” “Imagina se a população tem a oportunidade de saber se tem algum
problema de vista maior já aqui no posto? A procura iria ser grande. Eu acho
que ninguém por aqui, a menos que não saiba, faz isso não [Sujeito 12].” “[...]
principalmente por isso ser barato, é só colocar uma imagem na parede e
perguntar [Sujeito 7].” “Eu já vi fazendo e parece ser muito simples, meu
oftalmologista não demora muito, tem como fazer pelo menos as partes iniciais
dos exames aqui na unidade sim [Sujeito 15]” “[...] se essa criança demora
muito pra ser avaliada quem sabe até não perde a visão ou apresenta um quadro
irreversível? [Sujeito 5].”
Na análise das informações colhidas quando os sujeitos foram questionados sobre as
principais dificuldades e nós críticos da execução de atividades básicas de saúde ocular na
escola observou-se que 16 participantes citaram o desconhecimento por parte de profissionais
e gestores sobre as recomendações clínicas e institucionais dos Ministérios da Saúde e
Educação, 10 acreditam que a falta de treinamento dos profissionais é um nó crítico do
processo, 08 participantes referiram que a falta de apoio institucional das gestões de saúde e
educação dificultam a implantação dessas estratégias e 04 relatam que a falta de vínculo e
interação do binômio UBS-ESCOLA afeta negativamente na execução de ações de saúde ocular
na escola.
Quando avaliada, através dos discursos dos sujeitos, as fragilidades de se
operacionalizar e de se implementar a triagem oftalmológica na escola pode-se encontrar nas
falas indícios que corroboram os dados quantitativos, para melhorar a compreensão dos
achados, as falas foram agrupadas conforme os temas resultantes da análise temática
(MINAYO, 2014), as quais: Desconhecimento por parte dos profissionais e gestores sobre as
normativas clínicas e institucionais dos MS e ME, Desconhecimento por falta de treinamento e
conhecimento da técnica do exame de triagem oftalmológica; Falta de apoio institucional; Falta
do vínculo entre a UBS e a Unidade Escolar inserida no território, apresentadas na sequencia.
Desconhecimento por parte dos profissionais e gestores sobre as normativas clínicas e
institucionais dos MS e ME:
“Ninguem nunca passou essa informação para mim e acho que pra ninguem, nem na
universidade e muito menos aqui no serviço [Sujeito 3]”.” [...] quando a gente chega no
município tem treinamento de saúde na escola mas geralmente realizamos ações de
alimentação, atividade física, saúde dental...saúde ocular ninguem faz não [Sujeito 7].”
“Tem alguma orientação do Ministerio sobre isso? Eu ate costumo ler os cadernos de
atenção básica, mas nunca vi um de saúde ocular [Sujeito 10]”.” A gente acaba
recebendo tanto folheto tanto material de algumas doenças....de saúde ocular eu não
sabia nem que era competência nossa fazer essa triagem, sendo bem sincero [Sujeito
19].”
Desconhecimento por falta de treinamento e conhecimento da técnica do exame de triagem
oftalmológica:
“A gente não e treinado pra isso, se me entregam o material eu vou precisar ter uma
aula de como fazer por nunca ter feito, não tenho vergonha de dizer isso [Sujeito 5].”
”Na minha faculdade tinham as disciplinas de Saúde Pública e de Oftalmologia e eu
sempre aprendi que essas coisas de olho a gente nem põe a mão se não for especialista.
Encaminha logo [Sujeito 17].” “Trabalho na área há 22 anos e nunca vi um exame
desses sendo realizado no serviço, só na faculdade de medicina, então não tenho
condições de dizer que saberia executar isso sem auxílio ou um treinamento [Sujeito
20].”
Falta de apoio institucional
“Sabe a última vez que a secretaria veio aqui pra fazer algum treinamento? Há 7 ou 8
meses, e era o mesmo treinamento do ano passado: sífilis [Sujeito 1].” ” Eu sei que nada
é caro para a saúde e que diagnosticar essas crianças é muito importante, mas não acho
que vão disponibilizar dinheiro publico para essas ações. Às vezes a gente tira do nosso
bolso pra comprar uma cartolina ou um fantoche pra fazer algo lúdico na escola,
sinceramente eu duvido muito, desculpa [Sujeito 9].” “[...] esse material do exame eu
não tenho aqui no posto e também nunca foi oferecido [Sujeito 11].” “Nem
oftalmologista pra gente tem. Eles (a gestão) não vão querer criar uma demanda que
eles mesmo querem reprimir, não faz sentido pra eles. Lá o negócio funciona na base
do tem ou não tem dinheiro, e se não tiver muitas vezes o dinheiro sai do nosso salario
para não desamparar ou tirar a oportunidade de ninguém [Sujeito 2]”.
Falta do vínculo entre a UBS e a Unidade Escolar inserida no território:
“Aqui na escola a relação com a unidade praticamente não existe, vejo colegas
comentando que as equipes vêm fazer exames nos alunos, e ate atividades mesmo, mas
aqui isso não acontece [Sujeito 12].” “A equipe de saúde vem aqui pra fazer palestra
cerca de duas vezes por ano, mas nunca faz nenhum tipo de exame ou tratamento nas
crianças aqui da nossa escola [Sujeito 13].” “Olha, quando a gente tem muito tempo de
profissão fica ate difícil desenvolver essas ações nas escolas, eu mesmo faço pouco, o
deslocamento é difícil, atrapalha nossa agenda de atendimentos, em resumo é
complicado [Sujeito 20].” “Eu infelizmente gerencio unidades que não tem qualquer
vínculo com a escola, acha que o trabalho da equipe está dentro dos muros do posto,
isso é um entrave muito grande pra quem gere equipes de saúde da família [Sujeito 22].”
4.2 Elaboração e avaliação do Protocolo Operacional Padrão
Com base no protocolo operacional padrão do teste de acuidade visual de Snellen já
existente e considerando os dados e discursos levantados na coleta de dados obtida pela
pesquisa de campo, iniciou-se o processo de confecção do protocolo operacional padrão para
o teste de acuidade visual adaptado a atenção básica, inicialmente adaptado pelo autor,
empiricamente e com base nos discursos dos sujeitos durante a etapa de pesquisa de campo.
Acrescenta-se na trajetória desse processo, a conversão de literaturas acerca do teste,
onde foi possível realizar a unificação das informações, a adaptação dos termos e abordagem
utilizada nos consultórios dos especialistas para uma linguagem acessível à médicos de família
e comunidade e profissionais da educação básica. O resultado desse processo, o protocolo
inicial, encontra-se nas figuras 4 e figura 5.
Figura 4. Protocolo Operacional Padrão para o teste de Snellen aplicado nas escolas em sua
versão inicial - frente.
Fonte: Dados da pesquisa, 2019.
Figura 5. Protocolo Operacional Padrão para o teste de Snellen aplicado nas escolas em sua
versão inicial - verso.
Fonte: Dados da pesquisa, 2019.
O passo seguinte, dada a elaboração do protocolo inicial, foi a avaliação pela técnica de
Snowball por especialistas da área.
Para a seleção dos participantes, foi considerado a capacidade técnica do profissional
em apreciar o protocolo por fazer parte dos dois grupos de interesse clínico do instrumento:
oftalmologia e atenção primária à saúde. Após a apreciação do primeiro avaliador (ponto 0 do
snowball), houve indicação por esse, de mais dois avaliadores, que por sua vez indicaram mais
dois avaliadores cada, totalizando sete avaliações por especialistas, finalizando o processo de
avaliação pela técnica do snowball. O perfil profissional dos avaliadores pode ser conferido na
tabela 3.
Tabela 3 – Perfil dos especialistas participantes da avaliação do protocolo. João Pessoa, 2019.
Avaliador Sexo Local de Atuação Qualificação
1 Feminino Atenção especializada
e APS
Especialista
2 Feminino Atenção especializada Especialista
3 Masculino Atenção especializada Especialista
4 Feminino Atenção especializada Especialista
5 Feminino Atenção especializada Especialista
6 Feminino Atenção especializada Mestre
7 Feminino Atenção especializada Especialista
Fonte: informações dos avaliadores (adaptado pelo autor), 2019.
Os especialistas participantes deste estudo, em sua maioria, são do sexo feminino
(85,7%), quanto a região de atuação todos atuavam na região metropolitana na qual foi realizado
o estudo. Quando avaliado a qualificação dos avaliadores 85,7% eram especialistas. A média
de anos de experiência dos especialistas na área foi de 10,1 ano. O processo de avaliação de
conteúdo da primeira e da última versão do protocolo operacional padrão foi obtida por
saturação/repetição das sugestões dadas pelos juízes especialistas. Alguns termos foram
permutados pelos avaliadores a exemplo de “epífora” que fora substituído por
“lacrimejamento”, e alguns termos complementados como “estrabismo” e “astenopia/cefaléia”
onde foi feita menção a “olho vesgo” e “dor de cabeça”. Respectivamente. Houve também a
sugestão de inclusão da informação de que as linhas correspondentes as acuidades 20/25 e 20/20
estivessem situadas ao nível de visão dos olhos dos escolares. De um modo geral, todas as
alterações sugeridas durante o processo de avaliação foram incorporadas ao POP. A versão final
após as alterações concluídas pode ser conferida nas figuras 6 e figura 7.
Figura 6. Protocolo Operacional Padrão para o teste de Snellen aplicado nas escolas em sua
versão final - frente.
Fonte: Dados da pesquisa, 2019.
Figura 7. Protocolo Operacional Padrão para o teste de Snellen aplicado nas escolas em sua
versão final - verso.
Fonte: Dados da pesquisa, 2019.
4.3 Confecção do Kit de Triagem Ocular para o ambiente escolar
Os materiais minimamente necessários para a correta realização dos exames de acuidade
visual segundo o teste de Snellen, foram agrupados em um Kit composto de escala de sinais de
Snellen, lápis preto para indicar os optótipos, fita adesiva, fita métrica, oclusor e o Protocolo
Operacional Padrão (POP), alojados numa bolsa plástica impermeável. Além disso, a escola
necessita possuir de uma cadeira escolar para ser usada durante o exame. O custo médio para a
confecção do kit foi orçado em R$ 55,80 reais em junho de 2019. Os itens necessários para a
execução dos testes de triagens estão elencados na figura 8.
Figura 8 – Itens que compõe o Kit para triagem oftalmológica em ambiente escolar. João
Pessoa, 2019.
Fonte: elaborado pelo autor, 2019.
5 DISCUSSÃO
No estudo o vínculo médio entre o profissional e a gestão foi de 3,6 anos, fato que pode
influenciar negativamente na operacionalização das ações básicas de triagem oftalmológica e
também de outras atividades que necessitem de empenho, descolamento e que tirem os
profissionais da zona de conforto, o consultório.
Alonso, Beguin e Duarte (2018) mostram que um maior tempo de vínculo do
profissional com a unidade de saúde de trabalho está associada a um maior engajamento em
ações dentro e fora dos muros da UBS.
Um estudo realizado em São Paulo sugere que o papel da atenção primária a saúde é
fundamental tanto no diagnóstico presuntivo de doenças do sistema visual quanto em fornecer
orientação aos usuários sobre medidas preventivas e direcionar o fluxo desses aos serviços
especializados (MEDINA; MUÑOZ, 2011).
Neste estudo pode-se supor que parte dos atendimentos oftalmológicos realizados na
atenção especializada poderia ser resolvida na atenção primária. Fato que não acontece face ao
pouco conhecimento dos profissionais assistenciais em realizar um simples teste de triagem
oftalmológica, sobrecarregando a rede e retardando o diagnóstico dos casos mais graves.
A alta taxa de conhecimento por parte de profissionais e gestores sobre o PSE (92,6%)
pode sinalizar que o programa já está incutido no processo de trabalho do município e que, ao
menos parcialmente, o objetivo proposto pelos ministérios da Educação e Saúde vêm sendo
bem-sucedido. Além disso, 74,1% dos participantes do estudo relataram terem realizado e/ou
gerenciado alguma ação no âmbito do PSE nos últimos 12 meses, o que sugere que o programa
não somente é conhecido pelos profissionais, como também estes já desenvolvem algumas das
ações preconizadas de forma aparentemente rotineira e sistemática. Os dados coincidem com
os levantamentos governamentais que evidenciam que 90% dos municípios brasileiros, mais de
36 mil equipes da UBS e mais de 85 mil escolas aderiram ao último ciclo do programa
(BRASIL, 2017).
Os resultados de conhecimento do Projeto Olhar Brasil são inferiores do conhecimento
relativos ao PSE. Apenas 14,8% dos profissionais conheciam o programa. Isso pode ser
explicado pelo fato de que apesar de existir desde o ano de 2007 o POB foi pouco divulgado,
financiado e incentivado de forma eficiente entre os profissionais da ponta (UBS e unidades
escolares), e parece permanecer como um projeto de governo restrito as discussões entre
gestores das diversas esferas de poder. Em reflexo a esse dado, nenhuma unidade de
saúde/escola realizou atividades básicas de saúde ocular nos últimos 12 meses, ratificando a
sugestão de que o POB é pouco difundido e em raro aplicado dentro do PSE.
Em concordância com os dados apresentados, um estudo realizado no Rio de Janeiro
mostrou que apenas 17% dos profissionais da APS realizavam periodicamente testes de triagem
visual entre os pacientes do seu território, alertando para a necessidade de melhoria desse
panorama (FONTENELE; SOUSA; RASCHE, 2016).
Quanto as vantagens de se implantar um programa de triagem oftalmológica junto no
binômio UBS-ESCOLA, a maioria dos entrevistados (70,4%) diziam saber da existência de
benefícios. Vantagens essas que são bem definidas na literatura tais quais redução da sua
qualidade de vida e aproveitamento escolar (SOLDERA et al., 2007; SIMIONATO et al., 2007).
Embora apenas 11 dos entrevistados (40,7%) de fato souberam elencar no mínimo um benefício
de se diagnosticar precocemente alterações visuais na infância. Essa queda no indicador pode
refletir a falta de treinamento dos profissionais de saúde e educação acerca da importância
dessas ações e seus impactos nos seus alunos/pacientes. Essa orientação se apresenta como de
extrema importância quando confrontamos com os dados publicados que evidenciam entre 8-
34% da população escolar apresenta algum tipo de alteração visual (OLIVEIRA, 2009).
Becker et al. (2019) sinaliza que a realização de triagens oftalmológicas em ambiente
escolar minimiza potenciais empecilhos, como a dificuldade de locomoção até o local da
avaliação oftalmológica e a perda do dia de trabalho, além disso, um fator aderente a essas
triagens é a participação das equipes pedagógicas das escolas.
Quando se analisam os dados sobre as facilidades de se desenvolver e gerenciar as ações
básicas de saúde ocular observa-se que que a maioria dos entrevistados citam como principal
fator o interesse dos escolares e respectivos familiares em participar das ações. Esse discurso
pode refletir uma dificuldade de acesso dos usuários a profissionais especializados no cuidado
em saúde ocular, sendo o POB uma oportunidade desses escolares de se submeterem a uma
avaliação da visão sem a necessidade de sair do ambiente escolar e/ou enfrentar filas de
marcações e regulações para ambulatórios especializados vinculados a gestão municipal ou não.
Os dados que se referem a dificuldades e nós críticos da implantação das ações as falas
categorizadas dos sujeitos citam desconhecimento por parte dos profissionais e gestão sobre as
preconizações do MEC/MS através do Projeto Olhar Brasil e podem refletir o pouco acesso à
informação sobre o programa e ao baixo investimento do governo em orientar, treinar e garantir
a execução das ações básicas.
Fernandes (2017) mostra que o conhecimento da área possibilita a sensibilização dos
profissionais e qualifica suas condutas durante a consulta. Entende-se que um profissional
qualificado favoreça também a educação em saúde para toda a população, como preconizado
nas diretrizes do SUS.
Outro fator que corrobora para essa análise é que o segundo nó crítico mais citado foi a
falta de conhecimento dos profissionais para realizar essas ações, o que facilmente seria
revertido caso existam treinamentos para a execução da triagem que sabidamente se configura
como um método simples, eficaz e extremamente barato de se realizar.
Analisando uma pesquisa realizada no interior de São Paulo sugere que a Rede de
Cuidados à Saúde Ocular não é de conhecimento da maioria dos profissionais, o que indica a
necessidade de ações de educação permanente sobre o cuidado em saúde ocular
(FERNANDES, 2017).
Um estudo realizado em Belo Horizonte observou que uma importante parcela dos
alunos encaminhados para exame oftalmológico completo, não comparece ao ambulatório de
oftalmologia. Isso reforça a importância do planejamento de ações preventivas direcionadas à
saúde ocular na APS, assim como a tomada de ações de conscientização dos pais (RIBEIRO,
2015).
O nó crítico referente a falta de apoio institucional foi citado por 29,6% dos sujeitos e
pode estar associado a falta de incentivo financeiro do governo federal dispensado aos
municípios para essas ações, em detrimento aos R$ 89 milhões de reais investidos no PSE em
seu mais recente ciclo (BRASIL, 2017). Além disso, como é visto nas falas dos sujeitos estudos
a disponibilização do material básico para os exames de triagem é praticamente inexistente.
O último fator que dificulta a execução das ações citado pelos sujeitos do estudo foi a
falta de interação/vínculo entre a UBS e a escola, que pode sugerir uma falha em um dos
principais objetivos do PSE que é “promover a comunicação entre escolas e unidades de saúde,
assegurando a troca de informações sobre as condições de saúde dos estudantes” (BRASIL,
2009).
Em Foz do Iguaçu, no Paraná, um estudo verificou a existência de possíveis fragilidades
e limitações na articulação e integração intersetorial (saúde-escola). A assimilação dos papeis
e responsabilidades foi pouco distinguida pelos sujeitos do estudo, destacando-se a necessidade
de um planejamento detalhado a fim de integrar todas as áreas que agregam esta política
pública. A pesquisa ainda constatou um distanciamento temporal entre os documentos
oficialmente instituídos e a criação de uma cultura de saúde que se viabilize no espaço educativo
(SILVA SOBRINHO et al., 2017).
A formação de grupos de discussão para nortear as ações do programa saúde na escola
no município de Santa Rita – PB pode se configurar como uma boa medida para estimular o
vínculo e a comunicação eficiente entre as UBS e as unidades escolares adscritos nas áreas do
distrito sanitário II do município.
Na construção do protocolo feita nesse estudo foi dado ênfase a tradução técnica e
cultural que permitisse os atores da triagem (profissionais da atenção primária e professores)
entender e conseguir quase que autonomamente, ao primeiro contato, executar uma triagem
oftalmológica tecnicamente correta.
Sabe-se que protocolos clínicos e operacionais são largamente utilizados na área de
saúde como forma de instituir desde processos de cuidado até mesmo por garantia da segurança
dos pacientes.
Anghinoni et al. (2018) verificou que a aplicação de um protocolo para prevenção de
infecção urinária, em uma população definida, elaborado por seu grupo de pesquisadores não
só possuía alta aceitação dos profissionais ao qual o protocolo era dirigido como também
apresentou resultados positivos nos dados epidemiológicos de infecções do trato urinário em
sua população de estudo.
Este estudo se mostra diferente por propor um protocolo capaz de ser compreendido e
executado por profissionais que estão atuando diretamente com os usuários, como os
professores e médicos de família e comunidade. Além disso, sabe-se que protocolos
referenciados pela realidade geográfica, seja pela limitação de material, quanto por alterações
na linguagem popular acabam sendo mais efetivos e apresentando maior adesão dos
profissionais.
Um estudo de Aires et al. (2017) realizado em Fortaleza mostra que a adaptação
transcultural de um protocolo garantiu equivalência conceitual e semântica, somada a maior
adesão da tecnologia por parte dos profissionais que a utilizam. É provável que o acesso à
informação facilitado por termos mais descomplicados e compreensíveis seja um forte fator de
adesão ao uso do protocolo.
Outro estudo de Almeida e Behlau (2017) também traz à tona a importância da
adaptação cultural e linguística de protocolos muitas vezes distantes dos profissionais que os
deveriam executar. Além disso, a adaptação de protocolos pode permitir a investigação e a
inclusão de outros grupos populacionais com características distintas nos programas de cuidado
à saúde e de rastreio de doenças.
6 PRODUTO FINAL
Protocolo Operacional Padrão
7 CONCLUSÕES
O estudo trouxe uma proposta concreta de tecnologia leve para subsidiar o processo de
triagem oftalmológica nos escolares do distrito sanitário II de Santa Rita – PB, por meio da
adaptação de um protocolo operacional padrão e a formação de um kit com materiais
necessários para execução do teste de acuidade visual de Snellen adaptado ao ambiente escolar.
Durante o processo de obtenção dos dados constatou-se que as ações básicas de saúde
ocular não eram operacionalizadas em nenhuma das unidades de atenção básica vinculadas ao
Programa de Saúde da Escola, participantes da pesquisa.
Foram referidos como fatores facilitadores da realização das ações de triagem
oftalmológicas, o interesse dos escolares e familiares, a importância do diagnóstico precoce e
o baixo custo da triagem, enquanto que o desconhecimento por parte dos profissionais sobre as
normativas ministeriais, a falta de treinamento, material e apoio institucional, além das
dificuldades no vínculo UBS-Escola foram os nós críticos do processo encontrados no estudo.
Nesse sentido, adaptou-se o protocolo do teste de Snellen para acuidade visual proposto
para oftalmologistas para uma melhor compreensão dos profissionais alvo do estudo: médicos
de família e comunidade e professores do ensino fundamental, tal protocolo foi aprovado e
validado após ser submetido a análise de especialistas que fizeram sugestões e considerações
ao texto no intuito de torná-lo mais didático e acessível aos profissionais aplicadores do teste.
Um kit com os materiais necessários para se aplicar o teste de acuidade foi
confeccionado e entregue ao binômio UBS-Escola para que a propagação das triagens
oftalmológicas possa ser operacionalizada.
O estudo realizado pode servir de modelo para criação e aperfeiçoamento de outros
instrumentos de rastreio e triagem de diferentes tipos de doenças, no âmbito da atenção primária
à saúde. Uma sugestão do autor para próximos estudos seria correlacionar a fragilidade de
vínculo empregatício dos profissionais com a frequência de execuções de ações
especificamente do PSE/POB.
É evidente que existem altos índices de patologias escolares não diagnosticadas
precocemente, em detrimento da realização incipiente das triagens oftalmológicas mesmo
apoiada e incentivadas por políticas públicas como as citadas anteriormente.
A mudança da prática profissional e assimilação de que estes se sintam parte do processo
e incumbidos de realizar esses procedimentos talvez se apresentem como pontos cruciais do
processo de implantação de uma política efetiva de saúde ocular.
As informações obtidas neste estudo serão uteis para fornecer dados acerca da forma
como vem sendo executadas as ações básicas de triagem ocular em escolares do distrito
sanitário II do município de Santa Rita, Estado da Paraíba.
Além disso, poderá servir para nortear ações públicas centradas em oferecer melhor
assistência à saúde ocular das crianças por meio do uso de um kit e um protocolo operacional
nas ações de triagem oftalmológica e, aos poucos, espera-se que a divulgação dos resultados
da pesquisa permitam incentivar os profissionais da atenção primária à saúde a executarem
essas ações de maneira rotineira, incorporando-as em seu processo de trabalho.
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programa saúde na escola. Revista Pesquisa Qualitativa, v. 5, n. 7, p. 93-108, 2017.
SIMIONATO, E. Z. R. et al. Relação da baixa acuidade visual com reprovação escolar em
crianças do nordeste do Rio Grande do Sul. Arquivos Catarinenses de Medicina, v. 36, p.
3–16, 2007.
SOLDERA, J.; SIMIONATO, E. Z. R.; PIRES, E. M. E.; et al. Sinais e sintomas relacionados
à baixa acuidade visual em escolares do nordeste do Rio Grande do Sul. Revista Brasileira
de Medicina de Família e Comunidade, v. 3, n. 9, p. 38–44, 2007.
SOUZA, A. G. G. et al. Avaliação e triagem da acuidade visual em escolares da primeira
infância. Revista Brasileira de Oftalmologia, v. 78, n. 2, p. 112-116, 2019.
SOUZA, K. R; KERBAUY, M. T. M. Abordagem quanti-qualitativa: superação da dicotomia
quantitativa-qualitativa na pesquisa em educação. Educação e Filosofia, v. 31, n. 61, p. 21-
44, 2017.
TURATO, E. R. Tratado da metodologia da pesquisa clínico-qualitativa: construção
teórico-epistemológica, discussão comparada e aplicação nas áreas da saúde e humanas.
Petrópolis: Vozes, 2003. 685 p.
VIANA, L. R. et al. Tecnologia Educacional para Mediar a Alimentação Complementar na
Amazônia: Estudo de Avaliação. CIAIQ2018, v. 2, 2018.
APÊNDICES
APÊNDICE A
QUESTIONÁRIO APLICADO AOS GESTORES DE SAÚDE E EDUCAÇÃO,
DIRETORES DE UNIDADES ESCOLARES E UNIDADES DE SAÚDE.
NÚMERO DO FORMULÁRIO
1. FUNÇÃO: DIRETOR COORDENADOR DE USF GESTOR
2. TEMPO DE VÍNCULO COM O MUNICIPIO? anos meses
3. VOCÊ CONHECE O PROGRAMA SAÚDE NA ESCOLA?
1. Sim 2. Não
4. NOS ULTIMOS 12 MESES VOCÊ REALIZOU, PARTICIPOU OU GERENCIOU
ALGUMA AÇÃO DO PROGRAMA SAÚDE NA ESCOLA?
1. Sim 2. Não
5. VOCË CONHECE O PROJETO OLHAR BRASIL?
1. Sim 2. Não
6. SUA UNIDADE JÁ REALIZOU ALGUMA AVALIAÇÃO DA VISÃO DE
ESCOLARES?
1. Sim 2. Não 3. Não se aplica
7. NO MUNICÍPIO, E ESPECIFICAMENTE, NO DISTRITO SANITÁRIO II, AO
QUAL VOCÊ ESTÁ INSERIDO, EXISTEM DISCUSSÕES ENTRE GESTAO E
PROFISSIONAIS DE SAÚDE E EDUCAÇÃO SOBRE A IMPLEMENTAÇAO DE
AVALIAÇÃO DA VISÃO DE CRIANÇAS NA ESCOLA?
1. Sim 2. Não
8. VOCÊ CONHECE ALGUM BENEFÍCIO DE DIAGNOSTICAR PRECOCEMENTE
PROBLEMAS DE VISÃO EM CRIANÇAS EM IDADE ESCOLAR?
1. Sim 2. Não
9. CASO SIM, CITE:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
10. NA SUA OPINIÃO QUAL OU QUAIS AS PRINCIPAIS FACILIDADES EM SE
IMPLEMENTAR AVALIAÇAO DA VISÃO DE CRIANÇAS NA ESCOLA?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
11. NA SUA OPINIÃO QUAL OU QUAIS AS PRINCIPAIS DIFICULDADES EM SE
IMPLEMENTAR AVALIAÇAO DA VISÃO DE CRIANÇAS NA ESCOLA?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
APÊNDICE B
FACULDADE DE ENFERMAGEM NOVA ESPERANÇA – FACENE
Pesquisador Responsável: Thales Araújo Ferreira
Endereço: Rua Francisco Lima de Araújo, 21 – Bairro dos Estados – João Pessoa - PB
Fone: (83) 99900-9942
E-mail: [email protected]
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Sr(a). está sendo convidada como voluntária a participar da pesquisa
“AVALIAÇÃO DAS AÇÕES DE TRIAGEM OFTALMOLOGICA EM ESCOLARES
DO DISTRITO SANITÁRIO II DE SANTA RITA – PB: UM PANORAMA NA
PERSPECTIVA DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA”. Neste estudo pretendemos
analisar a concepção e operacionalização das ações básicas de saúde ocular na estratégia saúde
da família, vinculadas ao Programa de Saúde da Escola, no distrito sanitário II de Santa Rita -
PB.
O motivo que nos leva a estudar este tema é que desde 2007 o Ministério da Saúde e
Educação determinaram, através do Projeto Olhar Brasil, que todos os escolares matriculados
no primeiro ano do ensino fundamental deveriam passar por uma triagem oftalmológica para a
identificação precoce de alterações visuais que podem prejudicar o desenvolvimento dessas
crianças e seu desempenho escolar. A implantação efetiva dessa política passa por diversas
dificuldades técnicas e operacionais e, nesse estudo, pretendemos pontuar e reduzir essas
dificuldades.
Para este estudo adotaremos os seguintes procedimentos: o(a) Sr.(a) será recrutado(a)
para que possa responder algumas perguntas em forma de entrevista. Caso concorde em
participar da pesquisa, em ambiente privativo, serão colhidas as informações necessárias ao
estudo.
A pesquisa possui risco de constrangimento durante uma entrevista, mas você terá
anonimato garantido. Acreditamos que com essa pesquisa poderemos identificar os fatores
envolvidos na dificuldade de implantação da triagem oftalmológica junto ao programa saúde
na escola e, com isso, estimular mudanças para que essa política de saúde seja de fato
implementada.
Para participar deste estudo o(a) Sr.(a) não terá nenhum custo, nem receberá qualquer
vantagem financeira. O(a) Sr.(a) será esclarecido sobre o estudo em qualquer aspecto que
desejar e estará livre para participar ou recusar-se a participar. Poderá retirar seu consentimento
ou interromper a participação a qualquer momento. A sua participação é voluntária e a recusa
em participar não acarretará qualquer penalidade. O pesquisador irá tratar a sua identidade com
padrões profissionais de sigilo.
Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando a pesquisa for finalizada. Seu
nome ou o material que indique sua participação não será liberado sem a sua permissão.
O(a) Sr(a). não será identificado em nenhuma publicação que possa resultar deste
estudo.
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cópia
será arquivada pelo pesquisador responsável, e a outra será fornecida a você.
Caso haja danos decorrentes dos riscos previstos, o pesquisador assumirá a
responsabilidade pelos mesmos.
Eu, ____________________________________________, portador do documento de
Identidade ____________________ fui informada dos objetivos do estudo “AVALIAÇÃO
DAS AÇÕES DE TRIAGEM OFTALMOLOGICA EM ESCOLARES DO DISTRITO
SANITÁRIO II DE SANTA RITA – PB: UM PANORAMA NA PERSPECTIVA DA
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA”, de maneira clara e detalhada e esclareci minhas
dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha
decisão de participar se assim o desejar.
Declaro que concordo em participar desse estudo. Rubricarei a primeira página e
assinarei a última juntamente ao pesquisador responsável. Recebi uma cópia deste termo de
consentimento livre e esclarecida e me foi dada à oportunidade de ler e esclarecer as minhas
dúvidas.
João Pessoa, _________ de __________________________ de 20__.
________________________________________
Assinatura do Participante
________________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável Impressão Digital
(caso necessário)
Rubricar a primeira página.
Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar o
Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina e Enfermagem Nova Esperança.
Endereço: Avenida Frei Galvão, 12, Gramame João Pessoa-PB. CEP: 58067-695.
Fone: (83) 2106-4790
E-mail: [email protected]
De: Segunda a sexta-feira, nos horários de 8:00h às 11:30h e 13:30 às 16:00h.
APÊNDICE C
TERMO DE COMPROMISSO DO PESQUISADOR RESPONSÁVEL
Título da Pesquisa: “PROPOSTA DE TECNOLOGIA LEVE COMO SUBSÍDIO PARA
AS AÇÕES DE TRIAGEM OFTALMOLÓGICA EM ESCOLARES DO DISTRITO
SANITÁRIO II DE SANTA RITA – PB”.
Declaro que conheço e cumprirei as Resoluções Éticas Brasileiras, em especial a
Resolução CNS 466/2012, suas Complementares e a Resolução 1931/2009 CFM em todas as
fases da pesquisa supracitada.
Comprometo-me submeter o protocolo a Plataforma Brasil (PLATBR), devidamente
instruído ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), aguardando o pronunciamento deste, antes de
iniciar a pesquisa, a utilizar os dados coletados exclusivamente para os fins previstos no
protocolo e que os resultados desta investigação serão tornados públicos tão logo sejam
consistentes, sendo estes favoráveis ou não, e que será enviado o Relatorio Final pela
Plataforma Brasil, Via Notificação ao Comite de Etica em Pesquisa Facene/Famene.
Em caso de alteração do conteúdo do projeto (número de sujeitos de pesquisa, objetivos,
título, etc.) comprometo comunicar o ocorrido em tempo real, através da PLATBR, via Emenda.
Declaro encaminhar os resultados da pesquisa para publicação, com os devidos créditos
aos pesquisadores associados integrante do projeto, como também, os resultados do estudo
serão divulgados fazendo menção aos nomes das instituições onde os dados foram obtidos,
como preconiza a Resolução 466/2012 MS/CNS e a Norma Operacional Nº 001/2013 MS/CNS.
Estou ciente das penalidades que poderei sofrer caso infrinja qualquer um dos itens da
referida Resolução.
João Pessoa (PB), 25 de Novembro de 2018.
ANEXOS
ANEXO A
Av. Juarez Távora, 93 - Centro, Santa Rita - PB, 58300-410
(83) 3049-9400
TERMO DE AUTORIZAÇÃO INSTITUCIONAL
Estamos cientes que o projeto intitulado “PROPOSTA DE TECNOLOGIA LEVE
COMO SUBSÍDIO PARA AS AÇÕES DE TRIAGEM OFTALMOLÓGICA EM
ESCOLARES DO DISTRITO SANITÁRIO II DE SANTA RITA – PB”, sob a coordenação
do pesquisador Thales Araújo Ferreira, e irá realizar entrevistas com gestores municipais de
saúde e educação, diretores escolares e responsáveis técnicos das unidades básicas de saúde do
Distrito Sanitário II do Município de Santa Rita - PB.
Santa Rita, 05 de Junho de 2018.
ANEXO B
Av. Juarez Távora, 93 - Centro, Santa Rita - PB, 58300-410
(83) 3049-9400
TERMO DE AUTORIZAÇÃO INSTITUCIONAL
Estamos cientes que o projeto intitulado “PROPOSTA DE TECNOLOGIA LEVE
COMO SUBSÍDIO PARA AS AÇÕES DE TRIAGEM OFTALMOLÓGICA EM
ESCOLARES DO DISTRITO SANITÁRIO II DE SANTA RITA – PB”, sob a coordenação
do pesquisador Thales Araújo Ferreira, e irá realizar entrevistas com gestores municipais de
saúde e educação, diretores escolares e responsáveis técnicos das unidades básicas de saúde do
Distrito Sanitário II do Município de Santa Rita - PB.
Santa Rita, 20 de Julho de 2018.
ANEXO C
Escola de Enfermagem Nova Esperança Ltda.
Mantenedora da Escola Técnica de Enfermagem Nova Esperança – CEM,
da Faculdade de Enfermagem Nova Esperança, - FACENE,
da Faculdade de Medicina Nova Esperança – FAMENE e da
Faculdade de Enfermagem Nova Esperança de Mossoró – FACENE/RN
CERTIDÃO
Com base na Resolução CNS 466/2012 que regulamenta a ética da pesquisa em
Seres Humanos, o Comitê de Ética em Pesquisa das Faculdades Nova Esperança, em sua 5º
Reunião Ordinária realizada em 14 de Junho de 2018 após análise do parecer do relator,
resolveu considerar, APROVADO, o projeto de pesquisa intitulado “PROPOSTA DE
TECNOLOGIA LEVE COMO SUBSÍDIO PARA AS AÇÕES DE TRIAGEM
OFTALMOLÓGICA EM ESCOLARES DO DISTRITO SANITÁRIO II DE SANTA
RITA - PB”, Protocolo CEP: 125/2018 e CAAE: 90904518.4.0000.5179. Pesquisador
Responsável: Thales Araújo Ferreira e da Pesquisadora Associada: YANA BALDUINO DE
ARAÚJO.
João Pessoa, 11 de novembro de 2019.
Rosa Rita da Conceição Marques
Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa –
FACENE/FAMENE